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C A P Í T U L O 1 5

ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUALY ADOLESCENCIA: GENERALIDADES

Y PREVENCIÓN“El lado triste de todo juego es que es preciso comenzar por aprenderlo”

Paul Geraldy

JOAQUÍN GARCÍA CERVERA

EZEQUIEL F. PÉREZ CAMPOS

JORGE PERPIÑÁ CANO

DEFINICIÓN

Las enfermedades de transmisión sexual (ETS)son aquellas enfermedades producidas por agentesinfecciosos específicos para las que el mecanismode transmisión sexual tiene relevanciaepidemiológica aunque, en algunas de ellas, dichomecanismo no es el más importante.

Esta denominación sustituyó en la década delos 70 a la clásica denominación de “enfermedadesvenéreas” (relacionadas con Venus, diosa delamor) que durante varios siglos pretendía expresarde forma disimulada el riesgo de adquirirlas conlas relaciones sexuales. En esta denominaciónclásica se incluyeron sífilis, gonococia, chancroblando, linfogranuloma venéreo y granulomainguinal, por lo que la actual definición permiteenglobar aquellas enfermedades identificadasrecientemente, causadas por microorganismos, enlos que la trasnmisión sexual es relevante (tablanº 1).

Relevancia epidemiológicade la transmisión sexual

Clásicamenteenfermedades venéreas

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Existen algunas enfermedades infecciosas quese han considerado como de transmisión entéricay que, ocasionalmente, pueden transmitirse por víasexual, si se practican relaciones sexuales queimpliquen un contacto anal-oral (tabla nº 2).

Las ETS tienen en la actualidad una granrelevancia debido a la pandemia del SIDA. Tienengran importancia en salud pública, no sólo por lasinfecciones agudas, sino por la gravedad de suscomplicaciones y secuelas.

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

ETS transmisión: prácticasanales-orales

Es un problema de saludpública

Tabla 1. Principales agentes y síndromes de Enfermedades de transmisión sexual (ETS)

Agente Enfermedad o síndrome

BacteriasTreponema pallidum SífilisNeisseria gonorrhoeae GonocociaHaemophilus ducreyi Chancro blandoCalymmatobacterium granulomatis Granuloma inguinalChlamydia trachomatis (L1, L2 y L3) Linfogranuloma venéreoChlamydia trachomatis (D-K) Uretritis y cervicitisUreaplasma urealyticum Uretritis, cervicitis, aborto, prematuridad

y enfermedad neonatalMycoplasma hominis Cervicitis, vaginosis, uretritis, fiebre post-parto,

prematuridad y enfermedad neonatalStreptococcus grupo B Fiebre post-parto, sepsis y meningitis neonatalGardnerella vaginalis Vaginosis bacteriana

VirusVirus del herpes simple (VHS) 1 y 2 Herpes genitalPapilomavirus humano (VPH) Condilomas acuminadosVirus Molluscum contagiosum Molluscum contagiosoVirus de la hepatitis B, C, D, E, G Hepatitis B, C, D, E, GCitomegalovirus Enfermedad perinatalVirus de inmunodeficiencia humana 1 y 2 SIDA (Síndrome de inmunodeficiencia adquirida)

(VIH 1 y 2)

ProtozoosTrichomonas vaginalis Vaginitis y uretritis

HongosGénero Candida Vulvovaginitis y balanopostitis

ArtrópodosPhthirus pubis Pediculosis púbicaSarcoptes scabiei Sarna


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INCIDENCIA Y PREVALENCIAEN LA POBLACIÓN GENERALY EN ADOLESCENTES

En la epidemiología de las ETS se debenabordar aspectos relativos a la frecuencia ydistribución de estas enfermedades y tambiénaspectos sobre aquellos factores que determinan suaparición en la comunidad o en grupos depoblación.

El análisis de la distribución de estasenfermedades es difícil por la existencia dediversos inconvenientes:

• Muchas personas que padecen estasenfermedades consideran que son consecuenciade un deterioro de su conducta moral, siendoeste carácter vergonzante de las mismas el queconduce a evitar la atención en serviciosasistenciales, a los que acudirían para consultarotros procesos, incluso con automedicaciónsiguiendo el consejo de amigos y conocidos. Estoconlleva además que los registros sobremorbilidad (asistida y declarada) no reflejen loque ocurre en la realidad.

• Estas enfermedades afectan especialmente apersonas que tienen dificultad de acceso a losservicios asistenciales: adolescentes, prostitutas,

ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y ADOLESCENCIA: GENERALIDADES Y PREVENCIÓN

Dificultades en elconocimiento de ladistribución de las ETS:• Enfermedades

vergonzantes• Pocos síntomas• No registro global

Tabla 2. Otros agentes de ETS

Agente Enfermedad o síndrome

Salmonella SalmonelosisShigella ShigelosisCampylobacter GastroenteritisEntamoeba histolytica AmebiasisGiardia lamblia LambliasisCryptosporidium GastroenteritisVirus de la Hepatitis A Hepatitis

ETS: enfermedades de transmisión sexual.


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adictos a drogas por vía parenteral (ADVP)...

• Muchas de estas enfermedades se manifiestan deforma asintomática o paucisintomáticas, sobretodo en mujeres, por lo que no se diagnostican yno se tratan, siendo las personas que las padecenuna fuente de infección para otras personas.

• Es frecuente la existencia de infecciones mixtas,por lo que se complica el diagnóstico.

• No existe un registro global de todas ellas, yaque el sistema de enfermedades de declaraciónobligatoria (EDO) se recogen datos de sífilis,gonorrea y chlamydias y no de otras ETS. Estesistema es útil para demostrar tendencias, peroal tratarse de declaraciones numéricas sóloreflejan el número de personas declaradas, no sudistribución por edad, sexo u orientación sexual.

• Las ETS son distintas degún donde se realice laconsulta: clínicas de obstetricia, de ginecología,de ETS, consultas de planificación familiar.

El conocimiento de la situación global de lasETS en nuestro país no es el adecuado ya que losactuales sistemas de recogida de información yvigilancia epidemiológica son recientes,deficientes e infrautilizados, tendiendo a recurrir ala información de otros países para describir laepidemiología de las ETS.

El sistema EDO registra desde el año 1982 demanera numérica (número semanal de casos) laincidencia de la sífilis, gonococcia y oftalmianeonatorum, notificándose los casos tanto porsospecha clínica como por confirmación. La sífiliscongénita, la hepatitis B y el SIDA se declaran deforma individualizada con datos descriptivos yconductuales de los pacientes.

En los boletines epidemiológicos semanalesaparecen registrados las principales identificacionesbacterianas declaradas al sistema de informaciónmicrobiológica, en las que aparecen registrados el


Sistema EDO

Vigilancia epidemiológicamicrobiológica


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Treponema pallidum, la Neisseria gonorrhoeae y laChlamydia tracomatis. En Cataluña se declaran deforma numérica “otras ETS”, que incluye el restode ETS aparte de las mencionadas, y desde 1992 lainfección por Chlamydia.

Junto a estos registros contamos desde 1997 conla encuesta de morbilidad hospitalaria, queproporciona datos de los procesos causados porcomplicaciones de las ETS que requierenhospitalización como la enfermedad pélvicainflamatoria (EPI).

INCIDENCIA Y PREVALENCIAEN LA POBLACIÓN GENERAL

El mayor número de casos de muchas ETS sepresenta en el grupo etario de 20 a 24 años,aunque otros autores señalan un predominio en elgrupo de 25 a 29 años. Pero si para calcular lastasas de ETS en el denominador utilizamos elporcentaje de individuos sexualmente activos porcada grupo de edad, la mayor tasa de gonorrea,sífilis, citomegalovirus y chlamydias así como lasmayores tasas de hospitalización por enfermedadpélvica inflamatoria (EIP) se encuentra en el grupode 15 a 19 años.

Los datos de prevalencia de las distintas ETSvarían en función del país, del segmento depoblación estudiado, del tipo de prácticas sexualesy del servicio sanitario que realiza la consulta.

En nuestro país con los datos disponibles deETS incluidas en las Fuentes de Información seaprecia una tendencia a la disminución de sífilis ygonococcia, coincidente con la aparición del SIDA,aspecto que tambien se observa a nivel mundial.Al mismo tiempo se aprecia, según diversosestudios publicados un aumento de ETS víricas(figura nº 1). Esta disminución tambien se observaen las ETS recogidas por el Servicio deInformación Microbiológica (figura nº 2).


Mayor afectación grupoedad 20-24 años

Tasas altas en adolescentes

Disminución sífilis ygonococcia

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82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98

S�filis Gonococo

Figura 1. Evolución de las tasas de gonorrea y sífilis desde 1982 a 1998. Casos por100.000 habitantes.

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89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99*

S�filis Gonorrea Chlamydia

Figura 2. ETS notificadas al Servicio de Información Microbiológica.Datos facilitados por el Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III.Ministerio de Sanidad y Consumo.* Los datos de 1999 están contabilizados hasta la semana 23.


545

Por Comunidades Autónomas (CCAA) ladistribución de tasas de sífilis y gonorrea es muydispar. En el año 1998 las mayores tasas de sífilisse registran en Ceuta y Melilla, seguidas deCanarias, Baleares, Murcia y Asturias, siendo másbajas en el resto. La gonorrea presenta unaelevadas tasas en Melilla, con cifras superiores a lamedia en Galicia, Cataluña, Baleares, Ceuta yCanarias, siendo las tasas en el resto de CCAAinferiores a la media.

En el análisis de las distintas ETS encontramos:

a) Sífilis: Un discreto incremento hasta el año1985 con una disminución a partir de esemomento, con unas tasa menores de 2 casos por100.000 habitantes en el año 1998. La mayordisminución se observa en hombreshomosexuales.

b) Gonorrea: igualmente presenta unincremento hasta 1985 con un descenso progresivoa partir de ese año. En el año 1998 la tasa fue de5,51 por 100.000 habitantes. Es más frecuente envarones quizá por cursar de forma subclínica enmujeres. La mayor disminución se ha observado envarones heterosexuales.

c) Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP):descenso a partir de 1985, con descenso de la tasade hospitalización. Este descenso es paralelo aldescenso de las tasas de gonococcia, por lo quepodría pensarse que en nuestro país el gonococosige siendo el agente etiológico predominante de laEIP.

d) Condiloma: hasta 1985 la proporción decasos de infección por VPH era del 6% en algunosCentros de ETS, cifra que aumenta de formaconsiderable en el año 1988, con una granvariabilidad geográfica (11 a 32,1%) y con unaumento en todos los grupos de población. Pareceser que en la actualidad ocupa el segundo lugar deincidencia, afectando más a varones.


Sífilis a partir de 1989

Gonorrea: más frecuente enlos hombres

Aumento de infección porVirus Papiloma

Disparidad cifras infecciónChlamydias


546

e) Chlamydia tracomatis: los porcentajes tantoen países europeos como en Estados Unidos sonelevados (68%, 64% y 66%). En nuestro país entreun 7 a 13% de pacientes que consultan en Centrosde ETS son diagnosticados de infección chlamydial.Afecta con mayor frecuencia a varones y en laactualidad se observa una tendencia a ladisminución, principalmente en varonesheterosexuales. Existen en muchos casosdificultades para el diagnóstico.

f) Herpes genital: a diferencia de lo que ocurreen Estados Unidos y Reino Unido donde es unainfección de elevada frecuencia, en nuestro paísrepresenta un problema de menor importancia,representando el 5% de las ETS diagnosticadas,con mayor afectación en varones (tabla nº 3).

Con respecto al sexo, en general se observa unamayor afectación en los varones que en lasmujeres, aunque las mujeres son diagnosticadas deun mayor número de infecciones, siendo superiorel número de enfermedades diagnosticadas porpersona. La distribución por sexos de las ETSnotificadas al Servicio de Información (SI)Microbiológico en los años 1989 a 1999 (hasta lasemana 23) muestran un mayor porcentaje desífilis en varones que en mujeres, mayor porcentajede gonococcia en varones que en mujeres y menor


VHS en nuestro país pocatrascendencia

Mayor afectación en varones

Mayor número deinfecciones por mujer

Tabla 3. Distribución por sexos y evolución de las ETS

Mujeres Hombres % % Grupo con mayor% % 1985 1995 variación

Sífilis 14 86 9,7 0,7 HomosexualesGonococcia 20 80 36 4 HeterosexualesUNG 53 47 17 37 MujeresC. Tracom. 35 65 12 5 HeterosexualesCondiloma 31 69 7 31 TodosHerpes 21 79 3 10 HeterosexualesHIV 24 76 24 17,5 Usuarios drogas

Fuente: Barrabeig (1996).


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porcentaje de infección por chlamydias en varonesque en mujeres (tabla nº 4).

Cuando se analizan los diagnósticos de ETS enfunción del sexo y la orientación sexual en lapoblación atendida en los Centros de ETS,Domínguez (1998) señala que a las mujeres se lesdiagnostica con mayor frecuencia uretritis nogonocóccica (UNG), candidiasis y condilomas.Los principales diagnósticos en varonesheterosexuales fueron condilomas, UNG,candidiasis y herpes, mientras que en varoneshomosexuales, infección por HIV, condilomas ysarna. Estos datos difieren de los publicados por


Distribución de ETS enfunción de la orientaciónsexual

Tabla 4. ETS notificadas al SI Microbiológica desde 1989 a 1999 (hasta la semana 23).Distribución de diagnósticos por sexo y edad

% total % chicas % total % chicosmujeres adolescentes hombres adolescentes

Sífilis 38,3 59,3 61,7 40,7Gonorrea 28,9 28,9 71,1 71,1Chlamydiasis 81,7 85 18,3 15

Tabla 5. Distribución de los diagnósticos realizados en Centros de ETS en función delsexo y la opción sexual

Mujeres1 Mujeres2 Hombres Hombres Hombres Hombres % % hetero1 % hetero2 % homo1 % homo2 %

Sífilis 5 0,8 4,3 1,7 13,7 1,6Gonococcia 7,8 0 11,5 5,6 3,9 9,5UNG 11,6 32,4 34,1 17,9 15,6 5,1Vaginosis 15,6 9,6 0 0 0 0Trichomonas 9,1 8,0 0 0 0 0Candidiasis 23,4 20,5 13,5 11,5 0 3,8Condiloma 8,5 14,0 6,4 28,5 5,9 19,9Herpes 1,9 0 3,1 11,3 0 7,8Sarna 0 0 0 4,1 0 10,4HIV 0 5,5 0 9,4 0 31,4

1. Rodríguez (1989): datos de 1977 a 1987. Sevilla.2. Domínguez (1998): datos de 1992 a 1996. Barcelona.


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Rodríguez (1989), ya que las ETS diagnosticadascon mayor frecuencia en las mujeres erancandidiasis, vaginosis y chlamydiasis, en losvarores heterosexuales UNG, candidiasis ygonococcia y en varones homosexuales UNG ysífilis (tabla nº 5).

Podemos apreciar comparando estos resultadosque se ha producido un cambio en las infeccionesdiagnosticadas en Centros de ETS, con un mayorpredominio de UNG en mujeres, de condilomas envarones heterosexuales e infección por HIV envarones homosexuales.

En el análisis de los diagnósticos de ETS enfunción de los distintos servicios asistenciales seaprecia una notable variación en la distribución delas ETS. Orduña (1991) señala un mayordiagnóstico en consulta de ETS de infecciones porcándidas, tricomonas, sífilis y gonococcia. Galarza(1995), en consulta de ginecología generaldiagnostica con mayor frecuencia candidiasis,


Modificación en ladistribición de ETS

Distinta distribución de lasETS según serviciosasistenciales

Tabla 6. Distribución de ETS diagnosticadas en diferentes tipos de servicios asistenciales

Población atendidaConsulta de Mujeres Consulta Consulta ginecología1 asintomáticas2 de CPF3 de ETS4

Candidiasis 21,8% 8,04% 16,9Trichomonas 10% 0,8% 16,4%Gardnerella 12,5% 1,6% 1,4%Micoplasma 18,7% 3,5% 0,8%Gonococcia 0,05% 11,3%C. Tracomatis (CT) 0,6% 0,3% 1,3%Antígeno CT 12,5%Ptirius pubis 1%Ureaplasma 9,2% 1,2%T. Pallidum 15,7%Herpes genital 1,7%Condiloma 8,1%

1. Galarza (1995).2. Ausejo (1992).3. Iglesias-García (1992).4. Orduña (1991).


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infección por Mycoplasma y antígeno de C.Tracomatis. Ausejo (1992) señala una mayordetección de U. Urealyticum y de Mycoplasma en estudio demujeres asintomáticas. En consultas de CPF lasinfecciones más diagnosticadas son candidiasis yvaginosis (Iglesias-García, 1992) (tabla nº 6).

INCIDENCIA Y PREVALENCIAEN LA POBLACIÓN ADOLESCENTE

Con respecto a la distribución de ETS en lapoblación adolescente, el índice de prevalencia enchicas adolescentes sexualmente activas deEstados Unidos comprende:

• C. Tracomatis (8-25%).

• N. Gonorrhoeae (3-18%).

• Trichomonas (0-48%).

• Infección por VPH (3-33%).

En nuestro país, como ya se ha comentadoanteriormente en la declaración de sífilis ygonorrea no se señala la edad por lo quedesconocemos si la tendencia decreciente señaladaen la población general incluye a la adolescencia.

Los datos obtenidos de las distintas ETSnotificadas al SI Microbiológico (1989-1999 hastala semana 23) en la población menor de 19 añosmuestran que el 2,8% de casos de sífilis, el 5,6%de gonococcia y el 6,6% de casos de chlamydiasiscorresponden a esta edad, con una tendencia a ladisminución con el transcurrir de los años,notificando en los 3 últimos años el 9,4% del totalde casos registrados en el periodo 1989-1999. Enlas chicas se observa un mayor diagnóstico desífilis y chlamydiasis y un menor disgnóstico degonorrea respecto a los chicos (tabla nº 3). Sicomparamos estos datos con los de la poblacióngeneral, se aprecia que la distribución en función


Adolescentes:

En EEUU

No datos claros. No puedenvalorarse tendencias

Menores cifras de infecciónpor sífilis, gonorrea ychlamydias en los últimosaños

Chicas: mayor afectaciónsífilis y chlamydias

Chicos: mayor afectacióngonorrea

Escasa presencia deadolescentes en Centros deETS


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del sexo de gonococcia y chlamydiasis es igualpero existe un mayor porcentaje de chicasadolescentes a las que se les diagnostica sífilisrespecto al total de diagnósticos en mujeres.

Existen diferencias en cuanto a presencia deadolescentes atendidos en Centros de ETS,oscilando el porcentaje de las consultas realizadasa este grupo de población en dichos Centros entreel 3,6 al 13,2% del total.

Con respecto al sexo se observa un mayorporcentaje de chicas que de chicos atendidos enestos Centros, siendo diagnosticas un mayornúmero de infecciones por persona a las chicas,con una razón caso-enfermedad por paciente de1,8 en chicas y 1,2 en chicos.

Diversos autores señalan que en los chicosadolescentes se diagnostican más casos degonocóccia, sífilis y condilomas que en adultosvarones y en las chicas, la gonoccia y latricomoniasis fueron diagnosticadas en mayor


Mayor porcentaje deconsultas en Centros de ETSde chicas

Distinta distribución enfunción de la orientaciónsexual

Tabla 7. ETS diagnosticadas a adolescentes en Centros de ETS. Distribución por sexo yopción sexual

Mujeres1 Mujeres2 Hombres1 Hombres Hombres Hombres % % hetero % hetero2 % homo1 % homo2 %

Sífilis 5,8 <1 3,1 <1 15,6 <1Gonococcia 8,4 0 35,4 2,5 15,6 35UNG 5,8 32,7 30,2 22,5 6,2 0Vaginosis 5,8 6,0 0 0 0 0Trichomonas 21,4 7,6 0 0 0 0Candidiasis 21,4 20,5 13,5 10 0 0Condiloma 7,8 23,5 4,2 42,5 18,8 25Herpes 1,9 3,8 1 10 1,9 0Sarna 0 0 0 0 0 10Pediculosis 0 0 0 2,5 0 10HIV 0 0 0 7,5 0 5

1. Rodríguez (1989): datos de 1977 a 1987. Sevilla.2. Domínguez (1998): datos de 1992.ª 1996. Barcelona.


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proporción que en mujeres adultas.

La distribución de diagnósticos realizados enlos Centros de ETS de las distintas infecciones enfunción del sexo y la preferencia sexual muestranque en chicas las ETS más diagnosticadas han sidoUNG, condilomas y candidiasis. En chicosheterosexuales, condilomas y UNG, y en chicoshomosexuales, gonococcia y condilomas,apareciendo también diagnósticos de pediculodisy sarna que no se aprecian en el resto de grupos(tabla nº 7).

Orduña (1991), en Centros de ETS, encuentraen el 51,6% de los casos de diagnósticos deinfección gérmenes relacionados con UNG ycervicitis no gonocóccica: Mycoplasma, U.Urealyticum y C. Trachomatis.

Al comparar los diagnósticos realizados entrelos años 1977 a 1987 y 1992 a 1996 se aprecia, aligual que en la población general, un aumento delas ETS víricas y una disminución de las ETSbacterianas en el último periodo.

INFECCIÓN POR VIH Y SIDA

Dada la gran importancia de esta enfermedadexiste una vigilancia epidemiológica especial, conrecogida de datos de los casos de SIDAdiagnosticados tanto en número como edad,mecanismos de transmisión, etc. Esto permiteconocer de forma más adecuada la epidemiologíade esta enfermedad. El principal inconveniente esque los casos notificados se refieren a laenfermedad, no existiendo datos de laseroprevalencia.

A nivel mundial se calcula que a finales de1998 existían alrededor de 33,4 millones depersonas (adultos y niños) viviendo conHIV/SIDA, de los cuales el 91,1% viven en paísesdel llamado tercer mundo, distribuidos en África


Aumento de ETS víricas

Vigilancia epidemiológicaespecial

No existen datos deseroprevalencia

Alta incidencia en países deltercer mundo

Tasas actuales de 74,4 por100.000 habitantes

Variabilidad geográfica


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Subsahariana (67,4%), Sur y Suroeste de Asia(20,1%) y América Latina (4,2%). En América delNorte 890.000 personas tienen infección HIV/SIDA(2,7% del total) y en el Oeste de Europa 500.000(1,5%).

En nuestro país, el total de casos de SIDA


Descenso desde 1994

Tabla 8. Sida en España. Tasa de casos por millón de habitantes en 1998, CC.AA. de residencia (actualización 31-III-1999)

CCAA Tasa CCAA Tasa

Andalucía 64,3 Extremadura 47,2Aragón 26,4 Galicia 44,5P. Asturias 37,7 C. Madrid 136,0Baleares 147,9 R. Murcia 62,0Canarias 53,5 C.F. Navarra 66,2Cantabria 41,8 País Vasco 110,0Castilla la Mancha 25,2 La Rioja 80.9Castilla-León 36,5 Ceuta 27.696,6Cataluña 90,3 Melilla 78,6C. Valenciana 70,2

Total 74,4

Figura 3. Tasa de casos anuales de SIDA por millón de habitantes y año de diagnóstico(actualización 31-III-1999).

020406080

100120140160180200

82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98


553

declarados desde 1981 hasta 31 de Marzo de 1999

ha sido 54.031. La tasa de casos de SIDA por

millón de habitantes en 1998 arroja un total de

74,4, con una gran variabilidad geográfica en

función de la Comunidad Autónoma (CCAA) de

residencia (tabla nº 8).


Predominio transmisiónusuarios drogas inyectables

Aumento en heterosexuales.Mayores diagnósticos engrupo de edad 30-34 años

Mayor afectación en varones

Figura 4. Casos anuales de SIDA en españa según categoría de transmisión y año dediagnóstico (actualizado 31-III-1999). UDI: uso drogas inyectables.

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1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998

Homo/bise UDI Heterosex Otros


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Existe un incremento progresivo de casosdeclarados hasta 1994, año a partir del cual seobserva un descenso, que ha sido espectacular enlos dos últimos años (figura nº 3).


Pocos casos de SIDA enadolescentes

Figura 5. Porcentaje de casos anuales de SIDA en España según edad y año dediagnóstico (actualizado 31-III-1999).

0

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25

30

35

40

<1990 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 Total

13-19 20-24 25-29 30-34 35-39 >40

Tabla 9. SIDA en España. Distribución según sexo y mecanismo de transmisión(actualizado 31-II-1999)

% varones % mujeres

Afectación (total casos) 80,8 19,2Transmisión UDI (total casos) 80,9 19,1Transmisión heterosexual (total casos) 59,3 40,7Adolescentes afectados 77,1 22,9Transmisión UDI (adolescentes) 74,9 25,1Transmisión heterosexual (adolescentes) 33,3 66,7

UDI: uso de drogas inyectables.


555

Al analizar el mecanismo de transmisión seobserva un predominio de la transmisión enusuarios de drogas por vía parenteral. Hay quedestacar el aumento de la transmisión porrelaciones heterosexuales que a partir de 1994supera a las relaciones homo-bisexuales, siendo enla actualidad el segundo mecanismo detransmisión (figura nº 4).

Cuando se analiza la edad de los casosdiagnosticados por año, hasta el año 1991, en elgrupo de edad que se realizan más diagnósticoscorresponde al de 25-29 años, pasando a partir delaño 1992 al grupo de 30-34 años, grupo que hastala actualidad es al que se le realiza un mayorporcentaje de diagnósticos (figura nº 5).

La distribución de los casos de SIDA en funcióndel sexo muestra un mayor porcentaje de varonesque mujeres, con un predominio de varones si lastransmisión ha sido mediante el uso de drogasinyectables. Cuando la transmisión ha sido porrelaciones heterosexuales se observa unadistribución más homogénea entre los dos sexos(tabla nº 9).

En el grupo de adolescentes, el número total dediagnósticos de SIDA declarados ha sido 436,representando el 0,8% del total de casos. Peroteniendo en cuenta que en el año 1998 el 65,6% de


Largo periodo de incubación

Predominio transmisión usodrogas inyectablesTransmisión hemoderivados

Predominio de latransmisión heterosexual enchicas adolescentes

Adolescencia etapa de riesgopara ETS

Tabla 10. Categoría de transmisión del SIDA en adolescentes desde 1981 a 1998(actualizado 31-III-1999)

Categoría %

Homo o bisexuales 1,4Uso drogas inyectables (UDI) 59,0Homosexuales-UDI 0,5Hemoderivados o transfusiones 28,9Vertical 0,7Heterosexuales 8,2Desconocida u otras 1,2


556

los casos diagnosticados corresponden a personasde edades comprendidas entre 20 a 34 años y queel período de incubación de la enfermedad puedeoscilar entre 7 a 13 años, un alto porcentaje deellos se ha contagiado en la adolescencia.

Los mecanismos de transmisión del SIDA enlos casos declarados a la población adolescentedifieren de la edad adulta en un mayor porcentajede transmisión por hemoderivados o transfusionesy una escasa transmisión por relaciones sexualeshomo-bisexuales (tabla nº 10).

Cuando se analizan los mecanismos detransmisión por sexo aparece un mayor porcentajede chicas si la transmisión ha sido medianterelaciones heterosexuales y de chicos si latransmisión se produjo por uso de drogasinyectables (tabla nº 9).

FACTORES DE RIESGO DE ETSEN ADOLESCENTES

La adolescencia ha sido señalada como unaetapa en la que existe un elevado riesgo deexposición a las ETS. En este mayor riesgo estánimplicados una serie de factores que vamos adesarrollar. Catchpole (1997) señala que la OR paraETS a los 16-19 años es de 2,86 a 3,51 para laschicas y 1,30 a 1,55 para los chicos. Si la edad esmenor de 16 años, la OR es de 2,52 a 2,96 parachicas y 0,94 a 1,52 para los chicos.

FACTORES BIOLÓGICOS

La inmadurez del sistema reproductivo de lasadolescentes supone una mayor susceptibilidadpara las ETS por diferentes motivos:

• El epitelio poliestratificado cornificado quereviste la vulva ofrece una menor resistencia deforma fisiológica en las niñas púberes, por lo que


Factores biológicos

Mayor zona de ectopia

Papel de los anticuerpos IgE


557

es posible que a ese nivel asienten gérmenes

como el gonococo que en la mujer adulta no lo

hace.

• Menor resistencia de la la mucosa vaginal.

• En la postmenarquia aparece una mayor zona de

ectopia en el cérvix uterino. Gérmenes como C.

Tracomatis o N. Gonorrhoeae asientan en el

epitelio cilíndrico y no en el escamoso. Esta

mayor ectopia favorece además una mayor

permeabilidad del moco.

• Es posible que con la edad se adquiera cierta

inmunidad y resistencia a algunos patógenos

transmitidos sexualmente. En esta inmunidad

juega un papel importante los anticuerpos (Ac)

tipo IgE presentes en epitelios y secreciones

genitales. Esto explica la reducción en la

prevalencia de algunas infecciones a partir de

los 25 años. La edad joven está asociada a una

baja prevalencia de anticuerpos anti-chlamydia.

• Con respecto a la transmisión del VIH, el riesgo

de contagio para la chica es 2-4 veces superior

que en el varón, ya que la mujer expone más

superficie de mucosa durante el coito, existe

mayor concentración de virus en el semen que

en los fluidos vaginales y la presencia de una

ETS en el cérvix uterino representa un factor de

riesgo añadido.


Actividad sexual:

Precocidad inicio derelaciones coitales

Mayor riesgo a mayornúmero de parejas sexuales


558

ACTIVIDAD SEXUAL

Edad de inicio de la actividad coital

Se ha producido un adelantamiento en la edadde inicio de la actividad coital y una tendencia a laequiparación de la edad entre los dos sexos en laprimera relación coital, aunque en nuestro paísexiste una mayor precocidad en los chicos que enlas chicas (15,3 años frente a 16,1 años).

Esta disminución de la edad de inicio de laactividad coital posiblemente este influenciadopor:

• Eficacia y divulgación de los métodosanticonceptivos.

• Bajo nivel cultural de los padres.

• Falta de creencias religiosas.

• Precocidad de la menarquia.

• Inestabilidad familiar.

• Mayor permisividad cultural y social.

En nuestro país, el porcentaje de adolescentesque a los 16 años mantienen relaciones coitales esinferior al del Norte y Centro de Europa (13-27%en España y 50% en Europa).

Las chicas que inician la actividad coital antesde los 14 años presentan dos veces más incidenciade ETS que las que comenzaron su actividadcoital con más de 17 años.

Con la aparición del SIDA se están produciendomodificaciones de la conducta sexual, con unademora en el inicio de la actividad coital por partede las chicas, aspecto no observado en los varones.

Número de parejas sexuales

Cuando existe un mayor número de parejassexuales, mayor es el riesgo de adquirir una ETS,


Demora establecimientoprimera relación de parejaestable

Prácticas sexuales de riesgo

Coito vaginal comoexpresión de relación sexualcompleta


559

sobre todo cuando existe más de 6 compañerossexuales en el último año. Estudios recientesseñalan que en la actualidad existe un mayorporcentaje de adolescentes que tienen más de 6parejas sexuales en el último año.

En la época actual, el establecimiento de laprimera relación de pareja estable (matrimonio ono) es más tardío en comparación con décadasanteriores. Este hecho junto al inicio más precozde las relaciones sexuales produce un mayornúmero de parejas sexuales diferentes a lo largo dela vida, dentro de lo que se ha llamado la“monogamia serial”, expansionando la ventana deriesgo en la que muchos jóvenes pueden tenerdiversos compañeros sexuales.

De los adolescentes que consultan por ETSexiste un mayor porcentaje de chicos frente achicas que han tenido 5 o más parejas sexuales portrimestre (31,7 frente a 18,6%).

Prácticas sexuales

Las pacientes con ETS exhiben una mayorconducta sexual de riesgo que la población generaly el punto culminante del problema de continuarla conducta sexual de riesgo está entre los jóvenesvarones homosexuales.

La adolescencia es un periodo de la vida en laque es frecuente la experimentación sexual, siendola actividad sexual de los adolescentes noplanificada ya que el sexo para los adolescentes esuna fuente de placer y confirmatorio de sulibertad. En la relación sexual, el sexo se percibecomo algo espontáneo y romántico, excluyendo elplanteamiento de las medidas de prevención frentea ETS y SIDA.

Para las chicas adolescentes las relacionessexuales tienden a ser más psicoafectivas quepara el varón, buscando ser aceptadas, deseadas,cuidadas y protegidas. Para la mayoría de personas


Contactos con personas deriesgo

Escaso uso de métodosanticonceptivos en primerasrelaciones sexuales

Aumento del uso delpreservativo tras laaparición del SIDA


560

heterosexuales, las relaciones íntimas vanacompañadas necesariamente de la realización decoito vaginal, especialmente en los grupo de edadmás activos sexualmente. La idea de relaciónsexual completa incluye el coito vaginal.

La actividad coital en las adolescentes implicaun mayor riesgo de EIP que para mujeres de 25 a30 años. Este mayor riesgo se ve incrementado conuna mayor frecuencia de relaciones coitales, sobretodo en presencia de vaginosis bacteriana.

Es destacable el elevado porcentaje deadolescentes que mantienen relaciones sexualescon personas desconocidas (hasta un 18%, sobretodo por parte de los varones), relaciones conprostitutas y relaciones homosexuales en chicosactivos sexualmente (9,8 y 3,7% respectivamente).

USO DE MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS

El método anticonceptivo más utilizado por losadolescentes en las primeras relaciones sexuales esel coito interrumpido, pasando entre 6 y 12 mesesdesde el primer intercambio sexual hasta el uso deun método anticonceptivo de forma regular.Cuando las adolescentes acuden a las consultas deplanificación familiar el preservativo es utilizadopor un 50-60% de ellas, aunque el uso del mismono es constante ni de manera adecuada.

El uso del preservativo se integra sólo comomecanismo contraceptivo de transición y no comométodo de prevención de ETS, siendo losindividuos sexualmente activos los que tienenuna peor actitud hacia el mismo.

Con la aparición del SIDA se ha producido unaumento del uso del preservativo principalmenteen chicos sin pareja regular y tambien en chicas.La elección del método anticonceptivo en funciónde la protección de ETS ha aumentadoconsiderablemente, tanto en chicas como en chicos


Fastores asociados a uso depreservativos

Dificultades aducidas parano usar preservativos


561

y tambien en pareja estable o sin pareja estable.

Factores asociados al uso de preservativos poradolescentes:

• Actitud hacia el uso como elemento preventivovinculado a las creencias compartidas por elgrupo de iguales.

• Conocimiento de su utilidad.

• Experiencia previa.

• Expectativa de autoeficacia para utilizarlo.

• Disponibilidad, confianza en su calidad, precioy uso previo de alcohol y otras drogas.

Las dificultades aducidas para no usar lospreservativos son:

• Reducción de la sensibilidad.

• Interrupción de la relación.

• Problemas en la relación sexual: retrasos en laeyaculación, no eyaculación, pérdida de ere-cción.

• Pérdida de espontaneidad.

• No fácil acceso.

• Precio.

• No disponibilidad.

• Falta de información.

• Inexperiencia en su uso.

• Recelo de la pareja o posibilidad de suscitarlo,ya que puede suponer pérdida de confianza enla fidelidad del otro.

• Vergüenza y dificultades para negociarlo con lapareja.

• No comprensión de los beneficios que su usopuede ofrecer.

• Imagen del preservativo asociado a la


Factores psicosociales

Características de laadolescencia:• Experimentación• Invulnerabilidad• Autosuficiencia

Baja percepción del riesgo

Chicos mayor conducta deriesgo que chicas


562

prostitución, adulterio y otras conductas nobien consideradas socialmente.

• Negativa por parte de usuarios de prostitución autilizarlos.

• Pérdida de clientes por parte de las prostitutasen la negociación previa.

FACTORES PSICOSOCIALES

La adolescencia es una etapa marcada porcambios psicológicos con inestabilidad psicológicay emocional e importantes contradicciones.

La adolescencia es un período de la vida en elque en la búsqueda de la propia identidad esfrecuente la experimentación, tanto a nivel desustancias tóxicas como de relaciones sexuales conla realización de prácticas de riesgo (por ejemplotragar semen, coito anal en adolescenteshomosexuales o bisexuales). A ello se le une unfuerte sentimiento de invulnerabilidad frente aenfermedades y eventos negativos favorecidos porla inexperiencia y la pobreza cultural, acompañadode un sentimiento de autosuficiencia y unainhabilidad para defender decisiones.

Estos elementos conducen a que la percepcióndel riesgo sea un valor y una norma, evaluando suautopercepción del riesgo por debajo de la de unsujeto medio, con una actitud psicológica dedesafio del mismo con desprecio a las medidas deprevención en las relaciones sexuales, reforzadocon las características de espontaneidad einmediatez de las mismas. El hecho de que elreclutamiento de la pareja sexual se lleve a cabodentro de sus redes de amistades hace que aún sesubvalore más dicho riesgo. A menudo perciben elcomportamiento de exposición al riesgo comouna solución y no como un problema.

Los chicos adolescentes presentan una mayorconducta de riesgo que las chicas ya que inician la


Factores educativos

Falta de educación sexual

La educación sexual reduceel riesgo de relaciones noprotegidas

Aumento de la educaciónsexual tras la aparición delSIDA

Campañas de prevención


563

actividad coital antes que ellas, con un mayornúmero de parejas sexuales, un menor uso depreservativos, mayor frecuencia de relacioneshomosexuales y con prostitutas y una mayorasociación de las relaciones sexuales al consumode drogas.

FACTORES EDUCATIVOS

La falta de educación sexual actúa como unfactor de riesgo para las ETS. Existe una escasa eincompleta educación sexual e información de lasETS, con una gran ignorancia por parte de losadolescentes de los aspectos relacionados con lasmismas, con importantes minorías de jóvenes quese comportan de manera audaz. Esta falta deeducación se ha debido al temor a incitar lasrelaciones sexuales, pero en un informe de laOMS se destaca que la educación sexual nofomenta una mayor actividad sexual sino que másbien lo que hace es retrasar el inicio de lasrelaciones sexuales y potenciar un mejor uso de losmétodos anticonceptivos. Los programas deeducación sexual reducen el riesgo de relacionessexuales no protegidas.

La pandemia del SIDA ha aumentado losprogramas educativos en las escuelas e institutos,mostrando los adolescentes un conocimientoobjetivo aceptable acerca de las vías detransmisión del VIH, pero la información no essuficiente ya que se observa una falta de valoraciónde las implicaciones que conlleva la información yerrores de conceptos y opiniones específicas quepueden dificultar las medidas preventivas.

Las campañas de prevención son necesariasporque el aumento del uso del preservativo es unbeneficio para la salud de la población, aunquemuchas personas no se consideran incluidasdentro del segmento de población al que se dirigenlas campañas. El temor al SIDA ha sido un


Mayor uso de preservativostras campañas publicitarias

Factores sanitarios

Dificultad de acceso acentros asistenciales

Cuadros inespecíficos

Bajo cumplimiento demedicación

Inicio consumo de drogas enadolescencia


564

elemento motivador en la conducta de loshomosexuales, tanto con una mayor frecuencia deuso del preservativo, una menor promiscuidadsexual y evitación de prácticas sexuales de riesgo.

Las campañas de sexo seguro han aumentado eluso del condón, pasando de un uso en el primercoito por el 36,5% de las chicas en 1984 al 61% en1989.

FACTORES SANITARIOS

La actitud represiva en torno a la sexualidad delos adolescentes dificulta el acceso de los mismosa los centros sanitarios y a los métodosanticonceptivos. A ello se le une el temor a la faltade confidencialidad, por lo que es importanteestablecer desde un principio con el adolescentelos límites del secreto profesional.

El adolescente suele acudir a la consulta con uncuadro abigarrado y confuso, difícil de definir,muchas veces simulando otros cuadros clínicos ysin el conocimiento de sus padres.

Suele existir por parte de los adolescentes unbajo cumplimiento de la medicación prescrita,aspecto que supone un factor de riesgo de ETS,recomendando dosis única y a ser posiblefacilitada en la propia consulta. Las chicasadolescentes realizan un mejor cumplimiento quelos chicos.

Un adolescente que presenta una ETS debe serinvestigado sobre las otras, incluyendo gonorrea,chlamydia y sífilis.

USO DE DROGAS

La incidencia y prevalencia de drogadicción delas “drogas blandas” (tabaco, alcohol, analgésicos)y “duras” (heroína, cocaína....), referidas a las


Uso drogas antes derelaciones sexuales

El uso de drogas disminuyelas medidas preventivas

Intercambio sexo por drogas

Factores ambientales

Medios de comunicación


565

etapas de comienzo como a las etapas de consumoson altamente significativas en adolescentes yjóvenes.

Con respecto al consumo de alcohol, el 62% deindividuos admitidos en la Red de Atención aDrogodependencias de Cataluña en 1993 eranmenores de 20 años cuando iniciaron el consumodel mismo.

En una encuesta realizada a escolares con edadmedia de 16 años, un 61,7% de los mismos habíaconsumido alcohol en el último mes y un 11,6%había consumido hachís, con una mayorfrecuencia de consumo de tóxicos por parte de losvarones.

Un alto porcentaje de adolescentes consumensustancias tóxicas (alcohol, hachís, cocaína...)antes de las relaciones sexuales, siendo esteconsumo un factor de riesgo por múltiples causas.

La cocaína es un estimulante temporal delimpulso sexual y el alcohol se ha asociado a unamayor desinhibición sexual. Todo ello junto alconsumo de otras drogas disminuyen lasconductas preventivas en las relaciones sexualescomo el uso del preservativo y la capacidad dereaccionar ante situaciones de riesgo. Además, laadicción conduce al intercambio de sexo pordrogas, aumentando el número de contactossexuales y de prácticas de riesgo. La prostituciónrelacionada con el uso de drogas contribuye alaumento de las ETS.

Alrededor de un 50% de consumidores decrack lo utilizan para las relaciones sexuales. Eluso del crack promueve el contagio de ETSbacterianas y se ha relacionado con la sífilis, lagonorrea, el chancro y el VIH. El consumo dealcohol y hachís es un predictor de conducta deriesgo para la transmisión del VIH.


Grupo de “iguales”

ETS es un signo de alerta

Sospecha de abuso sexual


566

FACTORES AMBIENTALES

Existe una gran influencia por parte de losmedios de comunicación social (cine, televisión,revistas, cómics, publicidad..), en donde sebombardea a los adolescentes con mensajes sobrelo atractivo del sexo sin orientar en los aspectospreventivos.

El “grupo de iguales” o compañeros ejerce unagran presión sobre el adolescente, aplicando a lasrelaciones sexuales una serie de valores superiores:placer, sexo.

Son razones de tipo social y cultural las queimplican que los adolescentes declaren que suvida sexual no ha cambiado por el SIDA.

Los adolescentes internados en Centros deacogida juvenil se les considera como un grupo deriesgo para ETS ya que presentan un elevadonúmero de infecciones, siendo un importantereservorio de las mismas.

LAS ETS COMO INDICADORDE OTROS PROBLEMASEN LA ADOLESCENCIA

Las ETS pueden aparecer como enfermedadesque alerten sobre otros problemas físicos opsíquicos del adolescente. Una ETS puedeencubrir problemas subyacentes comopromiscuidad asociada a una depresión, unembarazo no deseado, situaciones sentimentalescomplejas, menosprecio a situaciones de riesgo,etc.

Especial relevancia tiene el hecho de laaparición de una ETS en un adolescente comofactor guía para sospechar un abuso sexual, ya quela transmisión en estas situaciones es muy altadebido a que las personas que agreden


ConfidencialidadNo juicios morales

Prácticas sexuales

Minuciosa. No omitirexploración general

Varón

Mujer


567

sexualmente suelen tener un mayor número deparejas sexuales masculinas y/o femeninas que laconsiderada población normal.


Tomar muestras de todas laspartes del cuerpo necesarias

Tratamientos monodosis yen la consulta

Estudio y tratamiento de lapareja sexual

Educación sanitaria

Controles de saludperiódicos si riesgo ETS


568

CONDUCTA A SEGUIR ANTELA CONSULTA DE UN ADOLESCENTEPOR UNA ETS

Debido a la carga emotiva y al cúmulo decircunstancias psicosociales que rodean a estetipo de enfermedades es necesario, ante todo,obtener una buena relación médico-paciente,garantizando la confidencialidad y sin realizarjuicios morales.

HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica debe incluir el motivo de lavisita, antecedentes de ETS anteriores, actitudsexual (orientación, prácticas sexuales, número deparejas y fechas de los contactos sexuales),métodos anticonceptivos utilizados, fecha de laúltima menstruación y fórmula menstrual en elcaso de las chicas, síntomas que presenta tanto lapersona atendida en consulta como su/s pareja/s.

EXPLORACIÓN

Esta debe ser minuciosa y detallada, sinomisión de la exploración general y el examen deganglios cervicales, axilares y epitrocleares.

En el varón se explorará el pene tras retraccióndel prepucio, el escroto, testículos, pubis, ano yzona inguinal, sin omitir la exploración prostática.En varones homosexuales debe examinarseademás la faringe.

En la mujer se explorará el abdomen, zonainguinal, monte de Venus y pubis, vulva(magnificada con lupa), glándulas de Bartholino,meato uretral, vagina, cérvix y se realizará tactobimanual. Debe explorarse además ano y faringe.


Imposibilidad actual deerradicar las ETS

Conducta preventiva


569

TOMA DE MUESTRAS

La toma de muestras debe realizarse con losmedios adecuados y practicarse en todas aquellaspartes de la superficie corporal en que se sospechepueda existir infección. Las técnicas diagnósticasse realizarán en función de la sospecha clínica y sesolicitarán las pruebas de laboratorio necesariaspara el diagnóstico de la infección o para descartarla existencia de otras infecciones.

La citología cérvico vaginal se realizará si noexiste sospecha de infección vaginal. Esrecomendable postponer la toma de muestras parala misma tras finalizar el tratamiento, debido alescaso valor preventivo del Ca. de cérvix quetendrá la citología en fase infecciosa.

ABORDAJE TERAPÉUTICO

Ante la posibilidad de un inadecuadocumplimiento del tratamiento por parte deladolescente y dado el bajo porcentaje de losmismos que acuden a la visita de control, eltratamiento debe realizarse a ser posible en laconsulta, utilizando, si es factible, pautasmonodosis.

El estudio y tratamiento de la pareja sexual esimprescindible con el fin de evitar las recidivas yromper la cadena epidemiológica.

Junto a la prescripción del tratamiento serealizará educación sanitaria orientada a laprevención de nuevas infecciones.

Mediante la historia clínica se habrá valorado siel adolescente puede considerarse o no comopersona de “riesgo” para ETS, por lo que seevaluará el establecimiento de controlesperiódicos.


Prevención primaria

Vigilancia epidemiológica

Grupos centinela

Educación para la salud

Iniciarla antes del comienzode las conductas de riesgo

Proporcionar información

Objetivo: reducir las ETS yembarazo no deseado


570

PREVENCIÓN

Las ETS son un problema importante de saluda nivel mundial. Al estar ligadas alcomportamiento humano y a su sexualidaddeterminan que, si bien su erradicación esprácticamente imposible, no lo es poder conseguirdisminuir su incidencia y sus complicaciones.

En la actualidad, hablar de prevención de lasETS implica siempre hablar de prevención delSIDA, por lo que a la hora de enfocar la prevenciónhemos de partir de esta realidad.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LAINTENCIÓN DE LA CONDUCTA PREVENTIVA

• Conocimiento de las ETS y del VIH/SIDA.

• Grado de vulnerabilidad percibida ante ETS yVIH/SIDA.

• Susceptibilidad y gravedad percibida.

• Valores y normas sociales y grupales.

• Actitudes personales y del grupo de pertenenciahacia las medidas de prevención: sexo seguro,agujas...

• Aprobación percibida del grupo social.

• Autoestima e interés personal por la salud.

• Aspectos emocionales de la conducta.

• Experiencia sexual previa.

• Sentimientos hacia la pareja y habilidades decomunicación.

• Grado de autoeficacia en los comportamientosde prevención.

• Ventajas e inconvenientes reconocidos.


Personal especializado

Enseñar conductassaludables

Consejo médico

Personalizado


571

PREVENCIÓN PRIMARIA

Consiste en evitar la ocurrencia de nuevoscasos de ETS previo a la aparición de la infecciónmediante la reducción o eliminación de losfactores de riesgo o exposición al riesgo.Comprende varias medidas:

Vigilancia epidemiológica

Sin la adecuada información sobre datos deincidencias y prevalencias de las ETS quepermitan el conocimiento del riesgo para que seproduzca una infección, no se pueden desarrollarprogramas preventivos.

La obtención de esta información es difícil,compleja y costosa por lo que se monitorizan losllamados “grupos centinela”, que permiten seguirel riesgo y desarrollo de las infecciones. Desdehace años se usa la evolución de las tasas degonococcia como marcador de la actividad sexualno protegida.

Educación para la salud

Es uno de los elementos preventivos más útilesy debería realizarse de forma sistemática yuniversal en las escuelas, iniciándola antes delinicio de la actividad sexual, cuando no se hancomenzado las conductas de riesgo (antes de los15-16 años), ya que es más fácil enseñar conductaspositivas que intentar cambiar conductas de riesgoarraigadas y a partir de esa edad toda intervenciónsería poco eficaz.

Consiste en proporcionar información didácticaa personas en riesgo de ETS para evitar laadquisición de una infección o a personasinfectadas para que eviten la transmisión de unainfección.

Los objetivos de la educación para la salud sonreducir la incidencia de las ETS, evitar el


Campañas

Promover la reflexiónpersonal

Segmentadas en poblacióndiana

Mensajes positivos

El miedo es poco eficaz

Promoción del preservativoofertando aspectos positivos


572

embarazo no deseado y ayudar a los adolescentesa crear una sexualidad y personalidad madura. Laeducación sexual retrasa el inicio de la actividadcoital y mejora el uso de los métodosanticonceptivos.

Esta educación debe ser impartida por personalespecializado en el tema y debe ser participativa ydinámica, eligiendo a los participantes que seanpotenciales líderes de opinión con capacidad demediadores sociales o agentes multiplicadorespara el resto de sus compañeros.

En la información sobre las ETS y el SIDA debeser esencial para ayudar a los jóvenes mostrar quelas consecuencias de su conducta de riesgo lesafecta a ellos mismos y a otros, la necesidad deaprender habilidades y recursos para adquirirpatrones de conductas saludables para proteger supropia salud y la de los otros y aportarconocimientos especializados que permitan hacerfrente a los comportamientos y creencias derechazo y discriminación, producto del temor a laenfermedad y el contagio, sobre todo por falta deuna correcta información impartida conadecuación y rigor científico.

Los profesionales sanitarios tienen un papelimportante mediante la actividad educadora en lasconsultas.

Consejo médico

Implica una mayor interacción del médico conel paciente, ayudándole a identificar sus factoresde riesgo y a desarrollar un plan personal para sureducción. Este consejo debe ser práctico,específico y simple, incluyendo la abstinenciasexual o compañero/a mutuamente monógamo,uso de preservativo ante una práctica sexual deriesgo, solicitud de atención médica inmediataante síntoma de ETS y caso de presentar infecciónasegurar que los compañeros sexuales seanexaminados y tratados.


Medidas de reducción delriesgo

Evitar contactos sexualescon personas infectadas

No realización de prácticassexuales de riesgo

Uso del preservativoAlta protección


573

Campañas de promoción sanitaria

Es difícil establecer relación de causalidaddirecta entre las campañas de información y lasmodificaciones efectivas del comportamiento. Sóloel conocimiento es insuficiente para lograr influiren las actitudes, la intención de conducta y elcomportamiento objetivo. Es necesario promoverla reflexión personal sobre las propiasconcepciones, la capacidad y habilidad para llevara cabo conductas preventivas.

Las campañas de información o de educaciónsanitaria deben segmentarse bien dentro de lapoblación diana a quien se quiere alcanzar con elmensaje, puesto que las campañas generalesinciden poco en los colectivos de alto riesgo. Sedeben elegir los segmentos que sean significativospara los aspectos que se quieran cubrir y conocerla valoración del riesgo que establecen esoscolectivos, así como los factores y las pautas deconducta implicados en ese riesgo.

Para que las campañas sean eficaces, el receptordebe ser sensible al mensaje y éste debe ofreceruna credibilidad suficiente. Utilizar el miedocomo arma a la hora de buscar cambios positivosante un tema/amenaza que se ve lejano e inciertofrente a la obtención de placer mediante lasrelaciones sexuales que se ven próximas eimpulsivas, no consigue nada.

El éxito de las campañas en Suecia y Franciaquizá radicó en presentar al preservativo asociadoa algo deseable: prueba de amor, un objeto deplacer, de seducción, de complicidad, de fidelidady confianza en las personas.

La promoción del preservativo debe ofertaraspectos positivos como el disfrute del placersexual, ya que mejora la tranquilidad, libera elmiedo, aporta un elemento más al juego erótico yprolonga el tiempo de la relación sexual. Debendarse habilidades para convencer a los


Espermicidas ayudan a laprotección

Diafragma

Prevención uso de drogasinyectables

Tratamiento sustitutorio conmetadona


574

compañeros sexuales en la necesidad de usar elpreservativo de forma que se asocie su uso aconductas y calidades de vida deseables.

Prevención mediante medidas de reduccióndel riesgo

Conducta sexual

La mejor medida de prevención de transmisiónde ETS es evitar el contacto sexual con personasinfectadas. Dado que es difícil identificar si lapareja sexual tiene una infección (casosasintomáticos), es importante discutir o conocer lahistoria sexual o uso de drogas por la pareja.Como esta información no se obtiene conseguridad, la monogamia, la reducción del númerode compañeros sexuales, la no realización deprácticas sexuales de riesgo (sexo anal) y el uso delpreservativo van a ser las medidas más eficacespara la reducción del riesgo.

En la actualidad mucha gente está cambiandosus hábitos sexuales por temor al SIDA, inclusocon la abstinencia sexual, medida que, sin duda, sereconoce como la más eficaz de todas.

Prevención mediante métodos barreray espermicidas

• Preservativo.Utilizado de forma correcta y constante reduceel riesgo de diversas ETS. Evita el contacto conel semen y disminuye el riesgo de transmisiónde microorganismos que se eliminan a través delas vías seminales. También evita el contacto conla piel, por lo que protege de afecciones víricascomo el VPH y VHS.Su uso es eficaz en infecciones por Gonococo,Chlamydia, virus de Hepatitis B, VIH,Trichomonas, Mycoplasma, Ureaplasma U,Estreptococo grupo B, VPH, Treponema,Haemophilus ducrey y VHS.


Vacunas

Eficacia vacuna Hepatitis B

En estudio otras vacunas

Otras medidas postcoitalesno eficaces

Prevención secundaria

Servicios asistenciales paraadolescentes


575

El varón también está protegido del contacto conlas secreciones vaginales, cervicales o bucalesinfectadas.El preservativo de látex es el que ofrece unamayor protección, siendo además una barreraeficaz frente al VIH.El preservativo femenino de poliuretano eseficaz contra el VIH, citomegalovirus y otrosmicroorganismos.

• Espermicidas.In vitro se ha demostrado la inactivación deGonococo, Trichomona, Ureaplasma,Treponema, VHS y VIH. Su acción frente aChlamydias es menos evidente, aunque se hademostrado inactivación por el Nonoxinol-9.Actúa como factor protector frente a la apariciónde neoplasia cervical intraepitelial (CIN) ysupone un menor riesgo de gonococia y EIP.

• Diafragma.Al ser una barrera que aisla al cérvix, se hademostrado protección frente al Gonococo,Chlamydia, Tricomoniasis, EIP y CIN. Como suuso es junto al espermicida, es difícil separar laacción protectora.

Uso de drogas por vía parenteral

En nuestro país, la prevalencia de VIH enadictos a drogas por vía parenteral (ADVP) el lamás alta de los países occidentales, con un 50% deADVP infectados, aspecto que repercute en latransmisión heterosexual y pediátrica.

El tratamiento sustitutivo con metadona es eltratamiento más eficaz para combatir laheroinomanía. Se reduce la delincuencia asociadaa la drogadicción, el consumo de opiáceos y otrasdrogas no prescritas y evita el contagio del VIH yotras enfermedades infecciosas al anular o reducirla frecuencia de la inyección y el uso compartidode material. Los programas de intercambio dejeringuillas y la educación sanitaria son la base dela prevención en este colectivo.


Parejas sexuales

Cribado

Tratamiento epidemiológico

Prevención terciaria


576

Prevención mediante otros métodos: vacunasy otras medidas postcoitales

Vacunas

En la actualidad la única vacuna eficaz esfrente a la Hepatitis B. La vacunación a lapoblación adolescente iniciada en 1992 estáreduciendo su aparición en los tramos de edadmenores de 20 años. Debe recomendarse a todaslas personas con elevado riesgo de ETS: personascon múltiples compañeros sexuales, compañerossexuales de portadores de VHB, personas queacuden para tratamiento de ETS y las prostitutas.La vacuna debe estar generalizada en la población.

La inmunoglobulina B combinada con lavacunación puede prevenir la infección a personasexpuestas a la Hepatitis B si se administra dentrode los 14 días posteriores a la exposición.

Se investigan vacunas frente al Gonococo, VPH,VHS y VIH.

Antibióticos y otras medidas postcoitales

Aunque el uso de antibióticos puede protegerfrente al gonococo, no se recomienda suprescripción tras una relación sexual no protegida.No existe protección frente a virus.

Otras medidas como lavados vaginalespostcoitales, micción etc, no tienen eficacia. Loslavados pueden producir un aumento de EIP.

PREVENCIÓN SECUNDARIA

Tiene como objetivo prevenir la infección deltracto genital inferior y el ascenso de la misma altracto genital superior en ausencia de síntomas deETS. Se basa en el diagnóstico precoz mediante:

• Provisión de adecuados servicios de salud paralas/os adolescentes, con atención inmediataante síntomas de ETS.



577

• Estudio y tratamiento de la/s pareja/s sexualesde las personas atendidas por presentar unaETS.Es imprescindible para evitar las recidivas yromper la cadena epidemiológica. Dado que losíndices de consulta de las parejas sexuales sonbajos, deben establecerse estrategias para unamayor captación.

• Cribado de personas asintomáticas.Debe practicarse a personas con elevado riesgode ETS: personas sexualmente activas conmúltiples contactos sexuales, con historia deETS, personas cuya pareja sexual ha tenidomuchos contactos sexuales o sospecha depadecer una ETS y personas que acuden a losCentros de ETS.

• Tratamiento epidemiológico.Pretende interrumpir la transmisión de lainfección y consiste en administrar antibióticoscuando no existen signos de infección o antes deposeer pruebas confirmatorias de una ETS,siempre que el diagnóstico de ETS se consideremuy probable.Este tratamiento se prescribe en compañerossexuales de pacientes con sífilis, chancroide,gonococcia o Chlamydia y también cuando sereconocen síndromes como UNG, cervicitismucopurulenta o ulceración genital y no existeposibilidad de obtener confirmaciónmicrobiológica a corto plazo.También se indica en centros de atenciónurgente cuando se considera incierto el posteriorseguimiento del paciente.

PREVENCIÓN TERCIARIA

Actúa minimizando y limitando la infección delos órganos genitales pélvicos con un diagnósticotemprano y un adecuado tratamiento con el fin deevitar las complicaciones y los resultados adversos



578

una vez ha ocurrido la infección, implicando un diagnóstico y tratamientoprecoces. Se realiza cuando la infección es ya evidente clínicamente.

RECOMENDACIONES PARA EL USO CORRECTO DELPRESERVATIVO

Los preservativos de látex son los que ofrecen una mejor protección.

Debe utilizarse un preservativo nuevo cada vez.

Es recomendable adquirirlos en farmacias, ya que garantizan el cumplimientode las normativas sanitarias.

Los preservativos deben guardarse en lugar fresco y seco, no expuestos a laluz solar.

Antes de sacar el preservativo del envoltorio hay que asegurar la nocaducidad del mismo.

Romper el envoltorio con cuidado, evitando rasgar o deteriorar elpreservativo.

Los preservativos resquebrajados o pegajosos no se deben utilizar.

Se debe poner el preservativo cuando el pene está en erección antes decualquier contacto genital.

Procurar que no quede aire en el reservorio, apretándolo con los dedos en elmomento de ponerlo. Si el preservativo no lleva reservorio, dejar un espacio (sinaire) en la punta del preservativo de unos 2 cm para recoger el semen.

Si durante la relación coital se advierte rotura, retirar el pene y sustituirlo porun nuevo preservativo.

Tras la eyaculación, retirar el pene antes de la pérdida de erección completa,sujetando el preservativo a la base del pene para evitar retenciones.

El preservativo usado se debe tirar.

Si se van a utilizar lubricantes, éstos deben ser de base acuosa, ya que loslubricantes liposolubles (vaselina) pueden romper los preservativos. No debeutilizarse saliva como lubricante ya que puede contener gérmenes patógenos.



579

BIBLIOGRAFÍA

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