cancerul esofagian
DESCRIPTION
chirurgieTRANSCRIPT
-
NEOPLASMUL ESOFAGIAN
-
DEFINITIENeoplasmul esofagian - boala maligna cu prognostic foarterezervat, deoarece se descopera tardiv.
PREVALENTA
~ 15% din cancerele digestivecele mai multe - carcinoame scuamoaseraportul femei : barbati = 3:1vrsta medie de aparitie 60- 65 ani
-
FACTORI FAVORIZANTI1. Iritatiile alimentare mecanice si chimice persistente
fumatul, bauturi alcoolice tari, nitrozaminele, defecte de masticatie, cariimalnutritia, hipoproteinemia, hipovitaminozeanemii feriprive cronice
2. Factori genetici (tiloza afectiune autozomal dominanta)
-
3. Factori virali virusul papilomului uman
sindromul Plummer-Vinson (mai ales la femei) esofagita postiradiereleucoplaziile, tumorile benigne esofagiene
4. Stari precanceroase:esofagitele cronice: postcaustice, de reflux gastroesofagianacalazia cardiei (esofagita cronica de fermentatie)diverticuli esofagieniesofagul Barrett
-
Aspecte morfopatologiceForme :VegetanteUlcerative si combinatiiUlcero-vegetante
Din punct de vedere histologic:Epiteliom scuamosAdenocarcinomInfiltrative
-
Din punct de vedere clinic:
Disfagia prezenta 90 % are caracter progredient:
Initial intermitenta, minima, pentru alimentele solide, adesea neglijata de bolnavUlterior permanenta, inclusiv la lichide cu modificarea obiceiurilor alimentare
Regurgitarea semnifica prezenta stenozei strnse; se acompaniaza de eructatii, sughit, halena fetida, sialoree;
-
Durerile cu sediu toracic:
anteriorposteriortraduc invazia filetelor nervoase si a mediastinului
Scaderea ponderala marcata casexie.Este datorata disfagiei si anorexiei cu semnificatie prognostica negativa
HDS frecvent oculta
-
Prin invadarea mediastinului apar:
disfonia (pareza a nervului recurent stang)
tuse si infectii bronsice prin invaddarea traheei si bronsiilor
perforatia esofagului mediastinita
-
Evolutie - rapida, rata de supravietuire la 5 ani 5% din cazuri
Complicatii:
Fistula eso-bronsicaPneumonia de aspiratiePerforatiaSngerareaStenoza completa
-
suprainfectia tumorii: stare febrila/ subfebrila, embolii pulmonare adenopatii cervicale, supraclaviculare, mai rar, axilare
reducerea mobilitatii laterale a hipofaringelui in localizarile cervicale, prin invadarea coloanei vertebrale
metastazele hepatice: hepatomegalie, icter
penetrarea tumorii in aorta sau vasele pulmonare
-
Examenul obiectiv furnizeaza elemente clinice n stadiileavansate: starea de nutritie precara: denutritie casexiepaloare cu tenta teroasa, edeme carentialen localizarea esofagiana cervicala, se poate depista o masa palpabila,stergerea crepitatiilor laringiene, semnele unei pareze unilaterale a corzilor vocale
In stadii avansate:adenopatie supraclaviculara (semnul Virchow-Troisier)hepatomegalie tumorala (metastaze hepatice)
-
DIAGNOSTICElemente clinice :anamnesticeexamen obiectivParaclinice1. Examene de laborator:
posibil sindrom inflamator (VSH crescuta)anemie, hemoragii oculte prezente n scaunmarkeri serici tumorali CA 19-9 - recidivele sau metastazele se insotesc de cresterea valorilor acestora
-
2. Tranzitul baritat:a) in stadii incipienteb) in perioada de stare: nisa maligna: pierdere de substanta alungita, neregulata, marginita de un burelet proeminent, pe un soclu rigid, incastrata in peretele esofagianlacuna: tumori vegetante, necircumferentiale, care realizeaza o ingustare excentrica a lumenului esofagian (mai rar intalnita)stenoza: defileu anfractuos, rigid, ocolit de unda peristalticac) in fazele avansate: leziuni combinateforme ulcero-vegetante: nisa in lacunastenoze stranse
-
3. Examenul endoscopic: vizualizarea directa a tumorii
aspectul macroscopiclocalizareestimarea dimensiunilor biopsia cu ex. histopatologic: diagnosticul de certitudineecoendoscopia: invazia parietala si metastazele limfatice mediastinale
-
4. Laringoscopia si bronhoscopia: aspectul traheei, paraliziarecurentilor5. Tomografia computerizata:sediul si extensia tumoriiinvazia loco-regionalametastazele la distanta 6. RMN
7. Azygografia: invazia tumorala a venei azygos
8. Toracoscopia diagnostica: invazia mediastinala, prezenta adenopatiei cu prelevare de biopsie
-
9. Laparoscopia diagnostica (cu citologie peritoneala)
10. Bronhoscopia: extensia tumorala in arborele bronsic, fistule esotraheale/ esobronsice
11. Ecografia abdominala: metastaze hepatice
12. Scintigrafia hepatica/osoasa: diagnosticul precoce almetastazelor osoase
13. Radiografia toracica simpla
-
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
1. Disfagia din afectiuni sistemice:sclerodermiaboli neuromusculare2. Disfagia prin compresiune esofagiana extrinseca:adenopatii tbc, tumori mediastinaleinsuficienta cardiaca cu hipertrofie atriala dreaptaanevrism al crosei aortei3. Disfagia din afectiuni esofagiene benigne:acalazia cardieistenoze peptice (post esofagita de reflux)stenoze postcaustice
-
TRATAMENT1. ChirurgicalIndicatii:stare generala bunatumori localizatefara extensie la organele vecine
Contraindicatii:
fistule eso-bronsiceganglioni supraclavicularigeneralizare abdominala
-
Esogastrectomia polara superioara:cancerele esofagului abdominal si toracic inferiorabord mixt: toraco-abdominal
Esofagectomia largita:cancerele treimii mediiabord toracic
Esofagectomia totala: cancerele treimii medii
-
Tratamentul chirurgical paliativ:gastrostomiaanastomoze eso-gastrice paliative: cancerele esofagului inferior
Operatii paliative:Dilatare esofagiana transtumoralaGastrostoma sau jejunostomaProtezare esofagiana transtumoralaRezectii paleative Operatii de ocolire (by pass) a obstacolului tumoral
-
TRATAMENT COMPLEMENTARRadioterapia paliativa: stadiile avansate (III si IV), depasite chirurgicaladjuvanta: pre sau post operator - rezultate modeste
Chimioterapiaadjuvanta/ paliativa, in cadrul unor protocoale complexecele mai utilizate: cisplatinul si 5-fluorouracilulmai nou, taxanii docetaxel si paclitaxel
Imunoterapia nespecifica - levamisol si vaccinuri antimicrobiene, in cure de 6-8 saptamani
-
PROGNOSTIC1. Sever:
evolutie silentioasa indelungata, cu invazie regionala si metastazare limfatica, fiind diagnosticat frecvent in stadii depasite chirurgical
suprainfectie frecventa afectare severa a statusului biologic al bolnavului (casexie toxico-neoplazica)
de la debutul clinic, durata medie de viata:7-8 luni
decesul: cel mai frecvent prin bronhopneumonie
-
2. Favorabil:
cancerul in situ si early cancer caracterul limitat al leziunilorcarcinomul bazocelular evolutie lenta, metastazare tardiva, radio si chimiosensibilitaterezecabilititatea in momentul prezentarii la medic:25-55%in absenta metastazelor ganglionare, rata medie a supravietuirii la 5 ani este de 43%adenopatia neoplazica: