1/45

CANCERUL DE COL UTERIN

REPERE ANATOMICEUterul: - situat în centrul pelvisului pe linia mediană, între vezică şi rect - fixat de pereţii pelvini prin:

- ligamentele largi- inferior: parametre - traversate de uretere

- ligamentele rotunde- regiuni

- corp- istm- col - endocol

- exocol

2/45

Drenaj limfatic : ganglioni

• paracervicali

• parametriali

• hipogastrici (obturator), iliaci interni

• iliaci externi

• iliaci comuni

• presacraţi

• paraaortici

3/45

EPIDEMIOLOGIE• pe plan mondial: locul 2 in cadrul tumorilor maligne la femei• incidenţa crescută: Europa de Est, America Latina, Africa, India• România: 22-24%000 -> I loc in Europa

FACTORI DE RISC• activitate sexuală:

- debut precoce (înaintea vârstei de 16 ani)- parteneri multipli- infecţii virale cu transmitere sexuală:

- Papillomavirus uman (HPV 16,18)- Herpes simplex virus (HSV)

• fumatul• utilizarea prelungită de contraceptive orale• alterarea sistemului imun : infectia cu HIV - asociat cu cancer de

col uterin preinvaziv sau invaziv

4/45

ISTORIE NATURALA• origine: zona de joncţiune scuamo-cilindrică• evolutie: displazie —> carcinom in situ —> carcinom invaziv

(10-20 ani)• Tipuri histologice:

- carcinom scuamos 80 - 90 %- adenocarcinom 10 - 20 %

• Extindere locala: - funduri de sac vaginale- vagin- corp uterin- parametre- comprimarea ureterelor —> stază —> hidronefroză —> insuficienta renală- vezică urinară- rect

5/45

Extindere limfatica—> ganglionii pelvini:

- hipogastrici (obturatori)- iliaci interni, exterai şi comuni- presacraţi

Stadiu Incidenţa I 15 %

II 25-30 % III 50 %—>metastaza ganglionară lombo - aortică

Stadiu Incidenţa I 5 %

II 20 % III 30 %

6/45

Diseminare metastatică:

- plămân (20 %)

- ganglioni paraaortici (10 %)

- ganglioni mediastinali şi supraclaviculari

- rar: os, ficat

7/45

PREZENTARE CLINICĂ

Simptome• hemoragie vaginală

- după contact sexual- intermenstruală (raetroragie)- menstruală abundentă (menoragie)- după instalarea menopauzei

• leucoree- durere pelvină (inflamaţie, necroză tumorală)- durere lombară (adenopatie paraaortică, hidronefroză)- simptome urinare (hematurie, polakiurie nocturnă)- simptome rectale (rectoragie, constipaţie)

Aspect macroscopic: - vegetant- ulcerativ- infiltrativ

8/45

ETAPE DIAGNOSTICE• Diagnosticul cancerului preclinic (depistare precoce)

- examen citologic Papanicolau- recomandat: - femei asimptomatice între vârsta de 20-65 ani

- la 2 ani interval- colposcopie (în caz de citologie anormală şi col de aspect normal)- conizaţie (tumori subclinice)

• Diagnosticul de malignitate- anamneza- examen clinic: • inspecţie: examen cu valvele

- vagin- col uterin (precizarea dimensiunii tumorii)- funduri de sac vaginale

• palpare abdomino-pelvina bimanuală- tuşeu vaginal - vagin, funduri de sac vaginale,

col uterin- tuşeu rectal - corp uterin, parametre,

ligamente utero-sacrate- colposcopie- biopsie: exocol şi endocol

9/45

BILANT PRETERAPEUTIC• Examinări radiologice:

- radiografie toracică- urografie iv.- computer tomografie abdomino-pelvina

• Examinari endoscopice:- cistoscopie în stadiile avansate- rectoscopie în stadiile avansate

• Examinări de laborator:- hemoleucogramă- uree, creatinină- probe hepatice- examen sumar de urină

10/45

STADIALIZARE

Clasificare FIGO Clasificarea UICC

St 0: Carcinom in situ, carcinom intraepitelial. Tis, No, Mo Fara invazie stromala

St I: Carcinom localizat strict la nivelul colului (extensia la nivelul corpului nu se ia în considerare)

St IA: Carcinom de col preclinic, diagnosticat T1a, No, Mo numai prin examen microscopic

St IA1: invazie stromală ≤ 3 mm in profunzimeşi ≤ 7 mm în suprafaţă

St IA2: invazie stromală > 3 mm, dar nu > 5 mm în profunzime şi ≤ 7 mm în suprafaţă

St IB: Leziune evidentă clinic, localizată la nivelul T1b, No, Mo colului sau leziune preclinică mai mare decât St IA

St IB1: leziune cu dimensiune ≤ 4 cm St IB2: leziune cu dimensiune > 4 cm

11/45

St II: Carcinom extins în afara colului, dar nu până la peretele pelvin. Tumora invadează vaginul în cele 2/3 superioareSt IIA: fără invazie parametrială, invazia celor 2/3 T2a, No, Mo

superioare ale vaginului.St IIB: invazie parametriala, dar nu pana la T2b, No, Mo

peretele pelvin

St III: Tumora se extinde până la peretele pelvin sau invadează 1/3 inferioara a vaginului. Se includ toate cazurile cu hidronefroză sau rinichi nefuncţional.

St IIIA: invazia 1/3 inferioare a vaginului, T3a, No, Mo fără extindere la peretele pelvin

St IIIB: extensie până la peretele pelvin sau T3b, No-N1, Mo hidronefroză sau rinichi nefuncţional

St IV: Tumora extinsă în afara pelvisului sau invadează mucoasa vezicală sau rectală. Edemul bulos al vezicii urinare nu se include în St IV.St IVA: invazia organelor invecinate T3b, Nx-N1, Mo

(biopsie pozitivă de la nivelul vezicii sau rectului)St IVB: extindere la organe la distanta oricare T, oricare N, M1

12/45

FACTORI DE PROGNOSTIC• Tumorali

• Dimensiunea tumorii- influentează - supravietuirea

ex. supraviefuirea la 3 ani: St I ≤ 3 cm = 88 %

> 3 cm = 67 %- incidenţa metastazelor ganglionare

ex. tumori < 1 cm = 10% 1 -3cm = 32% ≥ 3 cm = 61% • Stadiul Supravieţuire la 5 ani

IB 85 %II B 60-65 % IIIB ≤ 50 %

• Invazia endometrială - factor prognostic nefavorabil• Invazia ganglionară Supravieţuire la 5 ani

1ggl + 62 % 2ggl + 36 %3-4 ggl + 20 %

13/45

Histologici

• carcinom scuamos microinvaziv

- profunzimea invaziei stromale

- invazia spatiului limfo - vascular

- dimensiunea tumorii

- statusul marginii de rezecţie

• carcinom scuamos invaziv

- gradul de malignitate

14/45

INDICAŢII TERAPEUTICECarcinomul in situ, carcinomul intraepitelial: stadiul 0

• criocoagulare sau laser-terapiedacă: - întreaga zonă de transformare se vizualizează

colposcopic - chiuretajul endocervical este negativ

- nu există suspiciune de invazie ocultă• conizaţie• histerectomie vaginală sau abdominală (în caz de

afecţiuni ginecologice asociate care justifică intervenţia)Carcinomul microinvaziv : stadiul IA

• histerectomie totală• conizaţie - femei tinere care doresc menţinerea fertilităţii - dacă marginile de rezecţie sunt negative• radioterapie - în caz de contraindicaţie chirurgicală

15/45

Carcinomul invaziv incipient: stadiul IB - IIA• histerectomie radicală cu limfadenectomie pelvină + radioterapie postoperatorie (44- 46 Gy/pelvis) daca: sunt prezenţi factori de risc pt. recidivă:

- tumora ≥ 4 cm- ganglioni pelvini +- invazie parametrială- margini de rezecţie pozitive

• radioterapie exclusivă (externă + brahiterapie)Cancerul de col uterin_avansat loco-regional:

stadiul IIB - IVA• radioterapie : externă + brahiterapie (62-64 Gy/pelvis + 14

Gy/utero-vaginal) + chimioterapie concomitentă (conţinând cisplatin)

16/45

COMPLICAŢII POST TERAPEUTICE

• postoperatorii

- limfocel

- fistulă urinară

- limfedem membru inferior

• după radioterapie

- acute: - diaree

- colici abdominale

- disurie, polakiurie, nicturie

- tardive :- urinare: cistita, fistulă vezico - vaginală

- rectale: rectită, fistulă recto - vaginală

17/45

REZULTATE ŞI URMĂRIRE POST TERAPEUTICĂ • Rezultate

Stadiu Supravieţuire globală la 5ani0 100%I 95 - 80 %II 80 - 60 % III 50 - 30 %IV 0 - 20 %

• Eşecuri terapeutice

- centrale- vaginale - după chirurgie sau asociere radio - chirurgicală- cervico - vaginale dupa radioterapie• Diagnostic - examen clinic cu valvele, tuşeu vaginal şi rectal

- examen citologic, biopsic

18/45

- pelvine- stadii avansate- triada clinica: durere de tip sciatic, edem al membrului

inferior, hidronefroza- deces: cel mai frecvent prin insuficienţă renală- tratament: în funcţie de tratamentul initial

- radioterapie paliativă- chimioterapie paliativă- tratament simptomatic

- metastaze- în funcţie de localizare şi tratamentul anterior:

- radioterapie- chimioterapie- asociat

19/45

- Urmărire postterapeutică

- controale periodice -1 an: la 3 luni interval

- anii următori: la 6 luni

- examinări: - examen clinic

- ecografie abdominală

- radiografie toracică

- examinări laborator

20/45

CANCERUL DE ENDOMETRU

REPERE ANATOMICE• uterul: organ musculo - cavitar, divizat în corp şi col• cavitatea uterină : captuşită de endometru - format din

celule cilindrice• stratul muscular - miometrul - compus din fibre

musculare netede• peritoneul: acoperă uterul şi lateral formează

ligamentele largiEPIDEMIOLOGIE

• pe plan mondial: 6% din totalul cancerelor la femei-incidenţă crescută:- in ţările puternic industrializate

( SUA, Vestul Europei)- incidenţă scăzută: Estul Europei, Sud - estul Asiei

21/45

FACTORI DE RISC

• incidenţă maximă : între 50-70 ani (70 % a cazurilor în postmenopauză)

• expunere crescută la estrogeni:

- ovar polichistic

- obezitate

- nuliparitate

- aport de estrogeni exogeni

- menopauză tardivă (> 52 ani)

• antecedente familiale de cancer de endometru

• HTA, diabet - boli asociate

• leziune precursor: hiperplazia adenomatoasă atipică

22/45

ISTORIE NATURALĂ

• Tipuri histologice

- adenocarcinom endometrioid (5 - 80 %)

- subtipuri: papilar, secretor, ciliat, cu

diferenţiere scuamoasă

- seros, cu celule clare, scuamos

- tumori mezenchinale

- sarcom stromal

- leiomiosarcom

23/45

• Extindere locală:- miometru- col- vagin- parametre- vezică urinară- rect

• Extindere limfatică- tumorile localizate la nivelul fundului uterin —> ganglionii

paraaortici- tumorile din porţiunea mijlocie şi inferioară a uterului —>

ganglionii pelvini (I staţie: ggl. iliaci interni şi externi)• Diseminare metastatica

- cavitate peritoneală- ovare- plămân, ficat, os

24/45

PREZENTARE CLINICA- 80 - 90 % : hemoragie vaginala- leucoree- compresiune pelvină - determinate de - creşterea în volum a uterului- extinderile extrauterine- triada clinică: obezitate, hipertensiune arteriala, diabet

ETAPE DIAGNOSTICE• Examen clinic

- examen cu valvele: - deseori - col normal- leucoree, metroragie- extindere vaginală

- TV, TR - deseori relaţii sumare - corp uterin mărit de volum - complicaţii infecţioase

• Examinari complementare- examen citologic - pozitiv în 40 % a cazurilor- chiuretaj biopsic fracţionat

prelevare de material - endocervical- endouterin

- confirmare histologică- opţional: histeroscopie

25/45

BILANŢ PRETERAPEUTIC

• toate stadiile

- examen clinic general

- radiografie toracică

- examinări de laborator: hemoleucogramă, glicemie,

azot, creatinina, probe hepatice

- bilanţul general al operabilităţii: diabet, HTA, cardiopatie

• avansate, inoperabile

- urografie iv.

- tomografie computerizată abdominală

- cistoscopie, rectoscopie - în funcţie de

simptomatologie

26/45

STADIALIZARE

Stadializarea clinica FIGO - se aplică numai la pacientele

inoperabile în prim timp

St I. Tumoră localizată la nivelul corpului

IA Cavitatea uterina ≤ 8 cm în lungime

IB Cavitatea uterina > 8 cm în lungime.

St II. Extensie la colul uterin

St III. Tumoră extinsă în afara uterului, dar limitată la pelvis

St. IV. Invazie vezicală, rectală sau metastaze la distanţă

IVA.Tumora invadează mucoasa vezicală sau rectală.

IVB. Metastaze la distanţă.

27/45

Stadializarea chirurgicala FIGO

St 0. Carcinom in situ (carcinom reinvaziv)

St I. Tumoră limitată la corpul uterin

IA Tumora limitata la endometru.

IB Invazia < 1/2 a miometrului1C

Invazia > 1/2 a miometrului.

St II. Tumoră extinsă la colul uterin

IIA Invazia numai a glandelor endocervicale.

IIB Invazia stromei cervicale

St III. Extensie regională.

IIIA Tumora invadează seroasa uterină, anexele

şi/sau citologie peritoneală pozitivă.

Categorii TNM

Tis

T1

T1a

T1b

T1c

T2

T2a

T2b

T3 şi/sau Nl T3a

28/45

IIIB Invazie vaginală (extensie directă sau etastază)

IIIC Metastaze în ganglionii pelvini şi/sau paraaortici.

St IV Tumora pelvină extinsă sau metastaze la distanta

IVA Invazia mucoasei vezicale sau rectale.

IVB Metastaze la distanţă (excluzând metastazele

la nivelul vaginului, anexelor sau seroasei pelvine,

incluzând metastazele inghinale şi cele intra-

abdominale - altele decât în ggl para-aortici),

carcinomatoză peritoneală

T3b

N1

T4

M1

29/45

FACTORI DE PROGNOSTIC

• Uterini- tipul histologic- gradul de diferenţiere- profunzimea invaziei miometriale- extinderea tumorii la colul uterin sau istm- prezenţa de emboli tumorali limfovasculari

• Extrauterini:- interesarea anexială- invazia ganglionilor pelvini şi paraaortici- metastaze peritoneale- metastaze la distanţă

30/45

INDICATII TERAPEUTICEStadiul 0

Chirurgie: histerectomie totală cu anexectomie bilateralăStadiul I

• Chirurgie: histerectomie totală cu anexectomie bilaterală+

Radioterapie postoperatorie, dacă:- adenocarcinom G3- invazie miometrială ≥ 50 %- ganglioni pelvini pozitivi

• Radioterapie: externa + brahiterapie- la paciente cu contraindicaţie chirurgicală

Stadiul II• Chirurgie + Radioterapie• Radioterapie + Chirurgie, în caz de: invazie cervicală macroscopică

31/45

Stadiul III

• operabil: Chirurgie + Radioterapie

• inoperabil: Radioterapie ± Chirurgie

Stadiul IV

IV A: iradiere paliativă

IV B: hormonoterapie sau chimioterapie

32/45

COMPLICAŢII POST TERAPEUTICE• postoperatorii:

- infecţii- dehiscenţe- fistule- risc crescut în prezenţa afecţiunilor asociate

(diabet, obezitate, codispaţie, HTA)• post - iradiere:

• acute: - diaree - cistită

• tardive: - cistită cronică - ocluzie intestinală

- fistulă

33/45

REZULTATE ŞI URMĂRIRE POST TERAPEUTICĂ• Rezultate

Stadiul Supravietuire la 5 ani I 90 % II 50 % III 30 % IV 10 %

• Urmărire postterapeutică• controale periodice

- I ani: la 3 luni interval- anii următori: la 6 luni

• examinări:- examen clinic- radiografie toracică (o data / an)- opţional: CA - 125

34/45

CANCERUL OVARIANREPERE ANATOMICE

Ovarele:• organe pereche, situate pe faţa posterioară a ligamentelor

largi• legate de uter prin ligamentele utero-ovariene• situate în faţa ureterelor

Drenajul limfatic, urmăreşte traseul vaselor ovariene:• deschidere în ganglionii pre- şi latero-cavi, de la nivelul

bifurcaţiei aortice până la pedicolul renal• în ganglionii pre- si latero-aortici, subiacent pedicolului

renal

35/45

EPIDEMIOLOGIE

• localizarea cu cea mai mare letalitate dintre toate tumorile ginecologice

• România, cca 800 cazuri anual, mortalitate 5%oo, practic constantă în ultimul deceniu

• locul 6 al deceselor prin tumori maligne la femei, dupa sân, col, colorect, plămân şi stomac

• frecvenţa maximă în peri- şi postmenopauză, decadele 6 şi 7, mediana la vârsta de 59 ani

• vârste tinere: tumori germinale, tumori epiteliale cu malignitate redusa

36/45

FACTORI DE RISC• paritate scazută• sterilitate• teren genetic: mutaţii BRCA1&2, sindromul de cancer

familial (asociaţii cancer mamar, colon/rect, endometru, ovar)

• talc, asbest• contraceptive orale: efect protector

ISTORIE NATURALĂPunct de plecare:• celule epiteliale (suprafaţa ovarelor): 85-90%• celule germinale: 2-4%• celule stromale: 3-8%

37/45

Clasiflcarea histologică a tumorilor ovariene

Tumori epiteliale: 85-90 %Tipuri:

• seros: 50%• mucinos: 10%• endometrioid: 20%• cu celule clare: 4%• neclasificabil/nediferenţiat: 15%

Grad de diferenţiere: • benign: chistadenom• borderline/malignitate scazută • malign: adenocarcinom grad 1-3

Tumori stromale:Stroma specializată/diferenţiată: 3-8%

• celule tecale/de granuloasa: secretoare de estrogeni (3-6%)• celule Sertoli-Leydig: virilizante (rare)

Stroma nespecializată: tumori mezodermale mixte, limfoame, leiomiosarcoame

Tumori germinale: 2-4% Disgerminom: 1-2% Cu diferenţiere embrionară:

• teratom chistic benign• teratom malign (AFP/βhCG negative)

Diferentiere extraembrionara:• tumoră de sinus endodermal/carcinom embrionar (AFP +)• coriocarcinom (rar, βhCG +)

38/45

Diseminarea cancerului ovarian:1. intraperitoneală/lichidul intraperitoneal: însămânţări peritoneu & epiplon,

suprafaţa inferioară a diafragmului, capsula hepatica, seroasele viscerale• însămânţările subdiafragmatice mai frecvente decât în epiplon în

stadiul I: 44% vs 5%!• bilateralitatea leziunilor ovariene: 25% în stadiul I, 30-50% în

stadiile II-III

2. prin contiguitate, la structurile învecinate: corp uterin, trompe

3. limfatică, ganglionii iliaci & lomboaortici:• stadiul I: 25%• stadiul II: 50%• stadiul III-IV: 74%

4. transdiafragmatic: în ganglionii mediastinali (50% stadii II-III) şi supraclaviculari (26%)

5. hematogenă: tardiv

39/45

PREZENTARE CLINICĂSimptomatologie: în general săracă, necaracteristică

• abdominală: durere abdominală, acuze dispeptice, constipaţie, balonare, creşterea taliei

• pelvină: durere, metroragie, dispareunie, polakiurie• toracica: dispnee (colectie ascitica, pleurală), durere

pleurală• generală: oboseală, caşexie

Examen clinic: masă tumorală abdominală, ascită, colecţie pleurală bazală dreaptaExamen imagistic: ecografie transabdominala, endovaginala-rectala, computer tomograf Laborator: CA 125

40/45

ETAPE DIAGNOSTICEDepistare/screening:• nu există dovezi asupra eficacităţii screening-ului pentru cancer

ovarian• persoanelor cu risc crescut (antecedente familiale pozitive) se

recomanda control ginecologic cu TR anual, şi ecografie endovaginala & CA 125 în caz de suspiciune

Diagnostic de malignitate:• orice ovar palpabil în peri/postmenopauză sugerează o tumoră

ovariană malignă!• consult specialist ginecologBilanţ preterapeutic/stadializare• stadializarea cancerului ovarian este chirurgicală!• obiectivele chirurgiei:

• stabilirea diagnosticului de malignitate• bilanţul extinderii leziunilor• terapeutic: exereza maximă a tuturor leziunilor macroscopice

şi/sau biopsii multiple din zonele suspecte sau la risc

41/45

FACTORI DE PROGNOSTIC

Tratament iniţial:

• stadiul bolii: la&b vs Ic vs II-IV

• gradul de malignitate: 1 &2 vs 3

• histologie carcinom cu celule clare

• calitatea exerezei chirurgicale: cu sau fără

leziuni reziduale > 1 cm

Recidive:

• durata intervalului liber: < 6 luni vs >6 luni

• volumul tumoral

42/45

STADIALIZAREClasificarea FIGO:

Stadiu Substadiu Caracteristici

I Tumoră limită la unul sau ambele ovare

la Tumoră limitată la un ovar, capsula intactă, fără proliferari tumorale la suprafaţa ovarului; citologie negativă în lichidul de ascită sau lavajul peritoneal.

Ib Tumora limitata la ambele ovare, capsule intacte, fara proliferari tumorale la suprafafa ovarelor; citologie negativa in lichidul de ascita sau lavajul peritoneal.

Ic Tumoră limitată la unul sau ambele ovare, cu oricare din următoarele elemente: ruptura capsulei, proliferari tumorale pe suprafaţa ovarelor, citologie pozitivă.

II Tumora interesează unul sau ambele ovare şi se extinde la structurile pelvine

Ila Extindere şi/sau implantari pe uter şi/sau trompe; citologie negativă

IIb Extindere la alte structuri pelvine; citologie negativă

IIe Extindere pelvină (Ila sau IIb) cu citologie pozitivă

III Tumora interesează unul sau ambele ovare cu metastaze peritoneale confirmate histologic în afara pelvisului şi/sau metastaze ganglionare regionale

IIIa Metastaze peritoneale în afara pelvisului, confirmate histologic

IIIb Metastaze peritoneale în afara pelvisului, confirmate histologic, pana la 2 cm, în cel mai mare diametru

IIIc Metastaze peritoneale în afara pelvisului, confirmate histologic, mai mari de 2 cm, în eel mai mare diametru şi/sau metastaze ganglionare regionale

IV Metastaze la distanţă

43/45

CATEGORII TERAPEUTICE

Stadiul Ia & b: chirurgie singură

Stadiul Ic şi toate celelalte stadii:

• chirurgie de reducere maximală + chimioterapie cu săruri de platină ± taxani

44/45

REZULTATE ŞI URMĂRIRE POST TERAPEUTICĂSupravieţuirea în tumorile epiteliale ale ovarului în funcţie de stadiu

Stadiu S 3ani S 5ani I 80 73 II 61 46 IIIa 42 31 IIIb 39 32 IIIc 22 14 IV 10 5Total 43 35

Esecuri terapeutice:• abdominale: digestive → ocluzii intestinale, malabsorbţie, caşexie

45/45

SUPRAVEGHERE POST TERAPEUTICĂ

Răspuns complet:• examen clinic la 3-4 luni interval• CA 125• ecografie endovaginala: la 6 luni• tomografie abdomino-pelvină în caz de suspiciune • laparotomie secundară (2nd look): controversată

Urmărire post terapeutică:• control periodic 3 luni, în funcţie de evoluţia CA 125,

asociat cu ecografie