Terapia de Conducta en la Infancia 4 Op.

Aitziber Laguardia + Valeria Farriol (arreglos ( )

CAPTULO 5: Depresin1. IntroduccinDurante largo tiempo, la comunidad cientfica y el pblico en general creyeron en el mito del nio feliz, los nios no tienen razones para deprimirse, la depresin es un problema de adultos. A principios del SXX se habl sobre la depresin infantil, pero sta desaparece de la literatura cientfica en los aos 30. La T psicoanaltica ortodoxas, dominantes durante tanto tiempo, se niegan a admitir las depresiones infantiles, la visin de la depresin de esta teora requera el desarrollo de un yo y un supery bien estructurado, por lo tanto no es posible en la infancia. Hubo algunas excepciones, Spitz y Bowlby, desde la T psicoanaltica heterodoxa, estudiaron los efectos negativos de la separacin materna en los nios pequeos, efectos que conformaban un sndrome caracterizado por llanto, retraimiento, desinters, apata, descenso del apetito, mayor morbilidad y estancamiento en el desarrollo fsico, al que llamaron hospitalismo o depresin anacltica respectivamente.En los aos 60 se vuelve a hablar de la depresin infantil, pero es considerada un conjunto de sntomas no propiamente depresivos sino equivalentes depresivos, proponindose el concepto de depresin enmascarada fundamentada en el criterio a posterior, que tales sntomas respondieran a un frmaco antidepresivo, lo que llev a una situacin catica: prcticamente se podra considerar cualquier conducta anmala como un sntoma depresivo, sin criterios adecuados para discernir la depresin de otros trastornos infantiles.

A partir de 1970, la aceptacin de la depresin infantil como concepto cientfico es casi unnime, y las divergencias tericas se dan entre los que consideran que es equiparable a la del adulto, y los que sugieren que varan segn la edad.

En 1980, con la publicacin del DSM-III, se consolida que los sntomas esenciales de la depresin son similares en nios, adolescentes y adultos, aunque la edad modifica la frecuencia de algunos sntomas y cmo se expresan. A partir de este momento la investigacin de tratamientos crece de manera importante, incluyendo revisiones meta analticas y conclusiones empricas:

La primera conclusin es que actualmente existen tratamientos eficaces para la depresin infantil y adolescente.

Que entre ellos, el de primera eleccin es el psicolgico, en particular la terapia cognitivo-conductual. No totalmente demostrada la eficacia de ningn tratamiento farmacolgico en la depresin infantil o adolescente, ya que incluso los que muestran algo de eficacia, no est claro que dicha eficacia se extienda a todos los grupos de edad o no dejan claro que los beneficios superen los efectos secundarios (aumento del riesgo de ideas e intentos de suicidio).

2. Descripcin de la depresin infantil y adolescenteHay cuatro conceptos relacionados pero diferentes que usamos indistintamente:

Tristeza Normal: sentirse triste o abatido es una condicin muy frecuente en todos los seres humanos. Estos estados de nimos deben diferenciarse de la depresin como sntoma, como sndrome y como trastorno. Depresin como Sntoma: tristeza patolgica para la que hay que valorar la frecuencia, intensidad y duracin. La tristeza normal se convierte en sntoma si se da con mucha frecuencia y mucho tiempo (casi cada da, la mayor parte del da, tan intensa que llora exageradamente casi por cualquier cosa). Este tipo est presente en la mayora de los trastornos psicopatolgicos y otras condiciones mdicas. Depresin como Sndrome: conjunto de sntomas relacionados que aparecen y desaparecen conjuntamente y que suele estar formado por los sntomas de tristeza, irritabilidad, prdida de inters, fatiga, sentimientos de inutilidad y culpabilidad, enlentecimiento psicomotor, insomnio, ideas de suicidio, falta de apetito, prdida de peso y dificultad para concentrarse. Hay que diferenciar la aparicin conjunta de estos comportamientos normales de la presencia de un sndrome de depresin, para lo que hay que valorar la frecuencia, intensidad y duracin. La valoracin de los comportamientos respecto a los niveles previos y al funcionamiento habitual del nio o adolescente, es otro aspecto clave para la deteccin de los sntomas depresivos infantiles o el grado de interferencia que producen los supuestos sntomas en la vida diaria del nio o adolescente. Depresin como Trastorno: sndrome depresivo para el cual hay especificados parmetros de duracin mnima (2 semanas), gravedad (al menos 5 sntomas y malestar significativo), curso o historia natural (cambio respecto al funcionamiento previo), funcionalidad (deterioro social, escolar, etc.), y adems se descartan otras posibles causas. Hay consenso en que la fenomenologa bsica es igual en cualquier edad, pero que la edad modifica la frecuencia de algunos sntomas y la expresividad de la mayora. En los nios ms pequeos son ms frecuentes los sntomas psicofisiolgicos y motores, y en los ms mayores son ms frecuentes los sntomas cognitivos. Sntomas como las afecciones somticas o el retraimiento social son particularmente frecuentes, mientras que el enlentecimiento psicomotor o la hipersomnia son menos corrientes que en la adolescencia o la edad adulta. En nios y adolescentes se definen los mismos tipos de depresin que los adultos y slo se matizan ligeramente los criterios diagnsticos en funcin de la edad. Siguiendo al DSM-IV los dos tipos principales de trastornos depresivos en los nios y adolescentes son:

Trastorno depresivo mayor (unipolar): Presencia la mayor parte del da, casi cada da, al menos dos semanas consecutivas, de estado de nimo triste o irritable, o prdida del inters y anhedonia. Adems, otros cuatro sntomas de entre:

1. cambios de apetito o peso;

2. en el patrn de sueo y la actividad psicomotora;

3. falta de energa;

4. sentimientos de infravaloracin o culpa;

5. dificultad para pensar, concentrarse o tomar decisiones;

6. pensamientos recurrentes de muerte o ideacin, planes o intentos suicidas.

Cuando no es por enfermedad mdica o medicamentos o drogas, no hay muerte de un ser querido, los sntomas conllevan intenso sufrimiento e interfieren en la vida cotidiana, se trata de un trastorno depresivo mayor. No todos padecen todos los sntomas, ni con la misma intensidad, y tambin puede variar con el tiempo. Trastorno distmico o distimia: Es menos grave y los sntomas no son tan incapacitantes, pero son muy prolongados, crnicos, e interfieren tambin en el funcionamiento y bienestar. Segn el DSM-IV: presencia durante ms de 1 ao de un estado de nimo triste o irritable casi a diario y adems, dos de los siguientes sntomas: 1. baja autoestima,

2. pesimismo o desesperanza,

3. prdida o aumento del apetito,

4. cambios en el patrn de sueo,

5. falta de energa o fatiga,

6. dificultad para concentrarse o tomar decisiones.

Pueden variar en intensidad o desaparecer durante breve tiempo que no suele ser ms de dos meses.

Adems, para detectar un trastorno depresivo infantil o adolescente, recordar:

Los sntomas clave son tristeza y prdida de inters en cosas que antes eran placenteras.

A veces la tristeza no es evidente y puede aparecer irritabilidad en su lugar o enfado (explosiones de genio ante sucesos triviales, peleas, insultos, y derrumbarse por nimiedades).

Los sntomas y su expresin varan con la edad. En los ms pequeos son frecuentes lo sntomas psicofisiolgicos y motores, y en los ms mayores los cognitivos.

En conclusin, casi seguro que todos los nios han estado tristes en su vida, y que muchos hayan tenido algn sntoma depresivo, pero es mucho ms improbable que hayan sufrido un sndrome o trastorno depresivo clnicamente hablando. Esto no quiere decir que sea algo inslito, en los ltimos aos su magnitud ha aumentado. Estudios recientes muestran una prevalencia del 1 al 3% del trastorno depresivo mayor que asciende paulatinamente con la edad hasta alcanzar los porcentajes mas altos en la adolescencia: 12-18%. En la adolescencia es mayor entre las chicas (hasta los 12 no hay diferencias entre sexos).

Tabla 1: variaciones sintomatolgicas de la depresin infantil segn la edad

Sntoma depresivoNios pequeos

(Menores de 6 aos.)Nios mayores

(6-12 aos)Adolescentes

(13-18 aos)

Estado de nimo triste/irritableIrritabilidad (rabietas, conductas destructivas y tristezaTristezaTristeza, variabilidad, irritabilidad (malhumor, ira, rebelda)

AnhedoniaMenos juegos con amigosAburrimientoPasotismo

Cambios de apetito/sueoProblemas con las comidas, prdidas de apetito, no ganancia/prdida de peso, engullirPrdida de apetito, ganancia lenta de peso, prdida de peso, comer en exceso, obesidad

Cambios en el patrn de sueoPesadillas, terrores nocturnos, resistencia a irse a la cama, insomnio intermedioInsomnio, hipersomnia

Lentitud/agitacin psicomotoraMenos actividad fsicaHipomotilidad, agitacin

Fatiga o prdida de energaCansancio, fatiga, falta de energa

Sentimiento de inutilidad/culpaTonto, preocupacin por el castigo/fracasoBaja autoestima, autodesprecio, autoagresividad, autocrtica, sentimientos de culpaPreocupacin por la imagen corporal, baja autoestima, autodesprecio

Concentracin disminuida o indecisinProblemas atencionalesMenos pensamiento abstracto, indecisin

Pensamientos sobre la muerte, ideacin/conductas suicidasAutoagresiones en la cabeza, araazos, tragarse objetos, mayor riesgo de lesionesIdeas/planes/intentos de suicidioIdeas, planes e intentos de suicidio; suicidios violentos

Estos problemas no son problemas pasajeros que desaparecen con el tiempo. Sin tratamiento adecuado, la duracin media del trastorno distmico es de 4 aos en la edad infantil, y la del episodio de depresin mayor de de 7-9 meses.

Aunque el 90% de episodios de depresin mayor remiten antes de los 2 aos, tienden a recurrir. Adems, 40-70% presentan otro trastorno simultneo, y el 20-50% tienen dos o ms trastornos adicionales. Los trastornos que suelen acompaar al depresivo mayor, adems del distmico, son: de ansiedad, dficit de atencin y comportamiento perturbador, y trastornos por consumo de sustancias. En los nios, al contrario que en adultos, la mayora de trastornos de ansiedad (normalmente TAG, fobias y trastornos de ansiedad de separacin) preceden al episodio depresivo.

Un dato que indica la gravedad de estos trastornos es que la depresin es uno de los principales factores de riesgo de suicidio:

El 72% de menores deprimidos entre 7 y 17 aos tiene ideas de suicidio, aunque pocos lo realizan (los de ms edad y ms niveles de ira). El riesgo es menor en los nios pequeos. Aunque suicidio no es sinnimo de depresin, ms de la mitad de los que se suicidan padecen un trastorno depresivo.

En adolescentes, padecer este trastorno multiplica por 7 el riesgo de suicidio en chicos, y por 23 en chicas.

Pero la gravedad no se limita al riesgo de suicidio, si no es tratada, afecta al desarrollo social, emocional, cognitivo e interpersonal, y a los vnculos paterno filiales. Tambin ms riesgo de enfermedades fsicas, abuso de alcohol y drogas, acontecimientos vitales negativos, embarazos tempranos no deseados, peor rendimiento psicosocial, acadmico y laboral.

3. Modelos explicativos de la depresin infantil y adolescente

No hay modelos explicativos especficos, sino que extienden las explicaciones para los adultos e identifican factores de riesgo (psicolgicos, biolgicos y ambientales) que interactan entre si y todos ellos muestran una relacin emprica significativa con la depresin. Hoy en da conocen ciertos factores que incrementan la probabilidad de desarrollar una depresin y se sospecha que las causas incluyen la combinacin de todos ellos. Se hace nfasis en diferentes factores:

Desequilibrios en los niveles cerebrales de ciertos neurotransmisores, especialmente por la reduccin en los niveles de serotonina, norepinefrina y dopamina. Pero esto plantea cul es la causa de estos desequilibrios. La investigacin ha demostrado que los desarreglos pueden ocurrir en respuesta a factores ambientales (estrs, prdida de algo importante, etc.). Pero todos se ven sometido a algn acontecimiento as y slo un muy pequeo porcentaje desarrolla una depresin.

Heredar una predisposicin biolgica a un mal funcionamiento de los mecanismos de regulacin de los neurotransmisores, que hace que sea ms fcill que cualquier acontecimiento estresante desencadene desequilibrios. Hijos de padres con depresin se estima que tienen aproximadamente 3 veces ms probabilidades de desarrollar un episodio depresivo. El papel de los genes en la trasmisin familiar de la depresin est bien documentado. Pero no todos con predisposicin lo desarrollan y otros lo desarrollan sin historia familiar.

Predisposicin o vulnerabilidad psicolgica adquirida por tipo de cuidado parental, la calidad de las prcticas de crianza de los padres, la educacin, ambiente familiar o social, aprendizajes y circunstancias vitales. Esta vulnerabilidad facilitara que sufran ms acontecimientos estresantes y que su impacto sea ms adverso y duradero. Entre estos factores destacan:

Actitudes disfuncionales (o creencias irracionales): dentro del marco de la Teora Cognitiva de la depresin de Beck. Son creencias que establecen condiciones poco realistas, inflexibles e inadecuadas para determinar la propia vala. Favorecen la depresin porque es muy fcil que los acontecimientos normales obstaculicen el cumplir tales condiciones, de forma que los acontecimientos cotidianos se viven como estresantes y conducen a la trada cognitiva depresiva: pensamientos negativos y distorsionados sobre uno mismo, el mundo y el futuro (o sea, baja autoestima, indefensin y pesimismo) que a su vez provocan resto de sntomas depresivos. Estudios han demostrado que las actitudes disfuncionales, bien solas o en interaccin con los acontecimientos estresantes vitales, predicen la depresin en nios y adolescentes. Estilo atribucional negativo o depresivo: dentro del contexto de la teora reformulada de la indefensin aprendida de Abramson, Seligman y Teasdale y de la Teora de la desesperanza de Abramson. Es la tendencia a pensar que la causa de los acontecimientos negativos son ellos mismos, que esa causa afectar a todo lo que hagan y que no cambiar. Esto facilita la desesperanza e indefensin, y por tanto, la depresin. Hay apoyo emprico a los efectos predictivos del estilo atribucional depresivo como elemento de vulnerabilidad cognitiva a la presencia futura de sntomas depresivos en nios y adolescentes, siendo ms consistentes los datos en el caso de los adolescentes. Dficit en el repertorio de conductas para relacionarse con los dems y para resolver problemas (habilidades sociales y de solucin de problemas) o para autocontrolar su comportamiento (conductas de autoobservacin, autoevaluacin y autorreforzamiento): en el marco de la Teora Conductual de la depresin de Lewinshon y de la Cognitivo Conductual de Lewinshon, Hoberman, Teri y Hautzinger y el Modelo de autocontrol de la depresin de Rehm. Favorece que no sea capaz de afrontar, resolver y adaptarse a los cambios negativos que implican los acontecimientos estresantes, y que por tanto, el estrs perdure, se intensifique y desencadene una depresin incluso ante un estrs muy leve. Los nios y adolescentes deprimidos presentan un dficit de habilidades sociales, este dficit es uno de los mejores predictores de la aparicin posterior de depresin. La existencia de los tres dficits de conductas de autocontrol en los nios deprimidos ha sido demostrada empricamente.

La vulnerabilidad o ditesis ante acontecimientos ambientales vara segn la edad:

De 0-6 aos: afectan ms acontecimientos que ocurren en el seno familiar y que estn relacionados directa o indirectamente con el apego: depresin de los padres, malas relaciones matrimoniales, malas relaciones paterno-filiales (especialmente derivadas de un vnculo afectivo adulto-nio mal establecido o roto por abandono, muerte o institucionalizacin, y las derivadas de actitudes coercitivas y que establecen metas inalcanzables), malas relaciones entre hermanos, normas inadecuadas de crianza y la ruptura familiar. La investigacin emprica ha constatado que las condiciones negativas de la familia estn asociadas de forma importante a la depresin infantil. De 7-12 aos: empiezan a afectar tambin acontecimientos extrafamiliares: rendimiento escolar, interaccin con compaeros, competencia en deportes y juegos. En Espaa se ha demostrado que el fracaso escolar o las malas notas es uno de los acontecimientos estresantes ms frecuentes entre los nios espaoles y se encuentra asociado de forma significativa con la aparicin de sintomatologa depresiva. 4. Evaluacin de la depresin infantil y adolescente

Los objetivos y proceso de la depresin, son similares a otros trastornos y otras edades, diferencindose en los instrumentos especficos. Hay que tener en cuenta las peculiaridades de evaluar a un nio en cuanto a su preparacin para el acto de la evaluacin, recabar informacin de distintas fuentes, adecuacin del instrumento a su desarrollo cognitivo y social, etc.

Como los sntomas clave en la depresin son encubiertos: la principal tcnica es el autoinforme, pero ste slo tiene garantas con mayores de 7 aos (comprensin lectora y capacidad para informar de sus estados de nimo, informar de forma fiable sobre ellos y distinguir entre distintas emociones).

Entre los 3 y 6 aos se pueden emplear con apoyo pictrico.

Antes de los 7 la evaluacin se debe centrar en conductas manifiestas (alteraciones en el desarrollo motor y lenguaje, rendimiento intelectual y socializacin) y en entrevistas o cuestionarios con adultos, (padres).

Siempre es recomendable usar distintas fuentes de informacin, siendo frecuente la falta de concordancia:

Los padres informan mejor de problemas somticos,

Los maestros de problemas de conducta,

Los nios de sntomas encubiertos: tristeza, irritabilidad, inutilidad, culpabilidad, suicidio.

Hay que tener en cuenta los factores tnicos y culturales que influyen en la presentacin, descripcin e interpretacin de los sntomas y en la estrategia de tratamiento. Es aconsejable que la evaluacin inicial se base en entrevistas poco estructuradas con el menor y con los padres, recogiendo amplia informacin de caractersticas, causas y consecuencias, orgenes e historia, repercusiones negativas en el nio y en el entorno familiar y social, motivacin y expectativas. Tambin sobre la presencia de acontecimientos vitales negativos, problemas acadmicos o psicosociales, historia psicopatolgica familiar, apoyo social, historia mdica, consumo de sustancias, posible existencia de otros trastornos.

Posteriormente, la evaluacin debera ser ms estructurada y especfica, y encaminarse a:

diagnstico que gue el resto de la evaluacin y la eleccin de tratamiento;

cuantificar la sintomatologa depresiva para monitorizar la marcha del proceso teraputico

identificar y cuantificar los determinantes actuales del problema y los factores de vulnerabilidad psicolgica que sern objetivos del tratamiento.

En Espaa contamos con varios instrumentos con propiedades psicomtricas aceptables. Se recomienda:

Para un diagnstico fiable y vlido: entrevista clnica estructurada o semiestructurada (pluridimensional o especfica): Entrevista Diagnstica para Nios y Adolescentes-IV (DICA-IV): pluridimensional y estructurada, basada en los criterios diagnsticos DSM-IV, que cuenta con una versin para nios y otra para adolescentes. La versin espaola es la EDNA-IV que se administra mediante ordenador. Entrevista para los Trastornos afectivos y la Esquizofrenia para Nios en Edad Escolar-Versin Actual y Vital (K-SADS-PL): entrevista pluridimensional y semiestructurada, para 6-18 aos.

Para cuantificar la gravedad, es aconsejable usar escalas, cuestionarios o inventario de sntomas depresivos. Inventario de Depresin Infantil (CDI), es la mejor sugerencia, para 7-15 aos. Presenta baremos segn sexo y edad. Existe una versin abreviada. Cuestionario de Depresin para Nios (CDS), para 8-16 aos. Escala para la Evaluacin de la Depresin para Maestros (ESMD) que se puede usar para obtener informacin de otras fuentes. Ha sido elaborada especficamente para la poblacin espaola. Para 8-15 aos.

Para evaluar los constructos propuestos como factores de vulnerabilidad o como determinantes actuales de la misma: Inventario de Creencias Irracionales (ICI) y la Escala de Asertividad (EA), diseados especficamente para nios y adolescentes espaoles para la evaluacin de las actitudes disfuncionales. Cuestionario de Estilo Atribucional (ASQ) para la evaluacin del estilo atribucional depresivo.Finalmente, es importante realizar siempre una valoracin del riesgo de suicidio, explorando la presencia de ideacin y conductas suicidas y los factores de riesgo para el mismo. Adems de la depresin, los siguientes factores aumentan el riesgo de suicidio infantil y adolescente: intentos previos, historia familiar de trastornos del estado de nimo, historia familiar de conductas suicidas, abuso infantil, exposicin a violencia familiar, impulsividad, disponibilidad de agentes letales (Ej.: armas de fuego), otros trastornos psicolgicos (especialmente abuso de drogas y alcohol, conductas antisociales y sntomas psicticos). Esta evaluacin se puede hacer a travs de preguntas de las entrevistas estructuradas y semiestructuradas y de los tems de los cuestionarios relacionados con ello.

Adems, se debera valorar la estabilidad familiar y la presencia y disponibilidad de apoyo social, para poder disear un plan adecuado de seguridad si el riesgo de suicidio es alto.

5. Tratamiento de la depresin infantil y adolescente

Aunque la investigacin depende de la de la depresin adulta, la situacin difiere de forma importante en cuanto a alternativas teraputicas. En la depresin adulta, las terapias farmacolgicas y psicolgicas han demostrado su eficacia y ambas son consideradas de primera eleccin. Pero en la depresin infantil y adolescente, slo la psicolgica, y en especial la terapia de conducta, tiene suficiente aval emprico de su eficacia y se considera el tratamiento de primera eleccin. Ms de una docena de revisiones metaanalticas avalan la eficacia de los tratamientos psicolgicos para la depresin en nios y adolescentes.El instituto Nacional para la Excelencia Clnica del Reino Unido (NICE) hace las siguientes recomendaciones:

Tras periodo de vigilancia activa de 4 semanas, a todos los nios y adolescentes con depresin leve continua y sin problemas comrbidos significativos o signos de ideacin suicida se les debera ofrecer terapia de apoyo no directiva, TCC de grupo o autoayuda guiada por un periodo aproximadamente de 2 a 3 meses.

Nios y Adolescentes con depresin moderada a grave: se les debe ofrecer como tratamiento de primera lnea, una terapia psicolgica especfica (TCC individual, Terapia Interpersonal o Terapia Familiar a corto plazo). Se sugiere que debe ser de al menos 3 meses.

Medicacin antidepresiva no debe usarse como tratamiento inicial en depresiones leves

Medicacin antidepresiva no debe usarse para depresiones moderadas a graves excepto en combinacin con una terapia psicolgica simultnea

Cuando se prescriba antidepresivo en depresin moderada a grave, ste debera ser fluoxetina, ya que es el nico que se ha demostrado que los beneficios superan los riesgos.

Si los menores con depresin moderada a grave no responden a la terapia psicolgica especfica en un plazo de 4 a 6 sesiones, se deben de revisar los factores relacionados con la depresin y se deberan considerar las siguientes alternativas teraputicas:

Terapias psicolgicas alternativas o adicionales, bien para la familia, los padres o el propio menor, en el caso que coexistan otros problemas

Aadir fluoxetina en el caso de los adolescentes, en el caso de los nios (5-11 aos) el uso de fluoxetina debe considerarse con cautela ya que los datos sobre sus efectos en esta edad no estn establecidos. a) Qu tratamiento elegir?

Dada su contrastada eficacia y su ausencia de efectos secundarios, las terapias psicolgicas son la alternativa de 1 eleccin para la depresin infantil y adolescente. En concreto:

En la infantil la terapia conductiva conductual es la de 1 eleccin, ya que es la nica modalidad de psicoterapia sobre la que existen datos de eficacia en nios que no han llegado a la pubertad.

En la adolescente hay 2 alternativas de 1 eleccin: terapia cognitivo conductual y terapia interpersonal, ya que son las nicas que cumplen todos los criterios de la APA para la validacin emprica. As, ambas:

Cuentan con al menos dos estudios experimentales intergrupos que muestran que el tratamiento es superior estadsticamente al no tratamiento, a placebo o a otro tratamiento, o bien con experimentos de diseo de caso nico que muestran su eficacia.

Han utilizado manuales de tratamiento o han sido descritas con precisin, pudiendo ser replicadas.

Han sido aplicadas en muestras bien caracterizadas de adolescentes con trastornos depresivos.

Su eficacia ha sido demostrada por al menos dos equipos de investigacin independientes.

Dado que cumplen estos 4 criterios, se pueden considerar tratamientos bien establecidos, especialmente la primera, con mayor nmero de estudios empricos.

En cuanto a la TCC, es difcil establecer qu estrategias y tcnicas concretas deben incluirse en un programa de tratamiento. Es probable que se requieran mltiples objetivos teraputicos y, por ende, mltiples estrategias y tcnicas.

Dos ejemplos de tratamientos multicomponentes son el programa ACCIN de Stark, desarrollado especficamente para la depresin infantil y el Curso de Afrontamiento de la Depresin Versin para Adolescentes de Lewinsohn. Ver tabla 3. (Pg. 216) Comparten algunas tcnicas cognitivos conductuales, que probablemente sean las responsables de la eficacia y que deberan tener en cuenta cualquier programa multicomponente: programacin de actividades agradables, entrenamiento en autocontrol y relajacin, reestructuracin cognitiva, entrenamiento en asertividad / habilidades sociales, solucin de problemas.. De hecho, estos dos programas cumplen los criterios para la validacin emprica de los tratamientos psicolgicos, y son considerados tratamientos eficaces. Ambos programas incluyen tcnicas teraputicas que por s mismas tambin cumplen dichos criterios, y por lo tanto son consideradas en su aplicacin individual tratamiento eficaces: entrenamiento en habilidades sociales y tcnicas de reestructuracin cognitiva. En resumen, el tratamiento cognitivo-conductual de la depresin infantil y adolescente debera abordar los factores de riesgo y las conductas problemticas. Por otro lado, en la mayora estos factores de riesgo y conductas problemticas aparecern vinculados a los comportamientos parentales y al ambiente familiar, as que es importante tenerlos en cuenta como objetivos teraputicos y aadir al tratamiento tcnicas dirigidas a su modificacin.

b) Cmo son los tratamientos cognitivo-conductuales que se administran a los nios y adolescentes con depresin?Se describe a continuacin un programa basado en el programa ACCION, que se basa en diversas tcnicas y procedimientos diseados para el tratamiento de la depresin adulta: La Terapia de Autocontrol de Rehm, La Terapia Cognitiva de Beck y la Terapia Conductual de Lewinsohn. Su eficacia ha sido validada por tres estudios intergrupos con grupo de control. La lgica del programa de tratamiento propuesto es abordar los factores de riesgo y las conductas problemticas, que son los elementos claves asociados a la depresin infantil.

Tratamiento con los nios:La primera parte est dirigida especficamente a modificar ciertas conductas problemticas. Los objetivos son (incluidos en las tarjetas del kit de afrontamiento (pag 218): Que adquiera habilidades de afrontamiento que le permitan controlar y reducir los sntomas depresivos ms importantes, los sntomas clave relacionados con el estado de nimo (tristeza, irritabilidad y ansiedad).

Que aprenda habilidades de solucin de problemas para afrontar las dificultades cotidianas relacionadas con su depresin. Que aprenda una forma ms adaptativa de procesar la informacin sobre l mismo y su entorno, cambiando sus pensamientos negativos y sus actitudes disfuncionales.Adquirir un conjunto de habilidades de afrontamiento para modificar los sntomas depresivos.

1. Modificar el estado de nimo deprimido a travs de la planificacin de actividades.Supone la incorporacin deliberada en la vida del nio de actividades placenteras dirigidas a objetivos. La realizacin no slo eleva el estado de nimo por su carcter de reforzadores positivos, sino tambin porque distraen de rumiaciones cognitivas negativas y combaten directamente el retraimiento, pasividad y sedentarismo asociados a episodios depresivos.

Primero se le ensea la relacin entre hacer actividades placenteras y mejora del estado de nimo.

Luego hay que identificar, en cada menor, esas actividades placenteras (entrevistarlo, pedir que haga registros de las que le gustara hacer, etc.). En esto hay que tener en cuenta la edad, recursos econmicos, tiempo disponible, ofertas del entorno social y escolar, oportunidades en el grupo de compaeros y amigos.

Una vez identificadas, se instruye al menor para que las practique.

Es importante incluir actividades de dominio (con valor instrumental y que proporcionen sentimiento de logro o dominio). Como se suelen sentir desbordados al tratar de completar tareas, el terapeuta colabora con el nio en dividir la tarea en componentes manejables y planificar su realizacin para realizarlos con xito.

Para su realizacin, el terapeuta se puede ayudar de tcnicas como contratos conductuales, prctica cognitiva. Es importante el papel de los padres: no slo apoyo para la realizacin, tambin como coterapeutas para recordar cmo se realizan y reforzar su consecucin.

2. Reducir los niveles excesivos de ansiedad.Es muy frecuente la aparicin de problemas de ansiedad, as que hay que ensear alguna tcnica que sirva como estrategia de afrontamiento ante la ansiedad y otros sntomas relacionados que aparecen simultneamente en la depresin, como la relajacin muscular progresiva adaptada para nios mayores y pequeos que viene acompaada de material pictrico. Una vez que el nio ha aprendido a relajarse profundamente en la consulta, se la da una cinta de casete con un procedimiento abreviado y se le instruye para que utilice la relajacin cada vez que se sienta ansioso o preocupado. Es importante que sean capaces de identificar los 1s signos de ansiedad y preocupacin: juego de educacin afectiva de Starks para desarrollar esta capacidad de identificarlas, y aprendan la relacin entre pensamientos, conducta y sentimientos (Ej.: el juego de las Charadas Emocionales).

3. Reducir los niveles excesivos de ira, hostilidad e irritabilidad.Para ensearle a afrontar sentimientos de ira, hostilidad o rabia:

1 hay que ayudarle a reconocer las sensaciones que definen esa emocin (juegos de educacin afectiva).

Luego se le ensea que la ira es una seal de que necesita resolver un problema y que puede optar por solucionar la situacin o por controlar la ira.

Se pueden ensear varias estrategias: relajacin; abandonar la situacin; irse y hacer algo agradable; usar palabras en lugar de acciones; actividad fsica intensa; expresar la ira por la escritura o el dibujo. Es muy difcil que el menor adopte estas estrategias cuando est enfadado, as que es importante el apoyo de los padres (programas de reforzamiento). Un buen recurso teraputico es el libro de Huebner para aprender dichas estrategias y habilidadesAdquirir un conjunto de habilidades de solucin de problemas para afrontar las dificultades cotidianas. 1. Aprender habilidades sociales.Antes de iniciar un entrenamiento en habilidades sociales, es importante una evaluacin completa que incluya informes de maestros, padres y l mismo, y una observacin en vivo de sus conductas sociales. Esta evaluacin dictar qu conductas especficas hay que entrenar (moleculares Ej: contacto ocular, expresin facial- o molares Ej.: dar y recibir cumplidos,-).

El paquete bsico de tcnicas es similar al usado con adultos: instrucciones, modelado, ensayo conductual, retroalimentacin, reforzamiento y autoobservacin. La principal diferencia es que ahora hay que usar procedimientos y materiales ms motivantes, amenos y sencillos.

Adems, debera utilizarse la reestructuracin cognitiva para que perciban las situaciones sociales de forma menos amenazante y ms realista. Asimismo se pueden incluir tcnicas de reduccin de ansiedad como el entrenamiento en relajacin. 2. Aprendizaje de habilidades para obtener reforzadores.Hay varios procedimientos: la planificacin de actividades gratificantes y entrenamiento en habilidades sociales lo abordan directamente. Pero hay que ensear a obtener reforzadores que no dependan del exterior, habilidades de autorreforzamiento. Este aprendizaje suele requerir tcnicas de reestructuracin cognitiva y aprendizaje de habilidades de autoevaluacin, puesto que la baja tasa de autorreforzamiento que suelen presentar depende de su tendencia a ponerse metas muy altas o de evaluarse negativamente.

El entrenamiento en autorreforzamiento:

Identificar posibles recompensas y asegurarse el apoyo paterno para acceder a ellas.

Luego se le ensean procesos de reforzamiento y castigo con ejemplos concretos (hincapi en la necesidad de la inmediatez, contingencia y continuidad). Es importante hacerle ver que las autoafirmaciones positivas son recompensantes y llevan a un estado de nimo positivo (al contrario las negativas).

Luego se le ensea que los reforzadores varan en valor y potencia, y que debe ajustarlos en funcin de la dificultad de las tareas.

Cuando comprende estos conceptos, se puede hacer una demostracin del uso del autorreforzamiento, pedirle que describa lo que hara en situaciones hipotticas, realizar una representacin con l (role-playing) Disear tareas para casa para que practique.

3. Aprendizaje de habilidades de solucin de problemas.Hay distintas tcnicas para que abandone el pensamiento negativo, forzarlo a ver soluciones alternativas a los problemas, reducir la desesperanza, y ayudarle a resolver los problemas cotidianos que estn incidiendo. Se pueden utilizar algunos de los procedimientos usados con adultos, como la Terapia de solucin de problemas sociales de DZurilla. En cualquier caso, debera incluir:

1. Ensear a identificar y definir los problemas.

2. Aprendizaje de procesos de generacin de alternativas.

3. Aprendizaje de procesos de prediccin de posibles consecuencias a corto y largo plazo.

4. Revisin, toma de decisin y puesta en marcha de una de ellas.

5. Evaluacin de los efectos reales de la decisin tomada.

El terapeuta puede utilizar tcnicas de educacin, modelado, ensayo conductual, prctica reforzada y retroalimentacin, y adems deber adecuar el entrenamiento a la edad del menor (el empleo de juegos y cuentos es lo ms utilizado, como lo emplea Kendall).Conseguir una forma ms adaptativa de procesar la informacin:1. Cambiar pensamientos automticos negativos.Para esto se suelen utilizar tcnicas de modelado cognitivo y entrenamiento en autoinstrucciones positivas.

Lo 1 sera identificar los pensamientos negativos (no fcil con los pequeos). Se pueden presentar juegos que favorezcan sus autoverbalizaciones o modelar el terapeuta esa conducta mientras ambos juegan con ese tipo de tareas. Tambin es til observar los cambios de humor y pedirle que verbalice lo que est pensando en ese momento.

A partir de esta informacin, el modelado cognitivo consistira en que el terapeuta verbaliza pensamientos ms adaptativos que el menor puede utilizar para reemplazar los negativos, y en pedir a ste que los verbalice con sus palabras y los repita. Al mismo tiempo, el terapeuta verbaliza pensamientos positivos cada vez que se encuentra con un problema, tratando de modelar esa misma conducta en el menor.

Si tiene problemas especiales: entrenamiento en autoinstrucciones de Meichenbaum para conseguir que internalice autoafirmaciones positivas que guen su pensamiento y conducta. Para identificar pensamientos negativos y cambiarlos por positivos, se puede usar juegos como El planeta de los PSIMON, el trmino hace referencia a los monstruos psicolgicos (ver pag. 223)2. Cambiar esquemas cognitivos disfuncionalesUno de los objetivos finales es cambiar las actitudes disfuncionales que dan pensamientos negativos asociados a la depresin. La reestructuracin cognitiva de Beck puede adaptarse a nios y adolescentes. Por Ej.: juegos en que son detectives del pensamiento, incluyendo tcnicas para identificar pensamientos y para:

evaluar los datos a favor y en contra de esos pensamientos.

considerar interpretaciones alternativas.

plantearse qu pasara si la situacin negativa ocurriese.

realizar experimentos conductuales poniendo a prueba los pensamientos negativos y las interpretaciones alternativas.Tratamiento con padres:

Una parte muy importante de la intervencin en la depresin infantil se dirige a los padres, puesto que de su comportamiento dependen mucho los nios hasta los 12 aos. Los objetivos concretos de estas intervenciones se centran en ensear a los padres:

mtodos positivos para disciplinar y manejar la conducta de sus hijos

Habilidades personales para el control de sus propio emociones de ira y hostilidad

Procedimientos para aumentar la autoestima de los nios

Habilidades para escuchar empticamente a sus hijos

Habilidades para planificar actividades recreativas para la familia, para incrementar el nivel de actividad del nio y se refuercen las conductas no depresivas del nio.

El libo de Larroy o el de Peine y Howarth para la exposicin de tcnicas operante que permiten un control menos coercitivo y ms eficaz de las conductas de desobediencia de los nios.

Tratamiento con padres:

Ante la existencia de alguna disfuncin familiar, se puede iniciar algn tipo de terapia familiar que tenga como objetivos ensear a sus miembros las siguientes habilidades:

Cmo comunicarse de forma ms efectiva

Cmo solucionar los problemas familiares ms o menos cotidianos

Cmo solucionar conflictos entre los miembros de la familia

Cmo comunicar mensajes y sentimientos positivos

Cmo cambiar las interacciones que confirman los esquemas cognitivos desadaptativos de los nios. 6. Aplicaciones prcticas, programa de tratamiento de la depresin infantil y adolescente: Leer caso prctico de la Pg.224 a 2337. Conclusiones y tendencias de futuroEn los ltimos 30 aos ha habido un gran avance en el tratamiento de la depresin infantil y adolescente, siendo el principal que hoy hay varios programas de tratamiento y varias tcnicas conductuales de demostrada eficacia.

Pero hay cuestiones pendientes: alta tasa de recadas (sugiriendo la necesidad de estrategias para impedir las recadas y tratamientos de mantenimiento con seguimientos). Paree que sesiones mensuales de terapia de conducta pueden prevenir de manera importante la depresin en los adolescentes.

Por otro lado, los adolescentes responden mejor al tratamiento psicolgico que los nios ms pequeos. La terapia de conducta hereda tcnicas de las terapias con adultos, y a lo mejor estn ms pensadas para los procesos cognitivos de adolescentes que de nios. Quizs una solucin es poner en marcha componentes ms conductuales en los nios (p.ej. tcnicas de activacin conductual y manejo de contingencias, y simplificar al mximo los componentes cognitivos).Sera deseable que la investigacin sobre la depresin infantil y adolescente abandonara la excesiva dependencia de los modelos de tratamiento usado en adultos y que incorporaran componentes teraputicos que reflejen y aborden mejor las circunstancias reales de la vida de los nios y adolescentes. Estos son mas dependientes y estn expuestos de manera continua y diaria a la influencia de sus padres y de su familia, como consecuencia tienen una mayor exposicin a los factores familiares que pueden estar contribuyendo o manteniendo su trastorno depresivo, como por ej. Las actitudes disfuncionales de sus padres y los patrones desadaptativos de interaccin con ellos. Tambin estn expuestos diariamente a las posibles consecuencias negativas derivadas de sus problemas de habilidades sociales, mientras que los adultos pueden evitar estas situaciones.

Deben encontrarse intervenciones que despierten y mantengan la motivacin de los menores por la terapia. Parece inexcusable el abordaje teraputico de los aspectos cognitivos en los trastornos depresivos de nios y adolescentes. Las tcnicas actuales estn excesivamente basadas en procedimientos lgico-verbales, los cuales son difciles para muchos y aburridos. El desinters resultante puede conducir al abandono prematuro de la terapia o que el menor no se beneficie completamente del tratamiento. El tratamiento para los trastornos depresivos en nios y adolescentes propuesto por Mndez es un buen elemento de referencia en Espaa. Finalmente, el nmero de nios y adolescentes con trastorno distmico o con depresiones leves o moderadas que no llegan a cumplir los criterios diagnsticos del DSM-IV supera con creces el nmero de menores con trastorno depresivo mayor. Sin embargo, la investigacin se ha centrado en stos, asumiendo que un tratamiento eficaz para un trastorno depresivo ms grave debera ser eficaz para los ms leves. La bsqueda de tratamientos especficos para la distimia y los trastornos depresivos menores deber ser una prioridad en la investigacin.

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