CAPITULO

9

Diseminaci6n de la infecci6n bucal

Una infeccion bucal se puede originar en la pulpa dental y extenderse a traves de los conduClOS radiculares y dentro de los tejidos periapicales, 0 puede provenir de los tejidos periodontales superficiales y despues dispersarse a traves del hueso esponjoso. Desde ahi perfora el hueso cortical exterior y se disemina en los diversos espacios tisulares 0 descarga en una membrana mucosa libre 0 en la superficie de la riel. Puede ser localizada 0 extenderse en forma difusa. La diseminacion de la enfermedad depende de varios factores y circunstancias, las cuales alteran su curso en cualquier punto. Si la infeccion escapa de los limites del hueso del maxiiat' superior 0 de la mandibula, existe una situacion mucho mas peligrosa, aunque aun la infeccion intraosea que esta confinada es grave. El tipo de germ en 0 germenes influye en el grado de diseminacion de la infeccion, puesto que algunos agentes tienden a permenecer locaIizados, mientras que otros se diseminan con rapidez y en forma difusa a traves de los tejidos. El estado fisico del paciente tambien afecta la extension y la rapidez de la diseminacion de la infeccion. Ciertos aspectos anatomicos determinan en gran parte la direccion real que puede tomar la infeccion (fig. 9-1). El drenaje por perforacion de las placas oseas ocurre a 10 largo de las lineas de menor resistencia, de tal manera, que aun cuando otras circunstancias permanezcan iguales la perforacion de una corteza delgada ocurre antes que la de una corteza gruesa. La insercion de los musculos puede determinar la ruta que tomara la infeccion, ya que esta pasa entre ciertos espacios tisulares. La distribucion y las interrelaciones de los muchos espacios tisulares potenciales en las regiones facial y cervical se deben apreciar para en tender la facilidad con la que se puede diseminar la infeccion a traves de esta zona e incluso en las distantes.

Fig. 9-1.

Posibles vias de diseminacion de la infeccion a partir de un absceso periapical.

CELULITIS(Flegmon)

La celulitis es una inflamacion difusa de los tejidos blandos que no esta circunscrita 0 limitad a a una region, pero que, a diferencia del absceso tiende a diseminarse a traves de los espacios tisulares y a 10 largo de los pianos aponeuroticos. Esta reaccion ocurre como resultado de la infeccion por microorganismos que producen cantidades importantes de hialuronidasa (el factor diseminador de Duran-Reynals) y fibrinolisinas que actuan para romper 0 disolver, respectivamente, el acido hialuronico, que es la sustancia cemental intercelular universal, y la fibrina. Los estreptococos son productores particularmente potentes de hialuronidasa y por tanto son un germen causal comun en los casos de celulitis. Los estreptococos productores de hialuronidasa menos comunes tambien son patogenos y con frecuencia dan lugar a celulitis. La celulitis de la cara y el cuello con mayor frecuencia resulta ,de infeccion dental, ya sea como secuela de un absceso apical 0 de una osteomielitis, 0 despues de una infeccion periodontal. Un trastorno clinico muy comun es la infeccion pericoronal 0 pericoronitis (operculitis) que se presenta alrededor de los terceros molares en erupcion 0 parcialmente impactados y que provocan celulitis y trismos. Algunas veces la celulitis de la cara y el cuello ocune como resultado de la infeccion despues de una extraccion dental, de una inyeccion ya sea con una aguja infectada, 0 a traves de una area infectada, 0 posterior a una fractura de la mandibula. Aspectos c1inicos. EI paciente con celulitis de la cara 0 el cuello que se origina de una infeccion dental, por 10 regular esta moderadamente enfermo y tiene fiebre y leucocitosis. Existe una hinchazon dolorosa de los tejidos blandos afectados, la cual es firme y fuerte (fig. 9-2). La piel esta inflamada, algunas veces de color purpura, si se encuentran afectados los espacios tisulares superficiales. En el caso de diseminacion inflamatoria de la infeccion a 10 largo de los pianos mas profundos de hendiduras, la piel que 10 cubre puede tener color normal, ademas por 10 regular existe linfadenitis regional. Las infecciones que surgen en el maxilar superior perforan la capa cortical externa del hueso que se encuentra por arriba de la insercion del buccinador y causa, al principio, hinchazon de la mitad superior de la cara. Sin embargo, la diseminacion difusa pronto afecta

a toda el area facial. Cuando la infeccion en la mandibula perfora la placa cortical exterior que se encuentra por debajo de la insercion del buccinador, existe una hinchazon difusa de la mitad inferior de la cara, que despues se extiende hacia arriba y al cuello. Cuando persiste la celulitis facial caracteristica con frecuencia la infeccion tiende a localizarse, y se puede formar un absceso facial. Cuando esto sucede, el material supurativo presente busca un "punto" 0 descarga sobre una superficie libre (fig. 9-3). Si se instituye tratamiento temprano, la resolucion por 10 regular ocurre sin que exista drenaje a traves de la piel. Aspectos histol6gicos. Una seccion microscopica tomada a traves de una area de celulitis solo muestra exudacion difusa de leucocitos polimorfonucleares y de linfocitos ocasionales, con una gran cantidad de Iiquido seroso y fibrina que causa la separacion del tejido conectivo ode las fibras musculares (fig. 9-4). La celulitis presenta un aspecto no especifico de inflamacion aguda difusa. Tratamiento y pron6stico. La celulitis se trata mediante la administracion de antibioticos y la eliminacion de la causa de la infeccion. Aunque este trastorno es extremadamente grave, por 10 regular la resolucion es rapida con el

Fig. 9-3.

Trayecto fistuloso apartir de una infeccion dental abierta en la.piel. y son poco comunes

tratamiento adecuado, secuelas desfavorables.

las

INFECCIONES DE LOS ESPACIOS TISULARES ESPECIFICOS Los espacios tisulares, 0 aponeuroticos son espacios potenciales situados entre los pianos de las aponeurosis que forman vias naturales a

10 largo de las cuales se disemina la infeccion, y produce celulitis, 0 dentro de Ias que la infeccion se puede localizar, con formacion de un absceso real. Es necesario que el dentist a conozca estos espacios aponeuroticos, sus limites, su contenido y su relacion con otras estructuras debido a que estan propensos a lesionarse por la diseminacion de la infeccion dental. Espacio infratemporal. EI espacio in fratemporal esta limitado hacia adelante por la tuberosidad del maxilar; hacia atras por el musculo pterigoideo lateral, el condilo y el musculo temporales; hacia los lados por el tendon del muscu10 temporal y el proceso coronoides; y la parte media por la placa pterigoidea lateral y por el vientre inferior del musculo pterigoideo lateral. La porcion inferior del espacio infratemporal es llamado espacio pterigomandibu/ar y descansa entre el musculo pterigoideo interno y la rama de la mandibula. Extendiendose hacia adelante y la parte media des de el espacio infratemporal, y considerado como una parte de este, se encuentra el espacio postcigomatico. EI espacio infratemporal contiene el plexo pterigoideo, la arteria maxilar interna, los nervi os mandibular, milohioideo, lingual, buccinador y la cuerda del timpano y el musculo pterigoideo externo. La infeccion en este espacio con frecuencia es dificil de diagnosticar. EI paciente puede tener trismo y algunas veces hinchazon de los parpados, en especial si se encuentra afectada la fosa postcigomatica. La lesion de la faringe puede causar disfagia 0 dolor intenso 0 una sensaci6n de presion en el area general de la infecci6n.

Fig. 9-4. Celulitis. Un exudadu inOamalorio agudo separa las fibras musculares.

La infeccion en el espacio pterigomandibular puede proceder de la extension de una pericoronitis de un tercer molar mandibular y ha ocurrido en casos de inyeccion de solucion anestesica local en este espacio. Un trismo intenso resulta de la infeccion en este lugar y es comun el dolor irradiado acentuado. No existe hinchazon clinica facial evidente aunque se puede presentar en la porcion posterior y lateral del paladar blando. La inyeccion de la tuberosidad del maxilar con una solucion 0 aguja infectadas tam bien ha causado infeccion de la fosa infratemporal. Espacio farfngeo lateral. EI espacio faringeo lateral, uno de los espacios parafaringeos, esta limitado hacia adelante por la aponeurosis bucofaringea, la glandula parotida y los musculos pterigoideos; hacia atras, por la aponeurosis prevertebral; hacia los lados por la vaina carotidea y en la parte media por la pared lateral de la faringe (fig. 9-5). La infeccion de este espacio con formacion de absceso puede tropezar con la faringe, y causar dificultad en la deglucion e incluso en la

respiracion. Por 10 regular se presenta trismo. La Fuente de la infeccion es con mas frecuencia un tercer molar, algunas veces un segundo molar, en particular por via de la infeccion en el espacio submandibular 0 por extension directa desde el diente. EI espacio faringeo lateral se comunica con el mediastino mediante la aponeurosis prevertebral, de mancra que la infeccion puecJe alcanzar esta region par c\ten"i6n directa. Espacio retrofarfngeo. EI espacio retrolaringeo esta limitado hacia adelante por la pared de la faringe; hacia atras por la aponeurosis prevertebral, y hacia los lados por el espacio faringeo lateral y la vaina carotidea. En ocasiones la infeccion es consecuencia de la extension medial de la infeccion en el espacio faringeo lateral, y se puede formar un absceso, desplazando 0 presionando la aponeurmis bucofaringea hacia adelante y tropezando can la faringe. Como la aponeurosis prevertebral se extiende hacia abajo al mediastino posterior, es posible que la infeccion localizada en este espaGlandula paratida Vaina caratfdea Vena yugular interna Nervia vaga Arleria caralida externa Arteria caratida interna Ramo ascendenle de 10 mandibula Muscula pterigaidea interna Faringe Arleria denIo ria y nervia maxi lor inferiares Amigdala Muscula canstriclar superior de 10 faringe Muscula masetera

Fi~. 9-5.

Seccion horizonlal a Iraves de la cabeza al nivel del plano oellHal mandibular. Lm C'I1ilci", {dll illdicados: (A) espacio retrofaringeo, (B) espacio faringco lateral.

parafarill!!c",

c',-

cio retrofaringeo se disemine hacia abajo al mediastino. Espacio parotfdeo. EI espacio parotideo contiene la gl