cẬp nhẬt 2017 ĐiỀu trỊ tĂng huyẾt Áp ngƯỜi cao tuỔi

CẬP NHẬT 2017

ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

NGƯỜI CAO TUỔI

TS.BS.Thân Hà Ngọc Thể

Bộ môn Lão Khoa ĐHYD TPHCM

Khoa Lão-CSGN – BV ĐHYD TPHCM

Hội nghị KHKT ĐHYDTPHCM

CME LÃO KHOA 10/03/2017

http://www.google.com/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=zMwtke_sHzgQiM&tbnid=t_Xb9mcuUcNb7M:&ved=0CAUQjRw&url=http://sexualhealthmen.com/what-is-it-that-actually-turns-women-on/&ei=sOHLU6qgO8LnsATtqoHYDg&bvm=bv.71198958,d.cWc&psig=AFQjCNFgvSdV0-tEJMw3d_3w1jMBGhb7RQ&ust=1405956627591030

GIỚI THIỆU CHĂM SÓC GIẢM NHẸ - UMC 20.08.2016 CẬP NHẬT 2017 ĐT THA NCT – CME LÃO KHOA 10/03/2017

Bn nam, 67 tuổi, tới khám phòng khám Lão

khoa để kiểm tra sức khỏe tổng quát. – Bn không có than phiền gì đặc biệt.

– Tiền căn có tăng cholesterol (không rõ trị số LDL),

đang được điều trị với Simvastatin 10mg. Bn đã được

nhập viện 1 lần vì đau ngực, bn chỉ nằm viện 1 đêm,

và được thông báo tim không có vấn đề gì

– Bn có tiền căn hút thuốc lá 15 gói-năm nhưng đã bỏ

hút từ 17 năm nay. Bn bơi đều đặn và tuân thủ chế độ

ăn giảm mỡ nghiêm ngặt.

CA LÂM SÀNG

2


– Khám: HA = 146/86 mmHg (đã có đo lặp lại

kiểm tra), các sinh hiệu khác bình thường (bt).

Khám tim mạch không phát hiện bất thường.

– XN: Công thức máu (CTM) bt, creatinine

huyết thanh bt, tiểu đạm (-). ECG có phì đại

thất trái theo tiêu chuẩn điện thế. Siêu âm tim

có phì đại thất trái và rối loạn chức năng tâm

trương thất trái.

CA LÂM SÀNG

3


Bạn xử trí tình trạng HA của bn này như thế nào?

(Giả định HA đo ở nhà của bn cũng tương tự HA

đo tại phòng khám lần này)

1. Khuyến khích bn vận động thể lực và tiết chế tốt hơn

2. Chỉ định theo dõi HA lưu động 24 giờ và sẽ điều trị tùy

theo kết quả XN này

3. Bắt đầu điều trị thuốc hạ áp

4. Báo với bn là dựa trên các khuyến cáo điều trị mới, bn

không cần điều trị thuốc hạ áp

5. Để bn tự quyết định có muốn dùng thuốc điều trị THA

hay không

CA LÂM SÀNG

4


• Biết và hiểu

1. Tầm quan trọng của THA/ NCT

2. Sự khác biệt về ngưỡng và đích HA cần

điều trị giữa các khuyến cáo/ nghiên cứu –

giữa các đối tượng NCT (Đại lão – ĐTĐ –

Bệnh thận mãn – Suy yếu)

3. Những điểm cần lưu ý trong đánh giá và

điều trị THA/ NCT

MỤC TIÊU

5


1. Giới thiệu

2. Tại sao phải cập nhật?

3. Ngưỡng và đích đt THA NCT trong các

hướng dẫn điều trị THA/ nghiên cứu THA

gần đây

4.Thông điệp cần nhớ

DÀN BÀI

6


GIỚI THIỆU

7

1. THA/ Mỹ:

– 34% (85,7 triệu) - Dự báo 2030: 41,4%

– 67%/ ≥60 tuổi

– 74% bn THA dùng thuốc hạ áp

– Chỉ có 54,4% được kiểm soát tốt HA

– 77% bn có cơn đột quỵ đầu tiên có HA

>140/90 mmHg


GIỚI THIỆU

8

2. THA/ VN:

Năm Tần suất

lưu hành

Biết bệnh Điều trị HA được

kiểm soát

tốt

2002 16,3% 21,3% 16,8% 9,4%

2012 25,1% 48,4% 29,6% 10,7%

2015 47.3％ 60.9％ 56.5％ 17.7％

1) Pham GK, et al. J Vietnam Cardiol 2003;33:934. 2) Son PT, et al. J Hum Hypertens 2012;26:268.


GIỚI THIỆU

9

3. THA/ thế giới:

Hypertension as a Risk Factor in the Elderly

• In older adults, hypertension (HTN) is the most prevalent modifiable CV risk factor: antecedent HTN is estimated in: – ~70% of patients with incident myocardial infarctions

– ~77% of patients with incident strokes

– ~74% with chronic heart failure

– ~90% with acute aortic syndrome

– 30% to 40% with atrial fibrillation

• HTN is also a major risk factor for conditions directly influencing CV risk in the elderly: – Diabetes

– Metabolic syndrome

– Chronic kidney disease

• The number of deaths attributable to HTN in the U.S. rose 56% between 1995 and 2005, largely reflecting the increasing number of older Americans and high prevalence of HTN in the elderly.

Coronary Heart Disease Rates by SBP and Age

Adapted from Lewington et al. Lancet. 2002; 360:1903-1913

120 mm Hg

140 mm Hg

160 mm Hg

180 mm Hg

Coronary Heart Disease Mortality

256

128

64

32

16

8

4

2

40-49

Age

50-59 60-69 70-79 80-89

1


1. Giới thiệu




gần đây


DÀN BÀI

1

2


Tại sao phải cập nhật?

13


Tại sao phải cập nhật?

14

Có sự khác biệt/ bàn cãi giữa các guidelines

trong kiểm soát THA ở NCT:

• Ngưỡng HA nào cần khởi đầu điều trị thuốc?

Ngưỡng này có khác nhau giữa các lứa tuổi?

• HA đích cần hạ tới?

Có những khoảng trống chưa rõ bằng chứng,

chưa đạt đồng thuận/ khuyến cáo:

• NCT đa bệnh/ đa thuốc/ suy yếu

• Mức HA tâm trương đích


1. Giới thiệu



hướng dẫn điều trị THA/ nghiên cứu

THA gần đây


DÀN BÀI

15


SO SÁNH GIỮA CÁC HƯỚNG DẪN

16



17



18



19



20


CHEP 2016

21


CHEP 2016

22

Ngưỡng đt thuốc hạ áp:

1. ≥ 160/100mmHg nếu không có tổn thương mm lớn

hay các YTNCTM khác

2. ≥ 140/90mmHg nếu có tổn thương mm lớn hay các

YTNCTM khác. Thận trọng ở NCT có suy yếu

3. HATT ≥ 160mmHg ở NCT ≥ 80 tuổi không có ĐTĐ

hay tổn thương cq đích


CHEP 2016

23


CHEP 2016

24


CHEP 2016

25


CHEP 2016

26


CHEP 2016

27


SPRINT ≥75 TUỔI

28

JAMA June 28, 2016 Volume 315, Number 24; 2673-2682


SPRINT ≥75 TUỔI

29



SPRINT ≥75 TUỔI

30



SPRINT ≥75 TUỔI

31



SPRINT ≥75 TUỔI

32



SPRINT ≥75 TUỔI

33



ACP/AAFP 2017

34


ACP/AAFP 2017

35


ACP/AAFP 2017

36


ACP/AAFP 2017

37


Nguy cơ TM tăng cao:

- Bệnh lý mạch máu đã biết

- ĐTĐ

- Bệnh thận mãn với eGFR < 45ml/1’/1,73m2

- Hội chứng chuyển hóa (béo bụng, THA, ĐTĐ,

RLLM)

ACP/AAFP 2017

38


THA/ ĐTĐ

39


THA/ ĐTĐ

40


NCT THA + ĐTĐ

41


THA/ ĐTĐ + Bệnh thận mãn

42



43



44

45

A PRogram for Irbesartan Mortality and Morbidity Evaluation

PRIME, 2001: bao gồm 2 nghiên cứu phạm vi quốc tế

IRMA2: (IRbesartan MicroAlbuminuria type 2 diabetes mellitus in hypertensive patients)

Irbesartan ở BN đái tháo đường týp 2 và tăng HA có tiểu albumine vi lượng

IDNT: (Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial)

Nghiên cứu irbesartan trên bệnh thận do đái tháo đường

Can thiệp mù đôi

Sàng lọc/tuyển bệnh

IRMA2: Thiết kế nghiên cứu

590 bệnh nhân ĐTĐ týp 2, vi đạm niệu (bài tiết albumin 20 – 200 g/phút), Chức năng thận bình thường, và có tăng HA

Cho tới 5 tuần

Irbesartan 150 mg

Thời gian theo dõi: 2 năm

Giả dược

Irbesartan 300 mg

Parving H-H et al. N Engl J Med 2001;345:870–8.

46

Irbesartan bảo vệ thận giai đoạn sớm (IRMA2)

IRMA2: Tiêu chí đánh giá chính là thời gian diễn tiến tới bệnh thận lâm sàng.

Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:870-878.

70%

giữa nhóm Irbesartan 300mg

so với nhóm chứng

0

5

10

15

Irbesartan 150 mg (n=195)

Irbesartan 300 mg (n=194) Nhóm chứng (n=201)

0 3 6 12 18 22 24

(p<0,001)

Tháng theo dõi

*Nhóm chứng là giả dược kết hợp với các thuốc trị tăng HA khác. Các thuốc trị tăng HA khác (không bao gồm: ức chế men chuyển, ức chế calci nhóm dihydropyridine) được sử dụng để kiểm soát HA tương đương nhau ở các nhóm điều trị.

N=590

20

Tỷ lệ d

iễn tiế

n đ

ến b

ệnh thận (

%)

Approval

Chọn bệnh từ bệnh nhân ĐTĐ týp 2, tiểu albumine vi lượng

IRB làm chậm quá trình tiến triển từ tiểu albumine vi lượng đến tiểu đạm Tác động bảo vệ thận của IRB là độc lập với tác động giảm HA

47

Irbesartan bình thường hóa bài xuất protein niệu

(IRMA2)

Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:870-878. 48

Đối

tượng

(%)

Chứng

(n = 201)

150 mg

(n = 195)

300 mg

(n = 194)

Irbesartan

35

45

40

30

25

20

15

10

5

0

24%

34%

21%

p = 0,006

Can thiệp mù đôi

Sàng lọc/tuyển bệnh

IDNT: Thiết kế nghiên cứu

1715 bệnh nhân ĐTĐ týp 2, đạm niệu >900 g/ngày, và có tăng HA

Cho tới 5 tuần

Irbesartan 300 mg*

Thời gian theo dõi tối thiểu: 2 năm (bình quân 3 năm)

Giả dược*

Amlodipine*

Collaborative Study Group. Rodby RA et al. Nephrol Dial Transplant 2000;15:487–97.

49

* Các điều trị bổ sung (loại trừ ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin, chẹn kênh Ca) thêm vào mỗi nhánh để đạt được hiệu quả hạ HA như nhau

IDNT: Tiêu chí đánh giá chính là thời gian tăng gấp đôi nồng độ

creatinine huyết thanh, bệnh thận giai đoạn cuối, hoặc tử vong

*Nhóm chứng là giả dược kết hợp với các thuốc trị tăng HA khác. Các thuốc trị tăng HA khác (không bao

gồm ức chế men chuyển, chẹn thụ thể Angiotensin II, ức chế calci) được sử dụng để kiểm soát HA tương

đương nhau ớ các nhóm điều trị

Tháng theo dõi

Irbesartan (n=579)

Amlodipine (n=567)

Nhóm chứng (n=569) Tỷ lệ g

ặp

tiê

u c

hí

chín

h (

%)

23% so với amlodipine p=0,005

20% so với nhóm chứng p=0,02

Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-60.

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54

Approval

Irbesartan bảo vệ thận giai đoạn muộn (IDNT)

N=1715

50


1. Giới thiệu




gần đây


DÀN BÀI

5

1


1. Tần suất lưu hành THA tăng đáng kể theo tuổi

2. THA NCT thường THA tâm thu với HA tâm

trương bt hay thấp (do gia tăng độ cứng thành

ĐM lớn theo tuổi)

3. THA là YTNC tim mạch quan trọng, có thể thay

đổi được

4. Tỉ lệ kiểm soát HA/ NCT vẫn dưới mức tối ưu

5. Các nghiên cứu gần đây đã cho thấy đt THA

tích cực (kể cả ở NCT ≥ 75 tuổi) làm giảm biến

cố tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân

10 ĐIỀU CẦN NHỚ/ THA NCT

52


6. Đt không dùng thuốc cần được khuyến

khích/ NCT vì đã được chứng minh làm

chậm tiến triển THA và là pp đt bổ sung

hiệu quả để kiểm soát HA.

– Vận động thể lực đều đặn

– Hạn chế muối nhập

– Kiểm soát cân nặng

– Ngưng hút thuốc lá

– Tránh uống rượu nhiều


53


7. Ngưỡng HA cần khởi đầu điều trị thuốc:

– Chưa thống nhất.

– Ngưỡng hợp lý:

• ≥ 140/90 mmHg ở người <80 tuổi không suy yếu

• ≥ 150/90mmHg ở người ≥ 80 tuổi

• ≥ 160/90 mmHg ở NCT suy yếu

– Chú ý:

• Đo HA chính xác trước khi quyết định đt, nếu

cần phải đo HA tại nhà/ đo lưu động Holter HA

• Đánh giá lão khoa toàn diện (nhận thức, suy

yếu, nguy cơ té ngã, đa bệnh, đa thuốc) trước

khi qđ đt


54


8. Đích điều trị HA:


55


9. Lựa chọn thuốc:

– Các nhóm thuốc Lợi tiểu Thiazide – ƯCMC - Ức

chế thụ thể angiotensin - Ức chế canxi - Ức chế

beta đều đã được chứng minh cải thiện dự hậu ở

NCT

– Việc lựa chọn tùy thuộc: hiệu quả - dung nạp – bệnh

đồng mắc – giá thành

– Lưu ý:

• Tình trạng đa thuốc – tương tác thuốc/ NCT

• Nên dùng viên thuốc phối hợp liều cố định để

tăng tính tuân thủ đt

• Start low, go slow


56


10.Chú ý tác dụng phụ của đt:

– NCT thường đa bệnh đồng mắc (cả bệnh tim mạch

lẫn bệnh không tim mạch), đa thuốc

nguy cơ xuất hiện tác dụng phụ.

Cần luôn cảnh giác cao với các tác dụng phụ như:

• Rối loạn điện giải

• Rối loạn chức năng thận

• HA tụt, Hạ HA tư thế

• Ngất

• Té ngã và tăng nguy cơ té ngã


57


THANK YOU FOR YOUR LISTENING

58

Falls are

sometimes a

worse

disorder than

hypertension!


Bn nam, 67 tuổi, tới khám phòng khám Lão

khoa để kiểm tra sức khỏe tổng quát. – Bn không có than phiền gì đặc biệt.

– Tiền căn có tăng cholesterol (không rõ trị số LDL),

đang được điều trị với Simvastatin 10mg. Bn đã được

nhập viện 1 lần vì đau ngực, bn chỉ nằm viện 1 đêm,

và được thông báo tim không có vấn đề gì

– Bn có tiền căn hút thuốc lá 15 gói-năm nhưng đã bỏ

hút từ 17 năm nay. Bn bơi đều đặn và tuân thủ chế độ

ăn giảm mỡ nghiêm ngặt.

CA LÂM SÀNG

5

9


– Khám: HA = 146/86 mmHg (đã có đo lặp lại

kiểm tra), các sinh hiệu khác bình thường (bt).

Khám tim mạch không phát hiện bất thường.

– XN: Công thức máu (CTM) bt, creatinine

huyết thanh bt, tiểu đạm (-). ECG có phì đại

thất trái theo tiêu chuẩn điện thế. Siêu âm tim

có phì đại thất trái và rối loạn chức năng tâm

trương thất trái.

CA LÂM SÀNG

6

0


Bạn xử trí tình trạng HA của bn này như thế nào?

(Giả định HA đo ở nhà của bn cũng tương tự HA

đo tại phòng khám lần này)

1. Khuyến khích bn vận động thể lực và tiết chế tốt hơn

2. Chỉ định theo dõi HA lưu động 24 giờ và sẽ điều trị tùy

theo kết quả XN này

3. Bắt đầu điều trị thuốc hạ áp

4. Báo với bn là dựa trên các khuyến cáo điều trị mới, bn

không cần điều trị thuốc hạ áp

5. Để bn tự quyết định có muốn dùng thuốc điều trị THA

hay không

CA LÂM SÀNG

6

1

cẬp nhẬt 2017 ĐiỀu trỊ tĂng huyẾt Áp ngƯỜi cao tuỔi

Health & Medicine