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Vous tes demandeur.se demploi Vos tudes Dernier diplme obtenu et date : Date de fin dtudes dans le cadre de votre cursus initial :

Votre dernier emploi Nom organisme/entreprise : Secteur d'activit : Adresse : Profession : Nombre dannes dactivits : Dates : du au Projet professionnel li la reprise dtudes (8 lignes minimum) :

Votre situation de demandeur.se demploi

Date dinscription Ple emploi : sans droits ouverts allocation de retour lemploi (ARE)

rmunr.e sur Fonds Publics En fin de droits date : Au moment de la rupture de votre contrat de travail votre solde dheures DIF tait de

:heures Lavez-vous utilis depuis ? OUI NON

Vous faites une demande pour une spcialit autre que la spcialit Gnie de

LEnvironnement et Industrie.

Vous faites une demande pour la spcialit Gnie de lEnvironnement et Industrie (environ 8 places rserves lalternance sous contrat de professionnalisation).

Avez-vous un contact avec une entreprise ou un organisme pour monter un contrat de professionnalisation ? OUI NON

Si oui : Nom de l'Organisme/Entreprise : Adresse : Personne contacter : Fonction : Tl. : Email :

Jatteste sur lhonneur lexactitude des renseignements fournis. Date : Signature :