CANCERBRONCOPULMONAR

HISTORIA CLÍNICA

Datos personales

Apellido y nombre : D.s

Sexo: masculino Edad: 66 años

Estado civil : casado Profesión: albañil

Nacionalidad : argentinoMotivo de consulta

Paciente con disnea de esfuerzo, dolor en el hipocondrio derecho y epigastrio.

ANTECEDENTES FAMILIARES no refiere

Antecedentes personales Tabaquismo de 20 cigarrillos desde los 20 años.

ANTECEDENTES OCUPACIONALESAlbañil, picapiedras. Enfermedad actualPaciente que ingresa con cuadro de disnea de esfuerzo, tos seca, dolor en hemitórax derecho con irradiación a la escápula homolateral. También dolor epigástrico y en hipocondrio derecho. Afebril, no refiriendo hemóptisis.

Antecedentes de la enfermedad actual El paciente refiere haber perdido 5 kg de peso en el último mes.

Debido a la disnea de esfuerzo, dolor torácico irradiado a escápula derecha, etc. Es visto por un colega quién le indica una placa de tórax y al observar un síndrome de condensación en lóbulo superior derecho, le indica tratamiento con antibiótico terapia (amoxidal más ácido clavulánico 500mg c/8hs durante 10 días).

Impresión diagnóstica-Dado que el paciente al ingreso, no presentaba mejoría de su cuadro respiratorio, a pesar del tratamiento antibiótico y ante la sospecha de un cuadro de impregnación de origen tumoral se solicitan los siguientes estudios.1)Exámenes de rutina2) Tomografía computada de tórax y abdomen.

Discusión diagnóstica Se trata de un paciente de 66 años de edad, argentino, de sexo masculino.

Que consulta inicialmente con su médico de cabecera por presentar pérdida de peso, tos seca probablemente irritativa, sin fiebre pero con dolor en hemitórax derecho irradiado a escápula homolateral .Refiere asimismo dolor epigástrico y en hipocondrio derecho.

La placa de tórax revela un síndrome de condensación en el lóbulo superior derecho compatible con neumopatía, motivo por el cuál se le indica antibiótico-terapia durante diez días. Debido probablemente al fracaso de la misma se decide su internación para su diagnóstico y eventual tratamiento.

Dada la edad del paciente, sus antecedentes de tabaquismo, el cuadro respiratorio sin síndrome febril y el fracaso de la antibiótico-terapia es noble sospechar la presencia de una masa tumoral oculta por la neumopatía asociada.

Se solicita entonces una TC que revela una imagen redondeada en lóbulo superior derecho compatible con tumor con ganglios mediastinales.

Hepatomegalia con imágenes hipodensas compatibles con metástasis tumorales.

Impresión diagnóstica El cuadro clínico muestra la evolución típica de un tumor pulmonar, ya que la neumopatía

sin cuadro febril obedece a la acción compresiva del tumor sobre un bronquio, ocasionando un síndrome de condensación que deja ver una vez hecha la ATB

LA IMAGEN REDONDEADA DEL TUMOR. El dolor torácico probablemente obedecía a la invasión pleural o radicular del tumor. El

dolor epigástrico y de hipocondrio derecho a la presencia de una hepatomegalia metatásica.

Dada la localización periférica del tumor y que las metástasis hepáticos se diseminaron probablemente por vía sanguínea se trate de un adenocarcinoma, inclusive porque por su localización periférica son de sintomatología más tardía con lo cuál en general el diagnóstico se retrasa y por ese motivo la enfermedad se diagnostica en un estadío más avanzado.

Impresión diagnóstica Dentro del plan diagnóstico deben descartarse otras metástasis pudiendo solicitarse

también marcadores tumorales. De ser posible biopsia de pleura o pulmón para confirmar la etiología del tumor. En este caso en particular por presentar metástasis a distancia se trata de un estadío IV de

mal pronóstico, en principio inoperable y de acuerdo a la estirpe celular del mismo la posibilidad de realizar quimioterapia.

EPIDEMIOLOGIAEl cáncer de pulmón es la principal causa de muerte por neoplasia en todo el mundo.Mortalidad en argentina

1er causa de mortalidad en varones por neoplasias es el cáncer de pulmón .

En cambio, la 1er causa de mortalidad en mujeres es el cáncer de mama .Incidencia y mortalidad en distintos países

¿Cuáles son los factores de riesgo? El tabaquismo es la causa principal de cáncer de pulmón. El riesgo aumenta con la cantidad

de cigarrillos fumados y con la duración del habito.

Contaminación ambiental en núcleos urbanos Exposiciones ocupacionales como ser al asbesto, níquel, sílice, alquitrán, arsénico, berilio,

radiaciones, etc. El aumento de incidencia de cáncer de pulmón en la mujer esta directamente relacionado

con el habito de fumar. -2

Caracteristica del consumo Argentina tiene una de la mayores tasas de consumo de tabaco del continente.

a fines del 2004 se hizo un estudio en los principales centro urbanos mostrando que Mendoza presento la mayor prevalencia de consumo seguido de Rosario.

También en el 2004 se realizo un estudio en 12 facultades de medicina mostrando una prevalencia de tabaquismo muy alta.

-3Consumo de tabaco en América

CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA TUMORES EPITELIALES

-Carcinoma escamoso-Carcinoma de células pequeñas (microcítico)

Oat-cell carcinomaCarcinoma de células intermediasTipo oat-cell combinado con células grandes

-Adenocarcinoma

-Carcinoma de células grandesCarcinoma de células gigantesCarcinoma de células claras

TUMORES MESENQUIMÁTICOS-Sarcomas -Linfomas

ETIOPATOGENIA El desarrollo del cáncer del pulmón en un paciente sería el resultado de la interacción entre

factores exógenos o externos y cierto grado de susceptibilidad o predisposición individual condicionada por factores genéticos y la existencia previa de lesiones pulmonares.

CUADRO CLÍNICOLos signos y los síntomas dependen de:

Localización del tumor primario

De la diseminación intratorácica

Tendencia a producir metástasis

Producción de síndromes paraneoplásicosLocalización del tumor primario

CENTRAL: Carcinoma escamoso y de células pequeñas– Sintomatología bronquial:

– Tos – Expectoración hemoptoica esporádica– Disnea – Sibilancias localizadas – Dolor toracico

PERIFÉRICO: Adenocarcinoma– Asintomático– Dolor pleurítico– Derrame pleural

VERTICE PULMONAR– Síndrome del surco superior o síndrome de Pancoast: cuadro

neurológico derivado de la afectación del plexo braquial, las costillas, las vértebras y los ganglios simpáticos paravertebrales.

Clínicamente se manifiesta por dolores de brazo y el hombro durante varios meses; asociado al síndrome de Bernard-Horner

De la diseminación intratorácica Metástasis por invasión del mediastino: por metástasis ganglionares o extensión directa del

tumor– Síndrome de la vena cava superior : con ensanchamiento del cuello y aumento de la

circulación colateral en la cara, el cuello y la mitad superior del tórax.– Parálisis del nervio recurrente izquierdo : que conduce a la parálisis de la cuerda vocal

izquierda, que se manifiesta por cambios de la tonalidad de la voz y discreta disfonía.– Parálisis del nervio frénico : conduce a la parálisis diafragmática– Afectación pericárdica : se manifiesta con el síndrome de taponamiento cardíaco

(hipotensión, ingurgitación yugular, opresión precordial y disnea) y arritmias– Afectación pleural : derrame pleural– Compresión e invasión esofágica : disfagia– Compresión e invasión traqueal : obstrucción traqueal

Manifestaciones provocadas por metástasis: Metástasis por invasión del mediastino: por metástasis ganglionares o extensión directa del

tumor– Síndrome de la vena cava superior: con ensanchamiento del cuello y aumento de la

circulación colateral en la cara, el cuello y la mitad superior del tórax.– Parálisis del nervio recurrente izquierdo: que conduce a la parálisis de la cuerda vocal

izquierda, que se manifiesta por cambios de la tonalidad de la voz y discreta disfonía.– Afectación pericárdica: se manifiesta con el síndrome de taponamiento cardíaco

(hipotensión, ingurgitación yugular, opresión precordial y disnea) y arritmias– Compresión e invasión esofágica: disfagia

Metástasis a distancia:– Suprarrenales (50%)– Hígado (30-50%)– Cerebro (20%)– Hueso (20%)

Síndromes paraneoplásicos Manifestaciones generales

– Anorexia; perdida de paso– Caquexia– Fiebre inexplicable– Inmunodepresión

Síndromes endocrinos– Síndrome de Cushing por secreción ectópica de ACTH– Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética; hormona paratiroidea;

hormona de crecimiento– Ginecomastia

Síndromes esqueléticos– Dedos en palillo de tambor

Síndromes neuromusculares– Síndrome miasteniforme de Eaton-Lambert– Neuropatías periféricas– Trastornos cerebelosos

Síndromes vasculares y hematológicos– Tromboflebitis migrans– Coagulación intravascular diseminada– Anemia

Manifestaciones cutáneas– Dermatomiositis

LABORATORIO Y EXAMENES COMPLEMENTARIOS Hemograma completo Ionograma Glucemia, Urea, Creatinina Estudio de funcionamiento pulmonar, gases en sangre Citología de esputo Rx tórax (F y P) TAC: tórax, abdomen, cerebro Densitometría Broncoscopia de fibra óptica con lavados, cepillados y biopsias de lesión sospechada (salvo

contraindicaciones) Punción percútanea bajo TAC

LABORATORIO EXAMENES COMPLEMENTARIOS (CA no microcíticos)

TAC de emisión de positrones para valuar de mediastino

Pruebas de coagulación

Quirúrgico: valoración quirúrgica del mediastino mediante mediastinoscopia o durante toracotomía

No quirúrgico: biopsia transtorásica mediante aspiración con aguja fina o biopsia de lesiones periféricas con pinza transbroquial, si es negativo, el material obtenido con fibrobroncoscopia

Laboratorio y exámenes complementario(CA microsítico)

TAC de cuerpo entero

Densitometría

Aspiración de médula ósea

Aspiración de médula ósea y biopsia (si las hematimetrías de sangre son anormales)

Características de Rx de tórax Tumores periféricos: nódulos o masas de bordes irregulares o espiculados que se extienden hasta el pulmón vecino y la pleura. Si se necrosan se transforman en cavidades de paredes gruesas e irregulares con mamelones en su interior (signo del peñón).Tumores centrales: se originan en los bronquios principales, por esto permanecen mas tiempo ocultos en la Rx. Suelen manifestarse por alteraciones debido al proceso obstructivo (atelectasia, neumonías recurrentes, etc.) o por aumento del tamaño hiliar.

Otras formas de presentación radiológica son el tumor de Pancoast (masa en vértice pulmonar con invasión de pared torácica y cuello), ensanchamiento del mediastino (adenopatía) y derrame pleural.Características de la TACVentana mediastínica: se busca adenopatía generalmente ganglios para retropretraquales.

Ventana pulmonar: masa de bordes irregulares y espiculados que pueden tener o no contacto con pleura y mediastino.

TAC de abdomen del 30% al 50% (hígado y suprarrenales)

TAC de cerebro 30%Marcadores tumorales

Cromogranina A (CgA): células pequeñas Enolasa específica de las neuronas (NSE) Antígeno polipeptídico tisular (TPA) Antígeno carcinoembrionario (CA) CD 15, CD 99 Citoqueratina (CK) 7; (CK) 15,3

SISTEMA TNMT1 Tumor de 3 cm. sin afectación pleural ni del bronquio principalT2 Tumor de 3 cm. o que afecta al bronquio principal, a vísceras, a la pleura o que produce atelectasia lobarT3 Tumor con afectación de la pared torácica (incluidos los tumores de la cisura superior), del diafragma, pleura mediastínica, pericardio, bronquio principal a 2 cm. de la carina, o que produce atelectasia completa de un pulmónT4 Tumor con invasión del mediastino, corazón, grandes vasos, tráquea, esófago, cuerpos vertebrales o a la carina, o con derrame pleural con células malignasN0 Sin metástasis demostrables en los ganglios linfáticos regionalesN1 Afectación ganglionar ipsilateral hiliar o peribronquialN2 Metástasis en ganglios linfáticos ipsilaterales mediastínicos o subcarinalesN3 Metástasis en ganglios linfáticos contralaterales, mediastínicos o hiliares, en el escaleno contralateral, o en ganglios supraclaviculares

M0 Sin metástasis a distancia conocidas

M1 Con metástasis a distanciaESTADIFICACIÓN TNM DEL CARCINOMA BRONCÓGENO

TRATAMIENTOIndicación del tratamiento según la estirpe histológica y el estadioCarcinoma Tratamiento

Carcinoma de células no pequeñas Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3a Tumor del surco superior Tumor de la pared Estadio 3b Estadio 4

Carcinoma de células pequeñas Enfermedad localizada Enfermedad extendida

CirugíaCirugía

Radioterapia y quimioterapiaCirugíaRadioterapia y quimioterapiaPaliativo

Radioterapia y quimioterapiaQuimioterapia

SUPERVIVENCIA DEL CARCINOMA DE CÉLULAS NO PEQUEÑAS