CANCER DE CANCER DE VESICULA BILIARVESICULA BILIAR

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

Más frecuente en mujeres(2/6 a 1)Más frecuente en mujeres(2/6 a 1) 80% pacientes entre 60-75 años80% pacientes entre 60-75 años La litiasis vesicular aumenta 7 veces la La litiasis vesicular aumenta 7 veces la

probabilidad de padecer la enfermedadprobabilidad de padecer la enfermedad Alta incidencia en Chile, hispanos, Japón, Alta incidencia en Chile, hispanos, Japón,

Israel, (N)India y Polonia. Baja en USA, Israel, (N)India y Polonia. Baja en USA, Singapure, NigeriaSingapure, Nigeria

Hallazgo en 0.5-2% de las colecistectomíasHallazgo en 0.5-2% de las colecistectomías

PATOLOGIAPATOLOGIA Displasia Ca in situ Ca : 10 añosDisplasia Ca in situ Ca : 10 años Fundus (diagnostico tardío)Fundus (diagnostico tardío) Alt gen Alt gen k-rask-ras, y , y p53p53 88-95 % adenocarcinoma88-95 % adenocarcinoma 35 % se descubre en la biopsia diferida35 % se descubre en la biopsia diferida Gran tendencia a la diseminación tempranaGran tendencia a la diseminación temprana Tumores diseminados = mal pronósticoTumores diseminados = mal pronóstico Diseminación: vía linfática vía neuralDiseminación: vía linfática vía neural vía hematógena vía vía hematógena vía

intraperitonealintraperitoneal extensión directa vía extensión directa vía

intraductalintraductal

EXTENSION DIRECTAEXTENSION DIRECTA

HígadoHígado Vía BiliarVía Biliar Duodeno-PáncreasDuodeno-Páncreas ColonColon EstómagoEstómago

PROPAGACION PROPAGACION LINFATICALINFATICA

PROPAGACION PROPAGACION LINFATICALINFATICA

VESÍCULA BILIAR Ganglio

Cístico

GanglioPericoledociano

GanglioRetropancreático

GanglioRetroportal

Ganglio Celíaco derecho

GanglioIntercavo-aortico

GanglioMesentérico-superior

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO Litiasis vesicularLitiasis vesicular > 2cm x 2; >3cm x 10.. > 2cm x 2; >3cm x 10..

x 7 si litiasis. 10-25% no presentan litiasis. x 7 si litiasis. 10-25% no presentan litiasis. 1-3% de las litiasis presentan Ca.1-3% de las litiasis presentan Ca.

PóliposPólipos adenomatosos ( > 1cm ) adenomatosos ( > 1cm ) Anomalía de la unión pancreatobiliar Anomalía de la unión pancreatobiliar

(AUPB)(AUPB) Carcinogenos Carcinogenos aminotolueno, nitrosaminas, aminotolueno, nitrosaminas,

industria del cauchoindustria del caucho Adenomiomatosis vesicularAdenomiomatosis vesicular Vesícula en porcelanaVesícula en porcelana Otros: Otros: obesidad, inf tifoidea, EII, obesidad, inf tifoidea, EII,

Carcinoma in the porcelain gallbladder:A relationship revisited

Antonia E. Stephen, MD, and David L. Berger, MD, Boston, Mass Surgery 2001;129:699-703

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO

•AsintomáticoAsintomático•Cólico biliarCólico biliar•Colecistitis aguda 82%Colecistitis aguda 82%•Dolor persistenteDolor persistente•Anorexia 74%Anorexia 74%•Nauseas y vómitos 68%Nauseas y vómitos 68%•Ictericia, prurito 44%Ictericia, prurito 44%•HDA 2%HDA 2%•Masa palpable 69%Masa palpable 69%•Pérdida de peso 72%Pérdida de peso 72%

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

AntecedentesAntecedentes Cuadro clínicoCuadro clínico Estudios Estudios

preoperatoriospreoperatorios IntraoperatorioIntraoperatorio Anatomía Anatomía

patológicapatológica

LABORATORIOLABORATORIO

AnemiaAnemia Aumento de Aumento de

bilirrubinabilirrubina Aumento de Aumento de

fosfatasa alcalinafosfatasa alcalina

MARCADORES MARCADORES TUMORALESTUMORALES

CEACEA CA 19-CA 19-

99

IMAGENESIMAGENES EcografíaEcografía: Engrosamiento pared vesicular: Engrosamiento pared vesicular

Masa que reemplaza la vesiculaMasa que reemplaza la vesicula

Pólipo mayor de 1 cm s/sombra.Pólipo mayor de 1 cm s/sombra.

Tumor que involucra la vesículaTumor que involucra la vesícula

Tumor que invade seg. 4b-5Tumor que invade seg. 4b-5

Vesícula calcificadaVesícula calcificada

AdenopatíasAdenopatías

Ausencia de interfase vesicula-higadoAusencia de interfase vesicula-higado 80% capacidad diag80% capacidad diag

IMAGENESIMAGENES

TomografíaTomografía: Tumor involucra o reemplaza : Tumor involucra o reemplaza la vesículala vesícula

Invasión órganos adyacentesInvasión órganos adyacentes

Dilatación biliarDilatación biliar

Adenopatías hiliares o Adenopatías hiliares o retropancreáticasretropancreáticas

Establece extensión tumoral, parenq, Establece extensión tumoral, parenq, vascular, órganosvascular, órganos

IMAGENESIMAGENES

Doppler hepáticoDoppler hepático: Evaluación arterial y portal: Evaluación arterial y portal ColangiografíaColangiografía: Retrógrada endoscópica: Retrógrada endoscópica

Percutánea Percutánea La RNM, AngioRNM y ColangioRNM pueden La RNM, AngioRNM y ColangioRNM pueden

reemplazar a las anteriores. Imágenes reemplazar a las anteriores. Imágenes hipointensas en T1, hiperintensas en T2. hipointensas en T1, hiperintensas en T2.

PUNCION DIAGNOSTICAPUNCION DIAGNOSTICA

En pacientes con indicación En pacientes con indicación quirúrgica no debería realizarsequirúrgica no debería realizarse

Indicada en estadíos avanzados para Indicada en estadíos avanzados para confirmar el diagnósticoconfirmar el diagnóstico

LAPAROSCOPIA DIAGLAPAROSCOPIA DIAG

Con toma de biopsia, no para los Con toma de biopsia, no para los potencialmente quirurgicos.potencialmente quirurgicos.

Extensión. Mts peritonealesExtensión. Mts peritoneales

CANCER DE VESICULA ESTADIFICACION ( A.J.C.C.)

T 0 Sin evidencia de tumor primarioTis Carcinoma in situT1 a Invade la mucosaT1 b Invade capa muscularT2 Invade tejido conectivo perimuscularT3 Perfora la serosa, c/ invasión o no de un órgano

adyacente y/o hasta 2 cm. dentro del hígadoT4 Se extiende más de 2 cm. en el hígado y/o a dos o más

órganos adyacentes

N 0 Sin metástasis ganglionaresN 1 Metástasis en ganglios cístico, pericoledocianos y/o

hiliaresN2 Metástasis en ganglios peripancreáticos (cabeza),

periduodenales, periportales, celiacos y/o mesentérico superior

M 0 Sin metástasis a distanciaM 1 Con cualquier metástasis a distancia

CANCER DE VESICULA ESTADIOS

M 0

M 1

N 2

N 0 a 2

T 1 a 4

T 1 a 4

ESTADIO IV b

M 0

M 0

N 0

N 1

T 4

T 4

ESTADIO IV a

M 0

M 0

M 0

M 0

N 1

N 1

N 0

N 1

T 1

T 2

T 3

T 3

ESTADIO III

M 0N 0 T 2ESTADIO II

M 0N 0T 1ESTADIO I

M 0N 0TisESTADIO 0

Clasificacion de NEVINClasificacion de NEVIN

I MUCOSAI MUCOSA II MUSCULARII MUSCULAR III SEROSAIII SEROSA IV TRANSMURAL + GLIO CISTICOIV TRANSMURAL + GLIO CISTICO V EXT DIRECTA HEPATICO o MTSV EXT DIRECTA HEPATICO o MTS

THE LANCET Oncology Vol 4 March 2003

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

QUIRURGICO RESECTIVOQUIRURGICO RESECTIVO QUIRURGICO PALIATIVOQUIRURGICO PALIATIVO PALIATIVO NO QUIRURGICOPALIATIVO NO QUIRURGICO QUIMIOTERAPIAQUIMIOTERAPIA RADIOTERAPIARADIOTERAPIA

Early Gallbladder CancerGajanan DWagholikar, MS, Anu Behari, MS, Narendra Krishnani, MD, Ashok

Kumar, MS, MCh,Sadiq S Sikora, MS, Rajan Saxena, MS, Vinay K Kapoor, MS, FACS, FAMS

LA LA COLECISTECTOMICOLECISTECTOMIA SIMPLE SE A SIMPLE SE INDICARIA EN INDICARIA EN T1aT1a

T1b REQUIEREN T1b REQUIEREN COLECISTECTOMICOLECISTECTOMIA EXTENDIDAA EXTENDIDA

TRATAMIENTO TRATAMIENTO QUIRURGICOQUIRURGICO

ColecistectomíaColecistectomía Colecistectomía extendidaColecistectomía extendida Colecistectomía extendida + Colecistectomía extendida +

resección de via biliarresección de via biliar Colecistectomía + resección de vía Colecistectomía + resección de vía

biliarbiliar

+ triseccionectomía+ triseccionectomía

+ DPC+ DPC

CIRUGIACIRUGIA

ESTADIO I:ESTADIO I:

ColecistectomíaColecistectomía

CIRUGIACIRUGIA

ESTADIO II Y III:ESTADIO II Y III: Colecistectomía extendidaColecistectomía extendida Colecistectomía + seg 4-5+ Colecistectomía + seg 4-5+

vaciamientovaciamiento ganglionar hiliar, ganglionar hiliar,

retropáncreatico, arteria hepática e retropáncreatico, arteria hepática e intercavo aórtico.intercavo aórtico.

CIRUGIACIRUGIA

ESTADIO II y III - IV:ESTADIO II y III - IV:

Colecistectomía + resección de vía biliarColecistectomía + resección de vía biliar

+ triseccionectomía+ triseccionectomía

+ DPC+ DPC

+ resección estómago, + resección estómago, colon, etc.colon, etc.

CIRUGIACIRUGIA ESTADIO IV :ESTADIO IV :

Tratamiento paliativoTratamiento paliativo (Gemcitabina 800 mg/m2)(Gemcitabina 800 mg/m2) por semana en 30 min por semana en 30 min

THE LANCET Oncology Vol 4 March 2003

TisTis Carcinoma in situCarcinoma in situ ColecistectomíColecistectomíaa

T1aT1a Invade la mucosaInvade la mucosa ColecistectomíColecistectomíaa

T1bT1b Invade capa muscularInvade capa muscular Resección S Resección S IVb – VIVb – V

T2T2 Invade tejido conectivo Invade tejido conectivo perimuscularperimuscular

Resección S Resección S IVb – VIVb – V

T3T3 Perfora serosa c/ invasión Perfora serosa c/ invasión de un org. adyacente o de un org. adyacente o hasta 2 cm. en hígadohasta 2 cm. en hígado

ControversialControversial

Resección hepática Resección hepática ampliada, según ampliada, según localización y extensiónlocalización y extensión

Resección de órganos Resección de órganos vecinosDPCvecinosDPC

T4T4 Se extiende + 2 cm. en Se extiende + 2 cm. en hígado o, dos o mas hígado o, dos o mas órganos adyacentesórganos adyacentes

IDEMIDEM

CIRUGIA: SOBREVIDA 1 CIRUGIA: SOBREVIDA 1 AÑOAÑO

ESTADIO I: 100%ESTADIO I: 100% ESTADIO II:90%ESTADIO II:90% ESTADIO III: 45%ESTADIO III: 45% ESTADIO IV: 30%ESTADIO IV: 30% ESTADIO V: 0ESTADIO V: 0

NEVIN

TRATAMIENTO TRATAMIENTO PALIATIVOPALIATIVO

Tratamiento del dolorTratamiento del dolor Drenaje percutaneo de la via biliarDrenaje percutaneo de la via biliar Tratamiento de la obstrucción Tratamiento de la obstrucción

duodenalduodenal

TRATAMIENTO TRATAMIENTO PALIATIVO NO PALIATIVO NO QUIRURGICOQUIRURGICO

Drenaje biliar y stent: Percutáneo Drenaje biliar y stent: Percutáneo

EndoscópicoEndoscópico Bloqueo anestésico celíacoBloqueo anestésico celíaco

Drenaje percutáneo de la Drenaje percutáneo de la vía biliarvía biliar

Colocacion de stent bilar Colocacion de stent bilar bilateralbilateral

Ca descubierto durante una Ca descubierto durante una colecistectomiacolecistectomia

No

Ca diagnosticado por Ca diagnosticado por diferidodiferido

Servicio Cirugía Htal. Servicio Cirugía Htal. TigreTigre

CLASIF CLASIF NEVINNEVIN

II ----

IIII 33

IIIIII ----

IVIV 33

VV 22

?? 11

9 Ca diag intraop o POP

7 adeno Ca2 Ca mucoepidermoides

1 Ca indiferenciado

Hallazgo en 0,0099 de colecistectomias

FINFIN