cancer gastrico en ecuador 2012

Cáncer GástricoDr. Wagner Romero.Residente 1er año Cirugía GeneralUniversidad Central del Ecuador

Caso Clínico Masculino de 68años, Quiteño, viudo, de

instrucción primaria completa, albañil, catolico

ORH+ Sin antecedentes clínicos de relevancia APQX: hernioplastia inguinal bilateral

hace un año No refiere antecedentes familiares

Ingreso el 29 – 07 -2012 Refiere cuadro clínico de 5 meses de inicio

con dolor abdominal tipo cólico, localizado en epigastrio, el cual disminuye de intensidad al adoptar la posición de pie

Perdida de peso no medida. EDA: Adenocarcinoma bien diferenciado Signos vitales estables

Examen físico Llama la atención la presencia de masa

palpable en epigastrio, dura, levemente dolorosa.

Laboratorio 31 – 05 -2012 Eosinofilia 8,41% Resto de parámetros normales Bioquímica normal

22-06-2012 Anemia normocitica normocromica TP 10,5 Bioquímica normal

19 – 05 -2012 EDA: se observa pliegue engrosado de forma

irregular que deforma al píloro, se biopsia y se estudia.

25 – 05 -2012 Patología:

Dg: adenocarcinomas bien diferenciado tubular (tub 1)

Grupo V Gastritis crónica atrófica

05 – 06 – 2012 Tc tórax: sin MTS Tac abdomen y pelvis

No reporta metástasis.

Cirugía: 30 – 07 – 2012 Gastrectomía subtotal +

gastroyeyunoanastomosis en Y de Roux + dren en anastomosis

Hallazgos: masa de 8x6x4cm en antro pilórico + invasión a cabeza de páncreas

Adherencias firmes entre antro gástrico y cara inferior del hígado

Tiempo Qx: 4 horas Complicaciones: no

TTO PostQx L. Ringer iv 125ml/hora Ampicilina+IBL 1.5g iv c/6h Metamizol 1,5g iv c/6h Tramadol 50mg iv c/12h Ondansetron 8mg iv c/12h

Evolución al 31-07-2012 Sin complicaciones

SNG Hidratación Dx5% 1000ml + K 15ml + Na

20ml iv 125ml/h Ciprofloxacina 200mg iv c/12h Metronidazol 500mg iv c/8h Metamizol 1,5g iv c/6h Tramadol 50mg iv c/12h Ondansetron 8mg iv c/12h Complejo B 3ml QD Vitamina C 1g iv QD Heparina Sódica 2500 UI sc QD

Anatomía Qx Dos unidades gástricas

Proximal: esófago distal, hiato esofágico estomago proximal

Distal: antro gástrico, píloro y la unión con la 1ª porción del duodeno

Localización: inferior al hemidiafragma izquierdo y al hígado y superior al colon transverso y anterior al páncreas

División: por afuera se puede delimitar por la incisura angular, o mediante la identificación de la “pata de

gallo” del tronco vagal descendente anterior a 3 – 4cm en sentido craneal

Histología • Mucosa

• epitelio. – cilíndrico simple mucíparo desde el cardias • glándulas• cardinales : gastrina • fúndicas: productoras de acido• pilóricas: moco gástrico

• lamina propia• muscularis mucosae

• Submucosa• Muscular• Serosa

Principales o zimógenas: pepsinógeno (I y II)Oxínticas o parietales: ClH y el FIMucosas del cuello: mucosa alcalina.Endocrinas: G (gastrina). D (somatostatina) EC (serotonina) o células cebadas (histamina).Células madre

Medios de Fijación

Vascularización 1. Diafragmática inferior izquierda2. Gástrica izquierda3. Gástrica derecha4. Gastroduodenal5. Gastroepiplioca derecha6. Gastroepiploica izquierda7. Gástrica posterior8. Gástricas cortas

Drenaje Linfático

Zona III

Zona I

Zona II

Zona IV

Drenaje Linfático Grupo # 1. - Cardinales derecho.• Grupo # 2. - Cardinales Izquierdos.• Grupo # 3. - Curvatura menor.• Grupo # 4. - Curvatura mayor.• Grupo # 5. - Suprapilórico.• Grupo # 6. - Subpilórico.• Grupo # 7. - Gástrica izquierda.• Grupo # 8. - Arteria hepática.• Grupo # 9. - Tronco Celíaco.• Grupo # 10. -Hilio esplénico.• Grupo # 11. - Arteria esplénica.• Grupo # 12. - Ligamento hepatoduodenal.• Grupo # 13. - Retropancreático.• Grupo # 14. - Arteria mesentérica.• Grupo # 15. - Arteria cólica media.• Grupo # 16. - Aorta.

Inervación

Cáncer Gástrico Epidemiologia

640.000 muertes al año en el mundo (OMS)

15% de todas las muertes por patologías malignas

Mortalidad en decrescendo en países industrializados*

Relación H/M 2:1 Raza negra/blanca

http://www.medicosecuador.com/espanol/articulos_medicos/13_5.htm


23 junio 2011.

“Ecuador y Costa Rica son los países que tienen más riesgo, entonces es un problema de Salud Pública de Ecuador porque el cáncer de estómago es la primera causa de mortalidad por cáncer”

Fuente: diario metroecuador.

Fuente: Registro Nacional de Tumores 2003 – 2005. SOLCA - UIO

Factores de Riesgo Dietas pobres en

proteínas y grasas animales, ricas en CH complejos

Carnes y pescados salados

Nitratos H. pylori Estratos

socioeconómicos bajos Tabaco

Sexo masculino Antecedente familiar Gastritis crónica

atrófica (5% displasia) Pólipos gástricos (10

20%)* Anemia perniciosa Grupo sanguíneo A Antrectomia (15-20ª)

Sabinston. Textbook of surgery. 19th Ed. 2012

Factores Protectores Vegetales crudos Zumos cítricos

Acido ascórbico: antioxidante e impide la transformación de nitratos a nitritos

Panes ricos en fibra


Historia Natural Lesiones precancerosas

1. Atrofia2. Metaplasia intestinal

Tipo I o tipo completo Tipo IIa (de células caliciales) Tipo IIb: se aprecia un mayor grado de diferenciación celular

Displasia* Pólipos H. pylori Anemia perniciosa Gastrectomías


FISIOPATOLOGIA


Patología Localización

Antro pilórico 60% Cuerpo 30% Cardias 5% Todo el cuerpo 5% 20% se presentan en la

curvatura menor.

Sabinston. Textbook of surgery. 19th Ed. 2012http://www.cirugest.com/htm/revisiones/cir13-06/13-06-01.htm

http://www.cirugest.com/htm/revisiones/cir13-06/13-06-01.htm


Anatomía patológica Adenocarcinoma 95%

Papilar Tubular Mucinoso Anillo de sello

Otros: epidermoide, adenoacantoma, carcinoides, TEGI, y linfoma



Otras Clasificaciones Clasificación de

Morson Nodular Ulcerado Protuberantes

Fungoides Linitis Plástica Carcinoma

Superficial

Clasificación de Wanke etapa 1:

superficial etapa 2: polipoide etapa 3: ulcerado etapa 4:

infiltrante difuso



Otras clasificaciones



Clínica INESPECIFICA Confusión con gastritis, ulcera gástrica,

SCA Adelgazamiento Anorexia Fatiga Vómitos Anemia 40% - 75% Hematemesis 15%

Sx tardíos


Clínica Según localización

Proximal: disfagia Distal: obstrucción de la salida gástrica Linitis plástica: saciedad temprana

Examen físico Masa palpable Ganglio de Virchow Nódulo de la Hermana María José Signo de la Repisa de Blúmer Tumor de Krukenberg


Laboratorio Anemia Hipoproteinemia Pancitopenia Fosfatasas alcalinas

Metástasis hepáticas u óseas


Estudios Preoperatorios EDA (elección) Eco endoscopia 75% exactitud Una vez confirmado

BH, QS, PFH, Coagulograma Rx tórax, TC abdomen Ca 19-9 y CEA Laparoscopia*

Sospecha de carcinomatosis

Sabinston. Textbook of surgery. 19th Ed. 2012Asociación Colombiana de Cirugía. Guías de Manejo del Cáncer Gástrico. 2009

Tratamiento Qx RESECCION COMPLETA CON

MARGENES ADECUADOS 5CM ESTADO “R”

R0: bordes negativos al microscopio R1: extirpación macroscópica total con

bordes microscópicos positivos R2: residuos macroscópicos

Las resecciones R0 solo se consiguen en un aproximado del 50%

Patiño, José F. Lecciones de Cirugía. 2da Ed. 2000

Resección Curativa Criterios

R0 Disección ganglionar amplia Resección electiva de otros organos en

caso de estar comprometidos (bazo y páncreas)


Linfadenectomia ¿controversias? Linfadenectomia ampliada

D0: fallas en la remoción de ganglios linfáticos N1.

D1: 1 – 6 D2: 7 - 11. D3: ganglios retropancreáticos, cólica

media, raíz del mesenterio y paraaórticos.


Ca Gástrico Temprano Resección endoscópica

Tis o T1: tumores limitados a la mucosa Tumores bien o moderadamente

diferenciados. Tumores menores de 3 cm Ausencia de ulceración Sin hallazgos de invasión Intramucosos ulcerados mayores de 30

mm.

Asociación Colombiana de Cirugía. Guías de Manejo del Cáncer Gástrico. 2009

Resecabilidad Tumores extirpables

Tis o T1: resección mucosa endoscópica

T1b-T3: resección gástrica R0 Gastrectomía distal Gastrectomía subtotal o

total T4: resección en bloque

con las estructuras comprometidas + disección D1.

Criterios de irresecabilidad Carcinomatosis Múltiples metástasis

hepáticas Ascitis maligna Karnofsky menos de

60 Grave enfermedad

concomitante.


Cirugía del Ca Resecable Ca Gástrico Proximal

Gastrectomía total + anastomosis esofagoyeyunal (TL o TT)

Resección ganglionar de al menos 15 ganglios


Ca Gástrico Distal

COMPLICACIONES Tempranas:

Hemorragia Infección Íleo Pancreatitis aguda Filtraciones del muñón

duodenal o de la anastomosis

Retardo de la evacuación gástrica y retención

Tardías: Dumping Hipoglicemia o Dumping Tardío Obstrucción del asa aferente y

eferente Reflujo alcalino biliar y

esofagitis Fistulas Pérdida de peso Síndrome de malabsorción –

Diarrea Anemia Hipoproteinemia Recidiva

Pronostico

PreQx


Supervivencia después del dx a los 5años: 10 – 21%Supervivencia después de la qx: 24 – 57%Recidivas: 40 – 80% casi todas se esperan en los primeros 3 añosDiseminación peritoneal 54%

Pronostico

PostQx


Tratamiento Paliativo Citostáticos:

5-Fluorouracillo: iv 15 mg/kg/semana Irradiación

MTS óseas Tratamiento de soporte.

Cirugía paliativa: By pass Gastrostomía - Yeyunostomia

Seguimiento Control cada 4 meses el primer año 2do y 3er año: cada 6 meses Estudios

BH, PFH RX TORAX TC ABDOMEN Y PELVIS EDA ANUAL

GRACIAS

cancer gastrico en ecuador 2012

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