cancer gastrico en ecuador actualizacion 2013

Cáncer GástricoDr. Wagner RomeroResidente 2do añoCirugía GeneralUniversidad Central del Ecuador

Caso Clínico. Masculino de 46 años. APP: Apendicectomía – Colelap. Hábitos: Tabaco 2 unidades/día. APF: Niega. MC: Dispepsia. Examen físico no se palpan masas

abdominales ni ganglios. EDA: Ca gástrico en la incisura. Se realizó TAC para estadiaje.

Cirugía: 27 – 08 – 2013: Gastrectomía casi total + linfadenectomía

D1 – D2 + gastroyeyunoanastomosis en Y de Roux + pouch en “J”.

Hallazgos: Adherencias Zühlke III – IV entre epiplón y cara

inferior del hígado. Masa de 10cm de espesor aprox. en curvatura

menor, sin invasión macroscópicamente visible a estructuras vecinas.

Niveles D1 y D2 sin afección macroscópica. Tiempo Qx: 6 horas. Complicaciones: no. Sangrado transoperatorio 1200ml aprox.

Evolución Manejo Postoperatorio

Compensación de pérdidas con hemoderivados y cristaloides (transquirúrgico).

Manejo en UCI por 48 horas. A partir del 2do día: NPT. No presentó complicaciones. Al 6to día reinicia dieta, se retiran

drenajes.

01 – 09 – 2013 Se reinicia tolerancia oral sin

complicaciones. Aproximadamente a las 15:30 realiza

episodio caracterizado por: Taquicardia (160lpm). Hipertensión arterial (170/100mmHg). Diaforesis, palidez generalizada. EKG: no se realiza. Monitor: trazado con taquicardia sinusal.

Mejoría a las 45 minutos del evento.

¿Cuáles son las

posibles causas del

evento?

02-09-2013. Paciente tolera dieta, asintomático, realizó

pico febril esporádico por lo cual se tomó hemocultivo encontrándose: S. epidermidis MR sensible a Eritromicina y a

cotrimoxazol. Alta el día 02-09-13, sin embargo reingresa

el mismo día con vómitos, hematoquezia, dolor abdominal intenso y distensión.

Ingresa con diagnóstico de ileo postoperatorio, se maneja con ayuno estricto por 48 horas. Exámenes de laboratorio con leucocitosis,

electrolitos normales, Rx abdomen sin patrón obstructivo.

A las 48 horas, paciente asintomático, tolera la dieta licuada, es dado de alta en condiciones estables y citado para control el día 12 – 09 -2013

T. W. Sadler. Embriología médica de Langman 12va Ed. Lippincott Williams & Wilkins 2012.

Anatomía Quirúrgica. Dos unidades gástricas:

Proximal: esófago distal, hiato esofágico estómago proximal.

Distal: antro gástrico, píloro y la unión con la 1ª porción del duodeno.

Localización: inferior al hemidiafragma izquierdo y al hígado y superior al colon transverso y anterior al páncreas.

John E. Skandalakis, Gene L. Colborn, Thomas A. Weidman, Roger S. Foster, Jr., Andrew N. Kingsnorth, Lee J. Skandalakis, Panajiotis N. Skandalakis, Petros S. Mirilas. Skandalakis' Surgical Anatomy. Mc Graw Hill

2007

División: por afuera se puede delimitar por la incisura angular, o mediante la identificación de la “pata de

gallo” del tronco vagal descendente anterior a 3 – 4cm en sentido craneal.


2007

Histología. • Mucosa:• Epitelio cilíndrico simple mucíparo desde

el cardias. • Glándulas: Cardinales, fúndicas y pilóricas

• Submucosa.• Muscular.• Serosa.


2007

Medios de Fijación

Vascularización 1. Diafragmática inferior izquierda2. Gástrica izquierda3. Gástrica derecha4. Gastroduodenal5. Gastroepiplioca derecha6. Gastroepiploica izquierda7. Gástrica posterior8. Gástricas cortas


2007

Drenaje Linfático


2007

Drenaje Linfático• Grupo # 1. – Paracardial derecho.• Grupo # 2. - Paracardial Izquierdo.• Grupo # 3. - Curvatura menor.• Grupo # 4. - Curvatura mayor.• Grupo # 5. - Suprapilórico.• Grupo # 6. - Infrapilórico.• Grupo # 7. - Gástrica izquierda.• Grupo # 8. - Arteria hepática.• Grupo # 9. - Tronco Celíaco.• Grupo # 10. -Hilio esplénico.• Grupo # 11. - Arteria esplénica.• Grupo # 12. - Ligamento hepatoduodenal.• Grupo # 13. - Retropancreático.• Grupo # 14. - Arteria mesentérica superior.• Grupo # 15. - Arteria cólica media.• Grupo # 16. - Paraaórticos.• Grupo # 17.- Cara anterior de cabeza del

páncreas.• Grupo # 18.- Margen inferior del páncreas• Grupo # 19.- Infradiafragmáticos • Grupo # 20.- Hiato esofágico.• Grupo # 110.- Paraesofágico en el tórax inferior• Grupo # 111.- Supradiafragmaticos• Grupo # 120.- Mediastino posterior

Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed. 2012.

Inervación


2007

Cáncer Gástrico Epidemiología.

988.000 casos a nivel mundial / año. (1) 70% en países desarrollados. Asia 50%. 2da causa de muerte a nivel mundial. Relación H/M 2:1. Raza negra/blanca. Mortalidad en decrescendo en países

industrializados. (2,3)1. Estimated cancer Incidence, Mortality, Prevalence and Disability-adjusted life years (DALYs) Worldwide in 2008 (GLOBOCAN

2008)2 Annie On On Chan, MD. Benjamin Wong, DSc, MD, PhD. Epidemiology of gastric cáncer. Feb 1 2013

3. Stomach cancer and food storage. AU Coggon D, Barker DJ, Cole RB, Nelson M SOJ Natl Cancer Inst. 1989;81(15):1178.

Incidencia Incidencia de cáncer en varones en países desarrollados y en vías de desarrollo

Incidencia Incidencia de cáncer en mujeres en países desarrollados y en vías de desarrollo

Ecuador ocupa el primer lugar en incidencia en cáncer gástrico en Sudamérica

Incidencia de cáncer gástrico en varones: Ecuador, 2008

Incidencia de cáncer gástrico en mujeres: Ecuador, 2008

Ecuador ocupa el primer lugar en mortalidad por cáncer gástrico en Sudamérica

Mortalidad por cáncer gástrico en varones: Ecuador, 2008

Mortalidad por cáncer gástrico en mujeres: Ecuador, 2008

Fuente: www.ecuadorencifras.com

PUESTO 12 DE LAS PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD GENERAL

Fuente: Registro Nacional de Tumores 2003 – 2005. SOLCA - UIO

Factores de Riesgo

Annie On On Chan, MD. Benjamin Wong, DSc, MD, PhD. Risk factors of gastric cáncer . Aug 8 2013

AMBIENTALES HUÉSPED

Cirugía gástrica

Dieta salada y comidas preservadas

Obesidad

Tabaco

H. Pylori

Virus EB

Alcohol

Estado Socioeconómico

Anemia perniciosa

Grupo SanguíneoHistoria familiar CGHD

Polimorfismos GenéticosPólipos gástricosMenetrierÚlcera gástrica

Factores Protectores Fibra. Vitamina C (frutas y vegetales crudos)

Acido ascórbico: antioxidante e impide la transformación de nitratos a nitritos.

AINES. Hormonas femeninas.

Annie On On Chan, MD. Benjamin Wong, DSc, MD, PhD. Risk factors of gastric cáncer . Aug 8 2013

Historia Natural

DISPLASIA (NIE)

Pelayo Correa, MD. Pathology and molecular pathogenesis of gastric cancer. Mar 27, 2013

Infección por H. pylori

Gastritis crónica sin atrofia

Gastritis crónica con atrofia

METAPLASIA INTESTINAL

Tipo I (completa)Tipo II (mixta, de células caliciales)Tipo III: colónica

De bajo grado 0 – 23%De alto grado 60 – 85%

FISIOPATOLOGIA


Patología. Localización:

Antro pilórico 60%. Cuerpo 30%. Cardias 5%. Todo el cuerpo 5%. 20% se presentan en la

curvatura menor.


Aumento De Incidencia De Tumores Gástricos Proximales.

Br. J. Cancer (1990), 62, 440-443

Anatomía patológica Adenocarcinoma 95% Otros:

Epidermoide. Adenoacantoma. Carcinoides. GIST. Linfoma.


Clasificación Macroscópica

Japanese classification of gastric carcinoma: 3rd English edition. Japanese Gastric Cancer Association. May 15, 2011

Borrmann R. Geschwulste des magens und duodenums. En: Henke F, Lanbarsch O, editors. Handbuch der speziellen pathologischen anatomie and histologie. 1926

Clasificación Japonesa

Japanese classification of gastric carcinoma: 3rd English edition. Japanese Gastric Cancer Association. May 15, 2011

Update on the Paris classification of superficial neoplastic lesions in the digestive tract. Endoscopy, 2005. 37(6): p. 570-8.

Clasificación de París

Clínica INESPECÍFICA Confusión con gastritis, ulcera gástrica, SCA

Adelgazamiento Dolor Abdominal Anorexia Fatiga Vómitos Anemia 40% - 75% Hematemesis 15%

Síntomas tardíos


SÍNTOMAS DE PRESENTACIÓN EN 18.363 PACIENTES DE CÁNCER GÁSTRICO

SÍNTOMAS PORCENTAJE Pérdida de peso 62Dolor abdominal 52

Nausea 34Disfagia 26Melena 20

Saciedad temprana 18Dolor tipo ulceroso 17

Wanebo, HJ, Kennedy, BJ, Chmiel, J, et al, Ann Surg 1993; 218: 583

Clínica Signos indicadores de enfermedad

avanzada: Ganglio de Virchow. Ganglio de Irish. Nódulo de la hermana María José. Signo del Anaquel de Blúmmer. Tumor de Krukenberg. Ascitis. Masa palpable hepática.

Paul F Mansfield, MD, FACS, Clinical features, diagnosis, and staging of gastric cancer. February 11, 2013

Clínica Manifestaciones paraneoplásicas.

Cutáneas. Signo de Lesser – Trelat. Acantosis nígricans. Poliarteritis nodosa.

Otros: Anemia hemolítica microangiopática. Nefropatía membranosa. Hipercoagulabilidad (Trousseau).

Paul F Mansfield, MD, FACS, Clinical features, diagnosis, and staging of gastric cancer. February 11, 2013

Exámenes de Laboratorio. Anemia. Hipoproteinemia. Pancitopenia. Fosfatasas alcalinas.

Metástasis hepáticas u óseas.


Diagnóstico. (Occidente) EDA. S: 90% E: 96%.

Objetivos: Localización anatómica. Diagnóstico tisular. Identificar pacientes potencialmente curables.

Solamente el 10% de los Ca se detectan en estadio I.

El 66% de las lesiones encontradas corresponden a estadios III – IV.

Paul F Mansfield, MD, FACS. Invasive gastric cancer: Surgery and prognosis, July 26, 2013

Diagnóstico. (Japón) Fotofluorografía.

2 estudios de cohorte, 1 metaanálisis. S: 60 – 80% E: 80 – 90% (14% en EEUU). Detecta 50% de pacientes potencialmente

curables. EDA S y E 78%. Pepsinógeno sérico S y E: 80%. Test de anticuerpos anti H. pylori S: 88; E:

41%.Hamashima et al. The Japanese Guidelines for Gastric Cancer Screening. Jpn J Clin Oncol.

Feb 2008

Estadificación. Ca avanzado: TC abdominopélvica:

T: 50 – 70%. N: 70%*. M: 70 - 98%.

Ecoendoscopía: Delimita mejor la T,

detecta N y M circundantes.

Ca temprano: Ecoendoscopía

T: Minisonda: S: 80 – 93%%. Radial: S: 60%. – 75% .

N: 65 – 90%. Resección endoscópica.

Paul F Mansfield, MD, FACS. Clinical features, diagnosis, and staging of gastric cancer. Feb 11, 2013Douglas Morgan, MD, MPH. Early gastric cancer: Epidemiology, clinical manifestations, diagnosis, and

staging. March 4, 2013NCCN. Clinical Practice Guidelines in Oncology Version 2.2013: Gastric Cancer. April 25, 2013

Estadificación.Otros estudios:

PET:Detección de metástasis ganglionares

S: 56%, E: 92%. Marcadores séricos.

Ca 125, Ca 19-9, Ca 72-4, ACE, AFP.Las guías NCCN no los incluyen

en el tamizaje para Ca Gástrico.

Paul F Mansfield, MD, FACS. Clinical features, diagnosis, and staging of gastric cancer. Feb 11, 2013NCCN. Clinical Practice Guidelines in Oncology Version 2.2013: Gastric Cancer. April 25, 2013

Estadificación.Laparoscopía.

Detecta lesiones no identificadas en TC (30%) o en PET (50%).

Permite visualización directa. Toma de muestras para citología. Evita laparotomías innecesarias. NCCN considera realizarla solo cuando la

ecoendoscopia revela T3/4 .

Paul F Mansfield, MD, FACS. Clinical features, diagnosis, and staging of gastric cancer. Feb 11, 2013NCCN. Clinical Practice Guidelines in Oncology Version 2.2013: Gastric Cancer. April 25, 2013

Estadificación

¿Hacia qué órganos puede extendersepor contigüidad el cáncer gástrico?

John E. Skandalakis, Gene L. Colborn, Thomas A. Weidman, Roger S. Foster, Jr., Andrew N. Kingsnorth, Lee J. Skandalakis, Panajiotis N. Skandalakis, Petros S. Mirilas. Skandalakis' Surgical Anatomy. Mc Graw Hill 2007

Metástasis a Distancia. Vías de diseminación:

Linfática: local o a distancia. Hematógena: Hígado, pulmón, hueso,

cerebro. Celómica: carcinomatosis peritoneal,

ovario, fondo de saco de Douglas.


Tratamiento. Carcinoma gástrico temprano:

Criterios de resección endoscópica. Alta probabilidad de resección en bloque. Histología tumoral: tipo intestinal. Tumor limitado a la mucosa. Ausencia de invasión linfática o venosa. Tamaño y morfología:

Menos de 20 mm de diámetro, sin ulceración. Menos de 10 mm de diámetro si es París IIb o

Iic.

Douglas Morgan, MD, MPH. Early gastric cancer: Treatment, natural history, and prognosis. Feb 8, 2013

Tratamiento. Carcinoma gástrico temprano:

Criterios para gastrectomía: Baja probabilidad de resección en bloque

con mucosectomía endoscópica. Carcinoma tipo difuso. Tamaño/morfología: mayor a 30 mm, o

tumores ulcerados. Evidencia de invasión linfovascular. Sospecha o metástasis conocida a linfáticos

regionales. Douglas Morgan, MD, MPH. Early gastric cancer: Treatment, natural history, and

prognosis. Feb 8, 2013

Tratamiento Carcinoma gástrico avanzado.

Criterios de irresecabilidad. Metástasis a distancia. Compromiso vascular de estructuras

vasculares mayores. Compromiso ganglionar de nivel D3. ¿Linitis plástica?

Paul F Mansfield, MD, FACS. Invasive gastric cancer: Surgery and prognosis. Jul 26, 2013

Tratamiento. Carcinoma gástrico avanzado.

Cirugía: Objetivos: RESECCION COMPLETA CON MARGENES

ADECUADOS 5CM. ESTADO “R”:

R0: bordes negativos al microscopio. R1: extirpación macroscópica total con bordes

microscópicos positivos. R2: residuos macroscópicos.

Las resecciones R0 solo se consiguen en un aproximado del 50%.

Patiño, José F. Lecciones de Cirugía. 2da Ed. 2000


Gastrectomía total: tercio proximal, lesiones muy grandes de la curvatura menor o linitis plástica.

Gastrectomía subtotal: 2/3 distales distal. No existe diferencias de supervivencia en 5

años entre gastrectomía total vs subtotal para tumores distales.



Tumores del estómago proximal sin invasión de la unión esofagogástrica (UEG). Elegir gastrectomía total sobre subtotal

proximal: Incidencia de esofagitis por reflujo es mayor en

pacientes con remanente de estómago. La gastrectomía subtotal proximal puede no

eliminar completamente los ganglios linfáticos a lo largo de la curvatura menor.


Cirugía del Ca Resecable. Ca Gástrico Proximal:

Gastrectomía total + anastomosis esofagoyeyunal (TL o TT)

Resección ganglionar de al menos 15 ganglios.

Asociación Colombiana de Cirugía. Guías de Manejo del Cáncer Gástrico. 2009

Ca Gástrico Distal

Linfadenectomía ¿controversias? Linfadenectomía ampliada:

D0: fallas en la remoción de ganglios linfáticos N1.

D1: 1 – 6. D2: 7 - 11. D3: ganglios retropancreáticos, cólica

media, raíz del mesenterio y paraaórticos. Actualmente la invasión al nivel D3 se

considera enfermedad metastásica.

Paul F Mansfield, MD, FACS. Invasive gastric cancer: Surgery and prognosis. Jul 26, 2013NCCN. Clinical Practice Guidelines in Oncology Version 2.2013: Gastric Cancer. April 25,

2013

Resección Curativa Criterios:

R0. Disección ganglionar amplia. Resección electiva de otros organos en

caso de estar comprometidos (bazo y páncreas).


COMPLICACIONES Tempranas:

Hemorragia. Infección. Íleo. Pancreatitis aguda. Filtraciones del muñón

duodenal o de la anastomosis.

Retardo de la evacuación gástrica y retención.

Tardías: Dumping. Obstrucción del asa

aferente y eferente. Reflujo alcalino biliar y

esofagitis. Fistulas. Desnutrición. Anemia. Hipoproteinemia. Recidiva.


PreQxPronóstico

Seguimiento NO HAY RCT’S. NCCN:

Historia y examen físico cada tres a seis meses de uno a tres años, luego cada seis meses para los años cuatro y cinco, y luego anualmente.

Hemograma, bioquímica, según criterio clínico. Rx o endoscopia, según criterio clínico. Monitoreo de la deficiencia de la vitamina B12

y tratamiento de la misma.

Paul F Mansfield, MD, FACS. Invasive gastric cancer: Surgery and prognosis. Jul 26, 2013NCCN. Clinical Practice Guidelines in Oncology Version 2.2013: Gastric Cancer. April 25,

2013

ERRORES EN LA ATENCION DEL PACIENTE

Conceptos. Error médico: el daño provocado en el

paciente por la acción o inacción del personal médico, en el ejercicio de la profesión, y sin la intención de cometerlo. Imprudencia. Impericia. Negligencia.

ERROR MÉDICO: Júlio Cézar Meirelles , Gomes y Genival Veloso de França. Iniciación a la Bioética – Parte IV – Bioética Clínica

Cirugía General - HSFQLO QUE HAY LO QUE DEBERÍA DE

HABER Am: 3 Profesionales, 3 Auxiliares

Am: 9 Profesionales, 3 Auxiliares

Pm: 3 Profesionales, 2 Auxiliares

Pm: 7 Profesionales, 2 Auxiliares

Noche: 2 Enfermeras, 3 Auxiliares

Noche: 5 Profesionales, 2 Auxiliares

TOTAL: 8 PROFESIONALES, 8 AUXILIARES

TOTAL: 21 PROFESIONALES7 AUXILIARES

CAMAS = 42 Guía Técnica Para La Dotación De Recursos Humanos En Enfermería Secretaría De Salud Subsecretaría De Innovación Y Calidad Comisión Interinstitucional De Enfermería México,

2003

TIPOS DE ERRORES DE MEDICACIÓN

Fu-In Tang PhD, RN, et al: Nurses relate the contributing factors involved in medication errors. Journal of Clinical Nursing. 2007

Iranian J Nurs Midw ifery Res. 2013 May-Jun; 18(3): 228–231.

TIPOS DE ERRORES DE MEDICACIÓN

Desecho del fármaco

Horario inadecuado

Dosis incorrecta

Dosis repetida

Paciente equivocado

Velocidad de infusión incorrecta

n: 237

CAUSAS DE ERRORES DE MEDICACIÓN


Factores Asociados A Errores De Administración De Medicamentos Negligencia por parte de la enfermera:

Debe resolver otros problemas, mientras administra las drogas.

Preparación avanzada de droga sin volver a controlar.

Mal humor. Interrupciones por terceros. Malestar físico.


Factores Asociados A Errores De Administración De Medicamentos Carga de trabajo pesado.

Mal estado del paciente. Recorte de personal reciente. La enfermera jefe ha programado menos

personal. Otras enfermeras abandonaron el trabajo.

(ausentismo) Carga extra para la nueva enfermera.


Factores Asociados A Errores De Administración De Medicamentos La falta de familiaridad con la medicación:

Nuevo nombre del fármaco. Nuevos fármacos con otros mecanismos. Nombres de medicamentos similares. Drogas de uso infrecuente. Etiquetado poco claro. Efectos secundarios distintos a las drogas de

uso común. Drogas recién prescritas. Envases de medicamentos similares.


Factores Asociados A Errores De Administración De Medicamentos Nuevo personal:

Recién graduado. Cambio se servicio.

Ordenes complicadas: Paciente senil. Paciente crónico. Paciente crítico. Paciente pediátrico. Paciente postoperatorio.


Factores Asociados A Errores De Administración De Medicamentos Indicación médica complicada (expresión poco clara)

Escritura ilegible. Médico nuevo en el servicio.

La falta de familiaridad con la condición del paciente. Paciente nuevo. Cambio reciente paciente. Volver después de vacaciones.

Formación: Formación universitaria insuficiente. Formación hospitalaria insuficiente.


Factores Asociados A Errores De Administración De Medicamentos Abreviaturas escritas por el médicoAbreviatu

raSignificado Confusión Con

AZT Zidovudina Aztreonam, AzitromicinaHCT Hidroclorotiazida HidrocortisonaCLNA Cloruro De Sodio Cloruro De PotasiomEq Miliequivalente MililitroU Unidades 0

M. J. OTERO LÓPEZ, R. MARTÍN MUÑOZ, A. DOMÍNGUEZ-GIL HURLÉ. SEGURIDAD DE MEDICAMENTOS: Abreviaturas, símbolos y expresiones de dosis asociados a errores de medicación. FARM HOSP (Madrid)

Vol. 28. N.° 2, pp. 141-144, 2004.

01 – 09 – 2013 Aproximadamente a las 15:30 realiza

episodio caracterizado por: Taquicardia (160lpm). Hipertensión arterial (170/100mmHg). Diaforesis, palidez generalizada. EKG: no se realiza. Monitor: trazado con taquicardia sinusal.

Mejoría a las 45 minutos del evento. CAUSA: ADMINISTRACIÓN DE

MEDICACIÓN NO PRESCRITA (DOBUTAMINA)

DOBUTAMINA Vida media: 2 minutos. Inicio de acción inmediata. Concentración máxima en 10 minutos. Dosis 2 – 20mcg/kg/min. Efectos:

Aumento de la presión arterial y la frecuencia cardíaca.

Facilita la conducción AV. Aumento de la demanda de oxígeno del

miocardio. Goodman & Gilman's Pharmacology > II. Drugs Acting at Synaptic and Neuroeffector Junctional

Sites > Chapter 10. Adrenergic Agonists and Antagonists

DOBUTAMINA Toxicidad:

Anorexia , náuseas , vómitos, Temblores , ansiedad , palpitaciones. Cefalea. Angina de pecho. Hipertensión, taquiarritmias. Isquemia miocárdica Fibrilación ventricular.

Goodman & Gilman's Pharmacology > II. Drugs Acting at Synaptic and Neuroeffector Junctional Sites > Chapter 10. Adrenergic Agonists and Antagonists

DOBUTAMINA Toxicidad:

Tratamiento. Interrumpir la administración. Establecer una vía aérea y asegurar la

oxigenación y la ventilación. Taquiarritmias ventriculares graves:

Betabloqueantes o lidocaína . Monitoreo de signos vitales, GSA, electrolitos

séricos. La diuresis forzada , la diálisis peritoneal , la

hemodiálisis no se han establecido sus beneficios.

Goodman & Gilman's Pharmacology > II. Drugs Acting at Synaptic and Neuroeffector Junctional Sites > Chapter 10. Adrenergic Agonists and Antagonists

PROBLEMAS Error de prescripción. Error de despacho. Error de administración. Error en el diagnóstico. Error en el tratamiento. Error administrativo.

Modelo del Queso Gruyere

Adela Alba-Leonel, et al Rev. Enf. Instituto Mexicano de Seguridad Social 2011, 19 (3): 149 – 154

“La lección más fructífera es la conquista de nuestro propio error. Quien refusa a aceptarlo, podrá ser un buen especialista, pero no un gran erudito. Aquel que sienta vergüenza de su error, luchará para no reconocerlo y admitirlo, lo cual significa que estará luchando contra su mayor logro interior”. Goethe, Máximas y Reflexiones

cancer gastrico en ecuador actualizacion 2013

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