cáncer de páncreas

5/26/2018 C ncer de P ncreas

1/58

Delia Lpez Arellanes


2/58

PNCREAS

del


3/58Le Vay D.; Anatoma y fisiologa humana; 2da Edicin; Ed. Paidotribo; 1999; Mxico.


4/58

Cabeza:Dentro de lacurvatura duodenal,medial y superior

Cuello o Istmo:Es muy aplanado dedelante atrs, presenta en su cara

posterior un semiconducto destinadoa la vena mesentrica superior y a la

vena porta que la continua.

Le Vay D.; Anatoma y fisiologa humana; 2da Edicin; Ed. Paidotribo; 1999; Mxico.


5/58

Funcin endocrina

Funcin exocrina

Encargada de producir ysegregar dos hormonasimportantes

Insulina y glucagn

Consiste en la produccin delJugo pancretico que se vuelca

a la segunda porcin delduodeno a travs de dos

conductos excretores:

WirsungSantoriniLe Vay D.; Anatoma y fisiologa humana; 2da Edicin; Ed. Paidotribo; 1999; Mxico.


6/58Le Vay D.; Anatoma y fisiologa humana; 2da Edicin; Ed. Paidotribo; 1999; Mxico.


7/58

Cabeza y proceso unciformesonirrigados por las ramas anterioresy posteriores anastomosadas de

las arterias

pancreaticoduodenalesinferiores y superiores.


8/58


9/58

Una de las principales causas de muerte por cncer en el

mundo

Supervivencia global no es mayor de 4% a cinco aos.

Supervivencia media es de 4 a 6 meses. 10 a 20% son candidatos a ciruga de inicio. 15 a 22 meses


10/58

El cncer de pncreas representa por lo menos 2% de todos los cnceres anivel mundial.

La mayora de los casos corresponden a adenocarcinoma de clulasductales, seguidos de otros tipos de tumores del tejido exocrino.

La minora son de clulas endocrinas (< 8% en el Instituto Nacional deCiencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn).

Es la cuarta causa de muerte por cncer en EUA en hombres y mujeresy es la sexta en Europa.

En Mxico ocupa el 5 lugar en hombres y el sptimo enmujeres.

Epidemiologa y factores de riesgo. Cncer de pncreas. Rev Gastroenterol Mex 2007; 72(Supl. 2) : 154-159.Fragmento. Epidemiologa


11/58

Fallecen casi el mismo nmero de casos que se diagnostican.

Por ejemplo, la estimacin en el 2007 para EUA es de 37,170 nuevos casos de

cncer de pncreas con 33,370 muertes.

Se estima que la sobrevida a los 5 aos del diagnstico es de 4.6, similar a lasobrevida media encontrada en Europa en donde fue de 4, 6 y 16%, a los cinco,tres y un ao, respectivamente.

Estas cifras pueden ser la expresin de la conducta biolgica del tumor y tambinde que ms de 80% de los casos se diagnostican en estadios avanzados.



12/58

El cncer de pncreas es ms comn en hombres que en mujeres, aunqueesta diferencia es menos aparente conforme aumenta la edad.

Es raro encontrarlo en las primeras tres dcadas de la vida,posteriormente su incidencia se incrementa de manera exponencialhasta llegar a un mximo entre la sptima y octava dcadas de la vida.

Por lo tanto, el riesgo de padecer cncer de pncreas aumenta con laedad.



13/58

30% de los casos se atribuyen al tabaco. Dieta rica en carnes, grasa, caf y alcohol. Factores

incidentales

Diabetes como manifestacin temprana

Pancreatitis crnica y la mutacin del k-ras suceso incidentalen la carcinognesis

Pancreatitis crnica causa 5% de los casos. Radiaciones y exposicin a aluminio


14/58

8% de los casos tiene predisposicin familiar Mutaciones en los genes p-16, p-53, BRCA2 y STK11/LKB1

mutacion de k-ras en 75-90% de los pacientes

Neoplasia endocrina mltiple tipo 1 Sindrme de Lynch

Pancreatitis hereditaria Sindrme de von Hipple- Lindau


15/58

El 85% de los tumores malignos corresponden a adenocarcinomasductales

El 65% se ubican en la cabeza del pncreas 20% en el cuerpo o cola y 15% son difusos

La diseminacin es por extensin directa 60-70% con invasin alduodeno, estomago y colon transverso.


16/58

Va linftica a ganglios pancreticos superiores y pancreatoduodenales

Va hematgena explica la afeccin heptica presente hasta en 70% delos casos.

Transcelmica. El peritoneo es el 2 lugar de invasin extranodal despusdel hgado.


17/58

Malignos Malignidad limtrofe

Carcinoma de clulas ductales. 75% Tumor qustico mucinoso con displasia

Carcinoma de clulas acinares Tumor intraductal papilar mucinosos conatipia

Carcinoma papilar mucinoso Tumor solido seudopapilar

Carcinoma de clulas de anillo de sello

Carcinoma adenoescamoso

Carcinoma indiferenciado

Carcinoma de clulas gigantes

Carcinoma mixto (ductal, acinar yendocrino)

Carcinoma de clulas pequeas

No clasificado

Pancreatoblastoma

Neoplasia papilar qustica


18/58

Es mas frecuente entre los 60 y 80 aos de edad Raro antes de los 40 aos

Desde los primeros sntomas hasta el diagnosticotranscurren varios meses

Molestias se subestiman


19/58

Perdida de peso 50-90% Dolor 75-80% Desnutricin 50-75% Ictericia 70% Anorexia 60% Diabetes de inicio reciente 15-40% ascitis y obstruccin al vaciamiento gstrico 5%

Ictericia por obstruccin de la va biliar puede ser sntoma temprano

Dolor insidioso en epigastrio,intermitente, cada vez mas intenso,se irradia a hipocondrio y espalda, yse acompaa de sensacin deplenitud

Tumor palpable = enfermedad avanzada

Dolor lumbar es por invasin del plexocelaco y mesentrico


20/58

Los tumores en la cabeza del pncreascausan ictericia obstructiva y dolor

Los de cuerpo y cola provocan sntomastardos y casi siempre ya existe metstasis

El signo de Courvoisier 25% de los pacientes

Manifestaciones raras son secundarias a sndromes paraneoplsicos:

Sx de Trousseau (flebitis migratoria superficial)Paniculitis nodular

NO EXISTE PROGRAMA DEESCRUTINIO


21/58

Historia clnica y examen fsico completo en busca deenfermedad metastsica.

Exmenes de laboratorio inespecfico: ictericia obstructiva

Marcadores

CA19-9 Se eleva en 80%Aumenta en 1% de los procesos pancreticos benignostil en el seguimiento

ACE (antgenocarcinoembrionario)

Se eleva 80% de los canceres pancreticos40% en tumores benignos


22/58

TAC.

Sensibilidad 89-97% y disminuye en lesiones menores de 15 mm

Adenocarcinoma de pncreas: TAC con fase dual

Sensibilidad baja para detectar enfermedad ganglionar.Adenomegalia peripancretica no contraindica la ciruga

Difcilmente lesiones hepticas o peritoneales menores de 1 cm Tomografa por emisin de positrones se utiliza en la evaluacin de las neoplasias

pancreticas con sensibilidad de 85% y especificidad de 61%

RM No es mejor que la TAC

Eficaz para valorar lesiones hepticas indeterminadas menores de 1 cm


23/58


24/58

El ultrasonido endoscpico Igual que la TAC

Valorar extensin del tumor primario, ganglios linfticos e invacin a las venas mesentricasuperior y porta.

Biopsia guiada por TAC Diagnostica en 95% de los casos

til en tumores irresecables que necesitan confirmacin histolgica para recibir tratamientoneoadyuvante.

Laparoscopia Valora extensin de la enfermedad

Identifica implantes peritoneales que de otra forma no se reconoceran

La laparoscopia estadificadora debe seguir a una TAC en casos de alto riesgo de enfermedadmetastsica Tumores mayores de 4 cm

Aumento de niveles de CA19-9 mayor a 130

Duda de enfermedad localmente avanzada o metastsica e la TAC


25/58

Mayora de los tumores en cabeza del pncreas. Ictericiaobstructiva es comn.

Se usa para aliviar prurito Cuando el uso de terapia neoadyuvante retrasa la ciruga

El drenaje biliar preoperarorio se reserva a pacientes conterapia neoadyuvante y retraso del procedimiento quirrgicoy en enfermos con sntomas graves por ictericia o colangitis


26/58

VALOR PRONSTICO INDEPENDIENTE Tamao tumoral Metstasis ganglionar Margen positivo despus de reseccin

Tumores menores de 3cm la supervivencia a 5 aos 28%, en comparacincon tumores mayores 15%.

Supervivencia a tres aos con ganglios negativos 25-30% 6-8 meses con ganglios positivos.

Margen positivo supervivencia a 5 aos es de 8%


27/58

Estadio

IIB T1-T3, N1, M0

III T4, cualquier N0,M0

IV Cualquier T, Cualquier N,M1


28/58

Manejo multidisiplinario Debe considerarse el estado de nutricin de los pacientes previo al

tratamiento oncolgico

Tumor de tubo digestivo que afecta mas el estado nutricional Dolor abdominal

Nauseas y vomito

hiperoxia

Perdida de peso

Cuando existe desnutricin, la cicatrizacin se comprometeincrementando la posibilidad de dehiscencia de las anastomosis ypresencia de fistulas con albmina srica


29/58

Perdida de peso mayor de 14% al momento de diagnstico.

Aumenta de forma progresiva durante la evolucin

Llega a 24.5% del peso habitual antes de la muerte

Caquexia presente en el 80% de pacientes que mueren porcncer


30/58

Evaluacin nutricional previo al tratamientoantineoplsico

Requerimiento nutricional y va de alimentacin

Evitar complicaciones secundarias a desnutricin


31/58

La pancreatoduodenectoma es el procedimiento quirrgico masfrecuente

El requerimiento nutricional es elevado Apoyo nutricional artificial 7-10 das de forma preoperatoria en pacientes

desnutridos

Disminuye 10% de morbilidad y mejora de la calidad de vida Apoyo parenteral despus de ciruga

Cantidad de insulina necesaria es superior a las 30 UI, secundaria a ladisfuncin pancretica


32/58

Suplementos con formula especializada hiperenergtica ehiperprotinica enriquecida con cido eicosapentanoico.

Ganancia ponderal y de masa muscular

Insuficiencia pancretica genera: Alteraciones en la absorcin de grasas (esteatorrea y elevacin de la glucemiasrica) Deficiencia de vitaminas liposolubles, elementos trasa y disminucin del consumo de

carbohidratos

Comidas pequeas y frecuentes

Utilizar enzimas pancreticas AEP en pacientes con cncer avanzado

Atena perdida de peso debido a una disminucin en la regulacin de laproduccin de IL-6 y en las concentraciones de PCR


33/58

La pancreatoduodenectoma fue drescrita por Kausch (1912) y por Whipple(1935)

Resecar toda la enfermedad macroscpica y microscpica y restablecer lacontinuidad del tubo digestivo

El tipo de reseccin depende de la localizacin del tumor

La pancreatoduodenectoma es la terapia estndar en la enfermedadconfinada a la cabeza del pncreas sin compromiso del tronco celiaco, arteria mesentrica superior, la confluencia de la vena mesentrica

superior y la porta

con invasin de la vena mesentrica superior o vena porta menor de 180 de la circunferencia sin tumorintraluminar y sin trombosis de la porta.


34/58

Incisin media o subcostalbilateral

Se revisa cavidad peritoneal y elhgado

Maniobra de Kocher paramovilizar el duodeno y lacabeza del pncreas hasta lavena mesentrica superior y lavena renal izquierda


35/58

Se divide el ligamento de Treitz y seexpone el duodeno distal y el procesouncinado del pncreas

Se realiza colecistectomia, se disecava biliar y se corta el heptico arribade la unin con el cstico

Se liga la arteria gastroduodenal Se diseca el plano vascular entre la

porta y la cara posterior del pncreas


36/58

Se identifica la vena clica media yse sigue hasta la vena mesentricasuperior y se continua la diseccinprevia de la porta

Se corta el antro gstrico y elyeyuno a 10 cm del ngulo de Treitz

Se divide el pncreas al nivel de la

vena mesentrica


37/58

Se realizan estudios trasoperatorios del pncreas y del heptico para valorar losmrgenes

Si hay clulas malignas se necesita una escisin adicional

Pancreatectomia total. Morbilidad de diabetes e insuficiencia pancreticaexocrina

Complicaciones de la PD:

Fstula pancretica, sepsis abdominal, retraso del vaciamiento gstrico, hemorragialesin vascular, fistula biliar y trastornos respiratorios


38/58

Los defensores de la PD conservadora de ploro (PPP) argumentan queofrece mejor digestin y previene la lcera de la anastomosis

La diseccin de los ganglios supra e infrapilricos es limitada

No hay diferencia en ambos grupos en el retraso al vaciamiento gstrico La PC reporta mrgenes libres en 82.6 vs 73.6% con PPP No hay diferencia significativa en supervivencia libre de enfermedad y

supervivencia global

Ambas operaciones son adecuadas en el tratamiento del carcinomade pncreas

La eritromicina intravenosa reduce el retraso del vaciamiento gstrico


39/58

Ningn estudio retrospectivo o prospectivo muestradiferencia en morbilidad, mortalidad, recurrencia,supervivencia o retraso al vaciamiento gstrico entre laPC y la PPP

Con el mismo beneficio y morbilidad similar a laexperiencia del cirujano dicta el tipo de procedimiento yreconstruccin


40/58

La diseminacin del adenocarcinoma depncreas es linftica

Diseccin agresiva de los ganglios quedrenan la cabeza del pncreas

Metstasis ganglionares influyen en elpronstico

La linfadenectoma extendida incluyeganglios peripancreticos y pilricoscomo la PD y diseccin del hilio heptico

La aorta del diafragma a la arteria

mesenterica inferior y lateralmente a loshilios renales, el tronco celiaco y el origende la artera mesenterica superior

No aumenta significativamente el tiempoquirurgico, la estancia hospitalaria y lamorbilidad


41/58

La diseccin extendida incrementa el numero de ganglios resecados,pero sin diferencia en la supervivencia

Un anlisis del grupo de ganglios positivos con linfadenectoma

extendida muestra una ligera mejora en la supervivencia

No hay diferencia en la mortalidad, pero con la linfadenectomaextendida aumenta el retraso del vaciamiento gstrico y las fistulaspancreticas


42/58

Una vez consideradacontraindicacin quirrgica lainvasin de la vena mesentricasuperior o vena porta en cncer depncreas, no necesariamente

descarta la PD

La invasin al tronco celiaco o arteriamesentrica superior escontraindicacin absoluta para laciruga

La reseccin y reconstruccinvascular es factible en el tratamientoquirrgico


43/58

La quimiorradioterapia preoperatoria en enfermedad resecable tieneventajas tericas

Inicio de tratamiento en forma temprana en vez de esperar hasta la

recuperacin de la ciruga

Enfermedad metastsica oculta Tumor con biologa agresiva puede identificarse antes

Acta antes de la inflamacin posquirrgica con la hipoxia y liberacin decitosinas que potencialmente afectan la eficacia del tratamientoposoperatorio

Mayor porcentaje de mrgenes quirrgicos negativos


44/58

Solo el 15% de los pacientes es candidato a ciruga 40% tiene enfermedad localizada irresecable 45% tiene metstasis en el momento del

diagnostico

Derivacin biliar interna Quimiorradioterapia neoadyuvante


45/58

Sin enfermedad a distancia

Tumor en contacto con la vena mesentrica superior o porta con o sinpinzamiento y estrechamiento del lumen.

Que involucre la vena mesentrica superior o porta pero respete a lasarterias cercanas

Oclusin venosa en un segmento corto por afeccin directa o trombotumoral con vasos distal y proximal al rea afectada para unareconstruccin segura

Afeccin de la gastroduodenal con un segmento corto de contacto

Afeccin de la arteria heptica sin extensin al tronco celiaco

Tumor colindando con la arteria mesentrica superior que no exceda180 de la circunferencia de la pared.


46/58

El uso de quimioterapia y radioterapia concomitante neoadyuvante

porcentaje de ciruga en tumores localmente avanzados y limtrofes de 20 a 76%

Media de supervivencia de 18 a 54 meses en pacientes con escisin completa

Rango de respuesta y supervivencia son masdependientes de una estatificacin y definicin adecuadade que constituye la enfermedad localmente avanzada y

la biologa tumoral mas que un agente en particular


47/58

No hay guas para retirar drenajes Retirar de 4-8 das

mayor a 8 das tienen mayor frecuencia de fistulaspancreticas (23 vs 3.6% e infeccin y abscesosabdominales 38 vs 7.7%)


48/58

Inclusin de los principales relevos ganglionares, que puedenaumentar el control locoregional

80% de tumores resecables de la cabeza del pncreas tienenmetstasis ganglionar

1.8-2 Gy por fraccin, dosis total 50-55Gy


49/58

Despus de ciruga R1

Prolonga la supervivencia por el aumento en el control local

En pacientes con estado posquirrgico R0 en lesionesmenores a 1cm, solo quimioterapia


50/58

Mas efectivo Mayor captacin de ambos tratamientos debido a un flujo sanguneo

correcto

Nivel de toxicidad

Necesaria en el mtodo adyuvante una espera entre 6-8 semanas

Provoca supervivencia con base a la tasa de resecabilidad e incrementodel control local

En enfermedad irresecable, localmente avanzada y con tumoresbiolgicamente agresivos


51/58

Enfermedad irresecable sin metstasis a distancia

30% de los casos en pases desarrollados

Terapia neoadyuvante a intento curativo


52/58

Control del dolor

Radioterapia o radioquimioterapia posibilidad analgsica

importante

Todo depende del grado funcional del paciente

Mejor supervivencia global, calidad de vida y disminucin de la

tasa de metstasis a distancia


53/58

Los enfermos se controlan cada 2 a 3 meses

examen fsico completo

Tele de torax Pruebas de funcin heptica TAC de acuerdo con la sospecha clnica


54/58

Tasa de resecabilidad varia 11-20% Mortalidad operatoria es superior a 20%

Supervivencia a 5 aos para los individuos con reseccin es10% Supervivencia media es 12-18 meses (20% con ganglios

negativos)

Con metstasis a distancia no hay supervivencia a 4 aos


55/58


56/58


57/58


58/58

http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/14/14v33n05a13150634pdf001.pdf
http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/14/14v33n05a13150634pdf001.pdfhttp://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/14/14v33n05a13150634pdf001.pdfhttp://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/14/14v33n05a13150634pdf001.pdfhttp://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/14/14v33n05a13150634pdf001.pdf

cáncer de páncreas

Documents