cẬp nhẬt vỀ xỬ trÍ sỐc nhiỄm khuẨnvnha.org.vn/upload/hoinghi/dh152016/nguyen van...

CẬP NHẬT VỀ XỬ TRÍ SỐC NHIỄM

KHUẨN

TS. Nguyễn Văn Chi

Khoa cấp cứu A9 bệnh viện Bạch Mai

SEPSIS - LỊCH SỬ

Từ hơn một thế kỷ trước (1914) sepsis đã được

Schottmueller đã báo về việc vi trùng gây bệnh vào

cơ thể, vào máu và là thủ phạm gây ra các triệu

chứng toàn thân và những dấu hiệu thay đổi cơ

thể, thuật ngữ "nhiễm trùng” đã được hiểu là sự

đáp ứng của hệ thống cơ thể với vi trùng.

Báo cáo này đến nay vẫn còn giá trị

Vincent JL and Edward Abraham - The Last 100 Years of Sepsis - Am J Respir Crit

Care Med Vol 173. pp 256–263, 2006


• Tỷ lệ BN nhập viện và tỷ lệ tử vong do sepsis

luôn ở mức cao.

• Tỷ lệ mắc hàng năm severe sepsis là 18 triệu, tử

vong 1 400 BN/ngày

• Mỹ là 3 BN/1000 dân (khoảng 751 000 BN/năm),

chi phí 17.4 tỷ dollars. Tử vong do sepsis 200

000 BN/năm.

• Angus DC et al. Crit Care Med; 29:1303

SEPSIS – LỊCH SỬ

• Bone (1989)

• Sepsis-1: Năm 1991 American Colleague of Chest

Physicians (ACCP) và Society of Critical Care

Medicine (SCCM) thống nhất định nghĩa

• Sepsis-2: SCCM, ACCP, ATS, ESCCM, Surgical

Infection Society: tiêu chuẩn và định nghĩa 2001

tăng cường khả năng chẩn đoán, theo dõi và

điều trị sepsis.


Năm 1989

• Bone đưa ra khái niệm hội chứng đáp ứng

viêm hệ thống.

• Ghi nhận các giai đoạn phát triển từ nhiễm

khuẩn đến SNK

Bone RC, Fisher CJ Jr, et al -Sepsis syndrome: a valid clinical entity. Methylprednisolone Severe

Sepsis Study Group; Crit Care Med.1989 May;17(5):389-93.


CÁC ĐỊNH NGHĨA CỦA SEPSIS-1 (năm 1991)

SIRS

• Nhiệt độ > 38 hoặc < 360C

• Nhịp tim > 90 lần/ph

• Nhịp thở > 20 lần/ph hoặc PaCO2 < 32 mmHg

• Bạch cầu > 12 000 hoặc < 4000/mm3 hoặc > 10% BC non

SIRS: Có ít nhất 2 trong các tiêu chuẩn trên

Sepsis:

Là hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) của

cơ thể với nhiễm khuẩn.

The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American

College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine.


Severe sepsis: Tình trạng đáp với sepsis gây tổn

thương cho các tạng và nhiều chức năng (hô hấp,

thần kinh, tim mạch, gan, đông máu, thận), tỷ lệ tử

vong khoảng 20%. Tình trạng này có thể tiến triển

thành sốc nhiễm khuẩn

Sốc nhiễm khuẩn: được định nghĩa là “tụt

huyết áp dai dẳng khó trị dù cho được truyền

dịch thích hợp”, tỷ lệ tử vong cao trên dưới 50%.

The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society

of Critical Care Medicine.


CÁC ĐỊNH NGHĨA CỦA SEPSIS- 2 (năm 2001)

• Các định nghĩa này được chỉnh lý lại năm 2001, do một nhóm chuyên gia.

• Nhóm này nhận thấy các định nghĩa năm 1991 có những hạn chế. SIRS quá nhạy và kém đặc hiệu

• Mặc dù đã phổ biến rộng rãi bản danh sách các tiêu chuẩn chẩn đoán nhưng không đưa ra được các thay đổi vì thiếu các bằng chứng hỗ trợ.

• Vẫn giữ khái niêm sepsis, severe sepsis và septic shock, các khái niệm đó không có gì thay đổi trong hơn hai thập niên qua

Michell M. Levy, Michell p. Fink và cs (2003), “2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference’’,

Intensive Care Med 2003, 29: 530 – 538.


Tử vong tăng theo độ nặng của sepsis

7% ở BN SIRS

16% ở BN Sepsis

20% ở BN Severe Sepsis

46% ở BN Septic Shock

Rangel-Frausto et al. (JAMA)


Mỗi giờ trì hoãn sử dụng kháng sinh (đúng) từ

lúc có sepsis nặng

làm giảm khả năng sống sót

của BN thêm 7,6 %

Kumar et al., Crit Care Med. 2006

SEPSIS – NHỮNG VẤN ĐỀ MỚI ĐẶT RA

• Các nhà lâm sàng nói chung đã không sử dụng một

cách dứt khoát các tiêu chuẩn SIRS trong chẩn

đoán sepsis.

• Lâm sàng đòi hỏi cần phải có chẩn đoán sớm và

chính xác tình trạng sepsis.

• Trong khi đó đã có những tiến bộ to lớn về sinh học-

bệnh lý, về xử trí và dịch tễ học của sepsis,

• Yêu cầu của thực tế cần phải xem xét lại các định

nghĩa này,

ĐỊNH NGHĨA CẬP NHẬT CỦA SEPSIS-3

Định nghĩa mới của Sepsis-3 được lập ra bởi

Nhóm 19 chuyên gia ESICM-SCCM về định

nghĩa lại sepsis.

Khuyến cáo được gửi cho 31 Hiệp hội để lấy ý kiến phản biện và công nhận

Được public 2/2016.

Mervyn Singer, Clifford S. Deutschman et al -The Third International Consensus Definitions for Sepsis and

Septic Shock (Sepsis-3) - JAMA. 2016;315(8):801-810.


Tiêu chí xây dựng tiêu chuẩn lâm sàng sepsis:

• Các thành phần cấu thành nên sepsis (nhiễm

trùng, đáp ứng cơ thể và rối loạn chức năng cơ

quan)

• Có thể kiểm tra trị bằng bộ dữ liệu lâm sàng sẵn có

• Giúp BS ngoài khoa ICU có thể xác định sớm bệnh

nhân sepsis có khả năng tiến triển nặng.




• Sepsis — A 2016 SCCM/EISCM task force has defined sepsis as life-threatening organ dysfunction caused by a dysregulated host response to infection.

• Sepsis được định nghĩa là tình trạng đáp ứng của cơ thể (ký chủ) đối với nhiễm trùng bị mất kiểm soát, gây nên rối loạn chức năng của các tạng đe dọa đến tính mạng.




• Septic shock - sốc nhiễm khuẩn là sepsis có tụt HA, bất thường của tế bào và chuyển hóa đe dọa nguy cơ bị tử vong, mặc dù hồi sức dịch đầy đủ, vẫn đòi hỏi thuốc co mạch để duy trì một huyết áp trung bình (MAP) ≥65 mmHg và lactate> 2 mmol/L (> 18mg/dL).

• Như vậy sepsis 3 định nghĩa mới về sepsis và septic shock đã làm mất đi severe sepsis của ĐN cũ.




• Đánh giá các tiêu chuẩn của rối loạn chức năng

tạng, sử dụng bảng điểm SOFA score.

• Điểm số SOFA tăng trong 24 giờ đầu đến 48 giờ tại

ICU dự báo một tỷ lệ tử vong ít nhất là 50% cho

đến 95%.

• Điểm số SOFA < 9 dự báo tỷ lệ tử vong 33%

• Điểm số > 11, tỷ lệ này có thể lên tới 95%.

• Điểm số > 2 đưa đến tỷ lệ tử vong chung là 10%.




Các BN ICU nghi ngờ nhiễm khuẩn có thể nhận biết

nhanh chóng tại giường với quick SOFA hay (qSOFA

“HAT”), với ≥ 2 các triệu chứng:

• Hypotension – Hạ huyết áp tâm thu ≤ 100 mmHg

• Altered mental status - Trạng thái tinh thần thay

đổi (GCS dưới 15)

• Tachypnoea – Thở nhanh, nhịp thở ≥ 22

Mervyn Singer, Clifford S. Deutschman et al -The Third International Consensus Definitions for Sepsis

and Septic Shock (Sepsis-3) - JAMA. 2016;315(8):801-810.


• Các định nghĩa mới của sepsis-3, được sử dụng

thay thế cho các định nghĩa trước đây, có độ tin

cậy cao hơn cho các nghiên cứu dịch tễ và các thử

nghiệm lâm sàng, giúp cho các bệnh nhân sepsis

hay có nguy cơ bị sepsis được phát hiện sớm hơn

và xử trí kịp thời hơn.

• SIRS quá nhạy và kém đặc hiệu, gây nhiễu cho BN

ICU.

Mervyn Singer, Clifford S. Deutschman et al -The Third International Consensus Definitions for Sepsis

and Septic Shock (Sepsis-3) - JAMA. 2016;315(8):801-810.

XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM KHUẨN

Loại bo ổ nhiễm khuẩn là biện pháp điều trị quan trọng trong

sepsis và septic shock

- Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm phù hợp, phổ rộng,

sớm, tỷ lệ tử vong tăng theo mỗi giờ chậm trễ sử dụng

kháng sinh.

- Nếu chỉ dùng một loại kháng sinh tại chỗ sẽ không đủ để

loại bỏ ổ nhiễm khuẩn trong trường hợp:

– Viêm hoặc ap-xe màng phổi

– Thủng tạng rỗng

– Nhiễm khuẩn từ các ống thông hoặc dụng cụ.

– Liệu pháp kháng sinh phổ hẹp


Ưu tiên điều trị ban đầu:

• Kiểm soát hô hấp, kiểm soát tuần hoàn, huyết động.

• Bảo vệ chức năng các tạng do giảm tưới máu cơ quan nghiêm trọng

• Bù dịch, vận mạch, kiểm soát toan kiềm.


Liệu pháp bù dịch:

- Là mục tiêu đầu tiên định hướng trong điều trị sepsis và sốc nhiễm khuẩn

- Bắt đầu ngay từ khi tiếp cận BN (mục tiêu trong 6 giờ đầu)

- Đặt HA động mạch xâm lấn (HA trung bình 65 mmHg)

Norepinephrine

- Đặt và đo các thông số huyết động, hoặc CVP

Truyền dịch tinh thể tĩnh mạch 500mL/30p

- Đo độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2 ≥ 70%)

Tăng lượng oxy đến mô: Hct 30%, Dobutamine


• Liệu phap điều trị đich sớm theo mục tiêu (Early Goal Directed Therapy)

- Cần nhấn mạnh thực hiện sớm theo dõi bằng biện pháp xâm lấn, dịch truyền sớm, norepinephrine, truyền máu và Dobutamine làm giảm tỷ lệ tử vong ở BN septic sốc

• Sự thay đổi

- Giá trị của EGDT bắt đầu được bàn luận

- Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên - Protocol Care không có SvO2, Dobutamine, truyền máu

- Thực hiện 1341 BN, tỷ lệ tử vong không khác biệt giữa 2 nhóm

Protocol-Based care for Early Septic shock” The ProCESS Investigators; NEJM 2014; 370:1683


Nghiên cứu ProCESS

- Bài học rút ra:

– Kháng sinh sớm / Bù dịch đều có lợi

– Đo độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm,

truyền máu để Hct 30% và Dobutamine đều không

chắc chắn có lợi

- Kiểm soát ổ nhiễm khuẩn bằng kháng sinh thích hợp,

có thể loại bỏ được nguồn nhiễm khuẩn

- Nhanh chóng bù dịch để bồi hoàn thể tích


Bồi hoàn thể tích tuần hoàn

- Bolus dịch qua tĩnh mạch lớn ngoại vi hoặc tĩnh mạch trung tâm

- Dịch tinh thể tốt hơn cao phân tử

- Thuốc vận mạch không nên sử dụng cho đến khi bồi hoàn đủ thể tích tuần hoàn vì có thể làm giảm oxy mô


Chọn lựa dịch

- không có sự khác biệt giữa dịch tinh thể và

albumin

• 1818 BN: dịch tinh thể hoặc dịch tinh thể +

albumin

• Tiêu chí chính: tỷ lệ tử vong trong 28 ngày

• Không có sự khác biệt giữa tỷ lệ tử vong trong

28 ngày cũng như tiêu chí phụ.

Albumin replacement in patients with severe sepsis or septic shock” NEJM; 370:1412


HA mục tiêu sau bù dịch

• 776 BN sốc nhiễm khuẩn có MAP 65-70mmHg so với 80-

85 mmHg

• Không có sự khác biệt trong tiêu chí chính, tỷ lệ tử vong

trong 28 ngày, tỷ lệ tử vong trong 90 ngày hay tác dụng

phụ

• Rung nhĩ xảy ra nhiều hơn ở nhóm có HA mục tiêu cao

• BN tăng HA mạn tính cần liệu pháp thay thế thận ít hơn

khi HA mục tiêu cao hơn

High Versus Low Blood Pressure Target in Patient With Septic Shock” NEJM 2014;

370:1583


Vận mạch

- Khó đạt mục tiêu duy trì HA trung bình 65-

70mmHg nếu không bù đủ dịch

- Sử dụng thuốc vận mạch có thể làm xấu thêm tình

trạng thiếu oxy mô nếu có giảm thể tịch nội mạch

- Thuốc vận mạch được ưu tiên dùng trong sốc

nhiễm khuẩn đã thay đổi trong những năm vừa

quà và những dữ liệu mới đã được cập nhật


• Cho đến 2010, các dữ kiện giúp cho việc lựa chọn thuốc

vận mạch ưu tiên còn hạn chế

• Nghiên cứu “So sánh Dopamin và Norepinephrine trong

điều trị sốc”

- NC 1679 BN với nhiều loại sốc khác nhau

- 858 Dopamine, 821 Norepinephrine

- Tỷ lệ tử vong ngày 28, tiêu chí chính giống nhau

- Tiêu chí phụ/phân tích dưới nhóm

• Dopamine làm tăng rung nhĩ, tăng tỷ lệ tử vong trong 28

ngày ở BN sốc tim

NEJM 2010; 362:779


Vassopressin có vai trò như thuốc vận mạch?

Thử nghiệm VASST: 800 BN sốc nhiễm khuẩn

– Vasopressin + Norepinephrine so với Norepinephrine

– Không khác biệt trong tỷ lệ tử vong

– Kết hợp tốt hơn ở BN nhẹ

– Có thể sử dụng rộng rãi để hỗ trợ norepinephrine

– Giảm hậu quả xấu của việc sử dụng liều cao

norepinephrine

VASST trial (NEJM 2008; 385:877)


• Thuốc vận mạch khác trong sốc nhiễm khuẩn

- Epinephrine, một vai trò mới nổi

- Có hiệu quả tương tự như Norepinephrine +

Dobutamine trong sốc nhiễm khuẩn

- Thuốc lựa chọn thứ 2 khi tụt HA kháng trị

Lancet 2007;370:676


Đánh giá đáp ứng điều trị ban đầu

- Kháng sinh, dịch, vận mạch

• HA trung bình ≥ 65 mmHg

• Dấu hiệu thực thể khác: giảm nhịp tim, tăng lượng nước

tiểu, cải thiện tuần hoàn ngoại vi, cải thiện ý thức

• Độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm và lactate động mạch

- Bình thường hóa lactate động mạch cũng như ScvO2 khi so

sánh tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn huyết

- Đo dễ dàng hoặc không cần thiết qua catheter tĩnh mạch

trung tâm


Liệu pháp hỗ trợ

• Có khả năng cải thiện chức năng vi tuần hoàn trong nhiễm

khuẩn huyết: Lọc máu, chống đông, ECMO,..

• Mục tiêu

- Loại bỏ đáp ứng viêm trong nhiễm khuẩn

- Chống huyết khối, chống tiêu sợi huyết trong nhiễm khuẩn

- Giảm tỷ lệ tử vong thêm 6%

• Tăng nguy cơ xuất huyết nặng (xuất huyết não”

The PROWESS - NEJM 2001;344:649

Steroid

• Liều cao (Methylprednisolone 1g) không cái thiện tình

trạng sepsis và không nên được sử dụng

• Suy thượng thận cấp trong sepsis hiếm xảy ra.

• Suy thượng thận tương đối?

- Hydrocortisone 50mg IV mỗi 6h + Fludrocortisone 50mcg

(u) mỗi ngày trong 7 ngày

- Mức cortisone cơ bản

- Test kích thích ACTH 250mcg

JAMA 2002; 288:862


Kiểm soát đường huyết

• Trước đây, khuynh hướng kiểm soát chặt

chẽ đường huyết (80-120mg/dL) • Mục tiêu đường huyết ≤ 180mg/dL làm giảm tỷ lệ tử vong

hơn 81-108mg/dL

• Sốc nhiễm khuẩn, đường huyết mục tiêu ≤ 180mg/dL

Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill Patients” NICE-SUGAR Study

(NEJM 2009;358:111)


Liệu pháp hỗ trợ

- Thở máy với Vt thấp ở BN ARDS

- Kiểm soát dịch chặt chẽ sau khi ổn định huyết

động. Giữ phổi khô trong ARDS nếu có thể

- Chăm sóc đường truyền trung tâm để tránh

nhiễm khuẩn

- Phòng ngừa viêm phổi liên quan đến thở máy

- Dự phòng xuất huyết tiêu hóa

- Kháng sinh phổ hẹp theo nuôi cấy và lâm sàng

Thanks for Your Attention ! [email protected] ĐT: 0913567849

mailto:[email protected]

cẬp nhẬt vỀ xỬ trÍ sỐc nhiỄm khuẨnvnha.org.vn/upload/hoinghi/dh152016/nguyen van...

Documents