capathyroide2018 [mode de compatibilité] · avec le cardiologue selon le risque. • type 1:...
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Pathologies thyroïdienneschez les sujets âgés
Dr Manuel SANCHEZService de Gériatrie – Hôpital Bichat
Introduction
• Pathologies fréquentes, augmentation avec l’âge
• Signes cliniques moins typiques
• Mais retentissement spécifique : Maladie rythmique, Ostéoporose, Cognition…
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Physiologie
Tg
TPO
Tg
TSHr
NIS
CouplageH2O2
THOX
Lysosome
Colloïde
Thyréocyte
SgHépatoC
D
T4
T3
T4T4
T4
T3 T3D-
Physiopathologie
Tg
TPO
Tg
TSHr
NIS
CouplageH2O2
THOX
Lysosome
Colloïde
Thyréocyte
SgHépatoC
D
T4
T3
T4T4
T4
T3 T3D-
Hypothyroïdie
Lymphocytes
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Physiopathologie
Tg
TPO
Tg
TSHr
NIS
CouplageH2O2
THOX
Lysosome
Colloïde
Thyréocyte
SgHépatoC
D
T4
T3
T4T4
T4
T3 T3D-
Autonomie
Physiopathologie
Tg
TPO
Tg
TSHr
NIS
CouplageH2O2
THOX
Lysosome
Colloïde
Thyréocyte
SgHépatoC
D
T4
T3
T4T4
T4
T3 T3D-
Basedow
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Physiopathologie
Tg
TPO
Tg
TSHr
NIS
CouplageH2O2
THOX
Lysosome
Colloïde
Thyréocyte
SgHépatoC
D
T4
T3
T4T4
T4
T3 T3D-
Médicaments
Effets du vieillissement
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Effets des TTT...
• ↓ TSH par dopamine, glucocorticoïdes, bromocriptine, vérapamil, sérotonine
• ↑ TSH par neuroleptiques, spironolactone
• ↓ T4-->T3 par glucocorticoïdes, propanolol, PTU, amiodarone
...et des pathologies intercurrentes
• Pathologie aiguë : selon gravité
• ↓ T3 libre et totale = Sd de T3 basse
(↓activité 5’désiodase)
• ↓ TSH
• ↓ T4 totale (↓TG et ↓ activité TPO) = facteur de mauvais pronostic
• convalescence : � TSH pendant 4-6 semaines
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Bilan thyroïdien• Evaluer la fonction thyroïdienne: TSHus
• Evaluer la gravité: T4 (+/- T3 dans certainessituations)
• HAS: pas de dépistage systématique (y compris chez les sujets âgés)
• Signes de dysthyroïdie (atypiques+++)
• ATCD ou situation à risque
• Quasiment systématique chez le sujet âgémalade ou fragile.
Cas clinique 1
• Madame R, 85 ans, hospitalisée en SSR pour réadaptation après pneumopathie et décompensationcardiaque.
• Bilan biologique : TSHus = 7,3 mU/l
• CAT?
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Cas clinique 1
• T4L = 14 pmol/l (N)
• TSH de “convalescence” ouhypothyroïdie “infraclinique”
• Contrôle à 6-8 semaines
Cas clinique 1
• TSHus = 7,2 mU/l
• T4L = 13 pmol/l
• Bilan d’une hypothyroïdie “frustre ou infraclinique”
• Clinique
• Ac ATPO +/-
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• Signes cliniques difficiles à évaluer (non spécifiques)
• Cognition? Composition corporelle?
• Risque cardiovasculaire? HTA? Densitéosseuse?Modifications du bilan lipidique siTSH> 10.
Hypothyroïdie infraclinique
Hypothyroïdie-RCV
• Impact sur les paramètres lipidiques : profile pro athéromateux
• Impact sur l’hémostase : favorise les thromboses
• Augmentation des résistances périphériques : HTA
• Ionotrope - , majoration du temps de relaxation myocardique …
Chadarévian, JCEM, 2001
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Hypothyroïdie infraclinique
Etude américaine 2013
679 SH vs 4184 EuT
Age = 75 ans
Suivi 10 ans
Décès, coronaropathie et insuffisance cardiaque
Hypothyroïdie infraclinique
Etude américaine 2013
679 SH vs 4184 EuT
Age = 75 ans
Suivi 10 ans
Décès, coronaropathie et insuff cardiaque
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Hypothyroïdie infraclinique
Etude américaine 2013
679 SH vs 4184 EuT
Age = 75 ans
Suivi 10 ans
Décès, coronaropathie et insuff cardiaque
Pas de différence significative
Faut-il traiter?
D’après HAS 2007
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Cas clinique 1
• Mme R est perdue de vue pendant 3 ans: hospitalisée pour chute, TA 160/90, perte de 4 points au MMS, asthénie...
• TSHus = 65 mU/l T4L = 6 pmol/l
• ATPO = 650 U/ml
Hypothyroïdie
• Bilan : ATO pas les anti TG, +/- Echo, ECG+++
• Traitement :
• L-thyroxine (T4) : prise le matin à jeun (attention IPP, pansements gastriques, smecta®, Tardyferon…)
• T3 (Cynomel) en cas de signes sévères et de nécessité d’action rapide
• Paliers de 4 semaines, posologie cible en moyenne 1,5 à1,7 UI/kg/j (population générale).
• Objectif : TSH entre 1 et 2, 5 mU/l
• Dosage TSH 4 à 6 semaines après modification de posologie
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Iatrogénie de la LT4 ?
37,5%
Cas clinique 2
• Monsieur Z. 83 ans, hospitalisation via les urgences pour dyspnée, TA 90/50, FC 110/min, diagnostique de pneumopathie base droite.
• 2 jours plus tard: TSHus = 0,18 mU/l
• T4L = 16 pmol/l et T3L = 2,1 pmol/l
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Cas clinique 2
• Hyperthyroïdie «infraclinique» ou sepsis?
• injection de PCI ? TTT ?+++
• contrôle 4-6 semaines
Hyperthyroïdie infraclinique
Cohorte Américaine3233 sujets > 65 ans (72 ans)
13 ans de suiviHyperthyroïdie infraclinique 0,1<TSH<0,4 mU/l
Incidence AC-FA
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Hyperthyroïdie infraclinique
Selmer, BMJ 2012
Hyperthyroïdie infraclinique
• Complications osseuses:
• Turn over osseux augmenté si TSH basse (Kumeda, JCEM 2000)
• Diminution densité osseuse chez la femme ménopausée
• Risque fracturaire augmenté chez la femme ménopausée
• hanche si TSH < 0,1 et Rachis dès < 0,5 mUI/l
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Hyperthyroïdie infraclinique
Hyperthyroïdie infraclinique
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Hyperthyroïdie infraclinique
Grade 1 ou 2 ?
Basedow ou NT / GMHN ?
Commorbidités – Risque CV ?
Scintigraphie iode 123Avantage = Quantification (contrairement au 99Tc)Image + taux de fixation
précoce (2h)
Fixation «normale» (au sensgaussien)
entre 10 et 20%
Intérêt de comparer le tauxde fixation à la TSH = permetde distinguer la fixation TSH
dépendante de la fixation autonome ou liée à des Ac
Fix TSH dpte (%) = 10 à 20 fois TSH (mU/l)
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Hyperthyroïdies• Place du traitement médical
• Propanolol (effet cardio et conversion T4)
• ATS
• Surveillance NFS : 2/mois pendant 1 mois puis 1/mois + si fièvre +/- BHC (PTU)
• Surveillance efficacité : T4l (ou T3l) pour effet précoce. TSH à distance (6-8 semaines)
• Traitement chirurgical : si goître volumineux et compressif, nodule suspect.
Néomercazole Thyrozol PTU Basdene
20 mg 15 mg 200 mg 200 mg
IRA-thérapie Iode 131• Non invasif, faible risque.
• Traitement de l’hyperthyroïdie et/ou diminution de volume.
• Radioprotection++++
• Efficacité différée:
• objectif TSH > 1 à 6 mois,
• Effet définitif à 12 mois en général.
• Risque d’hyperthyroïdie transitoire.
• Hypothyroïdies tardives, selon dose et ciblage (5% par an)
• Traitements itératifs possibles mais généralement pas avant 1
an.
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Dysthyroïdies sous Amiodarone (surcharge
iodée)• Apport d’iode
• Diminution de la désiodination périphérique de T4 en T3…
• « effet amiodarone » = modifications normales du bilanthyroïdien
• T4 ( 30% dans zone hyper)
• T3 (30% dans zone hypo)
• TSH dans les 3 premiers mois puis normalisation
Physiopathologie
Tg
TPO
Tg
TSHr
NIS
CouplageH2O2
THOX
Lysosome
Colloïde
Thyréocyte
SgHépatoC
D
T4
T3
T4T4
T4
T3 T3D-T4
T4T3
T3 T3
T3
T4 T4
T4
T4
Effet Wolff-Chaikoff
+/- InflammationLyse cellulaire
+/-Autonomieou TSI
Surcharge iodée
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Physiopathologie
Tg
TPO
Tg
TSHr
NIS
CouplageH2O2
THOX
Lysosome
Colloïde
Thyréocyte
SgHépatoC
D
T4
T3
T4T4
T4
T3 T3D-
Hypothyroïdie sous A.
• Jusqu’à 32% des patients sous amiodarone, 25% des hypothyroïdies chez les sujets âgés
• Corrélée à l’existence d’une pathologie thyroïdienne (femmes présentant des Ac + avant traitement RR=13.5)
• => Echographie et un dosage d ‘ATPO
• Traitement simple : LT4 doses progressives (Amiodarone +/- arrêtée)
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Hyperthyroïdies sous A.
• 1 à 12% des patients sous amiodarone, 6% des hyperthyroïdies
• Imprévisible
• Aggravation de l’arythmie, amyotrophie, adynamie, glandeferme
• Différencier hyperthyroïdie induite
• sur corps thyroïde sain (Type 2): cytotoxycité
• sur pathologie préexistante (Type 1): excès de «carburant»
• ==> Faire une scintigraphie+++
Hyperthyroïdies sous A.
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Hyperthyroïdies sous A.
• Arrêt Amiodarone quasi systématique mais à discuteravec le cardiologue selon le risque.
• Type 1: efficacité des ATS, Propanolol. Discuter traitementradical par Iode 131 après élimination de la surcharge iodée.
• Type 2: ATS inefficaces sauf forte doses PTU (inhibition désiodase), Propanolol, Corticothérapie courte 0,5 à 1 mg/kg, 5-10j, contrôle récupération à 3-6 mois
• Prévention+++: dosage systématique TSH avant de débuter l’amiodarone, surveillance à 3 mois puis tous les ans, jusqu’à 2 ans après arrêt du traitement.
Nodules thyroïdiens• Fréquents : 5,3 à 6,4% chez les femmes et 0,8 à 1,6% chez les
hommes (sexe Ratio >3, augmentation avec l’âge), prévalence autopsique jusqu’à 65%
• Cancers = 5% des nodules thyroïdiens, 1,3% de l’ensemble des cancers : 5ème chez la femme mais 21ème en terme de mortalité
• Enjeux = PEC des cancers vs éviter les chirurgies i nutiles
• Prise en compte de l’espérance de vie
• Evaluation en 3 questions :
o contexte suspect ?
o nodule suspect ? (écho++)
o retentissement, signes compressifs ? (fausses routes, toux, anorexie, dyspnée...)
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• Quel bilan biologique ?
Evaluer fonction thyroïdienne : TSH
Pas de place pour dosage de la Tg
Calcitonine uniquement si orientation clinico-radiologique pour un CMT ou avant une thyroïdectomie pour nodule
Nodules thyroïdiens
Nodules thyroïdiens• Echo++++ (Classification de TI-RADS ).
• Cyto: selon TI-RADS, évolution, âge++++, si sanction thérapeutique...
• Scintigraphie iode 123 si TSH < 0,6 mU/l,
Ou pour guider cytoponction : (VPP faible, néanmoins les nodules «chauds» ne correspondent qu’exceptionnellement à des lésions massivement malignes)
• Scintigraphie MIBI
• TEP-FDG: non corrélé mais tout incidentalome thyroïdien doit bénéficier d’un bilan dédié
• TDM cervico-thoracique : Goitre plongeant non accessible à l’échographie, diamètre trachéal
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Nodules thyroïdiens
Tendance sphérique
microcalcifications
Nodules thyroïdiens
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Conclusion• Pathologies thyroïdiennes fréquentes avec
parfois un retentissement important, y compris pour les formes dîtes «infracliniques»
• Diagnostic simple, éviter les pièges et les interactions fréquentes. TSH à interpréter selon le contexte
• Tenir compte de l’état général et de l’espérance de vie du patient avant de multiplier les examens.