cáncer de vía biliar

Definicin

Los tumores de la va biliar principal son esencialmente denaturaleza maligna, primitiva y epitelial, es decir, adenocar-cinomas. Se deben diferenciar de los colangiocarcinomas,que para la mayora de los autores, aunque no para todos,designan a los adenocarcinomas que se desarrollan exclusi-vamente a expensas de las vas biliares intrahepticas.Recientemente, el Colegio estadounidense de anatomopat-logos ha recordado que se reserve dicho trmino para estalocalizacin [25].Los cnceres de la va biliar principal se pueden dividirsegn el tercio del rbol biliar en el que se localicen, comosugiri Longmire [56] y como desde entonces ha adoptado elAmerican Joint Committee on Cancer [1] (fig. 1).

CNCERES DEL TERCIO SUPERIOR

Este trmino designa a los cnceres de la va biliar principalque alcanzan la convergencia de los conductos biliares dere-cho e izquierdo con el conducto heptico comn hasta ladesembocadura aparente del cstico.Se han utilizado muchos sinnimos para designarlos; elusado con ms frecuencia ltimamente es el trmino cncerproximal de las vas biliares. Pero pueden denominarsetambin cnceres de la convergencia biliar, cnceres de laconfluencia biliar superior, cnceres de la convergencia delos conductos biliares, estenosis malignas de la conver-gencia biliar. El trmino de colangiocarcinoma hiliar toda-va se utiliza con excesiva frecuencia.En 1965, Klatskin [34] public un artculo titulado Ade-nocarcinoma del conducto heptico en su bifurcacin en el

hilio heptico (porta hepatis), un tumor infrecuente con sig-nos clnicos y anatomopatolgicos distintivos. Desde enton-ces se suele denominar tumores de Klatskin a los cnceresdel tercio superior, dando a entender que se trata de cnce-res nodulares y pequeos.En realidad, Klatskin describa tres tipos de tumores: una estenosis fibrosa, anular, intramural consistente, de1,5 a 3 cm de dimetro, o un ndulo que comprime y este-nosa el conducto heptico en su bifurcacin; una masa tumoral dura, de 5 a 10 cm de dimetro, cen-trada en la bifurcacin y que se extiende profundamente enel parnquima; una masa friable, vellosa, que se localiza en la luz de labifurcacin del conducto heptico.Bertrand et al [4] publicaron en 1970 un trabajo titulado Elcncer de la confluencia biliar superior, denominado delhilio. De hecho, el hilio heptico se define por la divisin dela vena porta, y los cnceres del hilio han podido definirsecomo tumores que se localizan en la parte superior del pe-dculo heptico, afectando a la convergencia de los conduc-tos biliares, cualquiera que sea su origen [7]. Tambin se pue-den incluir en esta definicin los cnceres del hilio que notienen origen biliar, principalmente si se pretende realizaruna intervencin paliativa, ya que slo interesa el tratamien-to de las complicaciones mecnicas de una estenosis de la va

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Cnceres de la va biliar principal

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Resumen. Los cnceres de la va biliar principal constituyen uno de los desafos fundamenta-les de la ciruga heptica moderna. Los progresos han sido continuos desde las primeras seriesimportantes de resecciones. El porcentaje de resecabilidad se ha incrementado progresivamen-te y la exigencia de resecciones curativas, necesariamente ms amplias, ha permitido que lasupervivencia a largo plazo sea ms apreciable.

Palabras clave: cncer de la va biliar, va biliar, ciruga heptica.

2002, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Bernard Launois : Professeur mrite de chirurgie gnrale luniversit de Rennes I, CMC Saint-Vincent, avenue Saint-Vincent, 35760 Saint-Grgoire, France.Khoon Hean Tay : MBBS (Singapour), FRCS (Edin), FRCS, RCPS (Glascow), FICS consultant sur-geon, dpartement de chirurgie, New changi hospital (Singapour).Bernard Meunier : Professeur doncologie chirurgicale, chirurgien des Hpitaux de Rennes (Rennes).

1 Clasificacin de los cnceres dela va biliar principal. 1. Terciosuperior; 2. tercio medio; 3. tercioinferior; 4. difuso.

biliar. Los cnceres de la vescula han sido incluidos a menu-do en los cnceres del hilio [7]. Su modo de extensin parie-tal, regional y linftica, su aspecto y su pronstico hacende ellos tumores tan diferentes que deben ser excluidos deesta definicin. Por todas estas razones, el trmino cncerdel hilio debe desterrarse del vocabulario de los cnceres dela va biliar principal.

CNCERES DEL TERCIO MEDIO

Se localizan desde la desembocadura aparente del cstico alborde superior del duodeno.

CNCERES DEL TERCIO INFERIOR

Son los cnceres del coldoco intrapancretico o retropan-cretico (excluida la ampolla de Vater).

Operabilidad, resecabilidad y diagnstico de cncer

Los cnceres de la va biliar principal se descubren, en general,en preoperatorio. Desde entonces, el equipo medicoquirrgi-co, que incluye al cirujano, gastroenterlogo, radilogo yanestesista-reanimador, tiene que resolver tres cuestiones: laoperabilidad, la resecabilidad y el diagnstico de cncer.

OPERABILIDAD

La operabilidad puede definirse como la capacidad delenfermo de someterse a una anestesia general, una interven-cin quirrgica complicada y de asumir el postoperatorio. Eshabitual utilizar la clasificacin de la American Society ofAnesthesiology, que distingue cuatro estadios (ASA I, II, III yIV) [82]. Existen contraindicaciones quirrgicas formales:estrechamiento artico pronunciado, infarto reciente o ame-naza de infarto, insuficiencia respiratoria grave con un volu-men espiratorio mximo en un segundo (VEMS) inferior a 1litro y los enfermos postrados. Por otro lado, el cirujano debedeterminar la operabilidad, al igual que la resecabilidad,basndose para ello en mltiples elementos: costumbre derealizar este tipo de ciruga, tcnica quirrgica codificada,proximidad a una unidad de reanimacin y dinamismo delenfermo. La edad no es por s sola una contraindicacin [20].Las pruebas complementarias son las caractersticas de cual-quier ciruga mayor, pero se presta especial atencin a laspruebas hepticas, pruebas de coagulacin y sobre todo alnivel de albmina [23, 61].

RESECABILIDAD

La resecabilidad puede definirse como la posibilidad de ex-resis de un cncer de la va biliar principal segn criteriospreoperatorios o peroperatorios que slo puede definir elterapeuta, es decir, el cirujano especializado, dependiendode las tcnicas quirrgicas a su disposicin: reseccin tumo-ral simple, reseccin con hepatectoma, asociada o no a unareconstruccin vascular y trasplante heptico.

DIAGNSTICO DE CNCER

La comprobacin histolgica del cncer es indispensable.Slo la intervencin permite aportar la prueba histolgicapara distinguir entre los diferentes tipos de cnceres, ya seanperiampulares o hiliares. Asimismo, se puede descubrir unalesin benigna.En todos los cnceres de la va biliar principal, el diagnsti-co de cncer slo se determina definitivamente mediante elexamen de la pieza quirrgica. En los cnceres del tercio

superior, puede tratarse de una colangitis esclerosante o deun carcinoma in situ. En una serie realizada en un centroespecializado en estas intervenciones, el 13,5 % de las este-nosis eran benignas [94].Los cnceres del tercio inferior se suelen confundir con loscnceres periampulares. Pese a tener una sensibilidad ade-cuada y gran especificidad, la citologa preoperatoria o per-operatoria (fig. 2) origina un gran nmero de falsos negati-vos y algunos falsos positivos. Ocurre lo mismo con la biop-sia con aguja, que adems tiene riesgos propios, que estnlimitados por la va transduodenal. La norma es considerarcualquier tumor periampular (que a veces slo se descubreen la ecoendoscopia) como un posible cncer y tratarlo conduodenopancreatectoma ceflica.

Evaluacin y preparacin preoperatorias

La tomografa computadorizada (TC) helicoidal es el ele-mento esencial, si bien una atrofia unilateral puede presagiaruna lesin vascular. La arteriografa, aunque recomendadapor algunos autores [10, 31, 35], es casi siempre intil, ya que lospedculos vasculares pueden resecarse e incluso reconstruir-se. La ecografa Doppler resulta ms efectiva, revelando laextensin vascular, especialmente al tronco de la porta. Susresultados se pueden confirmar con una angiografa porresonancia magntica (RM), que tampoco es invasiva.

FUNCIN DE LA COLANGIOGRAFA

La colangiografa es indispensable en la evaluacin preope-ratoria. Su objetivo es: confirmar el obstculo; precisar el grado de dilatacin de los conductos biliares; precisar el tipo de estenosis en los cnceres del terciosuperior [7] (fig. 3):

tipo I: afecta a la convergencia, pero no la obstruye; tipo II: afecta a la convergencia primaria y la obstruye; tipo III: afecta a las convergencias secundarias dere-chas o izquierdas y las obstruye; tipo IV: afecta a las dos convergencias secundarias;

determinar el trazado completo de las vas biliares; apreciar la extensin en altura de la lesin neoplsica ydecidir si se asocia o no una hepatectoma, as como laimportancia de esta exresis si existe invasin de una con-vergencia secundaria; en caso de irresecabilidad, saber si se deben drenar uno odos lbulos.Ahora bien, la experiencia de los autores ha demostrado queel tipo de reseccin, con reseccin heptica o sin ella, vienedeterminado tanto por la lesin los vasos o del parnquimaheptico, constatada en el peroperatorio, como por las con-firmaciones colangiogrficas.Pero, cmo se debe realizar la colangiografa?

Diferentes tipos de colangiografa

Se pueden realizar tres tipos de colangiografa preopera-toria: colangiografa retrgada; colangiografa transheptica percutnea; colangiografa por RM.

Colangiografa retrgrada

Ha sido muy utilizada en los pases occidentales y sobretodo en el mundo anglosajn. La colangiografa retrgadaconfirma la estenosis hacia los conductos biliares intrahep-

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E 40-970-B Cnceres de la va biliar principal Tcnicas quirrgicas

ticos. Su utilizacin es cada vez ms polmica, ya que setrata de una tcnica invasiva, asociada a un porcentaje rela-tivamente elevado de complicaciones, sobre todo infeccio-sas. Para reducir estas complicaciones, tras la colangiografaretrgrada se debe colocar una prtesis. Devieres [16] hademostrado que en los tipos II y III, la falta de drenaje biliartras la colangiografa retrgrada implicaba una mortalidaddel 100 %. La mortalidad es an del 36 % en caso de drenajeunilateral y slo del 8 % en caso de drenaje bilateral.El riesgo de complicaciones infecciosas es mayor si las vasbiliares intrahepticas han sido opacificadas por encima dela estenosis. Si el drenaje es eficaz, la desaparicin del pruri-to y de la ictericia harn que el paciente crea errneamenteque se ha realizado el tratamiento etiolgico (es decir, delcncer). El problema de la operabilidad y de la resecabilidadya no se plantea, pero el riesgo de colangitis se mantieneconstante, principalmente en los cnceres del tercio superiorde la va biliar que obstruyen los dos lbulos hepticos [52].Por otra parte, tras la intervencin quirrgica, el riesgo decomplicaciones postoperatorias, sobre todo infecciosas, esms elevado [16, 29, 34]. Este riesgo aumenta especialmente en lasintervenciones paliativas [42]. En 1988, la colangiografa retr-grada pareca intil y peligrosa [42]. Actualmente, slo debe-ra utilizarse con muchas precauciones y consideraciones,preferentemente realizando una consulta previa con el ciru-jano que atender al paciente [11].

Colangiografa transheptica percutnea

Especialidad de los autores japoneses, preconizada porBlumgart [10], parece tener la ventaja de precisar mejor la este-nosis de la convergencia y, sobre todo, de las lesiones de lasvas biliares intrahepticas. De este modo, se puede haceruna localizacin topogrfica completa de las vas biliaresintrahepticas, que reconozca todas las ramas segmentariasy subsegmentarias [65]. As, se puede reconocer la exclusinde un territorio que, a su vez, es drenado selectivamente porva percutnea [33]. Mediante punciones selectivas se puedenopacificar y drenar varios territorios. Posteriormente, los tra-yectos de los drenajes se utilizan para hacer una evaluacinmorfolgica de la extensin y realizar biopsias mediantecolangioscopias.No obstante, tanto la colangiografa transheptica como laendoscpica retrgada han sido condenadas por Nimura [70]cuando existe invasin de la vena porta. En efecto, el pro-nstico es muy mediocre, con riesgo de muerte por colangi-tis o insuficiencia heptica.

Colangiografa por resonancia magntica [22]

La colangiografa por RM es una tcnica de diagnstico porimgenes no invasiva y que no depende del cirujano. Lasimgenes obtenidas son idnticas a las colangiografas opancreatografas directas. Se obtienen sin utilizar medio decontraste. Aparte de las imgenes de alta calidad de los con-ductos biliares y pancreticos, la RM puede aportar infor-macin diagnstica importante respecto al tamao deltumor, sus lmites, la invasin vascular y la existencia demetstasis. Sus resultados se relacionan estrechamente conlos de la colangiografa retrgrada. Las consecuencias sonclaras: evita la colangiografa retrgrada y la morbilidad aso-ciada, as como las complicaciones quirrgicas relacionadascon una bilis contaminada [22]. Cada vez es ms evidente queel drenaje biliar preoperatorio no mejora la evolucin post-operatoria. Se han colocado muchas prtesis para evitar lacolangitis despus de la inyeccin de medio de contraste porencima de la estenosis. La RM puede proporcionar de unasola vez toda la informacin diagnstica y pronstica preci-sa, evitando a los pacientes evaluaciones mltiples.

DRENAJE BILIAR PREOPERATORIO

Con la intencin de reducir el riesgo quirrgico de la hepa-tectoma en los pacientes con ictericia, todos los autores japo-neses recomiendan el drenaje biliar sistemtico mediante dre-nes transhepticos percutneos. Se efectan cateterismostranshepticos percutneos por va anterior bajo control eco-grfico [58] o amplificacin de imagen [65, 69]. Si se produce unacolangitis segmentaria durante el perodo preoperatorio dedrenaje [52], se efecta una puncin electiva y selectiva [33]. Lautilidad del drenaje biliar preoperatorio todava no estdemostrada. En cuatro ensayos prospectivos y aleatorizadosno se ha podido confirmar la superioridad del drenaje encomparacin con la ausencia del mismo [24, 37, 60, 77]. Lewis [51] yahaba demostrado el mayor riesgo de complicaciones infec-ciosas; la falta de dilatacin biliar dificulta las anastomosisdespus del drenaje biliar preoperatorio. El informe delCongreso francs de ciruga de 1988 pona de manifiesto elaumento de la mortalidad en las intervenciones paliativasdespus del drenaje [42]. Ms recientemente, Blumgart hademostrado que el empleo de prtesis biliares preoperatoriasaumenta el riesgo de complicaciones infecciosas [29]. La haconstatado que la hiperbilirrubinemia y el drenaje biliar pre-operatorio no son factores de pronstico [39]. Por el contrario,la hipoalbuminemia es un factor de riesgo [23]. Slo en estecaso, el drenaje biliar preoperatorio es el nico medio eficazde corregir la hipoalbuminemia, reduciendo la bilirrubina [61].

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Tcnicas quirrgicas Cnceres de la va biliar principal E 40-970-B

2 Citopuncin pancre-tica peroperatoria.

3 Clasificacin de loscnceres del tercio supe-rior de la va biliar prin-cipal.

Tipo I Tipo II

Tipo III

Tipo IV

EMBOLIZACIN PORTAL (O ARTERIAL) PREOPERATORIA

Embolizacin portal

Se ha propugnado la hepatectoma ampliada con reseccinbiliar extraheptica y linfadenectoma [3, 10, 19, 49, 64, 68, 74], pero esteprocedimiento implica un aumento de la tasa de morbimor-talidad [3, 10, 59]. La insuficiencia heptica postoperatoria serelaciona con la reduccin de la masa funcional heptica, sibien estas complicaciones no aparecen si existe una trombo-sis preoperatoria de la vena porta correspondiente. Con esteobjetivo, Makuuchi [59] ha propuesto la embolizacin de larama portal homolateral en el preoperatorio para iniciar unahipertrofia compensadora en el lado opuesto y evitar unaumento brutal de la presin portal durante la hepatectomay despus de la misma.Se pueden utilizar dos tcnicas: la embolizacin portal trans-ileoclica y la embolizacin portal transheptica.En la embolizacin portal transileoclica mediante laparoto-ma, se introduce un catter de polietileno en el tronco de laporta a travs de la vena ileocecoapendicular. Tras la porto-grafa, que define la anatoma del tronco de la porta, la ramadel tronco de la porta correspondiente al lbulo que deberesecarse se emboliza con control en amplificador de brillo.En la embolizacin portal transheptica [64], la rama derechao izquierda del tronco de la porta se emboliza bajo ecografadespus de hacer una portografa inicial que permite locali-zar la invasin portal [72]. Tras la embolizacin derecha, elvolumen del lbulo izquierdo representa del 36 % al 49 % delhgado. La intervencin se efecta dos semanas despus dela embolizacin. Para Makuuchi [59], parece lgico drenar elconducto biliar del lado restante para obtener una concen-tracin de bilirrubina inferior a 30 mg/l. Hay que destacarque despus de la embolizacin, el incremento funcional enel lbulo izquierdo no embolizado es ms rpido y de mayoramplitud que el incremento de volumen [35, 93].Nimura ha completado la embolizacin del lbulo derechocon la embolizacin de las ramas del segmento IV. La hepa-tectoma derecha ampliada al segmento IV representa el 80 %de la masa heptica. Ahora bien, se piensa que el volumenrestante del hgado debe alcanzar aproximadamente el 40 %del volumen inicial para efectuar con seguridad una resec-cin heptica (fig. 4).

Embolizacin arterial heptica

Neuhaus [68] preconiza la embolizacin de la arteria hepticahomolateral con un drenaje biliar contralateral del hgadorestante. La medida volumtrica en la TC helicoidal ha mos-trado un aumento de volumen del lbulo izquierdo del 11 al68 % (mediana, 35 %).

Estrategia quirrgica

El tratamiento quirrgico debe tener un doble objetivo: retirar el obstculo y suprimir la ictericia; tratar el cncer de la va biliar principal, cuya evolucinse considera, con demasiada frecuencia, inexorable.La exresis quirrgica responde a este doble objetivo.La estrategia quirrgica se basa esencialmente en la explora-cin peroperatoria, para lo cual se precisa una buena incisinabdominal, habitualmente subcostal, ya que permite haceruna hepatectoma si fuera necesario. Si la celioscopia permi-te eliminar cnceres biliares extendidos, es esencialmente ladiseccin de las vas biliares extrahepticas o intrahepticasla que permite realizar una evaluacin peroperatoria. Esta

diseccin se ve facilitada por el acceso posterior al hilio, quesuperficializa los pedculos glissonianos intrahepticos ygarantiza la exresis precisa de la cpsula de Glisson, lo quepermite apreciar la extensin al parnquima heptico. Laindicacin de la hepatectoma se plantea teniendo en cuentalos siguientes factores: la extensin al parnquima; la extensin biliar (tipos II y III); la extensin vascular homolateral; la existencia de metstasis hepticas homolaterales; la obtencin de un margen de seguridad suficiente.El porcentaje de resecabilidad vara de un centro a otro. Seha demostrado que depende del porcentaje de hepatecto-mas (fig. 25) [49].La reseccin paliativa constituye la mejor intervencin palia-tiva. Las anastomosis paliativas estn indicadas ante laimposibilidad de exresis, casi siempre debida a una exten-sin bilateral sin posibilidad de exresis vascular o biliarcontralateral.

4


4 Ilustracin esquemtica de la embolizacin del lbulo derecho y del seg-mento IV. Las ramas portales del segmento IV se embolizan primero con uncatter de tipo I (con un extremo distal perforado [A, B]). Tras el cambiode catter, la rama derecha del tronco de la porta ha sido embolizada con uncatter de tipo II (con orificios laterales y proximales [C]).

A

B

C

Tcnicas quirrgicas

Dependen de la localizacin del cncer.

Cncer del tercio superior (o proximal)

EXPLORACIN Y EVALUACIN DE LA RESECABILIDAD

Laparoscopia exploradora

Aunque se haya acusado a la laparoscopia de favorecer lasmetstasis parietales, se ha preconizado su uso en oncologabiliopancretica.Para hacer una evaluacin laparoscpica amplia se precisa,aparte del trocar para la ptica, dos trocares operatorios enlos cuadrantes superiores derecho e izquierdo.La justificacin de la laparoscopia se basa en el hecho de queaproximadamente el 30 % de los pacientes presentan unaafeccin metastsica y el 10 % son descubiertas durante laintervencin quirrgica [10, 18, 84]. Dos tercios de las metstasis adistancia (pulmn, hgado, epipln) no son visibles radiol-gicamente [12]. Las metstasis epiploicas o peritoneales noaparecen en la TC. La inspeccin de la superficie peritonealse realiza mediante observacin sistemtica de los cuatrocuadrantes del abdomen en busca de una extensin perito-neal de la enfermedad [18]. Se recoge una muestra de lavadoperitoneal para examen citolgico antes de hacer la menormanipulacin, sobre todo tumoral. Se recogen muestras trashaber instilado 200 ml de suero salino en los cuadrantesderechos e izquierdos. El tumor suele permanecer invisibleen el caso de un cncer del tercio superior, si bien se puedediferenciar eventualmente de un cncer de vescula. Si setrata de un cncer del tercio inferior, el tumor entra dentrode la categora de los cnceres periampulares. Se evala laextensin local, su tamao y su posible fijacin. Se coloca alpaciente en Trendelenburg invertido con 10 de decbitolateral izquierdo. Se examinan cuidadosamente las superfi-cies anteriores y posteriores del hgado. La palpacin delhgado se ve facilitada por la utilizacin de un instrumentoromo. Se examinan el ligamento hepaticoduodenal y el hiatode Winslow. Se buscan ganglios linfticos de mayor volu-men; si en la biopsia resultan positivos, se renunciar a laexresis. Seguidamente, se coloca al paciente en Trende-lenburg y se coloca el epipln mayor en el cuadrante supe-rior izquierdo. Se examina el ligamento de Treitz y despusel mesocolon. Se coloca de nuevo al paciente en decbito. Sehace una incisin del epipln menor en la pars flaccida paraexaminar el lbulo caudado, la vena cava y el tronco celaco.Eventualmente pueden extraerse los ganglios celacos, de laarteria heptica o suprapilricosResulta tambin aconsejable la asociacin de una ecolapa-roscopia que examine el hgado en profundidad, el pedculoheptico y la cabeza del pncreas.La lesin se considera irresecable en la laparoscopia si seconfirma histolgicamente alguna de estas lesiones: metstasis heptica, serosa, peritoneal o epiploica; extensin extraheptica o extrapancretica del tumor; invasin vascular por el tumor, sobre todo celaca.

Incisin y evaluacin peroperatoria de la resecabilidad

La incisin subcostal [48] tiene la ventaja de facilitar una posi-ble hepatectoma. Si el enfermo ya ha sido operado, permiterealizar ms fcilmente la diseccin de la regin subhepticade derecha a izquierda. Se explora la parte alta del pedculoheptico, as como el hgado, se determina la repercusin de

la colestasis, la atrofia de un lbulo y se localizan posiblesmetstasis. La ecografa peroperatoria [5] puede ayudar ahacer esta exploracin, localizando el tumor en forma de unazona heterognea y de ecogenicidad superior a la del parn-quima heptico, en el trayecto de las vas biliares. La ecogra-fa determina la extensin hacia arriba y hacia abajo, la lesinsuperior de la convergencia primaria o de las convergenciassecundarias. al mismo tiempo que investiga la extensin deltumor en el parnquima heptico o en la pared de la venaporta y, naturalmente, la presencia de metstasis hepticas oganglionares. Asimismo, permite distinguir los tumoresextrnsecos de la va biliar de las compresiones intrnsecas.La reabertura del lecho vesicular, si ha habido una colecis-tectoma, y la seccin del puente parenquimatoso, a vecesfibroso entre los segmentos III y IV, permiten una mejorexposicin del tercio superior de la va biliar.

Colangiografa operatoria

Se ve facilitada por la diseccin de la convergencia glisso-niana.La colangiografa operatoria de las vas biliares extrahepti-cas debe ser el primer paso de cualquier ciruga biliar. Lacolangiografa permite visualizar las vas biliares extrahep-ticas, pero tambin tiene como objetivo esencial poner demanifiesto las vas biliares intrahepticas. La no opacifica-cin de las vas biliares intrahepticas puede corresponder ala existencia de un cncer de la convergencia biliar. Estaeventualidad es tanto mayor si la vescula es plana y si elcoldoco tiene un tamao normal. La ausencia de lesionestumorales al palpar el hilio no excluye el diagnstico.La colangiografa operatoria debe visualizar las vas biliaresintrahepticas, eventualmente guiada por la ecografa.Evidentemente, puede realizarse por va transheptica, porpuncin a 1,5 cm del borde anterior del hgado, en direccinal hilio. Si las vas biliares intrahepticas no estn muy dila-tadas, la colangiografa no ser de ninguna utilidad y, sobretodo, puede producir una hemorragia que interfiera en laintervencin posterior.La mejor tcnica consiste en disecar la convergencia glisso-niana mediante acceso posterior al hilio. Cuando la estenosistumoral se localiza y se descubre la dilatacin de los con-ductos biliares, es fcil puncionarlos y realizar la colangio-grafa peroperatoria.

Diseccin de la convergencia glissoniana [45](va de acceso posterior al hilio)

La bifurcacin de la porta, la convergencia biliar y la arteriaheptica estn contenidas en un semicilindro fibroso abiertohacia abajo, que emana de la cpsula de Glisson (fig. 5). Estesemicilindro comprende una cara anterior, que correspondea la placa hiliar descrita por Hepp y Couinaud [28], una carasuperior y una cara posterior totalmente simtrica con res-pecto a la placa hiliar. Las extensiones de esta placa hiliarforman, a la derecha, la placa vesicular y, a la izquierda, laplaca umbilical. Los conductos biliares se adhieren estrecha-mente a la parte alta de este semicilindro, delante de la bifur-cacin de la porta.La exploracin permite evaluar la extensin del cncer, queen ocasiones no supera la cpsula de Glisson y en otras inva-de el parnquima heptico. La valoracin de la resecabilidadse ha simplificado con la utilizacin de la va de acceso pos-terior al hilio heptico [45].Se hace una incisin anterior (fig. 6) delante del hilio a travsde la cpsula heptica, entre el lecho vascular y la cisuraumbilical. El parnquima heptico se moviliza hacia arriba yhacia delante. Esta parte de la diseccin es idntica a la libe-racin de la placa hiliar. La incisin se completa con otraigual por detrs del hilio. El ndice del cirujano (figs. 7, 8) se

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insina en esta incisin entre la vaina glissoniana por delan-te y el tejido heptico por detrs, que se empuja hasta alcan-zar con el dedo el borde superior de la convergencia. Esta

diseccin debe efectuarse a distancia del tumor. Cuando eltumor afecta al parnquima heptico, est indicada unareseccin asociada de la va biliar y heptica. En caso contra-rio, se emplea una gran pinza curva para colocar un lazoalrededor de los pedculos principales derecho o izquierdo,a nivel de la confluencia. La traccin de los lazos facilita ladiseccin ulterior, llevando a un plano superficial los pe-dculos glissonianos, que se hacen extrahepticos. Si se pro-duce infiltracin en la parte derecha o izquierda del hgado,se deber asociar una reseccin heptica (figs. 9, 10). Slocuando un nico lado de la convergencia glissoniana estlibre, se le rodea para colocar un lazo. En cualquier caso, estamaniobra debe hacerse con precaucin, por detrs de la con-vergencia principal, para evitar la lesin de los conductosbiliares dilatados que drenan el lbulo caudado. Si no existeextensin tumoral bilateral o infiltracin tumoral del parn-quima heptico, esta maniobra facilita la reseccin tumoralsin hepatectoma. Asimismo, es indispensable para disecarla va biliar por fuera de la vaina glissoniana y obtener unareseccin oncolgica del tumor, que puede afectar a la pro-pia vaina glissoniana. La superficializacin de todas las vasbiliares intrahepticas (paramediana derecha, lateral dere-cha e izquierda) permite palparlas, reconocer el tumor y, amayor distancia, la parte ms dilatada de los conductosbiliares, que pueden puncionarse para la colangiografa per-operatoria (cf. supra).

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5 A. Vaina glissoniana de la convergencia.B. Vaina glissoniana intraheptica. 1. Vaina glissoniana; 2.vena porta; 3. conducto biliar; 4. arteria heptica.

A

B

6 Acceso intraheptico posterior a los pedculos glissonianos. 1. Diseccinde la placa hiliar; 2. acceso posterior al hilio en la unin del lbulo caudadoy del pedculo heptico; 3. incisin lateral externa que facilita el acceso alpedculo lateral derecho.

7 Introduccin del ndice por detrs de la convergencia glissoniana.

La diseccin de la vescula desde delante hacia atrs permiteliberar la placa vesicular, el borde interno del tringulo deCalot y facilita la diseccin intraheptica de la parte derecha

del hilio (fig. 11). Entonces es fcil localizar, con un lazo de trac-cin, el pedculo paramediano derecho y el pedculo lateralderecho. Para obtener una exposicin ms amplia, se puedeligar y seccionar la unin entre la placa hiliar y la placa vesi-cular, y abrir aqu el parnquima. Es muy arriesgado ligar y sec-cionar la arteria heptica derecha, que se adhiere a la vaina glissonia-na en su regin hipoportal. Esta intervencin slo se puede reali-zar tras la diseccin desde abajo hacia arriba de la arteria hep-tica derecha, desde su origen hasta que penetra en el hgado(fig. 12). Esta diseccin permite reconocer las relaciones deltumor con la arteria y, sobre todo, con el tronco de la porta.

Biopsia extempornea

La biopsia extempornea puede responder a dos objetivos:diagnstico y pronstico.

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8 Vista sagital del acceso glissoniano intraheptico posterior.

9 Acceso al pedculo derecho y paramediano derecho en un cncer del ter-cio superior que invade el parnquima del lbulo izquierdo. La vaina glis-soniana ha sido seccionada a distancia del tumor, es decir, ha sido separadaartificialmente del parnquima heptico. (Con autorizacin de Annals ofSurgery).

10 Acceso al pedculo izquierdo en un cncer del tercio superior que inva-de el parnquima del lbulo derecho.

11 Diseccin de la vescula, exploracin del cncer de la convergencia enrelacin con el tronco de la porta y la arteria heptica derecha (no se mues-tra la vaina glissoniana).

12 Reseccin de un cncer de la convergencia. Diseccin de la arteria hep-tica y de la vaina glissoniana. Seccin del conducto biliar derecho.

La biopsia extempornea del tumor hiliar puede probar lapresencia de cncer. Pero con frecuencia es difcil confirmarel diagnstico de malignidad extemporneamente: el objeti-vo de la ciruga es realizar una intervencin curativa (RO).Se ha demostrado que la supervivencia a largo plazodepende de que existan bordes quirrgicos sanos [9, 10, 74]. Portanto, resulta conveniente realizar en el peroperatorio unabiopsia del lado heptico y del lado duodenal. Para limitarel riesgo de invasin, se preconiza la hepatectoma siste-mtica, sobre todo derecha [35, 63, 64, 74]. Pero con frecuencia larespuesta en el peropetatorio es errnea. A veces, es difcildistinguir un cncer de una colangitis esclerosante y vice-versa. A menudo se descubre a posteriori la invasin ner-viosa (datos personales).

TCNICAS DE EXRESIS

Exresis tumorales sin reseccin heptica [41]

Si no hay extensin parenquimatosa ni lesin en el tronco dela porta o en una de sus ramas, puede considerarse la resec-cin tumoral simple, siempre y cuando no haya extensinhacia una convergencia secundaria (tipo III). El primer pasoes superficializar los pedculos glissonianos derecho eizquierdo por la va de acceso posterior al hilio, para haceruna exresis en bloque de la vaina glissoniana y de las vasbiliares intrahepticas. Si no se realiza esta maniobra, ladiseccin se limita con excesiva frecuencia a la propia vabiliar intraglissoniana, mientras que la extensin neoplsicapuede haber alcanzado la vaina glissoniana. Antes de cortarel coldoco, es importante asegurarse de que el paso en rela-cin con el tronco de la porta est libre. La diseccin de lavescula desde delante hacia atrs y la incisin del peritoneoen el tronco de la porta han permitido hallar el plano entre lavena y la va biliar. Si no hay contraindicaciones para la ex-resis, se puede seccionar el coldoco en su parte inferior (fig.13) y esqueletizar el pedculo heptico desde abajo haciaarriba. Se trata de una reseccin en monobloque que descu-bre el tronco de la porta y la arteria heptica. La traccin delcoldoco ayuda a progresar en la diseccin intrahiliar, lo quepermite encontrar la porcin dilatada supratumoral (fig. 13).Entonces, se encuentra el plano de diseccin de la va deacceso posterior al hilio por delante y por encima del ped-culo glissoniano y el plano anterior de la vena porta pordetrs. El peligro reside en la arteria heptica, principalmen-te a la derecha, que es movilizada con la vaina glissoniana.En este estadio, es importante disecar las ramas terminalesde la bifurcacin de la arteria heptica hacia arriba. Una vezseparada de la vaina glissoniana, ya no queda ms que sec-cionar en bloque, en zona sana, el conducto o los conductosbiliares cubiertos por la placa hiliar (fig. 12). Una vez expues-tos los conductos biliares dilatados, se seccionan 1 cm porencima del tumor, haciendo primero una incisin en la caraanterior, luego de ser identificada, y en la cara posterior. Laseccin puede prolongarse hacia la izquierda. A la derecha,el conducto biliar derecho es corto y la seccin se realiza amenudo en los conductos paramediano derecho y lateralderecho. En esta diseccin no es necesario identificar perfec-tamente cada conducto biliar hallado aunque se hayan reco-nocido los pedculos principales por el acceso posterior alhilio. No existe ningn riesgo anatmico, ya que estas sec-ciones biliares se hacen sin ligadura y slo estn guiadas porla necesidad de localizarse en territorio sano.As, tras la reseccin, el cirujano se encuentra con dos o tresorificios, en los casos ms simples; cuatro, cinco o ms orifi-cios en el resto de los casos. Es particularmente frecuenteencontrar grandes conductos biliares que provienen dellbulo caudado, si ste no ha sido resecado. La reseccin delsegmento I facilita el proceso tcnico de reparacin. En efec-to, esta reseccin del lbulo caudado se ha hecho indispen-

sable por razones oncolgicas. Dicha reseccin puede reali-zarse aisladamente junto con la exresis tumoral simple, yaque est abierta la cisura dorsal entre I y IV, por una parte, yIX y VIII por otra, o puede ser la indicacin de una segmen-tectoma IV para facilitar la exresis.Cuando se termina la reseccin, hay que restablecer la conti-nuidad biliodigestiva mediante un asa en Y de 80 cm delargo. El caso ms simple se realiza para la reseccin de uncncer de tipo I con conservacin del techo de la convergen-cia, lo que facilita la anastomosis. En los casos en que se rese-ca la convergencia, sta debe ser reconstruida adosando laparte adyacente de los dos conductos con puntos interrum-pidos que unen las dos paredes en una altura semejante a sudimetro (fig. 14). Si la seccin de los conductos biliares dila-tados se ha realizado en las convergencias secundarias, sobretodo a la derecha, originando varios orificios, se puedencerrar los orificios de los conductos anteroposteriores quecorresponden a conductos del lbulo caudado que debe serresecado. Los otros orificios se unen de dos en dos para rea-lizar nuevas convergencias secundarias que se anastomosa-rn fcilmente al asa montada (fig. 14). Incluso, a veces, losdiferentes conductos pueden estar totalmente agrupados, loque permite una anastomosis nica cuya anchura alcanza de2 a 3 cm. En este tipo de anastomosis, es excepcional verseobligado a colocar drenes tutores. Las anastomosis biliodi-gestivas se hacen con puntos interrumpidos, utilizando hiloreabsorbible, actualmente polidioxanona 5/0.

Exresis tumorales con reseccin heptica segmentaria

Reseccin del lbulo caudado (segmento I)

Dada la frecuente lesin de los conductos biliares del lbulocaudado que desembocan en la convergencia biliar,Mitsumoto [63] propugna razonablemente una exresis siste-mtica. El lbulo caudado presenta la forma de una pirmidecon cima superior, que se corresponde arriba con la conver-gencia de las venas suprahepticas izquierda y media, y hace

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13 Para facilitar la diseccin, se hace una seccin supraduodenal del col-doco y se esqueletiza el pedculo heptico.

que su diseccin sea extremadamente peligrosa. Por detrs,est apoyado contra la vena cava inferior, donde drenan unao varias venas suprahepticas provenientes del mismo (fig.15). Su cara anterior est dividida en dos partes por el con-ducto venoso. A la izquierda, su parte libre se correspondecon el epipln menor. A la derecha del conducto venoso, lacisura dorsal separa la cara anterior del segmento I de la caraposterior del segmento IV (fig. 16). En la vertical de la venasupraheptica media, la cara interna se corresponde con elnuevo segmento IX descrito por Couinaud. Por ltimo, pordebajo de la cisura dorsal, la cara anterior del lbulo caudadoest cruzada por la convergencia glissoniana, por debajo de lacual se encuentra el proceso caudado.La ablacin del lbulo caudado puede realizarse en el cursode una hepatectoma mayor, derecha o izquierda, en mono-bloque. En las resecciones aisladas de las vas biliares de laconfluencia superior, se debe incluir la reseccin del lbulocaudado, ya sea despus del acceso posterior al hilio queabre la cisura dorsal (fig. 17), ya sea en el mismo tiempo quela reseccin del segmento IV.Despus de abrir la cisura dorsal por el acceso posterior alhilio, se esqueletiza el pedculo heptico. Se aslan, ligan yseccionan las ramas portales y arteriales del lbulo caudado.Se secciona el peritoneo situado a la izquierda del lbulo

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14 Restablecimiento de la continuidad biliar.

A

B

15 Reseccin del lbulo caudado. Relaciones con la vena cava inferior.

16 Relaciones del segmento I y delsegmento IV.

17 Exresis aislada del segmento I. Segmentectoma I aislada con reseccinde las vas biliares extrahepticas. Obsrvese el conducto paramediano dere-cho (anterior) situado delante de la rama portal paramediana derecha (ante-rior) y la rama lateral derecha (posterior) (I) situada por encima de la ramaportal lateral derecha. a. rama anterior; b2. conducto biliar del segmento II;b3. conducto del segmento III; b4. conducto biliar del segmento IV; p. con-ducto lateral derecho posterior (segn Nimura).

caudado, que sujeta el lbulo caudado contra la vena cavainferior. A continuacin, se puede despegar el lbulo cauda-do de la vena cava inferior, observndose dos o tres venassuprahepticas que abandonan la cara posterior del lbulopara alcanzar la cara anterior de la vena cava. Las venas sonmuy cortas y a menudo se obturan con puntos en X. El ais-lamiento de la cara anterior del lbulo caudado implica laseccin por digitoclasia a lo largo del conducto venoso paraalcanzar la cisura dorsal. Por ltimo, se secciona el parn-quima heptico en la vertical de la cisura principal, parapoder proceder a la ablacin del segmento I. Si existen difi-cultades, se puede asociar una segmentectoma IV.

Segmentectoma IV (fig. 18)

Ms que una necesidad oncolgica se considera como unfactor que facilita la exposicin [41]. As, la intervencin esms sencilla, ya que permite una exposicin excelente en loscnceres del tercio superior, lo que puede facilitar su exre-sis, trasladando la seccin de los conductos biliares a distan-cia de la convergencia. Es posible hacer una exresis ampliade la convergencia, con anastomosis biliodigestiva sobre elconducto izquierdo y sobre el conducto derecho reconstrui-do, uniendo as el conducto paramediano derecho y el con-ducto lateral derecho.

Principios que rigen las diferentes tcnicas de las hepatectomas

Salvo la fase inicial de diseccin de la vaina glissoniana, latcnica de la hepatectoma se efecta nicamente con unacceso arterial y portal extraparenquimatoso, facilitado porla basculacin hacia arriba de la va biliar principal. Esteacceso vascular entra en el marco de la diseccin del cncerbiliar. Antes de seccionar y suturar la vena porta del ladoafectado, es preferible asegurarse de que el conducto biliarcontralateral o los conductos biliares sectoriales o segmenta-rios contralaterales no presenten invasin neoplsica. Puedeser necesaria la abertura de la cisura umbilical o de la cisuramayor, segn los casos.Una vez realizada la hepatectoma, se puede restablecer lacontinuidad, ya sea sobre el conducto biliar derecho oizquierdo, ya sea sobre una convergencia secundaria queaflore en la seccin heptica, reconstruida o no, sobre todocon los conductos paramediano derecho y lateral derecho olos conductos de los segmentos II y III. En general, la paredde estos conductos dilatados es slida. En cualquier caso, seutilizan hilos finos reabsorbibles, generalmente de polidio-xanona 5/0.

Hepatectomas izquierdas y derechas

Las hepatectomas izquierdas y las hepatectomas derechasestn indicadas por razones vasculares y biliares. Una lesinde la rama derecha o izquierda del tronco de la porta implicauna hepatectoma del mismo lado. Por el contrario, la inva-sin arterial no supone necesariamente una hepatectoma, sibien no contraindica una hepatectoma contralateral. A menu-do, se plantea la indicacin de una hepatectoma segn elaspecto colangiogrfico, que muestra un cncer de tipo III. Lamayor frecuencia de este tipo de cncer explica que dos ter-cios de las resecciones se deban a cnceres de tipo III [49].

Hepatectoma izquierda ampliada al segmento I (fig. 19)

A la izquierda, la hepatectoma izquierda se ampla, almenos, al segmento I y se efecta la exresis en bloque, gene-ralmente de izquierda a derecha. Tras haber ligado y seccio-nado la arteria heptica izquierda y la rama izquierda deltronco de la porta, se secciona el epipln menor, as como elperitoneo que sujeta el lbulo caudado contra la vena cava,lo que permite la ligadura y seccin de las venas suprahep-

ticas del segmento I. Se liga el conducto venoso y se seccio-na en su terminacin; despus se pinza y se sutura la venasupraheptica izquierda.A continuacin, se puede hacer una incisin en el parnqui-ma heptico, a lo largo de la cisura principal. Por otra parte,el pedculo heptico ha sido esqueletizado por completo y seha disecado la arteria heptica derecha en su cara anterior,desde abajo hacia arriba. Con un instrumento romo, que sedesliza sobre su cara anterior, se asla el conducto hepticoderecho, sus componentes y la vaina glissoniana que losrecubre. El aislamiento del borde superior de la rama dere-cha del tronco de la porta permite rodear los conductos bilia-res recubiertos por la vaina glissoniana y seccionar el con-junto en zona sana, el pedculo glissoniano paramedianoderecho es anterior y lateral derecho posterior.

Hepatectoma izquierda ampliada a los segmentos I, V y VIII (fig. 20)

El acceso posterior al hilio es particularmente importante enesta tcnica, ya que permite, en un primer tiempo, aislar elpedculo glissoniano paramediano derecho. En el curso deeste acceso se constata a menudo una difusin del procesoneoplsico a la derecha, hacia el pedculo glissoniano para-mediano; la colangiografa y la ecografa peroperatoria con-firman esta difusin. Resulta fundamental tener la absolutacerteza de que el conducto biliar lateral derecho est sano.Una vez efectuado el acceso posterior, es preferible hacer unadiseccin intraglissoniana siguiendo las ramas terminales dela arteria heptica derecha y de la rama derecha del tronco dela porta hacia el pedculo paramediano. A la izquierda, se sec-cionan la arteria heptica izquierda y la rama izquierda deltronco de la porta. La diseccin del segmento I es idntica ala intervencin precedente, pero la diseccin de las venassuprahepticas se hace a ras de la vena cava, lo que permiteel aislamiento del tronco comn de las venas suprahepticasizquierda y media. La seccin del parnquima heptico siguela cisura lateral derecha, que ha sido identificada mediante elpinzamiento del pedculo paramediano derecho (o lateralderecho). Suele ser ms fcil disecar la confluencia de los con-ductos biliares derecho, paramediano derecho y lateral dere-cho tras la abertura del parnquima.Se trata de una intervencin poco practicada en los cnceresde las vas biliares, pero que debera realizarse con ms fre-cuencia. En los enfermos ictricos, se conserva ms parn-quima que con una hepatectoma derecha ampliada. Sobretodo, con la hepatectoma izquierda ampliada, la anastomo-sis biliar se localiza muy a la derecha, en territorio sano.

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18 Segmentectoma IV con anastomosis biliar sobre los conductos izquier-do y derecho reconstruidos (con autorizacin de Annals of Surgery).

Hepatectoma derecha con reseccin del lbulo caudado (segmento I) (fig. 21)

La hepatectoma derecha con reseccin del lbulo caudadoes la intervencin de eleccin cuando la extensin neoplsi-ca predomina en los conductos biliares paramediano y late-ral derecho, cuando la arteria heptica derecha est muy

implicada en el proceso neoplsico o cuando existe unaextensin a la pared venosa de la rama derecha del tronco dela porta. La exresis del lbulo caudado puede hacerse dedos maneras. Lo ideal es hacer una exresis en bloque del lbulo cau-dado con el lbulo derecho. La intervencin fundamental es

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19 A. Hepatectoma izquierda ampliada al segmento I con reseccin de las vas biliares extra-hepticas. La vena supraheptica media se expone en la superficie de la cisura mediana. Obsrveseque el conducto biliar lateral derecho (posterior) est situado por encima de la rama portal dere-cha. 1. Vena supraheptica media; b5. conducto biliar del segmento V; b8. conducto biliar del seg-mento VIII; P. conducto lateral derecho posterior (segn Nimura).B. Hepatectoma izquierda y restablecimiento de la continuidad en los conductos lateral derechoy paramediano.C. Anastomosis de los conductos laterales derecho y paramediano sobre un asa en Y.

AB

C

A B

20 A. Hepatectoma izquierda ampliada a los segmentos I, VIII y V, con exresis de las vas biliares extrahepticas. La vena supraheptica derecha estexpuesta en la superficie del parnquima. Ntese que sobre la vena cava inferior slo hay dos venas suprahepticas, el tronco comn de las venas supra-hepticas izquierda y media (que aqu han sido seccionadas intraparenquimatosamente por separado) y la vena supraheptica derecha. El conducto biliarlateral derecho se anastomosa por delante de la rama lateral derecha de la vena porta. Evidentemente, si se pretende hacer una exresis oncolgica satisfac-toria, debe hacerse una diseccin intraglissoniana del pedculo paramediano derecho. No obstante, conviene localizar antes, por fuera de la cpsula deGlisson, el pedculo lateral derecho. 1. Vena supraheptica derecha; 2. vena supraheptica media; 3. conducto lateral derecho.B. Detalle del pedculo glissoniano derecho. Existen dos tipos de conducto lateral derecho: 1. Epiportal (85 % de los casos), que traza la curvatura de Hortsj:en la ligadura extraglissoniana del pedculo paramediano derecho, y que puede estar estenosado. 2. hipoportal (15 % de los casos) (segn Cimpeanu).

la abertura de la cisura dorsal a travs del acceso posterior alhilio. El primer paso es la esqueletizacin del pedculo hep-tico, con ligadura y seccin de la rama derecha de la arteriaheptica en su origen y de la rama derecha del tronco de laporta. A continuacin, se hace una incisin en el epiplnmenor y despus en el peritoneo parietal posterior que suje-ta el lbulo caudado contra la vena cava inferior.Seguidamente, se puede seccionar, tras ligadura, las peque-as venas suprahepticas que provienen de esta zona. Antesde proseguir la diseccin por este lado, es preferible abrir lacisura principal de delante hacia atrs y de abajo hacia arri-ba, siguiendo la lnea de demarcacin de los dos lbuloshepticos delineada por las ligaduras selectivas vasculares.Esta seccin del parnquima se lleva hasta la cisura dorsal.Se hace una ligadura o sutura intraparenquimatosa de lavena supraheptica derecha, se secciona el conducto biliarizquierdo, as como su vaina glissoniana a 0,5-1 cm deltumor, lo ms a la izquierda posible. Se prosigue la diseccincon la ligadura y la seccin de los vasos arteriales y portalesizquierdos del lbulo caudado: ya slo falta seccionar el

parnquima heptico de abajo arriba a lo largo del conductovenoso, por detrs de los segmentos II y III hasta alcanzar lacisura dorsal. A continuacin, se puede proceder a la exre-sis en bloque del lbulo derecho y del segmento I. Exresis en dos tiempos del lbulo derecho y del lbulocaudado (segmento I) (fig. 22). La hepatectoma derecha serealiza de la forma habitual hasta la ablacin de la pieza. Seprocede a continuacin a la exresis del lbulo caudado, lle-gando a la cisura principal mediante abertura del parnqui-ma heptico a nivel del conducto venoso.

Hepatectoma derecha ampliada al segmento I y al segmento IVa

La tcnica quirrgica se aproxima mucho a la hepatectomaderecha simple. En lugar de abrir la cisura principal, se abrela cisura umbilical y se seccionan los pedculos del segmen-to IV. El cirujano puede contentarse con proceder a la abla-cin de la parte anterior del segmento IV (IVb). La seccindel parnquima heptico a lo largo del conducto venosollega casi de inmediato a la cisura umbilical y permite reali-zar fcilmente la exresis en bloque (fig. 22).La mayora de los autores preconizan esta intervencin, yaque se consigue la ablacin de la mayora de las vas biliares.La longitud del conducto biliar izquierdo permite seccionar-las a gran distancia con respecto al tumor. Algunos autoresproponen la abertura, en un primer tiempo, de la cisuraumbilical para asegurarse de estar en territorio sano y haceruna exresis curativa [74] (fig. 23).

Hepatectoma central (fig. 24)

Se denomina hepatectoma central a la exresis de los seg-mentos hepticos que pertenecen al lbulo izquierdo (seg-mento IV) y al lbulo derecho (segmentos V y VIII). Estahepatectoma central no interviene en los segmentos II y IIIa la izquierda, y el sector lateral derecho (segmentos VI yVII). Debe asociarse a la exresis del segmento I. Las anasto-mosis biliares se hacen, a la derecha, en el conducto lateralderecho que pasa por detrs del pedculo paramediano dere-cho y, a la izquierda, a nivel de la cisura umbilical, casi siem-pre en los conductos de los segmentos II y III.La invasin del pedculo principal derecho no requiere siem-pre una hepatectoma derecha si el conducto lateral derechoy el conducto izquierdo proximal no presentan invasintumoral, ya sea en la colangiografa o bien en la palpacin.En dichos casos, la hepatectoma central tiene la ventaja de

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21 Hepatectoma derecha ampliada al segmento I y a la parte posterior einferior del segmento IV y reseccin de las vas biliares extrahepticas. Losconductos biliares de los segmentos II (b2), III (b3) son expuestos a la dere-cha de la porcin umbilical de la vena porta izquierda, de delante atrs.

A

B

22 Hepatectoma derecha ampliada al segmento I y a la parte anterior del segmento IV (IVb). Laexresis del segmento I se realiza en dos tiempos. Primer tiempo: hepatectoma derecha. Segundotiempo: exresis del segmento I.

obtener un margen de seguridad adecuado a la derecha eizquierda de la convergencia biliar.Los primeros pasos consisten en asegurarse de que es posi-ble esta intervencin. Por consiguiente, se abre la cisura dor-sal mediante acceso posterior para confirmar que el conduc-to lateral derecho y el conducto biliar izquierdo estn libresde extensin neoplsica. A la izquierda, si la extensin neo-plsica parece proseguir en la periferia, la abertura del puen-te parenquimatoso entre los segmentos IV y III y la aberturade la cisura umbilical, a la derecha del ligamento falciforme,permiten acceder a los conductos biliares de los segmentos IIy III. Se ligan y se hace una seccin intraglissoniana de lasramas arteriales y portales paramedianas derechas, de lamisma forma que en la hepatectoma izquierda ampliada. Laabertura de la cisura dorsal permite localizar, por medio delazos la va biliar paramediana derecha y lateral derecha. Laligadura de los vasos paramedianos derechos ha perfilado lacisura lateral derecha, mientras que se sigue de abajo arribay de delante atrs, hasta localizar el flanco de la vena supra-

heptica derecha. El conducto biliar derecho est situadosobre la pieza quirrgica.A continuacin, se secciona el conducto lateral derecho dila-tado, a distancia del tumor. Por lo general, la vescula no seha disecado y se deja sobre la pieza quirrgica. Se prosiguela abertura de la cisura umbilical hacia la derecha del liga-mento falciforme y se ligan, uno por uno, los pedculos delsegmento IV. La vena supraheptica media se liga en su ter-minacin al final de la abertura de la cisura umbilical, la cualllega hasta la abertura de la cisura dorsal. Tras la abertura yseccin del epipln menor, la incisin del peritoneo parietalposterior a la izquierda de la vena cava inferior libera ellbulo caudado, que se diseca de la forma habitual. La aber-tura del parnquima heptico a lo largo del conducto veno-so va a permitir su exresis al mismo tiempo que la hepatec-toma central. Esta exresis tiene lugar tras la seccin delconducto biliar izquierdo o de los conductos de los segmen-tos II y III, a distancia del tumor.

Exresis hepticas con exresis vasculares

Exresis hepticas con exresis de la porta [10, 47, 49, 57, 70, 81, 92]

Una de las causas principales de irresecabilidad de los cn-ceres del tercio superior es la extensin del tumor a la bifur-cacin del tronco de la porta [41]. En 1966, Kajitani, citado porTsuzuki [92], refiri un caso de cncer del tercio superior conhepatectoma y anastomosis portocava. Tsuzuki [92] ha publi-cado dos casos con reconstruccin de la vena porta duranteuna hepatectoma izquierda. En 1984, Blumgart [10] publicnueve casos de lesin de la bifurcacin del tronco de laporta, que precisaron o bien una sutura o, en dos casos, unareseccin de la bifurcacin con anastomosis del tronco de laporta a la rama izquierda. Dicha tcnica fue codificada por elmismo Blumgart. El porcentaje de resecabilidad depende delporcentaje de hepatectoma [49] (fig. 25), y ste a su vez, varasegn el porcentaje de resecciones del tronco de la porta o desus ramas. En la serie de Nagoya, se resecaron el 80,5 % delos cnceres biliares. La hepatectoma se realiz en el 62,9 %de los casos y el 27,7 % se sometieron a reseccin del troncode la porta [70]. De estos 29 pacientes, 16 padecan cncerbiliar y 13 cncer de vescula.Con frecuencia, es necesario realizar una hepatectoma dere-cha ampliada al segmento IV (fig. 26). La tcnica quirrgicase simplifica en comparacin con la tcnica habitual. En unprimer tiempo, la intervencin se dirige a la rama izquierdade la arteria heptica, describindose, por detrs de la

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A B

23 Hepatectoma derechaampliada al segmento IV ysegmento I. El primer pasoes abrir el puente paren-quimatoso entre el segmen-to III y IV y despus lacisura umbilical 5 mm a laderecha del ligamento fal-ciforme. En un primertiempo, se comprueba elconducto biliar izquierdopara asegurarse de que seest en territorio sano(biopsia extempornea).Seguidamente, se diseca laarteria heptica derecha,que se secciona, y la ramaderecha del tronco de laporta. Aqu, la anastomo-sis biliar se realiza en losconductos de los segmen-tos II y III.

24 Hepatectoma central ampliada al segmento I con exresis en bloque dela convergencia y de la va biliar principal. Con la autorizacin de Annalsof Surgery.

misma, la rama izquierda del tronco de la porta contra elligamento redondo. Si no existe extensin neoplsica, sepuede resecar el cncer biliar, a condicin de que se esttambin en territorio sano, en el conducto biliar izquierdosituado a la misma altura. Se pinza el tronco de la porta alpie del pedculo heptico, as como su rama izquierda contrael receso de Rex. Se procede a la reseccin portal contigua al

tumor y se restablece la continuidad venosa. Se abre la cisu-ra umbilical, a la derecha del ligamento redondo y del liga-mento falciforme. Se ligan y seccionan los pedculos del seg-mento IV. A continuacin, se lleva a cabo la seccin paren-quimatosa, y se practica la hepatectoma al mismo tiempoque el vaciamiento del pedculo heptico y la ablacin delcncer biliar. El restablecimiento de la continuidad venosa sesuele efectuar sin interposicin venosa. Se puede facilitar lacongruencia con una incisin en el borde inferior de la ramaizquierda del tronco de la porta [81]. La anastomosis conexpansin, tal como ha sido descrita en el trasplante hepti-co, evita cualquier estenosis [85]. Sagaguchi [81] ha descrito demanera magistral las condiciones de un restablecimiento dela continuidad perfecto, estableciendo que la seccin de larama del tronco de la porta en el lado heptico debe efec-tuarse a 2 cm del tumor. As, se la debe liberar del parnqui-ma heptico contiguo mediante la ligadura y seccin devarias ramas (figs. 27, 28). Si el campo quirrgico es dema-siado estrecho o demasiado profundo, o si existe una trac-cin durante la anastomosis, es preferible utilizar un injertovenoso. Estas exresis vasculares permiten la exresis delcncer biliar proximal, incluso en caso de lesin vascularbilateral (figs. 29, 30, 31).Segn la experiencia de los autores, la vena ilaca primitivaconstituye un material excelente: su pared es slida, su di-metro es idntico al del tronco de la porta y se puede extraermediante incisin mediana subumbilical. La circulacinvenosa de retorno del miembro inferior no se interrumpe si

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25 Correlacin entre el porcentaje de resecabilidad y el porcentaje de hepa-tectoma en los trabajos publicados. 1. Tsuzuki (52 %, 52 %); 2. Blumgart(13 %, 19 %); 3. Gazzaniga (9 %, 21 %); 4. Iwasaki (19,5 %, 61 %); 5.Mitsumoto (50 %, 92 %); 6. Pinson (6 %, 18 %); 7. Launois 1979 (34 %,61 %); 8. Pichlmayr (25 %, 48,1 %); 9. Nimura (62,4 %, 80,5 %); 10.Bismuth (9,6 %, 16,9 %); 11. Launois 1999 (33 %, 49,4 %). Con la auto-rizacin de Annals of Surgery.

Resecabilidad

Hepatectoma

Coeficiente de correlacin0,8382

26 A. Hepatectoma derecha ampliada al segmento IV con exresis vascular.B. Extraccin de la vena primitiva para interposicin venosa del tronco de la porta.

AB

C

28 Reseccin y reconstruccin de la vena porta.A. La pinza distal se ha colocado en la base de la porcin umbilical.B, C. El plano posterior se ha realizado haciendo el nudo en el exterior para entrar en la luz y realizar la sutura continua, prosiguindola en el exterior para,a continuacin, anudarla.

la vena ilaca primitiva se obtiene distalmente a la vena hipo-gstrica. La vena yugular interna tambin es un materialexcelente. Se puede utilizar un injerto venoso conservado [47].Lygidakis ha utilizado reconstrucciones arteriales y venosascomplejas [57].

Exresis hepticas con reconstruccin arterial (fig. 31)

La reseccin heptica de la arteria heptica contralateral deuna hepatectoma ofrece resultados aleatorios. Si la arteriaheptica est comprimida u obturada por el tumor, con unflujo arterial reducido, su ligadura no tiene consecuencias.En los dems casos, la continuidad arterial debe restablecer-se imperativamente para evitar el riesgo de necrosis hepti-ca, a menudo diseminada a travs del hgado, para lo cual noexisten tratamientos teraputicos.

Exresis hepticas con duodenopancreatectoma ceflica:hepatoduodenopancreatectoma

Cuando existe invasin microscpica en el extremo inferiordel coldoco intrapancretico, se asocia una duodenopan-

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27 Reseccin y reconstruccin de la vena porta.A. Las pinzas vasculares se colocan perpendicularmente a la vena porta.B, C. La anastomosis terminoterminal se ha efectuado girando las pinzas hacia la derecha y la izquierda para garan-tizar una exposicin frontal de las paredes derecha e izquierda.

A

BC

A

B

C

29 Segmentectoma IV, V y I con exresis tumoral de la va biliar extra-heptica, reconstruccin del tronco de la porta y ligadura de la arteriaheptica.

createctoma ceflica [35, 69]. Ahora bien, Nimura [71] ha pro-puesto la hepatoduodenectoma para los cnceres avanza-dos de las vas biliares. Se pueden asociar a la duodenopan-createctoma ceflica una hepatectoma derecha o derechaampliada, o una hepatectoma izquierda ampliada.Asimismo, se puede asociar la reseccin del tronco de laporta y de la vena cava inferior.

Hepatectoma total con trasplante heptico (fig. 32)

La hepatectoma total con trasplante heptico es una inter-vencin sencilla en los cnceres del tercio superior de la vabiliar principal.Como es habitual, se procede al vaciamiento del pedculoheptico hasta el borde superior del duodeno. La hepatecto-ma total no plantea ninguna dificultad. Ciertamente, existe

un hgado colestsico, pero en general no hay hipertensinportal y la funcin heptica es normal, sin trastornos de lacoagulacin. El restablecimiento de la continuidad biliar serealiza obligatoriamente por anastomosis coledocoyeyunalsobre un asa en Y, ya sea sobre un dren perdido, ya sea conun dren de Kehr transanastomtico, o bien con un drentranscstico y transanastomtico.

Hepatectoma total y pancreatectoma total con trasplantes heptico y pancretico total (abdominal organ cluster trasplantation) (fig. 33)

El equipo de Pittsburgh ha propuesto asociar la hepatecto-ma total, la pancreatectoma total y la ablacin del pedculoheptico con trasplantes heptico y pancretico simultneos.De hecho, se trata de una ablacin completa y en bloque dela zona supramesoclica que comprende, adems, el colonderecho y la parte derecha del colon transverso (organ clustertrasplantation) [86]. El trasplante pancretico asociado evitarealizar una anastomosis biliar.Pero los problemas postoperatorios planteados por el tras-plante pancretico han justificado que slo se realice el tras-plante heptico durante la reconstruccin.Con la intencin de evitar la grave desnutricin que acompa-a a esta ciruga de excepcin, los autores del artculo hanpropuesto la conservacin de la totalidad del estmago [43].Sin embargo, esta intervencin ha cado en desuso con la dis-minucin de las indicaciones de los trasplantes por cncer.

Hepatectoma total, duodenopancreatectoma ceflica y trasplante heptico

En los cnceres proximales de las vas biliares irresecables, seha propuesto asociar a la hepatectoma total una linfadenec-toma ampliada, una duodenopancreatectoma ceflica y untrasplante heptico [14, 68].

TCNICAS DE DERIVACIN

Intubacin transtumoral

Son las mismas tcnicas que se han descrito para los volu-minosos cnceres inextirpables de la vescula biliar propaga-dos a los conductos biliares infrahepticos [30, 73].

Anastomosis biliodigestivas

Cuando la convergencia de los dos conductos hepticos noest afectada, muchos autores adoptan clsicamente, por sucomodidad y sencillez, la anastomosis intraheptica izquier-da que utiliza el acceso al ligamento redondo. Es la anasto-mosis intraheptica ms codificada y se realiza a distanciadel cncer.

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30 Hepatectoma izquierda ampliada al segmento I con exresis tumoral dela va biliar extraheptica y reconstruccin portal mediante un injertovenoso ilaco ajustado a las dimensiones del tronco de la porta.

32 Hepatectoma total ytrasplante con restableci-miento de la continuidadbiliar sobre un asa en Y.

31 Hepatectoma izquierda ampliada al segmento I con exresis tumoral dela va biliar extraheptica y reconstruccin arterial y portal por injertovenoso.

Cuando la convergencia est invadida y la comunicacinentre las vas biliares de los dos lbulos hepticos est inte-rrumpida, hay tres posibilidades: la anastomosis intrahep-tica izquierda, la anastomosis intraheptica derecha o laanastomosis intraheptica bilateral.

Anastomosis intraheptica izquierda [7, 15] (fig. 34)

Tericamente, est indicada si el lbulo izquierdo se encuen-tra hipertrofiado. Se puede acceder al conducto biliar del seg-mento III mediante abertura primera de la cisura umbilical.La diseccin del ligamento redondo conduce al receso de

Rex. A este nivel, el pedculo paramediano izquierdo se divi-de en dos ramas terminales, formadas por una o varias arbo-rizaciones: el cuerno izquierdo est destinado a la parte ante-rior del lbulo izquierdo, es el pedculo del segmento III; elcuerno derecho forma el pedculo principal del segmento IV,al que pertenece el lbulo cuadrado. Si se abre la cisura a par-tir del borde anterior de la cara superior del hgado (a 5 mma la izquierda del ligamento falciforme), se entra en contactocon la cara superior de la placa umbilical. As, no se inte-rrumpe ningn elemento vascular o biliar importante, y lasolucin de continuidad afecta slo a los sinusoides. Esta

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33 A. Hepatectoma total y pancreatectomatotal con ablacin del pedculo heptico, tras-plante heptico y pancretico (organ clustertrasplantation). Importancia de la exresis.B. Circulacin extracorprea.C. Intervencin sobre el receptor despus dela ablacin de la zona supramesoclica.Insercin del injerto, realizacin de las anas-tomosis cavas por encima y por debajo delhgado, y anastomosis con parche de Carrel (2)sobre la aorta en la zona del tronco celaco. 1.Tronco celaco; 3. arteria mesentrica superiordel donante; 4. arteria mesentrica superiordel receptor; 5. vena mesentrica superior deldonante; 6. vena mesentrica superior delreceptor.D. Reconstruccin de la vena mesentricasuperior y reconstruccin gastrointestinalhabitual.

A B

C

D

incisin parenquimatosa resulta ms sencilla si se utiliza undisector de ultrasonidos.El conducto biliar del segmento III se sita por encima y pordelante del borde superior de la vena porta del segmento III.La ecografa peroperatoria inicial puede ayudar a reconocerel conducto biliar.Para identificarlo, se recomienda utilizar una aguja fina mon-tada en una jeringa en la cual se mantiene el vaco. Una vezlocalizado, se practica una incisin longitudinal a travs de lavaina fibrosa glissoniana que refuerza su pared. As, se puedeefectuar una incisin de 1 a 2 cm. Se confecciona un asa enY de 80 cm. La anastomosis biliodigestiva hepaticoyeyu-nal se hace en un plano total en el lado biliar, extramucosoen el lado yeyunal, con puntos interrumpidos de hilo dereabsorcin lenta de polidroxanona 5/0. La anastomosissuele ser laterolateral. No suele ser necesario colocar un drentransanastomtico, habitualmente de Redon.En uno de los pacientes estudiados, se practic una anasto-mosis idntica en el conducto del segmento IV, tambinsuperficial, cuya va de acceso finalmente es muy paralela,pero a la derecha del ligamento redondo. No obstante, supared es fina y es preciso el drenaje anastomtico.

Anastomosis intrahepticas derechas [6, 27, 32]

A diferencia del lbulo izquierdo, no existen referencias ana-tmicas precisas a nivel del lbulo derecho para realizar una

anastomosis hepaticoyeyunal derecha. Por otra parte, lasrelaciones vasculobiliares difieren de un paciente a otro,sobre todo en lo referente a la constitucin del pedculo dere-cho. Por consiguiente, es indispensable disponer de unabuena colangiografa de las vas biliares derechas para elegirel tipo de anastomosis y su lugar de implantacin.La ecografa peroperatoria sirve de ayuda aqu tambin parareconocer la dilatacin de los conductos sectoriales y seg-mentarios del lbulo derecho. Puede suplir a la colangiogra-fa peroperatoria. El empleo de un disector ultrasnico esmuy til en este tipo de ciruga.Las anastomosis intrahepticas derechas se eligen terica-mente en caso de atrofia del lbulo izquierdo, pero de hechoentran a menudo en el marco de las anastomosis bilateralesen los tipos II y III, sin comunicacin entre los dos lbuloshepticos. La colangiografa retrgrada es particularmenteperjudicial si uno de los dos lbulos no ha sido drenado, conriesgo de colangitis y de muerte de origen sptico [16], sobretodo si se ha realizado opacificacin de las vas biliares intra-hepticas.Se han desarrollado tres tipos de anastomosis derechas.

Anastomosis intrahepticas derechas con exresis (fig. 35)

Hepp describi en 1960 las tcnicas de anastomosis intra-hepticas derechas [27]. El extremo anteroinferior derechodel hgado se secciona horizontalmente con electrobistur.Durante esta seccin, se deben reconocer de uno a dos pe-dculos vasculobiliares del segmento VI. No se trata dehacer una hemostasia previa, ya que puede que no seencuentren los conductos biliares. Se debe hacer la hemos-tasia en el momento en que se produzca la ms mnimahemorragia. Casi siempre se trata de una hemorragia veno-sa fcil de controlar con un clip. No obstante, esta tarea seve muy facilitada por el pinzamiento del pedculo heptico(maniobra de Pringle). Por regla general, los conductos quese encuentran tienen un calibre inferior a 5 mm y, por lotanto, no se pueden anastomosar directamente sobre un asaen Y. Por consiguiente, se anastomosa la seccin hepti-ca en su conjunto al asa en Y; los conductos biliares seintuban mediante un drenaje biliar de tipo Voelker, a travsdel asa en Y.Se pueden anastomosar directamente los conductos biliaressi tienen un dimetro superior a 5 mm. No obstante, los dre-nes anastomticos son casi siempre obligatorios, y debenmantenerse durante 1 a 2 meses.

Anastomosis intrahepticas derechas sin exresis Hepatectoma del borde anterior del lbulo derecho(fig. 36).Bismuth y Lechaux han descrito este acceso al conducto delsegmento V [8].Se hace progresivamente una incisin en el borde anteriordel hgado, a 3 o 4 cm a la derecha de la vescula, en direc-cin al hilio, hasta que se asla un conducto suficientementeancho. Habitualmente el hgado es colestsico y voluminosoy con frecuencia resulta convincente hacer una reseccinheptica cuneiforme para realizar una anastomosis termino-lateral hepaticoyeyunal. Acceso transcisural anterior al segmento V (fig. 37).Prioton lo propuso en 1968 [79]. Para localizar el conducto delsegmento V, sugiri que se abriera la cisura mayor en suparte anterior, ponindolo as de manifiesto mediante unaincisin transversal hacia la derecha, a la altura del hilio. Alalcanzar el conducto, se ofrecen dos posibilidades: ya seauna anastomosis lateral (facilitada eventualmente plegandola arista heptica, situada entre las dos incisiones), ya seauna anastomosis terminal tras segmentectoma parcial.

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34 Descubrimiento delconducto del segmentoII y anastomosis latero-lateral sobre un asa enY.

A

B

Acceso transcisural posterior (dorsal) a los conductosbiliares derechos [45] (tcnica personal) (fig. 38).Esta va de acceso, descrita en 1990, evita el abrir una grancantidad de parnquima, como en la abertura de la cisuramediana anterior, con un riesgo constante de fuga biliar peri-frica en un hgado colestsico. Este acceso slo se puedepracticar si no hay invasin parenquimatosa del lbulo dere-cho. La tcnica se ha descrito con la diseccin de la conver-gencia glissoniana (cf. supra).La traccin de la convergencia y de los conductos biliaresderechos facilita considerablemente la exposicin de losdistintos conductos y permite escoger el ms dilatado y elque ms se presta a una anastomosis biliodigestiva de cali-dad. Se puede elegir un canal sectorial, mejor que un canalsegmentario.

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A

B

35 Anastomosis intraheptica derecha con exresis.

36 Acceso al canal del seg-mento V por hepatotoma.

37 Acceso transcisuralmediano al conductodel segmento V [77].

A

B

38 Acceso transcisural dorsal alconducto paramediano derecho.Acceso posterior al hilio.

Anastomosis intraheptica bilateral [6, 32, 42] (fig. 39)

Las anastomosis bilaterales pueden parecer intiles, ya quebasta con un drenaje del 30 % al 40 % del parnquima paraconseguir que desaparezcan la ictericia y el prurito. En estecaso, las nicas contraindicaciones de una anastomosis uni-lateral (en general en el conducto del segmento III) son laconstatacin de la atrofia del lbulo drenado o de la invasinde convergencias secundarias.Pero la eleccin de la tcnica paliativa no se basa solamenteen la mortalidad quirrgica y la supervivencia, sino tambinen la calidad de vida. Ahora bien, las anastomosis unilatera-les se ven complicadas a menudo por colangitis en los tiposII y III, que con frecuencia producen la muerte en un plazoms o menos largo. Las intervenciones paliativas afectan contanta frecuencia al bienestar del paciente que para compa-rarlas se han propuesto criterios de calidad de vida [20], super-vivencia [38], o un ndice de bienestar [6]. La colangitis se pro-duce cuando la bilis infectada ya no es drenada por el lbu-lo izquierdo o derecho y la convergencia ha sido invadidasecundariamente. Es ms frecuente si se ha hecho por varetrgrada una opacificacin de las vas biliares intrahepti-cas por encima de la estenosis tumoral. Si la convergenciaest afectada, se debe realizar una anastomosis biliodigesti-va doble, que drene el lbulo izquierdo y el lbulo derecho.Podra ser sistemtica en todos los cnceres del tercio supe-rior, al igual que se puede discutir la doble intubacin trans-tumoral quirrgica o endoscpica. En cualquier caso, sedebe advertir al mdico que trata al paciente y al enfermodel riesgo de colangitis, que implica la hospitalizacin inme-diata. Puede tratarse o bien de una obstruccin secundariade una anastomosis en el conducto del segmento III, o deuna intubacin transtumoral; o bien de un tratamientoincompleto de una lesin de la convergencia (tipo II o III),que justifique un drenaje del lbulo excluido contralateral.

Anastomosis paliativa y radioterapia intraluminal [36](fig. 40)

La existencia de una anastomosis paliativa permite comple-tar el tratamiento paliativo con radioterapia intraluminalcon iridio 192. Se pueden emplear dos tcnicas: la hepaticoyeyunostoma que utiliza dren transtumoral ytransyeyunal con salida por va percutnea; la hepaticoyeyunostoma con exteriorizacin del asa enY por va subcutnea. En este caso, el asa en Y permiteacceder a los conductos biliares para hacer colangiografas,dilataciones, colocar prtesis internas o utilizar radiacionesintraluminales a distancia de la anastomosis biliodigestiva [36].

Anastomosis paliativas o tratamiento paliativono quirrgico

En los cnceres del tercio superior de la va biliar principal, eltratamiento paliativo no quirrgico es extremadamente dif-cil. Se recurre a un drenaje externo-interno en medio radiol-gico, con la necesidad absoluta de drenar los dos lbulos enlos tipos II y III si se quieren evitar las colangitis y la muertepor causas spticas. En este tipo de lesin, es ineficaz la utili-zacin aislada del drenaje endoscpico [16, 29, 32]. Todava no seha demostrado que las prtesis metlicas de colocacin per-cutnea suplanten a las anastomosis paliativas [32]. Sin embar-go, no existen comparaciones prospectivas entre la ciruga ylas prtesis en las obstrucciones biliares proximales.La morbilidad y mortalidad de las prtesis en los cncereshiliares aumentan del 7 al 31 % y del 12 al 14 % respectiva-mente. Estas tasas son considerablemente mayores que lasobservadas en los cnceres distales y comparables a las demuchas series quirrgicas. Pueden producirse complicacio-nes tardas, con un porcentaje de obstrucciones secundariasdel 24 al 38 % [32].

Cnceres del tercio medio

TCNICAS DE EXRESIS

En general, la exresis siempre es posible con un vaciamien-to en bloque del pedculo heptico y colecistectoma. Lo dif-cil es asegurase de que la diseccin se practica en territoriosano, por supuesto en el lado duodenopancretico, perotambin en el heptico.Suele ser complicado interpretar la biopsia extempornea.En lugar de una exresis paliativa, sera preferible realizaruna duodenopancreatectoma ceflica o la reseccin de laconvergencia biliar, dependiendo de la extensin. Habi-tualmente la anastomosis biliodigestiva es terminolateral yse realiza a nivel de la convergencia.

TCNICAS DE DERIVACIN

En caso de irresecabilidad, es posible realizar una anastomo-sis paliativa supratumoral, en la que se incluya la conver-

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39 Anastomosis paliativa bilateral.

40 Anastomosis palia-tiva con asa en Ysubcutnea.

gencia supratumoral. Este procedimiento no conlleva lamorbilidad de las anastomosis intrahepticas. Con frecuen-cia es imposible hacer una intubacin transtumoral.

Cnceres del tercio inferior

Los cnceres del tercio inferior suelen confundirse con otroscnceres periampulares y slo se detectan al analizar la piezaquirrgica.

TCNICAS DE EXRESIS

Duodenopancreatectoma ceflica

La duodenopancreatectoma ceflica para el cncer del tercioinferior de la va biliar principal es especial, ya que no exis-te pancreatitis proximal, como en los ampulomas y los cn-ceres del pncreas. El pncreas es particularmente blando yse presta mal a la sutura, dado que el conducto de Wirsunges pequeo.

Extensin de la exresis y reconstruccin

La exresis de la va biliar principal y del duodenopncreases una exresis en bloque con esqueletizacin del pedculoheptico y colecistectoma; la seccin de la va biliar se efec-ta por encima de la implantacin del cstico. La biopsiaextempornea debe confirmar que no existe invasin delborde biliar. En los cnceres de las vas biliares, es lgico con-servar la integridad del estmago y seccionar la primera por-cin del duodeno para conservar el ploro. A continuacin,se secciona el istmo pancretico. La exresis del duodeno-pncreas se realiza despus de la maniobra de descruza-miento y la seccin de la lmina retropancretica. El resta-blecimiento de la continuidad se efecta segn la tcnica deChild, que realiza, en este orden, la anastomosis pancretica,la anastomosis biliar y, despus, a 80 cm de las precedentes,la anastomosis duodenoyeyunal.

Anastomosis pancretica

Teniendo en cuenta la friabilidad del pncreas, los riesgosquirrgicos pueden ser: la fstula pancreaticobiliar debida a una dehiscenciamasiva de la anastomosis pancretica; la fstula pancretica pura, no excepcional, que provienetanto del tejido pancretico como de la propia anastomosispancreaticoyeyunal; la pancreatitis aguda en el mun restante.Se han propuesto dos tcnicas de anastomosis pancretica.

Anastomosis pancreaticoyeyunalSe utilizan dos procedimientos fundamentales: invaginacin de la seccin pancretica en el yeyuno. Por el ori-ficio que posteriormente permitir la anastomosis bilioyeyu-nal, se tira de los hilos del plano posterior de la anastomosispancreaticoyeyunal terminolateral, lo que permite introdu-cir el pncreas en la luz del yeyuno, facilitando la sutura dela cpsula pancretica y de la serosa; anastomosis mucomucosa pancreaticoyeyunal. Esta anasto-mosis es ms sencilla cuando el conducto de Wirsung estdilatado, debido a un obstculo en su trayecto (pancreatitiscrnica, cncer del pncreas exocrino, ampuloma). Por des-gracia, en el cncer del tercio inferior de la va biliar princi-pal, el conducto no est dilatado y el pncreas es friable. As,la anastomosis pancreaticoyeyunal debe ser terminolateral ysobre un dren (que acte como tutor) ya sea libre o de tipoVoelker [2].

Siguiendo la tcnica de los autores [42] (fig. 41), la cpsula pan-cretica de la cara posterior se adosa a la serosa del yeyuno,y se realiza una incisin longitudinal en la seromuscularyeyunal, sin daar la mucosa. A continuacin, el borde pos-terior del pncreas se sutura al borde posterior del yeyuno.Se hace una incisin de 1 a 2 mm en la mucosa yeyunal parapermitir el paso de un catter libre. La mucosa yeyunal sesutura a la mucosa del conducto de Wirsung con cuatro pun-tos de hilo fino. Seguidamente, se coloca cola biolgica entrela seccin pancretica y la mucosa yeyunal. Los dos ltimosplanos anteriores comprenden un plano que une la sero-muscular yeyunal y el borde anterior de la seccin pancre-tica, y un plano de adosamiento entre la serosa yeyunal y lacpsula pancretica. Todas estas suturas deben realizarsecon hilos muy finos, habitualmente de polipropileno 5/0.Un estudio prospectivo reciente ha demostrado que el ele-mento esencial de la tcnica quirrgica es el drenaje transa-nastomtico del conducto de Wirsung [80].La adicin de octretido es ilusoria.

Anastomosis pancreaticogstricaMuchos autores han propuesto recientemente de forma siste-mtica la anastomosis pancreaticogstrica, argumentando lamenor frecuencia de fstulas pancreticas. El procedimientoms utilizado consiste en invaginar el mun pancreticomediante una incisin de la cara posterior gstrica, y suturarla cpsula a la seromuscular gstrica. No obstante, se sabeque la secrecin pancretica es ineficaz en medio cido [50]. Unestudio prospectivo y aleatorizado no ha demostrado queexistan diferencias en la tasa de mortalidad quirrgica y elporcentaje de fstulas entre los dos tipos de anastomosis [96].

Otros procedimientos teraputicosSe han utilizado distintos productos (neopreno, ethibloc)para la obliteracin del conducto de Wirsung propuesta porDubernard [17] en el trasplante pancretico. El pncreas puedeabandonarse o anastomosarse al yeyuno. Sus resultados hansido decepcionantes.La ligadura del conducto de Wirsung con ocultamiento de lasutura pancretica es muy semejante, pero el riesgo de fstu-la es considerable, y sta puede ser mortal.

Pancreatectoma total

No est justificada desde el punto de vista oncolgico. Se hapropuesto realizarla en determinados casos difciles de pn-creas friable para evitar una fstula pancretica posterior, yms recientemente para el tratamiento de rescate de las fs-tulas pancreticas graves.

Una cuestin particular

La prevencin de las lceras ppticas: Scott y Grant haninsistido en la frecuencia de las lceras anastomticas (sinconservacin del ploro), que podra alcanzar el 50 % [83]. Laprevencin de estas lceras se basa en los anticidos, los fr-macos anti-H2 o los inhibidores de la bomba protnica. Eltratamiento facilita adems la actividad de las enzimas pan-creticas en caso de anastomosis pancreaticoyeyunal y sobretodo en las anastomosis pancreaticogstricas [50].

TCNICAS DE DERIVACIN [40]

La utilizacin de las tcnicas de derivacin en los cnceresperiampulares es objeto de controversia. Algunos autorescreen que la evaluacin preoperatoria puede establecer elcarcter resecable o irresecable del tumor, y que es posibleutilizar un tratamiento paliativo que no sea quirrgico. Porel contrario, otros consideran que slo la intervencin qui-rrgica es capaz de confirmar la resecabilidad y que las

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intervenciones paliativas comportan una tasa menor demorbilidad, garantizando el carcter paliativo definitivo sinriesgo de colangitis [84].Las tcnicas quirrgicas son variadas y se deben estudiardependiendo de si se trata de una derivacin biliar o gastro-yeyunal.

Derivaciones biliares

Las derivaciones biliares pueden realizarse por medio de lavescula o de la va biliar principal.

Anastomosis colecistodigestivas (fig. 42)

Estas anastomosis biliodigestivas que utilizan la vesculapueden efectuarse ya sea con el estmago, o con el duodeno,o bien con el yeyuno sobre un asa en Y. Las anastomosiscon el estmago pueden producir una gastritis alcalina.Todas estas anastomosis biliares que utilizan la vescula sue-len derivar mal y de forma temporal. El cstico puede conec-tarse en situacin baja en el coldoco o ser invadido rpida-mente. Hepp ha propuesto una derivacin entre el cstico yel coldoco mediante una anastomosis laterolateral [26].El mal funcionamiento de las anastomosis colecistoduode-nales en los trasplantes hepticos, mientras no exista riesgode invasin secundaria, lleva a propugnar el abandono deeste tipo de anastomosis [62].

Anastomosis coledocodigestivas (fig. 43)

Parecen mucho ms seguras y derivan el flujo biliar desde elprincipio y de manera completa. Estas anastomosis puedenhacerse entre el coldoco y el duodeno o un asa en Y, loque parece preferible en pacientes jvenes. La anastomosislaterolateral que deja un fondo de saco inferior debe aban-donarse a favor de la anastomosis terminolateral, lo ms altaposible para evitar una invasin secundaria.

Derivaciones gstricas

Siempre se debe asociar una gastroenterostoma a la deriva-cin biliar. Esta gastroenterostoma es preferentemente pre-

clica. Se realiza en la primera asa yeyunal, ya sea por enci-ma de una anastomosis al pie del asa si se trata de una anas-tomosis bilioyeyunal sobre un asa en Y, ya sea con unaanastomosis yeyunoyeyunal por debajo de la gastroenteros-toma (anastomosis de Braun) si se trata de una anastomosisbilioduodenal. De no realizarse dicho montaje, la aparicinde una gastritis alcalina puede producir una disfuncin de lagastroenterostoma, con aspiracin gstrica muy prolongada.Otro mtodo eficaz consiste en reemplazar esta gastroente-roanastomosis por una seccin duodenal, seguida de reim-

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41 Anastomosis pancreaticoyeyunal.

A

C D

B

42 Anastomosis colecistoyeyunal y gastroyeyunal.

plantacin del duodeno en el yeyuno tras haber basculado elestmago completamente (fig. 44).

Conclusin

Ya nadie pone en duda la ciruga curativa de los cnceres de lava biliar principal. Aparecen nuevas orientaciones, sobre todoen lo que respecta a los cnceres del tercio superior o proximalde la va biliar principal. La asociacin de una hepatectomaaumenta el porcentaje de resecabilidad.

La ciruga curativa debe ser opuesta a los tratamientos paliati-vos quirrgicos y no quirrgicos; su elevada mortalidad a los30 das, su reducida supervivencia, el riesgo constante decolangitis y la calidad de vida mediocre restringen sus indi-caciones.El amplio abanico de procedimientos teraputicos justifica laeleccin de las indicaciones por un equipo multidisciplinarioque incluya a mdicos especialistas en ciruga, anestesia y rea-nimacin, gastroenterologa y radiologa, que colaboren con elmdico general en el seguimiento posterior.

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43 Anastomosis coledocoduodenal y gastroyeyunal ms anastomosis deBraun.

44 Anastomosis coledocoduodenal y duodenoyeyunal (tcnica personal).

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Launois B, Hean Tay K et Meunier B. Canceres de la voie biliaire principale. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques etMdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-970-B, 2002, 24 p.

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cáncer de vía biliar

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