cẬp nhẬt sỐt xuẤt huyẾt dengue nĂm 2016 -...

CẬP NHẬT SỐT XUẤT HUYẾT DENGUENĂM 2016

CẬP NHẬT SỐT XUẤT HUYẾT DENGUENĂM 2016

TS BS Nguyễn Văn Vĩnh Châu

Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới TPHCM

Bộ môn Nhiễm Đại Học Y Dược TPHCM

(Thành viên Ban chỉ đạo Quốc gia phòng chống SXHD)

Tập huấn cho các nhân viên y tế TP. Hồ Chí Minh 8/2016

2

TÌNH HÌNH DỊCH BỆNHTÌNH HÌNH DỊCH BỆNH

3

Vùng dịch tễ Dengue trên thế giớiVùng dịch tễ Dengue trên thế giới

4

Tình hình nhiễm dengue Việt NamTình hình nhiễm dengue Việt Nam

Nguồn: Cục YTDP BYT – BĐHQG SXH

VIET NAM -Năm 2016 (đến 24/7): có 48,798 ca, xảy ra trên 48 trong 63 tỉnh thành, có 14ca tử vong-Năm 2015 (cùng kỳ): 18,432 ca với 12 tử vong

5

Nguồn: Viện Pasteur – Ban ĐHDA SXH

Tình hình nhiễm dengue khu vực phía NamTình hình nhiễm dengue khu vực phía Nam

6

Tình hình Dengue trong khu vực Đông Nam ÁTình hình Dengue trong khu vực Đông Nam Á

Malaysia (cập nhật đến 09/8/2016)- Năm 2016 (đến tuần 29): có 63,722 ca, 142 ca tử vong- Năm 2015 (đến tuần 29): có 67,944 ca, 185 ca tử vong

7


Philippines (cập nhật đến 02/7/2016)- Năm 2016 (đến tuần 25): có 59,585 ca, 248 ca tử vong-Năm 2015 (đến tuần 29): có 45,338ca

8


Singapore- Năm 2016 (đến tuần 30): có 10,095 ca- Năm 2015 (đến tuần 30): có 5,447 ca

9


CAMBODIA - Năm 2016 (đến 17/5): có 1,771 ca, 4 ca tử vong

10


LAO - Năm 2016 (đến 29/7): có 2,365 ca, 9 tử vong

11


Nguồn: Viện Pasteur – Ban ĐHDA SXH

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Số

mắc

Tháng

2016 2015 TB 05 - 10 ĐCC 05 - 10

12

186

129

120

112

102

94 91 89 89

77 75

57 5752 50 49

45 43

3430

3944

75

85

7468

43

59

23

93

38

6

18 18

32

20

8

24

11 10

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

BÌN

H P

HƯ

ỚC

ĐỒ

NG

TH

ÁP

TP

. HC

M

BÌN

H D

ƯƠ

NG

BR

-VT

SÓ

C T

RĂ

NG

AN

GIA

NG

LO

NG

AN

BẾ

N T

RE

ĐỒ

NG

NA

I

TIỀ

N G

IAN

G

LÂ

M Đ

ỒN

G

CÀ

MA

U

VĨN

H L

ON

G

TÂ

Y N

INH

BẠ

C L

IÊU

TR

À V

INH

CẦ

N T

HƠ

KIÊ

N G

IAN

G

HẬ

U G

IAN

GM

ắc /

10

0.0

00

dân

Tỉnh

Phân bố số mắc/100.000 dân tính đến tuần 31/2016 so với cùng kỳ năm 2015

Năm 2016 Năm 2015


13

Dịch tễ học dengue khu vực phía NamDịch tễ học dengue khu vực phía Nam

14

Nguồn: Viện PasteurTPCM – Ban ĐH SXH KVPN

Bệnh ở người lớn ngày càng tăngBệnh ở người lớn ngày càng tăng

1824 26 28 32 29

36 36 33 31 35 37 41 42 46 44 43 40

8276 74 72 68 71

64 64 67 69 65 63 59 58 54 56 57 60

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

199

9

200

0

200

1

200

2

200

3

200

4

200

5

200

6

200

7

200

8

200

9

201

0

201

1

201

2

201

3

201

4

201

5

201

6

Tỉ

lệ (

%)

Năm

Dưới 15 Trên 15

15


Phân bố các serotype của virus denguePhân bố các serotype của virus dengue

444

8371

102

77

138

207

137

186

231250

221 213

173

199

97

72

141

69

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

19

98

19

99

20

00

20

01

20

02

20

03

20

04

20

05

20

06

20

07

20

08

20

09

20

10

20

11

20

12

20

13

20

14

20

15

7 th

áng 2

01

6

% P

LVR

(+)

Mắ

c / 1

00

.00

0 d

ân

Mắc / 100.000 dân D1

D1

D3

16

QUAN ĐIỂM HIỆN NAY VỀ DENGUE&

PHÂN LOẠI CHẨN ĐOÁN

QUAN ĐIỂM HIỆN NAY VỀ DENGUE&

PHÂN LOẠI CHẨN ĐOÁN

17

Bằn

g c

hứ

ng

th

oát

hu

yết

tươ

ng

Yếu tố DTH + sốt cấp tính 2 – 7 ngày với 2 hoặc nhiều hơn triệu chứng sau:Nhức đầu, Đau sau hốc mắt,Đau cơ/đau khớp, Phát ban, Xuất huyết,Giảm tiểu cầu

KHÔNG TRIỆU CHỨNG CÓ TRIỆU CHỨNG

ĐỘ I - II

NHIỄM DENGUE

SỐT SIEU VI KHÔNG ĐẶC HIỆU SỐT DENGUE SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

ĐỘ III - IV(Hội chứng sốc Dengue)(không shock)

Xuất huyết + giảm tiểu cầu +Thoát huyết tương biểu hiện bởi một hoặc các dấu sau: tăng >20% Hct giảm >20% Hct sau khi bù dịchTràn dịch mành phổi, trong ổ bụng, hoặc giảm protein máu.

Ca xác định: bằng chứng virus học hoặc huyết thanh học nhiễm dengue cấp

Ca n

gh

i n

gờ

Phân loại cổ điển về thoát huyết tương Phân loại cổ điển về thoát huyết tương

18

Quan điểm hiện nay về nhiễm DengueQuan điểm hiện nay về nhiễm Dengue

Dengue là một thực thể bệnh với các biểu hiện lâm sàng khác nhau và thường có diễn tiến bệnh và tiên lượng không thể tiên đoán trước được.

Thoát huyết tương

KHÔNG TRIỆU CHỨNG CÓ TRIỆU CHỨNG

NHIỄM DENGUE

DENGUE DENGUE NẶNG

Xu hướng xuất huyết

Suy tạng

19

Cơ chế bệnh sinh miễn dịch

Cơ chế bệnh sinh miễn dịch

Nguồn: C Simmons, J. Farrar, NvV Chau, B Wills. N Engl J Med 2012; 366:1423

Immunopathogenesis

20

Yếu tố nguy cơ bệnh nặngYếu tố nguy cơ bệnh nặng

Phối hợp phức tạp của các yếu tố thuộc về: Đặc điểm virus

Cơ địa cơ thể chủ

Các yếu tố dịch tễ học

From Guzman et al. Lancet Infectiouc Diseases 2002)

21

VAI TRÒ MIỄN DỊCH CHÉO GIỮA CÁC SEROTYPEVAI TRÒ MIỄN DỊCH CHÉO GIỮA CÁC SEROTYPE

Bệnh nhân bị tái nhiễm bởi một serotype khác của dengue có thể có biểu hiện lâm sàng nặng hơn lần sơ nhiễm.

Hệ thống miễn dịch có được từ lần nhiễm dengue trước đây có thể phản ứng chéo (cross – reaction) với chủng virus tái nhiễm (khác serotype với lần trước).

Phản ứng miễn dịch chéo này thường không bảo vệ được cơ thể chống lại sự xâm nhập virus, ngoài ra có xu hướng phản ứng quá mức = hiện tượng miễn dịch bệnh lý

22

Hiện tượng tăng cường bệnh lý phụ thuộc kháng thể (Antibody-Dependent Enhancement)= kháng thể được tạo ra bởi một serotype phản ứng chéo với serotype mới trong lần tái nhiễm: không trung hòa (chống lại) các virus mới;

tăng cường khả năng nhiễm của virus mới vào các đại thực bào.

(Halstead, S.B. Antibody, macrophages, dengue virus infection, shock, and hemorrhage: a pathogenetic cascade. Rev Infect Dis 11 Suppl 4, S830-9 1989)

Thụ thể Fc trên tế bào trình diện kháng nguyên

Virus+ kháng thể không trung hoà

Tăng cường tình trạng xâm nhập tế bào qua thụ thể Fc

Tải lượng virus cao

Cytokines

MIỄN DỊCH DỊCH THỂ CHÉOMIỄN DỊCH DỊCH THỂ CHÉO

23

Distribution by age of DHF/DSS patients at Children’s Hospital No.1- HCM City

159

5745

82

130

195212

241

272

298

265245

241

198

241

0

50

100

150

200

250

300

<1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Age

No

of

pati

en

ts

primary infections

secondary infections

KHÁNG THỂ CỦA MẸ & SƠ NHIỄM DENGUE NHỦ NHIKHÁNG THỂ CỦA MẸ & SƠ NHIỄM DENGUE NHỦ NHI

24

Virus tái nhiễm có thể kích thích tăng sinh từ nguồn các tế bào nhớ (memory pools) một phổ các dòng tế bào có độ đặc hiệu khác nhau: từ rất đặc hiệu theo serotype đến các dòng tế bào có hoạt tính chéo (cross-reactivities).

Các dòng tế bào có độ đặc hiệu cao đối với từng serotype (tế bào bảo vệ) lại bị ức chế hoạt động do: Hiện tượng apoptosis

Immuno-domination

Các dòng tế bào có độ đặc hiệu thấp (phản ứng chéo giữa các serotype) không bảo vệ cơ thể lại gây ra các hậu quả: kém khả năng thanh lọc virus

Tăng cường miễn dịch bệnh lý

Phóng thích quá mức các cytokines

MIỄN DỊCH TẾ BÀO CHÉO MIỄN DỊCH TẾ BÀO CHÉO

Welsh R & Rothman A. Nature Medicine 2003 pp820 – 822Mongkolsapaya, J. et al. Nature Medicine 2007 pp921-7

(Tao Dong, Nguyen Vinh Chau, Edward Moran, et al. Journal of Infection Volume 55, September 2007 )

25

Đáp ứng miễn dịch chéo giữa các serotype là một trong các yếu tố góp phần gây diễn tiến bệnh nặng qua cơ chế làm gia tăng tải lượng virus và tăng tiết các cytokine gây viêm.

Đáp ứng miễn dịch chéo đối với các serotype là những thách thức quan trọng trong công tác vắc xin dự phòng cũng như điều trị nhiễm dengue. Phát triển vắc xin dengue: bảo đảm đạt được mức độ miễn dịch bảo vệ

đối với mọi serotypes đồng thời không phóng thích quá mức các cytokine gây viêm có hại.

Cần tìm loại thuốc có thể ngăn chặn sự nhân lên của virus trong giai đoạn sớm và do đó ngăn chặn được tình trạng tải lượng virus trong máu cao

Thách thức của miễn dịch chéo trong nhiễm dengueThách thức của miễn dịch chéo trong nhiễm dengue

26

Cơ chế bệnh sinhCơ chế bệnh sinh

Thoát huyết tương do tăng tính thấm thành mạch

shock giảm thể tích (hypovolemic shock)

Rối loạn đông máu

xuất huyết (bleeding)

Rối loạn chức năng các cơ quan (gan, tim, não, thận…)

là hậu quả của các cơ chế trên

do cơ chế tác động trực tiếp của virus dengue

27

Nghi ngờ nhiễm dengueSống / đến vùng lưu hành dengue Sốt và có 2 trong số sau:•Nôn, ói•Phát ban•Đau nhức•Dấu dây thắt (+)•Giảm bạch cầu máu•Có dấu hiệu cảnh báo

Nhiễm dengue xác định bằng XN(quan trọng khi không có triệu chứng thất thoát huyết tương)

Dấu hiệu cảnh báo*•Đau bụng•Nôn ói liên tục•Có ứ dịch trên lâm sàng•Xuất huyết niêm mạc•Li bì, bứt rứt•Gan to >2 cm•XN: tăng HCT cùng với giảm tiểu cầu nhanh

*(cần theo dõi sát và can thiệp diều trị)

Thất thoát huyết tương nặng gây ra:•Shock (DSS)•Ứ dịch kèm suy hô hấpXuất huyết nặngtheo nhận định của lâm sàngSuy cơ quan nặng•Gan: AST hoặc ALT>=1000•TKTW: rối loạn tri giác•Tim và các cơ quan khác

NHIỄM DENGUE ± DẤU HIỆU CẢNH BÁO NẶNG NHIỄM DENGUE NẶNG

Phân loại nhiễm Dengue (WHO 2009)Phân loại nhiễm Dengue (WHO 2009)

28

HƯỚNG DẪN CỦA BỘ Y TẾ 2011HƯỚNG DẪN CỦA BỘ Y TẾ 2011

29

Diễn tiến nhiễm dengue (WHO 2009 – BYT 2011)Diễn tiến nhiễm dengue (WHO 2009 – BYT 2011)

30

SƠ BỘ CA LÂM SÀNG SXH-DSống/ đi tới vùng dịch tể,sốt 2-7N,và có ít nhất 2 trong số các tiêu chuẩn:-Chán ăn, buồn nôn-Xung huyết da -Đau đầu, đau người-Có 1 trong các dấu cảnh báo-Nghiệm pháp dây thắt (+)-Giảm bách cầu

CÁC DẤU HIỆU CẢNH BÁO

-Vật vã, lừ đừ, li bì-Đau bụng vùng gan-Gan to>2 cm-Nôn nhiều-Xuất huyết niêm mạc-Tiểu ít-Xét ngiệm máu: Hct cao

TC ↓ nhanh

Có bệnh lý nềnSống 1 mình, xa cơ sở y tế

1.Thoát HT nặng dẫn tới sốc, SHH2.XH nặng: đánh giá bằng lâm sàng3. Suy các tạng

SXH DENGUE SXH DENGUE CÓ DẤU HIỆU CẢNH BÁO

SXH DENGUE NẶNG

ĐT ngoại trú Nhập viện ĐT Vào khoa HSTC

KHÔNG CÓ

KHÔNG CÓ KHÔNG CÓ

31

Tính khả thi

Tính tin cậy

Phương pháp trực tiếp Phương pháp gián tiếp

Xét nghiệm xác định DengueXét nghiệm xác định Dengue

32

Xét nghiệm tìm kháng nguyên hoà tan NS1Xét nghiệm tìm kháng nguyên hoà tan NS1

Cho phép chẩn đoán trong giai đoạn sớm của bệnh

33

VẤN ĐỀ ĐIỀU TRỊ

35

Cơ chế bệnh sinh & Diễn tiến nhiễm dengueCơ chế bệnh sinh & Diễn tiến nhiễm dengue


IgG

IgM

Virus máu

Phản ứng viêm

0 1 2 3 4 5 6Ngày

Suy đa cơ quan

Xuất huyết

36


IgG

IgM

Virus máu

Đáp ứng viêm

0 1 2 3 4 5 6Days

Suy đa tạng

Xuất huyết

Bồi hoàn thể tích tuần hoàn

Điều trị triệu chứngĐiều trị triệu chứng

Truyền máu & chế phẩm máu

Điều trị bảo tồn, thay thế chức năng

37

Bồi hoàn thất thoát huyết tươngBồi hoàn thất thoát huyết tương

Phác đồ hướng dẫn của BYT đối với trường hợp: SXHD có dấu hiệu cảnh báo

SXHD nặng

Người lớn / Trẻ em

Loại dịch truyền

Theo dõi điều chỉnh lượng dịch, vấn đề tái sốc

Thuốc vận mạch

Vấn đề ứ dịch, quá tải

38

Máu & các chế phẩm của máuMáu & các chế phẩm của máu

MÁU,CHẾ

PHẨM MÁU

CHỈ ĐỊNH MỤC TIÊU

CẦN ĐẠT

Huyết tương tươi đông lạnh

-Đang XH nặng + RLĐM(PT hay aPTT>1.5)

-RLĐM + chuẩn bị làm thủ thuật

-Truyền máu TP/HCL khối lượng lớn

PT/PTc <1,5

Kết tủa lạnh XH nặng + Fibrinogen< 1 g/l Fibrinogen> 1g/l

Tiểu cầu - XH nặng + TC< 50.000/mm3

- TC< 5000/mm3, chưa XH( tùy case)

- Chuẩn bị làm thủ TTxâm lấn+ TC < 30.000/mm3 ( trừ case cấp cứu)

TC > 30.000/mm3

Hồng cầu lắng, máu tươi

-đang XH nặng/ kéo dài

-sốc không cải thiện sau bù dịch 40-60ml/kg + Hct < 35% hay Hct ↓nhanh <20% so với trị số đầu

(nên truyền HC lắng khi nghi ngờ co quá tải)

Hct 35%-40%

(Hội nghị đồng thuận các chuyên gia SXH khu vực phía nam tại BV Nhi Đồng 2 năm 2011)

39

Điều trị triệu chứng khácĐiều trị triệu chứng khác

Điều trị tình trạng thoát dịch nặng gây chèn ép

Rối loạn thăng bằng kiềm toan, điện giải..

Hạ đường huyết

Điều trị thay thế chức năng gan, thận..

Nhiễm trùng bệnh viện

Thở máy & các biến chứng…

…..

40


Chuyển bệnh an toànChuyển bệnh an toàn

41

Điều trị đặc hiệu ?Điều trị đặc hiệu ?

Cho đến hiện nay chưa có loại thuốc nào có hiệu quả kháng virus dengue, cũng như ngăn ngừa bệnh diễn tiền nặng.

Vai trò của thuốc tác động lên hệ miễn dịch ?

Vai trò của thuốc tác động lên virus?

thuốc?

42Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, mù, so sánh với giả dược (prednisolone vs placebo)

Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, mù, so sánh với giả dược (prednisolone vs placebo)

Prednisonlone 0.5 hoặc 2mg/kg/ngày x 3 ngày (liều đầu tiên uống trước 72 giờ tính từ khi khởi sốt). 75 bệnh nhân/nhóm (Tổng cộng: 225)

Kết quả: Prednisolone uống trong giai đoạn cấp của nhiễm dengue không liên quan đến

các tác động ngoại ý về lâm sàng và virus học.

Không có bằng chứng cho thấy với liều đã sử dụng, prednisolone uống trong 3 ngày có hiệu quả trong việc thay đổi diễn tiến biến chứng của bệnh.

Day of illness

Pla

sm

a v

irem

ia (cop

ies/m

l)

0

102

104

106

108

1010

2 4 6 8 10

r.arm

Placebo

Low dose - Steroids

High dose - Steroids

43

Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, mù đôi, so sánh với giả dược nhằm đánh giá tính an toàn và hiệu quả của chất ức chế polymerase virus Dengue (balapiravir)

trên bệnh nhân nam người lớn bị SXH Dengue

Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, mù đôi, so sánh với giả dược nhằm đánh giá tính an toàn và hiệu quả của chất ức chế polymerase virus Dengue (balapiravir)

trên bệnh nhân nam người lớn bị SXH Dengue

Balaparavir (RO4588161) 1500 mg hoặc 3000mg BID x 5 ngày (liều đầu tiên uống trước 48 giờ) vs placebo (10 – 22 vs 32 bn/nhóm)

Kết quả: Balapiravir được dung nạp tốt và an toàn đối với bệnh nhân người lớn nam bị SXH-D

Không có bằng chứng cải thiện diễn tiến lâm sàng của bệnh khi điều trị với balapiravir

Không phát hiện đáp ứng virus học khi điều trị với balapiravir

Thử nghiệm được kết thúc do không ghi nhận hiệu quả điều trị.

44

Bệnh cảnh lâm sàng thay đổi từ người này sang người khác; từ không triệu chứng đến shock, xuất huyết nặng và có trường hợp tử vong.

Diễn tiến của nhiễm dengue là khó tiên đoán trước

Cho đến thời điểm hiện tại vẫn chưa có biện pháp điều trị ngăn chặn bệnh diễn tiến nặng, chưa có điều trị đặc hiệu.

Quan niệm hiện nay về nhiễm dengueQuan niệm hiện nay về nhiễm dengue

45

VẤN ĐỀ PHÒNG BỆNH?

46

Phòng bệnh bằng vaccine ?

Sanofi Pasteur recombinant, live, attenuated, tetravalentdengue vaccine (CYD-TDV)

20869 trẻ em (9-16T), 2:1

47


Sanofi Pasteur recombinant, live, attenuated, tetravalentdengue vaccine (CYD-TDV)

10275 trẻ em (2-14T), 2:1

48

Vaccine Dengue đầu tiên trên thế giới, Dengvaxia (CYD-TDV) Sanofi Pasteur, đã được cho phép sử dụng tại Mexico (10/2015), Philippines và Brazil (12/2015), El Salvador (02/2016); dùng cho người từ 9-45 tuổi sống trong vùng dịch lưu hành.


49

Thách thức của dengue vaccine: bệnh thúc đẩy bởi vaccine (vaccination-enhanced dengue disease)

50

Các ứng viên vaccine khác?

(Human antibody response to dengue virus: implications for dengue vaccine design. Moi ML, Takasaki T, Kurane I. Trop Med Health. 2016 Mar 14;44:1)

51

Genetically modified male mosquitoes: gây vô sinh

Intracellular bacterium wolbachia: gây đề kháng dengue (Nha Trang)

Phòng bệnh bằng cách kiểm soát vector ?

52

http://www.eliminatedengue.com/viet-nam/trang-chu

53

Tiếp tục nỗ lực phát triển và nghiên cứu hiệu quả các thuốc kháng virus mới hoặc các thuốc điều trị điều hoà miễn dịch khác

Trong khi chờ đợi có vaccine hiệu quả ?

54

Lovastatin 80 mg x 5 ngày (liều đầu tiên uống trước 72 giờ) vs placebo

Kết quả: Lovastatin được dung nạp tốt và an toàn đối với bệnh nhân người lớn nam bị SXH-D

Không có bằng chứng cải thiện diễn tiến lâm sàng khi điều trị với Lovastatin

Không phát hiện cải thiện đáp ứng virus học khi điều trị với Lovastatin

55

Định hướng tương lai thử nghiệm lâm sàng điều trị DengueĐịnh hướng tương lai thử nghiệm lâm sàng điều trị Dengue

56

Tiếp tục nỗ lực phát triển và nghiên cứu các thuốc kháng virus mới hoặc các thuốc điều trị điều hoà miễn dịch khác…

Tiếp tục nỗ lực cải thiện hiệu quả điều trị:

nghiên cứu tác nghiệp: phân tích tử vong….

nghiên cứu tối ưu chẩn đoán, tiếp nhận, điều trị, phát hiện sớm nguy cơ bệnh nặng…


International Research Consortium on Dengue Risk Assessment, Management and Surveillance EC contribution: 5.999.213 €Duration: 60 months Starting date: 01/09/2011

58

Tiếp tục nỗ lực phát triển và nghiên cứu các thuốc kháng virus mới hoặc các thuốc điều trị điều hoà miễn dịch khác

Cần tiếp tục nỗ lực cải thiện hiệu quả điều trị (tối ưu phác đồ tiếp nhận và chăm sóc điều trị)

Tập huấn chẩn đoán, chăm sóc điều trị nhằm hạ thấp tỷ lệ tử vong!


59

XIN CÁM ƠN

WWW.BVBND.VNWWW.BVBND.VN

cẬp nhẬt sỐt xuẤt huyẾt dengue nĂm 2016 -...

Documents