cáncer gástrico y colorectal review nutricion

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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA METROPOLITANA UNIDAD XOCHIMILCO NUTRICIÓN EN DIFERENTES PATOLOGÍAS ADENOCARCINOMA GÁSTRICO Y COLORECTAL JOHON LOU MARTÍNEZ OSORNIO

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Page 1: Cáncer gástrico y colorectal review nutricion

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA METROPOLITANA

UNIDAD XOCHIMILCO

NUTRICIÓN EN DIFERENTES PATOLOGÍAS

ADENOCARCINOMA GÁSTRICO Y COLORECTAL

JOHON LOU MARTÍNEZ OSORNIO

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ADENOCARCINOMA GÁSTRICO Y COLORECTALREVISIÓN BIBLIOGRÁFICA ACTUALIZADA

Johon Lou Martínez Osornio

RESUMEN

INTRODUCCIÓN

Cáncer es un término común para referirse a enfermedades en las que las células pierden la capacidad de cumplir su ciclo celular normalmente, teniendo como consecuencia una pérdida del control de su multiplicación y distribución normal en los tejidos.1 A su vez, estas células pueden llegar a invadir tejidos circundantes o distantes, lo que se denomina metástasis. La metástasis se logra a partir de la comunicación general que existe en el organismo mediante el sistema linfático y sanguíneo.2

El cáncer no es una sola enfermedad, sino que son muchas enfermedades con patrones parecidos en la fisiopatología del padecimiento. La mayoría de los cánceres se nombran de acuerdo al tipo de célula u órgano que está afectado; los tipos de cáncer se pueden agrupar en categorías más amplias, lo que nos indica el tipo de neoplasia que es debido por el tipo de tejido del que se generó.2

JUSTIFICACIÓN

Debido a su gran incidencia y comorbilidad asociada tanto a factores ambientales como culturales y genéticos, el cáncer es un tema rico en cuanto a literatura médica, ya que se encuentra una gran cantidad de artículos que hablan de su epidemiología, fisiopatología, tratamiento, manejo posterior, etc.

En nuestro caso, como alumnas de la licenciatura en nutrición consideramos que una revisión sobre el tema esclarece y enfatiza la importancia del marco teórico en el manejo nutricional del cáncer, además que la patología se aborda de una forma dirigida a nuestra actividad académica en cuanto a aparatos y sistemas, pues se seleccionó cáncer gástrico y colorectal. Lo cual no pretende sugerir que la nutrición humana aborda sólo el aparato digestivo, ya que la buena nutrición del paciente tiene efectos multisistémicos y para cada aparato y sistema de la economía humana hay un manejo nutricional diferente.

Nosotras abordamos y analizamos la literatura sobre cáncer gástrico y colorectal poniendo mayor énfasis en el manejo nutricional.

METODOLOGÍA

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ESTRATEGIAS DE BÚSQUEDA

Se realizaron búsquedas de artículos relacionados con cáncer gástrico y colorrectal en bases de datos como Pub Med, Europe PubMed Central, MEDLINE, Wiley y Cochrane. El rango de tiempo establecido para la selección de la literatura médica en ésta revisión fue de 2008-2013. Para ambas revisiones, las revistas consultadas fueron New England Journal of Medicine, International Journal of Cancer, The American Journal of cáncer.

TRATAMIENTOS NUEVOS

TERAPIA DE ENFOQUE UTILIZADA EN ADENOCARCINOMA GÁSTRICO Y COLORECTAL

La terapia de enfoque es aquella que utiliza la identificación de biomacadores tumorales para el tratamiento especifico del tumor, incluyendo entre sus criterios que los biomarcadores dependen ampliamente del tipo de población. La terapia de enfoque se emplea con la ayuda de diferentes agentes quimioterapéuticos dirigidos y considera los ciclos circadianos del tumor en tratamiento.14

MANEJO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON CÁNCER

En ensayos clínicos se ha propuesto el empleo del ayuno en el manejo dietético del paciente con cáncer ya que es una intervención que les puede proporcionar un mejor perfil metabólico; aunque a largo plazo, pueda resultar en la pérdida de peso crónica, más si se utiliza antes y después de cada radioterapia puede tener como consecuencias directas la inactivación de las vías de metabolismo celular. 10Hasta el momento sólo se ha comprobado su efectividad en pacientes con cáncer que cursan con una comorbilidad metabólica. 11

Más recientemente el tratamiento nutricional evalúa la viabilidad y los cambios metabólicos en el paciente permitiendo que los pacientes tengan un consumo de 400 calorías diarias durante dos meses. Son métodos bastante radicales, aunque se tiene registro de un apego en los pacientes debido a la anorexia relacionada con el padecimiento. Un efecto contraproducente del ayuno prolongado es que la pérdida de peso y la mitigación metabólica podrían tener efectos secundarios que compliquen el cuadro.11

APOYO NUTRICIONAL

CRITERIOS PARA LAS INTERVENCIONES NUTRICIONALES

Los criterios empleados en la actualidad no están definidos por un acuerdo universal o requisitos específicos que especifiquen cuando deben emplearse y la duración del tratamiento. Hay diversos enfoques para la prevención y el tratamiento precoz en pacientes con cáncer, lo cual adquiere un

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carácter de mayor importancia cuando se habla de pacientes pediátricos, ya que la malnutrición, aparte de empeorar la efectividad del tratamiento médico tiene efectos directos sobre el crecimiento de los niños. 9

Varias de las recomendaciones nutricionales actuales se basan en el peso corporal ideal, índice de masa corporal y las necesidades de energía estimada.

DESNUTRICIÓN

La aplicación en conjunto de los tratamientos oncológicos y las intervenciones nutricionales es debida al hecho de que la desnutrición es un indicador que tiene por sí mismo un pronóstico de mala respuesta al tratamiento lo que lleva a una disminución de la supervivencia, de ahí su importancia.

Existe un debate actualmente sobre la influencia útil que tiene la terapéutica nutricional sobre el aumento de la supervivencia o de respuesta al tratamiento oncológico, aunque sea evidente que si hay una mejora en el estado nutricional del paciente se reanudará y mejorará la tolerancia a los diversos tratamientos que reciba, lo que mejora su pronóstico.

La desnutrición impide una adecuada tolerancia a los tratamientos citoestáticos, esto se manifiesta o se hace evidente cuando se ve el incremento de los efectos tóxicos del fármaco en el paciente. A su vez, la disminución de proteínas circulantes ocasionada por la malnutrición impide un adecuado transporte de fármacos en sangre, debido a que la mayoría tienen en su mecanismo de acción el adherirse a una proteína para su transporte hasta llegar al sitio o sitios de acción. Con todo lo antes mencionado es enfático el evidente beneficio que tiene la adecuada intervención del manejo nutricional.

CONCLUCIONES GENERALES DEL TRABAJO

Se encontró que la morbilidad por cáncer gástrico y colorectal ha ido disminuyendo a nivel mundial en los últimos años, aunque los indicadores nacionales no demuestran una disminución aparente en la morbimortalidad, sino que se presenta una meseta. Lo que sugiere que la incidencia se ha mantenido estable.

El manejo nutricional en el paciente con cáncer gástrico y colorectal , tal y como lo es en el paciente con cáncer en general no tiene una guía nutricional bien establecida, pues existe una divergencia entre los criterios del personal de salud encargado, esto sugiere que es necesario

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enfatizar la importancia del manejo nutricional adecuado en el paciente con cáncer, no sólo para el personal encargado del área de nutrición, sino por el personal de salud en general.

BIBLIOGRAFÍA GENERAL:

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3. Ding Shi, Xin-min Qiu, Yin-Feng Bao: Effects of Helicobacter pylori infection on MUC5AC protein expression in gastric cancer; Future Oncology, vol.9, No.1,pp:115-120,ISSN:1479-6694, 2013

4. Lim H., Cho G, Kim S.: Evaluation of nutrient intake and diet quality of gastric cancer patients in korea;Nutrition Research and Practice, Vol.6, No.3, pp:213-220, ISSN:2005-6168, March 2012.

5. Guggenheim D. E., Shah M.A.: Gastric Cancer Epidemiology and Risk Factors; Journal of Surgical Oncology. 107:230-236, 2013.

6. Janjigian Y.Y. Kelsen D.P.: Genomic Dysregulation in Gastric Tumors. Journal Of Surgical Oncology; 107:237-242. 2013.

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tratamiento del Cáncer gástrico. Epidemiología, factores de riesgo, variedades histológica e historia natural.Revista de Gastroenterología de México, No.2, Vo.75, pp:237-239; 2010.

9. CENETEC: Guía de práctica clínica; Diagnóstico y tratamiento del adenocarcinoma gástrico; IMSS-167-09;2009

10. Bauer J., Jürgens H., Frühwald M.C.: Important Aspects Of Nutrition in hildren With Cancer; Advances in Nutrition,2: 66-67; American Society of Nutrition 2011.

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14. Marín Caro M.M., Laviano A., Pichard C.: Nutritional Intervention and Quality of life in adult oncology patients; Elsevier Ltd and European Society for Clinical Nutrition and Metabolism. 26, 289-301; 2007.

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18. CENETEC: Guía de práctica clínica; Detección Oportuna y Diagnóstico de Cáncer de Cólon y Recto; IMSS-145-08;2009

19. Andre N., Schmiegel W.: Chemoradiotherapy for Colorectal Cancer; Recent Advances in Clinical Practice; 54:1194-1202; 2008

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24. Benson III Al B., Bekaii-Saab T., et al.: Rectal Cancer; Journal of the National Comprehensive Cancer Network; Vol.10, No.12; December 2012

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31. Marín Caro M.M., Laviano A., Pichard C.: Nutritional Intervention and Quality of life in adult oncology patients; Elsevier Ltd and European Society for Clinical Nutrition and Metabolism. 26, 289-301; 2007.

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ADENOCARCINOMA GÁSTRICO REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA ACTUALIZADA

Johon Lou Martínez Osornio

INTRODUCCIÓN

Actualmente la alta incidencia y distribución del cáncer gástrico o adenocarcinoma gástrico a nivel mundial lo convierten en una de las neoplasias más importantes. Entre los factores de riesgo asociados con la aparición del padecimiento se encuentran la edad del paciente y el estilo de vida, que a su vez incluye el tipo de alimentación y el estrés presente en el entorno social, presencia de Helicobacter pylori. 2,3

Ésta revisión se hace con el objetivo de conocer mejor su epidemiología y contribuir a la prevención del cáncer gástrico, así como la revisión de la fisiopatología y el manejo actual del padecimiento para el mejor pronóstico del paciente.

Ésta revisión tiene como principal objetivo el énfasis en el apoyo nutricional.

METODOLOGÍA:

ESTRATEGIAS DE BÚSQUEDA

Se realizaron búsquedas de artículos relacionados con cáncer gástrico y colorrectal en bases de datos como Pub Med, Europe PubMed Central, MEDLINE, Wiley y Cochrane. El rango de tiempo establecido para la selección de la literatura médica en ésta revisión fue de 2008-2013.Las revistas consultadas fueron New England Journal of Medicine, International Journal of Cancer, The American Journal of cáncer.

DEFINICIÓN

En el caso del cáncer gástrico, al ser una neoplasia que comienza en un tejido que reviste o cubre órganos internos, como lo es el epitelio gástrico, se denomina CARCINOMA. 1

Existe una clasificación para los subtipos de carcinoma, los cuales pueden ser adenocarcinoma, carcinoma de células basales, carcinoma de células escamosas y carcinoma de células de transición. Esto dependiendo de la capa epitelial que presenta el daño. Por lo antes descrito manejaremos adenocarcinoma gástrico como sinónimo de cáncer gástrico.

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EPIDEMIOLOGÍA

Actualmente se estima que la mortalidad por cáncer gástrico es de aproximadamente 600,000 muertes por año, lo que lo coloca como la segunda causa de muerte a nivel mundial, se encontró como factor predisponente una edad mayor a 50 años y el tipo de dieta regional. A nivel mundial nuestro país se ubica como un área que presenta bajo riesgo para la incidencia de adenocaricnoma gástrico, la tasa de mortalidad calculada es de 5.0 por cada 100,000 habitantes, aunque en nuestro país se reporta que entre las causas de muerte el cáncer gástrico ocupa el segundo lugar en general y dentro de las neoplasias de tracto digestivo se encuentra en el primer lugar.2

En territorio nacional encontramos que los estados con mayor mortalidad por cáncer gástrico son Chiapas (tasa: 6.4 por cada 100,000 habitantes), Distrito Federal ( tasa: 4.5 por cada 100,000 habitantes) y Estado de México ( 2.5 por cada 100,000 habitantes).4

La distribución de la enfermedad tiende a incidir mayormente en el sexo masculino, con una relación establecida de 1.5:1 o 2:1. Un factor de riesgo establecido estadísticamente es la edad; en el sexo másculino es más común la presencia de la enfermedad apartir de los 50 años de edad y en cuanto al sexo femenino, no es frecuente que se presente antes de los 40 años. 4,5

En el país la incidencia se ha mantenido estable durante los últimos 30 años, a nivel mundial eso es diferente, ya que en 2011 se reporta que las tasas de cáncer de estómago han disminuido considerablemente en la mayor parte del mundo desde hace 71 años. Se considera que esto en parte puede ser debido a factores relacionados con el aumento en el uso y la disponibilidad de refrigeración que incluye el aumento de la disponibilidad de frutas y verduras frescas, y una menor dependencia de los alimentos salados y en conserva. Otros determinantes importantes de las tendencias favorables son la reducción de la infección crónica por H. pylori en la mayor parte del mundo. 5,8

FACTORES DE RIESGO:

Los factores de riesgo se considera actualmente pueden ser genéticos, ambientales, premalignos e infecciosos.

Entre los factores genéticos se describen que las familias con antecedentes de cáncer gástrico poseen una incidencia 2 a 3 veces mayor que el resto de la población. También se encuentra en la literatura médica que existe una mayor incidencia entre las personas que poseen grupo sanguíneo tipo A, aunque actualmente no se ha encontrado un explicación para éste hecho.4,5

Los factores ambientales considerados, son aquellos como la alimentación, la cual varía dependiendo el país, pero esencialmente el tipo de alimentación asociada a la presencia de cáncer gástrico es aquella comida con un alto contenido de sal, conservadores o condimentos. Como pueden ser pescados secos y salados, carne roja congelada, embutidos, latas de conserva, alimentos transgénicos, entre otros. El consumo de alcohol, tabaco masticado y bebidas calientes se asocian también. Otro factor ambiental considerado son las radiaciones, las cuales pueden ser provenientes de aparatos electrodomésticos, personas que presentan riesgos de trabajo al laborar

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en lugares donde hay alta radiación, aquellos que trabajan en servicio de radiología o una planta de energía nuclear. El fator socioeconómico es un factor determinante en la aparición y evolución del padecimiento. 8,9

Como factores premalignos se describen a los pólipos gástricos, los cuales presentan mayor riesgo de malignizarse si son de características hiperplásicas múltiples, son mayores a dos centímetros y presentan características de cierto grado de displasia.

Finalmente, entre los factores infecciosos se encuentra el sobrecrecimiento bacteriano y la presencia en particular de helicobacter pylori CaG+, la cual se ha visto relacionada con la presencia insistente de ulceras gástricas y la tendencia a una mayor incidencia de cáncer gástrico. Actualmente la WHO ( Organización Mundial de la Salud, por sus siglas en inglés) y la IARC ( Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer, por sus siglas en inglés.) clasifica a la helicobacter pylori como un agente carcinogenético de tipo 1, a pesar de que no existe suficiente información para demostrar su capacidad genotóxica o mutagénica.10,11,12

La hipótesis que actualmente cuenta con una mayor validez es la que sugiere que la bacteria después de colonizar e infectar la mucosa gástrica provoca una gastritis de tipo atrófica, multifocal y crónica. Lo que aumenta la secreción de cloro a la luz gástrica, esto tiene como consecuencia el aumento en la formación de HCL, lo que tendrá como agregado la disminución del pH gástrico, ocacionando un daño epitelial constante que propicia la invasión a partes más profundas del epitelio y desfavorece la buena o adecuada replicación del epitelio gástrico, lo cual es un factor predisponente de la aparición de una neoplasia. Al haber un aumento en la población bacteriana también existe un incremento de la presencia de nitrosaminas y nitrosamidas, las cuales se ven relacionadas con una alta capacidad mutagénica y son asociadas comúnmente como predecesoras de las lesiones premalignas.12

HELICOBACTER PYLORI

Se describen actualmente diferentes tipos de cepas de Helicobacter pylori las cuales poseen un potencial diferente de carcinogenia; ésta capacidad se relaciona con la presencia o producción de una citotoxina que favorece el desarrollo de gastritis atrófica multifocal y metaplasia tipo I del epitelio. Ésta citotoxina es conocida como CITOTOXINA ASOCIADA AL GEN A (CaG)especialmente aquellas que presentan la citotoxina asociada al gen A (CaG), 13,14

Otro factor que se relaciona con la bacteria y puede predisponer la parición del cáncer gástrico es la disminución de vitamina C en el jugo gástrico provocada por la bacteria. Esto se ha demostrado porque una vez erradicada la bacteria, los niveles de vitamina C aumentan de nuevo en el jugo gástrico. 14

La infección y el proceso inflamatorio constante llevan consigo la presencia de diferentes tipos de células como, linfocitos, neutrófilos, macrófagos, células mastoides y s no inmunes que al ser atraídas hacia el sitio de la lesión liberan gran variedad de mediadores químicos como pueden ser citoquinas, eicosanoides, radicales libres de oxígeno, neuropéptidos ( como el neuropéptido y) y componentes del sistema de complemento los cuales ejercen funciones determinadas que se ven relacionadas unas con otras, lo que a su vez amplifica la respuesta inflamatoria y aumenta la proliferación celular. Esto lleva consigo a la posibilidad, dependiendo la intensidad y persistencia

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del estímulo inmunológico indirecto, de inducir a la aparición de errores en la replicación celular y facilitar el desarrollo del adenocarcinoma gástrico.12,14

ANATOMÍA Y FISIOPATOLOGÍA

El origen del cáncer gástrico es en la mucosa estomacal, se describe que su desarrollo se da muy probablemente en las foveolas o fositas gástricas, que es el nombre que recibe cada una de las invaginaciones o profundizaciones que se aprecian por la característica rugosa del epitelio gástrico. El adenocarcinoma se origina en la parte más superficial, que es la mucosa, en el cuello de las foveolas y progresivamente se va recorriendo hacia la submucosa. 15

Las fóveolas tiene características diferentes dependiendo su ubicación en el estómago, por ejemplo son más salientes y superficiales en el cardias, mientras que en el píloro, la parte más distal, son más profundas y largas. La extensión superficial del cáncer gástrico es de una progresión lenta a comparación de la invasión profunda, la cual se continúa a la capa mursular, la serosa y los órganos circundantes. Mientras se encuentre el carcinoma en la pared gástrica se denomina como un tumor excrecente, infiltrante, ulcerado o mixto. En orden de proximidad se en encuentran y se puede irradiar el daño al diafragma, hígado, páncreas, y cólon transverso.16,17

CLASIFICACIÓN DE ADENOCARCINOMA GÁSTRICO

Existen actualmente diferentes tipos de clasificación para una mejor identificación y tipificación del adenocarcinoma gástrico, ya pueden ser según el punto de vísta histológico o por el sitio anatómico del cual surgieron. Histológicamente se clasifican en intestinales y difusos. Anatómicamente se clasifican en próximales y distales.

Algunos ejemplos de clasificación o escalas de la enfermedad incluyen los criterios de estadificación del American Joint Committe on Cancer(AJCC). Los cuales establecen la siguiente clasificación: Tumores primarios, Ganglios linfáticos regionales, Metástasis a distancia y Grado histológico.

METÁSTASIS:

La metástasis del adenocarcinoma puede describirse como una metástasis a órganos circundantes, la cual puede tener una distribución que se denomina de tipo transcelómica ( se irradia hacia peritoneo, fondo de saco de Douglas y al diafragma) o puede ser una metástasis hematógena14

Si ocurre metástasis, ésta se da principalmente en los ganglios perigástricos de la cadena ganglionar de las curvaturas menor y mayor, después se irradia hacia la zona pancreática, esplénica, el área portal, para aortica, retroperitoneal, mesentérica y supraclavicular izquierda.

METÁSTASIS HEMATÓGENA:

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Son aquellas que distribuyen e invaden tejido hepático, pulmón y cerebro.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO MÉDICO

El tratamiento médico incluye a su vez el manejo farmacológico y el manejo quirúrgico del paciente, el cual es un tratamiento en conjunto dependiendo la severidad del cuadro. La elección del tratamiento se ve necesariamente influida por la presentación clínica, la valoración del estadio de la enfermedad y si ésta es metastática o no. Si el cuadro puede ser delimitado mecánicamente, el tratamiento es de tipo quirúrgico, si el grado de la lesión no puede ser resecable, el manejo es quimioterapéutico. Si el estadio del carcinoma es muy avanzado, el manejo recomendable es el tratamiento de tipo paliativo. 15,16

MANEJO FARMACOLOGICO:

QUIMIOTERAPIA

Los fármacos empleados actualmente para el manejo del adenocarcinoma gástrico incluyen al 5-fluorouracilo, el Capecitabine, Cisplatino, Epirrubicina, Docetaxel, Ondansetron, dexametasona y el Palonosetrón.17

MANEJO QUIRÚRGICO:

GASTRECTOMÍA

El éxito del tratamiento primario es todavía la resección quirúrgica. Éste el único tratamiento de modalidad única capaz de curar el cáncer gástrico. El objetivo de una cura quirúrgica requiere la resección completa a un estado de R0 (sin tumor residual), como la etapa de la enfermedad es el predictor más importante del resultado. 16,17

El enfoque de la cirugía está determinado por 1) de la incisión (s) necesario, 2) la extensión de la resección gástrica / esófago necesario, y 3) la extensión de la disección de los ganglios linfáticos necesario. La cirugía puede ser necesaria, por supuesto, para la paliación secundaria a hemorragia y obstrucción e incluso se puede ofrecer como una opción en la prolongación de la vida.15,17

El manejo quirúrgico consta de la delimitación y resección del tejido identificado como maligno, esto lleva consigo una quimioterapia de acompañamiento o adyuvante para el mejor pronóstico y evolución del paciente.

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La extracción de la zona depende de la localización de la neoplasia, ya sea si se ubica en la zona proximal del estómago se realizará una gastrectomía total de tipo D1 o si es en la parte distal, la operación programada será una gastrectomía subtotal D1. Aún después del manejo quirúrgico, el paciente tiene riesgos de que el cuadro no remita, por lo cual se sugiere que si el paciente no tiene factores de riesgo se mantenga en vigilancia, si cuenta con ellos lo recomendable es la quimioterapia y radioterapia adyuvante para la disminución del riesgo a una reaparición del cuadro neoplásico.15

COMPLICACIONES QUIRURGICAS

Las principales complicaciones postoperatorias incluyen fuga anastomótica, aspiración, hemorragia, infección, enfermedad tromboembólica, y la neumonía15

TRATAMIENTO PALIATIVO

La elección del tratamiento paliativo es situación de debate y debe ser manejada éticamente por el médico tratante, debido a que podría presentarse como subjetiva para el familiar del paciente, por lo cual es recomendable explicar de manera amplia al paciente junto con sus familiares que la desición terapéutica asignada se da considerando el factor de riesgo/beneficio.16

TRATAMIENTOS NUEVOS

TERAPIA DE ENFOQUE

La terapia de enfoque es aquella que utiliza la identificación de biomacadores tumorales para el tratamiento específico del tumor, incluyendo entre sus criterios que los biomarcadores dependen ampliamente del tipo de población. La terapia de enfoque se emplea con la ayuda de diferentes agentes quimioterapéuticos dirigidos y considera los ciclos circadianos del tumor en tratamiento.16

El carcinoma gástrico es una enfermedad que resulta de una compleja interacción entre diversos agentes etiológicos, tales como bacterias (helicobacter pylori), errores genéticos y mecanismos moleculares como consecuencia de factores ambientales o sociales que al presentarse como una patología pueden tener dianas moleculares diferentes, lo que hace que el tratamiento varíe cuando se toma en cuenta el factor histológico, anatómico y epidemiológico del adenocarcinoma gástrico. 16 Esto junto con el perfil genético del paciente, el cual está determinado también por el área geográfica denota la importancia y la dificultad de la precisión en el momento de llevar a cabo ensayos clínicos clasificados por clínica, subtipos de cáncer gástrico y el grupo étnico al que pertenece el paciente, ya que esto puede indicar una posible diferencia entre la biología y la farmacocinética del tumor. 15, 16,17

TRATAMIENTO DIETÉTICO

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En ensayos clínicos se ha propuesto el empleo del ayuno en el manejo dietético del paciente con cáncer ya que es una intervención que les puede proporcionar un mejor perfil metabólico; aunque a largo plazo, pueda resultar en la pérdida de peso crónica, más si se utiliza antes y después de cada radioterapia puede tener como consecuencias directas la inactivación de las vías de metabolismo celular. Hasta el momento sólo se ha comprobado su efectividad en pacientes con cáncer que cursan con una comorbilidad metabólica. 14

Más recientemente el tratamiento nutricional evalúa la viabilidad y los cambios metabólicos en el paciente permitiendo que los pacientes tengan un consumo de 400 calorías diarias durante dos meses. Son métodos bastante radicales, aunque se tiene registro de un apego en los pacientes debido a la anorexia relacionada con el padecimiento. Un efecto contraproducente del ayuno prolongado es que la pérdida de peso y la mitigación metabólica podrían tener efectos secundarios que compliquen el cuadro.14

APOYO NUTRICIONAL

CRITERIOS PARA LAS INTERVENCIONES NUTRICIONALES

Los criterios empleados en la actualidad no están definidos por un acuerdo universal o requisitos específicos que especifiquen cuando deben emplearse y la duración del tratamiento. Hay diversos enfoques para la prevención y el tratamiento precoz en pacientes con cáncer, lo cual adquiere un carácter de mayor importancia cuando se habla de pacientes pediátricos, ya que la malnutrición, aparte de empeorar la efectividad del tratamiento médico tiene efectos directos sobre el crecimiento de los niños. 14,15

Varias de las recomendaciones nutricionales actuales se basan en el peso corporal ideal, índice de masa corporal y las necesidades de energía estimada. 14

CONCLUSIONES

En resumen, cáncer del estómago distal están disminuyendo en incidencia en todo el mundo, pero los cánceres proximales se están volviendo más comunes. La única posibilidad de curar el cáncer gástrico es la resección quirúrgica con el estado de R0. La quimioterapia postoperatoria y radioterapia ofrecen algún beneficio en la supervivencia, pero se necesitan opciones terapéuticas más exitosas. La relación actual entre la modificación del peso debida a los cambios de dieta y su influencia en la incidencia del cáncer deben seguir siendo tomadas en cuenta para el tratamiento y el manejo del padecimiento. La importancia del apoyo nutricional en el tratamiento del cáncer gástrico es debida a que el conjunto de los tratamientos aplicados contra el adenocarcinoma gástrico conllevan junto con el cuadro fisiopatológico a una anorexia presente en el paciente, por lo que hay presencia de malnutrición en la mayoría de los casos, lo que condiciona una mala respuesta al tratamiento, mala recuperación y una disminución marcada de la supervivencia. El

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tratamiento debe ser multidisciplinario, incluyendo una estrecha comunicación y colaboración entre el personal de salud y el paciente, ya sea que éste sea adulto o pediátrico, considerando una evaluación mensual del estado nutricional del paciente para probar la eficacia de las herramientas nutricionales implementadas.

BIBLIOGRAFÍA

32. Mi Ah Han, Myueng O. et al: Association of family history with cancer recurrence and survival in patients with gastric cancer. Journal of Clinical Oncology, Vol:30,No.7,March 2012.

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CÁNCER COLORRECTALREVISIÓN BIBLIOGRÁFICA ACTUALIZADA

Melo Guerrero Naybi

INTRODUCCIÓN

Actualmente la alta incidencia y distribución del cáncer colorrectal a nivel mundial lo convierte en una de las neoplasias más importantes , la correlación que se sugiere entre la edad del paciente, el estilo de vida, en el cual se considera el tipo de alimentación y el estrés en el entorno del paciente como factores que determinan la incidencia del padecimiento.1

El adenocarcinoma colorectal es un tumor de tipo maligno que se genera dentro de las paredes del intestino grueso, y que a su vez se distribuye por toda su economía: ciego, colon ascendente, colon transverso, colon descendente, colon sigmoideo y en su parte final, el recto. El cáncer colorectal no incluye en su definición a los tumores que se proyectan en los tejidos circundantes, los cuales pueden ser el intestino delgado o el ano. El adenocarcinoma colorectal usualmente puede ser precedido por lesiones benignas denominadas adenomas, los cuales son considerados como un tipo de lesión precancerosa. Para establecer el potencial de malignidad del adenoma, se toman en cuenta sus características histológicas.1, 2

Se propone que la dieta puede ser un factor de riesgo para el desarrollo de cáncer colorectal, tales como los irritantes o alimentos con excesos de conservadores o condimentos. Se considera que la ingesta reducida de calorías funciona como un efecto protector contra el riesgo relativo de padecer cáncer cólorectal.2 La obesidad se ve relacionada con la presencia de adenocarcinoma colorectal, no debido al exceso en el consumo de calorías, sino que la alimentación habitual de los

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pacientes con obesidad es rica en grasas de origen animal y pobre en ingesta de fibra vegetal. Ejercicio es un factor protector contra el cáncer de colon. Factor de riesgo el consumo de alcohol. El tabaquismo no ha podido asociarse directamente con la presencia de cáncer colorectal, sin embargo si es un factor de riesgo para pólipos adenomatosos, los cuales se han visto relacionados con la presencia de cáncer colorectal, pues son lesiones benignas que tienen una probabilidad muy alta de malignizarse e iniciar la enfermedad.3

DEFINICIÓN

El adenocarcinoma colorectal es un tumor de tipo maligno que se genera dentro de las paredes del intestino grueso, y que a su vez se distribuye por toda su economía: ciego, colon ascendente, colon transverso, colon descendente, colon sigmoideo y en su parte final, el recto. El cáncer colorectal no incluye en su definición a los tumores que se proyectan en los tejidos circundantes, los cuales pueden ser el intestino delgado o el ano. 2,3

METODOLOGÍA:

ESTRATEGIAS DE BÚSQUEDA

Se realizaron búsquedas de artículos relacionados con cáncer gástrico y colorrectal en bases de datos como Pub Med, Europe PubMed Central, MEDLINE, Wiley y Cochrane. El rango de tiempo establecido para la selección de la literatura médica en ésta revisión fue de 2008-2013.Las revistas consultadas fueron New England Journal of Medicine, International Journal of Cancer, The American Journal of cáncer.

EPIDEMIOLOGÍA

El cáncer colorrectal es el tercer cáncer más diagnosticado en hombres y la segunda en las mujeres, con más de 1,2 millones de nuevos casos de cáncer y 608.700 muertes estimadas para haber ocurrido en 2008 . Las tasas de incidencia más altas se encuentran en Australia y Nueva Zelanda, Europa y América del Norte, mientras que las tasas más bajas se encuentran en África y Asia Sur-Central . La incidencia es fundamentalmente más alta en hombres que en mujeres.4, 5

GLOBOCAN 2008.

Las tasas de incidencia de cáncer colorrectal están aumentando rápidamente en varias áreas históricamente de bajo riesgo, entre ellos España, y varios países de Asia Oriental y del Este Europe.30, 31 En particular, las tasas entre los hombres en la República Checa y Japón ya han superado el pico de incidencia observada en los Estados Unidos, Canadá y Australia, donde las tasas están disminuyendo o stabilizing.30, 31 Tales tendencias desfavorables se cree que reflejan una combinación de factores que incluyen cambios en los hábitos alimentarios, la obesidad y una mayor prevalencia de fumadores.5

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FACTORES DE RIESGO:

Los factores de riesgo modificables para presentar adenocarcinoma colorectal incluyen el tabaquismo, la inactividad física, el sobrepeso y la obesidad, el consumo de carne roja y procesada, y el exceso de consumo de alcohol. 4,5

ANATOMÍA Y FISIOPATOLOGÍA

Los estudios sobre la fisiopatología a nivel molecular del adenocarcinoma colorectal actualmente nos permiten comprender las diferentes formas de la enfermedad, maracadores predictivos de la misma útiles para el diagnóstico oportuno, lo que nos permite a su vez una mejor selección de los fármacos, las terapias y los diagnósticos moleculares no invasivos para ciertos tipos de pacientes.2,6,8

Los eventos que pueden propiciar el inicio, la promoción y la progresión del cáncer colorectal pueden ocurrir a diversos niveles en el organismo, y a su vez pueden interrelacionarse para manifestarse como una patología específica, que es el adenocarcinoma colorectal. Éste proceso multisistémico se propicia por las múltiples interacciones entre el individuo y las influencias ambientales.6

Se conocen diversos tipos de inestabilidad genética, las cuales pueden ser causadas por cosas diferentes, por ejemplo, existe la inestabilidad de tipo cronosómico, la cual se describe como el tipo más común de inestabilidad genómica; ésta se caracteriza por el cambio en el número y la estructura cromosómica después la copia del material genético. Esto propicia que genes encargados de suprimir la aparición de tumores se pierdan; entre los genes descritos como supresores de tumores se encuentran el APC, P53 y el SMAD4, el cual es parte de una familia denominada Smad4. La actividad tumoral se asocia con los iembros de la Familia Smad 2,27 y 28.6,7

A diferencia de otros tipos de cáncer, en la fisiopatología del adenocarcinoma colorectal no hay un aumento en el número de copias de un gen de reordenamiento celular, conocido como gen 29 de reordenamiento.7

Una vez establecida la mutación y la presencia del cuadro, la progresión del cáncer colorectal tiene una tendencia hacia la alteración genética de las células circundantes.

CLASIFICACIÓN DE ADENOCARCINOMA COLORECTAL.

La clasificación histológica propuesta para el cáncer colorectal es en la mayoría de los casos de cáncer de colon el adenocarcinoma, el cuál puede subclasificarse como adenocarcinoma mucinoso o adenocarcinoma de células en anillo de sello. Los otros tipos pueden ser tumores escirrosos y tumores colorectales de características neuroendócrinas.7,9

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DIAGNÓSTICO

Las estrategias diagnósticas recomendadas para la detección del cáncer colorectal se dividen en dos categorías, las cuales son: las pruebas de heces, y los exámenes estructurales.

Las pruebas de heces analizan la sangre oculta en la materia fecal y pruebas de ADN exfoliadas. Los exámenes estructurales agrupan el estudio de la sigmoidoscopía flexible, la colonoscopía y la colonografía tomográfica computarizada. En el análisis de la materia fecal es utilizado esencialmente para la detección del adenocarcinoma y los exámenes estructurales permiten no sólo detectar la presencia de cáncer, sino que también detectan el tipo de lesiones premalignas presentes.12

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO MÉDICO

El tratamiento médico del adenocarcinoma colorectal, al igual que el del cáncer gástrico y el de otros tipos de cáncer, incluye el manejo farmacológico y el manejo quirúrgico del paciente, el cual es un tratamiento en conjunto dependiendo la severidad del cuadro o puede ser el tratamiento principal si es necesaria la resecación quirúrgica. La elección del tratamiento se ve necesariamente influida por la presentación clínica, la valoración del estadio de la enfermedad y si ésta es metastática o no. Si el cuadro puede ser delimitado mecánicamente, el tratamiento es de tipo quirúrgico, si el grado de la lesión no puede ser resecable, el manejo es quimioterapéutico. Si el estadio del carcinoma es muy avanzado, el manejo recomendable es el tratamiento de tipo paliativo.12, 13

MANEJO FARMACOLOGICO:

QUIMIOTERAPIA

Actualmente los tratamientos aprobados por la FDA para el manejo quimioterapéutico del adenocarcinoma colorectal incluyen el Fluorouracil, el Capecitabin (Xeloda), el Irinotecan (Camptosar), Oxiliplatin (Eloxatin), Cetuximab (Erbitux), Bevacizumab (Avastin).11, 13

La FDA también aprobó la combinación de éstos fármacos para los regímenes quimioterapéuticos. Los regímenes aprobados son el IFL, el FOLFIRI y el FOLFOX. El IFL consiste en Irinotecan,

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fluorofural en bolo y leucovorín como primera línea terapéutica. El FOLFIRI es el régimen utilizado con mayor frecuencia, y consiste en Irinotecan, fluorouracil en infusión y leucovorín como primera línea terapéutica. Por último el esquema FOLFOX consiste en Oxaliplatin, fluorofuracil en infusión, y leucovorín, el cual puede ser utilizado como primera o segunda línea terapéutica. También el FOLFOX incluye la administración opcional de fluorouracil intravenoso y bevacizumab como primera línea de terapia. El último subesquema propuesto en el régimen FOLFOX describe la administración de Cetuximan e Irinotecan.13

Actualmente, la comprensión de las señales que dictan el “fenotipo metastásico” proporcionan una mayor cantidad de información útil para poder desarrollar fármacos útiles en el desarrollo de agentes farmacológicos que tengan una mayor eficacia para controlar o prevenir la enfermedad.

Los fármacos empleados actualmente para el manejo del adenocarcinoma colorectal incluyen al 5-fluorouracilo, el Capecitabine, Cisplatino, Epirrubicina, Docetaxel, Ondansetron, dexametasona y el Palonosetrón.13

TRATAMIENTO PALIATIVO

La elección del tratamiento paliativo es situación de debate y debe ser manejada éticamente por el médico tratante, debido a que podría presentarse como subjetiva para el familiar del paciente, por lo cual es recomendable explicar de manera amplia al paciente junto con sus familiares que la desición terapéutica asignada se da considerando el factor de riesgo/beneficio.14

TRATAMIENTO DIETÉTICO

En ensayos clínicos se ha propuesto el empleo del ayuno en el manejo dietético del paciente con cáncer ya que es una intervención que les puede proporcionar un mejor perfil metabólico; aunque a largo plazo, pueda resultar en la pérdida de peso crónica, más si se utiliza antes y después de cada radioterapia puede tener como consecuencias directas la inactivación de las vías de metabolismo celular. Hasta el momento sólo se ha comprobado su efectividad en pacientes con cáncer que cursan con una comorbilidad metabólica.

Más recientemente el tratamiento nutricional evalúa la viabilidad y los cambios metabólicos en el paciente permitiendo que los pacientes tengan un consumo de 400 calorías diarias durante dos meses. Son métodos bastante radicales, aunque se tiene registro de un apego en los pacientes debido a la anorexia relacionada con el padecimiento. Un efecto contraproducente del ayuno prolongado es que la pérdida de peso y la mitigación metabólica podrían tener efectos secundarios que compliquen el cuadro.14

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APOYO NUTRICIONAL

CRITERIOS PARA LAS INTERVENCIONES NUTRICIONALES

Los criterios empleados en la actualidad no están definidos por un acuerdo universal o requisitos específicos que especifiquen cuando deben emplearse y la duración del tratamiento. Hay diversos enfoques para la prevención y el tratamiento precoz en pacientes con cáncer, lo cual adquiere un carácter de mayor importancia cuando se habla de pacientes pediátricos, ya que la malnutrición, aparte de empeorar la efectividad del tratamiento médico tiene efectos directos sobre el crecimiento de los niños.

Varias de las recomendaciones nutricionales actuales se basan en el peso corporal ideal, índice de masa corporal y las necesidades de energía estimada. 14

CONCLUSIONES

El cáncer colorectal tiene como tratamiento preferencial la resección de la parte afectada con una posterior anastomosis y un manejo quimioterapéutico en conjunto. La relación actual entre la modificación del peso debida a los cambios de dieta y su influencia en la incidencia del cáncer deben seguir siendo tomadas en cuenta para el tratamiento y el manejo del padecimiento. La importancia del apoyo nutricional en el tratamiento del cáncer gástrico es debida a que el conjunto de los tratamientos aplicados contra el adenocarcinoma gástrico conllevan junto con el cuadro fisiopatológico a una anorexia presente en el paciente, por lo que hay presencia de malnutrición en la mayoría de los casos, lo que condiciona una mala respuesta al tratamiento, mala recuperación y una disminución marcada de la supervivencia. El tratamiento debe ser multidisciplinario, incluyendo una estrecha comunicación y colaboración entre el personal de salud y el paciente, ya sea que éste sea adulto o pediátrico, considerando una evaluación mensual del estado nutricional del paciente para probar la eficacia de las herramientas nutricionales implementadas.

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