cap iv - topografie- corectat

ELEMEMTE DE ANATOMIE DESCRIPTIVĂ ŞI FUNCŢIONALĂ

IV. ANATOMIE TOPOGRAFICĂ

CAP. IV - TOPOGRAFIE

251

IV.1 ANATOMIA TOPOGRAFICĂ A CAPULUI

Capul este segmentul cel mai înalt al corpului uman. Formaţiunile şi organele conţinute sunt dispuse în 4 etaje: - inferior - digestiv-gustativ, -al aparatului respirator- olfactiv; - al organelor de simţ- stato-acustic şi vizual; - superior - neural, care conţine necefalul. Limita dintre cap şi gât este dată de marginea inferioară a mandibulei; orizontala convenţională dusă prin

marginea anterioară a muşchiului sternocleidomastoidian urcă de-a lungul acestei margini, trece prin baza procesului mastoidian şi urmează linia nuchală superioară, terminându-se la protuberanţa occipitală externă.

Forma capului este rezultatul umanizării:

- dezvoltarea amplă şi rotunjirea neurocraniului (dată de evoluţia encefalului); - aşezarea sa deasupra viscerocraniului; -involuţia aparatului dento-maxilar cu înlocuirea botului de la animale cu "faţa umană".

La procesul de umanizare se adaugă factorii mecanici: gravitaţia, acţiunea muşchilor cefei şi masticatorilor, acţiunea durei mater. Factorii biologici de adaptare la mediu au avut, în egală măsură, o mare importanţă: ortostatismul, locomoţia mai lentă.

Raportul dintre înălţimea capului şi restul corpului se modifică în cursul dezvoltării ontogenetice: - în luna a III a a vieţii intrauterine raportul este 1/2; - în luna a V a a vieţii intrauterine raportul este 1/3; - la nou-născut raportul este 1/4; - la adult raportul este 1/8.

Scheletul capului este alcătuit din: a) neurocraniu- ovoid, cu axul mare antero-posterior şi cu extremitatea mai voluminoasă orientată anterior. El

prezintă două regiuni topografice mari: - calvaria sau bolta craniului ; - baza craniului. Ambele prezintă o faţă exocraniană ( care priveşte în afară) şi o faţă endocraniană (care priveşte înăuntru). b) viscerocraniul are forma unei prisme cu 5 feţe, prin cea superioară fixându-se pe exobaza craniului. Topografic, capul se subdivide în: 1. - etajul neural; 2. - etajul facial. Delimitarea lor este făcută de o linie care, pornind de la glabelă, urmează marginea supraorbitară a frontalului,

arcada zigomatică şi trece pe sub orificiul acustic extern, ajungând la marginea anterioară a muşchiului sternocleidomastoidian.


252

IV.1.1 ETAJUL NEURAL AL CAPULUI

Fig. 185

Este situat în partea superioară şi posterioară a capului. Este constituit din cutia osoasă a neurocraniului, acoperită de o serie de planuri moi. Adăposteşte encefalul învelit în meninge.

Topografic oferă:

- regiunile parietale; - conţinutul (encefalul); - aparatul stetacustic (dispus aproape în întregime în grosimea bazei craniului).

Vom insista doar pe regiunile parietale, care au importanţă practică în cursul de faţă, celelalte urmând să fie prezentate într-o parte specială.


253

IV.1.1.1 REGIUNILE PARIETALE Regiunile parietale sunt: A. regiunea fronto-parieto-occipitală; B. regiunea temporală; C. regiunea bazei craniului.

A. REGIUNEA FRONTO-PARIETO-OCCIPITALĂ Este mediană şi corespunde celei mai mari părţi a calvariei. După unii autori este subdivizată în alte trei regiuni: frontală, parietală, occipitală, corespunzând porţiunii solzoase a osului respectiv. Ele au însă o stratigrafie identică.

Alţi autori descriu separat regiunile sprâncenoase, din cauza grosimii planului osos a sinusurilor frontale.

LIMITE - anterior: glabela şi marginile supraorbitare ale

frontalului; - posterior: protuberanţa occipitală externă şi liniile

nuchale superioare; - lateral (la dreapta şi la stânga)- liniile temporale

superioare, care o delimitează de regiunile temporale; - baza procesului mastoidian care o separă de regiunea

sternocleidomastoidiană.

Fig. 186

STRATIGRAFIE 1. Pielea este relativ groasă, bogată în glande sebacee şi sudoripare, glabră (lipsită de păr) la nivelul frunţii, păroasă în rest. Calviţia (căderea părului), mai frecventă la bărbaţi, face ca pielea glabră să se extindă pe o suprafaţă mai mare. Pielea frunţii prezintă cute transversale, care apar prin contracţia muşchiului frontal şi cute verticale, prin contracţia muşchilor sprâncenoşi, care se transformă în şanţuri permanente din cauza pierderii elasticităţii pielii:

- verticale- mai ales în porţiune glabelară; - transversale- la nivelul frunţii, Şanţurile prezintă importanţă atât pentru mimică cât şi pentru aprecierea vârstei- ex.: şanţurile din regiunea

glabelară apar în jurul vârstei de 30 ani. Ele devin mai profunde şi permanente la bătrâni. Regiunea poate fi sediul unor afecţiuni specifice pielii păroase a capului (eczeme, pediculoză, micoze).

2. Planul subcutanat conţine foarte puţină grăsime, are multe fibre conjunctive care unesc pielea strâns cu aponevroza epicraniană. 3. Planul musculo-aponevrotic format din aponevroza epicraniană cu muşchii care se inseră pe ea, formând un coif ce acoperă calvaria.

Cele trei planuri enumerate până acum formează scalpul. El conţine numeroase elemente vasculo-nervoase superficiale, situate în special în planul subcutanat. Din această cauză, plăgile regiunii sunt foarte hemoragice.

Scalpul poate fi smuls accidental, dezlipindu-se de pe planul subaponevrotic ce rămâne nedetaşat. Inervaţia zonei este dată de de ramuri din plexul cervical, de ramuri din nervii spinali cervicali C2 şi C3 pentru

porţiunea parietală şi occipitală, iar muşchii sunt inervaţi de nervul facial. 4. Planul subaponevrotic este format din ţesut celular lax care asigură o mare mobilitate a planurilor suprajacente pe planul osteo-periostal. La nou-născut, la acest nivel, pot apare bosele sero-sanguino-lente, determinate de compresiunile exercitate în timpul trecerii capului fetal prin filiera pelvi-genitală. 5. Planul periostal (pericraniul) este slab aderent la oasele calvariei, dar aderă puternic de ţesutul fibros al suturilor dintre acestea, ca şi la membranele fontanelare ale copilului.

Din acest motiv, cefalhematomul (colecţia sanguină subperiostală- ” cucuiul") este limitat de conturul suturilor, localizându-se la nivelul câte unui singur os al calvariei.


254

6. Planul osos calvaria şi suturile sale. Între cele două oase parietale întâlnim sutura sagitală. Ea se termină anterior, perpendicular pe sutura coronară, iar posterior pe cea lambdoidă.

Uneori, cele două jumătăţi ale solzului frontal sunt separate prin sutura frontală, prezentă constant la făt şi nou-născut. La nou-născut, la întretăierea suturilor se întâlnesc fontanelele:

- fontanela anterioară (mare)- între cele 2 piese frontale şi oasele parietale. Se osifică la sfârşitul anului al II lea al vieţii. Ea răspunde în profunzime sinusului sagital superior al durei mater- este zona unde se pot face puncţii venoase la sugar;

- fontanela posterioară (mică) - între cele 2 piese parietale şi occipital, se osifică la sfârşitul anului I de viaţă. La nivelul ei se face controlul palpator pentru dianosticul precoce al rahitismului.

Suprafaţa exocraniană prezintă anterior arcadele supraciliare, iar în partea posteriaoră, liniile nuchale supreme. Suprafaţa endocraniană prezintă gaura oarbă, creasta frontalului pe linia mediană etc. 7. Dura mater craniană aderă puternic la nivelul suturilor, în rest este uşor decolabilă, ceea ce poate favoriza formarea hematoamelor extradurale, în cazul leziunilor traumatice ale ramurilor meningeale.

Regiunea corespunde în profunzime sinusurilor frontale, care sunt cuprinse în grosimea solzului frontalului. Sinusurile frontale se încadrează topografic în regiunile profunde (viscerale) ale feţei. Ele comunică cu cavitatea nazală şi vin în raport, în partea posterioară, cu meningele şi lobul frontal al creierului, fiind separate de aceste formaţiuni printr-o lamă subţire osoasă.

În general, sinusurile sunt cavităţi pneumatice perechi, situate în jurul foselor nazale, având rol de izolatori termici şi de rezonatori sonori, micşorând în acelaşi timp greutatea capului şi mărindu-i rezistenţa.

REPERE ANATOMICE PALPABILE În regiunea posterioară, se poate palpa pe linia mediană, protuberanţa occipitală externă sau punctul inion. De

la acest nivel, în jos, se poate depista o proeminenţă verticală numită creasta occipitală externă. Pornind de la protuberanţa occipitală externă, de o parte şi de alta, se palpează linia curbă occipitală superioară

(nuchală superioară) şi imediat deasupra acesteia, linia curbă occipitală supremă (linia nuchală supremă). La nivelul bolţii craniene se simte sutura coronară, ca o depresiune pe linia dintre frontal şi cele două oase

parietale. Între occipital şi oasele parietale, tot sub forma unei depresiuni, se palpează sutura lambdoidă. Pe linia mediană, între oasele parietale, este prezentă, tot sub forma unei depresiuni longitudinale, sutura sagitală.

Aceste suturi se palpează prin deplasarea pielii sub pulpa degetelor. Sutura sagitală prezintă la extremităţile sale două depresiuni: una anterioară, care corespunde punctului bregma şi

alta posterioară, corespunzătoare punctului lambda. La copilulmic şi mai ales la nou-născut, extremităţile suturii sagitale corespund fontanelelor bregmatică (anterioară) şi lambdatică (posterioară).

În regiunile laterale ale bolţii, sub forma unor eminenţe rotunjite, se palpează bosele sau eminenţele parietale. Sub eminenţe se simt liniile curbe temporale, superioară şi inferioară, ambele cu concavitatea orientată inferior. Între cele două linii curbe temporale, se află o suprafaţă osoasă netedă, numită banda temporală.

Înapoia conductului auditiv extern se palpează porţiunea mastoidiană a temporalului cu apofiza mastoidă. În regiunea frontală anterioaă, (fruntea), deasupra arcadelor orbitale, se palpează arcurile supraciliare , a căror

dezvoltare este în raport cu dezvoltarea sinusurilor frontale. Între aceste arcuri, pe linia mediană, deasupra glabelei, se simte o depresiune, numită foseta supraglabelară.

Deasupra arcurilor supraciliare, se află bosele sau eminenţele frontale, care apar la palpare ca două proeminenţe rotunjite (mai accentuate la unele persoane).

B. REGIUNEA TEMPORALĂ

Este regiune bilaterală simetrică. Aici se poate lua pulsul arterei temporale superficiale. Este proeminentă,

sinuoasă şi rigidă la aterosclerotici- semn caracteristic. LIMITE - inferior - arcada zigomatică - în rest regiunea este delimitată de linia temporală superioară ,orientată cu concavitatea în jos. STRATIGRAFIE

1. Planul cutanat: pielea este subţire şi mobilă, parţial glabră, parţial păroasă. Prezintă în partea anterioară, la indivizii în vârstă, cute radiare care pornesc de la unghiul lateral al ochiului.

2. Planul subcutanat este format din ţesut conjunctiv lax în care sunt incluşi muşchii pieloşi, artere superficiale- artera temporală, nervi, vase limfatice care se îndreaptă spre nodurile parotidiene şi mastoidiene.

3. Planul aponevrotic este reprezentat de porţiunea laterală a aponevrozei epicraniene.


255

4. Planul fascial cuprinde fascia temporală. Ea se dedublează în partea inferioară (regiunea tâmplelor) între care se interpune o masă adipoasă. La indivizii denutriţi, această grăsime se resoarbe şi regiunea se deprimă, dând aspectul "scheletic" al capului.

5. Planul muscular conţine, în principal, muşchiul temporal inserat în fosa temporală, artere, vene, limfatice profunde, drenate spre nodurile parotidiene superficiale.

6. Planul periostal are aceleaşi caracteristici ca ale regiunii precedente. 7. Planul osos este format din porţiunea laterală a calvariei care alcătuieşte fosa temporală. 8. Dura mater craniană este uşor decolabilă, favorizează formarea marilor hematoame extradurale temporale.

REPERE ANATOMICE PALPABILE

Se situează în partea inferioară a zonei, unde se poate identifica o proeminenţă osoasă alungită antero-posterior, a cărei extremitate anterioară se articulează cu osul zigomatic şi formează arcada zigomatică. În dreptul extremităţii posterioare a arcadei zigomatice se simte tuberculul zigomatic anterior sau tuberculul articular. Înapoia acestuia, la nivelul porţiunii antero-superioare a conductului auditiv extern, se află tuberculul zigomatic posterior, care este mai greu accesibil la palpare. La nivelul porţiunii postero-superioare a conductului auditiv extern se află spina suprameatică a lui HENLE, care poate fi palpată cu uşurinţă dacă pavilionul urechii este tras înainte şi în jos.

La nou-născut, în regiune se întâlnesc două fontanele perechi: - fontanela sfenoidală (pterică) la întâlnirea frontalului, temporalului şi parietalului; - fontanela mastoidiană- la unirea occipitalului, parietalului şi mastoidei.

Ambele se osifică la scurt timp după naştere.

C. REGIUNEA BAZEI CRANIULUI

Regiune profundă şi mediană care alcătuieşte peretele inferior al neurocraniului. Fiind o regiune profundă,

separaţia ei, faţă de celelalte regiuni parietale ale etajului neural, este făcută printr-un plan convenţional, oblic dinainte-înapoi şi de sus în jos, care trece exocranian prin glabelă şi protuberanţa occipitală externă, iar endocranian- prin linia de unire a solzului cu porţiunea orbitară a frontalului şi prin protuberanţa occipitală internă.

Nu insistăm pe stratigrafia acestei zone, întrucât ea va fi studiată în cadrul anatomiei sistemului nervos. Amintim doar că baza craniului prezintă:

- exobaza craniului- faţa externă a bazei craniului; - endobaza craniului- faţa internă a bazei craniului.

IV.1.1.2 CONŢINUTUL CAVITĂŢII NEUROCRANIULUI

Va fi studiat tot în cadrul anatomiei sistemului nervos.

APARATUL STETO-ACUSTIC Prezentăm doar câteva din elementele urechii externe, explorabile cu ochiul liber. Urechea externă este formată din:

- pavilionul urechii; - meatul (conductul) auditiv extern.

Pentru viitorii kinetoterapeuţi, de interes practic este pavilionul urechii, care prezintă o serie de elemente ce vor fi folosite ca puncte de reper în somatometria şi somatoscopia efectuate cu scopul precizării somatotipului precum şi într-o serie de tehnici ale terapiilor complementare kinetoterapiei.

Pavilionul urechii este o expansiune lameloasă pereche, cu suprafaţa neregulată, aşezată pe partea laterală a capului, înaintea procesului mastoidian, înapoia articulaţiei temporomandibulare şi a regiunii maseterine, sub regiunea temporală şi deasupra regiunii parotidiene.

Pavilionul prezintă două feţe: Faţa laterală , concavă, caracterizată prin câteva proeminenţe şi şanţuri situate în jurul unei depresiuni centrale,

numită concă de la care porneşte meatul acustic extern. În jurul concii se aşază o proeminenţă numită antehelix, circumscrisă la rândul său de relieful helixului, care formează conturul porţiunii superioare a pavilionului. Conca este delimitată anterior de un tubercul numit tragus.Partea inferioară a pavilionului este moale şi formează lobulul urechii.


256

Faţa externă a pavilionului este convexă, invers conformată decât precedenta şi determină cu peretele cranian un unghi de 20-300- unghiul cefalo-auricular (TESTUT), deschis înapoi, formând şanţul retro-auricular.

Pavilionul este acoperit de un tegument fin, aderent la cartilajul subjacent. Tegumentul este prevăzut cu peri

rudimentari, glande sebacee şi sudoripare, foarte rare. Pe tragus firele de păr sunt mai numeroase şi mai groase, în special la bărbaţii mai în vârstă. Pielea se continuă cu cea a regiunilor învecinate. Componenta structurală principală este reprezentată de cartilajul pavilionului. Acesta lipseşte la nivelul lobulului urechii, unde este înlocuit cu un pachet adipos conţinut într-o cută a pielii.

Fig. 187

IV.1.2 ETAJUL FACIAL AL CAPULUI Porţiunea facială sau viscerală a capului sau simplu, faţa, este al doilea segment al capului, situat în partea

anterioară şi inferioară a acestuia. La nivelul său sunt localizate: organul de simţ cel mai perfecţionat al omului- cel al vederii, precum şi porţiunile incipiente ale aparatelor digestiv şi respirator, care includ şi alte două dintre organele de simţ- cel al gustului şi respectiv al mirosului.

Scheletul feţei este reprezentat de viscerocraniu sau masivul osos facial, care este sudat la zona anterioară a exobazei neurocraniului.


257

IV.1.2.1 VISCEROCRANIUL FORMĂ

Are forma unei prisme cu 5 feţe. Faţa anterioară este reprezentată de "faţa" umană. Pe linia mediană se descriu, de sus în jos:

- sutura frontonazală - sutura internazală - apertura piriformă - spina nazală anterioară - sutura intermaxilară - protuberanţa mentonieră.

În partea inferioară, de o parte şi de cealaltă, se găseşte faţa anterioară a corpului mandibulei. Faţa postero-inferioară prezintă o serie de elemente care prezintă importanţă mai mult pentru afecţiuni ORL. Faţa superioară este aderentă de exocraniu.

Fig. 188 Sectiune transversal a capului I gâtului


258

Feţele laterale sunt formate de oasele zigomatice, arcadele zigomatice şi feţele laterale ale ramurilor mandibulei. LIMITE

Se apreciază faţă de mai multe repere:

- faţă de neurocraniu: linia care merge, într-o parte şi cealaltă, de la glabelă, urmează marginea supra-orbitară a frontalului, arcada zigomatică, trece pe sub orificiul acustic extern şi ajunge la marginea anterioară a muşchiului sternocleidomastoidian; - faţă de gât: limita de separaţie merge de pe linia mediană, într-o parte şi în cealaltă, urmează marginea inferioară a corpului mandibulei, se continuă prin orizontala convenţională dusă până la marginea anterioară a muşchiului sternocleidomastoidian şi urcă de-a lungul acesteia până la procesul mastoidian. Faţa cuprinde atât regiuni superficiale, pe care le putem considera regiuni somatice, cât şi regiuni profunde, care

se subdivid, la rândul lor, în regiuni somatice şi regiuni viscerale. Din considerentele practice amintite vom insista doar pe regiunile superficiale ale feţei

IV.1.2.2 REGIUNILE SUPERFICIALE ALE CAPULUI

IV.1.2.2.1 REGIUNEA NAZALĂ Este denumită şi nasul extern şi este reprezenată de proeminenţa piramidală situată în mijlocul feţei, între regiunile palpebrale şi cele geniene şi deasupra regiunii labiale.

Ea adăposteşte o parte din cavitatea nazală, pe care o protejează spre suprafaţă. Datorită proeminenţei accentuate, poate fi sediul unor traumatisme.

Prin formele variate pe care le poate avea, nasul este formaţiunea care imprimă în cea mai mare măsură fizionomia caracteristică fiecărui individ.

LIMITE

- superior - depresiunea subglabelară care corespunde suturii frontonazale; - inferior - linia care merge prin marginea posterioară a părţii mobile a septului nazal şi orificiilor narinelor; - lateral - de o parte şi de cealaltă- şanţurile nazo-orbitare şi nazo-geniene. PIRAMIDA NAZALĂ PREZINTĂ:

Fig.189 Sec]iune stratigrafic\ pentru regiunile capului


259

- rădăcina nasului, situată în depresiunea subglabelară şi corespunzând vârfului piramidei; - baza care priveşte în jos şi pe care se găsesc cele două nări separate prin septul nazal; - două feţe laterale, oblice, care se unesc pe linia mediană formând dosul nasului; - acesta se termină inferior cu vârful nasului (lobulul); - aripile nasului aşezate în partea inferioară a feţelor laterale. STRATIGRAFIE

1. Pielea Este groasă, mobilă la nivelul rădăcinii şi dosului nasului; devine subţire şi aderentă la nivelul aripilor. Conţine fire de păr foarte fine şi scurte, glande sebacee şi sudoripare; 2. Planul subcutanat Este alcătuit de o pătură de ţesut conjunctiv lax, slab reprezentat, mai ales în partea inferioară. 3. Planul muscular

Conţine o serie de muşchi pieloşi dintre care amintim: muşchiul nazal, ridicătorul buzei superioare şi al aripii nasului, situat la nivelul şanţului nazo-genian.

Ultimele două planuri conţin vase de sânge, limfatice şi nervi (ramuri motoare din facial) şi senzitive din maxilar. 4. Planul osteo-fibro-cartilaginos

Formează scheletul piramidei nazale. Oasele sunt reprezentate de cele două oase nazale, cele două procese frontale ale maxilarelor şi spina nazală

anterioară a frontalului. Cartilajele sunt reprezentate de cartilajul septului împreună cu cele două procese laterale ale sale şi cartilajele

alare mari şi mici (ale aripilor nasului). Scheletul cartilaginos al nasului este mobil, atât cartilajul septal, cât şi cartilajele laterale şi mai ales, cartilajele aripii nasului sau alare.

La limita dintre cartilajele alare şi cele laterale, pe pielea subţire care acoperă părţile moi ale nasului, se observă şanţul alar al nasului. 5. Planul mucos

Este reprezentat de mucoasa nazală. Traumatismele nasului extern sunt relativ frecvente. Acestea pot interesa părţile moi, dar deseori se produc şi

fracturi ale oaselor sau cartilajelor, cu sau fără deplasare. Prezenţa periostului şi a pericondrului gros, permite consolidarea rapidă a fracturilor.


- Pe linia mediană se palpează oasele nazale (faţa lor anterioară). La marginea superioară a oaselor nazale, inferior de glabelă, se palpează o depresiune determinată de sutura fronto-nazală.

- Sub oasele nazale se palpează partea cartilaginoasă a piramidei nazale, care la acest nivel este mobilă. - La baza nasului, pe linia mediană, între cele două narine, se palpează spina nazală anterioară.

IV.1.2.2.2 REGIUNEA LABIALĂ Denumită şi regiunea orală sau regiunea buzelor este situată pe linia mediană, sub regiunea nazală şi deasupra

celei mentoniere, încadrată de cele două regiuni geniene. Este reprezentată de cele două buze, care delimitează orificiul bucal şi alcătuiesc peretele anterior al cavităţii bucale.

Buzele sunt importante pentru supt, pentru prehensiunea alimentelor, în masticaţie şi în limbajul articulat. De asemenea au rol în estetică, în definirea fizionomiei şi participă la mimică.


260

LIMITE - superior - linia curbă cu concavitatea inferioară care trece prin marginea posterioară a porţiunii mobile a

septului nazal, marginea posterioară a nărilor şi apoi şanţul nazo-labial (de o parte şi de cealaltă); - lateral - liniile convenţionale verticale coborâte la 1 cm lateral de comisurile bucale; - inferior - şanţul mento-labial prelungit în ambele părţi până la liniile convenţionale menţionate. După situaţia lor, distingem o buză superioară şi una inferioară. Fiecare buză are:

- o faţă anterioară (cutanată), care la buza superioară prezintă şanţul vertical numit filtrum, care se termină în jos cu tuberculul buzei superioare (foarte pronunţat la copiii sugari); - o faţă posterioară (mucoasă), ce priveşte în vestibulul bucal; - o margine aderentă: pe faţa cutanată ea răspunde, la buza superioară, nărilor şi şanţului nazo-labial, iar la buza inferioară, şanţului mento-labial; pe faţa posterioară, această margine răspunde celor două şanţuri vestibulare, superior şi inferior; o margine liberă formată de roşul buzelor. Cele două margini libere delimitează orificiul bucal.

Extremităţile celor două buze se unesc şi formează comisurile labiale, care delimitează unghiurile bucale. Sub şanţul mento-labial, în mijlocul bărbiei, este prezentă câteodată o gropiţă numită fovea mentalis. Buza superioară este convexă anterior, datorită dinţilor şi proceselor alveolare. Această convexitate, cu importanţă

fizionomică poartă denumirea de arc cupidian. La edentaţi (fără dinţi), arcul cupidian se prăbuşeşte şi buza are tendinţa de a pătrunde în cavitatea bucală.

Buza superioară poate prezenta o serie de mlformaţii, cum ar fi: buza de iepure, simplă sau dublă, care apare ca o despicătură paramediană, gura de lup , când despicătura buzei este asociată cu cea a gingiei şi a arcadei alveolodentare. Pe faţa posterioară a buzelor se pot explora: şanţul gingivolabial superior şi în porţiunea lui mediană, frâul buzei superioare, precum şi şanţul gingivolabial inferior şi frâul buzei inferioare pe linia lui mediană.

STRATIGRAFIE

1. Pielea - este groasă şi aderentă de fasciculele musculare subjacente, este prevăzută cu peri la bărbaţi, care formează

Fig.190 an urile cutanate ale fe ei

Fig. 191 Stratigrafia regiunii bucale


261

mustaţa şi barba, cu glande sebacee şi sudoripare. Pielea poate fi sediul foliculitelor, eczemei sau altor boli cutanate, datorate adesea iritaţiei provocate de secreţiile nazale sau, la bărbaţi, de bărbierit.

2. Planul muscular - este constituit în principal din orbicularul gurii, apoi de buccinator, ridicătorul buzei superioare şi al aripii nasului, ridicătorul buzei superioare şi al aripii nasului, zigomaticul mare şi mic, coborâtorul unghiului gurii, coborâtorul buzei inferioare.

3. Planul glandular - este alcătuit din numeroase glande labiale, uşor proeminente pe faţa posterioară a buzelor. 4. Planul mucos face parte din mucoasa cavităţii bucale. Buzele sunt bogat irigate şi inervate - ramurile motorii provin

din nervul facial, iar cele senzitive din nervul suborbitar şi mentonier

REPERE ANATOMICE PALPABILE Faţa anterioară a maxilei prezintă reliefuri care pot fi palpate atât prin tegumente cât şi prin vestibulul cavităţii

bucale. Corespunzător alveolei dintelui canin se simte o proeminenţă alungită vertical, numită bosa sau eminenţa canină (este cea mai mare proeminenţă din dreptul unui dinte). Posterior de eminenţa canină se află fosa canină, care apare ca o depresiune situată deasupra premolarilor. Deasupra dinţilor incisivi (dinţii centrali), anterior de eminenţa canină, se află o depresiune mai puţin pronunţată numită foseta mirtiformă.

IV.1.2.2.3 REGIUNEA MENTONIERĂ Denumită şi regiunea bărbiei, este situată dedesubtul regiunii labiale şi deasupra regiunii suprahioidiene, care

aparţine gâtului. Regiunea are importanţă în fizionomie, precum şi pentru patologia tegumentului ei, în special la adolescenţi,

bărbaţi. Scheletul regiunii este format de porţiunea mijlocie a corpului mandibulei. LIMITE

- în jos- marginea inferioară a corpului mandibulei; - în sus- şanţul mento-labial, prelungit de o parte şi de cealaltă, până la liniile verticale coborâte la 1 cm lateral de

comisurile bucale; acestea din urmă reprezintă limitele larale ale regiunii. FORMĂ Regiunea este convexă, mai mult sau mai puţin proeminentă, mai rotunjită sau ascuţită, prezentând uneori o

gropiţă mediană (foseta mentonieră- fovea mentalis). În acest fel, bărbia influenţează, prin forma ei, fizionomia şi înălţimea feţei.

STRATIGRAFIE

Regiunea mentonieră are următoarele planuri: 1. Pielea - este groasă. La bărbat conţine foarte mulţi foliculi piloşi şi fire de păr care formează "barba", apoi glande

sebacee şi sudoripare. Este bogat irigată, capilarele ei putând deveni evidente în diferite afecţiuni. 2. Planul subcutanat- sărac în grăsime, conţine în schimb numeroase fibre conjunctive şi fibrele superioare ale

muşchiului platisma. 3. Planul muscular este format din trei muşchi pieloşi care se suprapun parţial, în sens latero-medial:

- coborâtorul unghiului gurii, - coborâtorul buzei inferioare şi - muşchiul mentonier.

Ultimele două planuri conţin elemente vasculo-nervoase de calibru redus: sunt ramificaţiile buchetului mentonier, precum şi ramuri ale nervului facial.

Fig. 192 Stratigrafia zonei mentoniere


262


- Pe linia mediană a feţei anterioare a corpului mandibulei se palpează eminenţa mentonieră , care, lateral şi inferior este mărginită de tuberculii mentonieri.

- La corpul mandibulei, se mai palpează marginea inferioară

IV.1.2.2.4 REGIUNEA PALPEBRALĂ

Regiune pereche, este situată de o parte şi de cealaltă a nasului, dedesubtul regiunii frontale şi deasupra celei

geniene. Ea se continuă în profunzime cu regiunea orbitară, cu care, de altfel, poate fi descrisă împreună. Este alcătuită din cele două pleoape, anexe ale ochiului, care delimitează fanta palpebrală. În grosimea pleoapelor este conţinută o parte a căilor lacrimale.

Regiunea are o deosebită importanţă practică: aici se poate examina bulbul ocular şi tot aici se produc cele mai frecvente leziuni traumatice ale ochiului. Pleopapele au o patologie bogată, legată de structura lor şi de prezenţa căilor lacrimale.

LIMITE

Sunt reprezentate de marginile aditusului orbitar. În profunzime, regiunea ajunge până la conjunctiva palpebrală (inclusiv).

FIECĂREI PLEOAPE I SE DESCRIU

- o faţă anterioară, subdivizată în două porţiuni: una centrală, convexă, mai rigidă şi alta periferică, moale; aceasta se deprimă în cazul pleoapei superioare într-un şanţ curb, cu concavitatea inferioară, ce se adânceşte pe măsură de pleoapa se ridică- şanţul palpebral superior, iar la pleoapa inferioară- şanţul palpebral inferior. Când pleoapa se coboară, şanţul se deschide, asemenea unui paravan cu fundul rotunjit. Sub şanţul palpebral inferior se află şanţul palpebro-genian, care, în porţiunea medială, separă regiunea palpebrală de cea geniană. - o faţă posterioară concavă, care se mulează pe bulbul ocular; - o margine aderentă, prin care pleoapa răspunde aditusului orbitar (delimitată de şanţul palpebro-genian) - o margine liberă cu două porţiuni, separate între ele prin tuberculul lacrimal, care separă porţiunea lacrimală- situată medial, de porţiunea ciliară- situată lateral.. Porţiunea ciliară prezintă cilii- genele. Cele două margini libere circumscriu fanta palpebrală. Extremităţile omonime ale pleoapelor se unesc şi formează comisurile palpebrale- medială şi laterală,

Fig.194 Explorarea polulului anterior al globului ocular

Fig.193 Explorarea pleoapelor


263

care delimitează unghiurile ochiului. Comisura medială (internă) a ochiului se continuă cu o formaţiune, situată între porţiunile lacrimale ale pleoapelor, numită caruncula lacrimală. Caruncula este formată din foliculi piloşi, fire de păr rudimentare, glande sebacee, acoperite de mucoasă.

De la nivelul comisurii laterale, care este uşor deprimată, lateral, la nivelul pielii, pornesc o serie de pliuri radiare, al căror număr şi profunzime cresc cu vârsta- pes anserinus (laba gâştii-sau după alţii piciorul ciorii).

STRATIGRAFIA Pleoapele sunt alcătuite astfel:

1. Pielea extrem de fină şi mobilă, se continuă la nivelul marginilor libere cu conjunctiva. 2. Planul subcutanat foarte subţire, este alcătuit din ţesut conjunctiv lax. El se infiltrează cu uşurinţă, cu serozitate,

putând da naştere la edeme mari (edeme palpebrale). 3. Planul muscular striat este reprezentat de muşchiul orbicular al ochiului cu cele trei porţiuni ale sale:

- porţiune palpebrală dispusă ca două semiinele în jurul marginilor libere ale pleoapelor; - porţiunea orbitară este periferică; - porţiune lacrimală (muşchiul lui HORNER) este situată înapoia sacului lacrimal.

4. Planul conjunctiv submuscular este analog celui subcutanat. În cazul pleoapelor superioare, acest ţesut se continuă cu planul subaponevrotic al regiunii frontale, asfel încât,

anumite colecţii- seroase, sangvinolente sau purulente- din regiunea scalpului, se pot deplasa către pleoapa superioară. În această pătură sunt conţinute ramurile arterelor palpebrale, precum şi principalii nervi.

5. Planul fibros este alcătuit din două părţi: - una cemtrală- tarsurile palpebrale; - una periferică- septul orbitar.

Acestui plan îi aparţine şi tendonul terminal al muşchiului ridicător al pleoapei superioare 6. Planul muscular neted - este reprezentat de muşchii tarsali, superior şi inferior, cu fibre dispuse vertical. 7. Planul mucos - este reprezentat de conjunctiva palpebrală

La nivelul pleoapelor se mai descriu şi alte formaţiuni anatomice cum ar fi aparatul lacrimal cu rol în secreţia lacrimilor, glanda lacrimală etc, asupra cărora nu vom insista, întrucât nu reprezintă un domeniu de interes pentru kinetoterapeuţi.


• arcadele orbitale se pot explora de jur-împrejurul regiunii palpebrale. • în partea laterală, arcadele se termină cu procesele zigomatice sau procesele orbitale laterale. • în porţiunea medială, fiecare arcadă orbitală sau margine supraorbitală prezintă incizura sau scobitura

supraorbitală, palpabilă.

IV.1.2.2.5 REGIUNEA GENIANĂ Este bilaterală, pereche, situată lateral de cele trei regiuni mediane, sub regiunea palpebrală şi medial de cea

maseterină. Cunoscută şi sub denumirea de obraz, ea alcătuieşte peretele lateral al cavităţii bucale.

Fig.195 Sec]iune transversal\ la nivelul globilor oculari


264

Are aspect rotunjit la copii şi subiecţii graşi, iar la adulţi şi vârstnici prezintă, în general, în porţiunea sa mijlocie (numită bula grăsoasă a lui BICHAT), o depresiune care, la indivizii slabi, este mai accentuată. Deasupra acestei depresiuni se află o proeminenţă determinată de pomeţii obrajilor.

Prin formaţiunile care o compun, regiunea are importanţă în masticaţie, vorbire, în expulzarea aerului din cavitatea bucală.

Suportul scheletic al regiunii este realizat de: osul zigomatic, corpul maxilei şi corpul mandibulei. LIMITE

- intern - şanţul nazo-genian, continuat cu şanţul nazo-labial şi apoi cu linia convenţională verticală, coborâtă la 1 cm lateral de comisura bucală;

- extern - marginea anterioară a muşchiului maseter; - superior - marginea inferioară a bazei orbitei; - inferior - marginea inferioară a corpului mandibulei.

FORMĂ Regiunea are formă patrulateră, alungită longitudinal. Capilarele pielii reacţionează cu uşurinţă la emoţii (roşeaţă, paloare)sau în unele stări patologice.

STRATIGRAFIE

1. Pielea - este netedă, presărată cu peri, mai ales la bărbaţi, cu glande sebacee şi sudoripare. Ea este mobilă pe straturile subjacente. La bătrâni, pierzându-şi elasticitatea, face riduri.

2. Planul subcutanat - este alcătuit în această regiune de corpul grăsos al obrazului (bula grăsoasă a lui BICHAT). Acesta este înconjurat, dinapoi-înainte, de canalul parotidian. În stările consumptive (caşexie) când organismul îşi consumă rezervele adipoase, corpul grăsos se reduce mult şi obrajii "se scofâlcesc".

3. Planul muscular - conţine două straturi de muşchi ai mimicii: - stratul superficial: zigomatic mare şi mic, rizorius, ridicătorii aripii nasului şi buzei superioare, platisma

şi porţiunea orbitară a orbicularului ochiului. - stratul profund: principalul muşchi al obrazului- buccinatorul.

4. Planul mucos - este reprezentat de mucoasa vestibulului bucal, care este prinsă de muşchiul buccinator, pentru că, în caz contrar, mucoasa ar putea fi prinsă în timpul masticaţiei, între arcadele dentare. Între buccinator şi mucoasă se găsesc glande salivare mici.

Regiunea este bogat irigată, conţine vase limfatice numeroase care se îndreaptă spre nodurile parotidiene şi

submandibulare. Inervaţia motorie este asigurată de nervul facial. În paralizia acestuia, faţa este deviată spre partea sănătoasă,

obrazul şi buzele de partea lezată devin flasce şi se ridică la fiecare expiraţie ("bolnavul îşi fumează pipa"). De asemenea, alimentele sunt reţinute între obraz şi gingie, umplând vestibulul bucal.

Inervaţia senzitivă este sub dependenţa nervului bucal (ram din nervul mandibular) şi a unui ram din nervul maxilar.

REPERE ANATOMICE PALPABILE Limitele acestei zone sunt palpabile (vezi mai sus). Posterior de ultimul molar se află spaţiul retromolar prin care se realizează comunicarea dintre vestibul şi

cavitatea bucală propriu-zisă. Pe partea laterală a maxilei se palpează procesul zigomatic, mai ales marginea inferioară, concavă în jos şi

îndreptată către penultimul molar. Spre profunzime, regiunea corespunde sinusurilor maxilare, aşezate în partea sa superioară. Aceste sinusuri sunt

conţinute în corpul maxilei având raporturi cu orbita (în partea superioară)- explicând complicaţiile oculo-orbitare şi durerile orbitare în sinuzitele maxilare (inflamaţia mucoasei sinusale- sinuzită), cu fosele canine- în partea anterioară, cu fosele infratemporale- în partea posterioară. Sinusurile maxilare comunică cu sinusurile frontale prin canalul nazo-frontal (astfel, secreţiile din sinusurile frontale se pot scurge în sinusurile maxilare şi cu cavitatea nazală.

Cavităţile sinusale sunt căptuşite de o mucoasă care se continuă cu mucoasa foselor nazale. Ea conţine puţine vase sanguine şi are rolul unui periost care acoperă pereţii osoşi. Inflamaţia mucoasei sinusale- sinuzita- este de obicei complicaţia unei rinite- inflamaţia mucoasei nazale.


265

IV.1.2.2.6 REGIUNEA MASETERINĂ

Situată în partea posterioară a feţei, postero-lateral de regiunea geniană, este o regiune pereche, care cuprinde toate planurile moi, ce acoperă ramura mandibulei, inclusiv prelungirea anterioară a glandei parotide.

LIMITE

- anterior: marginea anterioară a muşchiului maseter; - posterior: marginea posterioară a ramurii mandibulei; - superior - arcada zigomatică; - inferior - marginea inferioară a mandibulei FORMĂ

Regiunea maseterină are formă patrulateră, alungită vertical şi uşor bombată, mai ales în timpul contracţiei maseterului.

STRATIGRAFIE

1. Pielea - este netedă, acoperită cu păr la bărbaţi, glabră la copil şi femeie, mobilă pe planurile subjacente. 2. Planul subcutanat - mai mult sau mai puţin bogat în grăsime, conţine:

- fibre ale muşchilor zigomatici şi rizorius; - artera transversă a feţei; - prelungirea anterioară a glandei parotide; - ramuri ale nervului facial; - vasele temporale superficiale; - limfatice care coboară spre nodurile submandibulare.

3. Fascia maseterină - se inseră pe elementele osoase de la limitele regiunii. Împreună cu ramura mandibulei, fascia formează loja maseterină, care conţine muşchiul maseter. Loja comunică în profunzime cu regiunea infratemporală. 4. Planul muscular - este reprezentat de maseter. 5. Planul osteo-articular - este alcătuit de arcada zigomatică, de ramura mandibulei şi de articulaţia temporo-mandibulară.

Articulaţia temporo-mandibulară leagă mandibula de baza craniului. IMPORTANŢA REGIUNII

Regiunea maseterină este importantă din mai multe motive: - Conţine prelungirea glandei parotide care, în cazul inflamării din afecţiunea numită parotidită , se

hipertrofiază şi deformează regiunea. În cazul inflamării ambelor glande parotide, aspectul feţei este caracteristic: "aspect de pară".

- Menţionăm, de asemenea, trismusul (contractura prelungită a maseterului), care apare în tetanos, făcând împosibilă mobilizarea mandibulei.

- Afecţiunile articulaţiei temporo-mandibulare (fracturi ale capului mandibulei, artrite) pot fi urmate de redori articulare sau chiar anchiloză, afecţiune gravă datorită dificultăţii condiderabilepe care o determină în alimentarea bolnavului.

REPERE ANATOMICE PALPABILE Deasupra maxilei, lateral de procesul zigomatic al maxilei, se simte osul molar sau zigomaticul, mai precis faţa

laterală (cutanată) a acestui os. Condilul mandibulei sau procesul condilian şi articulaţia temporo-mandibulară se pot palpa prin aşezarea

pulpei degetelor înaintea tragusului sau prin introducerea unui deget în conductul auditiv extern, ambele cazuri necesitând, din partea subiectului examinat, executarea unor mişcări în cadrul articulaţiei temporo-mandibulare.

IV.1.2.2.7 REGIUNEA PAROTIDIANĂ Este cunoscută şi sub numele de regiune retromandibulară. Regiune pereche, aşezată în partea posterioară a

ramurii mandibulei, care conţine ca formaţiune principală glanda parotidă. LIMITE

La exterior regiunea apare ca un şanţ vertical, mai mult sau mai puţin adânc, limitat de: - anterior - marginea posterioară a ramurii mandibulei; - posterior - procesul mastoidian şi partea anterioară a sternocleidomastoidianului;


266

- superior - orificiul acustic extern; - inferior - orizontala care continuă înapoi marginea inferioară a coprpului mandibulei.

În profunzime, regiunea se întinde până la procesul stiloid şi la faţa laterală a faringelui. IMPORTANŢA REGIUNII Constă în prezenţa glandei parotide a cărei patologie a fost amintită la regiunea maseterină.

REPERE ANATOMICE PALPABILE Unghiul mndibulei sau gonionul se poate explora în partea superioară a regiunii, în locul unde marginea

inferioară întâlneşte marginea posterioară a ramurii mandibulei. Unghiul mandibulei măsoară 140-1500 la nou-născuţi, 1300 la adulţi şi 1400 la vârstnicii edentaţi.

IV.2 REGIUNILE TOPOGRAFICE ALE GÂTULUI

Gâtul este segmentul care face legătura între cap şi trunchi. LIMITELE

Superior- linia care urmează marginea inferioară a corpului mandibulei şi se continuă cu orizontala convenţională dusă până la marginea anterioară a muşchiului sternocleidomastoidian, urcă apoi de-a lungul acestei margini, trece prin baza procesului mastoidian şi urmează linia nuchală superioară, terminându-se la protuberanţa occipitală externă.

Inferior- linia care separă gâtul de trunchi şi de rădăcina membrului superior este foarte netă în partea anterioară.: incizura jugulară a sternului, faţa superioară a articulaţiei sterno-claviculare şi a claviculei până la articulaţia acromio-claviculară.

Posterior- limita este reprezentată de linia convenţională transversală, care uneşte cele două articulaţii acromio-claviculare, trecând prin procesul spinos al C7 .

FORMA GÂTULUI Este în general cilindrică la copil şi femeie, uşor modificată la bărbaţi, din cauza reliefurilor musculare şi în

special de cel al laringelui. Capul plasat în extensie permite vizualizarea, pe linia mediană anterioară, a proeminenţei conductului laringo-

traheal, sub care apare o excavaţie- fosa suprasternală- care se adânceşte la fiecare inspiraţie. TOPOGRAFIC

Gâtul se împarte în două mari porţiuni: - regiunea cervicală posterioară - regiunea cervicală anterioară

Limita dintre aceste regiuni este reprezentată, în profunzime, de către planul frontal care trece prin procesele transverse ale vertebrelor cervicale. Acest plan corespunde superficial marginilor laterale ale muşchilor trapezi.

Examinând gâtul propriu-zis pe o secţiune transversală, vom observa că el are aspectul unei loje delimitată antero-lateral de pereţi musculo-aponevrotici, iar posterior de un perete osteo-muscular.

Loja conţine pe linia mediană cele două conducte- aerian şi alimentar- unul înaintea celuilalt, precum şi glandele tiroidă şi paratiroide. Pe părţile laterale se găsesc marile vase şi principalii nervi ai gâtului. Toate aceste organe sunt înconjurate de ţesut celulo- adipos, care se condensează pe alocuri şi formează teci fibroase. O parte dintre organele gâtului pătrund sau vin din torace, iar o altă parte se îndreaptă sau vin dinspre membrul superior. În consecinţă, ţesutul celulo-adipos care le înconjoară se va continua cu cel al mediastinului, pe de o parte, şi cu cel al axilei, pe de alta.

Această dispoziţie are foarte mare importanţă practică: colecţiile supurative superficiale ale gâtului au tendinţa să se deschidă la exterior şi sunt uşor accesibile. Colecţiile din loja viscerală au tendinţa de a se propaga de-a lungul organelor respective, mai ales în mediastin sau, mai rar, în axilă. Aceste colecţii se pot deschide în organele cavitare ale lojii prin erodarea pereţilor lor.


267

Gâtul cuprinde o serie de regiuni topografice care pot fi încadrate în două categorii mari:

A. regiuni somatice B. regiuni viscerale.

Tot din considerente practice, vom insista pe regiunile somatice, amintind doar câteva elemente ale regiunilor viscerale.

IV.2.1 REGIUNILE SOMATICE ALE GÂTULUI Sunt în număr de patru:

• regiunea mediană - anterioară a gâtului; • două regiuni sternocleidomastoidiene, simetric aşezate de o parte şi de cealaltă a regiunii mediane; • două regiuni laterale, aşezate simetric, posterior de regiunile sternocleidomastoidiene; • regiune somatică profundă- regiunea prevertebrală, situată în spatele conductului faringo-esofagian.

IV.2.1.1 REGIUNEA ANTERIOARĂ A GÂTULUI Este numită şi triunghiul median al gâtului. Regiuneaeste cuprinsă între mandibulă şi cei doi muşchi

sternocleidomastoidieni. Ea este împărţită la rândul său, în două regiuni: • regiunea infrahioidiană; • regiunea suprahioidiană.

IV.2.1.1.1 REGIUNEA INFRAHIOIDIANĂ Are forma unui triunghi cu baza în sus, ocupă partea anterioară şi inferioară a gâtului şi acoperă o parte din

viscerele gâtului. LIMITELE

- superior - orizontala care trece prin marginea superioară a hioidului şi care uneşte cei doi muşchi sternocleidomastoidieni;

- inferior - incizura jugulară a sternului; - lateral - de o parte şi de cealaltă, marginile anterioare ale sternocleidomastoidienilor; - în profunzime: regiunea se întinde până la conductul laringo-traheal şi glanda tiroidă. STRATIGRAFIE

1. Pielea este subţire, foarte mobilă şi extensibilă, prevăzută cu peri, la bărbaţi. 2. Planul subcutanat este alcătuit dintr-o cantitate redusă de ţesut adipos, conţine în grosimea sa cei doi muşchi platisma, care ocupă doar porţiunile laterale ale regiunii, delimitând între ei un triunghi cu vârful la nivelul hioidului.

Platisma aderă prin faţa sa superficială de piele, astfel încât, prin contracţie, determină formarea unor plice verticale ale pielii. Prin faţa sa profundă, muşchiul alunecă uşor pe planul următor, ceea ce creează posibilitatea utilizării pielii pentru practicarea autoplastiilor prin alunecare (lifting-ul).

Acest plan conţine cele două vene jugulare anterioare şi ramuri nervoase provenite din plexul cervical. 3. Planul fascial- reprezentat de lama superficială a fasciei cervicale. În partea inferioară, lama se dedublează conţinând între cele două foiţe ţesut adipos- spaţiul suprasternal- unde sunt cuprinse nodurile limfatice suprasternale (care primesc limfaticele superficiale ale regiunii). 4. Planul profund este alcătuit din 4 muşchi subhioidieni, care delimitează pe linia mediană un spaţiu rombic, unde este adăpostit conductul laringo-traheal. Pe acesta se fixează glanda tiroidă şi îl urmează în toate mişcările. Este planul care conţine artere, vene tributare jugularelor, nervi.

IMPORTANŢA REGIUNII


268

La acest nivel se practică traheotomia, în scopul restabilirii permeabilităţii căilor aeriene superioare (CAS), în caz de obstacol. Tot aici se intervine pentru tiroidectomie.

IV.2.1.1.2 REGIUNEA SUPRAHIOIDIANĂ Este mediană, nepereche, situată în partea anterioară şi superioară a gâtului. Conţine loja glandei submandibulare. LIMITE

- superior - marginea inferioară a corpului mandibulei prelungită înapoi, până la marginea anterioară a sternocleidomastoidianului;

- inferior - orizontala prin marginea osului hioid, care uneşte cei doi sternocleido-mastoidieni; - lateral - marginile anterioare ale celor doi muşchi sternocleidomastoidieni.

STRATIGRAFIE

1. Pielea - este mai groasă, mobilă, cu pilozitate abundentă la bărbaţi, poate fi sediul foliculitelor sau furunculelor. 2. Planul subcutanat - conţine ţesut celular, uneori foarte abundent, caz în care apare "bărbia dublă". În grosimea sa se află muşchiul platisma, originea venei jugulare anterioare, ramuri motorii din nervul facial pentru muşchiul platisma, ramuri nervoase senzitive. 3. Planul fascial - cuprinde lama superficială a fasciei cervicale. În dedublarea ei se delimitează, sub corpul mandibulei, loja glandei submandibulare. 4. Planul profund - este alcătuit din muşchi (digastric, hioidieni), glanda submandibulară, noduri limfatice, vase, nervi profunzi. Nodurile limfatice se numesc submandibulare şi sunt aşezate de-a lungul corpului mandibulei, unele în rpofunzimea lojei, altele la suprafaţa glandei.

IMPORTANŢA REGIUNII Datorită prezenţei glandei şi limfonodurilor, regiunea are importanţă clinică: glanda submandibulară se poate

inflama şi infecta; la fel şi ganglionii submandibulari. Afecţiunea rezultată se numeşte adenită submandibulară. REPERE ANATOMICE PALPABILE

Reperele osoase, mergînd antero-posterior, ale gîtului sînt reprezentate de: - corpul mandibulei, la care se palpează marginea inferioară; - apofiza mastoidă se palpează înapoia conductului auditiv extern; - sub piele, pe linia mediană, anterior, se observă osul hioid şi proeminenţa laringelui, mai ales la bărbaţi şi

persoanele slabe; la aproximativ 6 cm deasupra articulaţiei sterno-claviculare, în dreptul cartilajului cricoid al laringelui se palpează tuberculul anterior (Chassaignac) al proceselor transverse ale vertebrei C6. La nivelul acestuia se încrucişează artera carotidă comună cu artera tiroidiană inferioară şi artera vertebrală;

- deasupra laringelui se palpează osul hioid, sub care se află proeminenţa numită "mărul lui Adam"; - traheea cervicală se palpează pe linia mediană, palpare facilitată de extensia capului, sub laringe şi deasupra

incizurii jugulare a sternului.

IV.2.1.2 REGIUNEA STERNOCLEIDOMASTOIDIANĂ (SCM) Este denumită şi regiunea carotidiană. Răspunde muşchilor omonimi. Este o regiune pereche, între regiunea

anterioară şi laterală a gâtului. LIMITE

- anterior şi posterior: marginile corespunzătoare ale SCM; - superior - baza procesului mastoidian; - inferior - clavicula şi articulaţia sternoclaviculară - profunzime: se întinde până spre lama prevertebrală a fasciei cervicale. STRATIGRAFIE


269

1. Pielea - fină şi foarte mobilă în partea inferioară, devine mai groasă, aderentă la planurile subjacente şi acoperită de peri. 2. Planul subcutanat

În partea superioară este dens şi format dintr-un sistem de trabecule care unesc intim pielea de fascie. În cea mai mare parte însă, este lax. Conţine în grosimea sa:

- muşchiul platisma; - vena jugulară externă, încrucişează oblic în jos şi înapoi, sternocleidomastoidianul, fiind acoperită de platisma

şi ajunge în regiunea laterală a gâtului; - nodurile limfatice cervicale laterale superficiale; - nervi.

3. Planul fascial Este reprezentat de lama superficială a fasciei cervicale, care, prin dedublare, formează o teacă pentru muşchiul

SCM. 4. Planul profund

Este alcătuit la rândul său din mai multe stratturi: - muşchiul SCM, întins oblic, de la manubriul sternal, claviculă, articulaţia sternoclaviculară, până la faţa

laterală a procesului mastoidian şi linia nuchală superioară Între fasciculul sternal şi cel clavicular este delimitată fosa sau triunghiul supraclavicular mic, unde se poate palpa artera carotidă comună şi se poate detecta punctul scalenic dureros, în nevralgiile frenice;

- stratul fascial submuscular este constituit din foiţa profundă a tecii muşchiului SCM. În partea inferioară a regiunii, imediat deasupra claviculei, trece transversal vena jugulară anterioară;

- stratul musculo-facsial profund constă în partea inferioară din porţiunea iniţială a muşchiului sternohioidian, precum şi din partea inferioară a muşchiului omohioidian. De acest muşchi se prinde lama pretraheală a fasciei cervicale.

Spaţiul dintre formaţiunile musculo-fasciale este umplut de un ţesut celulo-fibros, care se continuă în jurul tuturor elementelor vasculo-nervoase şi viscerelor gâtului, precum şi în loja supraclaviculară, respectiv în mediastin. Este un ţesut mai consistent, mai dens, cu aspect fibros, aderent mai ales la vena jugulară internă. El conţine şi numeroasele noduri limfatice cervicale laterale profunde. - mănunchiul vasculo-nervos al gâtului reprezintă ultimul strat al regiunii. El este format din carotida

comună, carotida internă, situate medial. Vena jugulară internă este situată lateral. Nervul vag este aşezat în unghiul format de cele două vase mari amintite. Cele trei elemente au o teacă celulo-fibroasă comună, destul de rezistentă, care provine din lama pretraheală a lamei pretraheale a fasciei cervicale numită şi teaca carotidiană.

- Artera carotidă comună se bifurcă formând triunghiul carotidian, delimitat lateral, de marginea anterioară a SCM. În aria triunghiului se găseşte sinusul carotidian, precum şi originea carotidelor internă şi externă.

- În această regiune se află şi alte formaţiuni vasculare şi nervoase de importanţă vitală, dar asupra cărora nu vom insista.

IMPORTANŢA PRACTICĂ A REGIUNII

Rezidă din prezenţa mănunchiului vasculo-nervos al gâtului şi în special a vaselor mari. Pentru kinetoterapeuţi, regiunea prezintă interes mai ales în cazul afecţiunilor colanei vertebrale cervicale sau altor afecţiuni (congenitale, neurologice) care pot determina apariţia torticolisului prin contractura iritativă/ spasmodică a muşchiului SCM, unilaterală, care va determina aspectul caracteristic al gâtului şi o poziţie specifică, anormală, a capului.

REPERE ANATOMICE PALPABILE Între muşchiul SCM şi viscerele mediane ale gâtului, în profunzime, se pot palpa, la vertebrele cervicale, faţa

anterioară a corpurilor, procesele transversale şi tuberculii lor anteriori. Aceste elemente pot fi explorate mai uşor prin relaxarea muşchiului SCM, capul fiind în flexie şi uşor înclinat de partea respectivă.

Dintre tuberculii anteriori ai proceselor transversale ale vertebrelor cervicale, cel mai voluminos şi mai uşor de reperat este tuberculul carotidian al lui Chassaignac, situat la aproximativ 6 cm deasupra articulaţiei sterno-claviculare, în dreptul cartilajului cricoid al laringelui.

REPERE MUSCULARE PALPABILE

Relieful muşchilor SCM apare net când punem ubiectul examinat să facă flexia capului, în timp ce examinatorul se opune acestei mişcări. Când capul este rotit în partea opusă şi înclinat de aceeaşi parte, se evidenţiază SCM de partea respectivă. Palparea acestor muşchi şi a capetelor lor de inserţie se efectuează mai uşor când muşchiul este contractat.

Între marginile anterioare ale muşchilor SCM şi relieful determinat de viscerele mediane ale gâtului se observă şanţurile în profunzimea cărora se găsesc pachetele vasculo-nervoase ale gâtului.


270

IV.2.1.3 REGIUNEA LATERALĂ A GÂTULUI Este o regiune pereche, de formă triunghiulară, denumită şi regiunea supraclaviculară. Este situată între

regiunea SCM (situată anterior) şi cea nuchală (situată posterior). Este importantă pentru că reprezintă o răspântie între gât, membrul superior şi cavitatea toracică.

LIMITE

- anterior: marginea posterioară a SCM; - posterior: marginea laterală a trapezului; - inferior - faţa superioară a corpului claviculei; - superior - marginile celor doi muşchi se întâlnesc puţin dedesubtul liniei nuchale superioare, formând vârful

triunghiului. - în profunzime, se întinde până la regiunea prevertebrală. STRATIGRAFIA

1. Pielea este fină, mobilă pe planurile subjacente, permiţând utilizarea ei în grefe. 2. Planul subcutanat: are aceleaşi caracteristici ca în regiunea SCM. El conţine muşchiul platisma (doar în jumătatea sa inferioară), vena jugulară externă, ramuri nervoase supraclaviculare din plaxul cervical, nervi. 3. Planul fascial: este reprezentat de lama superficială a fasciei cervicale, care, la marginile regiunii se dedublează, pentru a forma tecile muşchilor SCM şi trapez, iar inferior se continuă cu fascia pectorală. 4.Planul musculo-fascial al omohioidianului

Este ocupat de muşchiul cu acelaşi nume, care împarte regiunea în două triunghiuri: - triunghiul omotrapezian delimitat de m. omohioidian, marginea posterioară a m. SCM şi marginea laterală

a m. trapez. - triunghiul inferior sau fosa supraclaviculară mare cuprins între m. omohioidian, marginea posterioară a

SCM şi claviculă. Aria acestuia este ocupată de lama pretraheală a fasciei cervicale, anexată omohioidianului. Ea acoperă vasele subclaviculare, precum şi venele mari de la baza gâtului. Graţie acestei dispoziţii, ele sunt menţinute deschise, uşurând circulaţia venoasă. În acelaşi tinp, din cauza lumenului vascular larg deschis, în cazul plăgilor deschise ale venelor la acest nivel, există riscul major de aspiraţie a unor bule de aer (embolie gazoasă), accident grav ce poate produce moartea.

5. Planul profund Este reprezentat de aşa numita "lojă supraclaviculară" . Ea reprezintă o cavitate foarte neregulată, ai cărei pereţi

nu sunt peste tot net constituiţi. Loja este o răspântie, prin care trec formaţiuni care intră sau ies din cavitatea toracică, axilă sau regiunea SCM. Are forma unei piramide triunghiulare cu vârful superior, cu baza inferioară şi cu trei pereţi:

- peretele lateral - este reprezentat de planurile superficiale ale regiunii; - peretele posterior: este format de o serie de muşchi inseraţi pe coloana cervicală şi care se îndreaptă în jos şi

lateral. Ei se succed astfel, în sens latero-medial: - spleniusul gâtului; - ridicătorul scapulei; - scalenul posterior şi scalenul mijlociu;

- peretele medial - este alcătuit dintr-un singur muşchi- scalenul anterior. Între scalenul anterior şi SCM se delimitează spaţiul prescalenic prin care loja supraclaviculară comunică cu regiunea carotidiană şi mediastinul superior - este străbătut de vena subclaviculară, artera suprascapulară şi nervul frenic. Nervul frenic devine dureros în nevralgia de frenic, punctul dureros putând fi identificat în zona triunghiului supraclavicular mic (vezi regiunea SCM)- punctul dureros scalenic.. Între scalenul anterior şi cel mijlociu se delimitează spaţiul interscalenic, pe unde trece artera subclaviculară şi plexul brahial.

- vârful lojii: răspunde punctului unde vin în contact SCM, trapezul, ridicătorul scapulei, spleniusul. - baza lojei supraclaviculare: este de formă triunghiulară şi este delimitată de claviculă antero-lateral,

marginea superioară a scapulei- posterior şi linia care uneşte marginea posterioară a inserţiei SCM cu procesul transvers al C7.

Toate elementele lojii supraclaviculare sunt înconjurate de o masă de ţesut celulo-adipos, care umple toate spaţiile libere, continuându-se cu ţesutul asemănător din mediastinul superior, iar în jos şi lateral cu cel al axilei.

În această masă sunt incluse numeroase limfonoduri ale grupului cervical lateral profund inferior. IMPORTANŢA REGIUNII

Este o zonă periculoasă, care conţine elemente vitale (formaţiuni vasculo-nervoase voluminoase) şi are comunicări foarte importante: cu mediastinul, cu vârful plămânului. La acestea se adaugă faptul că loja este separată de exterior printr-un strat subţire de părţi moi, făcând elementele vulnerabile.


271

REPERE MUSCULARE PALPABILE

La nivelul fosei supraclaviculare mari (vezi mai sus), în timpul unei inspiraţii profunde, concomitentă cu ridicarea braţelor înainte, se evidenţiază muşchii splenius şi ridicător al scapulei.

Explorarea elementelor anatomice din regiunea laterală a gâtului este favorizată de mişcarea de înclinare a capului şi coloanei cervicale de aceeaşi parte, asociată cu ridicarea şi proiecţia anterioară a umărului, manevre care accentuează scobitura triunghiului supraclavicular mare.

IV.2.1.4 REGIUNEA PREVERTEBRALĂ Este profundă, mediană, nepereche, situată posterior de SCM şi anterior de coloana vertebrală. LIMITE

- superior - procesul bazilar al occipitalului; - inferior - discul dintre vertebrele C7 şi T1.; - lateral - şirul proceselor transverse ale vertebrelor. Limita profundă este reprezentată de faţa anterioară a

coloanei vertebrale. STRATIGRAFIE

1. Pielea – 2. Ţesutul celular subcutanat ; 3. Plan fascial - este format de lama prevertebrală a fasciei cervicale, care aderă la baza craniului şi la vârful

proceselor transverse; 4. Stratul muscular – este reprezentat în principal de muşchii prevertebrali:m.lungul capului, m.dreptul anterio,

m.lungul gâtului. În plan mai profund întâlnim: m.dreptul lateral al capului; muşchii intertransversari. 5. Planul sheletic

Prin această regiune trec vasele vertebrale şi lanţul simpatic cervical. IMPORTANŢA REGIUNII

Înaceastă regiune se execută intervenţii chirurgicale asupra lanţului simpatic.

IV.2.2 REGIUNILE VISCERALE ALE GÂTULUI Sunt profunde şi cuprind următoarele viscere: faringele cervical, laringele, traheea cervicală, esofagul cervical,

glandele paratiroidiene şi tiroida. Din considerente didactice, ele nu vor fi prezentate în acest capitol.


272

V.3 REGIUNILE TOPOGRAFICE ALE TRUNCHIULUI

Trunchiul este segmentul corpului situat sub gât. Pe trunchi se prin rădăcinile membrelor. Considerat izolat, el are forma unui ovoid, cu extremitatea mai voluminoasă situată în jos. Prin adăugarea

inserţiei membrelor, forma trunchiului se modifică mult, la fel şi dimensiunile. Astfel, el devine mai voluminos la cele două extremităţi şi mai îngust în porţiunea sa mijlocie.

Trunchiul este format din trei segmente, care, de sus în jos, sunt:

A. toracele; B. abdomenul; C. pelvisul.

La nivelul trunchiului ,cele trei segmente delimitază trei cavităţi: - Două cavităţi extreme- cavitatea toracică şi cea pelviană au pereţi preponderent osoşi, completaţi cu pereţi

moi, astfel încât, oferă o protecţie eficientă organelor pe care le conţin şi dau, în acelaşi timp, o inserţie solidă a membrelor.

- Segmentul mijlociu închide cea mai mare cavitate a organismului- cea abdominală- aproape numai între pereţi musculoşi, ceea ce permite explorarea şi accesul cu uşurinţă, dar şi vulnerabilitatea mai mare a organelor.

Scheletul trunchiului Este reprezentat de coloana vertebrală, stern, coaste, pelvis osos. LIMITE

- la suprafaţă - limita superioară: este limita de separaţie faţă de gât, porneşte de la incizura jugulară a sternului, urmează faţa superioară a articulaţiei sternoclaviculare, a claviculei şi a articulaţiei acromioclaviculare, apoi linia convenţională transversală, dusă până la procesul spinos al vertebrei C7.

- în profunzime - planul oblic, orientat în jos şi înainte, care trece prin discul intervertebral C7-T1, faţa superioară a coastei I şi marginea superioară a manubriului sternal.

- în jos - trunchiul este limitat faţă de membrele inferioare de linia care porneşte, într-o parte şi cealaltă, de la simfiza pubiană, trece prin marginea superioară a pubelui, ligamentul inghinal (plica inghinală), se continuă cu creasta iliacă şi ajunge la linia care uneşte spina iliacă posterosuperioară (SIPS) cu vârful coccigelui. REGIUNILE TOPOGRAFICE ALE TRUNCHIULUI SUNT:

1. Regiunea rahidiană, 2. Toracele, 3. Abdomenul, 4. Pelvisul.


273

Fig.196 Repere anatomice palpabila la nivelul regiunii toracice anterioare


274

Fig.197 Repere anatomice palpabila la nivelul regiunii toracice posterioare


275

IV.3.1 REGIUNEA RAHIDIANĂ Se întinde în partea posterioar a gâtului i a trunchiului, cuprinzând coloana vertebral împreun cu

con inutul canalului vertebral, precum i totalitatea p r ilor moi situate dorsal.

Fig.198 ~mp\r]irea topographic\ a regiunii posterioare a trunchiului


276

LIMITE

- superior - regiunea se întinde până la baza craniului sau, mai precis, până la articulaţia atlanto-occipitală; - posterior: regiunea urcă înapoia articulaţiei atlanto-occipitale până la protuberanţa occipitală externă şi liniile

nuchale superioare; - lateral - de o parte şi de cealaltă- marginile laterale ale muşchilor proprii (autohtoni) ai spatelui, care o separă

de regiunile laterale ale gâtului, toracelui şi abdomenului; - inferior - coboară până la vârful coccigelui; - în profunzime: regiunea ajunge până la faţa anterioară a coloanei vertebrale.

Faţa posterioară a coloanei ,deşi relativ superficială, este acoperită de părţi moi, dintre care, elementele musculare

sunt cele care şterg numeroasele proeminenţe ale axului osos, dând aspect caracteristic regiunii rahidiene. Ea se prezintă ca un şanţ median, vertical, în care, pe alocuri, proemină unele dintre procesele spinoase ale

vertebrelor. Profunzimea şanţului este variabilă după starea de nutriţie a individului, după volumul masei musculare şi mai ales după poziţie: în extensie şanţul se adânceşte, penrtu ca în flexie să se şteargă, iar procesele spinoase să proemine aproape pe toată lungimea coloanei.

REGIUNEA RAHIDIANĂ CONŢINE URMĂTOARELE ELEMENTE:

- coloana vertebrală cu articulaţiile ei - se studiază la capitolul de osteologie şi artrologie; - conţinutul canalului vertebral - se studiază la anatomia sistemului nervos; - părţile moi retrorahidiene.

Vom insista pe topografia regiunilor retrorahidiene.

IV.3.1.1 REGIUNILE RETRORAHIDIENE Reprezintă totalitatea părţilor moi situate înapoia coloanei vertebrale. Raportate la diferitele porţiuni ale coloanei,

vom deosebi- în succesiune de sus în jos- următoarele subdiviziuni: - Regiunea cervicală posterioară (nuchală) - Regiunea toracică; - Regiunea lombară; - Regiunea sacrococcigiană.

IV.3.1.1.1 REGIUNEA CERVICALĂ POSTERIOARĂ

Este regiunea posterioară a gâtului, denumită şi regiunea cefei. Este impară şi mediană şi corespunde coloanei cervicale.

LIMITE

- superior - protuberanţa occipitală externă; - inferior - linia orizontală convenţională care uneşte cele două acromioane, trecând prin vârful procesului spinos

al vertebrei C7; - lateral - în dreapta şi în stânga, marginile laterale ale muşchilor trapezi, care corespund planului frontal care

trece prin procesele transverse ale vertebrelor cervicale. Regiunea este uşor concavă de sus în jos şi convexă în sens transversal. În partea sa superioară prezintă pe linia

mediană o depresiune, vizibilă mai bine la subiecţii slabi: este foseta nuchală (suboccipitală), determinată între proeminenţele celor doi muşchi semispinali ai capului (complecşii mari). Ea corespunde segmentului superior al măduvei cervicale şi bulbului rahidian.

În plan longitudinal regiunea este convexă. Ea prezintă pe linia mediană un şanţ, prezentat mai sus. STRATIGRAFIE

1. Planul cutanat are în partea superioară toate caracteristicile pielii păroase a capului, cu care se continuă: este groasă, păroasă şi aderentă de straturile profunde, este de asemenea bogată în glande sebacee şi sudoripare. Pe măsură ce descindem, pielea devine mai subţire, mai mobilă şi pilozitatea scade. Prezenţa numeroaselor glande sebacee şi a foliculilor piloşi explică frecvenţa foliculitelor, furunculelor. 2. Planul subcutanat

Este caracterizat, în porţiunea superioară, prin densitatea sa, fiind alcătuit din trabecule conjunctive ce unesc pielea de stratul fascial. Această dispoziţie se modifică spre partea inferioară a regiunii, unde ţesutul adipos este din ce în ce mai abundent. Planul conţiune elemente vasculo-nervoase lipsite de importanţă şi nervi.


277

3. Planul fascial Este reprezentat de fascia muşchiului trapez. Aceasta este continuarea lamei superficiale a fasciei cervicale,

care, la marginea laterală a trapezului, se dedublează pentru a-i forma o teacă. Ea trimite numeroase prelungiri care pătrund între fasciculele muşchiului. 4. Planul profund

Este muscular, format din mai multe straturi: - primul strat este format din muşchiul trapez (vezi partea de miologie specială) - stratul al II lea- conţine patru muşchi suprapuşi în ordinea următoare:

- romboidul şi mai profund dinţatul mic posterior şi inferior, aparţin regiunii doar prin partea lor posterioară;

- spleniusul capului şi gâtului- acoperit parţial, în partea inferioară, de precedenţii, ocupă întreaga înălţime a regiunii;

- ridicătorul scapulei aşezat lateral de precedentul şi întins între unghiul superior al scapulei şi procesele transverse cervicale;

- stratul al III lea- este format din trei muşchi longitudinali, care, în sens medial-lateral, sunt: - semispinalul capului (complexul mare); - longissimul capului (complexul mic); - longissimul gâtului - stratul al IV lea cuprinde muşchii interspinoşi şi intertransversari precum şi cei patru muşchi rotatori ai

capului (vezi miologia specială). Elementele vasculo-nervoase ale planului profund sunt reprezentate de artera occipitală, artera cervicală profundă,

artera transversă a gâtului. Venele regiunii se varsă în vena occipitală, vertebrală şi subclaviculară. Nodurile limfatice occipitale se găsesc între trapez şi semispinalul capului.

IV.3.1.1.2 REGIUNEA RETRORAHIDIANĂ TORACICĂ Este continuarea, în jos, a precedentei şi răspunde peretelui posterior al toracelui. Ea cuprinde părţile moi situate

dorsal de coloana vertebrală şi are forma unui patrulater alungit vertical, situat între cele două regiuni costale.


278

LIMITE

- în sus: linia convenţională ce uneşte cele două acromioane, trecând prin vârful procesului spinos al vertebrei C7;

- în jos: două linii oblice care merg de-a lungul coastelor XII - lateral - în dreapta şi în stânga- verticalele care trec prin unghiurile costale posterioare.

Fig.200 Stratul muscular superficial al regiunii posterioare a toracelui; repere anatomice (musculare [i osoase) palpabile ale aceleia[i regiuni


279

Regiunea este convexă în plan longitudinal (cifoza dorsală fiziologică). Ea prezintă pe linia mediană un şanţ care se continuă şi în celelalte regiuni retrorahidiene, dar care aici este ceva mai adânc, datorită proeminenţei unghiurilor costale. La subiecţii slabi, la acest nivel se reliefează creasta spinală (şiragul proceselor spinoase).

AFECŢIUNILE COLOANEI VERTEBRALE

• (tuberculoză, fracturi, devieri), pot modifica profund aspectul regiunii: - spatele drept datorat dispariţiei cifozei toracice fiziologice; - spatele rotund prin accentuarea acestei cifoze; - scolioze care fac ca toracele să apară asimetric în plan frontal; - gibozitatea datorată frecvent tuberculozei vertebrale (morbul Pott).

STRATIGRAFIA

1. Pielea este groasă, aderentă pe linia mediană prin tracturi fibroase, de procesele spinoase şi de ligamentul supraspinos (vezi artrologia specială). Ea devine mult mai mobilă în părţile laterale. 2. Planul subcutanat este format dintr-un ţesut lax, infiltrat cu grăsime pe părţile laterale, în timp ce, pe linia mediană este foarte redus. Conţine elemente vasculo-nervoase de importanţă redusă, provenite din vasele intercostale şi din ramurile posterioare ale nervilor spinali. 3. Fascia superficială este subţire şi lipsită de importanţă. Este de fapt fascia de înveliş a muşchilor trapezi şi dorsali mari. 4. Planul profund

Este constituit dintr-o masă musculară voluminoasă, care ocupă cele două şanţuri vertebrale, având grosimea cea mai mare imediat lângă linia mediană şi subţiindu-se treptat spre unghiurile costale. Musculatura este dispusă în patru straturi: ◦ Primul strat este alcătuit din doi muşchi laţi: trapezul, care acoperă parţial dorsalul mare; ◦ Al doilea strat este alcătuit din patru muşchi:

- romboidul, care coboară oblic spre marginea medială a scapulei; - dinţatul mic posterior şi superior cu aceeaşi direcţie, acoperit de precedentul; - extremitatea inferioară a spleniusului, acoperită la rândul său de micul dinţat; - dinţatul mic posterior şi inferior - se întinde de pe ultimie două procese spinoase toracice oblic în sus şi în

afară spre faţa externă a ultimelor pattru coaste. Cu excepţia dinţatului mic posterior şi inferior, care se găseşte la limita inferioară a regiunii, ceilalţi muşchi ocupă

partea superioară. Cei doi muşchi dinţaţi mici din aceeaşi parte, superior şi inferior, sunt uniţi între ei prin aponevroza interdinţată. Aceste ultime trei elemente delimitează împreună cu şanţurile vertebrale, un fel de lojă osteo-fibro-musculară, în care sunt conţinuţi muşchii următoarelor două straturi. ◦ Al treilea strat este alcătuit din trei coloane musculare, desprinse din masa comună lombară- extensorii coloanei

vertebrale (muşchii erectori spinali). În sens latero-medial, acestea sunt reprezentate de: - porţiunea toracică a iliocostalului, care primeşte, prin marginea sa medială, fascicule de întărire plecate de

pe coaste, iar prin marginea laterală, trimite fascicule de inserţie pe coaste; - longissimul toracic, cu cele două categorii de fascicule (costale şi fasciculele inserate pe procesele transverse

ale vertebrelor; - porţiune toracică a spinalului care uneşte procesele spinoase ale ultimelor vertebre toracice cu cele ale

primelor vertebre; ◦ Al patrulea strat conţine o multitudine de fascicule musculare scurte, incluzând:

- porţiunea toracică a semispinalului care uneşte procesele transverse ale unor vertebre cu procesele spinoase ale altora suprajacente

- multifidul- cu aceleaşi caracteristici de inserţie; - rotatorii coloanei- cu aceleaşi inserţii. - Vasele şi nervii planului profund sunt de importanţă minimă. Vasele limfatice sunt tributare limfonodurilor

subscapulare.

IV.3.1.1.3 REGIUNEA RETRORAHIDIANĂ LOMBARĂ Situată în continuarea regiunii precedente, ea se găseşte înapoia abdomenului şi coloanei lombare. LIMITE

- superior - liniile oblice care merg de-a lungul coastelor XII; - inferior planul orizontal care trece între vertebra L5 şi baza sacrului, adică planul orizontal dus la un lat de

deget sub linia bicretă (care uneşte punctele cele mai înalte ale crestelor iliace);


280

- lateral - de o parte şi de cealaltă, verticalele duse prin marginea laterală a muşchilor proprii ai coloanei vertebrale.

Astfel delimitată, regiunea este neregulat patrulateră, încadrată de cele două regiuni costoiliace posterioare. Convexă în sens transversal, regiunea lombară este concavă în sens longitudinal (lordoza lombară fiziologică).

Şanţul median vertical este mai puţin adânc decât în regiunea toracică. Forma regiunii poate fi modificată prin procese patologice ale coloanei (accentuarea lordozei- deviaţie în plan sagital, scolioză- deviaţie în plan frontal, gibozitate lombară).

STRATIGRAFIE

1. Pielea- cu aceleaşi caracteristici ca şi în regiunea toracică. 2. 2. Planul subcutanat: este format din ţesut conjunctiv lax, având o cantitate mai mare de grăsime decât în regiunile

precedente. El se infiltrează cu uşurinţă, cu serozitate, în edeme. 3. Planul fascial este reprezentat, ca şi în regiunea precedentă, de fascia de înveliş a muşchiului dorsal mare. 4. Planul profund constă din trei straturi:

- primul strat este musculo-fascial. Este constituit din fascia toracolombară, inserată pe procesele spinoase şi pe creasta iliacă şi din fasciculele inferioare ale dorsalului mare şi ale dinţatului mic posterior şi inferior, care pornesc de pe porţiunea laterală a fasciei.

- al doilea strat conţine masa musculară comună a extensorului coloanei (iliocostalul - în partea laterală, longissimul- mijlociu şi spinalul- aşezat cel mai medial). Tot în acest strat se includ şi muşchii interspinoşi lombari şi, respectiv, intertransversari lombari;

- al treilea strat este aponevrotic, fiind reprezentat de foiţa mijlocie a aponevrozei posterioare a muşchiului transvers al abdomenului, înserată pe vârful proceselor costale.

- Vasele şi nervii regiunii nu au caractere deosebite. Limfaticele superficiale sunt tributare, în parte, ganglionilor subscapulari, în parte celor inghinali. Limfaticele profunde pătrund în cavitatea abdominală şi se îndreaptă spre limfonodurile lombare. Nervii fac parte din ramurile posterioare ale nervilor spinali lombari.

IV.3.1.1.4 REGIUNEA RETRORAHIDIANĂ SACRO-COCCIGIANĂ

Este mediană şi nepereche.Ea cuprinde părţile moi situate posterior de sacru şi coccis.Este în continuarea reginii retrorahidiene lombare.Apectul exterior al regiunii este aproape plan sau uşor convex în parte superioară pentru ca în partea sa inferioară să se adîncească între cele două regini gluteale formând şanţul interfesier.

LIMITE

- Superior-planul orizontal ce trece prin discul vertebrei L5-S1; - Inferior-vîrful coccisului; - Lateral-liniile oblice în jos şi medial care unesc spinele illiace postero-superioare cu vîrful coccisului; - În profunzime - regiunea cuprinde şi fascia pelvină parietală; STUTIGRAFIE

1. Pilea este groasă,rezistentă,mobilă în partea superioară şi mai puţin mobilă la nivelul şanţului interfesier; 2. Planul subcutanat relativ gros în porţinea superioară,se reduce mult la nivelul şanţului interfesier 3. Planul musculo-aponevrotic superficial este constituit de fascia toraco-lombară pe a cărei margine infero-

laterală se inseră fascicule ale muşchilui marele fesier şi ale muschiului erector spinal.La nivelul coccisului stratul musclo-tendinos este foarte subţire ceea ce deteermină,în cazul unei imobilizări perlungite în decubit dorsal,apariţia escarelor.

4. Planul profund este reprezentat de oasele sacrumului şi coccisului.

IMPORANŢA ZONEI La acest nivel se practică intervenţii chirurgicale asupra canalului sacrat şi a conţinutului său.

REPERE OSOASE ALE FEŢEI DORSALE A TRUNCHIULUI

Pe linia dorsală mediană se vede şi se palpează un şanţ longitudinal în care se identifică procesele spinoase ale vertebrelor toracale. Acest şanţ este determinat de proeminenţa musculaturii spinale de o parte şi de alta a coloanei vertebrale. Şanţul este mai pronunţat în porţiune sa medie, fiind mai puţin evident cranial şi caudal.


281

Procesele spinoase devin evidente în poziţia de flexie a coloanei vertebrale, când musculatura se destinde. Numărătoarea lor începe de la C7, numită şi proeminenta, care este uşor vizibilă şi palpabilă. Ea constituie limita dintre coloana cervicală şi toracală.

Explorarea vertebrelor toracale şi lombare este facilitată de poziţia şezând cu mâinile pe genunchi, bărbia atingând manubriul sternal- poziţie de flexie accentuată a coloanei. Flexia completă a coloanei se obţine din aceeaşi poziţie, dar coatele ating genunchii- spaţiile intervertebrale (dintre arcurile vertebrale) se lărgesc la maximum, manevră care este necesară în puncţia spinală. În extensia coloanei, arcurile vertebrale se arpopie, canalul rahidian se închide şi orice explorare devine imposibilă.

Unghiurile coastelor se simt la 8-9 cm lateral de linia proceselor spinoase vertebrale, pe o linie uşor concavă spre înăuntru.

IV.3.2 TORACELE Toracele constituie porţiune superioară a trunchiului. El conţine cavitatea toracică în care sunt situate: cea mai

mare parte a organelor aparatului respirator, o parte a tubului digestiv, organul central al aparatului circulator şi vasele mari din imediata sa apropiere, noduri limfatice, marile colectoare limfatice şi nervi importanţi.

FORMĂ

Aşa cum este el considerat în clinică, toracele are forma unui trunchi de con răsturnat, cu baza mare în sus şi turtit antero-posterior. Peste toracele propriu-zis se suprapun rădăcinile membrelor toracice, precum şi musculatura peretelui abdominal, astfel încît forma sa rămîne tot de trunchi de con, dar inversată: cu baza dispusă cranial şi foarte lăţită.

În anatomia topografică însă, în definirea toracelui se face abstracţie de rădăcinile membrelor superioare (umerii) care, aplicate de o parte şi de cealaltă, pe porţiune superioară a lui, îi modifică profund forma. De altfel, umerii vor fi descrişi ca prim segment al membrelor superioare. Astfel considerat, toracele are tot forma unui trunchi de con uşor turtit antero-posterior, dar de această dată, cu baza mare în jos şi cu cea mică răspunzând părţii inferioare a gâtului.

Forma este dependentă de conformaţia generală a organului axial (coloana vertebrală), a dispoziţiei apofizelor transverse, de direcţia, lungimea şi curbura coastelor, de joncţiunea cu sternul, rezultînd astfel o gamă largă de variaţiuni individuale.

La copii coastele sunt mai puţin oblice şi, ca urmare, diametrul transversal al toracelui este mai redus. Pe măsură ce se dezvoltă plămânii, creşte diamerul transversal. La bătrâni, din cauza osificării cartilajelor costale, toracele devine mai rotund şi rigid. La femei, toracele este mai scurt şi cu diametrul transversal mai redus decât la bărbaţi.

La tipul longilin, cutia toracică este lungă şi îngustă, iar la tipul picnic, scurtă şi largă. Cifozele şi scoliozele patologice pot modifica forma toracelui. În scolioză, cele două jumătăţi ale sale sunt asimetrice. În cifoza patologică, cutia toracică este turtită transversal şi alungită în plan sagital. SCHELETUL TORACELUI

Este reprezentat de coloana vertebrală toracică, stern şi coaste, articulate între ele pentru a forma toracele osos.


282

LIMITE

- limita superioară, limita de suprafaţă este reprezentată de linia care porneşte de la incizura jugulară a sternului, trece de o parte

şi de cealaltă, de-a lungul claviculelor, până la articulaţiile acromio-claviculare continuată de linia orizontală care trece prin procesul spinos C7;

în profunzime, limita superioară este reprezentată de planul oblic orientat în jos şi înainte, care trece prin discul intervertebral C7- T1, de-a lungul feţei superioare a primei coaste, până la marginea superioară a manubriului sternal;

- limita inferioară a toracelui trece, la suprafaţă, prin baza procesului xifoid, arcul costal, până la coasta a X a, vârful coastelor XI şi XII, marginea inferioară a acesteia din urmă şi discul intervertebral T12- L1. Această limită nu corespunde însă peretelui inferior al cavităţii toracice, care este format de diafragmă. Forma boltită, cu convexitatea superioară a acesteia, determină o pătrundere a organelor din cavitatea abdominală spre torace. Diafragma este situată într-un plan oblic în jos şi înapoi, care pleacă de la baza procesului xifoid pentru a ajunge la discul intervertebral T12- L1. Din cauza oblicităţii inverse a celor două planuri de limită ale toracelui- superior şi inferior - rezultă că acesta este mai înalt în partea sa posterioară decât în cea anterioară.

• În anatomia topografică se folosesc, la torace, următoarele linii convenţionale de orientare anterioare şi

posterioare : LINII CONVENŢIONALE ANTERIOARE: - linia mediosternală este linia mediană anterioară; - linia parasternală coboară de-a lungul marginii sternului;

Fig.201 Liniile conven]ionale posterioare de orientare la toracce

1. linia median\ posterioar\; 2. linia paravertebral\;

3. linia scapular\

Fig.202 Liniile conven]ionale antero-laterale de orientare la torace

1. linia mediosternal\ - median\ anterioar\2. linia parasternal\;

3. linia medioclavicular\; 4. linia mamelonar\;

5. linia axilar\ anterioar\; 6. linia axilar\ mijlocie;

7. linia axilar\ posterioar\.


283

- linia mamelonară este verticala care coboară prin papila mamară. Ea trece, în partea superioară, prin locul de unire a treimii mediale cu cele două treimi laterale ale claviculei. Din cauza situaţiei variabile a mamelonului, mai ales la femeie, este folosită de obicei, linia medioclaviculară.

- linia medioclaviculară este verticala care coboară prin mijlocul claviculei; - linia axilară anterioară este verticala care coboară prin marginea anterioară a şanţului axilar. Când braţul în

abducţie sau ridicat vertical, corespunde marginii anterioare a muşchiului pectoral mare. - linia medioaxilară este verticala coborâtă din vârful axilei; - linia axilară posterioară este verticala coborâtă prin marginea posterioară a şanţului axilar. Ea corespunde

marginii laterale a muşchiului dorsal mare. LINII CONVENŢONALE POSTERIOARE: - linia scapulară este verticala dusă prin unghiul inferior al scapulei; - linia paravertebrală este verticala care trece prin vârful proceselor transverse. Se poate preciza doar pe

radiografii. - linia mediană posterioară coboară pe linia mediană a spatelui, de-a lungul proceselor spinoase.

ÎMPĂŢIRE TOPOGRAFICĂ Toracele ne oferă pentru studiu:

1. Scheletul toracelui, 2. Regiuni parietale 3. Regiuni viscerale.

IV.3.2.1 TORACELE OSOS Toracele osos prezintă o suprafaţă exterioară, una interioară, un orificiu superior (vârful) şi unul inferior (baza). Suprafaţa cxterioară (exotoracele) este împărţită în patru feţe:

a) Faţa anterioar este delimitată de două linii oblice care trec prin unghiurile costale anterioare. Pe ea găsim: sternul, articulaţiile sternocondrale, cartilajele costale, articulaţiile condrocostale şi extremităţile anterioare ale coastelor şi ale spaţiilor intercostale. b) Faţa posterioară, delimitată prin două linii oblice care trec prin unghiurile costale posterioare, prezintă: creasta spinală, şanţurile vertebrale, procesele transverse, articulaţiile costotransversare şi extremităţile posterioare ale coastelor şi ale spaţiilor intercostale. c) Feţele laterale, foarte convexe, sunt alcătuite de corpul coastelor şi de spaţiile intercostale.

Suprafaţa interioară (endotoracele) este divizată tot în patru feţe. Faţa anterioară şi cele Iaterale prezintă aceleaşi elemente constitutive ca şi la exotorace. Faţa posterioară se caracterizează prin proeminenţa puternică a corpurilor vertebrale, încadrată de cele două şanţuri pulmonare adânci, şi de articulaţiile capeteIor coastelor. Orificiul superior, de formă ovală, este aşezat într-un plan oblic dinapoi înainte şi de sus în jos. Este delimitat de fiecare parte, în sens antero- posterior, de incizura jugulară a sternului, marginea medială a primei coaste şi de corpul vertebrei T1. Orificiul inferior este format de fiecare parte, tot dinainte înapoi, de procesul xifoid, arcul costal extremitatea anterioară a coastei a XI a, marginea inferioară a coastei a XII a şi corpul vertebrei T12. Pe părţile laterale, baza toracelui descinde mai mult decât anterior, respectiv posterior. Se fornează astfel, în partea anterioară, unghiul infrasternal, delimitat de cele două arcuri costale, iar în partea posterioară un unghi cuprins între cele două ultime coaste, subîmpărţit de coloana lombară în două scobituri costovertebrale sau renale. Suprafaţa interioară a cutiei toracice delimitează împreună cu planurilc moi ale regiunilor parietale, cavitatea toracică. Aceasta adăposteşte plămânii, traheea şi bronhiile, esofagul, inima, vasele mari şi elemente nervoase. Acestor organe, cutia toracică le oferă o protecţie relativă, întrucât pereţii săi osoşi sunt discontinui. Suprafaţa exterioară a cutiei toracice este în mare măsură superficială, aşa încât — destul de frecvent poate fi supusă traumatismelor. Totuşi, toracele osos este elastic datorită numeroaselor sale articulaţii. Astfel, ca urmare a unor puternice traumatisme, sunt posibile leziuni ale organelor intratoracice, fără fracturi osoase. Elasticitatea cutiei toracice diminuă cu vârsta, şi deci fracturile sunt mai frecvente la bătrâni.


284

VI.3.2.1.1 REGIUNILE PARIETALE ALE TORACELUI

Sunt reprezentate de :

A. Regiunea sternală; B. Regiunea costală; C. Regiunea diafragmatică; D. Regiunea rahidiană toracică; E. Regiunea mamară- se suprapune regiunii costale.

Unii autori încadrează şi regiunea scapulară (inclusă de noi în cadrul umărului), regiunea interscapulară (care, topografic, face parte din regiunea retrorahidiană toracică), regiunea subscapulară (inclusă de noi în regiunea costală), regiunea infraclaviculară (considerată aici ca făcând parte din peretele anterior al axilei).

A. REGIUNEA STERNALĂ Mediană şi nepereche, este situată în partea anterioară a toracelui şi corespunde sternului. Este uşor proeminentă la persoanele slabe, ea se prezintă ca un şanţ vertical la subiecţii musculoşi, dar mai ales la femeie, din cauza dezvoltării caracteristice a mamelelor. Sternul, având o poziţie superficială. Este uşor de explorat prin palpare.

LIMITE - superior - incizura jugulară; - lateral - de o parte şi de cealaltă, marginile sternului împreună cu articulaţiile sternocondrale; - inferior - baza procesului xifoid; - în profunzime- regiunea se întinde până la pleura parietală.

STRATIGRAFIE

Fig.203 Regiunile topografice parietale ale toracelui [i um\rului-vedere anteriooar\-

1,1’ regiunile deltoidiene; 2.regiunea axilar\; 3. regiunea subclavicular\; 4. regiunea mamar\; 5. regiunea costal\; 6. cadraul anteroinferior al regiunii costale; 7. cadraul anterosuperior al regiunii costale; 8. regiunea sternal\; 9.regiunea brahial\ anterioar\; 10. regiunea antbrahial\ posterioar\


285

Prezintă următoarea succesiune de planuri: 1. Pielea: destul de groasă şi de puţin mobilă, este acoperită la bărbat, cu păr mai mult sau mai puţin abundent şi conţine

numeroase glande sudoripare şi sebacee. 2. 2. Planul subcutanat, puţin dezvoltat, este sărac în grăsime. Conţine în schimb travee conjunctive, care unesc pielea

de straturile subjacente. Ca elemente superficiale, nu amintim decât reţeaua venoasă superficială, care, deşi constituită din vene subţiri, este importantă, întrucât face parte din vasta reţea a peretelui antero-lateral al trunchiului, care participă la realizarea anastomozelor cavo-cave.

3. Planul fascial superficial este reprezentat de fasciile pectoralilor mari, care, pe linia mediană aderă de periostul sternal. În partea inferioară a regiunii, stratul fascial este reprezentat de inserţia superoară a tecii muşchiului drept al abdomenului.

4. Planul muscular superficial este constituit din inserţiile sternale ale muşchilor: • sternocleidomastoidieni la nivelul manubriului; • pectorali mari pe părţile laterale ale corpului sternal; • drepţi abdominali la nivelul procesului xifoid.

5. Planul osteoarticular este alcătuit din stern şi articulaţiile lui cu claviculele şi cartilajele costale.Sternul a fost studiat în partea de osteologie specială, iar articulaţiile au fost descrise în capitolul de artrologie specială.

6. Planul muscular profund este format din muşchiul transvers al toracelui. La formarea acestui plan participă şi : • Inserţiile diafragmei pe corpul sternului şi pe procesul xifoid; • Inserţiile muşchilor sternohioidieni pe faţa posterioară a manubriului; • Inserţiile muşchiului drept abdominal pe procesul xifoid şi pe cartilajele costale V- VII.

7. Planul fascial profund este reprezentat de o lamă subţire de ţesut celular. 8. Pleura parietală costală constituie ultimul plan al regiunii; în cadrul acesteia, pleura se continuă cu pleura

mediastinală

REPERE ANATOMICE PALPABILE Sternul se vede şi se palpează în întregime pe faţa sa anterioară. Se identifică în adîncitura formată de muşchii pectorali mari, la bărbat, şi de mamele la femeie, purtând denumirea şi de şanţul median toracic. Pe marginea superioară a manubriului sternal se vede şi se palpează incizura jugulară, care este mărginită superolateral de tendoanele muşchilor sternocleidomastoidieni. Interlinia articulaţiei sternoclaviculare se palpează uşor. Mai greu de palpat este incizura condrosternală I. La subiecţii slabi, interlinia sternoclaviculară devine uşor vizibilă dacă umerii sunt traşi puternic înapoi. Fosa jugulară (furculiţa sternală) swe găseşte la nivelul marginii inferioare a corpului vertebrei a II a toracale în expiraţie şi la nivelul vertebrei I toracale la nou-născut în aceleaşi condiţii. La locul unirii manubriului sternal cu corpul osului găsim unghiul sternal - Louis- reper al coastei a II a, de unde se începe numărătoarea coastelor. Unghiul sternal se proiectează pe coloana vertebrală la nivelul corpului vertebrei T4. Corpul sternului este accesibil degetelor exploratorului, iar pe lături se pot palpa incizurile articulare condrale şi cele intercondrale. Uneori, pe corpul sternal se palpează trei până la patru proeminenţe transversale care reprezintă restul articulaţiilor dintre sternebre (piesele osoase care compun sternul). Distal de corpul sternului se simte, într-o depresiune, articulaţia xifosternală, care se proiectează pe coloana vertebrală, la nivelul discului intervertebral dintre T9- T10. Apendicele xifoid se palpează destul de uşor, cu excepţia extremităţii sale distale, condrale.

IMPORTANŢA ZONEI La nivelul sternului se execută puncţia sternală cu scopul studierii măduvei roşii osoase hematogene.

B. REGIUNEA COSTALĂ Regiune pereche, este cea mai întinsă regiune parietală toracică. Ocupând spaţiul dintre stern şi coloana vertebrală, cele două regiuni iau parte la alcătuirea pereţilor anterior, laterali şi posterior ai cavităţii toracice. Regiunii i se suprapune umărul, supero-lateral, iar anterior, regiunea mamară. Făcând abstracţie de acestea, regiunea costală apare convexă, atât în sens vertical, cât, mai ales, în sens transversal. Este o regiune importantă atât din punct de vedere medical (la acest nivel se practică puncţiile pleurale sau pericardice) cât şi din punct de vedere kinetoterapeutic (în recuperarea afecţiunilor aparatului respirator, în recuperarea deficienţelor fizice ale toracelui, coloanei vertebrale cervicale şi toracale, centurii scapulare, atât la copii şi adolescenţi cât şi la adulţi- în care scheletul cuştii toracice suferă modificări importante structurale, urmate de afectarea funcţionalităţii acestei regiuni).


286

LIMITE - anterior - marginea laterală a sternului; - posterior - marginea laterală a musculaturii profunde (autohtone), care ocupă şanţurile vertebrale; - superior - prima coastă; - inferior - linia oblică în jos şi înapoi, care trece prin arcul costal, vârful coastelor XI şi XII şi apoi, marginea

inferioară a coastei a XII a; - limita profundă - este dată tot de pleura parietală.

Pentru o mai precisă localizare a proceselor patologice din această regiune, ea poate fi subîmpărţită prin două linii convenţionale, una verticală medioaxilară, alta orizontală, de-a lungul coastei a VI a. Se delimitează astfel patru sectoare:

- antero-superior - postero- superior - anteroinferior - postero- inferior.

STRATIGRAFIE

1. Pielea mai subţire în porţiunea antero-laterală, devine mai groasă posterior. Este mobilă pe planurile subjacente. 2. Planul subcutanat uneori foarte abundent, are în partea profundă o dispoziţie lamelară care explică mobilitatea

tegumentului. Conţine numeroase elemente vasculo-nervoase superficiale, dintre care o importanţă reală o au venele. Acestea se anastomozează între ele formând o reţea vastă care se continuă şi în regiunile învecinate. Reţeaua participă la realizarea anastomozelor cavo-cave şi porto-cave, reprezentând o importantă cale de derivaţie a sângelui venos, în cazul unor obstrucţii pe marile vene din abdomen.

3. Planul fascial superficial rezultă din fuzionarea fasciilor musculare, este subţire antero-lateral, dar devine mai gros în partea posterioară.

4. Planul muscular superficial este alcătuit dintr-o serie de muşchi care aparţin în acelaşi timp şi altor regiuni învecinate (regiunea rahidiană, membrul superior, peretele abdominal). Dispoziţia acestui plan nu este uniformă, fiind mai gros în partea anterioară şi în partea posterioară şi mai subţire pe partea laterală. Aceşti muşchi sunt:

- În partea anterioară : pectoralul mare, cu cele trei fascicule ale sale- clavicular, sternocostal- pornit de pe primele şase

cartilaje costale şi abdominal- pornit de pe teaca dreptului abdominal; subclavicularul întins de la primul cartilaj costal la claviculă; pectoralul mic, într-un strat mai profund, porneşte de pe coastele III- V; dreptul abdominal plecat de pe cartilajele costale V- VII.

- În partea posterioară găsim porţiuni cu unii muşchi ai regiunii rahidiene: superior - fasciculele orizontal şi ascendent ale trapezului; inferior - dorsalul mare inserat pe ultimele 3-4 coaste; profund- faţă de aceşti muşchi, porţiunea laterală a romboidului, apoi cei doi dinţaţi mici posteriori,

inseraţi pe coastele II-V (cel superior) şi respectiv pe coastele IX- XII (cel inferior). - În partea laterală se află:

Superior - scalenul posterior, prin inserţia sa distală pe coasta a II a; Inferior - oblicul extern abdominal care porneşte de pe ultimele 7-8 coaste şi acoperă inserţiile

oblicului intern de pe ultimele trei coaste; PorţIunea mijlocie - cuprinde dinţatul anterior, care aparţine în întregime regiunii costale, pleacă de pe

coastele I-X şi se întinde până la marginea medială a scapulei. La nivelul acestui plan se găsesc câteva elemente vasculo- nervoase mai importante, fără a avea însă un calibru deosebit. Ele se află mai ales în partea laterală şi sunt:

- artera toracică laterală - nervul toracic lung şi - nervul toracodorsal ( ramuri din plexul brahial).

Toate aceste elemente coboară, încrucişând coastele. Pe linia medioaxilară se întâlnesc ramuri cutanate ale nervilor intercostali, care perforează spaţiile intercostale, apoi superficiale, până la tegument.

5. Planul osteo-muscular constituie peretele toracic propriu-zis. El cuprinde coastele, cu porţiunile lor osoase şi cartilaginoase, delimitând între ele spaţiile intercostale, în care se dispun muşchii intercostali.

Elementele descriptive ale coastelor au fost prezentate în partea de osteologie specială. Muşchii intercostali externi ocupă spaţiile intercostale, de la nivelul coloanei vertebrale până în dreptul articulaţiilor condrocostale, de unde se continuă până la stern cu membrana intercostală externă. Muşchii intercostali interni se întind de la unghiul costal până la marginea sternului. La extremitatea posterioară a spaţiilor intercostale, ei se continuă cu membrana intercostală internă. Din planul profund al muşchilor intercostali interni, se desprind muşchii intercostali intimi, care se inseră pe buza internă a spaţiului costal suprajacent. Spaţiile intercostale sunt parcurse de


287

mănunchiurile vasculo-nervoase intercostale, aşezate în ordine: vena, artera, nervul (V.A.N.). Acestea sunt adăpostite de şanţul costal de pe marginea inferioară a fiecărei coaste (vezi structura coastei).

6. Planul muscular profund este reprezentat de următoarele elemente: - la limita posterioară a regiunii - muşchii subcostali - în partea anterioară - inserţiile costale ale muşchiului transvers al toracelui şi inserţiile porţiunii costale a

diafragmei, sub forma unor digitaţii încrucişate cu cele ale transversului abdominal. - între muşchiul transvers al toracelui pe de o parte şi cartilajele costale, respectiv muşchii intercostali, de

cealaltă parte, coboară artera mamară internă (toracică internă), la o distanţă care creşte de la 1cm- la 2cm, de marginea sternului. Din ea pornesc ramuri pentru organele mediastinale (timus, bronşii, pericard), pentru pleură, pentru mamele. De-a lungul ei se dispun nodurile limfatice parasternale care primesc limfa de la mamele, spaţiile intercostale, diafragmă, de la ficat (aceste informaţii sunt absolut obligatorii pentru efectuarea drenajului limfatic al toracelui).

7. Planul fascial profund este format de fascia endotoracică. 8. Planul parietală costală formează ultimul plan. Cu toată elasticitatea cutiei toracice, datorită structurii sale şi curburilor coastelor, traumatismele toracice pot produce frecvent fracturi costale.

REPERE ANATOMICE PALPABILE Coastele şi cartilajele costale se văd parţial şi se palpează destul de uşor. Datorită faptului că lungimea lor descreşte către partea ventrală şi caudală, palparea şi numărătoarea lor se face pe o linie oblică cranio-caudal şi medio-lateral, care porneşte de la unghiul sternal (Louis)., trece prin mamelon, la bărbat, şi ajunge la linia axilară anterioară, până la coasta a XII a. Palparea se execută cu pulpele degetelor pe linia sus- amintită, fără deplasarea pielii şi a ţesutului subcutanat. Coasta I poate fi palpată la baza gâtului în triunghiul supraclavicular mare şi anume, se urmăreşte inserţia muşchiului scalen anterior, pe tuberculul lui Lisfranc, situat pe această coastă. Prima coastă este dispusă în plan oblic la adult, pe când la sugar, în plan orizontal. Tuberculul are importanţă practică multiplă: este un punct de reper pentru artera şi vena subclaviculară pe care le desparte. Hemostaza (oprirea hemoragiei), în cazul hemoragiilor membrului superior sau gâtului. Coasta II se palpează din vârful axilei până la unghiul lui Louis. Cartilajul ei este uneori sediul unei inflamaţii numite condrită. Coastele III- IV sunt şi ele coaste adevărate şi se pot palpa de la unghiul costal posterior. Coastele VIII, IX, X sunt false. Articulaţiile lor sunt depărtate de linia mediană. Coastele XI şi XII, sunt flotante, cartilagiile lor costale se termină liber în musculatura lată a abdomenului. Palparea lor se execută numai la nivelul peretelui dorsal al trunchiului. Cartilajele coastelor asternale (false) de ambele părţi, împreună cu apendicele xifoid, formează unghiul infrasternal al lui Charpy . Acest unghi este mult deschis la picnici, copii şi gravide. Cartilajele costale se pot bine delimita prin palpare, atât la nivelul marginilor lor, cât şi la extermităţile lor sternale şi costale (articulaţiile condrocostale şi condrosternale). Sub extermitatea medială a claviculei se palpează primul cartilaj costal, al II lea în dreptul unghiului lui Louis, iar al VII lea se articulează cu unghiul xifocostal. Spaţiile intercostocondrale sunt mai largi ventral. La numărătoarea şi palparea coastelor, respectiv a cartilajelor, se pot decela puncte dureroase, "mătănii " rahitice, modificări ale peretelui toracic anterior, pentru că, în partea posterioară, palparea gâtului şi capului coastelor nu este posibilă din cauza grosimii musculaturii spatelui. Lărgimea spaţiilor intercostale este maximă la nivelul unghiurilor condrocostale, spaţiile III şi IV sunt cele mai largi. Ele corespund proiecţiei arterei aorte (punctul ERB) fiind locul pentru auscultaţia acesteia, împreună cu spaţiul intercostal II, parasternal drept. Spaţiul intercostal II, parasternal stâng, corespunde zonei de proiecţie a arterei pulmonare. Spaţiile intercostale V- VI corespund proiecţiei vârfului inimii şi locul unde se face auscultaţia valvei atrioventriculare stângi (valva mitrală). Focarele de auscultaţie reprezintă teritorii unde nu se aud zgomotele suprapuse de la două orificii şi nu se interpune nici o lamă pulmonară, care să voaleze transmiterea. Dorsal, inima se proiectează la nivelul vertebrelor V- VIII toracale - vertebrele cardiace ale lui Giacomini). Inima se proiectează pe plastronul sternocostal prin patru puncte, delimitând astfel un patrulater cu laturile neregulate. Punctul inferior stâng corespunde şocului apexian, în spaţiul al V lea intercostal, la 8- 9 cm de linia mediană (la bărbat la 1 cm medio- caudal de mamelonul stâng). Punctul cranial (superior) drept îl găsim pe marginea cranială a cartilajului al III lea drept, la 1 cm de marginea dreaptă a sternului, iar punctul cranial stâng se găseşte în mijlocul spaţiului al doilea intercostal stâng, la 2 cm de marginea stângă a sternului.


288

C. REGIUNEA MAMARĂ Este o regiune parietală pereche, suprapusă regiunii costale în partea sa antero- superioară. Ea este ocupată de câte o mamelă. Este o regiune importantă din punct de vedere medical, care cuprinde în mod esenţial glanda mamară, pe care nu vom insista. Ea se suprapune peste regiunea costală.

D. REGIUNEA DIAFRAGMATICĂ Este regiunea parietală inferioară a toracelui, constituită dintr-un singur plan, cel al muşchiului diafragma. Ea separă cavitatea toracică de cea abdominală. Nu vom insista pe descriere din motive practice.

IV.3.2.2 REGIUNILE VISCERALE ALE TORACELUI Prezintă interes doar pentru medici. Vom aminti că în această categorie intră: regiunile pleuro- pulmonare, mediastinul, care vor fi studiate în cadrul splanhnologiei.

IV.3.3 ABDOMENUL Este partea trunchiului interpusă între torace şi pelvis, fiind situat înaintea porţiunii lombare a regiunii rahidiene. El conţine cavitatea abdominală în care se află cea mai mare parte a aparatului digestiv, o parte a aparatului urinar, precum şi importante vase sanguine, vase şi noduri limfatice şi nervi.

LIMITE - La suprafaţă - două linii circulare, neregulate, una superioară şi alta inferioară, care îl separă de celelalte două

segmente ale trunchiului. - Limita superioară - merge de la baza procesului xifoid până la discul intervertebral T12- L1, trece prin arcul

costal până la coasta a X a, vârful coastelor XI şi XII şi marginea inferioară a acesteia. - Limita inferioară - porneşte de la marginea superioară a simfizei pubiene, urcă de-a lungul plicei inghinale,

urmează creasta iliacă şi ajunge la orizontala care trece prin discul intervertebral L5- S1. Această limită este convenţională, fiind reprezentată de planul strâmtorii superioare a pelvisului osos, deci într-un plan mult mai coborât decât limita inferioară superficială a abdomenului. În partea inferioară , cavitatea abdominală este larg deschisă, continuându-se cu cavitatea pelviană, împreună cu care formează cavitatea abdomino- pelviană.

- Extremitatea superioară - este închisă spre cavitatea toracică prin bolta diafragmei, concavă în jos, mărind astfel diamterul vertical al cavităţii abdominale.

Abdomenul este mai înalt în partea anterioară, unde se întinde de la procesul xifoid până la simfiza pubiană. Înălţimea sa se reduce treptat pe părţile laterale, din cauza oblicităţii descendente a arcurilor costale şi a oblicităţii ascendente a plicelor inghinale. În partea sa posterioară, înălţimea ajunge la dimensiunile coloanei lombare. La indivizii normoponderali, abdomenul are formă cilindrică, turtită antero-posterior. În ortostatism, ansele intestinului subţire coboară şi determină bombarea sa subombilicală. În decubit dorsal, peretele anterior al abdomenului se aplatizează sau devine chiar excavat. Forma abdomenului variază destul de mult în raport cu vârsta, sexul, constituţia fizică sau stările patologice. La copiii mici, el bombează supraombilical, din cauza dimensiunilor mari ale ficatului. La supraponderali (obezi) de sex masculin, abdomenul este rotunjit, mai proeminent supraombilical, în timp ce la femeile supraponderale, bombarea sa este mai mult subombilicală. La subiecţii slabi, peretele anterior este puternic excavat ("supt"). În cazul unor colecţii lichidiene mari, peritoneale (ascita), pereţii sunt bombaţi, rotunjiţi şi opun o rezistenţă elastică la palpare. Din punct de vedere topografic, abdomenului i se descriu pereţii care formează regiunile parietale şi cavitatea abdominală cu conţinutul său. Din punctul de vedere al interesului kinetoterapeuţilor pentru acest segment, vom insista doar pe o prezentare succintă a etajelor clinico- topografice ale abdomenului, organele interne şi topografia acestora fiind studiate în cadrul splanhnologiei.


289

IV.3.3.1 REGIUNILE PARIETALE ALE ABDOMENULUI Pereţii abdomenului sunt consituiţi din părţi moi, cu excepţia porţiunii inferioare, unde peretele lipseşte, la acest nivel, cavitatea abdominală continuându-se cu cea pelviană. Porţiunea lombară a coloanei vertebrale nu ia parte, din punct de vedere topografic, la alcătuirea acestor pereţi, ea fiind o porţiune a regiunii rahiediene. Pereţii abdominali au o reală importanţă în realizarea presei abdominale şi, implicit, pentru buna funcţionare a organelor conţinute. În cadrul acestui rol, pereţii abdominali nu sunt un factor pasiv, ci, datorită structurii lo0r, au posibilitatea de a-şi modifica starea de tensiune continuu, pentru a se adapta mai bine la variaţiile de volum şi de tensiune ale organelor interne abdominale. Din cauza acestei adaptări permanente, presiunea intraabdominală rămâne constantă în condiţii fiziologice, necauzându-se nici o jenă circulaţiei sanguine sau funcţionării organelor. Muşchii abdominali se pot adapta în cazul unor distensii instalate lent (sarcină, ascită, tumori abdominale). Dacă distensia se produce brusc, mecanismul de adaptare este depăşit şi muşchii răspund printr-o contractură musculară, care determină creşterea presiunii intraabdominale, cu tulburări consecutive: respiratorii, circulatorii, de tranzit intestinal etc. În clinică se utilizează o diviziune tradiţională clinico-topografică (parieto-viscerală) a pereţilor antero- laterali ai abdomenului, ţinându-se cont de viscerele abdominale care răspund pereţilor. Ea este utilă pentru a localiza cu precizie viscerele cât şi simptomele caracteristice îmbolnăvirii acestora (durerea viscerală). Această subdivizare se face cu ajutorul unor linii convenţionale Dintre acestea, două sunt verticale, una în dreapta, alta în stânga, ridicate prin mijlocul plicelor inghinale, şi două orizontale:

• una superioară, trece prin extremitatea anterioară a coastelor X; • una inferioară care trece prin punctul cel mai înalt al crestelor iliace.

Se obţin astfel trei etaje, fiecare cu trei cadrane: 1. ETAJUL SUPERIOR - epigastrul este cadranul mijlociu, în care se proiectează lobul stâng al ficatului, o parte a stomacului, doudenul şi pancreasul; • hipocondrul drept răspunde lobului drept al ficatului şi căilor biliare;


290

• hipocondrul stâng corespunde unei porţiuni a stomacului şi splinei;

2. ETAJUL MIJLOCIU zona ombilicală este cadranul mijlociu, în care se proiectează ansele intestinului subţire şi colonul transvers; flancul drept corespunde colonului ascendent; flancul stâng răspunde colonului descendent;

3. ETAJUL INFERIOR hipogastrul - cadranul mijlociu- în care se proiectează ansele ileale, colonul sigmoidian şi vezica urinară în

stare de plenitudine; fosa iliacă dreaptă corespunde cecului şi apendicelui vermicular; fosa iliacă stângă răspunde primei porţiuni a colonului sigmoidian.

Aceste diviziuni nu corespund însă împărţirii topografice a pareţilor abdominali, bazate pe criterii morfo- funcţionale ale acestora- Unele regiuni parietale abdominale sunt mediane, anterioare şi posterioare:

• regiunea sternocostopubiană cu regiunea ombilicală- în partea anterioară (1,2); • porţiunile lombare ale coloanei vertebrale şi ale regiunii retrorahidiene - în partea posterioară;

Altele sunt porţiunile laterale perechi- • porţiunea costoiliacă (3), • regiunea inghinală (4) şi • regiunea lombo iliacă (aici nu se vede fiind posterioară).

Peretele superior al abdomenului este alcătuit din muşchiul diafragmă- vezi toracele.

IV.3.3.1.1 REGIUNEA STERNO-COSTO-PUBIANĂ Răspunde muşchilor drepţi ai abdomenului şi tecilor lor.

LIMITE - superior - procesul xifoidian şi arcurile costale; - inferior - marginea superioară a oaselor pubiene- între cei doi tuberculi pubieni; - lateral - de o parte şi de cealaltă- marginile laterale ale muşchilor drepţi. Este demarcată la subiecţii cu musculatura

dezvoltată, de un şanţ vertical. - în profunzime se întinde până la peritoneul parietal, inclusiv. - În timpul contracţiei muşchilor drepţi abdominali, aceştia proemină, determinând evidenţierea şanţurilor

intersecţiilor tendinoase: - pe linia mediană - supraombilical- un şanţ vertical, care corespunde liniei albe; - în partea inferioară - o proeminenţă rotunjită acoperită cu peri lungi, numită muntele pubelui (muntele lui Venus).

Fig.204 regiunile topografice parietale ale abdomenului

1. reg. sterno-costo-pubian\; 2. reg. ombilical\; 3. reg. costo-iliac\; 4. reg. inghinal\

Fig.205 ~mp\r]irea clinico-topografic\ a peretelui aabdominal anterior

H,H’ – hipocondrul drept [I stâng EP - epigastru; F,F’ - flancul drept [I stâng;

O – zona ombilical\; Hp – hipogastru I,I’ - fosa iliac\ dreapt\ [i stâng\


291

STRATIGRAFIE

Fig.206 Stratigrafia regiunii sterno-costo-pubiene1. peritoneu; 2. fascia transversal\; 3. m. transvers abdominal; 4. m. oblic abdominal intern; 5. m. oblic abdominal extern; 6. fascia extern\ a oblicului

extern; 7. pielea; 8. linia alb\; 9. m. drept abdominal

Fig.207 Stratigrafie perete abdominal anterior1. m. drept abdominal; 2. tendon intersti]ial ; 3. m. oblic intern; 4. m. oblic exten - reflectat; 5. spina iliac\ anterosuparioar\; 6. nr. ilioinghinal; 7. cordon spermatic; 8.

marginea costal\; 9. artera epigastric\ superioar\; 10. fascia m. transvers abdominaln ;11. aponevroza intern\ a m. drept abdominal; 12. m. transvers abdominal; l3. linia

semilunar\; 14. linia arcuat\; 15. artera epigastric\ inferioar\;16. ligamentul inghinal.


292

1. Pielea este subţire, fină, suplă, foarte mobilă, prevăzută în partea inferioară cu păr, la ambele sexe. 2. Planul subcutanat are o grosime variabilă cu starea de nutriţie şi sex. Venele au calibru redus, dar importante sunt anastomozele realizate în sistemul cavo- cav şi porto-cav, prin care se realizează legătura cu toracele. Din acest motiv, afecţiunile hepatice cu stază, vor determina creşterea presiunii în aceste vene periferice, care apar foarte evidente, formând un desen caracteristic. Limfaticele superficiale supraombilicale sunt tributare nodurilor axilare pectorale, iar cele subombilicale, nodurilor inghinale, superficiale, super-laterale. Nervii provin din nervii spinali T8- T12 şi rădăcini sacrate. 3. Planul aponevrotic superficial Este reprezentat de lamele anterioare ale tecilor muşchilor drepţi abdominali, formând pe linia mediană linia albă. Ea este mai lată în partea superioară, pentru ca în partea inferioară să se reducă la o fâşie. Prezintă o serie de orificii, dintre care cel mai mare este inelul ombilical. Ele reprezintă comunicări între ţesutul celular subcutanat şi ţesutul preperitoneal şi sunt considerate puncte slabe abdominale, în treimea superioară pentru că permit producerea de hernii (hernia epigastrică, hernii ombilicale). 4. Planul muscular alcătuit din muşchii drepţi abdominali. 5. Planul aponevrotic profund este format din lamele posterioare ale tecilor muşchilor drepţi. Cele două lame, anterioară (superficială) şi cea posterioară (profundă) se unesc pe linia mediană, contribuind la formarea liniei albe. 6. Fascia transversală acoperă feţele posterioare ale tecilor, continuându-se şi în regiunile învecinate. 7. Planul preperitoneal are două componente: • ţesutul preperitoneal- lamă subţire de ţesut celular conjunctiv lax; • fascia ombilico- prevezicală conţine ligamentul ombilicului- uracul; 8.Planul peritoneal este reprezentat de peritoneul parietal anterior- acesta se poate angaja (herniere) prin punctele slabe al abdomenului.

IMPORTANŢA REGIUNII Este dată de prezenţa liniei albe, unde există posibilitatea instalării unor hernii.

IV.3.3.1.2 REGIUNEA ANTERO-LATERALĂ A PERETELUI ABDOMINAL Se mai numeşte şi regiunea costo-iliacă anterioară.

LIMITE - superior - arcul costal şi marginea inferioară a coastei XII; - inferior - orizontala care uneşte cele două SIAS; - intern - marginea laterală a muşchiului drept abdominal; - extern - linia care uneşte punctul cel mai înalt al crestei iliace cu marginea inferioară a coastei XII.

STRATIGRAFIE

1. Pielea este subţire, fină şi mobilă. 2. Planul subcutanat conţine strat variabil de ţesut adipos, ramuri ale arterelor intercostale, artera iliacă superficială, vene voluminoase şi numeroase. Realizează comunicări cu venele profunde (de ex. vena portă a ficatului). Este tot un teritoriu de anastomoze cavo-cave şi porto- cave, ceea ce determină turgescenţa lor în cazul stazelor. Limfaticele şi nervii au aceeaşi distribuţie ca mai sus. 3. Planul fascial superficial este o fascie subţire care acoperă muşchiul oblic extern şi se continuă în regiunile învecinate. 4. Planul profund are mai multe straturi:

- musculo-aponevrotic- muşchii laţi ai abdomenului. Muşchii se continuă în partea anterioară cu câte o aponevroză care participă la formarea tecii muşchiului drept abdominal. El este format din trei lame musculo-aponevrotice care se suprapun, dinspre suprafaţă spre profunzime: prima este a muşchiului oblic extern, a doua - oblic intern, a treia- transversul abdominal. Limfaticele profunde se varsă în nodurile iliace şi lombare. - fascial profund- conţine fascia transversală; - peritoneul parietal.

REPERE OSOASE ŞI MUSCULARE PALPABILE - şanţul costo- abdominal anterior pleacă de la apendicele xifoid şi merge pe sub rebordul costal,

continuându-se în jos cu - şanţul flancului sau şanţul longitudinal lateral al abdomenului corespunde marginii laterale a muşchiului

drept abdominal. El începe la nivelul cartilajului coastei a XI a, unde se poate găsi şi o depresiune uşoară,


293

numită fosa subcostală, în profunzimea căreia, în dreapta, se află punctul cistic, care corespunde vezicii biliare, frecvent explorat în practica medicală

IV.3.3.1.3 REGIUNEA POSTERO-LATERALĂ A PERETELUI ABDOMINAL Este regiunea costoiliacă posterioară.

STRATIGRAFIE 1. Pielea este mai groasă dec este mai groasă decât în regiunea antero-laterală, dar mobilă şi suplă. 2. Planul subcutanat este format de ţesut celular lax, infiltrat cu o cantitate variabilă de grăsime, continuată în regiunile

învecinate. La nivelul crestei iliace, planul aderă la os, astfel încât colecţiile purulente subcutanate ale peretelui abdominal nu pot migra către regiunea gluteală. Tot în acest plan se găsesc:

ο artere de calibru redus, provenite din artera iliacă, ο vene care se anastomozează cu venele din reţeaua superficială a peretelui toraco-abdominal, ο limfatice superficiale care se varsă în nodurile axilare pectorale ο nervi

3. Planul fascial este reprezentat de o lamă celulară - fasciile de înveliş ale muşchilor oblic extern şi dorsal mare. 4. Planul profund are mai multe straturi:

ο stratul musculo-fascial superficial- format de porţiunea laterală a fasciei toracolombare, de pe care pornesc fascicule ale muşchiului dorsal mare. Între marginea laterală a muşchiului (situat medial), marginea posterioară a muşchiului oblic extern (situată lateral) şi creasta iliacă (situată inferior), se delimitează triunghiul lombar (al lui PETIT). Este una din zonele slabe ale peretelui postero-lateral al abdomernului, prin care se produc herniile lombare sau prin care pot bomba colecţiile purulente provenite din zona perirenală;

ο stratul musculo-aponevrotic mijlociu - alcătuit din: - muşchiul oblic intern (fasciculele cele mai posterioare) şi aponevroza sa posterioară, terminată pe

fascia toracolombară; - ultimele fascicule ale dinţatului mare- în partea superioară a stratului. În cadrul acestui strat se

formează tetragonul lombar ( spaţiul lui Grynfelt) delimitat pe linia mediană de muşchiul extensor al coloanei (erector), infero-lateral de oblicul intern, supero- medial de dinţat, supero-lateral de coasta a XII a. Acest spaţiu este tot un punct slab al peretelui abdominal, prin care se pot produce herniile lombare.;

ο stratul aponevrotic este reprezentat de o lamă a aponevrozei muşchiului transvers al abdomenului. În partea sa superioară, lama este întărită de ligamentul lombocostal;

ο stratul muscular al muşchiului pătratul lombelor ; ο stratul fascial profund este format de fascia pătratului lombelor, care se termină la baza proceselor costale. În

partea sa superioară se inseră muşchiul diafragma. Tot în acest plan sunt cuprinse ramuri din arterele lombare, însoţite de vene, limfatice profunde, ramuri nervoase provenite din ramurile anterioare ale primilor patru nervi lombari.

5. Planul premuscular are două straturi: ο fascia transversală- desprinsă din fascia pătratului lombelor şi ο spaţiul rertoperitoneal alcătuit din ţesut celulo-adipos, bine dezvoltat în dreptul rinichiului, unde formează

grăsimea pararenală, prin care trec o serie de formaţiuni nervoase. Tot aici găsim fascia renală, care delimitează loja renală (loja rinichiului);

6. Peritoneul parietal este ultimul strat al regiunii.

IMPORTANŢA REGIUNII În partea antero- laterală, se poate determina grosimea pliului cutanat, în antropometrie.

Importanţa regiunii postero-laterale rezidă din posibilitatea formării herniilor lombare, la acest nivel, care beneficiază de tratament kinetoterapeutic.

IV.3.3.1.4 REGIUNEA INGHINALĂ

Este cunoscută şi sub denumirea de regiunea inghino-abdominală, pereche, situată sub regiunea costo-iliacă anterioară şi deasupra regiunii anterioare a coapsei.

LIMITE - superior - orizontala care uneşte spinele iliace antero-superioare; - infero- lateral - plica inghinală; - medial - marginea laterală a muşchiului drept abdominal.


294

FORMĂ

Regiunea are formă triunghiulară.

STRATIGRAFIA Este aceeaşi ca a regiunii costoiliace anterioare, cu diferenţe la nivelul stratului profund, care conţine funiculul

spermatic- la bărbat, ligamentul rotund al uterului - la femeie. Tot aici, între aponevroza oblicului extern - anterior, fascia transversală- posterior, marginea inferioară a muşchiului oblic intern şi transvers- superior şi ligamentul inghinal- inferior, se delimitează canalul inghinal. El se continuă spre stratul subcutanat, cu inelul inghinal superficial , delimitat de fibre ale aponevrozei oblicului extern, cu un diametru de aproximativ 2 cm, care reprezintă un alt punct slab al peretelui abdominal.

O altă particularitate a zonei este peritoneul parietal care este ridicat pe linia mediană de urac - ligamentul ombilical- şi delimitează, prin urmare, trei plice peritoneale ombilicale. Acestea adăpostesc trei depresiuni ale peritoneului, cunoscute sub numele de fose:

- fosa supravezicală răspunde inelului inghinal superficial, - fosa inghinală medială răspunde peretelui posterior al canalului inghinal, - fosa inghinală laterală corespunde inelului inghinal profund.

Toate aceste zone au rezistenţă scăzută, motiv pentru care, aici se pot constitui herniile ombilicale.

IMPORTANŢA REGIUNII Este dată de prezenţa canalului inghinal, care conţine cordonul spermatic/ ligamentul rotund. De asemenea, la

acest nivel se pot explora palpatoriu: - apendicele, cecul, colonul sigmoid; - orificiul extern, subcutanat al canalului inghinal.

REPERE OSOASE ŞI MUSCULARE PALPABILE

- rebordurile costale - crestele iliace- linia orizontală care le uneşte se numeşte linia bicretă şi are o mare importanţă în

pelvimetria externă din obstetrică, precum şi pentru evaluarea alinierii centurii pelvine; - spinele iliace antero-superioare- linia orizontală care le uneşte se numeşte linia bispinală, de asemeni

importantă în pelvimetria externă, în evaluarea alinierii centurii pelvine, în măsurătorile antropometrice; - muntele pubelui ( muntele lui Venus)- reper important în antropometrie, obstetrică; - spinele iliace postero-superioare - şanţul inghinal- plica inghinală corespunde graniţei dintre abdomen şi faţa anterioară a coapsei. Este

locul unde se explorează palpator, nodurile limfatice inghinale, posibilele hernii inghinale. - şanţul pubian- şanţul suprapubian este dispus transversal şi se află deasupra pubelui, terminându-se la

nivelul tuberculilor pubieni; - reperele musculare palpabile aparţin proeminenţelor musculare ale dreptului abdominal şi oblicului

extern abdominal- şanţurile transverse. Pentru dreptul abdominal, în timpul contracţiei, la subiecţii musculoşi, se pot observa, de regulă, trei şanţuri transversale, dintre care, două, supraombilicale şi unul subombilical.

IV.3.3.1.5 REGIUNEA OMBILIACALĂ

Este o regiune profundă, pereche, situată la nivelul peretelui posterior al abdomenului, de o parte şi de cealaltă a coloanei vertebrale lombare. Ea corespunde muşchilor psoas şi iliac.

LIMITE - superior - regiunea diafragmatică; - inferior - planul convenţional care trece prin plica inghinală şi marginea anterioară a coxalului, separând-o de

planurile profunde ale regiunii anterioare a coapsei; - medial - faţa laterală a coloanei vertebrale lombare şi apoi linia terminală a coxalului, care o delimitează de

regiunea rahidiană şi pelvis; - lateral - marginea laterală a muşchiului psoas mare, continuată apoi cu creasta iliacă, care o separă de regiunea

costo- iliacă posterioară. Regiunea este separată de regiunea retrorahidiană lombară prin procesele costale şi ligamentele intertransversare.

În partea inferioară, între regiunea lombo-iliacă şi regiunea gluteală se interpune aripa iliacă.


295

STRATIGRAFIE 1. Planul muscular- cuprinde muşchiul iliopsoas şi micul psoas. Descrierea lor a fost făcută în cadrul miologiei

speciale. În acest plan mai întâlnim o serie de elemente vasculare- arterele şi venele lombare (care realizează anastomoze de tip cavo-cav). De asemeni, în grosimea muşchiului psoas, se constituie plexul lombar, care dă mai multe ramuri, atât pentru coapsă cât şi pentru organele interne, abdomino- pelvine.

2. 2. Planul fascial este reprezentat de fascia iliacă fuzionată cu fascia transversală. Ea începe printr-o îngroşare liniară, superioară, denumită ligamentul arcuat medial (arcada psoasului), întins de la corpul vertebrei L2 la procesul costal al vertebrei L1. Pe acesta se inseră fibre ale diafragmei. Împreună cu coloana vertebrală lombară şi fosa iliacă, fascia iliacă delimitează loja muşchiului iliopsoas. Ea se continuă spre coapsă, pe sub ligamentul inghinal, până la inserţia acestui muşchi. Muşchiul este înconjurat în lojă, de ţesut celulo-grăsos abundent. Din cauza continuării spre coapsă şi a structurii sale, colecţiile purulente ale lojei, pot migra spre coapsă.

3. Planul retroperitoneal este o lamă de ţesut celular, relativ subţire în partea superioară a regiunii, dar care devine mult mai groasă şi bogată în grăsime în partea inferioară. El nu mai comunică cu coapsa, din cauza aderenţei fasciei iliace la ligamentul inghinal.

4. Peritoneul parietal este ultimul plan al regiunii. Separă fascia iliacă de colonul sigmoidian.

IMPORTANŢA REGIUNII Constă în faptul că această zonă corespunde proiecţiilor rinichilor şi căilor urinare.

Cavitatea abdominală şi conţinutul său vor fi studiate în cadrul splanhnologiei, anatomia lor topografică fiind importantă din punct de vedere medical şi chirurgical..

IMPORTANŢA PRACTICĂ A REGIUNII

La acest nivel se practică puncţii lombare şi se pot instala deviaţii ale coloanei vertebrale. Tot la acest nivel se proiectează lojele renale, rinichii şi căile urinare excretorii.

Proiecţia lojei renale se face într-o zonă patrulateră, delimitată în sus de o linie orizontală care trece prin vârful apofizei spinoase a vertebrei T11, în jos de o linie care uneşte crestele iliace, trecând prin apofiza spinoasă a vertebrei L3. Limita internă este dată de o linie dusă la 3 cm în afara apofizelor spinoase şi extern, de o linie care trece la 2-3 cm lateral de masa musculară sacrolombară.

Proiecţia rinichiului Este importantă mai ales pentru puncţiile renale. Pentru kinetoterapie, această zonă se evită, de obicei, în timpul practicării masajului. Polul inferior al rinichiului

este situat mai superficial, de fapt şi el se proiectează într-un triunghi anatomic delimitat astfel: în sus coasta a XII a, marginea laterală a muşchiului sacrospinal şi marginea superioară a muşchiului pătratul lombelor. La fiecare respiraţie riniciul se deplasează cranio-caudal pe o distanţă de 3 cm şi fiecare schimbare posturală poate determina o deplasare cu 2-3 cm.

Proiecţia regiunii ureterale Se face pe o suprafaţă delimitată de o linie superioară orizontală, care trece între vertebra T12 şi vertebra L1, altă

orizontală, inferioară, care uneşte spinele iliace anterosuperioare şi cele două linii verticale duse lateral, de o parte şi de cealaltă, la 4-5 cm, de linia mediană a corpului.

Proiecţia ureterului Se face în trei puncte: - punctul ureteral superior (descris mai sus); - punctul ureteral mijlociu care se proiectează la întretăierea liniei bispinale cu o linie care trece vertical la nivelul

spinei pubelui şi punctul ureteral inferior; - punctul ureteral inferior se poate explora doar prin tuşeu rectal (bărbat) sau vaginal (femeie). În cazul afecţiunilor renale, îndeosebi inflamatorii, se pot depista puncte de proiecţie a durerii renoureterale:

punctele costovertebrale şi costomusculare (vezi unghiurile coastelor).

IV.3.4 REGIUNEA PELVINĂ (REGIUNEA BAZINULUI)

Este regiunea caudală a cavităţii trunchiului. Bazinul comunică larg cu abdomenul. LIMITE

- superior - strâmtoarea superioară a bazinului osos - inferior - diafragmul pelvin format de muşchii ridicătorul anal şi isciococcigieni.


296

IV.4 REGIUNILE TOPOGRAFICE ALE MEMBRELOR SUPERIOARE

Privite din punct de vedere a anatomiei topografice, membrele superioare se împart în câte şase segmente, care sunt mergând de la rădăcina lor spre extremitatea liberă: umărul

1. braţul, 2. cotul, 3. antebraţul, 4. pumnul 5. mâna.

Fig. 208 Regiunile topografice ale membrului superior


297

IV.4.1 UMĂRUL Regiunea umărului cuprinde de fapt patru regiuni topografice distincte:

1. regiunea deltoidiană, 2. regiunea scapulară, 3. regiunea axilară 4. regiunea articulaţiilor umărului.

IV.4.1 REGIUNEA DELTOIDIANĂ Regiunea deltoidiană se găseşte situată pe faţa externă a umărului între regiunea axilară şi regiunea scapulară.

LIMITE - superior - este dată de o linie dusă prin porţiunea externă a claviculei şi a acromionului; inferior - o orizontală trecută

prin marginea inferioară a marelui pectoral şi gropiţa deltoidiană; - anterior - marginea anterioară a deltoidului iar posterior o verticală ce porneşte de la baza acromionului şi merge

până la gropiţa deltoidiană. - în profunzime - regiunea se întinde până la articulaţia scapulo-humerală.

Fig. 209 Regiunile topografice ale membrului superior [i regiunii toracice anterioare


298

STRATIGRAFIA 1. pielea; 2. ţesutul celular subcutanat (în care se poate găsi bursa supraacromială); 3. aponevroza superficială; 4. planul muscular – cuprinde muşchiul deltoid. Descrierea muşchiului a fost făcută la capitolul miologie. Pe faţa

sa profundă prezintă o lamă celuloasă destul de rezistentă în unele cazuri, constituind aponevroza profundă a deltoidului.

5. planul subdeltoidian - este constituit din bolta acromio-coracoidiană, trohin şi trohiter, între care se găseşte culisa bicipitală şi la partea mijlocie partera externă a capsulei articulaţiei scapulo-humerale.

Între deltoid şi elementele citate ale planului subdeltoidian se găseşte un ţesut celular lax cu două burse seroase: bursa subcoracoidiană şi bursa acromială sau subacromio-deltoidiană. Aceste burse comunică cu bursa subscapulară, iar aceasta cu cavitatea articulaţiei, de unde leziunile de periartrită secundară (infecţia burselor descrise), după afecţiuni ale articulaţiei.


• În regiunea umărului sunt reprezentate de capul humerusului, care dă forma rotundă a umărului sub muşchiul deltoid. În luxaţia scapulo- humerală, forma rotundă dispare şi umărul are forma caracteristică: umăr în epolet. Explorarea capului humeral este destul de dificilă, datorită muşchilor care înconjoară articulaţia scapulo-humerală. Porţiunea anterioară a capului se poate palpa prin deltoid, braţul fiind aşezat în rotaţie externă, în timp ce porţiunea inferioară se poate explora prin axilă, braţul fiind în abducţie forţată.

• Colul anatomic corespunde unei linii care uneşte vârful acromionului cu vârful unghiului inferior al scapulei sau liniei care uneşte vârful acromionului cu un punct situat la o lăţime de deget, inferior şi medial de vârful procesului coracoidian, braţul fiind aşezat de-a lungul corpului.

• Tuberculul mare (trohiter) se află sub vârful acromionului, pe linia care uneşte vârful acromionului cu epicondilul lateral al humerusului.

• Tuberculul mic (trohin) este situat sub articulaţia acromio- claviculară. Atât tuberculul mic, cât şi cel mare se explorează cu membrul superior atârnând de-a lungul corpului.

• Şanţul intertubercular sau culisa bicipitală se reperează prin următoarea manevră (manevra FARABEUF): subiectul flectează antebraţul pe braţ şi mediusul mâinii indică şanţul.

IV.4.2 REGIUNEA SCAPULARĂ Regiunea scapulară cuprinde toate părţile moi situate pe faţa dorsală a omoplatului.

LIMITE - superior - este dată de marginea superioară a omoplatului; - inferior - marginea inferioară a muşchiului marele rotund; - intern - marginea spinală a omoplatului; - extern - o verticală ce uneşte baza acromionului cu gropiţa deltoidiană. - în profunzime - regiunea se întinde până la faţa dorsală a omoplatului.

STRATIGRAFIE 1. planul superficial: piele şi ţesut celular subcutanat 2. planuri profunde care se studiază separat la nivelul fosei supraspinoase şi la nivelul fosei subspinoase. • La nivelul fosei supraspinoase avem două planuri musculare:

- unul mai superficial format din trapez şi aponevroza sa - al doilea plan mai profund constituit din aponevroza supraspinosului şi muşchiul supraspinos care se

întinde din fosa supraspinoasă la faţeta superioară a trohiterului. • La nivelul fosei subspinoasă sunt de asemeni două planuri musculare:

- un plan format din fascicolele cele mai posterioare ale deltoidului şi fascicolele cele mai superioare ale marelui dorsal;

- un plan format din aponevroza subspinosului sub care se află muşchiul subspinos, micul rotund şi marele rotund. Între micul rotund şi marele rotund se află un spaţiu triunghiular cu baza externă formată de humerus: este triunghiul birondo-humeral. Lunga porţiune a tricepsului împarte acest triunghi în două porţiuni: o porţiune externă (patrulaterul birondo-humerotricipital) prin care treece nervul circomflex şi


299

artera circomflexă posterioară; este o porţiune internă (triunghiul omotricipital) prin care trece artera scapulară inferioară.


• Scapula permite explorarea - Feţei anterioare - fosa subscapulară- numai pe o mică porţiune; - Feţei posterioare - spina scapulei - pornind de la marginea medială a scapulei, până la acromion. În porţiunea mijlocie a spinei se poate simţi tuberculul trapezului. Spina scapulei este evidentă la persoanele slabe. - Marginii axilare - laterale- a scapulei, se palpează mai greu şi nu pe toată întinderea; - Marginii vertebrale - mediale- a scapulei, palpată cu uşurinţă, mai ales la persoanele slabe. Ea se ridică foarte mult în paralizia muşchilor dinţat anterior şi trapez- scapula alata. - Unghiul inferior - este accesibil la palpare, în timp ce unghiul superior, unghiul lateral (cu excepţia procesului coracoidian ) şi marginea superioară sunt practic inabordabile. - Procesul coracoidian- mai precis vârful lui, este palpabil în porţiunea superioară a şanţului deltopectoral- foseta lui Morenheim- la 2,5 cm sub punctul unde treimea laterală întâlneşte treimea mijlocie a claviculei. În funcţie de acest reper, de importanţă clinică în explorarea umărului, se definesc deplasările capului humeral în luxaţiile antero- mediale ale articulaţiei scapulo- humerale.

IV.4.3 REGIUNEA AXILARĂ Regiunea axilară cuprinde toate părţile moi aşezate între faţa internă a articulaţiei scapulo-humerale şi faţa laterală a toracelui. Regiunea axilară are forma unei piramide patrunghiulare cu baza în sus spre mijlocul claviculei. Ea prezintă pentru descriere un perete anterior, unul posterior, un perete intern, unul extern, o bază şi un vârf Peretele anterior şi baza ei corespund pielii. A. PERETELE ANTERIOR

LIMITE - în sus de claviculă, - în jos de marginea infeerioară a marelui pectoral, - în afară de şanţul deltopectoral, - înăuntru de o linie verticală ce porneşte de pe claviculă la unirea 1/3 mijlocii cu 1/3 externă. STRATIGRAFIE

Peretele anterior situat imediat sub claviculă este constituit din: 1. piele 2. ţesut celular subcutanat, 3. aponevroza superficială - după ce acoperă marele pectoral, la marginea sa inferioară se împarte în aponevroza

bazei axilei, ce merge până la marginea inferioară a marelui dorsal şi o foiţă profundă numită aponevroza profundă a marelui pectoral. Urmează apoi muşchiul marelui pectoral şi sub acesta un plan muscular profund format din muşchiul subclavicular, muşchiul mic pectoral şi aponevrozele profunde.

4. Aponevroza profundă cuprinde: - aponevroza muşchiului subclavicular, mergând de la marginea anterioară a claviculei la marginea sa

posterioară, acoperind cele trei feţe: anterioară, infeerioară şi posterioară ale muşchiului subclavicular; - aponevroza clavi-coraco-axială ce se inseră în sus pe teaca muşchiului subclavicular şi pe apofiza coracoidă

şi terminându-se în jos pe faţa profundă a pielii de la baza axilei şi pe aponevroza brahială. I se disting de fapt trei segmente: aponevroza clavipectorală, teaca micului pectoral şi ligamentul suspensor al axilei a lui Gerdy.

Peretele antereior al axilei prezintă două loje: o lojă subcutanată ce comunică cu spaţiile subcutanate ale regiunilor învecinate şi o lojă profundă inter-musculară închisă din toate părţile, având punctul decliv la marginea inferioară a muşchiului mare pectoral.

B. PERETELE POSTERIOR este format: - în sus de muşchiul subscapular - în jos de doi muşchi suprapuşi: marele rotund şi marele dorsal.

Toţi aceşti muşchi sunt acoperiţi de o aponevroză subţire.


300

C. PERETELE INTERN este limitat de coaste şi spaţile intercostale acoperite de digitaţiile superioare ale muşchiului marele dinţat. De notat este faptul că muşchiul dinţat este acoperit pe faţa externă de o aponevroză – aponevroza muşchiului marelui dinţat. D. PERETELE EXTERN

- corespunde feţei interne a articulaţiei scapulo-humerale şi - este mult mai îngust decât cel intern - el este constituit în jos de coraco-brahial şi de cele două porţiuni ale bicepsului iar mai sus de faţa

internă a articulaţiei scapulo-humerale şi de baza apofizei coracoide. E. BAZA AXILEI, cuprinsă între braţ şi torace, de formă patrunghiulară, concavă în jos în poziţie de abducţie medie a braţului.

LIMITE - înainte marginea inferioară a marelui pectoral, - îndărăt marginea inferioară a marelui dorsal şi a marelui rotund; - înăuntru o linie convenţională ce uneşte marginile muşchilor menţionaţi dusă tangent la cuşca toracică; - în afară o linie ce uneşte aceleaşi margini dusă tangent la faţa internă a braţului. STRATIGRAFIE

1. Pielea bazei axilei este bogată în peri lungi şi glande sebacee şi este aderentă aponevrozei. 2. ţesutul celular subcutanat are o structurpă areolară compartimentată şi conţine glande sudoripare şi vase şi nervi

superficiali puţin importante.

F. VÂRFUL AXILEI este reprezentat printr-un orificiu care face să comunice axila cu loja supraclaviculară. LIMITE - în jos de prima coastă şi prima dinţătură a marelui dinţat, - în sus de claviculă şi muşchiul subclavicular, - în afară de baza apofizei coracoide.

Prin acest spaţiu trec cordoanele nervoase ale plexului brahial, vasele subclaviculare şi vasele limfatice ale axilei.

IV.4.2 BRAŢUL LIMITE

Situat între umăr şi cot, braţul este limitat: - în sus de o linie circulară răspunzând marginei inferioare a marelui pectoral şi a marelui dorsal, - în jos de o altă linie circulară care trece la două laturi de deget deasupra epicondilului şi epitrohleei.

La braţ deosebim o regiune brahială anterioară şi o regiune brahială posterioară.

IV.4.2.1 REGIUNEA BRAHIALĂ ANTERIOARĂ LIMITE

- superior - este delimitată de un plan dus prin marginea inferioară a marelui pectoral; - inferior - este elimitată de un alt plan orizontal dus la două laturi de deget deasupra epicondilului şi epitrohleei; - lateral – de două verticale ridicate una din vârful epicondilului şi alta din vârful epitrohleei. - în profunzime - limita regiunii este constituită din humerus şi cele două septuri intermusculare intern şi extern.


301

STRATIGAFIE

1. Pielea; 2. Stratul celular subcutanat; 3. Stratul aponevrotic prezintă:

- un sept intermuscular intern ce se inseră pe buza internă a culisei bicipitale, pe marginea internă a humerusului şi epitrohlee;

- un sept intermuscular extern care se prinde pe buza externă a culisei bicipitale, pe buza externă a V-ului deltoidian, pe marginea externă a humerusului şi pe epicondil.

4. Stratul muscular subaponevrotic; cuprinde 5 muşchi dispuşi pe două planuri:

Fig.210 Stratul fascial al bra]ului, antebra]ulu [i mâinii


302

- planul muscular superficial este format în sus de către deltoid, iar dedesupt şi înăuntrul său de bicepsul brahial cu cele două porţiuni ale sale care ies de sub deltoid şi care trec apoi în regiunea cotului.

- Planul muscular profund este format din trei muşchi: coracobrahialul, brahialul anterior şi originea lungului supinator.

5. Scheletul – a fost descris la osteologie.

REPERE MUSCULARE PALPABILE: • Relieful muşchiului biceps brahial este flancat de şanţurile bicipitale medial şi lateral, dispuse vertical, de o parte şi de

cealaltă. • Şanţul bicipital medial (intern) este mai pronunţat şi se prelungeşte în jos, până la plica cotului, iar în sus, urcă

posterior de muşchiul pectoral mare, până în axilă. În acest şanţ se poate observa relieful albăstrui al venei bazilice. Prin acest şanţ trec şi nervii median, ulnar şi musculocutanat.

• Şanţul bicipital lateral (extern) este mai puţin evident, are forma literei "Y". El urcă de la plica cotului până la nivelul vârfului muşchiului deltoid, unde se împarte în:

- ramură anterioară, care se îndreaptă oblic în sus, medial şi anterior spre şanţul delto-pectoral, cu care se continuă;

- ramură posterioară care urmează marginea posterioară a muşchiului deltoid şi se termină în regiunea scapulară. În şanţul bicipital lateral se poate observa relieful albăstrui al venei cefalice şi trec nervii musculocutanat şi radial.

• La indivizii foarte musculoşi, în porţiunea inferioară a braţului se observă, medial, şi relieful muşchiului brahial (marginea lui medială) şi lateral, relieful muşchiului brahioradial.

• La persoanele cu constituţie atletică, înapoia şanţului bicipital, lateral şi paralel cu acesta, se mai află un şanţ care este limitat anterior de muşchii brahial, brahioradial şi lung extensor radial al carpului, iar posterior, de muşchiul triceps brahial.

IV.4.2.2 REGIUNEA BRAHIALĂ POSTERIOARĂ LIMITE

Are aceleaşi limite ca şi regiunea brahială anterioară, iar în profunzime este limitată de humerus şi septurile intermusculare intern şi extern.

STRATIGRAFIE 1. Pielea, 2. Ţesutul celular subcutanat, 3. Stratul aponevrotic - constituie partea posterioară a manşonului aponevrotic care înconjoară braţul. 4. Stratul muscular subaponevrotic - este constituit din triceps cu cele trei porţiuni ale sale: lunga porţiune, vastul

intern şi vastul extern Fiind un muşchi aderent de humerus, el se retractă mult mai puţin decât bicepsul dacă este secţionat.

5. Planul scheletic.

REPERE ANATOMICE PALPABILE La nivelul epifizei distale a humerusului se pot palpa cu uşurinţă epicondilul medial, epicondilul lateral şi, deasupra acestuia, extremitatea inferioară a marginii laterale a diafizei humerale, precum şi capitulul (micul cap humeral), care se poate simţi lateral de olecran şi sub epicondilul lateral.

Elementele vasculare ale regiunii sunt: - Vena cefalică- situată superficial, în planul subcutanat, de-a lungul şanţului bicipital lateral;


303

- Artera brahială- în plan mai profund, care se continuă şi pe faţa posterioară şi din care se desprind artera brahială profundă, artera colaterală ulnară, artera colaterală radială, care irigă muşchii regiunilor respective.

- În porţiunea mijlocie a braţului se măsoară, în mod obişnuit, tensiunea arterială, prin aplicarea manşonului tensiometrului.

- Vasele limfatice sunt dispuse în plan superficial şi profund, medial.

Elementele nervoase ale regiunii sunt: - Nervul median situat în şanţul bicipital median; - Nervul ulnar care trece, la nivelul jumătăţii distale a braţului, în regiunea posterioară; - Nervul musculocutanat care perforează muşchiul coracobrahial şi străbate şanţul bicipital lateral; - Nervul radial intră în regiune în treimea mijlocie a braţului şi coboară printre muşchii brahioradial (căruia îi furnizează

ramuri) şi brahial.

IV.4.3 COTUL Al treilea segment al membrelor superioare este format din trei regiuni topografice deosebite:

- regiunea anterioară a cotului sau regiunea plicii cotului; - regiunea popsterioară a cotului sau regiunea olecraniană; - regiunea articulaţiei humero-antibrahială.

IV.4.3.1 REGIUNEA PLICII COTULUI LIMITE

- superior - este delimitată de o linie transversală dusă la 2 laturi de deget deasupra epicondilului şi epitrohleei;

- inferior - de o linie transversală dusă la 2 laturi de deget dedesubtul acestor eminenţe osoase. - în profunzime - regiunea se întinde până la planul articular.

Fig.211 repere osoase palpabile la mivelul membrului superior


304

STRATIGRAFIE

1. Pielea - este subţire şi mobilă ; 2. Ţesutul celular subcutanat - conţine la partea inferioară trei vene cu traect vertical. 3. Stratul aponevrotic – este forat din: aponevroza anterioară a cotului se continuă în sus cu aponevroza braţului, iar în

jos cu aponevroza antebraţului. Ea aderă la epicondil şi epitrohlee. La partea mijlocie prezintă un orificiu pentru vena comunicantă a cotului. Ea este întărită de expansiunea aponevrotică a muşchiului biceps (fascia trapezoidală a lui Pirogoff).

4. Stratul muscular subaponevrotic - este constituit de muşchi, vase şi nervi profunzi. - Muşchii se împart în 3 grupe:

- grupul mijlociu este format din segmentul terminal al muşchiului biceps care prin expansiunea aponevrotică bicipitală se confundă cu aponevroza superficială la nivelul muşchilor epitrohleeni şi muşchiul brahial anterior situat dedesuptul bicepsului

- grupul intern cuprinde originile muşchilor epitrohleeni, - grupul extern originile celor patru muşchi epicondilieni: lungul supinator, primul radial extern, al doilea radial

extern şi scurtul supinator. Cele trei grupe musculare descrise delimitează între ele două şanţuri oblice: un şanţ bicipital intern şi un şanţ bicipital extern.

IV.4.3.2 REGIUNEA OLECRANIANĂ LIMITE

Limitele acestei regiuni sunt identice cu cele ale regiunii plicii cotului.

STRATIGRAFIE 1. Pielea - este groasă, aspră şi mobilă. 2. Ţesutul celular subcutanat - conţine în grosimea lui bursa seroasă retro-olecraniană 3. Stratul aponevrotic - se continuă în sus cu aponevroza braţului, în jos cu aponevroza antebraţului, iar la nivelul

olecranului se contopeşte cu periostul 4. Stratul muscular - este reprezentat:

- În partea mijlocie de tendonul tererminal al tricepsului; - În partea externă se găsesc muşchii: aconeu, cubital posterior, extensorul propriu al degetului mic şi

extensorul comun al degetelor. Aceşti muşchi îşi au originea pe faţa posterioară a epicondilului şi se duc spre antebraţ;

- În partea internă a regiunii găsim originea muşchiului cubital anterior, cu fascicolul epitrohleean şi olecranean al său, între care se găseşte nervul cubita.

5. Planul scheletic - este reprezentat de faţa posterioară a articulaţiei humero-radio-cubitală.

REPERE ANATOMICE PALPABILE REPERELE MUSCULARE • În porţiunea mijlocie a feţei anterioare se observă o proemineţă triunghiulară cu vârful orientat inferior determinată de

muşchiul biceps brahial. Ea este mărginită de şanţurile bicipitale mediale şi laterale, care alcătuiesc un "V" orientat cu vârful în jos, pe axul membrului, vârful fiind situat cu puţin sub interlinia articulară.

• Şanţul bicipital medial (intern) îl continuă pe cel de la nivelul braţului şi trece între muşchiul biceps brahial şi rotund pronator, începând de la marginea superioară a epicondilului medial. Pe aici trec: vena mediobazilică, artera humerală (brahială) şi nervul median. Acest şanţ mărgineşte o proeminenţă triunghiulară cu vârful pe epicondilul medial şi baza în jos, determinată de masa musculară care se inseră pe acesta (muşchii epicondilieni- muşchii pronatori ai antebraţului, flexorii antebraţului, mâinii şi degetelor).

• Şanţul bicipital lateral îl continuă pe cel de la nivelul braţului, este cuprins între muşchiul biceps brahial şi brahioradial şi se termină pe epicondilul lateral. Pe aici trec: vena mediocefalică şi nervul radial.

• Între olecran şi cei doi epicondili se disting: - şanţul epicondilo-olecranian median prin care trece nervul cubital (ulnar; - şanţul epicondilo-olecranian lateral. - deasupra olecranului se observă depresiunea supraolecraniană care corespunde tendonului muşchiului triceps brahial. În flexia antebraţului pe braţ, depresiunile se şterg.

REPERELE OSOASE ALE REGIUNII COTULUI • Olecranul se poate palpa pe faţa posterioară a cotului, mai ales în flexia antebraţului pe braţ. • Epicondilul medial (epitrohlee) se palpează pe partea internă a cotului.


305

• Epicondilul lateral palpabil pe partea externă a cotului. o Olecranul şi epicondilii constituie trei puncte care se găsesc pe aceeaşi linie în extensie şi formează un

triunghi în flexie, cu importanţă în aprecierea luxaţiilor şi fracturilor de la nivelul cotului. • Capul radiusului se poate palpa sub epicondilul lateral, când se execută mişcările de prono-supinaţie ale antebraţului. • Interlinia humero-antebrahială (humero-ulnară şi humero- radială) se află la 2,5 cm sub linia care uneşte epicondilul

lateral cu epicondilul medial şi care corespunde cu plica cotului. Imediat sub această interlinie, în porţiunea mediană, se află articulaţia radioulnară proximală.

IV.4.4 ANTEBRAŢUL LIMITE

În anatomia topografică acest segment al membrelor superioare este limitat - în sus de un plan orizontal dus la 2 laturi de deget dedesubtul epitrohleei - în jos de un al doilea plan orizontal dus la 1 cm deasupra apofizelor stiloide ale cubitusului şi radiusului.

Acestui segment îi vom descrie o regiune antibrahială anterioară şi o regiune antibrahială posterioară separate prin planul scheletic.


• În partea mediană- muşchii epicondilului median; • În partea laterală- muşchii epiconilieni laterali, la care se adaugă brahioradialul, extensorul lung radial al carpului

(cubitalul posterior). • Între cele două reliefuri se află un şanţ larg, superficial, mărginit superior: medial, de rotundul pronator şi lateral de

brahioradial şi inferior, de flexorul radial al carpului şi brahioradial. • La nivelul gâtului mâinii, şanţul se numeşte şanţul arterei radiale (şanţul pulsului). • În porţiunea inferioară a feţei anterioare se disting reliefurile verticale ale muşchilor: flexor radial al carpului, palmar

lung, flexor ulnar al carpului, accentuate în flexia mâinii şi relieful tendoanelor muşchilor flexori profunzi ai degetelor, vizibil în flexia mâinilor şi degetelor.

• Lateral de flexorul radial al carpului se află artera radială, iar lateral de flexorul ulnar al carpului, se găseşte artera ulnară.

• Pe faţa posterioară se poate palpa marginea posterioară a ulnei, care se află între flexori şi extensorii carpului. • Pe faţa laterală, se identifică reliefurile muşchilor din această regiune.

IV.4.4.1 REGIUNEA ANTIBRAHIALĂ ANTERIOARĂ LIMITE

- Limitele superficiale ale acestei regiuni sunt identice cu limitele antebraţului descrise mai sus. - În profunzime regiunea se întinde până la oasele antebraţului şi membrana interosoasă care uneşte cele două oase între

ele.

STATIGERAFIE 1. Pielea - este subţire şi mobilă. 2. Ţesutul celular subcutanat 3. Stratul aponevrotic

- se continuă în sus cu aponevroza braţului, iar în jos cu aponevroza pumnului. - este mai groas în porţiunea externă şi în partea superioară unde serveşte de inserţie pentru unele fascicule

musculare. - formează teci pentru muşchi şi pentru pachetele vasculo-nervoase. - de pe faţa sa profundă se desprind două prelungiri frontale, septurile intermuscular intern şi extern care se

fixează unul pe marginea posterioară a cubitusului, altul pe marginea posterioară a radiusului servind de limită între cele două regiuni anterioară şi posterioară a antebraţului.

4. Planul subaponevrotic este constituit din 12 muşchi dispuşi pe patru planuri şi din vase şi nervi profunzi. - Primul plan muscular este constituit mergând dinafară înăuntru de lungul supinator, rotundul pronator,

marele palmar, micul palmar şi cubitalul anterior. - Al doilea plan muscular este format în partea externă de cei doi radiali externi, iar în partea internă de

muşchiul flexor comun superficial al degetelor.


306

- Al treilea plan muscular este constituit din scurtul supinator, flexorul propriu al degetului mare şi flexorul comun profund al degetzelor.

- Cel de al patrulea plan muscular estze format din patratul pronator care aparţine şi regiunii pumnului.

IV.4.4.2 REGIUNEA ANTIBRAHIALĂ POSTERIOARĂ LIMITE

Limitele sunt identice cu acelea ale regiunii anterioare ale antebraţului. STRATIGRAFIE

1. Pielea este mai groasă decât în regiunea superioară, este mobilă şi acoperită cu peri. 2. Ţesutul celular subcutanat conţine vase superficiale de calibru mic şi filete nervoase provenite în partea externă

din ramul posterior al nervului musculo-cutanat, în partea internă din ramul posterior al brahialului cutanat intern, iar în partea mijlocie din nervul radial.

3. Stratul aponevrotic este ceva mai groas decât în regiunea anterioară şi formează teci pentru muşchii extensori. 4. Stratul muscular subaponevrotic este constituit din 8 muşchi dispuşi pe două planuri:

- planul muscular superficial este constituit mergând dinafară înăuntru din extensorul comun al degetelor, extensorul propriu al degetului mic, cubitalul posterior şi anconeul.

- planul muscular profund este constituit mergând dinafară înăuntru de muşchii lungul abductor al policelor, scurtul extensor al policelui, lungul extensor al policelui şi extensorul propriu al indexului.

5. Planul sheletic.

IV.4.5 PUMNUL Acest segment al membrelor superioare intermediar între antebraţ şi mână răspunde din punct de vedere scheletic articulaţiei radio-cubito-carpiene. Pumnul cuprinde trei regiuni:

• regiune anterioară; • regiune posterioară ; • regiune intermediară cuprinzând oasele şi articulaţiile pumnului.

IV.4.5.1 REGIUNEA ANTERIOARĂ A PUMNULUI LIMITE

- în sus de o linie transversală dusă la 1 cm deasupra apofizelor stiloide cubitală şi radială; - în jos de o linie transversală ce trece pe sub piziform şi scafoid.

STRATIGRAFIE 1. Pielea este subţire, mobilă şi prezintă pliuri transversale. 2. Ţesutul celular subcutanat este redus, aproape lipsit de grăsime şi stabileşte legătura între piele şi aponevroză. 3. Stratul aponevrotic

- este subţire la partea superioară se îngroaşă în jos pentru a forma o bandă transversală numită ligamentul inelar anterior al carpului. Acesta măsoară 3-4 cm înălţime şi se prinde înăuntru pe piziform şi pe osul cu cârlig, iar în afară pe radius, pe tuberculul scafoidului şi pe trapez.

- de pe faţa sa profundă trimite o lamă fibroasă dispusă în sens sagital ce se inseră pe scafoid şi trapez.

Între planul scheletic şi ligamentul inelar anterior al carpului se delimitează astfel două conducte osteo-fibroase: unul extern, conductul marelui palmar şi unul intern, conductul flexorilor sau canalul radio-carpian. Din punct de vedere structural ligamentul inelar anterior al carpului se compune din două straturi de fibre, un strat profund format din fibre transversale şi un strat superficial format din fibre oblice şi verticale aparţinând tendonului micului palmar şi tendoanelor de origine ale muşchilor eminenţei tenare şi hipotenare.

4. Planul subaponevrotic este constituit din vase şi nervi şi din numeroase tendoane ce se dispun în mai multe straturi:

- un prim strat este constituit din tendonul lungului supinator, marelui palmar, micului palmar şi cubitalului anterior.

- un al doilea strat este constituit din tendoanele flexorului comun superficial al degetelor. - un al treilea strat este constituit din tendonul flexorului propriu al degetului mare şi cele patru tendoane ale

flexorului comun profund al degetelor. - al patrulea strat este format din muşchiul patratul pronator.


307

Cele 8 tendoane ale flexorilor şi nervul median dispus alături de ele sunt situate în trei teci sinoviale din care cea externă conţine tendonul lungului flexor al policelui, cea mijlocie tendoanele flexorilor degetelor 2, 3, 4, iar cea internă, tendoanele flexorilor degetului mic.

Aceste teci comunică uneori între ele şi depăşesc limita superioară a regiunii, putând ajunge în spaţiul lui Pirogoff.

5. Planul scheletic

IV.4.5.2 REGIUNEA POSTERIOARĂ A PUMNULUI LIMITE Limitele sunt identice cu a regiunii precedente. STRATIGRAFIE

1. Pielea - este mai groasă şi mai mobilă decât în regiunea anterioară şi este acoperită de peri, prezentând o serie de pliuri transversale.

2. Ţesutul celular subcutanat - este bine dezvoltat. În grosimea lui se găsesc două burse seroase: la nivelul apofizei stiloide a radiusului şi la nivelul capului cubitusului ca şi vase superficiale, artere şi vene provenite din arcada venoasă dorsală a mâinii.

3. Stratul aponevrotic - este subţire în partea superioară se îngroaşă în partea inferioară pentru a forma ligamentul inelar posterior al carpului, care se inseră înăuntru pe piramidal şi piziform, iar în afară pe extremitatea inferioară a radiusului. De pe faţa sa profundă se desprind lame aponevrotice sagitale ce merg să se prindă prin celălalt capăt al lor pe radius şi cubitus, delimitând astfel nişte culise osteo-fibroase pentru tendoanele din stratul următor.

4. Stratul subaponevrotic - este constituit dintr-o serie de tendoane ce merg prin următoarele şase culise: - prima culisă dă trecere tendoanelor lungului abductor şi scurtului extensor al policelui. Teaca sinovială a

acestor tendoane depăşeşte în sus cu 2-3 cm marginea superioară a ligamentului inelar. - A doua culisă dă trecere tendoanelor celor doi radiali externi. - A treia culisă dă trecere lungului extensor al policelui, care împreună cu tendoanele lungului abductor şi

scurtului extensor al policelui delimitează un spaţiu triunghiular cu vârful în jos, numit tabachera anatomică. - În cea de a patra culisă se găseşte tendonul extensorului propriu al indexului şi cele patru tendoane ale

extensorului comun al degetelor. - În cea de a cincea culisă, care corespunde limitei dintre radius şi cubitus, trece tendonul extensorului propriu

al degetului mic. - În cea de a 6-a culisă ce corespunde şanţului dintre capul cubitusului şi apofiza sa stiloidă, trece tendonul

muşchiului cubital posterior. 5. Planul scheletic - corespunde extremităţii inferioare a radiusului, extremităţii inferioare a cubitusului, segmentului

inferior al membranei interosoase şi feţei dorsale a primului rând al carpului.


308

IV.4.6 MÂNA Mâna constituie segmentul terminal al membrelor superioare. Prin dezvoltarea sa importantă, prin marea sa mobilitate şi datorită sensibilităţii pronunţate a tegumentelor, mâna a devenit la om un instrument minunat de apucat şi palpat. Superioritatea omului în scara zoologică constă totodată în dezvoltarea mâinii, a cutiei craniene şi a creerului său. În anatomia topografică, mâna se împarte în patru regiuni deosebite:

1. regiunea palmară; 2. regiunea dorsală; 3. degetele; 4. regiunea oaselor şi articulaţiilor mâinii.

IV.4.6.1 REGIUNEA PALMARĂ LIMITE

- Superior - este dată de o linie transversală dusă dedesubtul piziformului şi scafoidului.

- Inferior - este dată de o linie uşor curbă cu concavitatea îndreptată în sus, ce merge prin pliurile digito-palmare ale ultimelor patru degete. Această linie se găseşte la 2 cm dedesubtul capului metacarpienilor.

- Înăuntru limita este constituită de o linie ce uneşte piziformul cu faţa internă a rădăcinii degetului mic. - În afară limita este constituită astfel:

- în partea superioară de un şanţ oblic care corespunde pliului digito-palmar al policelui; - în partea inferioară de o linie verticală întinsă de la rădăcina policelui şi sfârşind la faţa externă a rădăcinii

indexului. - în profunzime regiunea palmară se întinde până la muşchii interosoşi palmari inclusiv.


309

STRATIGRAFIE

1. Pielea este groasă, motiv pentru care se foloseşte pentru a acoperi extremităţile osoase în amputaţie şi rezecţie. Este puţin mobilă cu excepţia regiunii tenare şi nu posedă nici peri, nici glande sebacee. Din contra, glandele sudoripare sunt foarte abundente.

2. Ţesutul celular subcutanat - cu excepţia eminenţei tenare unde găsim un rudiment de fascie superficială, stratul subcutanat are o structură areolară fiind format din tractusuri conjunctive ce unesc dermul cu stratul aponevrotic, circumscriind areole în care se găsesc fragmente de grăsime. Ţesutul grăsos se acumulează la cele două extremităţi ale regiunii: în dreptul articulaţiilor meta-carpo-falangiene şi în dreptuleminenţelor tenare şi hipotenare. Tot în ţesutul celular subcutanat găsim muşchiul palmarul cutanat (muşchiul sacaghilor) ce se inseră la origine pe marginea internă a ligamentului palmar, iar prin celălalt capăt pe faţa profundă a pielii eminenţei hipotenare.

3. Stratul aponevotic este format din: - Aponevroza palmară superficială se împarte în trei porţiuni: mijlocie, externă şi internă. - Aponevroza palmară mijlocie sau ligamentul palmar are o formă triunghiulară cu vârful în sus,

continuându-se cu tendonul micului palmar şi cu baza în jos răspunzând limitei inferioare a regiunii. Din punct de vedere structural aponevroza palmară mijlocie este constituită din două feluri de fibre: fibre longitudinale şi fibre transversale.

o Fibrele longitudinale provin din tendonul micului palmar, sunt mai condensate în dreptul tendoanelor flexorilor, constituind bandeletele pretendinoase. Fiecare din aceste bandelete ajunse la partea inferioară a regiunii trimit câteva fibre la pielea pliului digito-palmar şi apoi se împart în câte un ram extern şi unul intern ce înconjoară baza degetului respectiv şi merg să se fixeze pe faţa dorsală a primei falange.

o Fibrele transversale, puţin numeroase în sus, numeroase şi condensate la partea inferioară a regiunii sunt unele mai lungi şi superficiale, întinzându-se de la al doilea metacarpian la al cincilea, şi altele mai profunde, fibre scurte ce leagă două metacarpiene vecine. Aceste fibre transversale încrucişându-se cu fibrele longitudinale circumscriu la nivelul articulaţiilor metacarpo-falangiene 7 orificii în formă de arcade din care patru corespund degetelor şi se numesc arcade digitale şi 3 spaţiilor interdigitale numindu-se arcade interdigitale. Primele dau trecere tendoanelor flexorilor digitali, ultimele dau trecere lombricalilor, interosoşilor, arterelor colaterale digitale, venelor şi nervilor respectivi.

- Aponevroza palmară externă acoperă eminenţa tenară, este foarte subţire şi în afară se inseră pe scafoid şi trapez.

- Aponevroza palmară internă acoperă toată întinderea proeminenţei făcută de muşchii eminenţei hipotenare. Înăuntru ea se fixează pe piziform şi pe marginea internă a celui de al cincilea metacarpian.

4. Planul subaponevrotic - este constituit din muşchi, din sinovialele flexorilor şi din vase şi nervi care se grupează în aşa zisele loji palmare.

Cele trei aponevroze mijlocie, internă şi externă, se unesc prin marginile lor şi la nivelul celor două linii de fuziune pleacă în profunzime două lame aponevrotice sagitale, din care una externă şi alta internă. Cea externă se inseră în profunzime pe marginea anterioară a celui de al treilea metacarpian, iar cea internă pe marginea anterioară a celui de al cincilea metacarpian. Aceste două lame aponevrotice delimitează cele trei loje palmare: externă, internă şi mijlocie.

- Loja externă corespunde eminenţei tenare în ea găsindu-se patru muşchi: scurtul abductor al policelui, scurtul flexor al policelui (între cele două fascicule a acestui muşchi se găseşte tendonul flexorului propriu al degetului mare), opozantul policelui şi adductorul policelui.

- Loja internă corespunde eminenţei hipotenare şi conţine următorii trei muşchi: adductorul degetului mic, scurtul flexor al degetului mic şi opozantul degetului mic.

- Loja mijlocie este situată între celelalte două loje palmare. Conţinutul acestei loje este constituit pe un plan superficial de tendoanele muşchiului flexor comun superficial, iar pe un al doilea plan mai profund, de tendoanele muşchiului flexor comun profund, între care se găsesc cei patru muşchi lombricali.

(De remarcat că tendonul superficial şi profund al indexului ca şi primul lombrical anexat tendonului profund, sunt aplicaţi pe muşchiul adductor al policelui printr-o foiţă fibroasă mai mult sau mai puţin netă, care depinde de septul aponevrotic extern şi care î-l izolează întrucâtva de celelalte tendoane (Delorme). Cei patru muşchi lombricali la origine se inseră pe fiecare din cele două tendoane între care se găsesc situaţi, cu excepţia primului lombrical şi uneori a celui de al doilea care se inseră exclusiv pe un singur tendon. Terminal, muşchii lombricali fuzionaţi cu muşchii interosoşi se inseră pe marginile laterale ale tendonului extensor corespunzător. Tendoanele muşchilor flexori, înconjurate de tecile lor sinoviale sunt separate de aponevroza palmară mijlocie printr-un strat celulo-grăsos (stratul celulos pretendinos) pe unde merg vasele şi nervii subaponevrotici. De asemeni între tendoanele flexorilor şi planul interosos se găseşte un alt strat celulo-adipos foarte lax – stratul celulos retrotendinos. Cele două straturi pro şi retrotendinoase se continuă în sus cu straturile similare ale regiunii anterioare a pumnului şi a antebraţului. Ele se continuă de asemenea în jos cu ţesutul celular subcutanat palmar şi dorsal şi cu acela al degetelor. De notat este faptul că limitele dintre loja palmară mijlocie şi celelalte loje nu sunt absolute, că septurile intermusculare descrise prezintă orificii vasculo-nervoase care permit comunicarea într-un sens sau altul a colecţiilor patologice. Tendoanele flexorilor alunecă în regiunea anterioară a pumnului şi în regiunea palmară prin intermediul a două sinoviale care se întind până la degete şi se numesc sinoviale digito-carpiene, în opoziţie cu sinovialele digitale care corespund numai falangelor şi care aparţin regiunii degetelor. Sinoviala externă începe la baza celei de a doua falange şi de acolo urcă până la două laturi de deget deasupra ligamentului inelar anterior al carpului.


310

Sinoviala internă mult mai vastă decât precedenta, începe la nivelul celei de a treia falange a degetului mic, apoi ajunsă în regiunea palmară, se lărgeşte înglobând tendoanele flexorilor şi urcă până la 3 cm deasupra pliului inferior al pumnului. Sinoviala internă are forma unui ceas de nisip cu o parte mijlocie îngustată, corespunzând canalului radio-carpian, o extremitate superioară dilatată ocupând faţa anterioară a antebraţului şi o extremitate inferioară de asemeni dilatată în regiunea palmară ce trimite un diverticul cilindric ce însoţeşte flexorii degetului mic până la inserţia falangiană. Cavitatea virtuală a sinovialelor poate deveni reală în stări patologice. Sinovialele flexorilor se compun ca orice sinovială tendinoasă dintr-o foiţă viscerală ce înconjoară tendonul şi o foiţă parietală care căptuşeşte pereţii lojei în care se găseşte tendonul. Cele două foiţe descrise sunt legate una de alta prin mezotendoane în care se găsesc vasele şi nervii destinaţi tendoanelor. Prezenţa acestor mezotendoane împarte cavitatea seroasă a flexorilor în trei spaţii secundare care se deosebesc după situaţia lor în raport cu tendoanele în:

- spaţiul pretendinos aşezat înaintea tendoanelor flexorilor superficiali; - spaţiul retrotendinos în urma tendoanelor flexorului profund; - spaţiul intertendinos între tendoanele flexorului superficial şi tendoanele flexorului profund.)

5. Planul interosos - este reprezentat prin aponevroza palmară profundă, prin muşchii interosoşi şi prin vase şi nervi profunzi.

- Aponevroza palmară profundă sau interosoasă, acoperă spaţiile interosoase, luând succesiv inserţii pe marginea anterioară a metacarpienilor.

- Muşchii interosoşi situaţi între metacarpiene sunt în număr de 7 şi se împart în trei interosoşi palmari şi patru interosoşi dorsali.

- Vasele profunde sunt reprezentate prin artera radială care ajunge în regiune perforând primul spaţiu interosos şi artera cubito-palmară, ramură din artera cubitală, ce se anastomozează între ele pentru a forma arcada palmară profundă. Această arcadă se găseşte situată imediat sub aponevroza interosoasă. Prin concavitatea sa arcada palmară profundă dă câteva ramuri scurte pentru oasele şi articulaţiile carpului, iar prin convexitatea sa dă patru artere interosoase palmare care ajunse la rădăcina degetelor se anastomozează cu artera digitală, ramuri din arcada palmară superficială.

6. Planul scheletic este constituit din cele patru oase ale celui de al doilea rând al carpului, de faţa anterioară a celor cinci metacarpiene şi de ligamentele ce unesc aceste oase între ele.

IV.4.6.2 REGIUNEA DORSALĂ A MÂINII Această regiune cuprinde toate părţile moi situate în urma celui de al doilea rând al carpului şi a celor cinci

metacarpiene. LIMITE

- în sus şi pe laturi la fel ca şi regiunea palmară; - în jos limitza este formată de o linie transversală ce trece prin spaţiile interdigitale. - în profunzime regiunea se întinde până la faţa dorsală a carpului şi a metacarpului.

STRATIGRAFIE 1. Pielea, subţire, fină şi foarte mobilă, prezintă pori mai mult sau mai puţin dezvoltaţi şi glande sebacee. În mişcarea de

extensie a mâinii formează o serie de pliuri transversale. 2. Ţesutul celular subcutanat are o structură lameloasă, adevărată fascie superficială şi este aproape complet lipsită de

grăsime. 3. Stratul aponevrotic superficial acoperă toată regiunea şi se continuă în sus cu ligamentul inelar posterior al carpului,

iar în jos cu expansiunile aponevrotice ale tendoanelor extensorilor. Lateral ea se inseră pe faţa internă a celui de al cincilea metacarpian şi pe faţa externă a primului metacarpian.

4. Planurile subapomnevrotice sunt în număr de patru: stratul tendinos, aponevroza dorsală profundă, planul interosos şi planul scheletic.

- Stratul tendinos este reprezentat prin tendoanele celor doi radiali externi şi a cubitalului posterior, ce se inseră pe baza celui de al doilea, al treilea şi al cincilea metacarpian.

Tendoanele lungului abductor, scurtului extensor şi lungului extensor al policelui care se inseră primul pe extremitatea proximală a primului metacarpian, al doilea şi al treilea pe extremitatea proximală a primei şi celei de a doua falange a policelui.

Tendoanele extensorilor a ultimelor patru degete sunt în număr de 6, câte două pentru index şi degetul mic şi câte unul pentru medius şi inelar. Ele sunt unite între ele prin langhete transversale sau oblice, aderente la aponevroza care le acoperă.

Sub aceste tendoane se găseşte o lamă de ţesut conjunctiv lax care favorizează alunecarea lor. 5. Aponevroza dorsală profundă este mult mai subţire ca cea superficială şi se mai numeşte şi aponevroză interosoasă

dorsală. 6. Planul interosos este format de muşchii interosoşi dorsali în număr de 4.


311

IV.4.6.3 DEGETELE În număr de 5 se deosebesc în primul, al doilea, al treilea, al patrulea şi al cincilea mergând dinafară înăuntru. Fiecare din ele ne prezintă o regiune anterioară, o regiune posterioară şi o regiune scheletică.

IV.4.6.3.1 REGIUNEA ANTERIOARĂ A DEGETULUI.

LIMITE - în sus de pliul digito-palmar; - în jos de extremitatea inferioară a degetului; - lateral de două linii verticale ce merg pe marginea internă şi externă a degetului; - în profunzime regiunea se întinde până la planul scheletic.

STRATIGRAFIE 1. Pielea cu aceleaşi caractere ca şi pielea regiunii palmare a mâinii. Dermul său este bogat în papile vasculare şi

nervoase cu maximum de densitate la nivelul falangetei, unde formează rânduri curbe caracteristice fiecărui individ, de unde utilizarea amprentelor în medicina legală.

2. Ţesutul celular subcutanat, are structură areolară şi la extremitatea inferioară a degetelor formează un fel de pernuţă rezistentă şi elastică numită pulpa degetului ce are contact direct cu osul. De aici frecvenţa periostitei falangetei în panariţiu celei de a treia falange.

3. Planul aponevrotic este reprezentat de teaca fibroasă a flexorilor care este un uluc conjunctiv, ce se fixează prin marginile sale pe marginile falangelor. Ea se întinde de la articulaţia metacarpofalangiană, în extremitatea superioară a celei de a treia falange. Ea formează cu falangele respective un canal osteo-fibros, un fel de tunel prin care trec tendoanele flexorilor şi tecile lor sinoviale.

4. Planul subaponevrotic (tendinos) este reprezentat de tendoanele flexorilor care sunt în număr de două în fiecare teacă (cu excepţia policelui care nu are decât unul) un tendon superficial sau perforat care se inseră pe baza celei de a doua falange şi un tendon profund sau perforant, care se inseră pe baza celei de a treia falange.

5. Planul scheletic al regiunii este reprezentat prin faţa anterioară a falangelor şi ligamentele ce le unesc între ele. IV.4.6.3.2 REGIUNEA POSTERIOARĂ A DEGETELOR

LIMITE Limitele sunt aceleaşi ca ale regiunii precedente. STRATIGRAFIE

1. Pielea mai subţire decât a regiunii anterioare, mai mobilă cu peri şi glande sebacee anexe. La extremitatea inferioară a regiunii se găseşte unghia, produs epidermic, de formă patrunghiulară ce se implantează prin marginea sa superioară în dermul ungveal numit la acest nivel matrice sau pat.

2. Ţesutul celular subcutanat are aceeaşi dispoziţie ca pe faţa dorsală a mâinii şi deci este foarte puţin bogat în grăsime. 3. Planul tendinos este format din tendoanele muşchilor extensori. Pe ultimele patru degete nu este decât câte un singur

tendon întărit de tendoanele muşchilor lombricali şi interosoşi. Acest tendon, după ce a aruncat câteva expansiuni pe capsula articulaţiei metacarpofalangiene şi pe prima falangă, merge să se insere terminal printr-o expansiune mediană, pe baza celei de a doua falange şi prin două langhete laterale pe extremitatea proximală a celei de a treia falange. La nivelul policelui găsim două tendoane: tendonul scurtului extensor şi tendonul lungului extensor.

4. Planul scheletic este reprezentat prin faţa dorsală a falangelor şi ligamentele ce unesc aceste falange între ele.


312

IV.5 REGIUNILE TOPOGRAFICE ALE MEMBRUL INFERIOR


313

Membrele inferioare, numite încă şi membrele pelvine, se desprind de pe părţile laterale ale bazinului şi din punct de vedere topografic sunt constituite din 6 segmente:

Fig. 213 Regiunile topografice ale membrului inferior


1. old, 2. coapsă, 3. genunchi, 4. gambă, 5. gâtul piciorului 6. picior.

Considerat în ansamblu, membrul inferior mai bine dezvoltat ca cel superior, datorită funcţiei sale de susţinere şi mers, prezintă la inspecţie şi palpaţie o serie de reliefuri osoase şi musculare. Aceste reliefuri numite şi repere, au o valoare practică deosebită, ele servind atât pentru explorarea clinică a scheletului, cât şi pentru trasarea inciziilor, descoperirea vaselor şi nervilor, abordul diafizelor etc. Ele par mai vizibile la bărbat, la indivizii musculoşi şi slabi, decât la cei graşi.

IV.5.1 ŞOLDUL Reprezintă rădăcina membrului inferior, ce realizează legătura acestuia cu trunchiul LIMITE

- în sus de creasta iliacă şi pliul stinghiei, - inferior de un plan orizontal dus prin pliul fesier.

REPERE ANATOMICE PALPABILE • Explorarea prin palpare permite să constatăm şi să palpăm în regiunea fesieră patru ridicături osoase:

- în sus şi în urmă spina iliacă postero-superioară; - în sus şi înainte spina iliacă antero-superioară; - în jos şi înăuntru tuberozitatea ischiatică; - în jos şi în afară marele trohanter, din care se poate palpa faţa lui externă şi marginile anterioară, posterioară

şi superioară. • De asemeni se poate palpa creasta iliacă, iar la cei cu musculatura abdominală slab dezvoltată palparea crestei iliace

se poate face pe toată lărgimea ei între buza externă şi internă. • Între ischion şi marele trohanter se află şanţul ischio-trohanterian, prin care în profunzime trece nervul marele sciatic.

Exercitând o compresiune în acest punct, se provoacă o durere vie la indivizii atinşi de nevralgie sciatică. • Proeminenţele trohanteriene se găsesc situate sub spinele iliace antero-superioare: între ele se duce linia

bitrohanteriană care reprezintă cel mai mare dintre diametrele transversale ale bazinului. Aceste proeminenţe sunt foarte pronunţate la indivizii slabi din cauza depresiunii ce apare între creasta iliacă şi ele, datorită atrifiei muşchilor mijlociul fesier şi tensorul fasciei lata.

• De importanţă practică, cităm faptul că regiunea fesieră este locul de elecţie a multor injecţii intra-musculare (profunde), iar prezenţa elementelor vasculare şi nervoase din regiune implică o atenţie deosebită, pentru a evita accidentele mai mult sau mai puţin grave. De aceea se va prefera zona care se găseşte situată deasupra unei linii unind spina iliacă antero-superioară şi spina iliacă postero-superioară. (quadratul supero-extern al fesei).

• În partea ventrală a rădăcinii membrului inferior, corespunzând regiunii stinghiei sau inghino-crurale, se notează următoarele elemente:

- pliul stinghiei, corespunzând arcadei crurale, întinsă între spina iliacă antero-superioară şi spina pubisului. Sub acesta, la indivizii slabi sau cu o musculatură dezvoltaţi (sportivi) găsim

- trei reliefuri musculare dispuse sub forma literei N: o cel extern, vertical, este determinat de muşchiul tensor al fasciei lata, o cel mijlociu, oblic îm jos şi înăuntru de muşchiul croitor, o iar cel intern, oblic în sens invers, este format de mijlociul adductor şi de dreptul intern.

- Aceste trei reliefuri delimitează două spaţii triunghiulare orientate în sens invers: un triunghi extern cu vârful în sus, de importanţă minoră, ce se prezintă sub forma unei uşoare deprtesiuni (gropiţa femurală), a cărei fund este format de extremitatea superioară a dreptului anterior şi altul intern, cu vârful dirijat în jos numit şi triunghiul lui Scarpa, asupra căruia vom insista îndeosebi.

o Triunghiul lui Scarpa delimitat de croitor, mijlociul adductor şi pliul stinghiei, prezintă la partea sa superioară o depresiune (ileo-pectinee) la nivelul căreia se pot determina pulsaţiile arterei femurale, sau se face compresiunea digitală a arterei femurale, sau se faceb compresiunea digitală a arterei pe pubis în caz de hemoragie externă masivă, sau în timpul amputaţiei.

• Prin mijlocul regiunii – subcutanat – trece vena safenă internă care face o crosă ca să se verse în vena femurală. Împrejurul acestei crose se pot constata uneori la inspecţie, dar mai ales la palpaţie, reliefuri ganglionare determinate de ganglionii inghinali superficiali.

• În partea internă a şoldului se găseşte regiunea obturatorie, acoperită de o pătură groasă de muşchi care fac explorarea sa dintre cele mai dificile. Ea poate fi sediul unei hernii în care caz ne prtezintă o tumefacţie globuloasă. Explorarea


251

regiunii obturatorii trebuie făcută nu numai pe faţa exterioară a regiunii, ci şi pe faţa sa intrapelvină: se combină tuşeul vaginal la femeie, tuşeul rectal la bărbat, cu palpeul hipogastric.

• Cu deosebită importanţă în traumatologie se descriu următoarele repere: - linia Nelaton-Roser - uneşte tuberozitatea ischiatică cu spina iliacă anterosuperioară şi atinge vîrful

trohanterului mare la mijlocul ei, cînd coapsa este semiflectată. În fracturile de col femural fără sprijin pe acetabul sau în luxaţiile ce col femural, trohanterul se va situa deasupra acestei linii;

- linia bitrohanteriană a lui Lange - are o lungime de 32 cm şi este paralelă cu liniile supracrestale şi bispinoiliace ale coxalului;

- triunghiul lui Bryant - se formează prelungind axul diafizei femurale (cu coapsa în extensie), pînă ce întîlneşte o linie orizontală pornită în sens dorsal de la spina iliacă anterosuperioară. Se uneşte apoi printr-o linie spina iliacă anterosuperioară cu trohanterul mare. Normal apare un triunghi isoscel, cu latura verticală şi orizontală egale. Dacă latura verticală (prelungirea femurului) este mai mică, se suspicionează deplasarea trohanterului sau deformarea acestuia din cauza unei fracturi sau luxaţii.

Evident nerespectarea acestor linii atrage după sine dezalinieri ale trenului inferior care vor avea importanţă în diagnosticul funcţional dar şi în stabilirea obiectivelor de recuperare.

Şoldului i se pot descrie 3 regiuni: fesieră, inghino-curală, obturatorie, situate împrejurul articulaţiei coxo-femurale.

IV.5.1.1 REGIUNEA FESIERĂ Şoldul prezimntă în porţiunea sa posterioară regiunea fesieră, aşezată retrotrohanterian şi separată de cea opusă

prin şanţul interfesier, iar de coapsă prin pliul fesier. Regiunea este convexă şi rotunjită aproape în toată îmntinderea sa, datorită muşchiului mare fesier, care ia o

dezvoltare specifică la om, în legătură cu staţiunea verticală (biped). LIMITE

- în sus de creasta iliacă, - în jos de pliul fesier, - antereior de marginea posterioară a tensorului fasciei lata, - posterior de marginea laterală a coloanei sacro-coccigiene.


252

STRATIGRAFIE 1. Pielea - este groasă, rezistentă şi bogată în glande sebacee ceea ce explică frecvenţa furunculelor fesei. 2. Ţesutul celular subcutanat - are o dispoziţie specială: astfel grăsimea se dispune într-un sistem de areole, înconjurate

de fascicole conjunctive, ce se întind de la derm până la aponevroză. În grosimea ţesutului subcutan se găsesc vasele şi nervii superficiali şi 2 burse seroase, bursa trohanteriană superficială şi bursa ischiatică superficială.

3. Stratul aponevrotic - este reprezentat de aponevroza fesieră unică în partea superoexternă. Ea se împarte imediat în trei foiţe.

4. Stratul muscular subaponevrotic - pătura musculară formată din 8 muşchi situaţi pe două planuri:

Fig. 214 Repere anatomice palpaile la membrul inferior


253

- un plan superficial format superior de mijlociul fesier şi inferior de fesierul mare. - un plan profund format mergând de sus în jos din următorii muşchi: micul fesier, piramidalul bazinului,

gemenul superior, obturatorul intern, gemenul inferior, obturatorul extern, patratul crural şi inserţia superioară a celor trei muşchi posteriori ai coapsei, bicepsul crural, semitendinosul şi semimembranosul.

5. Planul sheletic - format de aripa iliacă a coxalului şi articulaţia şoldului.

IV.5.1.2 REGIUNEA OBTURATOARE Este formată din totalitatea părţilor moi situate înăuntrul articulaţiei coxo-femurale şi care sunt aplicate pe faţa

externă a găurii obturatoare. LIMITE

- Limitele superficiale ale regiunii sunt mai puţin nete, fiind mascate în parte de regiunea inghino-crurală. Aceste limite sunt:

înainte marginea anterioară a muşchiului drept intern; înapoi marginea internă a marelui adductor, în sus pliul genito-crural, în jos o linie transversală care reprezintă limita inferioară a şoldului, ce trece prin vârful triunghiului lui

Scarpa. - Limitele profunde ale regiunii sunt foarte nete întrucât în afară regiunea este limitată de articulaţia coxo-femurală,

înăuntru de ramura ischio-pubiană, înainte de ramul orizontal al pubisului, iar posterior de tuberozitatea ischiatică.

STRATIGRAFIE 1. Pielea; 2. Ţesutul celular subcutanat ; 3. Stratul aponevrotic - este o parte din aponevroza femurală 4. Stratul muscular subaponevrotic - se compune din 4 muşchi dispuşi succesiv dinainte îndărăt în ordinea

următoare: dreptul intern, adductorul mare, adductorul mic şi cel mai profund, obturatorul extern ce aparţine în special acestei regiuni;

5. Planul sheletic - este reprezentat de circumferinţa găurii obturatoare închisă de membrana cu acelaşi nume. Această membrană este întărită în partea superioară de o bandeletă fibroasă numită sub-pubiană care împreună cu marginea superioară a membranei obturatorii, dublate de marginea superioară a muşchilor obturatori externi şi interni, formează peretele inferior al canalului subpubian. Peretele superior este reprezentat de şanţul subpubian.

IV.5.1.3 REGIUNEA INGHINO-CRURALĂ LIMITE

Se găseşte situată dedesubtul pliului stinghiei, înaintea articulaţiei coxo-femurale, având superior şi inferior aceleaşi limite ca şi şoldul, iar extern şi intern două verticale coborâte respectiv din spina iliacă antero-superioară şi spina pubisului.

REPERE ANATOMICE PALPABILE Trei reliefuri musculare, unul extern format de tensorul fasciei lata, unul intern alcătuit de mijlociul adductor şi dreptul intern şi altul oblic în jos şi înăuntru format de croitor, descriu un N mare, delimitând două triunghiuri, unul extern cu baza în jos şi altul intern, cu baza în sus, numit şi triunghiul lui Scarpa.

STRATIGRAFIE 1. Pielea - este fină şi mobilă. 2. Ţesutul celular subcutanat ; 3. Stratul aponevrotic - reprezentată de o parte din aponevroza femurală, care la nivelul triunghiului lui Scarpa

este perforată de orificii purtând numele de fascia cribriformis. 4. Stratul muscular subaponevrotic - musculatura se dispune pe două planuri: planul superficial este format

mergând dinafară înăuntru de: tensorul fasciei lata, croitor, mijlociul adductor şi dreptul intern ce formează cele trei reliefuri amintite. Planul profund umple ariile celor două triunghiuri (extern şi intern sau a lui Scarpa): în cel extern se găseşte dreptul anterior şi sub el vastul extern, iar în triunghiul intern se află psoas iliacul în afară şi pectineul înăuntru constituind planşeul acestuio triunghi.

5. Planul sheletic - este alcătuit în partea superioară de marginea anterioară a coxalului, iar în partea inferioară de planul anterior al articulaţiei coxo-femurale


254

IV.5.2 COAPSA Este segmentul din membrul inferior care se găseşte situat între şold şi genunchi. LIMITE

- Limita superioară a coapsei este dată posterior de pliul fesier, iar anterior şi intern de acea linie convenţională care trece prin vârful triunghiului lui Scarpa şi care o separă de regiunea inghino-crurală şi regiunea obturatorie.

- Limita inferioară este o linie circulară dusă la 2 laturi de deget (4 cm) deasupra bazei rotulei.


• Anterior şi pe linia mediană se găseşte un relief bine pronunţat datrorat convexităţii femurului, qudricepsului şi în special muşchiului drept anterior al acestuia. Acest relief este continuat în jos printr-o regiune plană, suprarotuliană, mărginită în afară de relieful vastului extern care se opreşte la 5-6 cm deasupra rotulei şi înăuntru de relieful vastului intern care coboară până la nivelul rotulei.

• Către partea supero-internă a coapsei, dedesubtul triunghiului lui Scarpa, se observă relieful muşchiului croitor, despărţimnd regiunea supero-internă de relieful vastului intern. Înăuntrul vastului intern se găseşte suprafaţa plană, inferioară a croitorului.

• Ca element osos putem palpa cele 2/3 superioare a feţei externe a diafizei femurale între vastul intern şi bicepsul crural.

• Faţa posterioară a coapsei. Este separată în sus de fesă prin pliul fesier, iar în jos se continuă cu depresiunea poplitee, delimitată superior de semitendinos şi biceps. Regiunea îmbracă o formă regulat convexă, cu excepţia indivizilor slabi şi musculoşi, la care muşchii subjacenţi formează reliefuri longitudinale: semitendinos dublat profund de semimembranos – în partea internă – lungul biceps în partea externă. Între aceste două reliefuri musculare longitudinale, prin palpare se poate pune în evidenţă un şanţ despărţitor, în fundul căruia se află marele nerv sciatic.

• Suprafaţa externă a coapsei este plană plecând de sub marele trohanter până la genunchi şi răspunde tensorului fasciei lata, tractusului ileo-tibial şi vastului extern. Între muşchii externi şi posteriori ai coapsei se găseşte un şanţ profund corespunzând septului intermuscular extern.

Din punct de vedere topografic, coapsa se împarte în două regiuni:

- regiune femurală anterioară ; - regiune femurală posterioară, despărţite între ele de cele două septuri inter-musculare şi femur;

IV.5.2.1 REGIUNEA FEMURALĂ ANTERIOARĂ Este constituită din totalitatea părţilor moi ce se găsesc dispuse înaintea femurului. LIMITE Limitele superioare şi inferioare ale regiunii sunt aceleaşi ca ale coapsei, iar cele laterale sunt reprezentate de

două linii verticale, una externă coborâtă de la marele trohanter la condilul extern şi alta internă, de la simfiza pubiană la condilul intern.

STRATIGRAFIE

1. Pielea - este fină şi mobilă. 2. Ţesutul celular subcutanat - are un panicul adipos mai bine reprezentat la femeie, iar între foiţele fasciei

superficiale pe partea internă a regiunii se află vena safenă internă. Acest ţesut este destul de lax; de aceea în ţesutul celular de pe faţa externă a coapsei se pot introduce cantităţi mari de aer, prin injecţii subcutanate, dat fiind şi faptul că la acest nivel nu se găsesc vase importante.


255

3. Stratul aponevrotic - reprezentat de aponevroza femurală. Ea este mai groasă în partea externă unde se intrică cu partea tendinoasă a tensorului fasciei lata şi ia numele de fascia lata. De pe faţa sa interioară pornesc două prelungiri, una internă şi alta externă, numite septuri intermusculare, ce se îndreaptă spre femur separând loja femurală anterioară de cea posterioară.

4. Stratul muscular subaponevrotic - Musculatura este formată din 7 corpuri musculare dispuse în 3 planuri. - Din primul plan fac parte tensorul fasciei lata în afară şi croitorul înăuntru. - Planul al doilea este constituit din cele patru părţi componente ale quadricepsului dreptul anterior,

vastul extern, vastul intern şi cruralul; - Planul al 3-lea este alcătuit de dreptul intern, pectineu şi cei trei adductori, fiind situat îndărătul

septului intermuscular intern 5. Planul sheletic – reprezentat de femur;

IV.5.2.2 REGIUNEA FEMURALĂ POSTERIOARĂ Este constituită de părţile moi situate posterior diafizei femurale şi are aceleaşi limite ca şi regiunea femurală

anterioară.

Fig. 215 Stratul aponevrotic al regiunii anteroare a copsei


256

STRATIGRAFIE

1. Pielea – este subţiră şi mobiă; 2. Ţesutul celular subcutanat ; 3. Stratul aponevrotic - este reprezentată de partea posterioară a aponevrozei femurale; 4. Stratul muscular subaponevrotic - pătura musculară este constituită din 5 muşchi dispuşi pe două planuri:

- un plan superficial unde întâlnim muşchiul semitendinos, lunga porţiune a bicepsului crural şi fasciculele inferioare ale marelui fesier;

- un plan profund constituit din muşchiul semimembranos şi scurta porţiune a bicepsului crural. 5. Planul sheletic - este reprezentat de linia aspră şi feţele laterale ale femurului;

Fig.216 Regiunea femoral\ posterior\ - stratul aponevrotic superficial


257

IV.5.3 GENUNCHIUL Al 3-lea segment al membrului inferior, genunchiul este format din articulaţia dintre gambă şi coapsă şi părţile

moi ce o acoperă. LIMITE El este delimitat de două planuri orizontale, care trec, cel superior la 2 laturi de deget deasupra bazei rotulei, iar

cel inferior prin tuberozitatea anterioară a tibiei. Lateral genunchiul este limitat de două verticale, una internă şi alta externă, duse prin marginea postero-externă a celor doi condili femurali.

REPERE ANATOMICE PALPABILE Pe faţa anterioară a genunchiului, când membrul inferior este în extensie şi relaxare, apare o proeminenţă osoasă

triunghiulară, rotula, cu baza în sus şi cu vârful în jos, corespunzând în uşoară flexie a gambei pe coapsă interliniului articular. Deasupra bazei rotulei şi pe părţile laterale ale acesteia, se află câte o depresiune ce corespunde fundurilor de sac respective ale sinovialei genunchiului.

Vârful rotulei este continuat de relieful ligamentului rotulian (tendonul distal al quadricepsului) până la tuberozitatea anterioară a tibiei, eminenţă osoasă mai mult sau mai puţin vizibilă dar totdeauna uşor de recunoscut la palpare.

Lateral şi superior de ligamentul rotulian apare o nouă ridicătură formată de pachetul adipos anterior al genunchiului.

Aceste ridicături şi depresiuni devin mai nete când individul contractă muşchii săi cu excepţia depresiunii suprarotuliene, care este înlocuită de relieful muşchilor vast intern şi extern. De notat că relieful vastului intern se apropie mai mult de baza rotulei.

Din rotulă se palpează faţa anterioară, marginile şi mai puţin baza şi vârful. Când muşchii sunt relaxaţi, se pot uşor constata deplasările laterale şi verticale ale osului.

Dacă examinăm părţile laterale ale genunchiului se poate palpa interliniul articular femuro-tibial, la înălţimea planului orizontal dus prin vârful rotulei. Deasupra interliniului articular se palpează, în partea internă, condilul femural intern, tuberozitatea lui internă şi tuberculul celui de al treilea adductor, iar dedesubtul interliniului tuberozitatea internă a tibiei. Pe această faţă internă a genunchiului se găseşte un şanţ abia vizibil curb cu concavitatea în sus şi înainte şi care este dat de tendoanele ce formează laba de gâscă.

Pe partea externă a genunchiului, se palpează condilul femural extern, cu tuberozitatea sa externă, tuberozitatea externă a tibiei, capul peroneului şi tuberculul lui Gerdy la egală distanţă+ între ele. Capul peroneului se poate vedea când membrul inferior este în poziţie obişnuită sau în semiflexie.

Faţa posterioară a genunchiului numită încă şi spaţiul popliteu, prezintă un pliu de flexiune care se stinge în extensie. Este delimitată în partea supero-externă de tendonul bicepsului, supero-intern de relieful dat de muşchii croitor, dreptul intern, semitendinos şi semimembranos, iar laturile inferioare sunt date de relieful celşor doi gemeni.

Când gamba este în extensie, regiunea prezintă o formă convexă reliefând sub tendoane părţile moi ale regiunii; este poziţia operatorie.

Când gamba este flectată pe coapsă, regiunea îşi merită numele de scobitură poplitee, palparea recunoscând cu uşurinţă formaţiile subjacente; este poziţie de explorare clinică.

.

Întrucât femurul este îndreptat oblic în jos şi înăuntru, iar gamba vertical, între ele se formează un unghi obtuz deschis în afară. Când acest unghi depîşeşte limitele fiziologice de 170o - 150o rezultă deformaţia numită genum valgum, iar când unghiul este deschis înăuntru, apare deformaţia denumită genum varum. Reginea genunchiului este împărţit în două regiuni:

- o regiune anterioară sau rotuliană şi - o regiune posterioară numită şi regiunea poplitee.

IV.5.3.1 REGIUNEA ROTULIANĂ Este formată din totalitatea părţilor moi care se găsesc situate înaintea articulaţiei genunchiului, având aceleaşi limite ca şi genunchiul.

STRATIGRAFIE 6. Pielea – este groasă şi mobilă;


258

7. Ţesutul celular subcutanat - prezintă un panicul adipos puţin dezvoltat, în afară de partea internă a genunchiului, unde se găseşte vena safenă internă. Acest şesut celular include bursa seroasă prerotuliană superficială a cărei infecţie dă higromele supurate de genunchi;

8. Stratul aponevrotic - se continuă în sus cu aponevroza coapsei, în jos cu aponevroza gambei, iar posterior cu aponevroza regiunii poplitee. Distal este aderentă la tuberozităţile tibiei fiind întărită în partea externă de fasciculele tendinoase ale fasciei lata cu care constituie tractusul ileo-tibial, iar în partea internă de tendonul croitorului. Între stratul aponevrotic şi planul tendinos se găseşte o bursă numită prerotuliană mijlocie, iar între rotulă şi planul tendinos se află o altă bursă seroasă denumită bursa prerotuliană profundă.

9. Stratul musculo-tendinos – reprezentat de inserţia terminală a quadricepsului. 10. Planul sheletic - constituit din faţa anterioară a articulaţiei genunchiului.

IV.5.3.2 REGIUNEA POPLITEE Este alcătuită din părţile moi situate îndărătul articulaţiei genunchiului, având aceleaşi limite ca şi regiunea rotuliană. Îmbrăcând aspectul unei gropi în poziţia de flexie a gambei pe coapsă, regiunea poplitee este un loc important de trecere a marilor trunchiuri vasculo-nervoase de la gambă spre coapsă şi invers.

STRATIGRAFIE 1. Pielea – 2. Ţesutul celular subcutanat cuprinde vasele şi nervii superficiali.; 3. Stratul aponevrotic - se continuă cu cel al regiunilor vecine şi într-o dedublare a lui, în 1/2 inferioară, se află

vena safenă externă; 4. Stratul muscular subaponevrotic

- Se dispune în aşa fel încât delimitează un spaţiu de formă rombică cu axul mare longitudinal. Latura supero-externă a rombului este formată de tendonul inferior al bicepsului, cea supero-internă de tendoanele terminale ale semitendinosului şi semimembranosului, iar laturile inferioare - externă şi internă - de muşchii gemeni extern şi intern respectivi;

- Spaţiul popliteu este umplut de un ţesut celulo-grăsos; - Între elementele musculo-tendinoase care formează pereţii acestei gropi şi planul scheletic există o serie de

burse seroase de alunecare ce pot fi împărţite în două grupe în raport cu dispoziţia muşchilor: a) burse seroase interne în care intră bursa gemenului intern, bursa comună a gemenului intern şi a semimembranosului şi bursa proprie a semimembranosului; b) burse seroase externe reprezentate de bursa gemenului extern, a bicepsului şi a ligamentului lateral extern.

5. Planul sheletic - este reprezentat de regiunea posterioară a articulaţiei femuro-tibiale.

IMPORTANŢA CLINICĂ Importanţa clinică a acestor burse constă în aceea că ele pot da naştere la chisturi ale gropii poplitee, ale căror

origini şi dispoziţie pot fi interpretate prin cunoaşterea situaţiei anatomice a burselor mai sus indicate.

IV.5.4 GAMBA Este segmentul membrului inferior cuprins între genunchi şi gâtul piciorului.

LIMITE El este limitat în sus de un plan orizontal dus prin tuberozitatea anterioară a tibiei, iar în jos printr-un plan

orizontal dus prin baza maleolelor. REPERE ANATOMICE PALPABILE Este mai voluminoasă în partea superioară şi posterioară şi mai subţire în partea inferioară, putându-i-se descrie

trei feţe şi trei margini. • faţa antero-internă, plană, mai largă în partea superioară şi mai îngustă şi rotunjită inferior corespunzând feţei

interne, palpabile a tibiei, din care mai putem palpa, de asemeni, marginile anterioară (creasta tibiei) şi cea internă.

• faţa antero-externă este în general convexă, fără reliefuri speciale, însă putând să prezinte pe subiectele musculoase în partea superioară un relief intern dat de gambierul anterior şi extensorul comun al degetelor şi un


259

relief extern dat de cei doi peronieri laterali. Printre aceste reliefuri se simte la partea distală şi proximală osul peroneu (faţa sa externă).

• faţa posterioară prezintă o reliefare bine pronunţată superior, pulpa sau moletul, şi se îngustează şi devine plană în jumătatea inferioară unde reliefurile laterale sunt date de marginile solearului care depăşesc gemenii. Relieful acesta musculo-tendinos existent pe faţa posterioară a gambei este format în partea superioară de muşchii gemeni şi solear, iar în partea inferioară de tendonul lui Ahile. Uneori se poate simţi 1/3 superioară a feţei posterioare a diafizei peroniere.

• marginea anterioară a gambei este rotunjită prin acoperirea şi completarea crestei tibiei prin masa musculară. această margine nu este peste tot completată de muşchi şi nu merge în linie dreaptă şi se recurbează inferior spre maleola internă.

• marginea internă, rotunjită este dată de gemenul intern şi solear. • marginea externă formată de gemenul extern şi solear care depăşesc puţin peronierii laterali este nu atât de netă,

iar mai jos când solearul se înclină înapoi spre tendonul lui Achile este formată de peronierii laterali. Se pot descrie două regiuni una anterioară şi alta posterioară despărţite de tibie, peroneu şi membrana interosoasă ce

le uneşte.

IV.5.4.1 REGIUNEA ANTERIOARĂ A GAMBEI Regiunea anterioară a gambei cuprinde

- o regiune antero-internă, care corespunde la faţa antero-internă a tibiei şi planurilor superficiale ce o acoperă

- o regiune antero-externă care este constituită din planuri superficiale şi profunde, dispuse pe feţele antero-externă a tibiei, antero-internă şi antero-externă a peroneului şi membrana interosoasă ce uneşte aceste oase.

În mod obişnuit când vorbim de regiunea anterioară a gambei, se înţelege regiunea antero-externă, deoarece aceasta prezintă elementele importante de pe faţa anterioară a gambei.

LIMITE Limitele acestei regiuni corespund acelora ale gambei:

- intern marginea anterioară a tibiei; - extern un plan dus prin marginea externă a peroneului.

STRATIGRAFIE 1. Pielea – este relativ subţire şi puţin mobilă;1/3 inferioară a gambei se dezvoltă de obicei ulcerul varicos; 2. Ţesutul celular subcutanat nu prezintă nimic deosebit, cuprinzând între cele două foiţe ale fasciei superficiale

vasele şi nervii superficiali fără importanţă practică.; 3. Stratul aponevrotic - se continuă cu cel al regiunilor profunde şi trimite de pe faţa sa profundă două septuri

intermusculare, anterior şi extern, care, fixându-se pe marginile anterioară şi externă respective ale peroneului, delimitează cele două loje musculare, antero-externă şi externă.;

4. Stratul muscular subaponevrotic – este costituit din două loje: - Loja antero-externă este constituită din 4 muşchi dispuşi în două planuri: primul plan este format de

gambierul anterior, extensorul comun al degetelor şi peronierul anterior, iar pe planul profund se află extensorul propriu al haluceului;

- Loja externă cuprinde doi muşchi, din care lungul peronier lateral este superficial iar scurtul peronier lateral este situat profund.

5. Planul sheletic – reprezentat de diafiza tibiei şi a peroneului.


260

IV.5.4.2 REGIUNEA POSTERIOARĂ A GAMBEI Ea cuprinde părţile moi situate în urma celor două oase ale gambei şi a membranei care le uneşte, având aceleaşi limite ca şi regiunea gambieră anterioară. STRATIGRAFIE

Fig.217 Regiunea anterioara a gambei – stratul aponevrotic


261

1. Pielea – este mai groasă ca cea din regiunea anterioară. Sensibilitatea pielii este dată în partea externă de filete din cutanatul peronier iar pentru partea internă din ramul gambier al nervului safen intern.

2. Ţesutul celular subcutanat - nu prezintă nimic deosebit faţă de celelalte regiuni; 3. Stratul aponevrotic - este mai redus ca cel anterior, iar înăuntru vine să se prindă pe marginea internă a tibiei.

Între această aponevroză şi faţa posterioară a tibiei, ligamentul interosos, faţa posterioară a peroneului şi septul extern se formează o cavitate vastă care este împărţită de aponevroza gambieră profundă - întinsă transversal de la marginea internă a tibiei la marginea externă a peroneului - în două loje: una superficială şi alta profundă.

4. Planul muscular subaponevrotic – este formată din 8 muşchi dispuşi în cele două loje menţionate: - În loja superficială (posterioară) se găsesc patru muşchi situaţi în trei planuri: în primul plan se află cei

doi gemeni, pe planul II este plantarul subţire, iar planul al treilea este format de solear. Toţi aceşti muşchi formează inferior un tendon comun numit tendonul lui Achile;

- În loja profundă (anterioară) se află de asemenea patru muşchi, din care unul - popliteul - este situat deasupra liniei oblice a tibiei, iar ceilalţi trei sunt dispuşi dinăuntru în afară în felul următor: flexorul comun al degetelor, gambierul posterior şi flexorul propriu al halucelui.

5. Planul sheletic

IV.5.5 GÂTUL PICIORULUI Gâtul piciorului este segmentul intermediar între gambă şi picior, fiind omologul pumnului de la membrele superioare. El cuprinde cele două articulaţii: peroneo-tibială inferioară şi tibio-tarsiană, cu toate părţile moi care le înconjoară.

LIMITE - superior de un plan orizontal dus prin baza maleolelor, - inferior de un plan transvers ce trece la 3 cm sub interliniul articular şi la 1 cm de vârful maleolelor.

REPERE ANATOMICE PALPABILE Este intermediar gambei şi piciorului, acestea două din urmă formând la acest nivel un unghi aproape drept

deschis înainte. Anterior unghiul de flexie este rotunjit prin intervenţia ligamentului inelar anterior al tarsului. Gâtul piciorului ne prezintă două regiuni: una anterioară şi alta posterioară.

Regiunea anterioară a gâtului piciorului • Are forma unui patrulater, uşor convexă în sens transversal şi concavă în sens vertical. Pe laturi ea ne prezintă la

inspecţie şi palpare două ridicături osoase: maleola internă şi maleola externă. Maleola externă este mai îngustă şi mai ascuţită ca cea internă, este situată pe un plan mai posterior şi coboară

la 1 cm mai jos. • Între aceste două ridicături osoase se observă o serie de cordoane care ridică pielea atunci când individul face un efort

ca să ridice piciorul; sunt tendoanele muşchilor anteriori ai gambei: gambierul anterior, extensorul propriu al degetului mare, extensorul comun al degetelor şi peronierul anterior.


262

Între tendonul cel mai intern şi maleola internă şi tendonul cel mai extern şi maleola externă, se observă două

depresiuni numite depresiunea premaleolară internă şi premaleolară externă, la care nivel sinoviala articulaţiei gâtului piciorului este uşor accesibilă la exploraţie, fiind acoperită numai de piele, ţesut celular subcutanat, aponevroză.

Regiunea posterioară a gâtului piciorului • Este convexă în sens transversal şi concavă în sens longitudinal.

Fig. 218 Stratul musculo-tendinos al gambei [i piciorului – vedere lateral\


263

• Ea ne prezintă pe laturi, marginile posterioare ale celor două maleole; pe linia mediană se constată o ridicătură longitudinală care nu este altceva decât tendonul lui Achile.

• La dreapta şi la stânga tendonului – între acesta şi marginile posterioare ale maleolelor – întâlnim două şanţuri profunde pe unde trec tendoanele muşchilor posteriori şi externi ai gambei: sunt şanţurile retro-maleolare intern şi extern prin care trec, în culise osteo-fibroase, tendoanele peronierilor, flexorilor comuni şi propriu, gambierului posterior şi pachetul vasculo-nervos tibial posterior. Mai important de reţinut este şanţul retro-maleolar intern, căci o plagă la acest nivel ar interesa atât tendoanele cât mai ales pachetul vasculo-nervos.

Topografic, gâtului piciorului i se descrie o regiune anterioară şi alta posterioară, despărţite de articulaţia tibio-

tarsiană.

IV.5.5.1 REGIUNEA ANTERIOARĂ A GÂTULUI PICIORULUI Este constituită din părţile moi situate înaintea articulaţiei tibio-tarsiene şi are aceleaşi limite ca şi gâtul piciorului în sus şi în jos, iar lateral se coboară câte o verticală prin vârful maleolelor.

STRATIGRAFIE 1. Pielea – este subţire şi mobilă. 2. Ţesutul celular subcutanat - are un aspect net lamelos, constituind fascia superficialis în care merg vasele şi nervii

superficiali: la 0,5 cm înaintea maleolei interne se găseşte vena safenă internă.; 3. Stratul aponevrotic - este subţire însă rezistent, fiind întărit pe faţa lui profundă de ligamentul inelar anterior al

tarsului; 4. Stratul musculo-tendinos subaponevrotic – este constituit din partea inferioară a muşchilor anteriori ai gambei

continuaţi de tendoanele lor, care de la gambă trec la picior, fiecare mergând prin câte o culisă osteo-fibroasă realizată de către ligamentul inelar al tarsului, învelit într-o teacă seroasă. Urmărind dinăuntru în afară întâlnim următoarele tendoane şi muşchi:

1. gambierul anterior, 2. extensorul propriu al haluceului, 3. extensorul comun al degetelor, 4. peronierul anterior 5. inserţia de origine a pediosului.

5. Planul sheletic .

IV.5.5.2 REGIUNEA POSTERIOARă A GÂTULUI PICIORULUI. Cuprinde toate părţile moi care se etajează înapoia articulaţiei tibio-tarsiene, având aceleaşi limite ca şi regiunea anterioară.

REPERE ANATOMICE PALPABILE La inspecţie se vede pe linia mediană un relief median format de tendonul lui Achile şi două laterale ce reprezintă marginile posterioare a celor două maleole. Între aceste reliefuri se delimitează două şanţuri, unul retro-maleolar intern, pe unde trec tendoanele flexorilor degetelor şi pachetul vasculo-nervos tibial posterior şi altul retro-maleolar extern, pe unde alunecă tendoanele muşchilor peronieri laterali lung şi scurt.

STRATIGRAFIE 1. Pielea – mai groasă ca în regiunea anterioară este mobilă numai în partea superioară; 2. Ţesutul celular subcutanat - mai bine dezvoltat decât în regiunea anterioară, are o dispoziţie lamelară în segmentul

superior şi capătă aceleaşi caractere ca în regiunea plantară, în cel inferior. Pe linia mediană în urma tendonului lui Achile se descriu trei mici burse seroase ale lui de Bovis.;

3. Stratul aponevrotic - se continuă în sus cu aponevroza gambieră, iar în jos cu cea plantară. Înapoia maleolelor aponevroza este întărită printr-un număr oarecare de fascicule, a căror ansamblu constituie ligamentul inelar şi extern al tarsului;

4. Stratul subaponevrotic – e format din: • tendoanele muşchilor din loja profundă a gambei, artera tibială posterioară şi nervul tibial posterior, care sunt

situate în şanţul retro-maleolar intern • tendoanele muşchilor peronieri laterali, care se află în şanţul retromaleolar extern.


264

Tendoanele din şanţurile retromaleolare alunecă prin canalele osteo-fibroase formate de ligamentele inelare intern şi extern ale trsului, înconjurate de teci sinoviale.

Între tendonul lui Achile şi partea superioară a feţei posterioare a calcaneului este o bursă seroasă. 5. Planul sheletic - reprezintă ultimul plan al regiunii, fiind format din partea dorsală a articulaţiei tibio-tarsiene şi a

calcaneului.

IV.5.6 PICIORUL

Piciorul constituie ultimul segment al membrului inferior şi este omolog cu mâna. Normal, când individul stă în poziţie verticală, piciorul formează cu gamba un unghi aproape drept deschis înainte. Axul antero-posterior al piciorului trece prin al doilea deget şi este situat în acelaşi plan sagital cu axul antero-posterior al gambei. Se poate întâmpla însă, datorită unor anumite cauze, fie congenitale, fie câştigate, ca orioentarea piciorului în raport cu gamba să sufere modificări mai mult sau mai puţin considerabile. În aceste cazuri avem de a face cu picioarele strâmbe. Piciorul strâmb, oricare ar fi cauza care-l produce, congenitală sau patologică, se caracterizează printr-o atitudine vicioasă şi permanentă a piciorului pe gambă, astfel că piciorul nu mai stă pe sol cu punctele lui normale de sprijin. Se disting 4 tipuri de picior strâmb: picior equin, talus, varus şi valgus.

- În equin piciorul se găseşte într-o extensie permanentă şi el nu stă pe sol decât prin degete şi capul metzatarsienelor.

- În talus piciorul este fixat în flexie şi sprijinul se face pe călcâi. - În varus piciorul se găseşte în rotaţie internă şi adducţie, planta priveşte înăuntru şi mersul se face

numai pe marginea externă. În valgus, direc ia este invers .

REPERE ANATOMICE PALPABILE Piciorul constituie ultimul segment al membrului inferior, prezintă o regiune dorsală şi una plantară. Regiunea dorsală a piciorului, este mai îngustă în partea posterioară şi mai lăţită anterior. Palpând această regiune,

ne putem da seama de o serie de ridicături osoase, care constituie repere importante utilizate în clinică şi în chirurgia operatorie, pentru găsirea diverselor articulaţii ale piciorului.

Astfel pe marginea internă a piciorului găsim la inspecţie şi palpaţie mergând dinainte în urmă următoarele accidente:

- tuberculul primului metatarsian situat la nivelul marginii interne a piciorului; - tuberculul scafoidului, se găseşte la 2 cm în urma tuberculului primului metatarsian; - capul astragalului se palpează la ½mijlocul distanţei dintre tuberculul scafoidului şi extremitatea antero-

inferioară a maleolei interne, atunci când piciorul este în extensie şi rotaţie externă; - mica apofiză a calcaneului situată la 2 – 2,5 cm sub vârful maleolei interne. Pe marginea externă a feţei dorsale a piciorului găsim prin palpare o serie de eminenţe osoase: - tuberozitatea celui de al 5-lea metatarsian situată la partea mijlocie a acestei margini; - marea apofiză a calcaneului se află la 2 cm în urma şi deasupra tuberozităţii metatarsianului 5. Metatarsienele mijlocii se pun în evidenţă numai la indivizii ce fac multă gimnastică. Cu ajutorul acestor reliefuri osoase sepot proiecta pe faţa dorsală a piciorului, interliniile articulare medio-tarsian

şi tarso-metatarsian. Interliniul medio-tarsian (Chopart) este reprezentat de o linie transversală care trecând pe faţa dorsală a piciorului uneşte marea apofiză a calcaneului (extern) cu un punct situat la egală distanţă de capul astragalului şi tuberculul scafoidului (intern).

Interliniul traso-metatarsian (Liafrank) este dat de o linie convexă anterior ce uneşte tuberozitatea celui de al cincilea cu tuberculul primului metatarsian. Această linie este frântă în partea lui internă, la locul unde al doilea metatarsian pătrunde ca un cui între cele trei cuneiforme.

Exceptând aceste reliefuri osoase, faţa dorsală a piciorului mai prezintă şi alte detalii. Astfel se poate observa prin piele arcada venoasă dorsală care se continuă în special cu vena safenă internă şi mai

puţin vizibil cu safena externă. Tot pe această faţă se mai observă reliefurile tendinoase ale gambierului anterior mergând spre primul metatarsian a extensorului propriu al degetului mare, tendoanele divergente spre ultimele patru degete ale extensorului comun şi tendonul peronierului anterior; mai greu de observat şi urmărit relieful pediosului.


265

Regiunea plantară, are forma unui patrulater, alungit în sens antero-posterior, mai puţin largă în partea posterioară decât în partea anterioară.

Pe un picior considerat ca normal, această suprafaţă nu este regulat plană, ci ne prezintă în partea ei mijlocie, spre marginea internă, o excavaţie mai mult sau mai puţin profundă, la nivelul căreia piciorul nu atinge solul. Această excavaţie ce poartă numele de bolta plantară, este datorată dispoziţiei arhitecturale a scheletului piciorului. Ea la anumiţi indivizi, poate fi accentuată şi atunci putem spune că avem de a face cu un picior cambrat (scobit). La adulţi, din contra, poate fi ştearsă şi în cazul acesta zicem că avem de a face cu un picior plat.

Din punct de vedere topografic împărţim piciorul ca şi mâna:

- regiune posterioară sau piciorul propriu-zis, care corespunde scheletului tarso-metatarsian; - porţiune anterioară, ce cuprinde degetele.

Piciorul propriu-zis prezintă larândul său o regiune dorsală şi alta plantară, separate între ele din planul scheletic; aceiaşi împărţire şi pentru degete.

IV.5.6.1 REGIUNEA DORSALĂ A PICIORULUI Este alcătuită din planurile moi situate deasupra scheletului tarso-metatarsian. LIMITE

- posterior - o linie transversală dusă la 3 cm dedesubtul interliniului tibio-tarsian; - înainte - de o linie convexă cu concavitatea înapoi şi care trece prin comisurile digitale; - lateral - marginea internă şi externă a piciorului.

STRATIGRAFIE 1. Pielea – este subţire, fină, foarte extensibilă şi extrem de mobilă, prin transparenţa ei se văd venele superficiale 2. Ţesutul celular subcutanat este reprezentat de un ţesut celular lax, care se lasă destins cu uşurinţă de lichidele

patologice şi în care merg vasele şi nervii subcutanaţi; 3. Stratul aponevrotic superficial - aponevroza dorsală superficială acoperă întreaga regiune, este subţire însă destul de

rezistentă şi emite pe faţa sa profundă o serie de prelungiri care merg la tendoanele subjacente, cărora le formează un fel de teci.;

4. Planul tendinos este format din tendoanele care provin de la muşchii din regiunea anterioară şi antero-externă a gambei

5. Aponevroza dorsală mijlocie (aponevroza pediosului) este foarte subţire şi se consideră a fi teaca muşchiului pedios pe care-l acoperă.

6. Planul muscular este reprezentat de muşchiul pedios. 7. Aponevroza dorsală profundă, care înveleşte muşchii interosoşi dorsali 8. Planul sheletic - alcătuit din faţa superioară a oaselor şi al celor 5 metatarsiene cu intero-soşii dorsali.

IV.5.6.2 REGIUNEA PLANTARĂ Cuprinde părţile moi dispuse pe faţa inferioară a scheletului tarso-metatarsian şi este limitată înainte de şanţul digito-plantart, în urmă de marginea posterioară a călcâiului, iar lateral de marginile internă şi externă a piciorului. La un picior normal suprafaţa plantară nu este plană, ci prezintă în partea mijlocie şi internă o excavaţie mai mult sau mai puţin accentuată, numită bolta plantară, care nu are contact cu colul în mers; când această boltă este ştearsă avem picior plat, iar când este foarte pronunţată avem picior cambrat, sau scobit.


266

STRATIGRAFIE 1. Pielea - este netedă şi fină la nivelul punctelor de sprijin şi în special la călcâi, la capul primului, al celui de al doilea

şi al treilea metatarsian; în aceste puncte se fac bătăturile. Ca şi pielea palmei nu are glande sebacee însă este bogată în glande sudoripare;

2. Ţesutul celular subcutanat prezintă o dispoziţie similară ca la palmă; de menţionat că ţesutul grăsos dintre tractusurile fibroase ce solidarizează pielea de aponevroza plantară este destul de gros la nivelul punctelor de sprijin şi mai ales la călcâi, unde atinge 2 cm. La nivelul aceloraşi puncte de sprijin se descrie câte o bursă seroasă;

3. Stratul aponevrotic - Aponevroza plantară superficială - care are o mare asemănare cu aponevroza palmară superficială, se împarte, ca şi aceasta, în trei porţiuni: externă, mijlocie şi internă, emiţând de pe faţa sa profundă două septuri sagitale intern şi extern, care se prind pe primul şi ultimul metatarsian. Aceste septuri vor împărţi spaţiul cuprins între aponevroza plantară superficială şi planul scheletic în trei loje: externă, internă şi mijlocie. Din aceste trei loje numai externa este aproape izolată pe când cele mijlocie şi internă comunică mai larg între ele prin două orificii pe care le prezintă septul intern - unul dând trecere tendoanelor flexorului comun lung al degetelor, iar altul vaselor şi nervilor plantari

Fig. 219 Regiunea dorsal\ a piciorului –stratul aponevrotic


267

4. Stratul musculo-tendinos subaponevrotic - cuprinde următorii muşchi şi tendoane: - în loja internă: adductorul halucelui, scurtul flexor al halucelui, tendonul lungului flexor al gegetului mare,

tendonul gambierului posterior şi al lungului peronier lateral; - în loja externă: abductorul degetului mic, scurtul flexor al degetului mic şi opozantul său; - în loja mijlocie găsim următoarele formaţiuni musculo-tendinoase dispuse pe trei planuri: pe primul plan scurtul

flexor plantar, pe al doilhea plan cele patru tendoane ale lungului flexor comun al degetelor la care sunt anexaţi carnea patrată a lui Sylvius şi muşchii lombricali şi pe ultimul plan se află abductorul halucelui, cu fasciculul oblic şi transvers, iar mai profund tendonul lungului peronier lateral;

5. Aponevroza plantară profundă; 6. Planul sheletic şi muşchii interosoşi.

IV.5.6 DEGETELE

În număr de 5, sunt numerotate dinăuntru în afară de la 1-5, primul fiind numit şi degetul mare sau haluce, iar ultimul degetul mic. Fiecare deget ne prezintă o regiune dorsală sau superioară şi alta plantară sau inferioară separate prin scheletul falangian şi delimitate îndărăt de un plan dus prin spaţiile interdigitale, iar înainte de extremitatea liberă a degetului.

IV.5.6.1 REGIUNEA DORSALĂ STRATIGRAFIE

1. Pielea – subţire şi mobilă, înlocuită la extremitatea anterioară prin unghie 2. Ţesutul celular subcutanat este lamelos, cu puţin panicul adipos, cu vase şi nervi superficiali; 3. Stratul aponevrotic ; 4. Planul tendinos; 5. Plan osos;

IV.5.6.2 REGIUNEA PLANTARĂ LIMITE

- pliul digito-plantar

STRATIGRAFIE 1. Pielea – este groasă şi mai puţin mobilă; 2. Ţesutul celular subcutanat prezintă aceiaşi dispoziţie ca şi în regiunea plantară; 3. Stratul aponevrotic - realizează o teacă fibroasă pentru te; 4. Stratul tendinos – este format de tendoanele flexorilor degetelor 5. Planul sheletic

cap iv - topografie- corectat

Documents