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DIRETRIZES DE

CNCER DE PRSTATA

Rio de Janeiro 2011

Diretrizes de Cancr de Prstata/ Marco F. DallOglio (Coord.); Ale xandre Crippo. Eliney Ferreira Faria, Gustavo Fraqnco Cavalhal, et al. Rio de Janeiro: SBU - Sociedade Brasileira de Urologia, 2011. 92p.; 18x25cm.

1- Neoplasias da Prstata. I. DallOglio, Marco F. II. Crippo, Alexandre. III. Faria, Eliney Ferreira. IV. Carvalhal, Gustavi Franco. CDD 616.65

CoordenadorMarcos Francisco DallOglio Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo Chefe do Setor de Uro-Oncologia do Instituto do Cncer do Estado de So Paulo e da Diviso de Clnica Urolgica do Hospital das Clnicas - HCFMUSP

MeMbros partiCipantes

Alexandre Crippa Doutorado em Medicina (Urologia) pela Universidade Federal de So Paulo. Uro-Oncologista da diviso de Urologia do HC-FMUSP E ICESP . Eliney Ferreira Faria Doutorado em Oncologia- USP / So Paulo. Chefe do Departamento de Uro-oncologia do Hospital de Cncer de Barretos. Gustavo Franco Carvalhal Doutorado em Urologia pela Universidade de So Paulo. Fellow em Uro-oncologia pela Washington University School of Medicine. Jos Cosisfran Milfont Membro do departamento de Urologia da SBU, Professor de ps-graduao da PUC RJ e diretor do Instituto de Urologia do Rio de Janeiro. Jos Pontes Jr Doutorado em Urologia pela Universidade de So Paulo. Uro-Oncologista da diviso de Urologia do HC-FMUSP E ICESP. Katia Ramos Moreira Leite Professora Livre Docente do Departamento de Cirurgia, Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Chefe do Laboratrio de Investigao Mdica da Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina da USP - LIM55.

Leonardo Oliveira Reis Professor Assistente, Mestre e Doutor da Diviso de Urologia Oncolgica da Faculdade de Cincias Mdias da Universidade de Campinas (Unicamp), SP . Lcio Flvio Gonzaga Silva Professor adjunto do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal do Cear. Professor do Programa de Ps-graduao de Cirurgia da Universidade Federal do Cear e de Oncologia Cirrgica da Escola Cearense de Oncologia do Instituto do Cncer do Cear. Milton Berger Chefe do Servio de Urologia do Hospital das Clnicas de Porto Alegre, Professor Adjunto da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Chefe do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Renato Prado Costa Mdico Urologista e Chefe do Servio da Fundao e Hospital Amaral Carvalho, Ja, SP . Thiago Fagundes Nunes Membro do Departamento de Uro-Oncologia da Sociedade Brasileira de Urologia, Titular da Sociedade Brasileira de Urologia, Urologista do Hospital Vera Cruz, Campinas SP .

suMrioRastreamento do cncer de prstata Indicaes da bipsia de prstata Patologia do cncer de prstata Estadiamento do cncer de prstata Tratamento do Cncer de Prstata Localizado 11 19 25 33 41

Tratamento das sequelas do tratamento (cirurgia e radioterapia) Incontinncia Urinria e Disfuno ertil 49 Cancer de prostata localmente avanado Tratamento de resgate aps cirurgia e radioterapia Observao Vigilante Tratamento do cncer de prstata metasttico Preveno do cncer de prstata 57 63 71 75 85

desCrio da MetodologiaA reviso bibliogrfica de artigos cientficos dessa diretriz Laser e Hiperplasia Benigna da Prstata (HBP) foi realizada com a base de dados PubMed. A busca de recomendao de trabalhos clnicos utilizou os critrios do Centro de Medicina Baseada em Evidncias de Oxford Inglaterra, selecionando descritores (MeSH terms) agrupados de acordo com os temas interessados em diferentes combinaes: Palavras-chaves: cncer de prstata/patologia; disfuno ertil; cncer de prstata/radioterapia; braquiterapia; cncer de prstata/quimioterapia; estadiamento de neoplasias; prostatectomia; resseco transuretral da prstata; bipsia; antgeno prosttico especfico; rastreamento Grau de Recomendao: Foram utilizados os seguintes critrios: A Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia B Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia C Relatos de casos (estudos no controlados). D Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos ou modelos animais. Objetivo Propor um documento atualizado sobre o cncer de prstata e suas implicaes clnicas que proporcione aos urologistas, instituies de sade e mdicos em geral fcil acesso informaes cientficas para tomada de decises. CONFLITO DE INTERESSE: no houve

rastreaMentodo CnCer de prstata

IntroduoO uso disseminado do toque retal (TR) e do antgeno prosttico especfico (PSA) ocasionou um aumento na incidncia do cncer de prstata (CaP). Entretanto um dos maiores desafios com relao sua deteco a imprevisvel histria natural, que pode incluir desde tumores indolentes at outros extremamente agressivos, gerando controvrsias com relao a: como e quando diagnosticar e tratar os portadores de CaP1. Um estudo baseado em autpsias mostrou que aproximadamente, um em trs homens aps 50 anos tem evidncia histolgica de CaP, com at 80% destes tumores clinicamente insignificantes em grau e tamanho2 (NE 2C GR B). Mesmo quando diagnosticado clinicamente, o CaP ainda a neoplasia mais comum em homens (excluindo o cncer de pele no-melanoma) correspondendo a mais de 217.000 casos novos esperados em 2010 nos Estados Unidos (EUA), significando 25% de todos os tumores malignos diagnosticados no sexo masculino, e mais de 32.000 indivduos morrero em decorrncia da doena3. Em torno de 16% dos homens nascidos hoje nos EUA tem probabilidade de desenvolver

CaP no decorrer da vida, ou seja, aproximadamente 1 em cada 6 tero esta neoplasia4. No Brasil, segundo o Instituto Nacional do Cncer (INCA), espera-se mais de 52 mil casos novos de CaP em 2010.1

O dever de informar e compartilhar a deciso de rastrear o CaPEnquanto persistirem as dvidas e controvrsias sobre o rastreamento de CaP, tico envolver os homens na tomada desta deciso, informando-os sobre os aspectos bsicos do rastreamento, riscos e potenciais benefcios. Devem ainda sentir-se confortveis com sua opo de se rastrear ou no5 (NE 5 GR D).

Aspectos emocionais do rastreamento do CaPAvaliaes gerais de ansiedade e stress tm sido descritas para o rastreamento de CaP, o que tambm poderia ser aplicado em qualquer outra doena. Aps vrias formas de avaliao (questionrios, escalas, medidas de cortisol, etc). Um estudo mostrou aumento de ansiedade/stress (aumento de cortisol) em homens rastreados6 (NE 2C GR B), enquanto outros no associaram o

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rastreamento ansiedade7-10 (NE 2A GR B). Nota-se que existem poucas evidncias de que o rastreamento do CaP aumente significativamente os nveis de ansiedade em relao populao geral, no entanto, quando o PSA se torna elevado os nveis de ansiedade dos rastreados tornam-se mais elevados11.

idade, se o homem no tiver no mnimo 10 anos de expectativa de vida haveria baixo potencial de beneficio com o rastreamento (NE 5 GR D)20.

O papel do toque retal (TR)O TR pode ser considerado desconfortvel e uma barreira pela populao, mas ainda tem importncia no rastreamento e no estadiamento, apesar de ser subjetivo e com variabilidade interpessoal entre examinadores21. (NE 2C GR B). Faria et al. mostraram na populao brasileira, com mais de 17.500 homens rastreados, valor preditivo positivo (VPP) do TR de 21% em homens com PSA< 4,0ng/ml16. (NE 2C GR B). Estes dados demonstram que apesar de haver dvidas sobre o real papel do TR no rastreamento de CaP, este exame pode aumentar a deteco de tumores em homens com PSA baixo.

Faixa etria para rastreamento do CaPA American Cancer Society recomenda que homens recebam as informaes sobre rastreamento e tomem a deciso de faz-lo sempre que apresentarem uma expectativa de vida de pelo menos 10 anos, iniciando a partir dos 50 anos12, exceto em homens da raa negra ou com parentes de primeiro grau (pai ou irmo) diagnosticados com CaP, os quais deveriam comear aos 45 anos13 (NE 5 GR D). A American Urological Association e a National Comprehensive Cancer Network indicam o incio do rastreamento a partir dos 40 anos de idade para homens motivados14,15 (NE 5 GR D). Faria et al16(NE 2C GR B) encontraram apenas 0,6% dos casos de CaP do estudo na faixa etria entre 45 e 49 anos. Indivduos da raa negra apresentam maior risco de desenvolverem cncer de prstata, tumores mais agressivos e mais precoces3,17 (NE 3B GR B). Embora a maioria dos casos de cncer de prstata sejam espordicos, a presena de neoplasia familiar pode incorrer em doena mais agressiva e em um maior risco de mortalidade, e alguns consensos levam isto em considerao18 (NE 5 GR D). Algumas entidades como U.S. Preventive Task Force no recomendam o rastreamento aps 75 anos19 (NE 5 GR D). Quando no se faz rastreamento de CaP aps 75 anos, reduz-se o nmero de superdiagnstico e super tratamento. Acima desta

Valor de corte do PSAO PSA no cncer-especfico, e pode elevar-se em outras doenas da prstata como, por exemplo, hiperplasia prosttica benigna (HPB), prostatites, isquemia e infarto prostticos, etc22. Na faixa etria do rastreamento para CaP, em torno de 20% dos pacientes com HPB tm PSA acima de 4 ng/ml23 (NE 3 GR B). Desde que o PSA emergiu como teste de rastreamento o valor abaixo de 4,0 ng/ ml foi aceito como normal24. (NE 2B GR B). O estabelecimento de valor de corte para o PSA significa a tentativa de garantir a maior acurcia diagnstica25 .Entretanto, dados da literatura mostraram que tumores de alto grau podem ser encontrados em pacientes que fizeram bipsia de prstata mesmo com PSA < 4,0 ng/ml e que tumores diagnosticados com PSA entre 2,5 e 4,0 ng/ ml podem ser comparveis aos detectados

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com valor deste teste entre 4 e 10 ng/ml26, (NE 2A GR B), o que levou reduo do valor de corte do PSA para 2,5 ng/ml em alguns guidelines principalmente para homens mais jovens 15 abaixo de 60 anos27. (NE 2C GR B). Alguns autores sugeriram pontos de corte mais baixos para indivduos da r