INTRODUCCION

Los diversos cambios producidos en relacin a la epidemiologia a nivel mundial han ido elevando la prevalencia del cncer convirtindolo en la actualidad en un problema de salud pblica. El cncer de mama aunque no es la primera causa de muerte lo es a nivel de incidencia, por tal motivo la prevencin as como un diagnostico precoz juegan un papel importante, que conlleva a su vez a un tratamiento oportuno. Hoy en da el correcto autoexamen de mamas es el primer paso para una detencin temprana de cncer, siendo entonces necesario e importante para toda mujer. La utilidad del tamizaje por mamografa ha sido significativo debido a que se pueden diagnosticar canceres de mama pequeos, no detectados al tacto consiguiendo disminuir la mortalidad en mujeres. El reconocimiento de los factores de riesgo es otro elemento primordial porque nos ayuda como personal de salud, a una identificacin de las mujeres en alto riesgo y de este modo elaborar estrategias que permitan disminuir un posible desarrollo de cncer de mama.Razn por la cual se escogi este tema a desarrollar; en el cual podr encontrar desde la epidemiologia hasta un correcto diagnostico y tratamiento que son imprescindibles en la formacin mdica as tambin un adecuado diagnostico diferencial recordando siempre que no todo es cncer. El objetivo no es generar temor a la paciente si no llevarla a un correcto tratamiento para la recuperacin total de su salud.CANCER DE MAMA

1.- Definicin:La definicin de cncer difiere dependiendo del punto de vista. Desde un punto de vista biolgico el cncer es una entidad clnica con afeccin en los mecanismos de proliferacin y muerte celular los cuales se encuentran alterados, a consecuencia se genera una clona que invade y destruye tejidos adyacentes con posibilidad de diseminacin a lugares distantes, formando a su vez nuevas colonias; si bien el cncer puede ser de origen gentico en ciertos casos, puede manifestarse como una progresin de tejido normal a cncer invasivo en un tiempo de 5 a 20 aos aproximadamente, que se encuentra bajo la influencia de factores hereditarios, as como cambios genticos. (1)En la prctica mdica el cncer representa un gran desafo para el mdico tratante ya que el patrn de diseminacin, respuesta al tratamiento y pronstico son diversos para cada paciente. Observado desde otro ngulo el cncer es un problema de salud pblica debido a la gran prdida de vidas humanas as como de requerimientos econmicos. Podemos entonces definir el cncer de mama como un trastorno en el crecimiento celular de los conductos y lobulillos mamarios, los cuales se encuentran anormales y desordenados asimismo poseen la propiedad de diseminarse a estructuras colindantes o lejanas. (1)2.- Epidemiologa:

Si bien el cncer de mama se da en ambos gneros, el nmero de casos registrados en mujer es mucho mayor (Cuadro N1) a comparacin de hombres (Cuadro N2); siendo por lo tanto una de las neoplasias ms frecuente en la mujer, ocupando el segundo lugar en nuestro pas, adems de ser la neoplasia ms temida por ellas, porque la perciben de una forma mortfera teniendo gran temor de los resultados aun con cualquier tratamiento planteado. (2)Segn la el Instituto de Nacional de Enfermedades Neoplsicas (INEN) se han registrado 1297 casos registrados de cncer de mama, solo superados por el cncer de cuelo uterino con 1624 casos registrados en este 2012 (Cuadro N1). (2)Incidencia de Cncer de Mama 2012

Fuente: Organizacin Mundial de la Salud (OMS) Agencia Internacional de Bsqueda de Cncer.Mortalidad de Cncer de Mama 2012

Fuente: Organizacin Mundial de la Salud (OMS) Agencia Internacional de Bsqueda de Cncer.Proporcin de nuevos casos y muertes por cncer de mama en las Amricas, 2012

IncidenciaMortalidad

En Amrica Latina y el Caribe, el 29% son nuevos casos de cncer y el cncer de mama alcanza una mortalidad del 15%. Fuentes: Organizacin Mundial de la Salud (OMS) GLOBOCAN 2012

Nmero de nuevos casos y muertes por cncer de mama en 2012 y 2030

Con una prediccin del crecimiento poblacional, se calcula que en America Latina y el Caribe durante el ao 2030 se presentarn ms de 200.000 nuevos casos y ms de 50000 muertes por cncer de mama. El incremento en nmero de nuevos casos y muertes ser an mayor en Norte America Fuentes: Organizacin Mundial de la Salud (OMS) GLOBOCAN 2012

PER: Mujeres con diagnstico de cncer, segn rgano comprometido. Cuadro N1

(Casos registrados)

rgano comprometido20022003200420052006200720082009201020112012

Nacional 5 240 5 258 5 465 5 446 6 065 5 888 6 051 6 321 6 335 6 668 6 858

Cuello uterino 1 402 1 339 1 380 1 358 1 531 1 499 1 620 1 592 1 563 1 601 1 624

Mama 1 033 1 019 1 022 1 035 1 161 1 111 1 106 1 188 1 225 1 253 1 297

Estmago305298317313368 367 373 422 402 404 431

Tiroides189217245235234 223 249 268 283 347 390

Colon - Recto 160165145197196 212 256 265 263 258 277

Otros tumores Malignos200202203214232 228 230 259 267 284 313

Leucemias207229230250249 237 253 234 230 279 289

Pulmn158160189191196 210 214 218 205 217 195

Ovario167188157180199 163 198 201 235 210 200

Cuerpo de tero93101105101126 116 122 135 145 167 138

Linfomas142137162167173 139 160 133 147 132 142

Vescula biliar73909493111 113 111 133 119 129 157

Cavidad oral y faringe138136139144146 152 147 139 166 171 180

Sitio primario desconocido170165209120113 127 113 126 111 138 140

Tejidos Blandos y peritoneo919010694119 122 98 96 110 111 97

Rin5353535187 89 88 90 72 84 101

Sistema nervioso central87105968098 85 76 86 119 122 131

Hgado 6160586070 79 66 80 91 82 65

Pncreas6450477077 61 63 84 71 96 95

Melanoma de piel5356686787 92 68 74 55 76 89

Huesos y cartlagos4436354948 47 43 55 44 42 48

Vulva4022392939 30 39 45 43 41 47

Ojo4020423240 40 37 37 42 53 41

Vejiga2631333726 30 28 34 30 43 39

Coriocarcinoma o Mola maligna2745342735 38 27 33 19 20 22

Mieloma 1721301529 26 23 27 23 25 33

Esfago1517910141928 26 25 19 18

Laringe85121566 10 11 9 6

Fosas nasales26241832282426 20 28 22 20

Otros151177188194228203 183 211 191 233 233

Nota: Algunas cifras han sido modificadas por el sector.

Fuente: Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas (INEN) - Departamento de Epidemiologa y Estadstica del Cncer.

PER: Hombres con diagnstico de cncer, segn rgano comprometido. Cuadro N2

(Casos registrados)

rgano comprometido20022003200420052006200720082009201020112012

Nacional 2 997 2 943 3 313 3 303 3 560 3 723 3 712 3 888 3 697 3 835 4 234

Prstata311352365436473533509510505480579

Estmago 373308375361375410439450448462561

Leucemia251235274266317300316316295332295

Colon- Recto 150141203150194194174231252224238

Pulmn 172187178188211211247225204213200

Otros tumores Malignos156145177210184184172219213216237

Linfomas160165186201205203199202172161165

Rin65648880103111120159117127143

Testculos137158151142166163157146135144155

Tejidos Blandos y peritoneo10987103109116112122129123130145

Cavidad oral y faringe119117150141142145148135166157199

Sistema nervioso central1041231189911312010511985119125

Sitio primario desconocido1341301436990981071167312493

Hgado 91848995881111198798115131

Melanoma de piel64595964757366797168111

Pncreas3952416150646879777190

Vejiga6862727683846271737197

Laringe6041465155614560455949

Huesos y cartlagos5646535867605057606073

Esfago3035273946554655405254

Vescula biliar2421342419322446374435

Tiroides4148585556485744735383

Ojo4837484035514743475447

Pene2840424040414740446145

Mieloma 2819424137303332393943

Fosas nasales2539262622282832322931

Mama33713155438

Otros151145158180195200200201169167202

Nota: Algunas cifras han sido modificadas por el sector.

Fuente: Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas (INEN) - Departamento de Epidemiologa y Estadstica del Cncer.

2.1.- Factores de Riesgo:A.- Sexo y Edad

Sexo: El simple factor de ser mujer predispone a sufrir de cncer de mama ya que es 100 veces ms frecuente a comparacin de varones.

Edad: El Riesgo de padecer de cncer de mama a una edad menor de 25 aos es del 1%, pasado los 30 aos su riesgo es mayor; siendo su mayor incidencia entre los 45-55 aos. (3)B.- Factores Reproductivos: A mayor duracin de la edad reproductiva mayor riesgo de cncer de mama siendo entonces asociada a estrgenos Nuliparidad

Gestacin Tarda (posterior los 30 aos) Menarquia Precoz (menor de los 12 aos) Menopausia Tarda (posterior los 50 aos). (3)C.- Factores Hormonales:

Terapia de Reemplazo Hormonal

D.- Factores Familiares: Solo el 5%-10% poseen patrn hereditario. Presenta mayor riesgo la lnea directa del paciente; siendo aun mayor el riesgo si la madre presento cncer de mama bilateral.

Los genes mutados BRCAI 1 y BRCA 2 asociados al aumento de la incidencia de cncer de mama. Siendo mayor el BRCA 1 con un 60-80%. (3)E.- Antecedentes Personales

Cncer anterior de mama

Cncer de endometrio

Hiperplasia ductal

Hiperplasia atpica

Alteracin fibroqustica

Papilomas

Adenosis esclerosante. (3)F.- Factores Ambientales: Exposicin a radiaciones ionizantes posterior a 10 aos y anterior a los 20 aos

Consumo de alcohol

Consumo excesivo de grasas (IMC mayor o igual a 25)(3)G.- Otros

Raza blanca

No lactancia

Estratos socioeconmicos altos

2.2.- Factores Protectores:

Embarazo a temprana edad Antiestrgenos

Menopausia causada por ooforectoma

Ejercicio

No consumo de alcohol

Dieta baja en grasas. (3)3.- Anatoma Patolgica:

Cncer de MamaNo Invasivo- Ductal in situ

- Lobulillar in situ

Cncer de Mama Invasivo- Ductal Infiltrante- Lobulillar Infiltrante

3.1.- Cncer de Mama No Invasivo:

CDISCLIS

Formas de presentacinSe encuentra de forma accidental, puede presentar anormalidades mamogrficas, palpable algunas veces, unifocalSu encuentro es de forma accidental, multifocal

Lugares de aparicinDuctosLbulos

Formas celularesTamao grande o medioPequeo

PatrnComedocarcinoma, cribiforme, micropapilar, papilar, solidoSolido

CalcificacinPuede presentarseNo frecuente

Riesgo de cncer invasivoAltoBajo

Lugar de un posible cncer invasivoPresentndose IpsilateralmentePresentndose ipsilateralmente o contralateral

3.2.- Cncer de Mama Invasivo:

A.- Carcinoma Ductal Infiltrante: Es el cncer ms comn de mama; es muy comn la observacin de lesiones estrelladas. A su vez se divide en tres grados para asi establecer el grado nuclear:

presentndose subtipos de mejor pronstico: Carcinoma qustico adenoide Carcinoma adenoescamoso de bajo grado

Carcinoma medular

Carcinoma medular

Carcinoma papilar

Carcinoma tubular

Subtipos de peor pronstico:

Carcinoma metaplsico

Carcinoma micropapilar

Carcinoma mixto(3)B.- Carcinoma Lobulillar Infiltrante: Aunque solo representa el 10% de los canceres invasivos de mama tiende a presentarse multifocalmente. (3)3.3.- Otros Canceres de Mama:

Carcinoma Inflamatorio de Mamanicamente es el 1-3% de todos los canceres de mama, presentndose generalmente a los 52 aos La caracterstica mas resaltante es

-Histolgicamente:Presenta infiltracin linftica de subdermicos-Clnica: Se observa flogosis en mama generalmente unilateral, engrosamiento de la piel; la obstruccin es debida a clulas tumorales en vasos linfticos.

No hay presencia de masa tumoral

La importancia de es este cncer es debida a su gravedad, evolucin rpida, con un mal pronostico

Tratamiento: Con la unin de ciruga, radioterapia y quimioterapia. (3)

Enfermedad de Paget del PeznSolo el 1% de canceres de mama, manifestndose frecuentemente a los 62 aos; tiende a asociarse al carcinoma ductal in situ o carcinoma ductal infiltrante.Histolgicamente: El cncer se presenta en los conductos mamarios difundindose a la piel del pezn y luego a la areola.

Clnica: Manifestndose como eritema con un cuadro de eccema en el pezn. Al comienzo existe prurito en pezn que no desiste con tratamiento tpico. Al no darse tratamiento la enfermedad contina con ulceracin del pezn, arola y la piel alrededor. (3)

Carcinoma de Mama Triple NegativoSon considerados as a un grupo de tumores de mama bastante agresivos que representan el 15% del total, en las cuales las clulas no poseen receptores de estrgenos, progesterona y HER-2.Histolgicamente: el cncer se manifiesta en conductos mamarios, son de alto grado pudiendo ser medular o qustico con presencia de zonas necrticas. Su crecimiento y propagacin es bastante rpida.Clnica: Generalmente a mujeres mayores de 35 aos con mayor incidencia en raza negra. Aparece grandes masas producindose metstasis ya al diagnostico.

El pronstico para este tipo de cncer es el peor por su rpido crecimiento y diseminacin con mayor mortalidad en los primeros 5 aos. (3)

AgiocarcinomaSu origen es en los vasos sanguneos o linfticos.Su desarrollo puede ser debido a una complicacin de la radioterapia de mama manifestndose 5-10 aos posterior a esta. (3)

4.- Diseminacin: Se da mediante tres vas4.1.- Directa: Por continuidad infiltra tejido adiposo y estroma glandular, despus se dirige hacia la pie y msculos pectorales; al infiltrar la piel genera una retraccin de la piel adems al haber obstruccin de los vasos linfticos subdermicos impide un buen drenaje lo que genera linfedema a su vez que la piel se torna en piel naranja. Si el caso es severo aparece una piel acartonada y el cncer en coraza pudiendo ulcerarse fcilmente. (3)4.2.- Linftica: Siendo la va de diseminacin de mayor frecuencia, se genera invasin ganglionar axilar inferior, medio y superior logrando llegar a los vrtices ganglionares; si es una etapa avanzada se observan ganglios supra e infraclaviculares. (3)A.- Cuadrantes:

Superoexterno (ms frecuente) la afeccin es a nivel de los ganglios homolaterales, los cuales se dividen en niveles de Berg de acuerdo a la posicin anatmica.

Nivel 1: Debajo del borde inferior del pectoral menor

Nivel 2: Posterior al pectoral menor

Nivel 3: Subclavicular

Cuadrante interno: hay afeccin de ganglios de mamaria interna. (3)B.-Vas de diseminacin:

Va Axilar: En direccin a ganglios pectorales anteriores, axilares centrales y subclavios Va Mamaria Interna: En direccin de arteria mamaria interna a ganglios mediastinicos

Va Gerota: Directo a hgado y ganglios subdiafragmaticos pasando por linfticos abdominales Va de Groszman: a travs de los linfticos perforantes del pectoral mayor, hasta los ganglios de Rotter, por debajo del pectoral mayor, hasta grupo subclavio Va Mamaria Cruzada: Gracias a los linfticos superficiales llegando a mama opuesta Va Subesternal: a los ganglios del mediastino

Va Subclavia: a ganglios subclavios

Va superficial: a linfticos de red abdominal(3)4.3.- Hemtica: Es simultanea a la linftica, haciendo metstasis a pulmones, hgado, huesos, cerebro, etc. En mujer la metstasis tiende a ser sea y ocular. (3)5.- Evolucin:

Vemos a una mujer de unos 50 o 55 aos que descubri al examen un ndulo en una mama, frecuentemente sin molestias (no dolor) de 2-3cm con una consistencia firme, bordes indefinidos con retraccin del pezn.Pasado los 6 meses el ndulo ha aumentado de tamao, a ao con presencia de ganglio axilar con continuo aumento de volumen del ndulo. Hay dolor con edema y complica el movimiento del brazo adhirindose a pared del trax.Pasado meses se ulcera la zona donde se encuentra localizado el tumor, los ganglios de axila aumentan de tamao adems de presentar signos de metstasis como tos, disnea y dolor seo (columna vertebral); podemos ubicar ganglios supraclaviculares homolateral al tumor. (3)BIBLIOGRAFIA1.- Granados Garca Martin, Herrera Gmez ngel. Manual de Oncologa Procedimientos Mdico Quirrgicos. Cuarta Edicin. Mxico. McGraw-Hill Interamericana; 2010. Pg. 1-102.- OMS. Globocan 2012 Sede Web. Francia: IAR. 2015. www.globocan.iarc.fr 3.- Alvarado C. Juan. Apuntes de Ginecologa. Primera Edicin. Per. Apuntes Mdicos del Per; 2014. Pg. 353-361