cancer exercise

암 환자의

올바른

운동법

양 은 주분당서울대병원재활의학과 조교수

2014 암 환자 및 가족을 위한 공개 건강 강좌

하루 몇 분 ? 얼마나 ?

림프부종을 악화시키지는 않나 ?말초 신경염 증상 관련 ?

어떤 운동 ? 등산 ? 해외 여행 ?

기타 주의할 점은 ?운동 강도 조절은 ?

들어가며

• 운동의 효과는 무엇일까 ?• 언제 운동을 해야 할까 ?• 암환자에게 특별한 운동이란 무엇일까 ?• 무엇을 고려하여야 할까 ?• 앞으로 어떻게 운동을 처방해야 할까 ?

– 효과 기전에 기반한 맞춤형 운동

신체활동 및 운동의 효과

J Clin Oncol 2006; 24:3527-3534.

대장암유방암

JAMA 2005; 25:2479-86

9 MET 18 MET

총사망률 및 암 관련 사망률

신체활동 및 운동의 효과

전립선암

J Clin Oncol. 2011;29:726-32

격렬한 신체 활동 : 자전거타기 , 테니스 , 조깅 , 수영주 3 시간 이상

암생존자의 기능 저하

• 기능 저하– 암 - 나이 , 치료 관련 장해 : 2 배 – 만성질환 동반시 : 5 배

• 심혈관계 질환 , 당뇨 , 골다공증 등

J Gerontol A Biol Sci Med Sci. (2003) 58:82-91

암 치료 중 운동의 효과Exercise interventions for people with cancer during active

treatment

• 중등도 또는 고강도 vs 저강도 운동

• 삶의 질 향상• 신체 기능 향상• 불안 , 피로 , 수면 장애

호전

Cochrane Database Syst Rev. (2012) 15:CD008465.

앉아 있는 시간Sedentary time and cancer survivors

중등도 이상의 신체 활동을 하더라도 ..

앉아있는 시간이 길수록심혈관계 질환↑기능↓삶의 질↓

PLoS ONE (2014) 9: e87937

가벼운 신체 활동과 기능Light-intensity activity and older cancer survivors

• 가벼운 신체 활동 (3MET)– 가벼운 집안 일– 자원 봉사일– 정원 가꾸기– 즐기며 걷기

기능저하가 되는 것을예방하는 효과

Med Sci Sports Exerc. 2014 Jan 1.

노인암환자와 운동Exercise and symptom in older cancer patients

J Geriatr Oncol. 2012;3:90-97

숨이 차다

기억력 저하체중 감소

집중력 감소

항암 치료 중 운동Chemotherapy and exercise

항암치료 완료율 (Chemotherapy completion rate) 대조군 : 저항운동군 : 유산소운동군 = 65.9% : 78.0% : 74.4%

J Clin Oncol. 2007;25:4396-404

암치료 단계와 운동

예방

유방암 , 신장암 , 폐암 ,자궁내막암 , 대장암 , 전립선암 예방

진단

심폐 기능 ,근력 , 기능 최대화치료 기회 확대부작용 예방

치료

치료 순응도신체기능 회복일상 기능 유지 및 적응

생존자권

이차 암 예방합병증 감소생존률 향상삶의 질 향상

호스피스

부작용 감소피로 , 우울 , 불안 감소삶의 질 향상

National Cancer Institude, 2005

Bruera et al, 2010

언제부터 ?

• Prehabilitation• 진단과 치료 시작 사이• 현재 또는 예상되는 손상 규명• 치료 전 최적의 건강 상태

– 치료 이후 이환율 , 사망률 감소– 재원 기간 감소– 암 일차 치료 기회 확대

Silver JK et al, 2013

수술전 기능 상태와 예후

High: > 18 meters (solid line)Low: < 18 meters (dashed line) Log-rank test p = 0.003

Ann Thorac Surg. 2012;93:1796-800

0.155 meters

Preoperative stair-climbing test수술 전 계단 오르기 평가

Stage I non-small cell lung cancer1 기 폐암

수술 전 운동과 기능

• 대장암

Surgery 2011;150:505-14

기능적 보행 능력의 회복 (Recovery of functioning walking capacity)

운동 프로그램

영양 교육

불안 감소

신체 기능

신체 활동

수술 전 운동과 기능 장애 회복 속도

J Urol. 2003 Jul;170(1):130-3.

전립선암 골반기저 운동Pelvic floor exercises

수술 후 요실금 Post-prostatectomy incontinence

중증도에 따른 단계별 접근

치

료진단 치료

지지 및 치료

안녕상태

장애상태

교육 및 상담

전문적 재활치료

신체 활동

치료적 운동

생존률

기능삶의 질

Yang et al. J Surg Oncol. 2010

유방암환자의 상지기능 장애

견부 통증 진단 및 치료 흐름도견관절 통증

위치특정위치

상완와관절 혹은 상완

견관절외압통 , 유발 , 초음파 검사

견봉쇄골관절흉골쇄골관절윤활낭

국소주사운동

관절가동범위 제한

전방향성 방향성

압통 , 유발 , 초음파 검사

유착성관절낭염1 기

관절강내 주사

수압팽창술과 물리치료

2 또는 3 기

압통 , 유발 , 초음파 검사

MRI, CT

회전근개 건증 , 파열 , 석회화

예국소 주사 , 운동 , 흡인술 , 수술

아니오

회전근개병변

관절와상완인대

국소주사운동

수술

경부기원

경추에 대한 치료

액와막 증후군Axillary web syndrome

대흉근 단축Pectoralis tightness

유방암 환자를 위한 유연성 운동Stretching exercise

액와막 증후군Axillary web syndrome

대흉근 단축Pectoralis tightness

유방암 환자의 상지 기능 Strengthening exercise

2011.12.15

2013.1.28

유방암 환자의 근력 운동Scapula-oriented shoulder exercise

Lee et al. Clin Rehabil. 2010

부인암 환자의 골반기저 기능 장애

• 통증– 신경통 (Iliofemoral neuralgia)– 림프부종 초기 증상– 근육통– 방사선 치료 관련 치골 부위 통증

부인암 환자의 골반기저 운동과 코어 운동

부인암 환자의 골반기저 운동의 효과

Yang et al. Gynecologic Oncol. 2012

성기능 ↑골반기저근력 ↑

부인암 환자의 골반기저 기능 장애

• 통증– 신경통 (Iliofemoral neuralgia)– 림프부종 초기 증상– 근육통– 방사선 치료 관련 치골 부위 통증

부인암 환자의 운동

자전거 타기 , 물속에서 걷기림프부종 초기 증상 교육서서히 점진적으로 증가하는 근력 운동

http://health.naver.com/cancerSpecial/detail.nhn?contentCode=CS_00159&upperCategoryCode=10900

두경부암 기능 장애얼굴 림프부종 근육 단축 근력 약화

림프부종

림프부종 고위험군의 근력 강화 운동Weight Lifting for Women at Risk for Breast Cancer–Related

Lymphedema

JAMA. 2010;304:2699-2705

2회 /주 , 3 세트 /세션 . 10 회 반복 /세트증상 변화 없이 2 세션 After → 최소량의 무게 증가2 회 연속적으로 못하는 경우 → 무게 전단계로 감소

5% 부피 변화

림프부종의 임상적 단계Clinical staging and severity of lymphedema

림프계의 손상 →세포외 공간에 림프액 축적→임상적으로 보이는 부종→조직의 변화 , 섬유화 , 지방조직

림프부종 초기 단계 (Stage 0,1)

OP day

ECF ratio세포외수분비

10 days 3-6 mo

Initial Sx & Sign

Lymphedema?Yes

No

Lymphedema CP

3-6 mo

Preventive Life Style modification

Initial Sx & Sign

Lymphedema?Yes

No

Lymphedema CP


3-6 mo

Initial Sx & Sign

Lymphedema?

Yes

No

Lymphedema CP


Initial Sx & Sign

Lymphedema?Yes

No

Lymphedema CP


우성수ratio >1.066 비우성수ratio >1.106

림프부종 관련 증상무거움 , 저릿한 느낌 , 콕콕 쑤시는 통증

Stemmer sign피부가 두껍게 잡히는 징후

암 환자의 뼈 건강Body composition of breast cancer survivors

Breast Cancer Res Treat (2010) 123:805–814

6개월폐경기를 경험한 환자Estradiol 호르몬이 낮은 환자

<6 개월나이 , 항암제 종류 , 생리여부 , Estradiol 농도 관계 없이

폐경기 유방암 환자의 골격근 강화 운동


Spine BMD 감소 예방

골다공증 진행 감소를 위한 운동 Impact + Resistance


• 암환자 운동의 효과는 무엇일까 ?• 언제 운동을 해야 할까 ?• 암환자에게 특별한 운동이란 무엇일까 ?• 무엇을 고려하여야 할까 ?• 앞으로 어떻게 운동을 처방해야 할까 ?


혈액 검사 이상의 경우•빈혈 ( 헤모글로빈 <10g/dL) → 가벼운 스트레칭은 가능• 혈소판 수 감소 ( 혈소판 <50,000/㎕ ) → 출혈의 위험성 증가• 백혈구 수 감소 ( 백혈구 <3,000/㎣ ), 절대호중구 감소 (<500/㎣ ) → 공공 장소

운동

위험군에 따른 신체활동

• 개별화된 증상 checklist를 정의

위험도 자가 선별 검사□ 암 단계 초기 □ 진단 전 고강도 신체활동 □ 동반질환 없음 □ 말초신경염 □ 관절염 □ 근골격계 문제□ 뼈 전이 □ 골다공증 □폐 또는 주요 복부장기 수술□장루□심폐질환□ COPD□ 심부전증□림프부종□극심한 피로□극심한 빈혈□수술 직후□신체 증상의 악화 ( 림프부종의 악화 등 )□진행중인 감염 증상

저위험군□ 암 단계 초기 □ 진단 전 고강도 신체활동 □ 동반질환 없음

중위험군□ 말초신경염 □ 관절염 □ 근골격계 문제□ 뼈 전이 □ 골다공증

고위험군□폐 또는 주요 복부장기 수술□장루□심폐질환□ COPD□ 심부전증□림프부종□극심한 피로

운동을 피해야 할 군□극심한 빈혈□수술 직후□신체 증상의 악화 ( 림프부종의 악화 등 )□진행중인 감염 증상

NCCN guideline암생존자 신체 활동 알고리즘

과거 또는 현재 운동 행동 :횟수 , 종류 , 강도 , 시간

적합군저위험군

부적합군중위험군 또는 고위험군

초기 처방회수 : 주 1-3 일강도 : 가벼운 ~ 중등도 강도시간 : 1session 당 20 분예 : 가볍게 걷기 , 근력 운동( 주 2회 , 2-3set, 1set 당 10-15 회 . 상지 가지 운동 , 1session 당 20 분 )

진행회수 : 주 5일까지강도 : 가벼운 ~ 중등도 강도시간 : 1session 당 20-60분예 : 가볍게 걷기 , 근력 운동( 주 2회 , 2-3set, 1set 당 10-15 회 . 상지 가지 운동 , 1session 당 20 분 )

회수 : 주 4-6 일까지강도 : 가벼운 ~ 고강도 강도시간 : 1session 당 20-60분예 : 가볍게 걷기 , 근력 운동 , 유산소 운동 , 지구력 운동1session 당 20-60 분

운동 처방시 고려할 점

NCCN guidelines, 2013

http://www.womanspersonalhealth.com/catalog/compression-lymphedema/lymphedema-garments

운동 처방시 고려할 점

NCCN guidelines, 2013

Balance Testing NeuroCom (R)

난이도 조절에 따른 균형 운동

컴퓨터 게임을 이용한 균형운동

Balance training- 순차적으로 점진적으로

정적인 균형 유지 → 동적인 균형 훈련

정상적 보폭 (step width) → 좁은 보폭

단순 보행 및 균형유지 → 운동 수행 추가 및 동시수행

느린 보행 속도 → 점점 빠른 속도

암환자 운동의 장애물 (Barrier)

Rogers LQ et al., 2007

우선순위가 아니어서

스스로 어떻게 운동하는지 몰라

미루는 습관 때문에

피로하여서

흥미가 부족하여서

시간이 없어서

운동 스케줄이 불편하여서

재미있자 않아서

실망해서

가족 부양 책임감으로

따분하여서

비용 때문에

운동 장비가 없어서

Irwin ML. 2009

암종별 , 개인별 맞춤형 스마트 신체활동 모니터 어플리케이션 개발

• 암종별 신체 활동 가이드 라인 개발유방암 대장암 전립선암

9MET일주일 6일 하루 30 분 천천히 걷기일주일 6일 하루 20 분 빨리 걷기일주일 3 일 하루 20 분 뛰기일주일 3 일 30 분 등산

18MET일주일 6일 하루 한시간 천천히 걷기일주일 6일 하루 40 분 빨리 걷기일주일 3 일 하루 40 분 뛰기일주일 3 일 한시간 등산

격렬한 운동 주 3 시간 이상

수영 , 테니스 , 자전거 , 조깅

• 암종별 목표 포인트 설정

암종별 기능 장애 운동 교육 자료 연계

유방암 대장암 전립선암

http://tvcast.naver.com/v/34947 ://health.naver.com/cancerSpecial/detail.nhn?contentCode=CS_00161&upperCategoryCode=10900http://tvcast.naver.com/v/34953

http://tvcast.naver.com/v/34947




http://tvcast.naver.com/v/34953

• 암환자 운동의 효과는 무엇일까 ?• 언제 운동을 해야 할까 ?• 암환자에게 특별한 운동이란 무엇일까 ?• 무엇을 고려하여야 할까 ?• 앞으로 어떻게 운동을 처방해야 할까 ?


신체 활동과 암의 연관 메커니즘Mechanisms linking physical activity with

cancer

Nature Reviews Cancer (2008)8:205–211

운동

성 호르몬

면역 기능

암 위험 감소

인슐린 감소

비만 감소

염증 반응 변화

운동과 성 호르몬

Obesity (Silver Spring) (2006) 14:1662–1677

Cancer Res. (2004) 64: 2923–2928

유방암 환자의 운동과 인슐린 , ICFExercise on Insulin and IGF in breast cancer

survivors

Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. (2009) 18:306-13.

IGF-1 감소 , 나이가 56세 이상인 경우

인슐린 감수성과 운동의 강도Insulin sensitivity and exercise intensity

• 70% 강도 40 분

• Aerobic interval training (AIT; 90% of Hfmax)

– 최대 심박동수의 70% 10 분– 4분 최대 심박동수 90%– 3 분 최대 심박동수 70%– 4회– 5분 정리기– 총 40 분

• 주 3 회 16 주

Circulation. (2008) 118:346-54

운동과 염증 반응의 관계Exercise and Inflammation Status

• Aerobic interval training (AIT)– 4 · 4 min of intervals at 90%

of maximal heart rate, with a 3-min active recovery period at approximately 70% of peak heart rate (HRpeak)

• Strength training (ST)• 2 sets 15-20 repetition• 80% of 1 RM

Nature. (2009) 458 :725-31.Serum IL-18 :↓43% after AIT (P < 0.001).

미래의 운동 : 암종별 , 개인별 맞춤형

JAMA. 2005;293:2479-2486

비만 , 호르몬 수용체 양성 유방암

JAMA. 2011;3051685-94.

CTNNB1 음성 대장암

맺음말

• 암진단 직후 운동은 치료 성적 향상 및 기능 장애 예방 효과가 있다 .

• 치료 중 운동은 기능 장애에 초점을 맞춘 암종별 , 치료별 , 기능장애별 운동으로 처방한다 .

• 치료 후 운동 처방은 위험군에 따라 운동의 종류 , 강도 , 빈도를 조절한다 .

• 암생존자 운동시 고려할 신체손상으로 림프부종과 항암관련 신경병증 등이 있다 .

• 운동의 목표에 따라 암종별로 효과적인 운동의 강도가 다르다 .• 암의 대사 취약성에 따라 개인 요인에 따라 개별화된 운동

프로그램의 개발 및 효과 입증을 위한 연구가 진행되어야 한다 .

Thank you for your attentions

cancer exercise

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