Cancer de Pulmón

Elias Gamarra

EPIDEMIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO

• El cáncer de pulmón es el más frecuente y letal. Representa el 15% de todos los cánceres y causa el 30% de las muertes debidas a esta enfermedad.

• Hábito tabáquico– El humo de tabaco es el principal factor de riesgo para

el cáncer de pulmón y se estima que es responsable del 90% de los casos. Entre los fumadores crónicos un 15% desarrollará cáncer de pulmón.

– El riesgo de desarrollar un cáncer de pulmón aumenta con el número de cigarrillos fumados al día, el número de años que se fuma, la edad de inicio del tabaquismo, el grado e intensidad de las inhalaciones, el contenido en alquitrán y nicotina y el consumo de cigarrillos sin filtro.

• Enfermedades respiratorias– La fibrosis pulmonar idiopática y la EPOC se asocian a un

riesgo incrementado de desarrollar cáncer de pulmón.

• Tabaquismo pasivo– El 15% de los casos de cáncer de pulmón se da en no

fumadores y un 5% de las muertes por esta enfermedad se atribuye a tabaquismo pasivo.

• Etnia– Los varones de etnia negra parecen tener un riesgo mayor

para desarrollar un cáncer de pulmón que los varones caucásicos para un mismo grado de tabaquismo

• Factores ocupacionales

– incrementan el riesgo de desarrollar cáncer de pulmón son los compuestos de arsénico (mineros, fundidores, agricultores que utilizan pesticidas), níquel, berilio, cadmio e hidrocarbonos policíclicos aromáticos.

CARCINOGENESIS

• El humo del tabaco causa un «campo de cancerización» a lo largo del epitelio respiratorio, que da lugar a la proliferación de clones celulares aberrantes que sustituirán de forma progresiva al epitelio normal

CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA

• El carcinoma escamoso, el adenocarcinoma, el carcinoma de células grandes y el carcinoma de células pequeñas constituyen el 95% del total de tumores malignos pulmonares.

• CARCINOMA ESCAMOSO– Representa el 30% de los tumores malignos de

pulmón, y es el más común en el varón. Más del 90% de los casos se dan en fumadores. Los carcinomas escamosos suelen originarse en los bronquios principales y su crecimiento es lento, por lo que los síntomas suelen estar relacionados con la obstrucción bronquial.

– Existen 4 subtipos de carcinoma escamoso: papilar, de células claras, de células pequeñas y basaloide; este último tiene muy mal pronóstico.

• ADENOCARCINOMA

– constituye el 35%-50% de los casos de cáncer de pulmón.

– Su incidencia es similar en varones y mujeres.

– suelen desarrollarse en la periferia del pulmón.

– El carcinoma BRONQUIOLOALVEOLAR representa una entidad clínicopatológicadiferenciada dentro de los subtipos de adenocarcinoma.

– se denomina adenocarcinoma in situ si el tamaño es igual o inferior a 3 cm o adenocarcinoma mínimamente invasivo cuando existen además criterios de invasión en un área igual o superior a 5 mm.

• CARCINOMA DE CELULAS GRANDES

– incluye variantes poco diferenciadas de adenocarcinoma y carcinoma escamoso.

– Representa un 5% de los tumores pulmonares malignos.

– Existen dos subgrupos de carcinoma de células grandes con especial mal pronóstico, que son el carcinoma de células grandes con diferenciación neuroendocrina y el carcinoma basaloide

• CARCINOMA DE CELULAS PEQUEÑAS– Representa el 20% de los tumores pulmonares

malignos

– El carcinoma de células pequeñas suele ser de localización central y se asocia con frecuencia a adenopatías mediastínicas.

– Tanto el curso clínico como los datos morfológicos revelan que el carcinoma de células pequeñas es un tumor de extrema malignidad, con gran facilidad para desarrollar metástasis tanto por vía linfática como hematógena.

CUADRO CLINICO

• La gran mayoría de los casos de cáncer de pulmón se diagnostica en fases muy avanzadas de la enfermedad.

• Los síntomas que provoca el cáncer de pulmón pueden deberse a:– 1) el propio tumor

– 2) su extensión intratorácica

– 3) su diseminación metastásica

– 4) manifestaciones sistémicas no metastásicas(síndromes paraneoplásicos).

• Manifestaciones clínicas debidas al propio tumor– tos es el síntoma más frecuente que pasa

desapercibida dada su inespecificidad en pacientes fumadores.

– En ocasiones, la tos se asocia a una característica sibilancia inspiratoria unilateral que puede objetivar el propio paciente.

– A veces esta acompañada de expectoración mucosa abundante

– La disnea, a menudo asociada a tos y expectoración, puede deberse a obstrucción de la vía aérea principal, derrame pleural o infiltración linfática (linfangitis carcinomatosa). La hemoptisis es una manifestación que se presenta en los tumores de localización central

– La ausencia de resolución de los signos y síntomas de neumonía en fumadores obliga a descartar la presencia de una tumoración subyacente.

• Manifestaciones clínicas debidas a la extensión intratorácica

– Pueden deberse a afección: 1) de ganglios linfáticos; 2) nerviosa; 3) dela pleura y la pared torácica; 4) vascular y cardíaca, y 5) visceral. La invasión linfática por el tumor es frecuente y tiene un significado pronóstico desfavorable

– El tumor de Pancoast (o del sulcus superior) es el término que se aplica a las neoplasias plasiasoriginadas en el ápex pulmonar, en general de estirpe escamosa, crecimiento lento y metástasis tardías. Causan afección del plexo braquial con dolor en el hombro que se irradia al brazo según la zona inervada por la raíz afectada

– El diagnóstico se suele establecer en fases tardías y es común objetivar infiltración neoplásica de las primeras costillas o incluso de algún cuerpo vertebral.

– La incidencia de metástasis cerebrales en los pacientes con tumor de Pancoast es elevada.

– la afección del ganglio estrellado provoca el síndrome de Horner caracterizado por enoftalmos, ptosis palpebral y miosis unilateral con anhidrosis de la hemicara y la extremidad superior.

– La disfonía se debe a parálisis de la cuerda vocal izquierda por afección tumoral del nervio recurrente izquierdo cuando rodea al cayado aórtico

– La elevación de un hemidiafragma con movimiento paradójico durante los movimientos respiratorios es secundaria a afección del nervio frénico. Suele ser un signo de mal pronóstico por la existencia de una red de vasos sanguíneos y linfáticos que facilitan la diseminación de la enfermedad.

– La presencia de derrame pleural en el carcinoma que no es de células pequeñas es un signo de mal pronóstico que implica inoperabilidad en la gran mayoría de los casos, incluso cuando no se descubren células neoplásicas

– El síndrome de vena cava superior se debe a compresión tumoral o a formación de trombosis. Hasta el 75% de los casos de síndrome de vena cava superior son debidos a cáncer de pulmón. El tipo histológico más frecuente es el carcinoma de células pequeñas

• Manifestaciones clínicas debidas a extensión extratorácica– Un 30% de los pacientes con cáncer de pulmón

presenta síntomas de diseminación metastásica en el momento del diagnóstico. La gran vascularización pulmonar explica el frecuente y temprano desarrollo de metástasis

– Las localizaciones más frecuentes son SNC, huesos,glándulas suprarrenales, hígado, pleura y pulmón. El carcinoma de células pequeñas y los carcinomas poco diferenciados son los que con más frecuencia dan lugar a metástasis a distancia.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

• Radiografía de tórax

– Los signos radiográficos más comunes son el ensanchamiento hiliar (por el tumor o por la presencia de adenopatías mediastínicas) y la atelectasia.

– existencia de un tumor endobronquial cuando la condensación radiográfica no se altera después de 3 semanas de tratamiento antibiótico o cuando se producen episodios repetidos de neumonitis infecciosa en la misma localización anatómica.

– El carcinoma de células pequeñas tiene una localización perihiliar en el 80% de los casos y se asocia a adenopatías mediastínicas

– El carcinoma escamoso puede manifestarse como una masa central de gran tamaño que a menudo se cavita.

– El adenocarcinomase presenta frecuentemente como un nódulo o masa de distribución periférica y ocasional presencia de broncograma aéreo.

• TAC DE TORAX

– Es la técnica de elección para la evaluación de la lesión neoplásica y su extensión intratorácica está indicada en todos los pacientes con sospecha de cáncer de pulmón. Permite definir el tamaño, la localización y las características de la lesión primaria, identificar lesiones adicionales no evidenciadas en la radiografía simple de tórax y definir las relaciones con estructuras anatómicas vecinas

• Fibrobroncoscopia

– Es fundamental en la evaluación de la extensión de la enfermedad al definir la relación existente entre el tumor y las estructuras anatómicas vecinas.

Punción pulmonar transparietal– Guiada a través de la TC, es la técnica diagnóstica de

elección en los casos en que la fibrobroncoscopia no aporta el diagnóstico, como sucede a menudo en los nódulos periféricos. Tiene sensibilidad y valor predictivo positivo superior al 90%.

CLASIFICACION TNM

TRATAMIENTO

• En los estadios iniciales del cáncer de pulmón el tratamiento de elección es la exéresis, ya que es el único con intención curativa. La quimioterapia tiene un papel adyuvante al de la intervención quirúrgica y pretende aumentar la supervivencia de los pacientes operados.

Carcinoma que no es de células pequeñas

• Estadio IA (T1a, T1b N0 M0) y IB (T2a N0 M0)

– El tratamiento de elección de los pacientes con buen estado general (PS 0, 1 y 2) es la extirpación. En los pacientes con un tumor resecable pero que no sean operables (ancianos, morbilidades asociadas, función pulmonar deteriorada o que rechacen la intervención quirúrgica) está indicado el tratamiento médico con radioterapia y/o radiofrecuencia con intención curativa o radical.

• Estadio II A (T2b N0 M0 y T1a, T1b, T2a N1 M0) y IIB (T2b N1 M0 y T3 N0 M0)

– El tratamiento de elección de los pacientes que conserven un buen estado general (PS 0, 1 y 2) es la intervención quirúrgica. Sin embargo, en este estadio es más frecuente la incidencia de metástasis debido a la existencia de microimplantes tumorales ocultos ya en el momento de la intervención.

– Por ello, el tratamiento debe completarse con quimioterapia adyuvante

• Estadio IIIA (T1, T2 N2 M0; T3 N1, N2 M0 y T4 N0, N1 M0)– Este estadio es el más heterogéneo y comprende

los siguientes tipos de pacientes: 1) sin afección ganglionar mediastínica (T3, T4 N0, N1 M0); 2) en los que se objetiva afección de ganglios mediastínicos por células tumorales durante la intervención quirúrgica (pN2); 3) con afección mediastínica (cN2) pero potencialmente resecables, y 4) con Cn2 irresecables.

– El tratamiento de elección de los pacientes sin afección mediastínica (cT3, T4N0, N1 M0) es la resección quirúrgica, si es técnicamente posible, seguida de un tratamiento con quimioterapia adyuvante

– El tratamientp de los pacientes con afectacionmediastinica es la quimioterapia

• Estadio IIIB (T4 N2 M0; T1-4 N3 M0)

– El tratamiento del estadio IIIB o cáncer localmente avanzado consiste en quimioterapia y radioterapia administradas de forma conjunta.

• Estadio IV (cualquier T cualquier N M1a, M1b)

– El tratamiento de este estadio con metástasis es la quimioterapia.

Tratamiento del carcinoma de células pequeñas

• El tratamiento consiste en quimioterapia y radioterapia, siempre que esta última pueda abarcar toda el área afecta (tumor y afección ganglionar). En el resto de los casos, el tratamiento es la quimioterapia.

• MUCHAS GRACIAS