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Cáncer de Ovario.Tratamiento Quirúrgico
Ricardo Sáinz de la Cuesta Abbad. Junio 2010
5º CONGRESO ACMGO. Alcázar de San Juan
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Cáncer de Ovario: los “70”
Frecuencia: 1/70 mujeresEstadios avanzados: 70%Papilar Serosos: 70%Mortalidad: 70%Comienzo citorreducciones: años 70
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Cáncer de Ovario: Enfermedad Metastásica
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Cáncer de Ovario: Enfermedad Metastásica
Endometriosis
CCCEMC
BordelineSTIC: ALTO GRADO
QI: BAJO GRADO
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Cáncer de Ovario: Enfermedad MetastásicaH & E calretininaPAX8
epitelio ovárico
epitelio tubárico
ca seroso ovario
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Tratamiento Quirúrgico. Cáncer Ovario
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Cirugía PrimariaEstadificación (Temprano)Citorreducción (Avanzado)de Intervalo (No operable)
Cirugía SecundariaCitorreducción (Quimiosensible)Paliativa (Calidad de muerte)
.
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Estadificación: Lavados / Biopsias peritoneales Tratamiento Quirúrgico del Cáncer de Ovario
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Estadificación: OmentectomíaTratamiento Quirúrgico del Cáncer de Ovario
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Estadificación: Linfadenectomía pélvica y paraaórticaTratamiento Quirúrgico del Cáncer de Ovario
Young R et al. JAMA 1983; 250:3072-3076.
22%Infraestadian
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Citorreducción ¿Por qué?Tratamiento Quirúrgico del Cáncer de Ovario
¡ESTADIOS IA O B, de BAJOGRADO, NO SE RECOMIENDAQT ADYUVANTE!
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Estadificación: Linfadenectomía pélvica y paraaórticaTratamiento Quirúrgico del Cáncer de Ovario
Young R et al. JAMA 1983; 250:3072-3076.
22% Infraestadian
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Regla de OROCitorreducción en cáncer de ovario
Completa sin evidencia de tumor residual.
“ A menor tumor residual, mayor supervivencia”
Optima el implante mayor tras cirugía, menor a 1 cm.
Subóptima: el implante mayor, mayor o igual a 1 cm.
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Estadio AvanzadoCitorreducción primaria en cáncer de ovario
Objetivos:
Mejorar la supervivencia media ( prolonga 22 meses)
Mejorar la calidad de vida
Supervivencia global: 20-30%
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Recidiva TumoralCitorreducción secundaria en cáncer de ovario
Objetivos citorreducción secundaria:
Mejorar la supervivencia media ( prolonga 18 meses).
Mejorar la calidad de vida.
Supervivencia global: ????
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Biología TumoralCáncer de Ovario
Quimiosensibles - 70%
Quimioresistentes - 30%
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QuimioresistenciaCáncer de Ovario
• Intrínseca: Ca seroso de bajo gradoPseudomixomas
Ca células claras • Extrínseca: Citorreducción subóptima
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Quimioresistencia extrínsecaCitorreducción Ovárica.
Ventajas• Mejora el estado general de la paciente.• Mejora el sistema inmunológico.• Mejora la respuesta a la quimioterapia.
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Evidencia Científica Citorreducción Primaria.
Citorreducción: ¿Porqué?
¡ Mejora la Supervivencia !• Tumor residual < 0.5 cm mucho mejor que < 1.5 cm,
y aún mejor que cirugía suboptima Hacker (1983)
• Tumor residual < 2 cm mejor que cirugía subóptimaHoskins (1994)
• No tumor residual mejor que tumor macroscópico.Eisenkop (2003)
• Tumor residual < 1 cm mejor que cirugía subóptimaAletti (2006)
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Citorreducción: ¿Porqué?
¡ Pocas Complicaciones !
• 26% C. Optima versus 38% Subóptima.Hacker (1983)
• Mortalidad 2.5 %. Hoskins (1994)
• Mortalidad 1.5%. Aletti (2006)
Evidencia CientíficaCitorreducción Primaria.
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Evidencia CientíficaCitorreducción Secundaria.
¡ Mejora la Supervivencia !• Tumor residual < 0.5 cm mucho mejor que < 1.5 cm,
y aún mejor que cirugía suboptima Hacker (1983)
• Tumor residual < 2 cm mejor que cirugía subóptimaHoskins (1994)
• No tumor residual mejor que tumor macroscópico.Eisenkop (2003)
• Tumor residual < 1 cm mejor que cirugía subóptimaAletti (2006)
• 40 trabajos entre 1983 y 2007.
• 2019 pacientes.
• 27 retrospectivos.
• 1 retrospectivo caso control.
• 12 prospectivos no aleatorizados.
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RE Bristow et al / Gynecology Oncology 112 (2009) 265-274
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RE Bristow et al / Gynecology Oncology 112 (2009) 265-274
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¡ Pocas Complicaciones !
• Serias: 19%. • Mortalidad: 1.2%.• Tiempo operatorio: 4 h.• Pérdida sanguínea: 600 ml.
Evidencia CientíficaCitorreducción Secundaria. Calidad de vida.
Bristow y col. (2008)
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¡ Pocas Complicaciones !
• Tiempo quirúrgico medio: 3,5 horas
• Estancia hospitalaria media: 7,9 días
• Complicaciones severas: 13%
• Mortalidad 1.3 %.
Nuestra experiencia Citorreducción. Calidad de vida.
158 Citorreducciones. F.J.D. (1996-2006)
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Citorreducción: ¿Porqué?¡ Pocas Complicaciones !
• Tiempo quirúrgico medio: 4 horas
• Estancia hospitalaria media: 8,8 días
• Complicaciones severas: 16%
• Mortalidad: 1,3 %.
Nuestra experienciaCitorreducción en cáncer de ovario.
75 Cirugías radicales. F.J.D. (1996-2006)
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Citorreducción Primaria. Evidencia Científica
Citorreducción: ¿Porqué?“La quimioterapia neoadyuvante
NO mejora Supervivencia”Bristow (2006)
• Tras la cirugía subóptima y quimioterapia, la “cirugía de intervalo” no mejora la supervivencia.
• Cada ciclo de QT neoadyuvante adicional reduce 4 meses la supervivencia.
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Neoadyuvancia / Cirugía de Intervalo ¿Cuando?
“La quimioterapia neoadyuvante se planteó inicialmente para evitar cirugías inútiles, en
pacientes con cánceres de ovario óptimamente irresecables ”
Pecorelli (2002)
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Neoadyuvancia / Cirugía de Intervalo ¿Cuando?
• Metástasis pulmonares/hepáticas/raiz mesenterio.• Paciente malas condiciones generales.• Logística institucional.• Testigos de Jehová.• ¿Pacientes > 80 años?
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Cirugía Paliativa ¿Cuando?
• ¡Objetivos muy claros!• Mejorar calidad de muerte.
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“Más no es mejor”
Metástasis pulmonares “en suelta de globos”
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“Más no es mejor”
Metástasis hepáticas parenquimatosas
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“Más no es mejor”
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Hemicolectomía transversa
Radicalidad intestinal
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Radicalidad intestinal: resección en bloque de rectosigma
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Radicalidad: Esplenectomía.
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Radicalidad: Resección diafragmática.
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Radicalidad: Destrucción de implantes diafragmáticos.
Laser ARGON
C.U.S.A.
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GENERADOR AF y RFERBEJET2
PLASMA DE ARGÓN
SISTEMA DE SELLADO DE VASOS
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Histología
Laser Waterjet
Source: Schurr M.O. et al: Histologic Effects of Different Technologies for Dissection in Endoscopic Surgery: Nd: YAG Laser, High Frequency and Water-Jet. End. Surg. 1994; 2; 195-201
Electrocirugía
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Source: Rau, H.G. (1994): Professorship Thesis at, L-M-University, Munich
Selectividad
0%
20%
40%
60%
80%
0,1 - 0,3 mm 0,3 - 0,7 mm 0,7 - 1,5 mm > 1,5 mm
Diámetro de vasos
80 bar60 bar40 bar20 bar
Aspectos Técnicos
100%Porcentaje de vasos preservados
used nozzle: Ø 120µm
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41
“ No estadificar es errar en 22% pacientes”
“ Más no es mejor ”
“ En beneficio de la duda ”
“ A menor tumor residual, más supervivencia”
Tratamiento Quirúrgico Ca de Ovario: Conclusiones
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42
“ Cirugía paliativa para mejorar calidad de muerte”
“ Pocas complicaciones: buena calidad de vida ”
“ Mejor cirugía de intervalo que subóptima”
Tratamiento Quirúrgico Ca de Ovario: Conclusiones
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Cáncer de Ovario.Tratamiento Quirúrgico
Ricardo Sáinz de la Cuesta Abbad. Junio 2010