NOTAS CLÍNICAS

Candidiasis laríngea aislada. Descripción de 2 casosy revisión de la literatura

D. Alba, C. Perna*, E Molina, L. Ortega* y J.J. Vázquez

Departamentos de Medicina Interna y *Anatomía Patológica. Hospital La Paz. Madrid.

La infección laríngea por Candida es infrecuente y habi-tualmente secundaria a candidiasis pulmonar o diseminada.

La candidiasis laríngea aislada (CLA) es una entidadrara, aunque su incidencia puede estar infraestimada. Des-cribimos 2 pacientes con CLA documentados en la necrop-sia: un varón de 45 años con fibrosis pulmonar y una niñade 4 años con leucemia aguda mieloblástica. Los síntomasmás frecuentes de CLA son ronquera y disfagia. El métododiagnóstico más eficaz es la laringoscopia con toma demuestras para cultivo y/o estudio histopatológico. La larin-goscopia muestra habitualmente placas blanquecinas la-ríngeas. La mayoría de pacientes con CLA tienen alguna en-fermedad asociada y/o otros factores predisponentes, confrecuencia terapia previa con antibióticos. El tratamientomás eficaz es la anfotericina B intravenosa, si bien son útilesotros antimicóticos. El reconocimiento y la terapia tempra-nos de la entidad limitan su morbilidad y, potencialmente,previenen la diseminación sistémica.

Palabras clave: Candidiasis laríngea. Candidiasis aislada. La-ringitis. Epiglotitis.

Arch Bronconeumol 1996; 32: 205-208

Isolated laryngeal candidiasis. Two casesand review of the literature

Infection of the larynx by Candida is rare and usually ac-companies lung or disseminated candidiasis. The incidenceof isolated laryngeal candidiasis (ILC) is low, although itmay be underestimated. We describe 2 patients with ILCconfirmed during autopsy: a 45-years-old male with pulmo-nary fibrosis and a 4-years-old giri with acute myeloblasticleukemia. Hoarseness and dysphagia are the most commonsymptoms of ILC. The most effective diagnostic technique islaryngoscopy with specimen culture and/or histopathology.Specimens usually show whitish plaques on the larynx. MostILC patients have some associated disease and/or predispo-sing factors, with frequent antibiotic treatment prior to theadvent of candidiasis. Intravenous amphotericin B providesthe most effective therapy, although other antimycotics areaiso useful. Early diagnosis and initiation of therapy curtailthe disease and can prevent systemic dissemination.

Key words: Laryngeal candidiasis. Isolated candidiasis. Laryn-

gitis. Epiglottitis.

Introducción

Candida origina diversas entidades; las más comunesson la candidiasis de mucosas y la diseminada'. Una en-tidad más recientemente descrita es la afectación ais-lada de un órgano o sistema2-3. La candidiasis larín-gea aislada (CLA) se ha reconocido y comunicado en26 pacientes419.

Aportamos 2 casos de CLA que fueron documenta-dos en la necropsia. Así mismo, revisamos la literaturadisponible sobre el tema.

Correspondencia: Dr. D. Alba Martín.Isabel Rosillo, 8, l."C.28100 Madrid.

Recibido: 28-8-95; aceptado para su publicación: 11-10-95.

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Casos clínicos

Caso 1

Varón de 45 años con historia de 3 años de fibrosis pulmo-nar. Desde una semana antes del ingreso, el paciente presenta-ba fiebre, tos con expectoración y disnea progresiva. En la ex-ploración estaba febril, con taquipnea, taquicardia y cianosis,auscultándose crepitantes bilaterales. Gasometría basal: pH7,43, PCO; 54 mmHg, PO, 42 mmHg. En la analítica destaca-ba moderada leucocitosis con neutrofilia, fibrinógeno 9,49 g/1y LDH 1.300 U/l. Los hemocultivos, el Mantoux y la bacilos-copia de esputo fueron negativos. Radiografía de tórax: patrónreticulonodular bilateral. La ecocardiografía mostró hiperten-sión pulmonar grave. No se realizaron pruebas de función res-piratoria ni fibrobroncoscopia por la grave insuficiencia respi-ratoria. En la gammagrafía con galio no hubo captaciónpatológica ni mediastínica. Se administraron esferoides, anti-

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ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 32, NUM 4, 1996

TABLA ICaracterísticas clínicas, diagnósticas y terapéuticas de 28 pacientes con candidiasis laríngea aislada

Casoreferencia

1(4)

2 (5) 42 (V)

3 (6) 0* (V)

4(7)

5(7) 46 (M) -

6 (7) 61 (V)

7(7) 36 (M) -

8 (8) 65 (M)

9(9) 17(M)

10(9) 15(M)

11(10) 66 (V)

12(11) 2

13(12) 75 (M)

14(13) 70 (M)

15(13) 34 (V)

16(13) 60 (V)

17(13) 52 (M)membranas grises

18(13) 55 (M)

19(13) 50 (V)

20(13) 8

21(14) 40 (M)

22(15)

23 (16) 3,5 (V)

24(17) 19* (V)

25(18) 9,5* (M)

Edad(sexo)

59(?)

3(M)

5*(M)

,5* (V)

31 (V)

Clínica

Dolor garganta,ronquera, disfagia

Ronquera recurrente

Disnea, obstrucciónaérea

-

Dolor garganta,ronquera

Ronquera, odinofagiadisfagia

Ronquera

Ronquera

Ronquera, fiebre

Estridor, llantoronco, rinorrea

Dolor garganta,disfagia,obstrucción víaaérea

Ronquera, disfagia

(Intubado)**

Ronquera, disfagia

(Comatoso)**

(Comatoso)**

(Desorientado)**

(Intubado)**

Dolor garganta,disfagia, fiebre

Odinofagia,disfagia, fiebre

Estridor, fiebre

Ronquera, estridor,disfagia,letargía,obstrucción aérea

Estridor

L:

L:

L:

L:

L:

L:

L:

L:hipertrofia, placas

L:

L:

L:

L:blanco, papiloma

L:

L:

N

N

N

N

N

N

N

L:

L:

L:

L:

Macroscopia

eritema, placasblanquecinastejido blanco,denso

exudado blancogruesoexudado

exudado

exudado blanco

exudado

eritema,

placas blancas

placas blancas

nodulos

edema, exudado

eritema, parchesblanquecinos

úlceras, exudadoblanco grueso

úlceras

úlceras, placaverde-grisáceaúlceras,

nodulo

exudado

erosiones

eritema, edema,exudado caseoso

eritema, placasblancasedema

eritema, parchesblanquecinos

placas blancasgruesas

B:hiperplasia epitelio,

B:

B:

B:

B: característica

B: úlceras, membranas, LAM

B:

N

N

N

N

N

N

B:

B:

Microscopía

hiperqueratosis,

mononucleares

infiltradoinflamatorio

úlceras, hiperplasia Noepitelialcaracterística

mononucleares

característica

infiltradoinflamatoriomononucleares,

neutrófilosneutrófilos

neutrófiloslinfocitos

necrosis mucosa,no neutrófiloslinfocitos

característica

infiltrado mixto

Enfermedadbase

No

No

No

EpiglotitisH. influenwe

Postoperatorioneurinoma

No

TirotoxicosisEsplenectomía

CMC

CMC

No

No

LAM

Quemado

Hodgkin

LES, diabetes

Cáncer pulmón

Quemado

Síndromede Reyes

LAM

Cáncer testicular

LAL

Síndrome de Down, Nohipogamma-globulinemia

Infección VIH

Factorespredisponentes

A (aerosol nasal)

No

Candidiasisvaginal madre

A, traqueotomía

A

No

A

A

No

No

Neutropenia

No

No

A, citotóxicos

Intubaciónintratraqueal

A, citotóxicos,neutropenia

A, corticoides,intubación

A, citotóxicos,neutropenia,intubado

A, alcoholismo

A, intubacióntraqueal

A

A, citotóxicosneutropenia

A, citotóxicos,intubación

A

Tratamiento

Nistatina

Nistatina +tetraciclina

Nistatina(oral-local)

Anfotencina Bi.v. (dosisbaja)

Anfotericina Bi.v. (dosis

baja)Anfotericina B

i.v. (dosisbaja)

Anfotericina B+ intubación

Nistatina

Anfotericina Baerosolizada

Anfotericina Bi.v.

Anfotericina Bi.v. (dosisbaja)

Anfotericina Bi.v.

Miconazol i.v.+ ampicilina-nistatina

Nistatina +anfotericinaB i.v.

No

No

No

No

No

No

Anfotericina Bi.v. (dosisbajas)

Nistatina

Anfotericina Bi.v.

Pluconazol,reducciónvestibular

Anfotericina Bi.v.intubación

(Continúa)

206 62

D. ALBA ET AL- CANDIDIASIS LARÍNGEA AISLADA. DESCRIPCIÓN DE 2 CASOS Y REVISIÓN DE LA LITERATURA

TABLA ICaracterísticas clínicas, diagnósticas y terapéuticas de 28 pacientes con candidiasis laríngea aislada (Cont.)

Casoreferencial

26(19) 78 (V) Disnea, fiebre, N: hiperqueratosis, Silicosis, No No(obnubilado)** infiltrado mixto tuberculosis

27 45 (V) Tos, expectoración, N: placas blancas N: úlceras, metaplasia Fibrosis pulmonar A, corticoides No(presente disnea, fiebre escamosa,caso) neutrófilos28 4 (M) Cefalea, fiebre N: úlceras N: infiltrado mixto LAM A, citotóxicos No(presente (obnubilada)**caso)

Edad(sexo)

Clínica Macroscopia Microscopía Enfermedadbase

Factorespredisponentes

Tratamiento

L: laringoscopia; N: necropsia; B: biopsia; CMC: candidiasis mucocutánea crónica; LAM: leucemia aguda mieloblástica; LAL: leucemia aguda lintbblástica; LES: lupuseritematoso diseminado; VIH: virus de la inmunodefíciencia humana; A: antibióticos.*Edad en meses. •«Síntomas no detectados por la razón indicada en el paréntesis.

bióticos (cefotaxima y eritromicina) y oxigenoterapia, con es-casa mejoría. El paciente entró en coma hipercápnico y se pro-dujo la muerte.

En la necropsia se objetivó fibrosis pulmonar (pulmón enpanal), bronconeumonía bilateral y candidiasis de lengua en lamicroscopia. En la laringe existían placas blanquecinas. La mi-croscopia laríngea mostró necrosis epitelial con áreas de meta-plasia escamosa y comificación, observándose en la láminapropia un infiltrado de predominio neutrófilo, esporas e hifasPAS positivas. En el cultivo laríngeo postmorten creció C. al-bicans.

Caso 2

Niña de 4 años diagnosticada de leucemia aguda mieloblás-tica (LAM). La paciente ingresó por presentar vómitos y cefa-lea, y se diagnosticó recidiva sistémica de LAM con afecta-ción meníngea. Se trató con VP16 y ARA-C parenteral másmetotrexato y ARA-C intratecal. A la semana de finalizada lareinducción presentó fiebre y hemorragia digestiva. En la ana-lítica destacaba: leucocitos 0,51 x 109/! (0,26 x 109 neutrófi-los/1) y 19 x 109 plaquetas/1. Se transfundieron hematíes y pla-quetas y se administraron antibióticos de amplio espectrodurante 2 semanas, con desaparición de la fiebre y mejoríahematológica (5,3 x 109 leucocitos/1 y 56 x 109 plaquetas/1).Una semana después presentó fiebre y cefalea. Se objetivóobnubilación, signos de insuficiencia cardíaca y múltiplespuntos de sangrado, produciéndose la muerte. La analíticapremortem mostró intensa plaquetopenia.

En la necropsia, en la laringe existían lesiones macroscópi-cas úlcero-necróticas y, microscópicamente, se observaron le-vaduras e hifas de Candida (PAS y metenamina argéntica deGomori) con infiltrado inflamatorio mixto, fundamentalmenteen la lámina propia del ventrículo. Otros hallazgos necrópsi-cos fueron infiltración multisistémica de LAM (incluida larin-ge), neumonía lobar, hemorragia digestiva y tromboembolis-mo pulmonar.

Discusión

La infección laríngea por Candida no es común. Así,una serie amplia de pacientes con enfermedad micóticamostró un 14% de afectación laríngea, ninguno de ellosfue por Candida20. La candidiasis laríngea es habitual-mente secundaria a candidiasis pulmonar o disemina-da10'13. También se observa en pacientes con candidiasisesofágica y candidiasis mucocutánea crónica2' (CMC).

63

La CLA, sin afectación esofágica, pulmonar ni deotros órganos, ha sido comunicada en 8 niños y 20 adul-tos, incluidos los casos que aquí presentamos (tabla I).En un estudio16 se objetivaron placas blancas en laringe,sospechosas de candidiasis, con alta frecuencia, si bienno se probó su origen candidiásico. Esto sugiere que lafrecuencia de CLA puede ser mayor de lo estimado.Los síntomas de CLA dependen de la edad del pacientey la situación clínica. La ronquera es más común, segui-do de fiebre, disfagia y dolor de garganta. En niños pe-queños, el estridor inspiratorio y/u obstrucción aérea su-perior son habituales611-17 debido al edema laríngeoacompañante, no tolerado por su estructura anatómica.En pacientes obnubilados, en fallo respiratorio o intuba-dos puede no ser posible detectar síntomas'3. Así ocu-rrió en los 2 casos que presentamos. Ocasionalmente,existe candidiasis oral6'9'13'16'18 que permite sospechar laafección laríngea. En uno de los 2 casos presentados nose objetivó clínicamente candidiasis oral, que sólo sedemostró en la microscopía de la necropsia. La CLApuede ser una infección menor asintomática en un pa-ciente con otra enfermedad más importante, causar dis-trés respiratorio, con peligro vital'3.

La laringoscopia indirecta con procesamiento de es-pecímenes para cultivo y/o estudio histológico es el pro-cedimiento diagnóstico más eficaz de CLA. Una biop-sia positiva es diagnóstica13. En niños pequeños esnecesaria la laringoscopia directa6'"'16. Los hallazgos la-ringoscópicos son: placas blanquecinas (el más común),edema, eritema, úlceras, hiperqueratosis, nodulos, y le-siones papilomatosas. El diagnóstico temprano de CLAevita la formación de cicatrices laríngeas con ronquerapermanente9 y el compromiso de la vía aérea debido aledema, potencialmente fatal. Además, la CLA puede serfuente de diseminación sistémica, especialmente en pa-cientes inmunocomprometidos10. Se recomienda reali-zar radiografía de tórax para excluir afectación pulmo-nar primaria8.

Los hallazgos histopatológicos de CLA son varia-bles: úlceras, fibrosis, hiperplasia epitelial, hiperquera-tosis, necrosis y metaplasia escamosa. Las cuerdas vo-cales son las más frecuentemente afectadas8'". Sevisualizan hifas y/o esporas de Candida en todos los ca-sos, mientras la reacción inflamatoria asociada varía en-

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tre escasos neutrófilos y linfocitos a numerosos neutró-filos o exudado inflamatorio mixto13.

La mayoría de los pacientes con CLA se asociaron aotra enfermedad (tabla I). Se han comunicado también2 niños con sida y candidiasis laríngea22, si bien no sedan datos para incluirlos en la tabla I. Más del 60% depacientes con CLA recibieron antibióticos previos aldiagnóstico de CLA13. Otros factores predisponentesson: terapia corticoide y citotóxica, neutropenia, intuba-ción intratraqueal, quemaduras y candidiasis vaginalmaterna. La administración de antibióticos suprime lasbacterias orales, permitiendo que emerjan otros patóge-nos como los hongos. El uso de corticoides y la intuba-ción intratraqueal alteran la barrera mucosa. Existencasos de CLA en individuos sanos y sin factores predis-ponentes.

Se ha comunicado epiglotitis candidiásica aislada en2 niños6'18 y 3 adultos12-14'15. Su clínica puede ser inespe-cífica, sin estridor ni la grave apariencia esperada en laepiglotitis aguda14. Otras veces, la epiglotitis candidiási-ca cursa con estridor y episodios de obstrucción aéreaparoxística'2. La epiglotitis por Candida ocurre en pa-cientes con y sin inmunosupresión, siendo menos viru-lenta que la epiglotitis bacteriana'2. Sin embargo, puedetener riesgo vital, lo que aconseja tomar medidas deprecaución para mantener la vía aérea permeable.

Se aisló Candida albicans en 12 casos de CLA (in-cluido el caso l)4-6-7.ii-is^ coexistiendo en un pacientecon T. glabratals. No se determinó la especie en el restode casos.

Respecto a la terapia, se han utilizado con éxito anfo-tericina B intravenosa, anfotericina B aerosolizada, nis-tatina oral, miconazol intravenoso, aplicación directa denistatina con laringoscopia6 y dosis bajas de anfoterici-na B intravenosa7. Todos los pacientes tratados tuvieronevolución favorable, excepto un caso13 que falleció eninsuficiencia respiratoria, objetivándose infiltrado pul-monar bilateral en la necropsia. Un paciente5 no mejorócon nistatina oral y sí con violeta genciana más tetraci-clina. La anfotericina B aerosolizada puede ser útil en laCLA, especialmente en pacientes proclives a toxicidado con enfermedad renal o hepática9. Retirar los factorespredisponentes es una medida adyuvante. La reducciónquirúrgica de los pliegues vestibulares afectados alivióla obstrucción en un caso'7. La epiglotitis por Candida,si no responde a anfotericina B y hay obstrucción, pre-cisa intubación intratraqueal15. Habitualmente, se ha uti-lizado nistatina en casos moderados y anfotericina B enlos graves. Sin embargo, la toxicidad de esta últimaaconseja su gradual reemplazamiento por nuevos anti-fúngicos como miconazol y fluconazol'4.

En niños con CMC9 se desarrolla laringitis por Can-dida a pesar del tratamiento con nistatina oral. Estospacientes requieren de 2-4 semanas de terapia con anfo-

tericina B, para continuar con antimicóticos orales pe-riódicos.

Por el momento, no se ha comunicado que la CLAsea la causa directa de muerte en ningún caso.

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