capÍtulo 8 afectividad - media.axon.esmedia.axon.es/pdf/94065.pdf · mi hora sobre una conciencia...

«Quieto,como no moviéndose

para que la sangre no rebasela boca».

Alba. Hugo Mújica

«Si yo quiero la vida no es para repartirla. Ni para malgastarla.Es sólo para tener en orden los labios. Para no mirarme las manos

de cera, aunque irrumpa su caudal descifrable. Para dormirme ami hora sobre una conciencia sin funda».

Víspera de mí. Vicente Aleixandre

LA AFECTIVIDAD: HACIA UNA TEORÍA DEL TODO

En su última compilación aforística, Jorge Wagensberg«pone el dedo en la llaga» sobre un aspecto crucial para elavance del conocimiento en general y del conocimientocientífico en particular:1

«Cambiar de respuesta es evolución, cambiar depregunta es revolución. Toda respuesta tiene dere-cho a cambiar de pregunta».

Seguidor de esta máxima, Brian Greene, profesor de Fí-sica y Matemáticas en la Universidad de Columbia (Nueva

CAPÍTULO 8

AfectividadR. Segarra Echebarría e I. Eguíluz Uruchurtu

✓ Síntesis conceptual

✓ Históricamente, la psicopatología de la afectividad humana —al igual que ha sucedido en otros dominiospsicopatológicos como la conciencia, la percepción o la inteligencia— parecía ubicarse más allá de losdominios fenomenológicos e, incluso, de los límites de la capacidad explicativa de las neurociencias.

✓ Hallazgos recientes, como las neuronas espejo y el desarrollo de la teoría de la mente, y formulacionesteóricas ingeniosas en torno a las bases neurobiológicas de la sinestesia (interferencia de sensacionesde diferentes sentidos en un mismo acto perceptivo) o sobre la teoría del anidamiento, que entiende lossentimientos como una representación mental de todos los demás niveles de regulación homeostásicade la experiencia afectiva (incluyendo la respuesta inmunitaria, los reflejos básicos, la regulación me-tabólica, el comportamiento, los instintos, las motivaciones y las emociones), dentro de una perspectivamultidimensional del ser humano que integra en un solo marco teórico los ámbitos biológico, sociológicoy neuropsicológico, aportan una perspectiva más amplia y enriquecedora de la compleja tramoya del«teatro de los afectos».

✓ A lo largo de las siguientes páginas, desfilarán los principales actores de dicho teatro (sentimientos,emociones, deseos, pasiones, humores), que serán interpretados desde diferentes prismas (incluyendoel género, la sociología, la lingüística, la neurobiología, la neuropsicología cognitiva y la psicodinamia,entre otros).

✓ Igualmente, se analizará el papel que desempeña el universo afectivo como pilar básico en las nuevasaproximaciones teóricas psicodinámicas al concepto de motivación.

✓ Por último, se dedicarán sendos apartados a la semiología psiquiátrica de los trastornos afectivos (in-cluyendo una actualización de los principales instrumentos clínico-psicométricos en la evaluación delos trastornos del humor), así como a las manifestaciones clínico-psicopatológicas más prevalentes enellos, y a su actual ordenamiento nosológico.

CAPITULO 8 EGUILUZ (21x28)_Maquetación 1 17/10/12 22:57 Página 115

Introducción a la Psicopatología. ©2013. Editorial Médica Panamericana

http://www.medicapanamericana.com/Libros/Libro/4679/Introduccion-a-la-Psicopatologia.html

York), destaca por su precocidad y fecundidad académica,por su sobreexposición mediática (inusitada si atendemos asu área de conocimiento), y por haber escrito reflexiones queinvitan a la revolución, como su ensayo El universo elegante.2

En él, parte de los dos pilares fundamentales sobre losque se apoya la física moderna: la teoría de la relatividad ge-neral de Albert Einstein, que proporciona un marco teóricopara la comprensión del universo a escala máxima (estrellas,galaxias, agrupaciones galácticas y hasta la inmensa expan-sión del propio universo); y la mecánica cuántica (origina-riamente, atribuida al trabajo de Max Planck), que ofreceun marco teórico para la comprensión del universo a escalamínima (moléculas, átomos y partículas subatómicas, comolos electrones y los quarks).

Tras décadas de investigación, los físicos han confirma-do de forma experimental prácticamente la totalidad de laspredicciones de ambas teorías. Sin embargo, los mismosinstrumentos teóricos empleados para su validación con-ducen a una conclusión inquietante: las dos aproximacionesson, en apariencia, mutuamente excluyentes.

Frente a esta paradoja, Greene se pregunta:2

«¿Puede ser realmente que el universo en su nivelmás importante esté dividido, requiriendo unconjunto de leyes cuando las cosas son grandes,y otro conjunto diferente e incompatible cuandoson pequeñas? La teoría de las supercuerdas, unaadvenediza en comparación con los venerablesedificios de la mecánica cuántica y la relatividadgeneral, responde con un rotundo no».

La intensa investigación llevada a cabo durante la últimadécada por físicos y matemáticos de todo el mundo ha re-velado que este nuevo planteamiento (la teoría de las su-percuerdas), encaminado a explicar la materia en su nivelmás básico, resuelve la tensión existente entre la relatividadgeneral y la mecánica cuántica:

«Dentro de este nuevo marco, la relatividad ge-neral y la mecánica cuántica se necesitan. Segúnla teoría de las supercuerdas, el matrimonio entrelas leyes de lo grande y las de lo pequeño no sóloes feliz, sino inevitable, y posee el potencial demostrar que todos los sorprendentes sucesos quese producen en el universo son reflejos de un granprincipio físico, de una ecuación magistral».

Dado que las características de la teoría de las super-cuerdas exigen que cambiemos drásticamente nuestra ma-nera de entender el espacio, el tiempo y la materia, llevarácierto tiempo que nos adaptemos a ella hasta instalarnos enun nivel en el que resulte cómodo manejarla. Esta teoríaaspira a aglutinar en un solo marco conceptual todas laspartículas y fuerzas fundamentales de la naturaleza, las cua-les se integran de acuerdo con vibraciones de delgadas cuer-das «supersimétricas» que se mueven en un espacio-tiempo

de más de cuatro dimensiones. Comprende cinco teorías oformulaciones alternativas de teorías de cuerdas combina-das, en las que se han introducido requerimientos de su-persimetría y, hoy en día, es la candidata principal arepresentar una teoría del todo.

La teoría del todo pretende, a su vez, desde la física teó-rica, explicar y conectar en una sola hipótesis todos los fe-nómenos físicos conocidos. Inicialmente, el término fueutilizado con cierta connotación irónica para referirse a va-rias teorías sobregeneralizadas. Después, se popularizó desdela física cuántica, al describir una teoría que podría unificaro explicar, a través de un modelo simple, todas las interac-ciones fundamentales de la naturaleza.

El concepto de una teoría del todo está arraigado en unavieja idea de causalidad, recogida en la célebre expresión deLaplace:3

«Se podría concebir un intelecto que en cualquiermomento dado conociera todas las fuerzas queaniman la naturaleza y las posiciones de los seresque la componen; si este intelecto fuera lo sufi-cientemente vasto como para someter los datos aanálisis, podría condensar en una simple fórmulael movimiento de los grandes cuerpos del univer-so y del átomo más ligero; para tal intelecto nadapodría ser incierto y el futuro así como el pasadoestarían frente sus ojos».

Llegados a este punto, hasta el lector más paciente se es-tará preguntando cuál es el sentido de este prefacio en uncapítulo sobre la psicopatología de la afectividad. Pues bien,volvamos por un momento a las hipótesis elegantes, quebuscan una explicación del todo. En este caso, a las que bus-can comprender qué son los sentimientos, cómo funcionany qué suponen en la vida de todas las personas, aspectoscruciales a la hora de formular una teoría holística más pre-cisa sobre los seres humanos, teniendo en cuenta los avancesobservados en las ciencias biológicas, cognitivas y sociales.

De este modo, nos toparemos con la teoría del princi-pio de anidamiento, propuesta por Antonio Damasio,equivalente simbólico de la teoría de las supercuerdas enel ámbito de los sentimientos. Damasio, neurólogo por-tugués de fama internacional, galardonado con el PremioPríncipe de Asturias de Investigación Científica y Técnicaen 2005 (obtenido ex aequo junto a su esposa, la tambiénneuróloga portuguesa Hanna Damasio), sostiene en su en-sayo En busca de Spinoza4 la hipótesis del principio deanidamiento para explicar los sentimientos como una re-presentación mental de todos los demás niveles de regu-lación homeostásica, que incluyen las respuestas inmu-nitarias, los reflejos básicos, la regulación metabólica, cier-tos comportamientos de dolor y placer, instintos, motiva-ciones y emociones.

Según el principio de anidamiento, parte de la maqui-naria del mundo reflejo, del sistema inmunitario y de la re-

SECCIÓN I116 Trastornos de las funciones psíquicas



gulación metabólica se incorpora a la maquinaria del com-portamiento (dolor, placer), el cual, a su vez, se incorporaa la maquinaria de los instintos y motivaciones, quienes,nuevamente, se incorporan esta vez a la maquinaria de lasemociones (representadas en el teatro del cuerpo), quienes,finalmente, participan de la conformación de los sentimien-tos (representados en el teatro de la mente).

Para Damasio:4

«La imagen para el conjunto de estas reaccionesno es la de una simple jerarquía lineal. Esta es larazón por la que la metáfora de un edificio altocon muchos pisos capta sólo algo de la realidadbiológica. Una imagen mejor sería la de un árbolalto y heterogéneo, con ramas cada vez más altasy complejas que salen del tronco principal, ya quede esta manera mantiene una comunicación dedoble dirección con sus raíces. La historia de laevolución está escrita sobre todo este árbol».

Su analogía con la teoría de las supercuerdas se ve másclara si atendemos a la siguiente afirmación:

«Al ser la vida un espectáculo de funambulismo,la mayoría de los sentimientos es la expresión dela lucha por el equilibrio, muestra de los ajustesy correcciones exquisitos sin los que, con un errorde más, todo el espectáculo se viene abajo. Si hayalgo en nuestra existencia que pueda ser reveladorde nuestra pequeñez y grandeza simultánea, sonlos sentimientos».

Una vez más, surge el equilibrio entre lo pequeño y logrande; en este caso, entre la biología y el ambiente.

Más adelante, volveremos al principio de anidamientocuando hablemos específicamente de emociones y de sen-timientos, al igual que hablaremos de nuevos postulados,como las neuronas espejo y su papel en el desarrollo de laempatía humana y de la teoría de la mente, así como de la si-nestesia como modelo explicativo de la imbricaciones entrepercepción y emoción.

BREVE SEMBLANZA HISTÓRICA

En los últimos dos siglos, hemos asistido a sorprenden-tes progresos en la mayoría de las disciplinas científicas.Mientras los científicos del siglo XIX declaran que la teoríafísica está casi completada, Einstein demuestra que espacioy tiempo son inimaginablemente más desconocidos queninguna otra materia filosófica considerada previamente, yHeisenberg apostilla mediante su principio de indetermina-ción que, en el nivel subatómico, pierden validez nuestrasnociones más básicas sobre el binomio causa-efecto.

Sin recuperarnos aún del susto, nuevos hallazgos astro-nómicos sobre los agujeros negros y la física cuántica abo-can hacia una teoría de las supercuerdas, cual verso suelto

e hipersimétrico que vibra en sintonía con la proclamadamúsica de Dios, capaz de armonizar la teoría general de larelatividad con la mecánica cuántica, en la búsqueda de unahipotética teoría del todo.

En otras disciplinas, encontramos avances equiparables:

▪ La cosmología nos muestra un universo en expan-sión, plagado de materia oscura y miles de millonesde galaxias vecinas y remotas.

▪ La química halla soluciones a enigmas inmediatos através de la configuración de la tabla periódica delos elementos, y el descubrimiento de nuevos mate-riales y supermateriales.

▪ Las matemáticas conducen al desarrollo de la cienciainformática.

▪ La anatomía y la fisiología humanas entran en reso-nancia armónica hasta aclararnos claves de nuestrofuncionamiento íntimo y del proceso evolutivo.

▪ Se producen auténticas revoluciones en la medicina,la cirugía, la farmacología y la salud pública, con elconsiguiente avance en calidad de vida y longevidadde nuestros congéneres.

▪ Por si fuera poco, en la década de 1950, se descifrael código genético, efeméride que bautiza el origende la biología moderna.

Pues bien, pese a todo ello, las ciencias de la mente (psi-quiatría, neurología, psicología) languidecen durante este lap-so de tiempo hasta el último cuarto del siglo XX, sin encontraruna teoría medianamente sólida que explique facultades comopercepción, emoción, afectividad, cognición e inteligencia.

Es en la década de 1990 cuando las neurociencias co-mienzan a progresar de forma exponencial en la búsquedade una gran teoría unificada que aglutine epigenética, bio-logía molecular, neurofisiología y cognición en una especiede teoría de las supercuerdas psíquicas capaz de armonizarbiología y ambiente.

La historia de la psicopatología de la afectividad no es-capa a esta perspectiva panorámica. En su análisis del tema,Berrios5 concluye que, si bien en otras áreas como la me-moria, los delirios o las alucinaciones la ciencia psicopato-lógica ha encontrado el respaldo de la atención y ladedicación de los clínicos, la afectividad no parece habersecobrado el mismo beneficio.

No parece faltarle razón, dado que muchos autores re-dundan en esta idea:

▪ Goleman:6 «durante muchos años, la investigaciónha soslayado el papel desempeñado por los senti-mientos en la vida mental, dejando que las emocio-nes fueran convirtiéndose en el gran continenteinexplorado de la psicología científica».

▪ Damasio:4 «de todos los fenómenos mentales quepodemos describir, los sentimientos y sus ingredien-tes esenciales (el dolor y el placer) son los menos co-

117CAPÍTULO 8 Afectividad



nocidos en términos biológicos y específicamenteneurobiológicos. Al igual que ocurría con la con-ciencia, los sentimientos se hallaban más allá de loslímites de la ciencia».

▪ Ramachandran:7 «en comparación con la física y laquímica, la neurociencia es una advenediza». Sor-prende ver cómo este autor, miembro del CenturyClub de Newsweek, utiliza el mismo calificativo haciala neurociencia que Greene respecto a la teoría delas supercuerdas.

Entre las causas que pueden haber contribuido a esteolvido, se encuentran:8

▪ La consideración secundaria de los afectos respectode la razón, que, desde la Antigüedad Clásica (Pla-tón y Aristóteles), se ha mantenido de forma inva-riable hasta bien entrado el siglo XVIII.

▪ La naturaleza subjetiva y, por lo tanto, de difícil ob-jetivación de los afectos.

▪ La dispersión terminológica.▪ Y la concepción de los sentimientos en la periferia

del método científico y, más específicamente, de laneurobiología.

Hasta el siglo XIX, los síntomas afectivos rara vez apare-cen en las descripciones clínicas de los trastornos mentales,permaneciendo este hecho inalterado, incluso, ante el em-puje de las dos grandes revoluciones ideológicas de la época:la teoría de la evolución y el psicoanálisis.

Darwin, en su teoría evolucionista, destaca la expresiónexterna de las emociones sobre su experiencia subjetiva y lasaproxima al mundo animal como parte de programas de con-ducta estereotipados. Para el padre del evolucionismo, los mo-vimientos corporales y las expresiones faciales cumplen unpapel de comunicación entre los miembros de una especie,transmitiendo información sobre el estado emocional del or-ganismo. Las emociones y su expresión son, por lo tanto, in-natas, aunque admite la posibilidad de que los factores deaprendizaje ejerzan algún tipo de influencia sobre la expresión.Precisamente, esta influencia de los factores de aprendizajepermite que las emociones evolucionen a través del tiempopara incrementar la posibilidad de que el sujeto y la especiese adapten a las características cambiantes del ambiente.9

Freud, «ese genio descomunal que hizo sombra a todossus colegas a fuerza de talento y de agresividad»10 o, comodice Onfray, el mitómano a quien «ya es hora de sacar dela leyenda para introducirlo en la historia, donde será dis-cutido, atacado y, por supuesto, defendido»,11 padre delmovimiento psicoanalítico, se muestra más preocupado porlas funciones energéticas y estructurales de los afectos quepor sus manifestaciones externas.

Queda patente la escasa contribución de ambos autoresen este ámbito del saber.

Desde la perspectiva epistemológica, la noción actualde los términos manía y depresión data de la segunda mi-

tad del siglo XIX, emergiendo de la transformación de losantiguos conceptos de manía y melancolía bajo la ópticade los alienistas franceses de la época (Esquirol, Baillarger,Falret). Para esta transformación, son necesarios ciertoscambios ideológicos y culturales, entre los que destacanel creciente desarrollo de la psicología clínica y del modeloanatomoclínico de enfermedad, así como la inclusión delas vivencias subjetivas del individuo como un aspecto pri-mordial en la descripción sintomatológica de las enferme-dades mentales.

Una vez que las condiciones conceptuales son las ade-cuadas, ambos términos se aglutinan en una nueva formade enfermedad circular, alternante o periódica. Este procesoculmina con la descripción de Kraepelin de la enfermedadmaníaco-depresiva, en el primer cuarto del siglo XX.5

Durante el siglo XX, el panorama psicopatológico ha ve-nido conformado por la preponderancia, según la épocaanalizada, de diferentes corrientes psicologicistas parcelariasy reduccionistas:

▪ El psicoanálisis, que, centrado en los aspectos moti-vacionales de la vida afectiva, descuida un tanto elpapel de la cognición y del aprendizaje.

▪ El conductismo, que, por el contrario, parece máscentrado en el papel del aprendizaje, descuidandotanto la motivación como la cognición.

▪ La psicología de la Gestalt, que, dentro de su análisisde la cognición, de la memoria y de la percepción,se olvida en parte de la motivación.

▪ Y la psicología cognitiva, que, en su enfoque del mun-do de la cognición, deja en la sombra al resto de losaspectos mencionados.

Marina afirma:10

«Parece que las teorías psicológicas construyenuna casa demasiado pequeña, y algún miembrode la familia tiene que dormir siempre al sereno».

Más optimista, Aulestia sostiene que estas tendenciaspsicológicas:12

«observan el mismo río desde orillas opuestas, re-sultando en cualquier caso complementarias».

Recientemente, las investigaciones se han centrado encuatro terrenos principales: el evolutivo, el psicofísico, elpsicodinámico y el constructivista. No obstante, los pro-blemas que se han de resolver siguen siendo los mismos:

▪ ¿Son las emociones y los sentimientos fenómenospuramente psicológicos, biológicos, sociales, o unamezcla de todo?

▪ ¿Son innatos o aprendidos, genéticos o culturales,particulares o universales?

▪ ¿En qué medida nos ayudan a adaptarnos al medioen que vivimos?

▪ Y por último, ¿pueden estudiarse científicamente?




Nuestros conocimientos sobre la afectividad humanahan gozado de un importante empuje en el terreno no sólode las neurociencias, sino también de la psiquiatría clínica,en campos como la etiopatogenia y la terapéutica (psico-terapias y terapias biológicas), debido al uso de métodos in-trospectivos y de observación conductual y relacional, asícomo al registro de las diferentes variables fisiopatológicasy somáticas objetivas.

Pese a ello, la fenomenología afectiva ha seguido avan-zando con una lentitud exasperante, lo que puede compro-barse revisando las escasas aportaciones en esta materia porautores como Jaspers, Bleuler o Schneider.

A la espera de lo que depare el futuro, trataremos ahoraotros aspectos relevantes del complejo universo emocional.

CONSIDERACIONES GENERALES

En este apartado, se abordarán una serie de considera-ciones generales sobre el intrincado universo afectivo. Par-timos del pensamiento de Marina:10

«A la gente le gusta sentir. Sea lo que sea. […] Larealidad bruta nos es inhabitable. Sólo podemosvivir en una realidad interpretada, convertida encasa, dotada de sentimientos, humanizada. […]Somos insaciables consumidores de afectos, y sinembargo el nombre con el que designamos a laciencia de las enfermedades (patología) provienedel griego pathos que significa literalmente cienciade los afectos. Según esta perspicaz lengua pade-cemos nuestros propios sentimientos. Son fuerzas,dioses, bestezuelas que desde fuera nos atacan».

La aproximación conceptual al mundo de los senti-mientos ha de establecerse desde una doble vertiente bioló-gica/psicológica, que remeda la dualidad biología/ambiente,natura/nurtura. Los sentimientos, como se verá más adelan-te, se dan en el campo de la acción. Surgen de los deseos,producen deseos, reorganizan la vida mental e incitan aobrar. Nuestro primer contacto con la realidad es sentimen-tal y condiciona el desarrollo de la personalidad de cada in-dividuo.

Para Marina:10

«Nuestra primera relación con el mundo es afec-tiva. Somos seres necesitados, a medio hacer.Tiempo habrá de buscar la objetividad, de enfriarel conocimiento».

La psicopatología descriptiva se muestra demasiado es-tática a la hora de describir experiencias ejecutivas y emo-cionales (sentimientos, emociones, pasiones), fuertementeinterrelacionadas.

Berrios sostiene que la ciencia psicopatológica ha deconsiderarse una disciplina viva, que debe someterse y ade-cuarse periódicamente a un reanálisis que la compatibilice

e integre con las técnicas de investigación más novedosas ypropias de cada época:13

«Las descripciones psicopatológicas no son demodo alguno sub specie aeternitis. El lenguaje des-criptivo de las conductas y estados mentales, ytambién la propia conceptualización parcelariay fragmentada de la vida psíquica, están sujetos alcambio y a los avatares sociopolíticos, académi-cos y científicos. La ciencia psicopatológica debeconsiderarse una disciplina viva, y por tanto de-be someterse y adecuarse periódicamente a unreanálisis que la compatibilice e integre con lastécnicas de investigación más novedosas de cadaépoca. Tal es así que cada generación de psiquia-tras debiera de participar en la formulación de lasdistintas narrativas de la locura».

No podemos estar más de acuerdo con esta afirmación,que debiera suponer el pistoletazo de salida hacia el desarrollode una psicopatología del siglo XXI, la cual, sin perder laperspectiva de las aportaciones fenomenológicas clásicas,sea capaz de sacudirse el yugo de los complejos académicosy de integrar los nuevos paradigmas de traslación en el in-trincado proceso de la génesis sintomática.

Huyamos, como sugiere Gracia, del intelectual melan-cólico; aquél que remeda desde el ámbito académico a los«bo-bos» (bohemian-bourgeois) de Guilluy;14 aquél que viveparapetado en un mundo de resentimiento académico yacomodo dogmático cortado a su medida:15

«Los intelectuales melancólicos heredan del cris-tianismo la propensión mesiánica y el redentoris-mo retórico: hablan como enviados de los diosespara salvarnos de la insalubridad de un tiempodomado por valores disminuidos, e incurren enalgo todavía peor, que es lo que los hace verdade-ramente dañinos: su apocalipsis doméstico ciegalas vías de remedio práctico y racional para las ta-ras que las novedades, como las tradiciones, com-portan. En lugar de cooperar, se apartan casisiempre envueltos en un aura de melancolía quenos deja el muerto entre los trenos».

Como dice Woody Allen en una entrevista reciente(mayo de 2011) durante la promoción de su última pelí-cula, en torno al óxido romántico:

«Siempre decimos que lo pasado fue mejor, quenos gustaría vivir en otra época, pero sólo pensa-mos en el lado bohemio, no en lo que sería ir aldentista sin novocaína».

Volviendo a la dialéctica natura/nurtura, existen consi-deraciones biológicas (como el sexo y la raza), así como an-tropológicas y socioculturales (género, entorno cultural),cuyo análisis resulta crucial en el estudio de las experiencias




afectivas. Los publicistas y los especialistas en neuromarke-ting las tienen muy presentes.

Un estudio reciente liderado por Li-Chen Ou, investi-gador de la National Taiwan University of Science and Tech-nology, en Taipéi, quien, desde hace varios años, investigalas emociones de la percepción cromática,16 desarrollado enocho países (España, Francia, Alemania, Reino Unido, Sue-cia, Irán, Argentina y Taiwán) con 223 participantes de di-ferentes edades y profesiones, tanto hombres como mujeres,determina que la edad, el sexo, la formación académica yla nacionalidad del observador influyen a la hora de percibiry de combinar los colores.

Los investigadores plantearon tres ejercicios diferentes.En el primero, se presentaban 70 colores individuales; enel segundo, combinaciones de dos colores; y, en el tercero,colecciones de dos colores en fotografías de ropa de mujerde primavera, verano, otoño, e invierno.

Según esta investigación, las mujeres tienden a preferirlos colores más claros y con menor croma (con menor pu-reza o saturación). También se sugiere que, a medida queenvejecemos, cambia la forma en la que percibimos los co-lores. Las personas mayores suelen preferir la combinaciónde colores claros, aunque con croma alto. Con los años, seva perdiendo intensidad en la percepción del color, por loque parece lógico que se prefieran colores más intensos encroma y claridad.

Igualmente, se observan diferencias en función de laprofesión o de la formación académica de los participantes.Los individuos con formación en diseño (estudios en ar-quitectura, moda o diseño gráfico) mostraban preferenciapor los colores con menos saturación (tonos pastel) y porlas combinaciones que tenían un tono parecido y eran másarmoniosas.

La percepción cromática también depende de la cultura.Por ejemplo, en los países occidentales, el rojo se relacionacon la pasión y advierte del peligro (señales de tráfico). EnChina, simboliza la buena suerte. Los participantes espa-ñoles y argentinos coincidieron en elegir mayoritariamentelas combinaciones de colores fríos, mientras que los de otrospaíses optaron con más frecuencia por los colores cálidos.

Algo similar puede decirse de las emociones derivadasde la percepción musical, la cual puede verse modificada porlas mismas variables arriba recogidas, dado que comparteun sustrato neurobiológico (redes neuronales) con la per-cepción cromática y sus emociones derivadas, que incluyeestructuras límbicas y paralímbicas (amígdala, hipocampo,giro parahipocámpico, ínsula, región ventral del núcleo es-triado, lóbulos temporales, corteza orbitofrontal y cortezacingulada).17 Más adelante, se retomará la imbricación per-cepción-emoción cuando se trate la sinestesia.

Resulta llamativo lo poco que sabemos hoy en día acercade la posible diferenciación sexual a la hora de experimentarlos sentimientos, no sólo desde un punto de vista neuro-biológico (dimorfismo, lateralidad, simetría cerebral), sino

desde la consideración de la variable género y todas sus de-rivaciones socioculturales a la hora de analizar las vivenciaspsicopatológicas.18

Un reciente metanálisis19 de 20 estudios de resonanciafuncional sobre el deseo sexual y el amor pretende com-prender mejor las diferentes activaciones cerebrales y las víascomunes que ambos comparten. Los autores encuentranque el amor y el deseo tienen patrones diferentes en el ce-rebro, pero coinciden significativamente en las estructurascorticales y límbicas, como la ínsula y el núcleo estriado.Es así tanto para mujeres como para hombres; algo que enprincipio no se esperaba, ya que sí existen diferencias entregéneros en relación al amor y al sexo.

El núcleo estriado se ve afectado de forma diferentecuando se trata de amor o de deseo. Por otro lado, la parteanterior de la ínsula sólo se activa con sentimientos deamor, mientras que la posterior de la ínsula izquierda se en-ciende con el deseo sexual. Esto está en línea con la visiónde que el amor es una construcción abstracta, lo que se basaen parte en la representación mental reiterada de momentosemotivos del pasado. Los autores también encuentran queel deseo sexual no sólo pone en marcha áreas cerebrales im-plicadas en la percepción de estímulos sensoriales y emo-cionales de la propia persona, sino también las estructurasrelacionadas con la interpretación social de las emocionesy deseos de los otros.

Al comparar el amor con el deseo sexual, la actividaden el estriado ventral, hipotálamo, amígdala, corteza soma-tosensorial y lóbulo parietal inferior se reduce. Esta reduc-ción está en consonancia con el deseo sexual como unestado del ánimo con un objetivo muy específico, mientrasque el amor puede ser considerado como un comporta-miento más abstracto, flexible y complejo, menos depen-diente de la presencia física de otra persona. Además, elamor está asociado a unas zonas cerebrales (el área tegmen-taria ventral, la parte derecha del estriado y con regionesdopaminérgicas) que están relacionadas con la motivación,la expectación y la formación de hábitos.

Aunque amor y deseo comparten un patrón de activa-ción emocional, motivacional y cognitiva de las áreas cere-brales, este estudio también revela patrones específicos deactivación de cada uno de estos fenómenos. Que el amorse localice en una determinada área del estriado, asociada alas adicciones a las drogas, puede explicar que es realmenteun hábito que está formado por un deseo sexual que se re-troalimenta a través de una recompensa, y funciona de lamisma manera en el cerebro en que lo hacen las drogas enlas personas adictas.

En cuanto a las consideraciones lingüísticas, toda apro-ximación académica a la psicopatología afectiva debieraincluir un pormenorizado análisis de los vocablos vincu-lados a los diversos estados emocionales, considerandocada realidad histórica, regional y sociocultural de formaparticular.5




La experiencia sentimental humana fundamenta la exis-tencia de un léxico propio, que surge dentro de cada idiomacomo patrimonio del pueblo al que pertenece, al estilo deun «hojaldre» cosmogónico:20

«El léxico afectivo nos va a introducir en la his-toria personal y colectiva de nuestra especie, ca-paz esta de sentir y deseosa de expresar lo quesiente. El recorrido lingüístico, su deconstruccióny procesamiento traza un camino similar al deuna excavación arqueológica que nos va descu-briendo las huellas estratificadas de la vida huma-na, de sus anhelos y fracasos».

La lingüística transciende los límites de lo puramentesemántico y entra de lleno en la experiencia emocional, dela cual resulta indisoluble. Los sentimientos no se producenni se expresan de forma aislada. El complejo significado decada palabra cobra valor y es resultado del papel que desem-peña en los individuos a la hora de articular todo el reper-torio de valores sociales, morales o culturales, que condi-cionan, a su vez, cada experiencia emocional particular an-tes de ser transmitida a nuestros seres próximos.

Todos los pueblos y culturas del mundo cuentan conun vocabulario sentimental propio, que, a su vez, se en-cuentra al servicio de complejos propósitos culturales, mo-rales y comunicativos tanto individuales como colectivos,distintivos de cada sociedad. Todas las culturas han diseña-do un modelo afectivo propio, llegando a someter los sen-timientos a una evaluación crítica en función de sus interesesparticulares, fomentando ciertos hábitos sentimentales yprohibiendo otros en base a juicios morales.

Los sentimientos son, en el fondo, fenómenos históricospropios de cada cultura. De hecho, es esta afición a sentirla que nos lleva no sólo a la expresión lingüística, sino, másaún, a la artística. El arte en sus distintas manifestacionesresulta todo un compendio de la psicopatología afectivapropia de cada época. Nuevamente, se abordará este temaal hablar de las vivencias sinestésicas.

Esta forma de imbricación tiene especial sentido si vol-vemos a los preceptos de la teoría del anidamiento, que re-corre bidireccionalmente el trayecto biología-ambiente, y,sobre todo, si consideramos los nuevos paradigmas de neu-rogénesis y organización cerebral.

Un trabajo reciente publicado en Science21 concluye quela organización del cerebro es más simple de lo que se creíay que, más que una maraña de conexiones neuronales, elcerebro de los primates —entre ellos, el de los seres huma-nos— se organiza en una sola red curva y tridimensional.

Según los autores, el cerebro se construye a partir de fi-bras paralelas y perpendiculares que se cruzan de forma or-denada. La aparente simpleza de la geometría que da formaal cerebro es la que permite su evolución y desarrollo, tam-bién denominada plasticidad cerebral, que posibilita en losprimates —sobre todo, en los seres humanos— la capaci-

dad de aprender. Las neuronas cerebrales tienen la habilidadde establecer múltiples conexiones unas con otras dentro deuna red curva. Cada una de las fibras que cruzan de polo apolo el cerebro son atravesadas por sus propias fibras neu-ronales, que se conectan en las mismas direcciones —per-pendicular y paralela—, dando como resultado una retículacurva tridimensional.

Gracias a los avances en neuroimagen —en resonanciamagnética (RM)—, se puede conocer cómo crece el cerebroy que las conexiones del cerebro maduro parecen reflejarlos tres principales ejes establecidos en el desarrollo embrio-nario. Además, las fibras nerviosas no están aisladas, sinoque se relacionan entre sí. Esta estructura fibrilar se man-tiene entre las especies; es decir, los cerebros más simples ylos más complicados conservan una estructura similar. Setrata de ver la conectividad del cerebro como un todo, nocomo áreas aisladas.

Al estudiar esas vías de fibras, se ve una organización or-togonal, que permite decir que la parte más compleja (corti-cal) del cerebro sigue el mismo patrón de crecimiento quecualquier otra parte del sistema nervioso. Hasta hace poco,se pensaba que la corteza era una estructura desarrollada sú-bitamente en los mamíferos, siendo, inicialmente, homogé-nea. Se asumía que la corteza es la que nos hace humanos,ya que las facultades psíquicas emergen de su función. Esteestudio demuestra que la estructura de la corteza en primatesy el hombre no es tan homogénea, sino que está organizadaen módulos, cada uno con una pauta de conectividad espe-cializada, y que es comparable con la de otras especies.

Un segundo trabajo publicado en la misma revista22 uti-liza un mapeo masivo de la información genética caracte-rística de distintas partes de la corteza cerebral, con datosobtenidos mediante una técnica de RM en 406 pares de ge-melos adultos (para reducir la variabilidad), completandoun novedoso atlas génico de la corteza cerebral.

Al comparar gemelos monocigóticos con gemelos dici-góticos, los autores observan cómo la influencia genética secomparte separadamente en grupos de áreas que conforman12 regiones de la corteza. Estas 12 regiones coinciden agrandes rasgos con áreas cuya función ya ha sido definidaen estudios previos. Comprueban, por lo tanto, que la es-tructura regional funcionalmente especializada de la cortezacerebral está genéticamente controlada y se organiza de unamanera jerárquica.

Si podemos comprender la base genética del cerebro,podemos tener una mejor idea de cómo se desarrolla y fun-ciona; información que, a la larga, podremos utilizar paramejorar los tratamientos de múltiples enfermedades.

Este trabajo es la primera evidencia fidedigna de quetambién, para construir la parte más compleja del cerebro,se extrae información del genoma. Probablemente, estaránimplicados miles de genes y es interesante que haya un or-den genético. Lo más sorprendente es hasta qué punto en-caja bien este análisis con lo que ya se iba sabiendo de




funciones diferenciadas en la corteza. Los grupos de áreascerebrales determinadas en este estudio se agrupan por fun-ciones que resultan predeterminadas por la estructura gé-nica. Los estudios anatómicos y funcionales previos yahabían adelantado particiones similares, pero este enfoqueha llegado a parecidos resultados desde un ángulo totalmen-te novedoso. Esto indica que diversos enfoques científicosestán llegando a un consenso.

Estos paradigmas más novedosos de la neurobiología dela afectividad, junto con otros clásicos que conforman elcorpus psicopatológico del cual se nutre el saber psiquiátri-co, serán expuestos a continuación de forma resumida y, enla medida de lo posible, integrada.

CONCEPTOS BÁSICOS

Ya se ha mencionado antes la dispersión terminológicaque se observa en el léxico sentimental. Como ejemplo, nosremitimos a la primera acepción de la última edición delDiccionario de la Real Academia Española de la Lengua23 paracada uno de los siguientes términos:

▪ Ánimo: «alma o espíritu en cuanto es principio dela actividad humana».

▪ Afecto: «cada una de las pasiones del ánimo, comola ira, el amor, el odio, etc., y especialmente el amoro el cariño».

▪ Emoción: «alteración del ánimo intensa y pasajera,agradable o penosa, que va acompañada de ciertaconmoción somática».

▪ Pasión: «perturbación o afecto desordenado delánimo».

▪ Sentimiento: «acción y efecto de sentir o sentirse».▪ Humor: «genio, índole, condición, especialmente

cuando se manifiesta exteriormente».

Queda patente la ambigüedad académica a la hora dedefinir conceptos que todos utilizamos asiduamente y cree-mos dominar con propiedad. La psicopatología, como nopodía ser menos, no ha permanecido impasible ante estefenómeno, observándose con demasiada frecuencia una fal-ta de precisión y de criterio a la hora de delimitar los pilaresbásicos de la fenomenología afectiva. Los términos utiliza-dos para definir estos conceptos no están perfilados con cla-ridad e, incluso, muchos no son mutuamente excluyentes.

Y pese a la evidencia de que el léxico sentimental es con-fuso en todas las lenguas conocidas, el asunto no terminaen el terreno puramente lingüístico. Si atendemos a los di-ferentes idiomas, vemos que existe una amplia variedad dedescripciones del humor, hecho que induce a pensar queno es sólo la terminología lo que difiere en culturas dife-rentes, sino también la forma de experimentar las emocio-nes, distinta en función del medio cultural en el que nosmovamos.

Sims24 pone el ejemplo de los términos angst, que nopuede ser traducido del alemán al inglés o al español conuna sola palabra equivalente, o depression que tampoco pue-de ser traducido literalmente desde el inglés al alemán.

Bleuler25 recoge lo equívoco que resulta el verbo sentir,que lo mismo se utiliza relacionado con los procesos afec-tivos, como se emplea en relación con sensaciones (de calor,frío, táctiles, etc.) y con percepciones vagas («siento que al-guien se aproxima»).

Es posible hablar de una universalidad sentimental enel ser humano, de unos sentimientos básicos fundados en lasnecesidades y problemas que surgen de nuestra interaccióncon la realidad. Sin embargo, tales sentimientos sufreninevitablemente variaciones cualitativas culturales y perso-nales, de modo que no se puede tomar ningún léxico de-terminado como patrón de un sentimiento universal ygeneralizable.

Según Castilla del Pino:26

«¿Disponemos de todos los sentimientos posiblesen la especie humana? La respuesta es negativa.En esto radica la singularidad de la vida afectivade cada sujeto, que el universo emocional de cadauno sea absolutamente propio. Toda vida es for-mación: formación intelectual y formación emo-cional. La cultura, el universo cultural al que nosincorporamos, tiende a la homogeneización, ahacer que todos los componentes dispongan delos mismos instrumentos intelectuales y haganluego un uso personal según las diferencias de ca-pacidad. En el orden emocional el planteamientoes otro: ese ámbito cultural lo encontramos ya,cuando nos agregamos a él, como el terreno en elque sentimientos y valores se debaten, y a noso-tros mismos como sujetos que han de optar, a fa-vor, en contra o en una dirección absolutamentepersonal».

Otro aspecto que cabe considerar lo plantea Marina:10

«Si bien el lenguaje es un medio imprescindiblepara conocer los sentimientos ajenos y compren-derlos, el léxico sentimental forma parte de lossentimientos mismos. Con frecuencia nuestrasexperiencias afectivas son confusas, precisamentepor su complejidad, y nos sentimos inquietos ydesorientados mientras no sabemos cómo nom-brar nuestro sentimiento. ¿Es que el hecho deatribuirle un nombre aumenta el conocimientode lo que sentimos? Puede que sí y puede que no.Al nombrar algo, lo que hacemos es relacionaruna experiencia con el saber acumulado bajo elnombre que le hemos aplicado. Si a mis senti-mientos por una persona los llamo por ejemploamor, estoy introduciendo mi sentimiento en una




red semántica, que me va a permitir anticiparciertas cosas y dar otras por supuestas».

Pese a estos hechos, se tratará aquí de exponer de unmodo lo más claro y sincrético posible las aportaciones fun-damentales desde la fenomenología al terreno de los afectosy de su descripción psicopatológica.

Para Bleuler,24 la división de la vida psíquica en procesosafectivos y procesos intelectuales es artificial. De hecho, to-do proceso intelectual evoca sentimientos y, por el contra-rio, los sentimientos despiertan recuerdos y rigen desde estepunto de vista nuestro modo de pensar.

Sin embargo, tal división resulta imprescindible para laobservación y descripción de la personalidad, ya que nues-tros habituales conceptos psicológicos y psicopatológicos sebasan en la creencia ficticia de que intelecto y afectividadse pueden separar entre sí. En consecuencia, la afectividad,si bien es vivida de forma subjetiva, se manifiesta al mismotiempo en nuestro obrar, nuestro pensamiento y a través denuestros procesos vitales corporales:

▪ Störring:27 «los afectos influyen más sobre la con-ducta y las decisiones volitivas de un sujeto que sumisma inteligencia. La inteligencia acaba disculpan-do, paliando, facilitando y racionalizando aquellohacia lo que tienden invenciblemente los sentimien-tos e impulsos instintivos».

▪ Ciompi:28 «las funciones afectivas y cognitivas vanunidas en el caso normal, y su separación es signode psicopatología».

Al estudiar la vida afectiva, puede advertirse cómo lapsique opera como un todo, y aquello que en ella se destacaen forma de ideas, conceptos o afectos constituye algo ar-tificialmente separado. En realidad, nunca reaccionamoscon un determinado afecto a una vivencia aislada, a una so-la representación, sino que el afecto corresponde al psiquis-mo actual (particular de cada momento) en su totalidad.

Afectividad

Se entiende por afectividad o vida afectiva el conjuntode experiencias evaluativas que definen y delimitan la vidaemocional del individuo.

La afectividad supone para Arnold una «tendencia sen-tida a la acción y basada en la apreciación»,29 que se apoyaen unos pilares básicos que la conforman (sentimientos, de-seos, emociones, pasiones, estados sentimentales).

Según Ey:30

«Podemos hablar de la existencia de una afectividadde base u holotímica que engloba lo que conocemoscomo afectos, que entran en la experiencia sensibleen forma de lo que se denominan los sentimientosvitales (este autor sigue la división de Scheler de lossentimientos), el humor y las emociones. Esta no-ción de afectividad de base u holotímica así enten-

dida elude sin excluirlos los sentimientos complejos(pasiones, sentimientos sociales) que constituyen loque a veces se ha denominado la capa superior, ca-tatimia o afectividad catatímica, formada por laafectividad elaborada en el sistema personal de ten-dencias afectivas complejas».

Sentimientos

No resulta fácil encontrar en la literatura científica unadefinición clara de sentimiento. Autores como Jaspers pasande puntillas sobre el tema, dejando para la posteridad unadefinición elusiva y nihilista:31

«Con respecto a la palabra y al concepto sentimien-to impera una falta de claridad sobre el sentido dela palabra en los casos especiales. Ordinariamentese llama sentimiento a todo lo psíquico que no sepuede poner en el mismo plano con los fenómenosde la conciencia del objeto ni con los movimientosinstintivos y los actos de la voluntad. Todas las for-maciones psíquicas no desarrolladas, obscuras, todolo impalpable, lo que escapa al análisis, se llama sen-timiento; en una palabra, sentimiento es todo loque no se sabe llamar de otro modo».

Schneider32,33 delimita de forma esquemática los rasgosesenciales del sentimiento, entendiendo como tal las cuali-dades o situaciones del yo vivenciadas de un modo directo,es decir, pasivo, y caracterizadas por tener una tonalidadagradable o desagradable. Quedan fuera de la definiciónschneideriana de sentimiento:

▪ Los fenómenos de la conciencia de los objetos (per-cepciones sensoriales, representaciones, conceptos).

▪ Los estados activos del yo (impulsos, tendencias yvoliciones).

▪ Y los estados pasivos del yo en los que no se aplicauna connotación agradable o desagradable (sensa-ciones musculares y viscerales).

Fish34 habla del sentimiento como una reacción positivao negativa ante alguna vivencia, o bien como la experienciasubjetiva de una emoción.

Sims24 entiende por sentimiento una reacción positivao negativa, intensa y transitoria, ante una determinada ex-periencia.

Castilla del Pino35, desde un posicionamiento más psi-codinámico, prefiere hablar de actitudes en vez de senti-mientos, ya que, si bien ambos fenómenos (actitud ysentimiento) obedecen a pulsiones del ello que emergen enla conciencia mediatizadas por otras instancias (yo y super-yó), al hablar de sentimientos, sólo hacemos referencia alsujeto aislado, a estados del sujeto sin objeto, mientras que,al referirnos a actitudes, tenemos también en cuenta el mo-do de relación del sujeto con un objeto determinado, pues




el término actitud implica también conducta. Así, el objetopuede ser el propio sujeto —en cuyo caso actitud equival-dría a sentimiento—, o bien, objetos externos.

Coincide con algunos de los postulados de Jaspers,30

quien, en su categorización de los sentimientos, señala queuno de los aspectos que cabe considerar es el objeto haciael que se dirige el sentimiento, pudiendo ser un objeto de-terminado e, incluso, una falta de objeto.

Y también con Freud,36 para quien «un sentimiento sólopuede ser una fuente de energía, siendo esto a su vez la ex-presión de una necesidad imperiosa (pulsión)».

Marina10 considera los sentimientos como «bloques deinformación integrada que incluyen valoraciones en las queel sujeto está implicado, y al que proporcionan un balancede la situación y una predisposición para actuar». De estaforma, modifican el pensamiento, la acción y el entorno,los cuales, a su vez, también terminan por condicionar lospropios sentimientos en justa reciprocidad.

Castilla del Pino35 considera que las actitudes (senti-mientos) presentan tres aspectos fundamentales:

▪ Contactan con los procesos cognoscitivos. Así, de-penden de las percepciones e influyen sobre ellas,llegando, en ocasiones, a distorsionarlas (ilusiones,alucinaciones), al tiempo que también dependen deljuicio de realidad connotativo e influyen en él, pu-diendo llevar a la génesis de ideas sobrevaloradas e,incluso, de delirios.

▪ Son casi siempre bipolares (amor/odio, alegría/tristeza).

▪ Y, desde la lógica categorial, las actitudes (sentimien-tos) representan valoraciones personales que hace-mos de los diferentes objetos (entre otros, denosotros mismos, de nuestra conducta), por lo quedesde ese momento constituyen un criterio de clasesuperior al de los propios objetos evaluados, miem-bros de un vasto conjunto. Frente a un número re-lativamente infinito de posibles actos de conducta(en virtud de un número infinito de objetos poten-ciales), el número de clases (esto es, de actitudes, devaloraciones personales que de tales objetos efectua-mos aplicando el criterio de clase ya mencionado)es relativamente pequeño. Las actitudes estarían aun nivel lógico superior respecto de los actos de con-ducta a través de los cuales se expresan.

Según Castilla del Pino,35 los psicopatólogos clásicos,en la medida en que hacen referencia a los sentimientos co-mo estados del sujeto, pueden hablar de sentimientos pro-vocados (cuando dependen de un objeto-vivencia) y desentimientos espontáneos. Hablar de actitudes como conduc-ta significa, por el contrario, negar que el sentimiento pue-da surgir sin referencia a un objeto, negar que sea unaconducta sin objeto con el cual relacionarse, negar la es-pontaneidad en el sentido de la no-motivación:

«No podemos sostener ya la existencia de tristezasinmotivadas sobre la base de alusiones totalmenteirreales a la capa vital (López Ibor) o al fondo en-dotímico (Lersch)».

Más aún, la afirmación de que la actitud (sentimiento)es una conducta y de que esta implica una relación de ob-jeto obliga de forma ineludible al psicopatólogo al escla-recimiento de cuál es el objeto que la suscita. A un individuose le describe por su comportamiento con los distintos ob-jetos de la realidad. Por lo tanto, las actitudes que cadauno de dichos objetos provoca es, precisamente, lo quedelimita el contorno de la persona de acuerdo con sus mo-tivaciones.

Además de poder existir estados disociativos unidos ono a desplazamientos de las actitudes (sentimientos) conrespecto a los objetos que las provocan, como forma de auto-ocultación, la conducta actitudinal tiende a la escotomiza-ción del objeto, es decir, a la existencia de puntos ciegos so-bre este.

Otra característica de dicha conducta es la ambivalencia,entendida como la coexistencia de sentimientos opuestosrespecto del objeto por parte del mismo sujeto, siendo suforma más frecuente de expresión la sucesión alternativa,la cual se ve facilitada por el carácter bipolar de las actitudes(así, en ocasiones, una actitud volcada sobre un determina-do polo afectivo revela una férrea defensa ante la posibilidadde volcarse sobre el polo contrario).

Y, finalmente, nos encontramos con la proyección, ya quela actitud resulta ser, a veces, una transacción entre la pulsióndel ello y el yo o el superyó, que impiden que la pulsión seproyecte sobre el objeto a costa de un montante de frustra-ción, que también se proyecta sobre el objeto, en virtud dela tendencia del sujeto a responsabilizar a dicho objeto de larelación finalmente establecida.35

Pese a todo, Castilla del Pino afirma:26

«No me arredra decir que no he encontrado unateoría de los sentimientos que me satisfaga. Hehallado descripciones perfectas de determinadossentimientos, pero no una teoría que incluya demanera coherente las cuestiones enumeradas. Sila gente siente sin necesidad de un saber explícitoacerca de lo que significa sentir y tener sentimien-tos, los psicólogos y psiquiatras necesitamos uncorpus teórico que sirva en nuestra investigacióny en nuestra práctica profesional, como nos sirveun mapa en un territorio poco o nada conocido».

Marina considera los sentimientos como el producto fi-nal de una evaluación cognitiva automática de la realidadcircundante. Por un lado, se evalúa la situación real ante laque nos encontramos, si es beneficiosa o perjudicial, agra-dable o desagradable. Por otra parte, el individuo, según susistema interpretativo individual, decide si es o no capaz de




enfrentarse a dicha situación planteada y la mejor formapara hacerlo.

Según este autor, el balance sentimental viene consti-tuido por cuatro ingredientes:10

▪ La situación real a la que nos enfrentamos.▪ Los deseos, según el gradiente deseo-pulsión-moti-

vación.▪ Las creencias del individuo, condicionadas por el

medio cultural en que se desenvuelve.▪ Y la autoimagen o idea que el sujeto tiene de sí mis-

mo, que depende tanto de factores personales comosocioculturales. No hay que olvidar que el yo del in-dividuo se encuentra implicado en el origen de to-dos los sentimientos a la hora de elaborar un balancede cómo le van las cosas.

El balance sentimental configura tanto el estado de áni-mo del individuo en un momento determinado, el cual de-pende de elementos coyunturales cambiantes y transitorios,como de otras estructuras más estables en el tiempo (el tem-peramento, el carácter, o estilo afectivo propio de cada in-dividuo, y la personalidad). Estas estructuras establescombinan todo un conjunto de esquemas interpretativosde la realidad, si se entiende por esquema aquella matrizque, a la vez, asimila y produce una información resultantedel resumen de factores innatos y aprendidos, y cuyo finúltimo es la acción del individuo.

Los sentimientos derivan de mecanismos orientados ala acción en forma de necesidades, deseos o proyectos indi-viduales. Los sentimientos afloran en el campo de la acción,surgen de los deseos, reorganizan la vida mental e incitan aobrar. La preparación para la acción es una de las caracte-rísticas esenciales del sentimiento. Los esquemas interpre-tativos actúan como extractores de información, posibilitanel reconocimiento de los hechos y pueden generar signifi-cados y formas de actuación diversas.

Tales esquemas integran elementos innatos (de base ge-nética o temperamental) y otros adquiridos, que, unidos alos anteriores, constituyen lo que se denomina personalidadindividual (actitud o conducta externa observable), quepuede considerarse un sistema complejo integrado por es-quemas afectivos, cognitivos y motores, cuyo núcleo duroes el carácter o su equivalente, la memoria personal (me-moria afectiva).

Según este modelo, el temperamento y el carácter cons-tituyen el denominado yo ocurrente, que se articula con elyo ejecutivo o personalidad a través de un puente que hacede intermediario, el self.37 Los sentimientos son pequeñashistorias biográficas que forman entre sí múltiples alianzasy, en cuyo origen, hay un esquema sentimental. El hechode que, en una situación determinada, sintamos una emo-ción u otra —es decir, activemos un esquema sentimentalu otro— depende de los ingredientes específicos del balancesentimental antes detallados.

Para Marina, la memoria «lejos de ser un desván platónicoen el que se acumulan conocimientos, es un aparato orgánicocon determinadas propensiones». Es una especie de biografíaprivada, una «versión manejable de nuestra existencia».37 Lamemoria afectiva es la verdadera impulsora de las creencias yde las opiniones individuales, según la óptica cognitivista,y, en ella, se unen factores culturales e individuales, incluidosaquellos derivados del propio funcionamiento fisiológico.

Damasio, desde una perspectiva neurobiológica, consi-dera que el sentimiento es la percepción de un determinadoestado del cuerpo junto con la percepción de un determi-nado modo de pensar y de pensamientos con determinadostemas:4

«El contenido esencial de los sentimientos es lacartografía de un estado corporal determinado.El sustrato de sentimientos es el conjunto de pa-trones neurales que cartografían el estado corpo-ral y del que puede surgir una imagen mental delestado del cuerpo. En esencia, un sentimiento esuna idea; una idea del cuerpo y, de manera toda-vía más concreta, una idea de un determinado as-pecto del cuerpo, su interior, en determinadascircunstancias».

Históricamente, han existido diferentes intentos de cla-sificar y categorizar los sentimientos atendiendo a diversosaspectos de estos.

Kurt Schneider16 divide los sentimientos en sentimientoscorporales y sentimientos psíquicos. Estos últimos incluyenlos afectos y el humor o estado anímico, y se dividen, a suvez, en sentimientos psíquicos de estado, autovalorativos yalovalorativos.

Max Scheler,38 en un esfuerzo por fundamentar la éticasobre una fenomenología de los sentimientos, los divide en:

▪ Sentimientos sensoriales: los más simples. Aparecensiempre localizados en un sector del organismo, in-mersos en el propio cuerpo del que nacen. Su tona-lidad afectiva puede ser placentera o displacentera(p. ej., el dolor).

▪ Sentimientos vitales: derivan directamente de la exis-tencia individual. Su cometido es el de informarnosacerca de los ascensos y descensos del tono vital encircunstancias particulares de salud y de enferme-dad. Sus raíces no se hunden en el cuerpo. Son ex-perimentados por el sujeto de un modo difuso en elconjunto de su yo corporal. Su origen es relativamen-te autónomo, tanto de los sentimientos sensorialescomo de los acontecimientos externos. Alonso Fer-nández38 incluye dentro de este grupo las sensacio-nes o sentimientos de vitalidad, de aplanamiento yde potencialidad.

▪ Sentimientos psíquicos: aparecen en el plano psíquicoo yo psíquico como reacción a impresiones y noticias




que llegan del exterior. Son sentimientos motivados.Se inicia en ellos la participación del yo activo, aun-que sea indirecta, mediante la valoración de los mo-tivos que los originan. También se les conoce comosentimientos dirigidos.

▪ Sentimientos espirituales: no son estados del yo psí-quico, al no verse ligados a una motivación concreta.Se trata de estados absolutos o, más bien, del ansiade búsqueda de lo absoluto. Este grupo de senti-mientos nacen de la espiritualidad, como, por ejem-plo, los sentimientos artísticos, metafísicos y religiosos.Su interés psicopatológico no es tanto clínico, sinoel de posibilitar el establecimiento de una diferen-ciación, por ejemplo, entre la angustia neurótica opsicótica (patológicas ambas) y la angustia existen-cial, espiritual o religiosa, que puede considerarsenormal y universalmente extendida.

Jaspers31 propone una categorización de los sentimien-tos atendiendo a:

▪ Categorización fenomenológica:• Los sentimientos, por un lado, son parte de la

conciencia de la personalidad individual y de losestados del yo y, por otro, crean una cierta tona-lidad en la conciencia del objeto.

• Los sentimientos se pueden ordenar en dimen-siones opuestas.

• Los sentimientos pueden ser anobjetales o diri-gidos a objetos, clasificándose, en este caso, enfunción de estos últimos.

▪ Según los objetos a los que se dirigen, los sentimientospueden ser ilimitados (tantos como objetos; p. ej.,sentimientos fantásticos, patrióticos, religiosos, defamilia, etc.) y de tipo positivo o negativo.

▪ Según el origen en la sucesión de los estratos de la vidapsíquica, se pueden dividir en: sentimientos senso-riales, sentimientos vitales, sentimientos psíquicos ysentimientos espirituales.

▪ Según la importancia del sentimiento para la vida ysegún los objetivos de la vida (sentimientos de pla-cer, sentimientos de disgusto).

▪ Según sean particulares o totales (estados sentimenta-les).

▪ Según la intensidad y duración, se diferencian senti-mientos, afectos y estado de ánimo o temple.

▪ Por último, los sentimientos deben ser distinguidosde las sensaciones. Los sentimientos son estados delyo (como el estar triste o alegre), y las sensacionesson elementos de la percepción del ambiente y delpropio cuerpo; si bien, existe un tipo de sensacionesespeciales, las sensaciones del sentimiento, que, al mis-mo tiempo, aun siendo objetivas, captan estadosvitales y forman parte de los instintos. Así, son sensa-

ción, sentimiento, afecto e instinto dentro de un to-do.

Marina10 entiende que los sentimientos pueden clasifi-carse por su intensidad, duración y profundidad; si bien,estas distinciones están hechas dentro de un continuo quedificulta la tarea de establecer unos límites definidos. Paraeste autor, los fenómenos afectivos tienen una relación pe-culiar con su duración en el tiempo, y propone una divisiónentre:

▪ Estados sentimentales: sentimientos duraderos, quepermanecen estables, mientras que otros sentimien-tos simultáneos más efímeros van cambiando. Den-tro de los estados sentimentales, se distinguen loshábitos sentimentales o afectos (p. ej., el amor o elodio) que tienen una permanencia configuradora dela personalidad, y los estados de ánimo o humor,con una duración igualmente prolongada, pero conmenor consistencia a la hora de estructurar la per-sonalidad individual.Los sentimientos pueden resultar ambivalentes res-pecto del objeto al que se dirigen, y pueden vincu-larse a determinadas proyecciones, desplazamientosy a estados disociativos. Los afectos también puedenirradiar a partir de una vivencia y representación aotras vivencias y representaciones. Esta transferenciaafectiva puede alcanzar un punto tal que el afecto,con toda su complejidad constitutiva, se desliguepor completo de su contenido representativo origi-nal, mientras que una representación secundariapuede ser vinculada a un afecto que, en principio,no le correspondía (desplazamiento afectivo).Las transferencias y los desplazamientos afectivosposibilitan, según Bleuler,25 el establecimiento devínculos y de valoraciones sentimentales dentro delmundo civilizado, que, en principio, tiende a difi-cultar las vivencias emocionales más originales y es-pontáneas. Los síntomas neuróticos resultan, de estemodo, comprensibles a través de la transferencia y deldesplazamiento afectivo.

▪ Emociones: sentimientos breves, de aparición nor-malmente abrupta y manifestaciones físicas evidentes(agitación, palpitaciones, palidez, rubor, etcétera).

▪ Pasiones: sentimientos intensos, vehementes, ten-denciales, con un influjo poderoso sobre el compor-tamiento.

Emociones

Sentimientos intensos, de duración breve y de apariciónnormalmente abrupta. Las emociones se diferencian de lossentimientos porque se acompañan de un cortejo psicoso-mático agudo, con amplia participación vegetativa y neuro-endocrinológica. Su principal objetivo es el mantenimiento




del individuo alerta, con el fin de reaccionar de un modo lomás eficaz posible frente al estímulo causal de la emoción.

Para Fish,34 la emoción constituye la vertiente somáticade manifestación de la experiencia psíquica subjetiva quedenominamos sentimiento, resultando la separación entreambos un artificio teórico.

En la literatura anglosajona, el término emoción se equi-para al de sentimiento, aun cuando ambos representan dosvertientes diferentes y complementarias, cuya separaciónquizás obedezca a motivos académicos.

Damasio ofrece una definición para cada tipo de emo-ción, considerando la hipótesis neurobiológica subyacente:4

▪ Una emoción propiamente dicha —como felicidad,tristeza, vergüenza o simpatía— es un conjuntocomplejo de respuestas químicas y neuronales queforman un patrón distintivo.

▪ Las respuestas son producidas por el cerebro normalcuando este detecta un estímulo emocionalmentecompetente, esto es, el objeto o acontecimiento cuyapresencia, real o en rememoración mental, desenca-dena la emoción. Las respuestas son automáticas.

▪ El cerebro está preparado por la evolución para res-ponder a determinados estímulos emocionalmentecompetentes con repertorios específicos de acción. Sinembargo, la lista de estímulos emocionalmente com-petentes no se halla confinada a los repertorios queprescribe la evolución. Incluye muchos otros apren-didos en toda una vida de experiencia.

▪ El resultado inmediato de estas respuestas es uncambio temporal en el estado del cuerpo, y en el es-tado de las estructuras cerebrales que cartografíandicho cuerpo y sostienen el pensamiento.

▪ El resultado último de las respuestas, directa o indi-rectamente, es situar al organismo en circunstanciaspropicias para la supervivencia y el bienestar.

Damasio propone una clasificación de las emociones entres categorías: emociones de fondo, emociones primarias yemociones sociales. Todas ellas se desarrollan en el teatro delcuerpo, a diferencia de los sentimientos, que anidan en elteatro de la mente.

Deseos

Los deseos representan la conciencia de una necesidad,de una carencia o de una atracción. Normalmente, se acom-pañan de sentimientos que los amplían y dan urgencia, ysuponen una parte fundamental del balance sentimental.

Desde un punto de vista psicodinámico,29 se puede afir-mar que de la integración del recuerdo afectivo primitivoen estadios precoces del desarrollo, aquél que vincula esta-dos afectivos intensos totalmente buenos o totalmente ma-los, proviene el desarrollo de fantasías específicas impregnadasde apetencias concretas que vinculan el sí-mismo y el obje-

to, y que son características de la denominada fantasía in-consciente. Estos estados afectivos intensos se producen enconexión con experiencias altamente deseables o indesea-bles, que motivan un deseo intenso de, respectivamente, re-cobrar o evitar experiencias afectivas análogas. Los deseos,expresados como apetencias inconscientes concretas, cons-tituyen el repertorio motivacional del ello.

El deseo expresa un impulso motivacional más generalque la apetencia. De hecho, el deseo o fantasía inconscientese expresa de forma consciente en forma de apetencias, queexpresan en términos concretos dicho deseo, y sus pulsionessubyacentes.

Para Chasseguet-Smirgel,39 existe una alianza indisolu-ble entre los deseos, la satisfacción pulsional y el desarrollodel ideal del yo. La añoranza de un ideal de felicidad inal-canzable (enfermedad de la idealidad) es, para esta autora,la base de los logros más excelsos del hombre, así como delas formas más degradadas de la locura (las perversiones).El niño llega al mundo demasiado pronto, con ambicionesque sus capacidades físicas no sustentan:

«La prematurez del ser humano, que se sitúa enel origen de la formación de un ideal del Yo, pro-bablemente imprima ciertas características espe-cíficas a nuestra vida pulsional».

Gobierna la transición de las necesidades corporales alregistro del deseo. Convierte el placer en algo más que unasimple descarga de tensión pulsional. De hecho, la satisfac-ción pulsional tiende, al mismo tiempo, a reducir la distan-cia entre el yo y el ideal del yo, pero su unión perfecta esinalcanzable y, por eso, el deseo queda siempre insatisfecho.

Esta forma de pensar se solapa con el posicionamientode Sartre, para quien «el proyecto fundamental del insacia-ble ser humano es ser dios». Dios, según Sartre, es la for-mulación positiva de la infinitud del deseo, de un deseo deomnipotencia y de autosuficiencia equiparable al narcisis-mo primario y a su heredero natural, el ideal del yo.39

Pasiones

Cuando un sentimiento monopoliza la vida afectiva deuna persona y la impulsa con gran determinación a actuarde una forma concreta, se habla de una pasión. Luis Vivesdenominaba a las pasiones alborotos anímicos,10 y como taleshan de entenderse.

Las pasiones son movimientos afectivos de duraciónmás prolongada en el tiempo que los sentimientos y lasemociones y, desde la holotimia o afectividad de base, al-canzan proporciones catatímicas, impregnando buena partede la actividad psicopatológica global del individuo.

Como ejemplo de esta repercusión catatímica, se puedencitar las ideas sobrevaloradas y las formaciones deliroides, quesurgen de movimientos pasionales anímicos. Así, la sobredi-mensión de ciertas ideas y juicios de acuerdo con el sentido




afectivo de una determinada pasión, eliminando de la con-ciencia los elementos afectivos contrapuestos, llega, en oca-siones, a provocar en el individuo la estructuración de ideassobrevaloradas y, más aún, de ideas deliroides (que no deli-rantes, ya que no son primarias, sino secundarias, al derivarde la esfera afectiva), una vez quedan estas aisladas de la po-sibilidad de ser refutadas por la lógica o por la experiencia.40

El universo de las pasiones ha dominado el pensamien-to acerca de la vida afectiva hasta el siglo XVIII, cuandoaparece el concepto más refinado de sentimiento. El mun-do griego experimentó las pasiones como misterios ate-rradores, una especie de enfermedad demoníaca que seimponía a la voluntad y que contaba siempre con una ex-plicación mitológica.

Aristóteles escribió en su Retórica el primer tratado sis-temático sobre las pasiones. Posteriormente, los neoplató-nicos, estoicos, cínicos y epicúreos anduvieron preocupadossin saber qué hacer con las pasiones, si erradicarlas, olvidar-las, atemperarlas o «arrojarse a sus brazos».

Durante la Edad Media, las pasiones pierden su caráctermitológico y demoníaco, pero quedan englobadas dentrode la personalidad del individuo como una especie de «quis-te» enigmático y sobrecogedor. Curiosamente, los autoresmedievales tenían por costumbre, al referirse a las pasioneso a los sentimientos, elaborar su árbol genealógico, pensan-do, como San Gregorio, que las pasiones «están unidas contan estrecho parentesco que una sale de otra».10

En el siglo XVIII, las pasiones alcanzan una nueva di-mensión al dejar de ser experiencias que se sienten y se im-ponen a un yo indefenso, pasando a ser autoanalizadas,integradas en la conciencia del yo individual, y recogidasen un mundo propio del individuo que constituye su ver-dadera intimidad. Hablamos ya de los sentimientos, que-dando sentadas las bases de un nuevo fenómeno cultural yartístico que se desarrollará en los primeros años del siglo XIX,el Romanticismo. Arte y afectividad discurren, una vez más,cogidos de la mano.

Humor, estado de ánimo o talante

Por último, queda por definir el humor, estado de ánimoo talante, que se corresponde con un estado afectivo de du-ración más prolongada y no necesariamente de carácter re-activo, más estable y persistente que el resto de afectosanalizados.

El humor es el tono hedónico dominante en un mo-mento determinado,34 es decir, aquel estado emocional quepersiste durante algún tiempo coloreando la experiencia vi-tal del individuo.

Como dice Sims,24 el humor es el estado del self indivi-dual en relación con su entorno.

Jacobson29 define el estado de ánimo como:

«Una fijación y generalización temporal de losafectos en el mundo total de las relaciones obje-

tales internalizadas, o lo que es lo mismo, la ge-neralización de un estado afectivo en la totalidaddel sí-mismo y las representaciones objetales delindividuo, a las que colorea durante un lapso li-mitado de tiempo».

La naturaleza, cualidad y dirección del tono afectivo encada momento están directamente influidos por la perso-nalidad y el carácter individual. Estamos hablando, más quedel humor o estado anímico, de los diferentes hábitos sen-timentales.10

Existe un amplio margen de variabilidad entre lo quese puede considerar humor normal y patológico, más aún,si se consideran los diferentes grupos sociales o culturales.La principal diferencia entre ambos viene determinada por-que el humor patológico genera un sufrimiento vital en elsujeto que lo padece o en aquellos que le rodean, lo cualimpide el correcto funcionamiento individual dentro de lacolectividad.

Si se entiende el universo afectivo de un individuo comouna obra teatral, la afectividad (vida afectiva) vendría a re-presentar el escenario sobre el cual se desenvuelven ciertosactores (sentimientos, afectos, deseos, emociones y pasio-nes) siguiendo las indicaciones de un guión flexible (humor,estado de ánimo o talante), escrito en forma de coproduc-ción entre dos autores: la personalidad individual (hábitossentimentales) y el medio ambiente o realidad exterior.

LOS AFECTOS Y LA TEORÍA PSICODINÁMICA DE LA MOTIVACIÓN

Nos vamos a detener un instante en las aportacionesmás recientes que desde la teoría psicoanalítica se han pro-ducido en un área teórica de sumo interés: el papel de lasdiferentes manifestaciones afectivas en la metapsicologíapsicodinámica de la motivación.

Conscientes de que en otro capítulo de este libro se tratanen mayor profundidad las nuevas concepciones psicológicas,neurobiológicas, sociológicas y legales de la voluntad, y deque, ciertamente, ambos temas pueden solaparse, nos parecerelevante hacer un inventario sucinto de las principalesaportaciones vertidas desde el psicoanálisis sobre esta áreadel conocimiento.

Los afectos, que, sin duda, desempeñan un papel centralen el quehacer clínico de todo psicoanalista, han pasadosorprendentemente a un segundo plano distante y ambiguoen la conceptualización psicoanalítica clásica, hecho moti-vado, en parte, por los bandazos teóricos dados en este te-rreno por Freud.

Freud diferencia las pulsiones de los instintos. Mientrasque las primeras son los motivadores psicológicos de la con-ducta humana, constantes y no intermitentes, a los instintos(en la línea de las nuevas concepciones neurobiológicas), losve como impulsos biológicos, heredados e intermitentes,




susceptibles de ser activados por factores fisiológicos o am-bientales. La libido es una pulsión y el hambre, un instinto.

Hacia finales del siglo pasado, Freud pensaba que losafectos eran, en gran medida, equivalentes a las pulsiones.Posteriormente, modificó su definición original de los afec-tos, por lo menos, en dos oportunidades:29

▪ En 1915, propuso que las pulsiones se manifestabandoblemente, por medio de representaciones psíqui-cas o ideas, expresión cognitiva de la pulsión, y porun afecto. Por aquel entonces, consideraba los afec-tos como productos de descarga de las pulsiones (enparticular, sus rasgos psicomotores y neurovegetati-vos). Estos procesos de descarga podían llegar a laconciencia sin sufrir represión alguna, al reprimirsesólo la representación mental de la pulsión junto conel recuerdo del afecto correspondiente, o con la dis-posición a la activación de tal afecto.

▪ Finalmente, Freud (1926) describió los afectos comodisposiciones innatas (umbrales y canales) del yo, ysubrayó su función de señal.

En su teoría dual de las pulsiones, de la sexualidad y de laagresión (1920),29 Freud presenta su clasificación final de estasentidades como fuentes últimas del conflicto psíquico incons-ciente, y de la formación de la estructura psíquica. Las pul-siones están presentes desde el nacimiento, pero tambiénmaduran y se desarrollan. No obstante, algo similar ocurrecon los afectos. De hecho, la transformación de los afectos alo largo del desarrollo, su integración con las relaciones obje-tales internalizadas y su dicotomía evolutiva general en agra-dables (que constituyen la serie libidinal) y penosos (queconstituyen la serie agresiva) muestran la riqueza y compleji-dad de sus elementos cognitivos, tanto como de los afectivos.

¿Qué queda, por lo tanto, en el concepto más ampliode pulsión que no incluya el concepto de afecto?

Otto Kernberg41 aporta nuevas e interesantes respuestasa esta y otras preguntas dentro del marco de la teoría de lasrelaciones objetales. Kernberg considera que debe mantener-se la teoría de las pulsiones como fuente de organizaciónmotivacional que haga justicia a la integración compleja detodos los desarrollos afectivos en relación con los objetosparentales. Esta concepción no difiere sustancialmente dela primera y tercera teorías del afecto de Freud, ni de lasnuevas aportaciones de la neurobiología, incluyendo elprincipio de anidamiento.

Para Kernberg, el desarrollo afectivo se basa en las rela-ciones objetales precoces, impregnadas de afecto, que quedanrecogidas en forma de memoria afectiva. Piensa que la acti-vación de diferentes estados afectivos con respecto al mismoobjeto se produce bajo la influencia de una variedad de ta-reas evolutivas (relacionales) y de pautas conductuales ins-tintivas biológicamente activadas durante las diferentesetapas del desarrollo. Una vez más, ambiente y biología jun-tos (natura/nurtura).

Los afectos son el sistema motivacional primario, al vin-cular las series de representaciones precoces e indiferencia-das del objeto y del sí-mismo o self. Gradualmente, seconstruye un mundo complejo de relaciones objetales in-ternalizadas, algunas coloreadas por el placer y otras por eldisplacer, que se articulan en dos series paralelas de expe-riencias, gratificantes y frustrantes. De forma simultánea,se va produciendo una progresiva transformación de las re-laciones objetales buenas y malas internalizadas.

El afecto predominante de amor u odio de cada una delas dos series opuestas se enriquece y se atempera, se vuelvecada vez más complejo, convirtiéndose en estructuras in-trapsíquicas estables, con coherencia interior, dinámica-mente determinadas, que organizan tanto la experienciapsíquica como el control conductual del individuo, deacuerdo con la disposición genética, y a través de las diversasetapas del desarrollo.

De esta forma, la libido y la agresión se transforman ensistemas motivacionales jerárquicamente superiores, las pul-siones, expresadas en forma de disposiciones afectivas dife-renciadas en función de las circunstancias. Los afectos seconvierten en las señales o representaciones de las pulsiones,así como en sus bloques constructivos. Por otra parte, laspulsiones son puestas de manifiesto no sólo por los afectos,sino por la activación de las relaciones objetales específicas,que incluyen un afecto y, en las cuales, la pulsión se repre-senta por un deseo o apetencia específicos. En este caso, laapetencia, consciente y más precisa que el propio estadoafectivo, deriva directamente de la pulsión.

Una vez que la organización de las pulsiones se ha con-solidado como sistema motivacional jarárquico superior,cualquier activación particular de estas en el contexto delconflicto intrapsíquico es representada por la activacióndel estado afectivo correspondiente. Este estado afectivo in-cluye una relación objetal internalizada o, lo que es lo mis-mo, la interacción entre una representación particular delsí-mismo (self ) que se vincula a una representación parti-cular del objeto, bajo la influencia de un afecto particular.La relación recíproca de roles del sí-mismo y el objeto, en-marcada por el afecto específico, se expresa como una fan-tasía o apetencia concreta orientada a la acción, más precisaque el propio afecto, y bajo el control directo de la pulsión.Es el equivalente a lo que Damasio denomina estímulo emo-cionalmente competente.4

Desde el punto de vista estructural del aparato psíquico,las relaciones objetales internalizadas en cada momento deldesarrollo y su correspondiente investidura afectiva consti-tuyen el núcleo duro de las subestructuras del yo, el ello y elsuperyó.

Las características estructurales del ello se basan en unacombinación de varios factores derivados de su desarrolloprecoz. Por un lado, la naturaleza primitiva difusa y abru-madora del recuerdo afectivo temprano derivado de losafectos cumbre (estados afectivos intensos en las primeras




fases del desarrollo), junto a las relaciones objetales inter-nalizadas que reflejan la acción de un sí-mismo y de unosobjetos internos inmaduros. Por otro lado, la calidad indi-ferenciada de la subjetividad y la conciencia tempranas, asícomo la naturaleza rudimentaria de las funciones simbóli-cas en el proceso de condensación del pasado, presente yfuturo, evocado en la formación de las fantasías tempranas.

Las experiencias afectivas cumbre facilitan la internaliza-ción de las relaciones objetales primitivas a lo largo de dosejes de objetos recompensadores (totalmente buenos) oaversivos (totalmente malos). Las experiencias del sí-mismoy el objeto bajo la influencia de una activación afectiva ex-trema adquieren una intensidad que facilita el establecimientode estructuras mnésicas, afectivamente impregnadas, que sonlas estructuras intrapsíquicas más tempranas y que surgen enla etapa simbiótica (precoz) del desarrollo. Ellas implicanel inicio de las relaciones objetales internalizadas y tambiénla organización de las pulsiones libidinales y agresivas.

Por su parte, estados afectivos menos intensos contri-buyen directamente al desarrollo del yo. La interacción ma-dre-infante, en paralelo con el aprendizaje en condicionesde estados afectivos leves o moderados, pueden establecerestructuras mnésicas que reflejarán relaciones más discri-minativas y eficaces con el ambiente psicosocial inmediato.El aprendizaje se produce en condiciones en las que el in-dividuo se centra en la situación y en las tareas inmediatas,con poca distorsión derivada de la excitación afectiva y sinque interfiera en él mecanismo defensivo alguno.

Según Tomkins, la personalidad afectivamente equili-brada aparece cuando el aprendizaje de los sentimientos sehace mediante recompensas y no mediante castigos. La teo-ría de la urdimbre o apego afectivo proporciona una expli-cación sobre cómo las relaciones entre los padres y los niñosafectan a los diversos patrones emocionales. El niño posee-dor de una urdimbre segura a la edad de un año resultarámás sociable y comunicativo con los adultos, sin menospre-cio de la influencia de las variables innatas como el tempera-mento. Lo más probable es que el estilo de urdimbre dependadel juego entre la conducta de los padres y el tempera-mento del niño, es decir, entre la biología y el ambiente.10

La experiencia subjetiva en los estados afectivos cumbreinicia la construcción de un mundo interno que gradual-mente se separa en una capa profunda de imaginería fan-tástica, vinculada a las relaciones objetales precoces einmaduras adquiridas durante dichos estados cumbre, yuna capa más superficial que infiltra las percepciones cog-nitivamente objetivas de la realidad externa constituida du-rante estados afectivos de bajo nivel emocional, en los queel infante explora atentamente sus alrededores y que cons-tituye el pensamiento consciente o pensamiento secundario. Elinconsciente dinámico incluye originariamente estados in-aceptables de autopercatación bajo la influencia de relacio-nes investidas agresiva y placenteramente durante losllamados estados afectivos cumbre, que involucran a los ob-

jetos parentales. Las defensas inconscientes vinculadas a lasfantasías primitivas y las defensas ulteriores que refuerzansecundariamente la represión encapsulan finalmente la capamás profunda e inconsciente de las relaciones objetales, in-vestidas agresiva y libidinalmente. El resultado final es laestructura psíquica conocida como el ello. Este constituyeuna estructura intrapsíquica, un marco estable, dinámica-mente determinado, internamente coherente, para la orga-nización de la experiencia psíquica y del control conductualdel individuo.

Como dice Kureishi:42

«No es sorprendente que uno acabe acostum-brándose a hacer lo que le dicen que haga, mien-tras se construye un escondrijo seguro en suinterior y lleva una vida secreta. Tal vez por esolas historias de espías y de dobles vidas nos resultantan fascinantes».

En el conflicto neurótico, asistimos a la pugna entre uno omás impulsos que tienden a su descarga, por una parte, y lasfuerzas psíquicas que se oponen a ella, por otra. Según Feni-chel,43 «el conflicto neurótico tiene lugar entre el Yo y el Ello».

La neurosis es una reacción particular del yo frente aciertas exigencias pulsionales. Bajo la influencia del super-yó, el yo intenta defenderse contra los impulsos prohibi-dos por aquél de una manera característica para cada tipode neurosis.

Kernberg,29 en resumen, define los afectos como estruc-turas instintivas, pautas conductuales psicofisiológicas queincluyen una apreciación cognitiva específica, una pauta fa-cial comunicativa propia de cada afecto, una experienciasubjetiva de naturaleza placiente y recompensadora, o do-lorosa y aversiva, y un patrón determinado de descargamuscular y neurovegetativa.

Considera que los afectos son un puente entre los ins-tintos (biológicos) y las pulsiones (psíquicas), que los inte-gran como forma jerárquica superior.

Por último, divide los afectos en dos tipos:

▪ Afectos primitivos, de aparición en los primeros añosde vida, intensos y con un elemento cognitivo difu-so, no bien diferenciado.

▪ Afectos derivados, más complejos, fruto de la combi-nación de los anteriores, con un mayor grado deelaboración cognitiva, que condiciona que el compo-nente psíquico domine gradualmente los aspectospsicofisiológicos y de comunicación facial. Para estosafectos complejos, reserva los términos sentimientoy emoción.

NEUROBIOLOGÍA AFECTIVA

La estructura y operatividad del sistema nervioso deun ser humano puede estudiarse a diferentes niveles or-




ganizativos, que van desde lo pequeño (proteínas, enzi-mas, neurotransmisores) a lo grande (regiones cerebrales in-terconectadas). El objetivo de la neurociencia es relacionar laimbricación entre células, señales de transmisión química,circuitos, rutas y los fenómenos mentales y sociales.

Ninguna de las funciones psíquicas (percepción, apren-dizaje, memoria, emoción, sentimientos, lenguaje, cogni-ción) surge en una única área cerebral. No obstante, existenregiones cerebrales altamente especializadas en el desarrollode determinadas dimensiones psicopatológicas.

La respuesta emocional

La respuesta emocional es un fenómeno multidimen-sional. Las emociones suponen estados cognitivos (subjeti-vos), representan respuestas biológicas que preparan elorganismo para la acción y cubren una dimensión social,ya que comunican a los demás nuestras experiencias inter-nas en un determinado momento. Proporcionan un medionatural para que el cerebro evalúe el ambiente interior y elque rodea al organismo, para poder responder en conse-cuencia y de forma adaptativa.

La mayor parte de los objetos que rodean nuestro cere-bro pueden desencadenar una forma u otra de emoción.Algunos de estos disparadores los establece la evolución, pe-ro otros son producto de la selección cerebral individual deobjetos emocionalmente competentes en función de nues-tras experiencias particulares.

El proceso emocional implica una compleja cadena deacontecimientos: un objeto emocionalmente competentedebe representarse en uno o más de los sistemas de proce-samiento sensorial del cerebro, el cual, a su vez, activará di-versos lugares de ejecución de dichas emociones en otrasregiones cerebrales (Fig. 8-1).

Emociones y sentimientos. Teoría del anidamiento

Partimos de un estímulo emocionalmente competente(EEC), real o fruto de un recuerdo, que puede ser modula-do e, incluso, suprimido a través del aprendizaje por el yoen función del contexto, pero que, por el mero hecho deser emocionalmente competente, produce una emoción, lacual sólo varía en cuanto a su intensidad.

El EEC se representa en forma de imágenes en uno omás de los sistemas de procesamiento sensorial del cerebro.Este proceso puede reverberarse, amplificarse o extinguirseen función de las circunstancias particulares.

Las regiones cerebrales involucradas en el desencadena-miento de emociones son:

▪ La amígdala, crucial en el reconocimiento de EECvisuales y auditivos, y en el desencadenamiento delmiedo y la cólera.

▪ La corteza prefrontal ventromedial, capaz de detec-tar el significado de estímulos más complejos y vin-

culados a emociones sociales en función de la expe-riencia emocional de cada individuo (simpatía, tris-teza, culpa, desesperación). Cabe señalar el papel dela asimetría cerebral en este terreno. Las neuronas delárea prefrontal ventromedial derecha responden es-pecíficamente a emociones desagradables, mientrasque las del área izquierda lo hacen a emociones agra-dables (positivas).4

▪ El área motriz suplementaria.▪ El área cingulada.

Dichas regiones no generan una actuación estereotipa-da, sino que pueden resultar flexibles en función de la me-diación de otras áreas cerebrales. Una emoción como elmiedo implica que, ante un EEC, se active la corteza sen-sorial asociativa, la cual induce a la amígdala a enviar unaorden de ejecución al cerebro anterior basal, hipotálamo ytronco cerebral, que culmina con un estado emocional queimplica cambios transitorios en el medio interno (vísceras,sistema musculoesquelético) y en el comportamiento.

En relación con el estímulo inicial, la continuidad e in-tensidad del estado emocional se encuentra a merced delproceso cognitivo que lo desarrolla, el cual puede, a su vez,ampliar o extinguir la propia experiencia emocional en fun-ción de las circunstancias. El procesamiento de las emo-ciones es bidireccional: el flujo de contenidos mentalesdesencadena las reacciones emocionales, y las mismas res-


Figura 8-1. Esquema de la respuesta emocional (adaptado de Damasio A, 2005).4

Inducción

Evaluación y definicióndel estímulo

emocionalmente competente (EEC)

Ejecución

Cerebro anterior basalHipotálamo

Tronco cerebral

Amígdala

Estadoemocional

Cambios transitorios y medio interno,

vísceras, sistema musculoesquelético

Corteza cerebral de asociación sensorial

y de orden superior



puestas ejecutivas que constituyen las emociones conduceneventualmente al desarrollo de sentimientos.

Los sentimientos son tan mentales como los objetos oacontecimientos que desencadenan las emociones. Lo querealmente distingue a los sentimientos como fenómenosmentales es su origen y contenido particulares, el estado delcuerpo del organismo, real o tal y como se cartografía enlas regiones cerebrales que mapean el sensorio corporal.

Para Damasio:4

«Los apetitos y las reacciones reguladoras mássencillas tienen lugar en el teatro del cuerpo bajola guía de un cerebro que es congénitamente sa-bio, diseñado por la evolución para ayudar a ges-tionarlo (conatus). […] Cuando las consecuenciasde esta sabiduría natural se cartografían nueva-mente en el cerebro, el resultado son los senti-mientos, los componentes funcionales de nuestramente. […] Los sentimientos abren la puerta auna cierta medida de control premeditado de lasemociones automatizadas».

Primero, fue la maquinaria para producir reacciones anteun objeto o acontecimiento, dirigidas al objeto o a las cir-cunstancias: la maquinaria de la emoción.

En segundo lugar, vino la maquinaria para producir unmapa cerebral y después una imagen mental, una idea, paralas reacciones y para el estado resultante del organismo: lamaquinaria del sentimiento.

Finalmente, en combinación con los recuerdos pasados,la emoción y el razonamiento, los sentimientos condujerona la previsión y a la creación de respuestas nuevas, no estereo-tipadas, adaptadas al ambiente y circunstancias particulares.

Damasio sintetiza su concepto dual cuerpo-mente de lasiguiente forma:4

▪ El cuerpo y el cerebro forman un organismo inte-grado, e interactúan completa y mutuamente a tra-vés de rutas químicas y neurales.

▪ La actividad cerebral está dirigida primariamente aayudar a la regulación de los procesos vitales del or-ganismo, coordinando operaciones internas del cuer-po e interacciones entre el organismo en su conjuntoy los aspectos físicos y sociales del ambiente.

▪ La actividad cerebral está dirigida primariamente ala supervivencia con bienestar.

▪ En organismos complejos como el nuestro, las ope-raciones reguladoras del cerebro dependen de la crea-ción y manipulación de imágenes mentales (ideas ypensamientos) en el proceso que denominamosmente.

▪ La capacidad de percibir objetos y acontecimientos,externos o internos al organismo, requiere imágenesexternas (visuales, auditivas, táctiles, olfativas, gus-tativas) o internas (dolor, náusea). La ejecución de

respuestas automáticas o deliberadas requiere imá-genes. La anticipación y planificación de respuestasfuturas precisan igualmente imágenes.

▪ La interfase crítica entre las actividades del cuerpo ylos patrones mentales que denominamos imágenesconsiste en regiones cerebrales específicas que em-plean circuitos de neuronas para construir patronesneurales continuos y dinámicos que corresponden alas diferentes actividades del cuerpo, y que cartogra-fían dichas actividades a medida que tienen lugar.

▪ La cartografía no es necesariamente un proceso pa-sivo. Las estructuras en las que se forman los mapastienen su propia voz sobre la cartografía y están in-fluidas por otras estructuras cerebrales.

Para terminar este apartado, unas palabras sobre la teo-ría del anidamiento. Atendiendo a la figura 8-2, puede versecómo los sentimientos son una expresión mental de todoslos demás niveles de regulación homeostásica del individuo.Existe una parte de las reacciones más sencillas incorporadacomo componente de otras reacciones más elaboradas, unanidamiento de lo simple dentro de lo complejo. De esta for-ma, cada reacción de regulación del organismo no surge de lanada, sino que es fruto de un reordenamiento de parte de


Figura 8-2. Niveles de regulación homeostática de lavida afectiva. Principio de anidamiento(adaptado de Damasio A, 2005).4

Comportamiento

Instintos y motivacionesPrincipio deanidamiento

Respuesta inmunitariaReflejos básicos

Regulación metabólica

Emociones

Sentimientos



procesos jerárquicamente más simples, todos ellos dirigidosal mismo objetivo general: la supervivencia con bienestar.

Como ya se ha dicho, la imagen para el conjunto de es-tas reacciones no es de una simple jerarquía lineal. Metafó-ricamente, la imagen que mejor define el sistema es la deun árbol alto y heterogéneo, con ramas cada vez más altasy complejas que salen del tronco principal, ya que, de estamanera, se mantiene una comunicación bidireccional conlas raíces. La historia de la evolución está escrita sobre esteárbol, cual «hojaldre» cosmogónico.

Sensaciones emocionales

La teoría de James-Lange postula que las situaciones ge-neradoras de emociones provocan un conjunto de respues-tas fisiológicas (temblores, sudoración, taquicardia) y deconductas predeterminadas (afrontamiento, lucha, huida)en las personas que las experimentan.

El cerebro, una vez afronta un estímulo emocionalmen-te competente, recibe una retroalimentación sensorial delos músculos y de los órganos generadores de emociones,la cual es filtrada a través del tálamo y de la corteza sensorialy conforma las sensaciones emocionales o sentimientos, queson secundarios a los diferentes patrones de respuesta y deexpresión emocional.

La retroalimentación explica según Tomkins44 por quéuna emoción puede ser contagiosa para los que nos rodean.Así, cuando vemos sonreír a alguien con placer, acabamosimitando su sonrisa y la retroalimentación indirecta generaen nosotros un sentimiento de felicidad.

Bleuler sostiene:25

«La afectividad anima nuestra motórica, la mími-ca, las actitudes corporales y el modo de andar yde mover las manos, y a través de todo ello se ex-presa a los demás. Mas aparte de ello, todos losprocesos somáticos se hallan bajo la influencia delas emociones: la circulación, la digestión, las ex-creciones, el funcionalismo sexual, la secreciónendocrina, etc. Así como la vida emocional ejercesus efectos sobre las funciones corporales, tam-bién estas actúan sobre aquella».

Kernberg critica, sin embargo, el simplismo de la teoríade James-Lange:29

«Hoy en día, existe un acuerdo general en cuantoa que los afectos, desde su mismo origen, tienenun aspecto cognitivo, contienen por lo menosuna apreciación de la bondad o maldad de laconstelación perceptiva inmediata, y esta aprecia-ción determina una motivación sentida para laacción, de aproximación o alejamiento a ciertoestímulo o situación. En contraste con la antiguateoría de James-Lange, según la cual los aspectossubjetivos y cognitivos del afecto siguen a la per-

cepción de los fenómenos de descarga muscularesy neurovegetativos o derivan de ella, y en contras-te con la posición derivada de Tomkins de quelos aspectos cognitivos y sentidos de los afectossiguen a la percepción de su expresión facial o de-rivan de ella, yo pienso que la calidad subjetivade la apreciación sentida es el núcleo característi-co de cada afecto».

Lo mismo puede decirse de Damasio, para quien:4

«Los sentimientos no surgen necesariamente delos estados corporales reales, aunque puedan ha-cerlo, sino más bien de los mapas reales construi-dos en cualquier momento dado en las regionesde sensación corporal».

Reconocimiento emocional

Muchas especies animales —y el ser humano no cons-tituye una excepción— muestran sus emociones a sus con-géneres mediante diversos cambios posturales y de expre-sividad facial, cumpliendo la función social de comunicara los demás no sólo cómo nos sentimos en un determinadomomento, sino cómo vamos a reaccionar a continuación.De este modo, se puede transmitir igualmente la presenciade un peligro o la existencia de algún suceso interesante quecautive nuestra atención.

La comunicación eficaz debe ser bidireccional. La capa-cidad para manifestar el propio estado emocional mediantecambios expresivos sólo resulta útil si las demás personasson capaces de reconocerlos.

Para Ekman,44 la expresión facial de una emoción haceuso de un repertorio innato de movimientos de la muscu-latura facial, propio de cada especie, que constituyen pa-trones de conducta no aprendidos. Aún no ha podidoestablecerse si otros medios de comunicación emocional co-mo el tono de voz o los movimientos de las manos se apren-den o son (al menos, en parte) innatos.

La región caudal del hemisferio cerebral derecho de-sempeña un papel crucial en la comprensión, el recono-cimiento y la expresión de las emociones. El hemisferioizquierdo destaca en cuanto al reconocimiento de palabraso secuencias de letras (funciones verbales del lenguaje),mientras que el tono emocional de la voz es controladoprincipalmente por el hemisferio derecho.

Las lesiones en el hemisferio cerebral derecho se relacionancon la aprosodia, disfunción del lenguaje afectivo (prosodia ymodulación) con preservación de sus funciones verbales.

Lo mismo sucede a nivel visual o cuando una personamuestra sus emociones a través de la musculatura facial. Ellado izquierdo de la cara muestra una expresividad más in-tensa que el derecho. Dado que el control motor es contra-lateral, parece ser que el hemisferio derecho es más expresivoque el izquierdo. Además, si bien las expresiones faciales de




la emoción parecen estar organizadas por el tronco del en-céfalo y sus diferentes núcleos, el control jerárquico últimoy superior corresponde a la corteza frontal.

Neuronas espejo, empatía y teoría de la mente

Las neuronas espejo son un tipo de neuronas que se ac-tivan cuando un animal o una persona ejecuta una acción,y cuando observa esa misma acción al ser ejecutada por otroindividuo, especialmente, un congénere.

Las neuronas espejo imitan, reflejando, la acción deotro. Fueron descritas inicialmente en primates y, luego, seencontraron en algunas aves y en los seres humanos, prin-cipalmente, en la circunvolución frontal inferior y en el ló-bulo parietal. Estas neuronas se activan cuando los simiosrealizan alguna tarea y, además, cuando observan esa mismatarea realizada por otro simio.

Las investigaciones desarrolladas empleando RM fun-cional, estimulación magnética transcraneal y electroence-falografía han encontrado evidencias de un sistema similaren el cerebro humano, en el cual, observación y actuacióntambién coinciden.

Se postula para las neuronas espejo un rol básico dentrode las capacidades cognitivas ligadas a la vida social, comola empatía y la imitación.45 Su función es objeto de elucu-braciones científicas:

▪ Estas neuronas pueden ser importantes para com-prender las acciones de otras personas y para apren-der nuevas habilidades por imitación.

▪ El sistema espejo puede imitar las acciones observa-das y, así, enriquecer la teoría de las habilidades dela mente.

▪ Otros autores lo relacionan con las habilidades dellenguaje (incluyendo la capacidad de simbolizaciónmetafórica), la visión e, incluso, la memoria.

▪ También se ha propuesto que pueden subyacer dis-funciones del sistema espejo a la fisiopatología detrastornos cognitivos como el autismo.

Una onda electroencefalográfica (onda mu) se bloqueacuando una persona hace un movimiento muscular volun-tario y cuando una persona ve a alguien realizar la mismaacción.46 Ramachandran señala que la supresión de la ondamu supone una prueba sencilla no invasiva para monitori-zar la actividad de las neuronas espejo.7 En niños autistas,se suprime la onda mu cuando realizan un movimiento vo-luntario, pero no cuando observan a alguien realizar la mis-ma acción, de lo cual, se deduce que el sistema motor estáintacto, pero no el sistema de neuronas espejo, lo cual pue-de explicar la falta de habilidades sociales, ausencia de em-patía, déficits del lenguaje, imitación pobre y la dificultadpara comprender las metáforas de estos pacientes.

Por todo ello, cabe especular que las neuronas espejoson el mecanismo esencial para comprender las intenciones

de otros, para desarrollar una teoría de la mente y, por ende,para capacitarnos en la vida social. Suponen una disoluciónen la barrera entre uno y los demás.

En la década de 1990, Giacomo Rizzolatti (galardonadocon el Premio Príncipe de Asturias de Investigación Cien-tífica y Técnica en 2011) y su equipo de la Universidad deParma estudiaron un área premotora del cerebro del maca-co F5, implicada en la organización del comportamiento,si bien, su actividad no se traduce directamente en órdenesmotoras (esa acción es misión de la corteza motora). Mi-diendo la actividad eléctrica de las neuronas F5 con elec-trodos implantados en los cerebros de los macacos, vieronque la actividad en el área premotora se correlacionaba conla acción del animal. Cuando el animal cogía un fruto, lasneuronas de F5 se activaban y mandaban una señal eléctricaa otras neuronas.

Pero algunas neuronas de F5 se activaban no sólo cuan-do el mono realizaba una acción, sino también cuando veíauna acción. Esto es sorprendente, porque las neuronas delas áreas premotoras normalmente no reaccionan ante estí-mulos visuales. Son, por lo tanto, neuronas visomotoras, alas que Rizzolatti decidió bautizar con el sugerente nombrede neuronas espejo.47

Los investigadores cayeron en la cuenta de que algunasneuronas espejo (un tercio aproximadamente) respondíana un tipo de acción muy concreta. Por ejemplo, la neuronase activaba cuando el mono cogía un fruto, y cuando veíaa un mono coger un fruto, y ninguna otra cosa conseguíaactivarla. El grupo de Parma lanzó la hipótesis de que elmono estaba repitiendo mentalmente el gesto que veía, deque estaba realizando una imitación encubierta.

El término neurona espejo es, por lo tanto, el nombre deuna hipótesis. Nadie sabe a ciencia cierta si los monos estánreflejando algo. Podría tratarse simplemente de una cate-gorización: «eso es una mano cogiendo un plátano».

Trabajando con macacos, se comprobó igualmente quelas neuronas espejo también respondían al sonido de unaacción, por lo que se las llamó neuronas espejo audiovisuales.Para ser exhaustivos, hay que decir que las neuronas no es-pejo, las normales (llamadas canónicas) se activan tantocuando un mono coge un fruto como cuando ve un objetoque puede coger. A partir de este descubrimiento, empeza-ron las especulaciones.

Se propone que F5 es el homólogo evolutivo de la cor-teza ventral premotora humana. Esta posibilidad provocael entusiasmo de muchos investigadores, dado que la cor-teza premotora ventral izquierda es la que alberga el área deBroca, clave para el habla y el lenguaje. Algunos científicoshabían avanzado la hipótesis de que el lenguaje podría ha-ber evolucionado a partir de algo que podría parecerse a lasneuronas espejo, aunque nadie podía decir realmente qué.Sin embargo, estudios recientes ponen de manifiesto quelas neuronas espejo no son necesarias para la percepción delhabla.




En los últimos años, se está asistiendo a una inflaciónen el número de comportamientos humanos que se atri-buyen a las neuronas espejo. Sin embargo, el único ani-mal donde las neuronas espejo se han estudiado indi-vidualmente es el macaco. La existencia de neuronas es-pejo en humanos es todavía una hipótesis —plausible,pero hipótesis—, ya que, por razones éticas, no se puedeabrir el cráneo a una persona para implantarle electrodosen el cerebro que permitan medir la actividad de unaneurona en concreto.

Esto no ha sido impedimento para afirmar que la imi-tación, la empatía, la comprensión social, la teoría de lamente, la capacidad humana para la cultura e, incluso, elatractivo generalizado de la pornografía se basan en las neu-ronas espejo.

Según Giacomo Rizzolatti:45

«Somos criaturas sociales. Nuestra supervivenciadepende de entender las acciones, intenciones yemociones de los demás. Las neuronas espejonos permiten entender la mente de los demás,no sólo a través de un razonamiento conceptualsino mediante la simulación directa. Sintiendo,no pensando».

Los estudios de neuroimagen sugieren un sistema neuralque sustenta la teoría de la mente, implicando el surco tem-poral superior (responsable de la detección del agente queactúa y de los estímulos provenientes del movimiento bio-lógico de otra persona), los polos temporales (asociados aprocesos mnésicos, aportando un contexto semántico y epi-sódico a los estímulos que se están procesando) y la cortezaprefrontal medial (analiza los estímulos y produce una re-presentación de los estados mentales propios y ajenos). Deforma menos relevante, se implican la amígdala y la cortezaorbitofrontal.45

La asunción de esta teoría conlleva dos consecuenciasrelevantes:▪ Obliga a revisar lo que hasta el momento se ha venido

afirmando respecto a las regiones motoras del cerebro.De hecho, el sistema motor no puede ser concebidoya como un mero ejecutor pasivo de órdenes emitidaspor otra región cerebral y aparece como un complejoentramado de zonas corticales diferenciadas, capacesde realizar las funciones sensoriomotoras propias deun sistema cognitivo superior.

▪ Y supone un importante reto para nuestras convic-ciones filosóficas acerca de la comprensión conscien-te de los actos humanos.

Para Ramachandran:7

«Las neuronas espejo harán por la psicología loque el ADN hizo por la biología: proporcionaránun marco unificador y ayudarán a explicar unamultitud de capacidades mentales que hasta aho-

ra han permanecido misteriosas e inaccesibles alos experimentos».

Ramachandran llama a las neuronas espejo neuronas dela empatía, por ser las implicadas en la comprensión de lasemociones de los otros. De algún modo, si la observaciónde una acción llevada a cabo por otro individuo activa lasneuronas que permiten al observador realizar la misma ac-ción, estamos ante una suerte de lectura de la mente.7

Un elemento esencial de todas estas hipótesis radica enla introducción de la intención en la comprensión de la ac-ción. Los primeros estudios planteaban la función de lasneuronas espejo para entender la acción (el qué de la ac-ción), sin embargo, lo más interesante está en la compren-sión de la intención de dicha acción (el porqué de esta), sinla cual, no sería más que un mero reflejo.

Determinar por qué se ejecuta una acción es básico parasu comprensión real e implica la detección de la meta u ob-jetivo de dicha acción. Para estudiar este tipo de cuestiones,se han llevado a cabo estudios con RM funcional, quemuestran ciertos grupos de neuronas que sólo se activancuando los actos motores acompañan a acciones que tien-den a una meta. La predicción de la acción y la adscripciónde intenciones estarían, por lo tanto, relacionadas en unmismo mecanismo funcional.

Cada investigador utiliza terminología diferente, lo cualcomplica un tanto la comprensión de estos estudios. Sinembargo, hay un acuerdo generalizado en que la compren-sión de las acciones humanas tiene que ver con la capacidadde simular las acciones observadas en otros (el observadorrepresenta los estados internos de otros individuos con supropio sistema motor, cognitivo y emocional). Esta simu-lación posibilita una comprensión intersubjetiva de otroshumanos, que permite percibirlos como semejantes, estoes, permite atribuirles una mente.

La atribución de pensamientos e intenciones a otros o teo-ría de la mente ha generado dos hipótesis contrapuestas:

▪ La teoría de la mente se desarrolla en los primerosaños de vida probando reglas dadas y relativas a lasfunciones de los objetos y organismos con los quese interactúa, generando cognitivamente una teoríaacerca de lo que los otros piensan.

▪ La teoría de la simulación, que propone que la teoríade la mente es un desarrollo de la capacidad de in-terpretar las acciones de otros a través de la simula-ción (o representación). Esta segunda hipótesisparece más sólida, en la medida en que los estudiosvan mostrando que las neuronas espejo están impli-cadas en esta comprensión de las intenciones, en laimitación, en la empatía, y, por lo tanto, son la clavedel comportamiento social de los individuos.

De momento, se puede afirmar con cierta solvencia quelas neuronas espejo participan en la preparación de las ac-




ciones propias y en la anticipación de las acciones de otros,pero no necesariamente en reflejarlas. Pero incluso este valoranticipatorio debe relativizarse.

De hecho, dado que es útil para la supervivencia la ca-pacidad de predecir las acciones —no sólo de nuestros con-géneres, sino también de las presas o de los depredadores,algunos de los cuales difieren de forma sustancial desde elpunto de vista motor—, no parece irracional afirmar quela predicción de los movimientos basada en el aprendizajesensorial es más importante que las predicciones motorasque puedan aportar las neuronas espejo a la hora de evaluarel comportamiento futuro de los demás. Por ejemplo, a lahora de anticipar los movimientos del leopardo que intentacazar un macaco, es más importante lo que este ha apren-dido por observación de los leopardos que lo que sus neu-ronas espejo le puedan aportar.

En resumen, si bien las neuronas espejo son un descubri-miento interesante, las funciones que se les atribuyen son, ensu inmensa mayoría, especulativas, sobre todo, en humanos,en los que su existencia es sólo fruto de una correlación.

Sinestesia

Se dedicará un breve apartado a un fenómeno neurofi-siológico conocido como sinestesia, el cual proporciona unestimulante modelo teórico a la hora de comprender facul-tades psíquicas como el lenguaje, la creatividad, el estable-cimiento de metáforas, el pensamiento abstracto y laconciencia.

Consiste en la percepción involuntaria y conjunta devarios tipos de sensaciones derivadas de diferentes sentidos,todo ello en un mismo acto perceptivo. Es decir, una mezclade sensaciones, percepciones y emociones.

Se ha hablado anteriormente de las consideraciones bio-lógicas, antropológicas y socioculturales de la percepción,y de cómo publicistas y especialistas en neuromarketing senutren de ellas. Y se ha puesto el ejemplo de la evocaciónemocional de la percepción cromática y musical en funciónde estas variables.

Pues bien, los individuos sinestésicos experimentan elmundo ordinario de un modo extraordinario: saborean co-lores, ven sonidos, oyen formas o tocan emociones en unamplio abanico de combinaciones. Además, no se limitana asociar percepciones y a imaginarlas, sino que las sientenrealmente.

La percepción sinestésica es: involuntaria, automática,localizable en el espacio, consistente, duradera y con reper-cusión emocional. Puede aparecer (no necesariamente) enestados tóxicos y también en la esquizofrenia, el autismo yla epilepsia.

Se ha descrito que la fluoxetina puede revertir el efectosinestésico en algunos pacientes, hasta el punto de postu-larse que el receptor 5-HT2a puede ser el receptor sinesté-sico del cerebro.48

Desde un punto de vista neurobiológico, la sinestesiaparece obedecer a una activación cruzada (transversal) deáreas adyacentes del cerebro, que procesan diferentes infor-maciones sensoriales (corteza somatosensorial primaria,ínsula, amígdala, corteza orbitofrontal, circunvolución an-gular) y puede ocurrir, incluso, cuando uno de los sentidosestá dañado (una persona que puede ver colores cuando oyepalabras puede seguir percibiendo estos colores, aunquepierda la visión durante su vida).49

Todos los bebés de menos de cuatro meses de edad pre-sentan un cerebro sinestésico (fusión de los sentidos). A esaedad, el cerebro aún no ha sufrido la especialización de lasdistintas áreas ante los estímulos sensoriales. Las conexionessinápticas entre áreas permanecen funcionalmente unidas,de forma que los bebés responden de un modo similar a es-tímulos de diferentes clases (una nota musical, una luz bri-llante).

En el proceso de desarrollo, se produce una poda neu-ronal (pruning) debido al alto crecimiento de conexionessinápticas, y cada conexión sináptica se va especializandoante estímulos de distinta índole. Pues bien, en el cerebrosinestésico, la poda sináptica es menor, o no se produce. Semantienen intactos los enlaces, dando lugar a este tipo deactivación simultánea ante distintos estímulos sensoriales.

Los estudios genéticos indicarían para la sinestesia unaherencia dominante ligada al sexo (cromosoma X), si bien,también ha sido implicado el gen HTR2a, situado en el cro-mosoma 13q (y precursor del receptor 5-HT2a). Es másprevalente en mujeres, pudiendo llegar a presentarse en unahorquilla que oscila entre el 0,1 y el 1 % de la poblacióngeneral (esta última prevalencia se atribuye a personas queven colores cuando oyen o leen letras o números.50

En general, los individuos sinestésicos pueden ser alta-mente creativos. De hecho, hay estudios que refieren queentre una tercera y una sexta parte de poetas, novelistas yartistas afirman haber tenido experiencias sinestésicas de untipo u otro. Un tipo de sinestesia, por ejemplo, sería el oídoabsoluto.

Dejando a un lado que poetas y novelistas son espe-cialmente hábiles en el uso de metáforas, Ramachandransugiere:7

«Es mejor considerar la sinestesia como un ejem-plo de percepciones subpatológicas intermodalesque podrían ser una firma o un indicador de crea-tividad».

Neurobiología de la depresión

La teoría clásica sobre el origen neurobiológico del tras-torno depresivo mayor asume una deficiencia en el tonofuncional del sistema monoaminérgico (dopamina, seroto-nonina, noradrenalina), aunque sin menospreciar el papeldel ácido gamma-aminobutírico (GABA), neurocininas, losneuropéptidos y las hormonas del eje hipotálamo-hipófi-




so-suprarrenal, entre otros, así como de una alteración enla regulación génica que condiciona la expresión receptorial(up-regulation de receptores postsinápticos en procesos de-presivos), y la síntesis de factores neurotróficos como elBDNF (factor neurotrófico derivado del cerebro).

Analizando individualmente los principales síntomasinvolucrados en el diagnóstico de un trastorno depresivomayor, se comprenderá mejor el papel terapéutico de losfármacos antidepresivos en este cuadro:51

▪ Humor depresivo: procesamiento inadecuado de lainformación en la amígdala, corteza ventromedialprefrontal y área subgeniana de la corteza ciguladaanterior. Los tres sistemas monoaminérgicos inervanprolijamente dichas regiones, con el consiguienteefecto terapéutico sobre el humor de los fármacosantidepresivos, que modifican la biodisponibilidadde dopamina, serotonina o noradrenalina.

▪ Apatía: si bien es un síntoma tradicionalmente liga-do al anterior, involucra de forma difusa circuitosdiferenciados como la corteza ventromedial prefron-tal, la corteza prefrontal dorsolateral, así como elhipotálamo y el núcleo accumbens, regiones catali-zadoras de la experiencia placentera. Los antidepresi-vos que incrementen la disponibilidad de dopamina(en la corteza prefrontal, el hipotálamo y el núcleoaccumbens) o noradrenalina (corteza prefrontal e hi-potálamo) pueden mejorar este síntoma, mientrasque un incremento serotoninérgico lo empeora a tra-vés de un feedback negativo (serotonina/dopamina).

▪ Alteración del sueño: involucra de forma difusa variasregiones cerebrales (hipotálamo, tálamo, regionesbasales del lóbulo frontal, corteza prefrontal), conun papel regulador de las monoaminas. La fatigamental se asocia a una disfunción noradrenérgica ydopaminérgica en la corteza prefrontal, mientrasque la fatiga física se vincula a un déficit de noradre-nalina en la corteza prefrontal y el tronco del encé-falo, así como de dopamina en el estriado, el núcleoaccumbens, el hipotálamo y el tronco del encéfalo.

▪ Alteración de tareas ejecutivas: reguladas por la acti-vidad noradrenérgica y dopaminérgica en la cortezadorsolateral prefrontal, que, en el caso de la depre-sión, se encuentra hipoactiva.

▪ Síntomas psicomotores: en forma de retraso motor ode agitación psicomotriz, ambos controlados porcircuitos motores que incluyen el estriado y el nú-cleo accumbens (proyecciones dopaminérgicas y se-rotoninérgicas), la corteza prefrontal (proyeccionesde los tres sistemas) y el cerebelo (proyecciones se-rotoninérgicas y noradrenérgicas).

▪ Cambios en el apetito y en el peso: el peso y el apetitoson mediados, principalmente, por estructuras hipo-talámicas, que reciben proyecciones serotoninérgicas.

En la depresión mayor, habitualmente, se observa unahipoactividad de dicha vía de neurotransmisión.

▪ Ideación suicida: aparece en relación con una hipo-actividad de las proyecciones serotoninérgicas sobrela amígdala, la corteza ventromedial prefrontal, y lacorteza orbitofrontal.

▪ Ideas de culpa o minusvalía: la aparición de estos sín-tomas comparte cierta base fisiopatológica con laideación suicida, observándose en estos pacientesuna hipoactividad de las proyecciones serotoninér-gicas sobre la amígdala y la corteza ventromedialprefrontal.

Neurobiología de la manía

Se analizan ahora los principales síntomas involucradosen el diagnóstico de un episodio maníaco. Como se puedever, existe un gran solapamiento entre algunos de los sín-tomas maníacos y depresivos. De hecho, ambos síntomaspueden coexistir en el trastorno bipolar, preferentemente,en los episodios mixtos:51

▪ Humor elevado, expansivo o irritable: obedece a unprocesamiento de información ineficiente, secunda-rio a hiperactividad de las proyecciones noradrenér-gicas, dopaminérgicas y serotoninérgicas a nivel dela amígdala, de la corteza prefrontal ventromedial yde la corteza orbitofrontal.

▪ Grandiosidad, taquipsiquia, fuga de ideas: guardanrelación con la hiperactivación de regiones cere-brales implicadas en el desarrollo de los síntomaspsicóticos positivos, como el núcleo accumbens(proyecciones serotoninérgicas, dopaminérgicas ynoradrenérgicas).

▪ Pobre control de impulsos, presión del habla: hiper-activación de regiones cerebrales que incluyen la cor-teza orbitofrontal, la corteza prefrontal dorsolateraly la corteza prefrontal ventromedial (proyecciones se-rotoninérgicas, dopaminérgicas y noradrenérgicas).

▪ Insomnio: hiperactivación de regiones talámicas, hi-potalámicas y de la base del lóbulo frontal, mediadaa través de proyecciones dopaminérgicas, serotoni-nérgicas y noradrenérgicas.

▪ Distracción, dificultades de concentración: hiperactiva-ción de la corteza prefrontal dorsolateral, que recibeproyecciones noradrenérgicas y dopaminérgicas.

▪ Agitación: hiperactivación de proyecciones dopami-nérgicas y serotoninérgicas en el estriado.

Genética, neuroimagen y trastornos afectivos

La mayor parte de las anomalías genéticas asociadas ala esquizofrenia son aplicables a los trastornos afectivos, en es-pecial, al trastorno bipolar (volvemos al eterno debate en tor-no a la psicosis única).52




En la tabla 8-1, se recogen algunos de los genes candi-datos para la regulación del humor en el trastorno bipolar.Algunos de ellos son compartidos con la esquizofrenia. Có-mo dichos genes influyen sobre el neurodesarrollo, la plas-ticidad sináptica, la conectividad neuronal y el adecuadoprocesamiento de la información neural en los trastornosafectivos pertenece al ámbito de la investigación.53

En cuanto a los aspectos de neuroimagen, ya se ha co-mentado cómo en el trastorno depresivo se encuentra unahipoactividad en la corteza dorsolateral prefrontal, vincu-lada al procesamiento cognitivo, mientras que, a nivel dela amígdala y la corteza prefrontal ventromedial, relaciona-das con síntomas emocionales como el humor depresivo,se encuentra una hiperfunción.

Existen estudios de neuroimagen funcional que indican,en pacientes depresivos, una hiperreactividad ante estímulosgeneradores de tristeza en la amígdala y la corteza prefrontalventromedial, con arreactividad ante estímulos alegres;mientras que, en pacientes maníacos, sucede lo contrario:la corteza orbitofrontal fracasa a la hora de frenar una res-puesta inducida, lo cual puede redundar clínicamente en laimpulsividad observada en estos pacientes.54

Neurobiología de la ansiedad

La amígdala, anatómica y funcionalmente vecina del hi-pocampo, presenta importantes conexiones que permitenintegrar información sensorial y cognitiva, y condicionar,por lo tanto, la respuesta del miedo o temor, básica en eldesarrollo de las fobias y el pánico, así como la génesis deotros síntomas como la ansiedad flotante, la aprensión y lasobsesiones.

El sentimiento de miedo o temor viene regulado porconexiones recíprocas entre la amígdala y las regiones pre-frontales que regulan la cognición: la corteza orbitofrontaly la corteza cingulada anterior. Por su parte, la amígdalatambién cuenta con conexiones recíprocas con el tálamo,el hipotálamo, el hipocampo y el tronco del encéfalo (nú-cleos del rafe, locus cerúleo, sustancia gris periacueductal,núcleo parabraquial):51

▪ Temor, miedo: este sentimiento parece condicionadopor una hiperactivación de las conexiones recíprocasentre la amígdala y las regiones prefrontales que re-gulan la cognición: la corteza orbitofrontal y la cin-gulada anterior.

▪ Evitación: mecanismo motor característico de las fo-bias, a veces, presente en forma de su reverso (afron-tamiento por la vía de la lucha o huida ante las ame-nazas del entorno). Este mecanismo viene reguladopor conexiones recíprocas entre la amígdala y la sus-tancia gris periacueductal del tronco del encéfalo.

▪ Manifestaciones neuroendocrinas del miedo: la expe-rimentación del temor o miedo condiciona una ac-tivación de las conexiones entre la amígdala y el ejehipotálamo-hipófiso-suprarrenal, con el consiguien-te incremento de la liberación del cortisol.Esta reacción es conocida como reacción de estrés, oconjunto de reacciones fisiológicas que se producenante la percepción de situaciones adversas o amena-zantes. Originalmente, estas reacciones son útiles yadaptativas, si bien, están diseñadas para afrontar su-cesos a corto plazo (lucha, huida). De hecho, un es-trés leve o moderado sostenido puede llegar a generaruna desensibilización de los propios circuitos del es-trés, produciendo en el individuo una especie de re-sistencia basada en el propio estrés.No obstante, si los estímulos amenazantes son máscontinuos e intensos, se puede producir una respues-ta de estrés sostenido, que puede llegar a ser alta-mente perjudicial para la salud del individuo,debido a su componente catabólico a expensas delsistema nervioso simpático y de las glándulas supra-rrenales, con liberación masiva de adrenalina, nor-adrenalina, cortisol, CRF (factor liberador decorticotropina) y corticotropina (ACTH) sobre elsistema nervioso central y periférico.El estrés también tiene su repercusión en el sistemainmunitario. El estado anímico determina una ma-yor o menor liberación de inmunoglobulina A enlas mucosas (primera barrera defensiva frente a lasinfecciones). Además, la inmunomodulación no re-lacionada directamente con el cortisol o con el CRFestá bajo control neural directo. El estrés aumentala actividad del núcleo central de la amígdala y delnúcleo paraventricular hipotalámico, quienes envíanestímulos neurales directos a la médula ósea, el timoy los ganglios linfáticos, incidiendo, de algún modoaún desconocido, en la función inmunitaria.44

Múltiples estresores pueden incrementar la suscepti-bilidad de una persona frente a infecciones, enferme-dades autoinmunitarias, alergias e, incluso, el cáncer.55

▪ Taquipnea: los cambios en la frecuencia respiratoriason frecuentes durante una reacción de miedo o te-


Principales genes reguladores de las redes neurales del humor

▪ DISC1 (disrupted in schizophrenia 1)▪ DAOA (D-amino acid oxidase activator; G72/G30)▪ COMT (catechol-O-methyltransferase)▪ BDNF (brain-derived neurotrophic factor)▪ MAO-A (monoamine oxidase A)▪ TOH (tyrosine hydroxylase)▪ GSK-3 (glycogen synthase kinase-3)▪ SERT (serotonin transporter)▪ CREB (cAMP response element-binding)▪ 5HT2A (5-hydroxytryptamine 2A receptor)▪ TRY-OH

TABLA 8-1. Genes reguladores de las mood networks.53



mor. Obedecen a una hiperactivación desde la amíg-dala del núcleo parabraquial del tronco del encéfalo.

▪ Respuesta vegetativa o autonómica (noradrenérgica):incluye el incremento de la presión arterial y de lafrecuencia cardíaca, fruto de la hiperactivación desdela amígdala de las conexiones con el locus cerúleo(acúmulo de neuronas noradrenérgicas), y la consi-guiente respuesta vegetativa. Una respuesta exagera-da en el tiempo, ya sea a través de estímulos externoso internos (recuerdos almacenados en el hipocampoy activados por estímulos de la amígdala), puedeconducir a un incremento del riesgo vascular, arte-riosclerosis, hipertensión, hipertrofia miocárdica, in-farto y muerte súbita.

Entre los principales mediadores humorales que regulanlas reacciones de ansiedad/miedo y que participan en lasmúltiples conexiones de la amígdala con otros circuitos yregiones cerebrales, se encuentran:

▪ Serotonina y noradrenalina (su hiperactividad im-plica la activación de la amígdala sobre sus proyec-ciones y a través de los receptores adrenérgicos a1 yb1 y puede participar en procesos como la ansiedad,el pánico, el temblor, la sudoración, la taquicardia,la hiperactivación y las pesadillas). Queda clara laconexión fisiopatológica entre los trastornos de an-siedad y los depresivos, dado que comparten circui-tos comunes.

▪ Glutamato y receptor NMDA (N-metil-D-aspartato).▪ GABA, con sus receptores GABA A y C, ligados a

canales iónicos, y GABA B, ligados a la proteína G.▪ CRF, cortisol y ACTH.▪ Canales iónicos dependientes del voltaje (calcio in-

traneuronal).▪ Citocinas (colecistoquinina) y neuropéptido Y.

Todos ellos suponen dianas terapéuticas de primer or-den a la hora del abordaje farmacológico de los trastornosde ansiedad.

La amígdala está involucrada en la activación ansiosatras el recuerdo de diferentes estímulos vinculados a unasensación de temor o miedo (recuerdo condicionado), a tra-vés del incremento de la neurotransmisión glutamatérgica,una vez dichos recuerdos reverberan desde el tálamo o lacorteza sensorial.

La amígdala actúa como interruptor a este nivel, y sesirve de las vías glutamatérgicas y del receptor NMDA. Lasprincipales aferencias estimulantes llegan al núcleo centralde la amígdala desde la corteza prefrontal ventromedial yel hipocampo.

El núcleo central de la amígdala resulta especialmenteimportante para el aprendizaje emocional adverso del quese derivará una respuesta emocional condicionada (condi-cionamiento clásico) y una respuesta de afrontamiento. Las

investigaciones en esta área han aportado datos relevantesacerca de la fisiología del aprendizaje y de la memoria.

Por su parte, cuando el hipocampo y la corteza prefron-tal ventromedial asumen que el recuerdo condicionado nopresenta consecuencias graves para el individuo, se activanneuronas glutamatérgicas en el núcleo basolateral de laamígdala, que, a su vez, hacen sinapsis con interneuronasgabaérgicas inhibitorias, que desencadenarán el proceso deextinción de la respuesta ansiosa.

Esta vía de actuación presenta importantes implicacio-nes terapéuticas en cuadros como el trastorno por estréspostraumático a través de la utilización de agonistasNMDA como la D-cicloserina.56

Por lo que respecta a la preocupación, la ansiedad flotanteo preocupación excesiva objetivable en los trastornos de an-siedad deriva de la activación de un circuito córtico-estria-tal-talámico-cortical prefrontal mediado por los mismosneurotransmisores antes referidos.

Genética, neuroimagen y trastornos de ansiedad

Atendiendo al tipo de transportador de serotonina(SERT) predominante en cada persona, los estudios gené-ticos demuestran que el genotipo SERT 1 condiciona unamayor eficiencia en la información afectiva procesada porla amígdala, hasta el punto de que las personas con este ge-notipo muestran menor riesgo de desarrollo de trastornosafectivos o de ansiedad, incluso, tras ser sometidos a múl-tiples estresores sostenidos.57

Diferentes estudios señalan que el estrés sostenido pue-de conllevar una atrofia cerebral en distintas regiones (hi-pocampo, tálamo), relacionada con el bloqueo de genesvinculados a la síntesis del BDNF. Dicho bloqueo resultareversible con el tratamiento adecuado del proceso mórbi-do, el cual, a su vez, puede vincularse al genotipo específicodel receptor serotoninérgico, como se ha comentado ante-riormente.

Los individuos portadores del genotipo SERT 1 quizámuestren una menor vulnerabilidad a la atrofia hipocám-pica derivada del estrés, y una mayor respuesta terapéuticaa los fármacos inhibidores selectivos de la recaptación de laserotonina. Todo lo contrario puede decirse de las personasque presentan el genotipo SERT s.58

Las consecuencias deletéreas de la liberación sostenidade cortisol y su efecto neurotóxico sobre el hipocampo seproducen a través de la modificación de la expresión génicalocal y condicionan la incapacidad de regulación del eje hi-potálamo-hipófiso-suprarrenal por inhibición del feedbacknegativo derivado de la liberación de hormonas del estrés.De hecho, a este nivel, se están ensayando nuevos trata-mientos farmacológicos antiestrés como los antagonistasdel receptor de glucocorticoides, los antagonistas del factorde liberación de corticotropina (CRF1) y los antagonistasdel receptor de vasopresina 1B.59




Por su parte, los diferentes genotipos de la enzima cate-col-Orto-metiltransferasa (COMT) condicionan la capacidadde adaptación del individuo a la exposición ante situacionesestresantes. Aquellos que presentan el genotipo Met (menoractividad COMT, mayor biodisponibilidad de dopamina)presentan una peor adaptación al estrés y mayor riesgo dedesarrollar trastornos de ansiedad que los del genotipo Val.60

Neuroética

Un último y breve apunte acerca de un área de actuali-dad multidisciplinaria: el papel de los sentimientos y de lasemociones en el desarrollo de la neuroética.

Los sentimientos incluyen una función natural de su-pervisión de la vida. Desde que estos se desarrollaron, dichopapel hubo de tener en cuenta la condición de la propia vi-da, y hacer que tal condición contara en la organización delcomportamiento. Por ello, los sentimientos desempeñan,sin lugar a dudas, un papel fundamental en la evaluación,el desarrollo y la aplicación actuales de los instrumentosculturales propios de toda sociedad.

La neuroética debe atender a cómo las emociones afec-tan nuestras decisiones morales y a la relación entre respon-sabilidad, libertad individual y determinismo cerebral.Puede subdividirse en dos áreas con intereses específicos:

▪ La ética de la neurociencia, centrada en la prácticay las implicaciones de la comprensión cerebral en lasociedad.

▪ La neurociencia de la ética, centrada en los funda-mentos neurológicos del conocimiento moral.

Con la emergencia de nuevos modelos del cerebro, laconciencia se ha convertido en un objeto de estudio paralas neurociencias, que consideran sus propiedades plásticas,creativas y emocionales, así como sus características cultu-ralmente inducidas. En consecuencia, las neurociencias sevuelven cada día más pertinentes para comprender la fuerteinclinación que tienen los humanos a construir sistemasnormativos, esencialmente afectivos (sistemas morales, so-ciales, legales).

Según la teoría de la epigénesis neuronal, las estructurassocioculturales y las estructuras neuronales se desarrollanen simbiosis y recíprocamente. La arquitectura de nuestroscerebros determina nuestro comportamiento social y nues-tra disposición moral, lo que influye en el tipo de sociedadque creamos. Y viceversa: nuestra estructura socioculturalinfluye en el desarrollo de nuestro cerebro.

La neuroética tiene la responsabilidad de descifrar la redde conexiones causales entre dimensiones neurobiológicas,socioculturales e histórico-contingentes, para evaluar entreellas cuáles tienen un carácter universal, especificado de an-temano en nuestro genoma y compartido por la especie hu-mana, y cuáles son relativas a una cultura o a un sistemasimbólico determinados.

SEMIOLOGÍA AFECTIVA

La semiología afectiva o exploración clínica de la afecti-vidad no es tarea fácil, dada la doble vertiente (subjetivay objetiva) de los afectos, experimentados internamente y,posteriormente, expresados al mundo exterior.

Para Freud:36

«En manera alguna es grato someter los senti-mientos al análisis científico. Es cierto que se pue-de intentar la descripción de sus manifestacionesfisiológicas, pero cuando esto no es posible, noqueda sino atenerse al contenido ideacional quemás fácilmente se asocie con dicho sentimiento».

La mayoría de las veces, no se trabaja con datos objeti-vos, sino con datos recogidos e inferidos por el examinador,a partir de los cuales se elaboran descripciones e interpre-taciones clínicas, algoritmos de intervención clínica y esti-maciones pronósticas.

La exploración clínica de la afectividad obliga, como encualquier otra parcela de la psiquiatría, a realizar una valo-ración semiológica global de las diferentes áreas de funcio-namiento psíquico del individuo, centrándose no sólo enlos afectos (afectividad de base u holotímica), sino tambiénen su repercusión en otras esferas psicopatológicas (reper-cusión catatímica).

Habrán de evaluarse aspectos tan diversos como la apa-riencia física y la conducta del paciente durante la entrevis-ta, el tipo de relación médico-paciente, la expresividad facialy corporal, la psicomotricidad, el curso y el contenido delpensamiento, el lenguaje, la actividad sensorial y perceptiva,el estado cognoscitivo, etcétera.

Además, teniendo en cuenta la afirmación de Doone24

de que «ningún hombre es una isla encerrado en sí mismo»,se ha de considerar la importancia de la comunicación verbaly no verbal, ya que, más allá del lenguaje, las emociones sonexpresadas de forma no verbal a través de diferentes partesdel cuerpo, mediante, por ejemplo, la mímica facial, los ges-tos y posturas adoptadas, el aspecto físico o el tono de voz.

Por último, nuestros estados emocionales no son sóloobservados y comprendidos por los que nos rodean, sinotambién, y en buena medida, modificados por ellos. Eltransmisor evalúa la respuesta afectiva del receptor (la cualdepende, a su vez, del mensaje transmitido) y, en parte, lareproduce él mismo, cerrando el círculo del proceso comu-nicativo.

Estos aspectos son de vital importancia a la hora de laevaluación clínica a través del método empático. Ya se hahablado de la empatía al mencionar las neuronas espejo. Des-de otro punto de vista, Kohut define este concepto como:61

«La capacidad de penetrar con el pensamiento yel sentimiento en la vida interior de otra persona.Es nuestra capacidad de vivenciar en todo mo-




mento de la vida lo que otra persona vivencia,aunque por lo común en un grado atenuado».

La relación empática se establece frecuentemente entreel médico y el paciente de forma espontánea y sin el pre-rrequisito de una amplia formación clínica, y es básica enel desarrollo de la teoría de la mente.

Dando un enfoque esquemático a este apartado, puedendestacarse algunos puntos de particular interés y utilidad clí-nica durante la exploración afectiva. En primer lugar, se hade recoger la presencia o ausencia evidenciable de un estímulocausal (uno o varios) psicológico u orgánico del estado afecti-vo, que, si bien no siempre es detectable, en muchas ocasiones,puede ser referido por el propio paciente, por sus familiaresmás próximos, o bien, deducido sin más de la entrevista.

Los datos recogidos pueden estar cargados de subjetivi-dad, por lo que se han de barajar todas las pruebas dispo-nibles, las atribuciones y su origen de la forma más objetivaposible, y elaborar de manera independiente la interpreta-ción más adecuada en cada caso.

Resulta de suma importancia detallar el mayor númeroposible de características de los afectos que se vayan a tratar,incluyendo los posibles antecedentes de trastornos afectivosprevios (psicobiografía), la forma y el orden de aparición deestos, si son reactivos a un estímulo concreto, su patrón cir-cadiano y estacional, el contexto situacional en el que se pro-ducen, su duración, su intensidad y si varían en cuanto a laforma de presentarse o se mantienen estables en el tiempo.

Otro aspecto que cabe considerar es su grado de ade-cuación a las circunstancias desencadenantes y la propor-cionalidad frente a las mismas.

La entrevista clínica es el marco ideal para delimitar as-pectos como la reactividad emocional del sujeto examinadoo sintonía afectiva, es decir, su capacidad de responder afec-tivamente ante diferentes vivencias internas o externas, asícomo su irradiación afectiva, entendiendo por tal la capa-cidad del sujeto de transmitir al examinador y a su entornomás próximo su estado afectivo.

Otro dato de vital importancia en la semiología de laafectividad y que, además, en ocasiones, añade una notamás de objetividad a esta es la determinación de la sinto-matología somática que puede acompañar al estado afectivo.Aspectos como el sueño (calidad, cantidad, ritmo), el ape-tito, la sed, las variaciones ponderales, la libido o las diversasquejas somáticas que el paciente pueda referir no deben des-cuidarse. Interesa detallar sus características de manifesta-ción externa, recogiéndolas en la entrevista, y someter alpaciente a un examen físico y de pruebas complementariaspertinentes. También interesa determinar su relación tem-poral con el estado afectivo, señalando si le preceden, acom-pañan o, incluso, sobrepasan en el tiempo.

Resulta crucial la evaluación de los diferentes ritmos cir-cadianos —variación diurna y estacional del humor, ritmovigilia-sueño, cambios en el apetito, cambios en los ritmos

sociales, cambios en la temperatura corporal, cambios en laliberación hormonal (melatonina, cortisol, es GRH o factorliberador de la hormona del crecimiento), cambios en la li-beración de neurotransmisores, cambios en la tensión arte-rial y en la frecuencia cardíaca, y cambios en la cognición,atención y humor—, íntimamente relacionados con regio-nes profundas cerebrales como el núcleo supraquiasmáticohipotalámico (Fig. 8-3).

Por último, hay que recoger en la historia los cambioscomportamentales que se derivan de un determinado esta-do afectivo, antes, durante y después de este, así como sucorrelación o no con las diferentes manifestaciones somá-ticas que puedan concurrir, y su grado de interferencia enla actividad cotidiana del individuo.

En la tabla 8-2, se compilan los principales instrumen-tos clínico-psicométricos de que se dispone para la evalua-ción normalizada de los trastornos del humor.62

Una vez recopilados estos apuntes semiológicos, hay queprocesar los síntomas recogidos y agruparlos adecuadamen-te dentro de cada uno de los principales síndromes afectivosque se detallan seguidamente.

SINTOMATOLOGÍA AFECTIVA

Dentro de este apartado, se pretende realizar una apro-ximación a las distintas manifestaciones clínicas y nosoló-gicas de los procesos afectivos.

Se parte de las manifestaciones psíquicas morbosas quetienen un origen afectivo, es decir, aquellas que surgen de laholotimia o actividad afectiva de base. Cuando sea necesario,este punto de vista se extenderá al resto de las esferas psicopa-tológicas que pueden verse coloreadas por dicha holotimia.

Este fenómeno se conoce como repercusión catatímicao catatimia, y es definido por Henry Ey30 como «toda acti-vidad psíquica cuyo contenido se vea transformado por unsentimiento».

Humor maníaco-depresivo

Desde que Kraepelin5 categorizara la psicosis manía-co-depresiva, los estados anímicos de depresión y de manía—aparentemente, contrapuestos— han sido agrupadosdentro de la misma categoría diagnóstica conocida comotrastorno bipolar o, más exactamente, como espectro de tras-tornos bipolares.

No obstante, cabe señalar que ambos cuadros afectivos,aunque suelen presentarse de forma aislada, pueden apare-cer conjuntamente en los llamados estados mixtos.63

Si bien se ha hablado de un patrón de polaridad afectiva,manía y depresión no son estados anímicos opuestos sensustricto. Pueden considerarse independientemente como pa-tológicos, en contraposición a la situación de normalidadafectiva o eutimia, por la cual, nos vemos libres de las ma-nifestaciones mórbidas de ambos.24




Humor maníaco

Se considera la alegría como un fenómeno normal quesurge de la interfase individuo-medio externo, y es mediadatanto por aspectos psicológicos individuales como por fac-tores biológicos relacionados con los ritmos circadianos.

Para poder evaluar la patología de la alegría, es impor-tante delimitar las circunstancias relacionales en las que sur-ge dicho estado afectivo, sus posibles causas endógenas encontraposición a un origen exógeno, sus variables psicoló-gicas y biológicas, y su vinculación en mayor o menor me-dida a la personalidad del individuo.

El humor maníaco o hipertímico consiste en una variantepatológica del humor caracterizada clínicamente por unaelevación del estado de ánimo o euforia, aceleración del cur-so del pensamiento (taquipsiquia) e hiperactividad psicomo-triz. La manía categoriza el trastorno bipolar de tipo I (maníacon o sin depresión mayor).

El DSM-IV-TR64 establece un epígrafe para la ciclaciónrápida si el cambio de polaridad afectiva se produce, cuantomenos, cuatro veces al año.

En un grado menor, se entiende por hipomanía (al margende los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR64 y la CIE-10)65

aquellos episodios de características maniformes que no al-canzan la suficiente gravedad clínica como para provocar un

deterioro social o laboral importante, o como para provocarla hospitalización del individuo. Los episodios hipomaníacosson característicos del trastorno bipolar de tipo II (hipomaníacon o sin depresión mayor) y de la ciclotimia.64

Entre los cambios propuestos por el grupo de trabajodel futuro DSM-V, se incluyen:66

▪ Poder diagnosticar la hipomanía sólo de acuerdocon un incremento de la energía y actividad, sin ne-cesidad de un incremento en el ánimo ni en la irri-tabilidad.

▪ Reducir el criterio temporal (establecido en 4 díaspor el DSM-IV-TR) para el diagnóstico de un epi-sodio hipomaníaco.

El objetivo de tales cambios es evitar falsos negativosdiagnósticos, si bien, se corre el riesgo de sobrediagnosticarel trastorno bipolar de tipo II, con las consecuencias tera-péuticas derivadas (sobreprescripción de eutimizantes).67

Para Sims,24 el término hipomanía es desafortunado;tiende a trivializar la magnitud y relevancia de la realidadclínica y a equivocar el diagnóstico, con las consiguientesimplicaciones terapéutico-pronósticas. Según este autor, aligual que no se utiliza el término hipodepresión, se debeabandonar esta terminología generadora de confusión.


Principales ritmos circadianos

Característicafundamental de los seres vivos

Homeostasis predictiva

Las funciones fisológicas y mentales de los humanos varían según el momento del día

Temperatura corporal

Cortisol

Volumen de orina

TSH

Hormona paratiroidea

Actividad motora

W S W37.537.036.536.0

20

10

0

3

2

1

2515

32

16

0

16 24 8 16 Horas

543210

Figura 8-3. Características y evolución diaria de los principales ritmos circadianos humanos. TSH: tirotropina.




Cuestionario Características

Escala de Depresión de Hamilton (HDRS) Evalúa la gravedad del cuadro depresivoHeteroaplicadaVersiones de 6, 17, 21 y 24 ítems

Escala de Depresión de Montgomery-Asberg (MADRS) Evalúa la gravedad del cuadro depresivoHeteroaplicada10 ítems

Inventario de Depresión de Beck (BDI) Evalúa la gravedad del cuadro depresivoAutoaplicadaVersiones de 13 y 21 ítems

Escala de Depresión de Bech-Rafaelsen (MES) Evalúa la gravedad del cuadro depresivoHeteroaplicada11 ítems

Escala de Depresión de Zung y Code Evalúa la gravedad del cuadro depresivoAutoaplicada20 ítems

Cuestionario sobre la Salud del Paciente-9 (PHQ-9) Se emeplea para el cribado y la evaluación de la gravedad de la depresiónAutoaplicada9 ítems

Escala de Evaluación de la Distimia de Cornell (CDRS) Evalúa la gravedad de la distimiaHeteroaplicada20 ítems

Escala de Depresión de Calgary (CDS) Evalúa la depresión en la esquizofreniaHeteroaplicada9 ítems

Escala de Depresión Posnatal de Edimburgo (EPDS) Evalúa la depresión posnatalAutoaplicada10 ítems

Escala de Depresión Geriátrica (GDS) Se emplea para el cribado de la depresión en ancianosAutoaplicada30 ítems

Escala de Cornell para la Depresión en la Demencia(CSDD)

Evalúa la depresión en pacientes con demenciaHeteroaplicada19 ítems

Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (HADS) Evalúa la depresión-ansiedad en el hospitalAutoaplicada14 ítems

Escala de Anhedonia Física (PAS) Evalúa la anhedonia físicaAutoaplicada61 ítems

Cuestionario de Evaluación del Perfil Estacional (SPAQ) Evalúa los cambios de humor estacionalesAutoaplicada324 ítems

Inventario de Depresión y Trastorno Afectivo Estacional(PIDS)

Evalúa la depresión y la estacionalidadAutoaplicada38 ítems

Cuestionario de Trastornos del Humor (MDQ) Evalúa el trastorno bipolarAutoplicada13 ítems

Escala de Young para la Evaluación de la Manía (YMRS) Evalúa la intensidad de la maníaHeteroaplicada11 ítems

Escala de Valoración de la Manía por Clínicos (CARS-M) Evalúa la intensidad de la manía y de la psicosisHeteroaplicada15 ítems

Escala de Manía de Bech-Rafaelsen (MAS) Evalúa la intensidad de la maníaHeteroaplicada11 ítems

Escala Autoaplicada de Manía de Altman (ASRM) Evalúa la intensidad subjetiva de la maníaAutoaplicada5 ítems

Listado de Síntomas de Hipomanía-32 (HCL-32) Evalúa la hipomanía en la depresión mayorAutoaplicada32 ítems

TABLA 8-2. Principales instrumentos clínico-psicométricos en la evaluación de los trastornos del humor



Subjetivamente, el individuo maníaco se encuentracargado de optimismo, energía vital y autoestima. Pese aello, si bien se siente diferente, mejor, más alerta, más sa-no y pletórico que nunca, su capacidad introspectiva estádisminuida, y no le permite ver la naturaleza morbosa desu estado.

Consecuentemente, suele reaccionar con irritabilidadmaníaca cada vez que se trata de poner límites externos asu actividad sin freno, pasando rápidamente de la hilaridadal enfado y a la agresividad (labilidad afectiva). Si esto ocu-rre, no son infrecuentes las ideas de tipo paranoide cuandoel paciente se siente coartado en su libertad, ya que lo in-terpreta como envidia u obstruccionismo. La irritabilidadasí como la disforia son características de los llamados epi-sodios mixtos.

A nivel externo, la tendencia es a la expansividad, conun curso del pensamiento acelerado (taquipsiquia), marcadarapidez asociativa conocida como pensamiento tangencial o,incluso, ideofugitivo, incesante verborrea junto a la necesi-dad de expresar sus ideas (presión del lenguaje), tendencia ala distraibilidad reflejada en una alteración en la memoriade fijación y cambios comportamentales que le llevan amantener una actividad sin descanso, asociada a proyectosgrandiosos e infundados, gastos excesivos, escasa necesidadde sueño y desinhibición alejada de su carácter normal(p. ej., una marcada hipersexualidad).

Los déficits cognitivos son frecuentes en los pacientesafectados por un trastorno bipolar, dentro de un espectrodimensional cuyo polo extremo lo marcan las psicosis es-quizofrénicas.68 Pese a ello, el borrador de trabajo delDSM-V no incluye la dimensión cognitiva dentro de lossíntomas característicos de la manía, cosa que sí ocurre parala esquizofrenia.66

Es característico que la hiperactividad y derroche deenergía del maníaco envuelvan a otras personas, que se pue-den ver inmersas en sus proyectos megalómanos (irradia-ción afectiva), al menos, en las primeras fases del cuadro,antes de sucumbir al desengaño y al cansancio ante las ex-travagancias del paciente.

En los cuadros maníacos, es frecuente la aparición deideas delirantes, generalmente, congruentes con el estadoanímico, aunque esto no es necesario. En el primer caso,los delirios suelen ser de tipo expansivo o megalomaníaco,coincidiendo la convicción delirante del individuo con unestado de exaltación yoica. No obstante, sería más propioque, en este caso, se hablara de formaciones deliroides y node auténticos delirios, máxime si se entiende que las ideasdelirantes sí derivan de otras manifestaciones psicopatoló-gicas en el momento de su presentación.27

En la esfera sensoperceptiva, se observa una hiperestesia,o aumento de la intensidad de las percepciones, que se ha-cen más vivas e intensas. Es como si en estos pacientes todaslas funciones psíquicas se encontraran desbocadas. De he-cho, en el paciente maníaco, puede aparecer una actividad

alucinatoria franca (predominantemente, auditiva), indis-tinguible de la observada en la esquizofrenia.

Desde un punto de vista psicodinámico, se interpretala manía como un estado de exaltación yoica, en el cual, elyo ha perdido el contrapeso del contacto con la realidadambiental inmediata. En la manía, reverso y, en ocasiones,consecución de la melancolía, es el yo el que domina la pér-dida del objeto. Mientras que, en la melancolía, el yo quedasojuzgado y derrotado por el superyó, en la manía, el con-flicto queda negado y apartado por el yo.

El maníaco evidencia su emancipación del objeto quele hizo sufrir, emprendiendo con hambre voraz nuevas car-gas libidinales sobre otros objetos. La manía es la victoriadel yo sobre el objeto, siendo el principal mecanismo de-fensivo empleado el de negación, lo cual, a su vez, dificultaconsiderablemente el establecimiento de una adecuada con-ciencia de enfermedad en estos pacientes.

Castilla del Pino afirma:35

«En la euforia los dos aspectos fundamentales sonla hiperconciencia del Self (valorización de la per-sona) y la desinhibición mediante la disminuciónde las actitudes superyoicas. Como en la alegría,el sujeto, poseído ahora del objeto, que es el sí-mismo hipervalorado, está en plena fase de grati-ficación narcisista, mayor de la que fuera en losmejores momentos de sus fantasías. Ahora talesgratificaciones aparecen con categoría de reales,merced a la carencia del juicio correcto de reali-dad acerca de la actividad fantástica que verifica.La omnipotencia fantástica se vive como real y laactividad del sujeto entre los objetos es constante.[...] Mediante la actividad extrema todos los ob-jetos son introyectados, nuevas relaciones se es-tablecen para premiar a los otros de este grantriunfo del Yo que es la lograda, por fin, concien-cia de la enorme potencia de su Self».

Para este autor, y del mismo modo que sucede con la de-presión, existen personas que ostentan la actitud eufórica másallá de las fases maníacas del trastorno afectivo bipolar, estoes, como forma de presentación estabilizada del propio self.

Para el psicoanálisis (como para el resto de las escuelaspsicológicas), la manía ha sido objeto de una menor aten-ción que la depresión. Ello se debe a que, desde el puntode vista de esta teoría, la manía constituye una reacción se-cundaria de defensa frente a la melancolía, y es a esta últimaa la que se han dedicado la mayor parte de los esfuerzos teó-ricos e interpretativos.

Sin embargo, a lo largo de la historia del psicoanálisis,determinados autores han considerado la manía como laorganización psíquica más primitiva que conocemos: la po-sición del psiquismo fetal, anterior, por lo tanto, a cualquieresfuerzo que deba realizar el yo del individuo para adaptarsea la realidad después del nacimiento.




La equiparación de los mecanismos que rigen el psiquis-mo fetal con los de la condición maníaca (omnipotencia,idealización, negación de la realidad) permite concluir quela manía consiste en una regresión a patrones arcaicos ante laimposibilidad de elaborar los impactos de la realidad.

De los mecanismos citados en la manía, es la negaciónde la realidad el más primitivo y patológico, puesto que im-pide la elaboración de las ansiedades propias de la primeraposición tras el nacimiento (esquizoparanoide), por recha-zar los aspectos persecutorios y primar la relación con losobjetos idealizados, lo cual incrementa, además, la omni-potencia.

Todo ello hace inviable un saludable pasaje a la siguienteposición (depresiva), dando como resultado la citada regre-sión a la posición más arcaica (maníaca) o, a lo sumo, alpolo opuesto, es decir, al estado melancólico en la enferme-dad circular o trastorno bipolar, si la realidad irrumpe abru-madoramente por el fallo de los mecanismos referidos másarriba.69

A nivel biológico, se puede encontrar en la manía unaalteración del patrón circadiano de origen endógeno o exó-geno (tóxico, infeccioso, traumático), causante de un cam-bio secundario de la disposición del individuo frente almedio que le rodea.

Si bien los cuadros maníacos o hipomaníacos son ca-racterísticos de las psicosis maníaco-depresivas, pueden apa-recer en otras circunstancias clínicas como en el trastornociclotímico, en el cual, se entremezclan elementos tempera-mentales y de personalidad con una predisposición a labipolaridad, alternándose característicamente episodios hi-pomaníacos junto con fases depresivas que no cumplen cri-terios de depresión mayor.

En la esquizofrenia, pueden aparecer síntomas de tipomaniforme, si bien, como datos potencialmente diferencia-les, destacan la falta de resonancia afectiva, con escasa irra-diación del afecto, menor riqueza asociativa y un curso delpensamiento en el que, en vez de la fuga de ideas, se observauna auténtica disgregación de este. También suelen aparecermanifestaciones psicóticas no congruentes con el estadoanímico, así como actividad alucinatoria, preferentemente,auditiva.

Sin embargo, conviene destacar que, hasta en un 75 %de los pacientes maníacos, pueden aparecer síntomas psi-cóticos de cualquier tipo,69 incluidos los considerados sín-tomas schneiderianos de primer rango de la esquizofrenia,34

como delirios no congruentes con el estado anímico y alu-cinaciones sensoriales. Esto hace que el diagnóstico de estospacientes sea, en principio, confuso, y deba posponerse has-ta contar con una perspectiva longitudinal y evolutiva delcuadro.

En los trastornos orgánicos cerebrales, también puedenaparecer síntomas maniformes. Diversos procesos neuroló-gicos, degenerativos, metabólicos, farmacológicos o infec-ciosos pueden producir este tipo de síntomas, aunque es

propio de estos pacientes exhibir una euforia vacía de con-tenido, con alteración de los registros mnésicos e, incluso,desorientación temporoespacial, fluctuación del nivel deconciencia, pobreza asociativa, perseveraciones verbales ymotoras, y tendencia a la pasividad.

El humor mórico o moria es característico de las lesionesdel lóbulo frontal (tumores, traumatismos, accidentes ce-rebrovasculares). Se presenta como una euforia insulsa, va-cía y superficial, con escasa irradiación afectiva, que puedellegar a la apatía, contacto viscoso, pegajoso, discurso per-severante y tendencia al chiste fácil y a la desinhibiciónsexual, dentro de un cambio global de la personalidad yconducta del individuo.

Ciertos trastornos de la personalidad cursan con sínto-mas que, en ocasiones, remedan cuadros hipomaníacos o,incluso, maníacos. Este tipo de manifestaciones se puedenver en los pacientes con un trastorno histriónico, antisocialo límite de la personalidad (fenotipo impulsivo), concurrien-do, por ejemplo, en este último, un escaso control de losimpulsos con una marcada inestabilidad emocional (pasanrápidamente de la idealización de sí mismos y de quienesles rodean a la más absoluta desvalorización),63 que se vepotenciada por el consumo de sustancias tóxicas.

Akiskal70 señala que los cuadros de tipo afectivo res-ponden a una cierta predisposición caracterial —o, másbien, temperamental— de base genética, y apunta unaclasificación de los diferentes temperamentos, en la quese incluyen el temperamento hipertímico, el distímico, elirritable y el ciclotímico, cada uno de los cuales predispone,a su vez, al desarrollo de un determinado trastorno afec-tivo de tipo bipolar.

Este autor va más lejos aún al dudar de la existencia delos denominados pacientes límite (borderline), enmarcán-dolos dentro de los trastornos del temperamento antesseñalados, con las consiguientes implicaciones a nivel pro-nóstico y terapéutico. También propone el denominado es-pectro bipolar, cuyas diferentes formas clínicas —que serecogen en la tabla 8-3— suponen el 33 % de todos lostrastornos afectivos (el 50 %: trastorno depresivo mayor; el2 %: trastorno bipolar de tipo I; y el 15 %: trastorno bipo-lar de tipo II).71

Detractores no le faltan y, como muestra, se recomiendala lectura de las opiniones vertidas en el siguiente blog:http://neurocritic.blogspot.com.es/2011/06/akiskal-and-bipolar-spectrum.html.

Mención aparte merece el paciente psicopático, anti-social o sociópata. Este tipo de caracteriopatía, de inicio en laadolescencia o a principios de la edad adulta, se caracterizapor alteraciones tanto en el funcionamiento emocional comoen las relaciones interpersonales (mezclando una locuacidady encanto superficiales con un marcado egocentrismo; emo-cionalidad vacua; pobreza en cuanto a la calidad y enten-dimiento de las emociones experimentadas, como si nosupieran, en realidad, el significado último de aquellas; falta




de empatía; falta de remordimientos o de sentimientos deculpa; y tendencia a la mentira constante y, en ocasiones,descarada, así como a la manipulación de quienes les ro-dean), con un patrón conductual en el que predominan laimpulsividad, un deficiente control de los impulsos conaccesos frecuentes de heteroagresividad física y verbal, ne-cesidad constante de experimentar sensaciones novedosasy excitantes (lo cual se puede complicar con el consumo detóxicos), actitudes irresponsables y centradas en la conse-cución de placeres inmediatos sin pensar en las consecuen-cias, y frecuentes actividades criminales al margen de la ley.Son estas conductas impulsivas —en ocasiones, llevadas allímite— las que suelen plantear problemas de diagnósticodiferencial con los episodios maníacos del trastorno afectivobipolar.72

Para concluir este apartado de diagnóstico diferencial,se incluirá el denominado trastorno esquizoafectivo, que serátratado más adelante y en el que también se pueden encon-trar síntomas de tipo maniforme.

Humor depresivo

Queda por delimitar la frontera real entre depresión ynormalidad, más aún, atendiendo a las diferencias trans-culturales del fenómeno depresivo. Planean dudas sobre laposibilidad de encontrarnos ante un modelo dimensionalo de continuum de enfermedad, frente a un modelo cate-gorial. Nos enfrentamos a la dicotomía bipolaridad frenteunipolaridad, así como al concepto de depresiones soma-tógenas, endógenas o reactivas.

Vallejo46 enfatiza la confusión existente tanto en elDSM-IV-TR64 como en la CIE-1065 (no resuelta en el bo-rrador de trabajo del DSM-V) a la hora de delimitar losconceptos de depresión mayor y distimia, atendiendo a susolapamiento clínico, evolutivo y de respuesta al tratamien-to, así como a su inestabilidad diagnóstica en seguimientosa medio y largo plazo. De hecho, no es infrecuente que pa-cientes con un trastorno depresivo mayor no consigan unaadecuada remisión clínica interepisódica, entrando en el te-rreno de la distimia, como antesala de un nuevo episodiodepresivo mayor. Esta forma de depresión se conoce comodepresión doble.

Para este autor, existe suficiente evidencia clínica paramantener la melancolía (depresión endógena) como eje delos trastornos depresivos, frente a otras categorías que in-cluyen la distimia y el trastorno depresivo mayor no me-lancólico (depresión reactiva, neurótica o caracteriopática).

Por su parte, el grupo de trabajo del DSM-V66 proponela inclusión de una especificación si el trastorno depresivomayor obedece a una reacción de duelo o a otras reaccio-nes ante una pérdida. También propone la inclusión deun nuevo trastorno de desregulación disruptiva del humor,diagnosticable entre los 6 y los 18 años, que vendría a daruna cobertura nosológica a los raptus de agresividad acom-

pañados de un humor irritable y disfórico, en niños y ado-lescentes.

Falta por resolver la vinculación intrínseca entre tem-peramento, personalidad y trastornos afectivos, así como elconcepto heterogéneo y ambiguo de depresión crónica. Porúltimo, cabe la posibilidad de que existan subtipos clínicosy subclínicos de enfermedades no incluidos en las clasifica-ciones actuales, pero relevantes desde un punto de vistaepidemiológico, destacando, entre otros, la melancolía in-volutiva, la depresión atípica, la distimia subclínica, o los sub-tipos del trastorno afectivo bipolar más allá del de tipo IIestablecido por el DSM-IV-TR (Tabla 8-3).

Dejando a un lado la nosología y volviendo al temaque nos ocupa —la psicopatología—, el humor de tipodepresivo puede ser considerado como el reverso del hu-mor maníaco. Como él, empapa todas las esferas del fun-cionamiento somático y psicológico, aunque, en este caso,los síntomas predominantes son los sentimientos de tris-teza, desesperanza e infelicidad, junto a una disminuciónde la energía vital y un desentendimiento, en mayor o me-nor medida, del entorno.

Entre sus principales manifestaciones psicopatológicas,se encuentra la astenia o fatiga vital, con mejoría vespertinaen los cuadros endógenos, fruto de una variabilidad circa-diana no apreciable en los cuadros reactivos. La astenia sepresenta como una lasitud generalizada en el plano físico ycomo una disminución de la productividad y del interés vi-tal hacia el entorno en el plano psicológico (indiferenciaafectiva).

A este nivel, es sinónimo de la apatía o desinterés gene-ralizado. Apatía deriva del griego apatheia y, junto con la


TABLA 8-3. Espectro bipolar más allá del trastorno bipolar de tipo II según Akiskal71

Modalidad bipolar Características clínicas

Bipolar ¼

Bipolar ½

Bipolar I ½

Bipolar II ½

Bipolar III

Bipolar III ½

Bipolar IV

Bipolar V

Bipolar VI

Episodios depresivos con rápida respuesta a antide-presivos, no sostenida

Trastorno esquizobipolar: síntomas positivos de psi-cosis con episodios maníacos, hipomaníacos y de-presivos

Episodios hipomaníacos sin episodios depresivos

Episodios depresivos con temperamento ciclotímico

Episodios depresivos con hipomanía inducida porantidepresivos

Episodios depresivos con hipomanía inducida por elconsumo de tóxicos

Episodios depresivos con temperamento hipertímico

Depresión con hipomanía mixta

Bipolaridad en el contexto de una demencia



ataraxia (desinterés), ayudaba a los sabios griegos a ponersea salvo de la tiranía de las cosas:10

«Si el deseo te esclaviza, es mejor no desear. Esmejor no verse perturbado ni por la posesión nipor la carencia».

La apatía es uno de los síntomas habituales de los pro-cesos depresivos,73 como lo es la anhedonia,27 que puedeaparecer tanto en los trastornos depresivos como en lasformas negativas de la esquizofrenia, aunque con ciertasdiferencias cualitativas. Se manifiesta en forma de incapa-cidad de experimentar placer en circunstancias que conanterioridad sí lo procuraban y, desde una óptica cogniti-vista, refleja un bloqueo de la capacidad de recompensaante estímulos habitualmente positivos y reforzantes, demodo que la incapacidad de conseguir placer priva deldeseo de realizar las actividades que son recompensadassocialmente, llevando al sujeto al aislamiento o a la im-productividad.

A nivel social, el individuo se presenta aislado, menoscomunicativo y, generalmente, más irritable. Sus propiasvivencias le llevan a aislarse de forma progresiva de los quele rodean.74

El paciente depresivo, más allá de su ánimo triste y desu astenia, apatía y anhedonia, suele presentar una destaca-da tendencia al llanto, tanto espontáneo como inducido, altiempo que la reactividad emocional se encuentra habitual-mente disminuida, llegando, en casos extremos, a la inhi-bición emocional completa o anestesia afectiva.

En el terreno psicomotor, es frecuente la inhibición, queaparece tanto en la expresividad facial (facies hipomímica)como en el lenguaje (bradifasia) y en los movimientos, yque ayuda a reforzar el sentimiento de incapacidad y de des-valimiento del paciente. En ocasiones extremas, el indivi-duo puede aparecer perplejo, manifestando alteracionesparciales de la conciencia al margen del cuadro motor.

Existen, sin embargo, formas agitadas de depresión enlas cuales destaca, además del cuadro de intensa agitaciónpsicomotriz, un estado anímico de tipo disfórico, caracte-rizado por irritabilidad y predisposición al enfado, con fre-cuentes accesos de tipo colérico. Se suelen ver en pacientesancianos (depresión involutiva), en ocasiones, con un com-ponente estacional asociado, y en el trastorno del controlde impulsos, pacientes epilépticos, trastorno orgánico ce-rebral y pacientes con un trastorno antisocial de la perso-nalidad y consumo de tóxicos. También pueden presentarseestas formas agitadas en la manía mixta (manía disfórica)asociadas a un componente bipolar, y en la depresión psicó-tica, donde se alternan momentos de intenso enlenteci-miento psicomotor con otros de extrema agitación.

A través de la angustia somática y de su cortejo neuro-vegetativo (monoaminérgico) acompañante, determina laaparición de diferentes molestias físicas (dolor precordial,dificultad respiratoria, cefalea tensional, etc.). El resto de la

sintomatología somática (disminución de la libido, ameno-rrea, alteración del sueño, sequedad de boca, estreñimien-to), en general, trasluce un estado de abatimiento vitalgeneralizado.

En casos de extrema ansiedad, el individuo puede llegara experimentar fenómenos que afecten a la propia concien-cia del yo, expresados en forma de despersonalización y dedesrealización.

Conviene considerar la presencia o ausencia de factoresorgánicos asociados a dicha ansiedad, así como analizar lasintomatología somática concomitante, incluyendo la rela-ción del cuadro con los llamados relojes biológicos o ritmoscircadianos, que orientarían hacia un origen endógeno deeste. También deben tenerse en cuenta la situación psico-social del individuo, buscando posibles estresores externos,y la personalidad premórbida.

Se habrán de considerar las alteraciones de tipo neuro-vegetativo, incluyendo el apetito y el estado ponderal, elsueño, la variación diurna o estacional de los síntomas yel funcionamiento en la esfera sexual. Es frecuente la hiporexiaasociada a un aplanamiento de la capacidad discriminatoriaolfativa y gustativa, a un menor disfrute de la comida y aun adelgazamiento significativo.

En el lado opuesto, se encuentran los pacientes que ma-nifiestan una hiperorexia con ganancia ponderal, reflejo deun incremento de la ansiedad asociada a manifestacionesatípicas del cuadro depresivo.

El insomnio suele ser de tercera y cuarta fases con des-pertar precoz, excepción hecha de aquellos cuadros en loscuales predomina la hipersomnia diurna asociada a insom-nio de conciliación a expensas de un incremento en la ac-tividad ansiosa.

También se encuentran alteraciones en el patrón elec-troencefalográfico del sueño, la regulación de la tempera-tura corporal y los ritmos de liberación del cortisol (Fig. 8-3).El trastorno depresivo mayor predomina en otoño e in-vierno en relación con las variaciones fotolumínicas, confases hipomaníacas en primavera en aquellos casos de ten-dencia a la bipolaridad. También existe un patrón de tipodepresivo característico de la estación estival, en el cual, elfactor precipitante es la elevación de la temperatura.

Por último, estos pacientes manifiestan una disminu-ción del deseo sexual, además de ciertos períodos de ame-norrea en la mujer y de disfunción sexual eréctil en elhombre, siendo excepcionales los casos de hipersexualidadcompulsiva en pacientes con otros síntomas atípicos dedepresión, o bien en pacientes bipolares.

En el paciente deprimido, la capacidad de atención esescasa y, generalmente, dirigida hacia uno mismo, motivopor el cual se observan alteraciones mnésicas (principalmen-te, en la memoria de fijación), que dificultan considerable-mente la toma de decisiones prácticas y el funcionamientosocial del individuo. Si, a ello, se une la escasa colaboracióndel paciente en las pruebas de evaluación cognitiva, puede




dar lugar a un cuadro conocido como seudodemencia depre-siva.

El curso del pensamiento se enlentece (bradipsiquia),predominando un lenguaje parco y, en ocasiones, monosi-lábico, que refleja un empobrecimiento en la capacidad aso-ciativa y una tendencia a la perseveración en sus cognicionesnegativas.

Aproximadamente el 15 % de los trastornos depresivosmayores graves o melancólicos presentan síntomas de tipopsicótico. La falta de especificidad en cuanto a los hallazgosde tipo neurobiológico, cognitivo, familiar y de respuestaal tratamiento ha llevado a considerar los síntomas psicóti-cos dentro del trastorno depresivo mayor como un dato deintensidad o de gravedad, y no como un subtipo específicode depresión. Además, pueden encontrarse en un mismopaciente combinaciones de diferentes temáticas deliroides.

De acuerdo con Schneider,32,33 la ideación delirante (de-liroide) en la depresión puede resultar congruente con elestado anímico decaído, afectando de tal forma a las cuatroinseguridades básicas del ser humano (finanzas, salud, va-lores morales y relaciones interpersonales), o bien puedenaparecer síntomas psicóticos incongruentes con el estadoanímico o síntomas schneiderianos de primer rango (como lasideas delirantes de tipo persecutorio) indistinguibles de losobservados en otros procesos como la esquizofrenia y que,sin embargo, no deben desorientarnos del cuadro depresivoal cual nos enfrentamos.

Son frecuentes los autorreproches y los sentimientos deculpabilidad y de indignidad, que, en ocasiones, alcanzanproporciones deliroides. También son frecuentes las ideasdeliroides de ruina, de impotencia o de incapacidad, los te-mores hipocondríacos y el sentimiento de falta de senti-mientos, que, para algunos autores, es un síntoma nuclearde las depresiones, y del que Jaspers31 refiere:

«Es la vivencia de no tener sentimientos, de pre-sentación en depresivos y en el comienzo de todoslos procesos».

No se trata de una apatía, sino de un torturante sentirun no sentir. Los enfermos sufren enormemente bajo esevacío del sentimiento subjetivamente sentido. Para Jaspers,este sentimiento no es privativo de los cuadros depresivos,sino que también puede aparecer en las formas de inicio dela esquizofrenia.

A propósito de las ideas de culpa, Grinberg75 apunta:

«Los sentimientos de culpa constituyen la expre-sión final de la eterna lucha entre las tendenciasde vida (Eros) y algunas de las expresiones del ins-tinto de muerte (Tánatos)».

Este autor postula la existencia de dos tipos fundamen-tales de sentimientos culposos: los de culpa persecutoria, re-lacionados con el instinto de muerte, y los de culpadepresiva, que él relaciona con el instinto de vida.

Castilla del Pino76 destaca cómo la vivencia de culpa delindividuo deprimido modifica su experiencia del tiempo:

«Cuando estamos apesadumbrados el peso de loscontenidos que nos preocupan lentifica la con-ciencia del tiempo. El tiempo tiene entonces untranscurrir despacioso. En la vivencia de culpa elpresente se dilata por la reiteración de los idénti-cos contenidos. Si la preocupación es más inten-sa, no es ya el presente el que se dilata, sino elpasado. El culpable vive entonces para el pasado,no preocupándole entonces sino lo que hubierapodido ser si hubiera hecho lo debido. Pesadum-bre, angustia, preocupación, conciencia falsa o realde la culpa, lentificación de la experiencia del tiem-po, son componentes de la vivencia de culpa».

Para Minkowski:77

«El vacío nuclear o humor desvitalizado propiode la melancolía no se debe a la tristeza sino a unaalteración en la vivencia del tiempo, a una desin-cronización con el tiempo exterior».

De este modo, existiría una relación entre la inhibicióndel pensamiento, la inhibición motora y la vivencia retar-dada del tiempo.

La hipocondría es el temor con insuficiente fundamentoobjetivo, la sospecha, la suposición de estar o de ir a estarenfermo (nosofobia). La hipocondría expresada en forma detemor a padecer diversas enfermedades deriva de un estadode autobservación y de preocupación por las funciones cor-porales normales, a las que se sobredimensiona hasta elpunto de alcanzar proporciones deliroides.

El delirio hipocondríaco es típico de las depresiones psi-cóticas y de la esquizofrenia, aunque formas menores de hi-pocondría son características de los estados de ansiedad yde angustia (en los cuales, las funciones corporales de alertay defensivas se encuentran exacerbadas por la activaciónneurovegetativa), así como de los síndromes depresivos. Enocasiones, la hipocondría puede aparecer en pacientes neu-róticos con características telefrénicas, esto es, orientada ha-cia una finalidad, hacia un beneficio secundario, o con elobjetivo de despertar compasión hacia el propio sufrimien-to y de captar la atención de los que nos rodean.28

En casos extremos, se pueden ver síntomas deliroidescompatibles con el delirio de negación de Cotard (delirio ni-hilista), en el cual, se observan ideas referentes al propiocuerpo o mente, por las que el individuo llega a pensar, bienque no existe, bien que se encuentra vacío por dentro, sinvísceras. Este delirio es característico de las depresiones psi-cóticas, de la melancolía involutiva y de la esquizofrenia.

Atendiendo a la percepción, para el paciente deprimido,todo aparece gris, marchito, falto de vida. Como se ha se-ñalado con anterioridad, el propio enfermo se siente desvi-talizado e irreal (despersonalizado), y lo que le rodea puede




aparecérsele del mismo modo (desrealización) debido a laansiedad acompañante.

Esta alteración de las vivencias perceptivas puede afectara todas las esferas sensoriales. Así, no es raro que en la me-lancolía grave existan seudoalucinaciones o ilusiones ópticas(p. ej., se ven) sombras representando la figura de la muerte,del diablo, etc.) y, menos frecuentemente, alucinaciones vi-suales verdaderas. También pueden aparecer alucinacionesolfativas (p. ej., olor a putrefacción) o auditivas (hasta enun 50 % de las depresiones psicóticas), que, en general, vanunidas a ideas deliroides de culpa.28

La autoestima del paciente depresivo suele aparecer dis-minuida de forma casi invariable y catastrófica, lo cual, unidoa todo lo anterior, suele llevar al individuo con frecuencia apresentar ideas, rumiaciones e impulsos suicidas que condu-cen a gestos suicidas o, incluso, al suicidio consumado. Entreun 10 y un 15 % de los pacientes con una depresión mayorcometen suicidio y aproximadamente dos tercios del totalpresentan una franca ideación suicida.78

Algunos autores prefieren utilizar el término melancolía(etimológicamente, «bilis negra»)5 al de depresión mayor, re-servando este último para el diagnóstico clínico de aquelproceso afectivo caracterizado por un estado anímico de to-nalidad triste o sombría, asumiendo que, en algunas de-presiones, el paciente puede aparecer irritable y consintomatología somática dominante, sin llegar a verbalizarclínica depresiva propiamente dicha (depressio sine depres-sione, depresión enmascarada o depresión sonriente).

Sin embargo, el DSM-IV-TR64 prefiere reservar el tér-mino melancolía (íntimamente relacionado con las ideas deculpa, anhedonia, disfunción neurovegetativa y de los bio-rritmos, alteraciones de tipo psicomotriz) para describir unode los criterios de gravedad del trastorno depresivo mayor,postergando cada vez más la melancolía como entidad clí-nica independiente.

La American Psychiatric Association (APA) equipara lostérminos melancolía y endogeneidad, en contraposición a ladepresión reactiva o neurótica. La Organización Mundialde la Salud (OMS) establece su propia equivalencia al iden-tificar la melancolía (depresión endógena) con el síndromesomático que puede acompañar a los episodios depresivos,y que incluye una mezcla de anhedonia, falta de reactividademocional, insomnio con despertar precoz, mejoría vesper-tina del humor depresivo, inhibición o agitación psicomotriz,hiporexia con pérdida significativa de peso y disminución dela libido.

Conviene recordar la opinión de Freud:79

«La melancolía, cuyo concepto no ha sido aún fi-jamente determinado, ni siquiera en la psiquiatríadescriptiva, muestra diversas formas clínicas, a lasque no se ha logrado reducir todavía a una unidad,y entre las cuales hay algunas que recuerdan más alas afecciones somáticas que a las psicógenas».

Si bien el decaimiento anímico o la tristeza son fenó-menos frecuentes en la vida de un individuo, y de caracte-rísticas reactivas a situaciones externas, su intensidad,proporcionalidad respecto al supuesto factor causal, persis-tencia y repercusión en el comportamiento para consigo ypara con los demás pueden determinar que se las considerepatológicas y, como tales, constituyentes de una enfermedadmás o menos grave (depresión menor, reactiva o neuróticafrente a depresión mayor, endógena, vital o melancólica).

Alonso Fernández38 diferencia las depresiones reactivas(en contraposición a las endógenas) como aquellos senti-mientos psíquicos en los que faltan las notas propias de latristeza vital (inhibición, anestesia afectiva, ideas de culpa),y aparecen criterios compatibles con una reacción vivencialanormal, como son engarce y curso paralelo a una vivenciadesencadenante, y un contenido correspondiente a ella.

Para Alonso Fernández, las depresiones endógenas (depre-sión vital) se caracterizarían por ser un sentimiento doble,vital y sensorial, asociado a la inhibición vital, anestesiaafectiva e ideas de culpa, que aparecen de forma autónomay no obedecen, por lo tanto, a los requisitos que rigen lareacción vivencial. Cabe señalar que este autor utiliza la di-visión que hace Scheler de los sentimientos (sensoriales, psí-quicos, vitales y espirituales).

Son varios autores los que hablan de una cristalización(López Ibor), o bien, de una vitalización (Stahelin) de loscuadros depresivos reactivos (neurotiformes) cada vez máshacia lo endógeno si se les da el tiempo suficiente para versu evolución.

En palabras de Alonso Fernández:38

«Toda tristeza psíquica de cierta intensidad y per-sistencia se vitaliza, inexorablemente».

Lo que, en principio, se origina como una reacción anteun suceso traumatizante, poco a poco, se va separando deeste en cuanto a su contenido, curso y finalización, evolu-cionando de forma independiente.27

Bulbena8 destaca que la escasez de estudios y de atencióndedicados a la alegría normal y patológica contrasta con elamplio abanico de datos y de teorías disponibles en referenciaa la tristeza. Así, desde el punto de vista psicológico, diversasescuelas han aportado su punto de vista sobre la depresión.

El psicoanálisis, por ejemplo, se centra en los conceptosde pérdida (real o simbólica) y de duelo para explicar la clí-nica depresiva. En el duelo no complicado y tras dicha pér-dida, aparece un estado de shock y de confusión, de sensaciónde vacío cercana al sentimiento de despersonalización. Pos-teriormente, hay una tendencia a la negación de lo ocurri-do, para continuar con un sentimiento de rabia y debúsqueda ansiosa del objeto perdido o de un sustituto deeste. Cuando finalmente se acepta la pérdida como unarealidad irreparable, aparece la depresión como afecto fi-nal vinculado a ella. El paciente depresivo hace propioslos sucesos de la pérdida ocurridos en el exterior y los in-




terioriza con importante dolor psíquico y con un senti-miento de infelicidad.

La disforia o malestar psíquico asociada a la experienciade pérdida se exacerba si hay un sentimiento de culpa oautorreproche vinculado a las circunstancias de tal aconte-cimiento.

Para Freud:79

«El melancólico muestra una extraordinaria dismi-nución de su amor propio, o sea, un considerableempobrecimiento de su Yo. En el duelo, el mundoaparece desierto y empobrecido ante los ojos del su-jeto. En la melancolía es el Yo el que ofrece estosrasgos a la consideración del paciente. Este nos des-cribe su Yo como indigno de toda estimación, in-capaz de rendimiento valioso alguno y moralmentecondenable. Se dirige amargos reproches, se insultay espera la repulsa y el castigo. [...] El cuadro de estedelirio de empequeñecimiento (principalmentemoral) se completa con insomnio, rechazo a ali-mentarse y un sojuzgamiento del instinto que fuer-za a todo lo animado a mantenerse en vida».

Desde el punto de vista descriptivo, Freud sólo encontródiferencias entre la pena y la melancolía en la depreciacióndel yo propia del sujeto melancólico. Para los psiquiatras ypsicopatólogos clásicos, la tristeza del melancólico arrancade un plano más profundo que la del afligido por la pér-dida de un ser amado (duelo) y la inhibición característicade los denominados sentimientos vitales.

Sin embargo, para Castilla del Pino:35

«Todo esto procede de que el propio paciente noencuentra motivo alguno para su melancolía, ycuando lo refiere es de tal modo impropio queno parece procedente concederle veracidad en es-te extremo. Se trata de distorsiones, cuando me-nos en la apariencia, de la realidad tanto externacomo de sí mismo».

Freud llegó a la conclusión de que, en el melancólico,al igual que en el duelo, también existe una pérdida del ob-jeto amado, pero, en lugar de retraerse de momento la fija-ción afectivo-libidinal y proyectarse luego sobre otro objetocomo en la pena, en la melancolía, el sujeto se identificacon el objeto perdido y, entonces, resulta que la pérdida delobjeto deviene en una pérdida del propio yo. En Freud, noexiste una distinción entre el yo y el sí-mismo. La conse-cuencia de ello es que, unas veces, yo representa una partedel aparato psíquico, la que contacta con la realidad, y otras,la totalidad del mismo, concebida como sujeto funcionan-te, lo que se denomina self.35

Siguiendo esta línea de argumentación de Castilla delPino:

«Desde mi punto de vista el melancólico ha teni-do intensas fijaciones afectivas. La intensidad de

las mismas deriva de que son fijaciones preedípi-cas y edípicas, y ellas son las que determinan eltipo de relaciones pulsionales (relaciones objeta-les). Ahora bien, la conciencia de Sí-mismo, elgrado de valoración del Self de cada cuál está enfunción de estas relaciones objetales iniciales: amayor gratificación de las mismas, obviamente elSelf infantil se exalta y se autoaprecia, puesto queposee un objeto asimismo valioso (hipervalorado,además). Cuando a través del decurso de la exis-tencia el sujeto adquiere la conciencia de su in-capacidad para reiterar nuevas relaciones deobjeto de idéntico tipo, o para continuar con lasmismas, sobreviene una crisis del Self, a través dela cual el sujeto es profundamente herido en sunarcisismo, se rechaza, se inacepta, se desprecia,y automáticamente considera que los demás de-ben de hacer lo propio con él. El objeto perdidoes pues él mismo y de este modo las posibilidadesde autoaniquilación son inmediatas».

En todo melancólico, hay un comportamiento agresivoque se pone de manifiesto no sólo en la consideración delas instancias suicidas, sino también en su relación con losdemás. Muchos melancólicos agreden a quienes les rodeanmediante su misma actitud, encontrando en ellos una res-puesta en forma de irritación y de repulsa. Esto, a su vez,confirma en el melancólico la sensación de rechazo y de in-capacidad para ser amado, anticipada mediante la previadepreciación de su self, cerrándose, de este modo, el círculoprofético que confirma la consecución de los más negrosaugurios.

Según Castilla del Pino, la melancolía presenta dos for-mas de resolución:35

▪ La aceptación resignada del nuevo estatus del selfmediante la coartación del horizonte de expectati-vas, dejando de aspirar a mucho de cuanto se anhe-laba, contentándose con los logros obtenidos, yrecortando las aspiraciones narcisistas iniciales (evi-tando, con ello, el riesgo de nuevas frustraciones).

▪ O bien, negando la falta de aceptación del self quese le procura. El sujeto niega la realidad de la depre-ciación del self y la sustituye por la imagen inversa:el self es hipervalorado y el sujeto se encuentra «su-persatisfecho» de sí mismo, fantásticamente omni-potente y, por lo tanto, eufórico. Entramos en elterritorio de la manía.

Desde la óptica cognitivo-conductual, se apunta el valorde la impotencia o del reconocimiento por parte del indi-viduo de que, haga lo que haga, no podrá cambiar su situa-ción actual negativa, con lo cual, pierde toda convicción deeficacia personal frente al medio, así como ante la capacidadde ser recompensado en el futuro. Esto se ve apuntalado




por un refuerzo insuficiente e inapropiado de los compor-tamientos considerados positivos.

Beck80 presupone que el afecto depresivo deriva de lavaloración negativa que el individuo hace de su experienciaactual (generalmente, una pérdida en el ámbito personal),lo cual determina secundariamente sus sentimientos y for-mas de actuación futuras. En la tristeza patológica o depre-sión, existe de forma latente una configuración cognitivaanormal llamada tríada cognitiva negativa.

Así, como consecuencia de sus abrumadoras interpre-taciones negativas de los hechos acaecidos y basándose enmodelos de experiencia previos de tipo depresógeno (esta-blecidos en las primeras etapas de la vida), el individuo ex-perimenta desánimo y tristeza, y se instala en una conductadesadaptativa que caracteriza la depresión.

En el ámbito clínico, el humor depresivo, tal y comose ha descrito en este apartado, es característico de dos en-tidades nosológicas: el trastorno depresivo unipolar y la fasedepresiva de los trastornos bipolares (depresión bipolar).En ambos cuadros, el origen del proceso depresivo es en-dógeno, aunque también pueden aparecer precipitantesexternos.

En cuanto al diagnóstico diferencial, hay que considerarlos trastornos cerebrales orgánicos, que suelen cursar carac-terísticamente con alteración del nivel de conciencia y dela orientación, así como con escasa resonancia e irradiaciónafectiva por parte del paciente.

En los trastornos de la personalidad (histriónico, border-line, antisocial), suelen aparecer desencadenantes externosque orientan hacia una base reactiva del cuadro, siendo pocofrecuentes (al menos, de inicio) los síntomas melancólicos.

Conviene tener presente que la histeria, en el fondo, esuna forma más o menos adaptativa de relación, y esto mis-mo es aplicable para el resto de trastornos de la personali-dad, de modo que, cuanto mayor sea el choque entre lasexpectativas del paciente (derivadas de su propia estructuracaracterial y de personalidad) y la realidad circundante, ma-yor será la probabilidad de encontrar complicaciones psi-copatológicas del tipo ansiedad o depresión.

Cabe señalar en este apartado el mal uso que a nuestroentender hacen las clasificaciones diagnósticas actuales deltérmino distimia (v. más adelante), al referirse a formas de-presivas cronificadas, de larga evolución y que inciden sobrebases de personalidad neurotiformes.

Por último, conviene no descuidarse, ya que comporta-mientos marcadamente histriónicos o desadaptativos puedenenmascarar síntomas verdaderamente depresivos, dificultandoy retardando su adecuado diagnóstico y tratamiento.

Estados mixtos

Aunque los trastornos bipolares y los trastornos depre-sivos unipolares se categorizan y estudian de forma separada,atendiendo a criterios clínicos, biológicos, epidemiológicos y

terapéuticos, es importante reparar en que síntomas de todosellos pueden aparecer conjuntamente en los llamados estadosmixtos del trastorno afectivo bipolar, manía mixta o manía dis-fórica, donde concurren criterios diagnósticos tanto para unepisodio maníaco como para un episodio depresivo mayor.

En los estados mixtos, que suponen un 10-20 % del to-tal de los episodios maníacos, el paciente aparece afectadopor un cuadro de inquietud psicomotriz, tendencia a la hi-peractividad, verborrea, taquipsiquia y taquifasia, insomniode todas las fases, disforia (etimológicamente, malestar, queincluye un componente psicológico y otro somático en for-ma de angustia e inquietud psicomotriz), ansiedad con osin episodios de pánico, suspicacia, irritabilidad, aires defrustración y reproche (manía iracunda), labilidad afectiva,rumiaciones obsesivoides de culpa y de ruina, así comoideas de muerte y de suicidio asociadas a un incremento dela impulsividad.63

Todos estos síntomas pueden presentarse combinadosde forma diversa, tanto en el desarrollo de un episodio ma-níaco como en la depresión ansiosa o depresión agitada, mo-tivo por el cual el diagnóstico diferencial entre amboscuadros resulta difícil.

Al margen de su interés psicopatológico, los cuadrosmixtos, al igual que las denominadas psicosis esquizoafec-tivas, generan un acalorado debate en la literatura psiquiá-trica, al tiempo que suponen un reto de futuro desde elpunto de vista nosológico (estabilidad diagnóstica), tera-péutico y pronóstico.

Psicosis esquizoafectivas

Desde la introducción del término psicosis esquizoafec-tiva81 por Kasanin para englobar aquellos trastornos clínicosubicados a medio camino entre la esquizofrenia y los tras-tornos bipolares, mucho se ha debatido en torno a la exis-tencia o no de una tercera vía de las psicosis funcionales.

Se ha especulado con la posibilidad de una mayor fre-cuencia de aparición de síntomas psicóticos no congruentescon el estado anímico en el trastorno esquizoafectivo. Enla actualidad, se acepta que dichos síntomas, junto con uninicio precoz, insidioso y sin desencadenante aparente delcuadro, una historia de desajuste social premórbido, la apa-rición de síntomas psicóticos negativos y antecedentes fa-miliares de esquizofrenia, son datos de peor pronósticoclínico, sin poder afirmar que ninguno de ellos sea especí-fico de este proceso.81

Para otros autores,24 la existencia de un diagnóstico clí-nico cuidadoso contrastado con una perspectiva tantotransversal como longitudinal del paciente decantaría eldiagnóstico hacia uno de los dos cuadros principales antesmencionados.

Sin embargo, y pese a todo, se observan a veces casosde difícil categorización, que incluirían alguna de las si-guientes posibilidades:




▪ Pacientes con un primer episodio psicótico diagnos-ticado de psicosis esquizofrénica que, en segundainstancia, padecen un episodio catalogado de psico-sis afectiva.

▪ Pacientes diagnosticados de psicosis maníaco-depre-siva que, posteriormente, desarrollan un cuadro decaracterísticas esquizofrénicas.

▪ Pacientes que simultáneamente presentan síntomasque pueden ser catalogados de esquizofrenia y depsicosis maníaco-depresiva.

▪ Y pacientes en los cuales no es posible establecer deforma nítida los límites entre síntomas esquizofré-nicos y síntomas afectivos de tipo bipolar.

Con los datos recogidos hasta la fecha, lo que sí parececlaro es que los trastornos esquizoafectivos, bien sean de ti-po bipolar, bien de tipo depresivo, no son fruto de la con-currencia en un mismo paciente de una esquizofrenia y deun trastorno bipolar.81

El diagnóstico se debe establecer tras un exhaustivo aná-lisis fenomenológico de los síntomas presentes durante lascrisis (perspectiva transversal), así como un seguimientolongitudinal y biográfico del paciente, al tiempo que espe-ramos a que futuras áreas de investigación arrojen nuevaluz sobre este controvertido asunto.

Humor ansioso

La ansiedad alude al componente psicológico de unaemoción, mientras que la angustia hace referencia al com-ponente somático de esta, a su componente visceral.

La ansiedad puede ser considerada en una doble ver-tiente:

▪ La ansiedad-estado es la cualidad de encontrarse ansio-so en un momento concreto, definido, en respuesta acircunstancias estimulantes y determinantes que, enprincipio, la justifican (aunque no necesariamente).

▪ La ansiedad-rasgo (personalidad ansiosa) alude a unatendencia sostenida en el tiempo de enfrentarnos alas vicisitudes existenciales con un excesivo grado deansiedad, lo cual tiene que ver con variables predis-ponentes vinculadas al carácter y al temperamento.En estos pacientes, la ansiedad no suele relacionarsecon desencadenantes específicos, es anobjetal desdeel punto de vista consciente, y recibe el apelativo deansiedad libre o flotante.

Desde el punto de vista psicoanalítico, Freud vinculó laansiedad, inicialmente, con la represión libidinal; luego, conel trauma del nacimiento; y, finalmente, con la respuesta delyo ante incrementos de la tensión instintiva. Esta última pro-puesta, reconoce la existencia de dos tipos de ansiedad:

▪ Ansiedad señal: movilización defensiva del yo antelas pulsiones inconscientes y su presión por aflorar

a la conciencia (peligro simbólico). Esta ansiedad esla que pone en marcha los mecanismos de defensadel yo.

▪ Ansiedad primaria: automática; aparece frente a unasituación de amenaza o de peligro exterior (peligroreal).

La teoría conductista habla de conductas inapropiadasaprendidas que motivan respuestas de tipo ensayo-error, yde cómo modificar dichos comportamientos para disminuirla ansiedad. El interés de esta teoría es más terapéutico quepsicogenético, especialmente, en el terreno de las fobias oconductas de evitación; más aún, si se añaden elementos dela teoría cognitiva que incluyen la utilización de diferentestécnicas como los autorregistros y la desensibilización sis-temática.

El paciente ansioso se presenta en la clínica tenso, ex-pectante, inseguro, un individuo con la sensación de quealgo malo va a ocurrir, con temor a morir, a enloquecer o,en muchos casos, invadido por un temor sin contenido, untemor ante la nada. Su capacidad de atención, de concen-tración y la memoria de fijación se encuentran disminuidas,al igual que la actividad sensoperceptiva (estrechamiento sen-sorial). La atención aparece centrada en esta tensa esperaansiosa, y el paciente es incapaz de depositarla en otros as-pectos de la realidad interna y externa.

Como manifestaciones físicas, se observa una sensaciónde «nudo en el estómago y en la garganta», taquicardia,opresión torácica supraesternal, dificultad respiratoria, sen-sación de estar como «flotando», debilidad en las piernas ysíntomas vegetativos: sequedad de boca, temblor, sudora-ción, taquicardia, polaquiuria, defecación involuntaria y,en casos extremos (ataques de pánico), sentimientos de des-personalización y desrealización.

Cabe diferenciar tres fuentes de ansiedad:

▪ Ansiedad normal: el organismo se defiende ante unestímulo amenazante real. Es adaptativa, siempre ycuando el nivel de angustia no sea desproporcionadoy no disminuya la capacidad de respuesta del indi-viduo.Incluye la angustia existencial, fuente creativa paraautores de la talla de Unamuno,82 Zubiri,83 Hei-degger84 o Pessoa,85 entre otros.

▪ Ansiedad neurótica: la fuente ansiosa es un peligropsíquico inconsciente, desconocido para el yo, quemoviliza una serie de mecanismos defensivos que fue-ron útiles en etapas iniciales del desarrollo, pero que,en la vida adulta, se encuentran desfasados y puedengenerar síntomas neuróticos.El rasgo nuclear de la personalidad neurótica es la in-seguridad respecto de la propia identidad del indi-viduo, su self. La ansiedad encarna el pánico delsujeto ante la posibilidad de dejar de existir, y alcan-za su máxima expresión en la ansiedad psicótica.




Castilla del Pino35 define la crisis del self como:«Un derrumbe en la identidad tras el cualsobreviene una etapa de vacío y la escaladahacia una nueva forma de identidad en oca-siones; otras, la marginación en sus diferen-tes aspectos. La privación de relacioneseróticas, el aislamiento de relaciones de amis-tad y sociales, fenómenos todos ellos de pri-vación afectiva».

La crisis del self depara una frustración existencialreflejada en todas las áreas de funcionamiento delindividuo. El temor a la crisis del self produce an-gustia, sobre todo, ante la posibilidad de que sobre-venga la privación de relaciones en las que hemosfundamentado nuestra propia identidad.

▪ Por último, encontramos la ansiedad psicótica: el te-mor es más primitivo y se centra en el miedo a la di-solución del yo, de su cohesión e identidad.

Clínicamente, los cuadros de ansiedad vienen recogidosen las clasificaciones como crisis de ansiedad o de pánico, si-tuación de descontrol emocional en la cual la eclosión sin-tomatológica es brusca y florida, y trastorno por ansiedadgeneralizada, más prolongado en el tiempo y con una sin-tomatología más larvada (ansiedad-rasgo).

También se incluyen en este apartado el trastorno obse-sivo compulsivo y las fobias. Los cuatro cuadros aparecen confrecuencia interrelacionados con rasgos neurotiformes depersonalidad que completan el escenario clínico.

Las fobias —o miedo patológico e irracional ante de-terminados objetos o situaciones, que se alivia temporal-mente evitando la exposición al fenómeno causal— suelenrelacionarse con los ataques de pánico y se clasifican segúnel DSM-IV-TR64 como:

▪ Agorafobia: descrita originalmente por Westphal27

como el temor a los espacios abiertos. La agorafobiano es sensu stricto una fobia, sino un complejo poli-sintomático que afecta a diferentes dimensiones psi-copatológicas. El término engloba diferentes fobiasrelacionadas entre sí. Subyace el miedo a la indefen-sión, más que el temor a la situación fobógena en símisma. Con frecuencia, los pacientes pueden pre-sentar síntomas depresivos, preocupaciones hipo-condríacas, conductas histeroides e, incluso, abusodel alcohol y de otros tóxicos. También es posibleobservar el síndrome de despersonalización ansioso-fó-bico descrito por Roth, asociado a una disfuncióndel lóbulo temporal y de regiones límbicas.8

▪ Fobia social: temor a la exposición a otras personasy a situaciones sociales.

▪ Fobias simples o fobias específicas. Existen tantas comoobjetos o situaciones podamos imaginar o, más exac-tamente, evitar. Incluyen la claustrofobia (miedo a losespacios cerrados), la aracnofobia (temor a las ara-

ñas), la eritrofobia (temor a la sangre) y, en casos extre-mos, la pantofobia o temor fóbico indiscriminado.

El DSM-V incluye una propuesta de revisión del crite-rio temporal para el diagnóstico de las fobias, actualmente,establecido en seis meses.66

Cuando una persona sufre una fobia, esta puede llegara imponerse sobre la mayoría de sus actividades. Al igualque las obsesiones, con las que a menudo se relacionan, lasfobias son repetitivas, siendo extremadamente difícil resis-tirse a ellas con éxito. Si bien son percibidas como irracio-nales, surgen del interior de la propia persona y se imponena su voluntad.

Algunos autores las denominan temores obsesivos y, confrecuencia, se pueden encontrar conductas evitativas de tipocompulsivo asociadas a ellas. Debido al mecanismo defen-sivo involucrado en el origen de las fobias, el desplazamien-to, es típico que, con el paso del tiempo, puedan extendersea otros objetos o circunstancias fobógenas.

Se diferencian del trastorno obsesivo-compulsivo, almargen de la clínica, en que, en este último, predomina elmecanismo defensivo conocido como formación reactiva, altiempo que su estructura fisiopatológica involucra:86

▪ El sistema serotoninérgico y dopaminérgico, la re-lación arginina-vasopresina-oxitocina y una proba-ble disfunción hipotálamo-hipófiso-suprarrenalprimaria, que podría estar en el origen de los com-portamientos perseverantes obsesivos y compulsivos.

▪ Y una hiperactivación de regiones frontoorbitalesasociada a una hipoactivación en los ganglios de labase, que orienta a una disfunción de regiones sub-corticales del hemisferio dominante (giro cinguladoanterior, núcleo caudado).

Los pensamientos obsesivos son ideas, imágenes o im-pulsos mentales que irrumpen una y otra vez en la activi-dad mental del individuo de una forma estereotipada. Sutonalidad afectiva suele ser desagradable y quien los pa-dece suele intentar, con poco éxito, resistirse a ellos. Sonpercibidos como pensamientos propios, a pesar de ser in-voluntarios y, a menudo, repulsivos. Versan sobre diferen-tes temas, siendo los más frecuentes los pensamientos deduda y contaminación.

Los actos o rituales compulsivos suponen formas deconducta estereotipada que se repiten una y otra vez. Noson placenteros ni generan actividades útiles. Para el en-fermo, tienen la función de prevenir que ocurra algún he-cho objetivamente improbable. Suele tratarse de ritualespara conjurar que uno mismo reciba daño de alguien o selo pueda producir a otros. A menudo, son reconocidospor el enfermo como carentes de sentido o de eficacia, yquien los padece hace reiterados intentos para resistirse aellos. El acto compulsivo se traduce, generalmente, en undescenso transitorio del nivel de ansiedad. El intento de





resistirse a la compulsión suele acompañarse de un aumentode la tensión, que, a su vez, se alivia tras un nuevo actocompulsivo. En casos de larga evolución, la resistenciapuede reducirse al mínimo. La actividad compulsiva obe-dece a reglas bien establecidas (momento, orden, duracióny número de actos), siendo las compulsiones más frecuen-tes las de lavado y los rituales de comprobación, tocar ycontar.

La ansiedad del paciente esquizofrénico suele ligarse alas vivencias propias de las fases productivas del tipo aluci-naciones o delirios. En el comienzo del cuadro esquizofré-nico, existe un humor característico, el temple delirante,humor delirante o trema. En el trema, según Conrad,87 «seproduce un aumento de la tensión psíquica y, finalmente,la vivencia de la inminencia de algo».

Conrad toma el nombre trema del teatro, ya que losactores llaman así al estado de tensión por el que pasaninmediatamente antes de salir a escena. El trema repre-senta el estado previo a la eclosión del delirio o fase apo-fánica.

En el cribado de los cuadros de ansiedad, hay que incluirlos cuadros depresivos y los estados mixtos ansioso-depresi-vos, quedando estos últimos englobados en el DSM-IV-TR64

dentro del proceloso mundo de las distimias.Por último, hay que descartar procesos de origen somá-

tico de tipo hormonal y metabólico (hipertiroidismo, feocro-mocitoma, hipoglucemias, porfirias, síndrome carcinoide),farmacológico (anfetaminas, glucocorticoides, acatisia porneurolépticos, L-dopa, insulina, hipoglucemiantes orales,hormona tiroidea, etc.), tóxico (cafeína, cocaína) y cuadrosde abstinencia a sustancias (heroína, alcohol, benzodiace-pinas, etcétera).

Humor irritable

Si bien la irritabilidad aparece asociada a la mayor partede los trastornos afectivos (manía, depresión, ansiedad, es-tados mixtos) como síntoma acompañante, algunos autorespiensan que el humor irritable debe ser considerado comoun trastorno anímico con entidad propia.

Snaith y Taylor24 definen la irritabilidad como:

«Estado afectivo primario caracterizado por unadisminución del control volitivo sobre el propiotemperamento, que deriva en una conducta ver-bal irascible o en estallidos de agresividad físicadurante los cuales el humor o estado de ánimono tiene por qué presentar alteraciones signifi-cativas».

De hecho, en estos pacientes, es frecuente que se en-cuentre otra sintomatología psiquiátrica acompañante, locual dificulta su diagnóstico y su ubicación nosológica.

Conviene diferenciar el sentimiento subjetivo de irrita-bilidad del comportamiento violento que suele ir asociado

a él, y que suele generar serias dificultades de convivencia yde adaptación social. Según Snaith:24

«El estado de irritabilidad es primariamente unestado anímico que posteriormente puede ser tra-ducido en una conducta más o menos violentaderivada del mismo».

Para Kernberg, la irritación es un afecto agresivo leve,que indica el potencial para las reacciones de cólera e ira y,en su forma crónica, se presenta como irritabilidad. La iraes un afecto más intenso que la irritación, más diferenciadoen su contenido cognitivo y en la naturaleza de la relaciónobjetal activada. Una reacción intensa de ira, su naturalezaabrumadora, su carácter difuso, su desdibujamiento respec-to de los contenidos cognitivos específicos y de las corres-pondientes relaciones objetales, puede transmitir la idea deque se trata de un afecto primitivo puro. Sin embargo, trasella, se revela una fantasía subyacente consciente o incons-ciente que incluye una relación específica entre un aspectodel sí-mismo y un aspecto de un otro significativo.29

La ira como afecto, en estadios primitivos del desarrollo,tiene como función eliminar una fuente de dolor o de irri-tación insoportable para quien la sufre. En épocas poste-riores, evoluciona con el fin último de barrer los obstáculosque dificultan la gratificación pulsional. En la clínica, la in-tensidad de los afectos agresivos (irritación, cólera, ira) secorrelaciona con su función psicológica de afirmar la auto-nomía del individuo, de deshacer cualquier barrera que seoponga al grado deseado de satisfacción, y de eliminar odestruir una fuente de dolor o de frustración profundos.No obstante, estos tres afectos detallados se distinguen porsu carácter agudo y por la relativa facilidad de variación desus componentes cognitivos.

No sucede lo mismo con otro afecto de composiciónmás compleja y de mayor fijeza en cuanto a su componentecognitivo: el odio. La psicopatología de la agresividad no selimita a la intensidad y frecuencia de los ataques de ira, sinoa uno de los afectos más complejos y dominantes en laconstitución de la agresión como pulsión: el odio.

Es frecuente que, durante el tratamiento de pacientescon organizaciones límite de la personalidad —en particu-lar, aquellos que padecen una patología narcisista grave yrasgos antisociales acusados—, el terapeuta se enfrente tan-to a sus accesos transferenciales de ira como a su odio, aciertas formas de manifestación caracterial secundarias a di-cho afecto, así como a sus defensas inconscientes.

El odio presenta un mayor anclaje caracterial que la irao la irritabilidad, e incluye racionalizaciones poderosas conlas correspondientes distorsiones del funcionamiento delyo y del superyó. La meta primaria de alguien consumidopor el odio es destruir un objeto específico de su fantasíainconsciente, y también sus derivados conscientes. Es fre-cuente que el odio se encuentre penetrado por motivacionesinconscientes como la búsqueda de venganza, aunque pa-




radójicamente el objeto es necesitado y deseado, al igualque lo es su destrucción violenta.

La experiencia irritable es vivida por el paciente de for-ma desagradable, disfórica, y carece del efecto catártico quese evidencia en las descargas agresivas producidas en los ac-cesos de rabia o de ira reactivos a un objeto o situación des-encadenante. La irritabilidad puede aparecer de formaepisódica (irritabilidad-estado) como accesos de breve du-ración, no necesariamente relacionados con desencadenantesexternos o de un modo más prolongado (irritabilidad-rasgo),más próxima a los trastornos de la personalidad, en los cua-les, aparece de forma primaria (personalidad antisocial opsicopática). También es característica del trastorno orgá-nico de la personalidad y de algunas formas de epilepsia.

Distimias

Se entiende por distimia toda desviación del estadoanímico considerado normal (eutimia). Las distimias sonacentuaciones del ánimo en una dirección determinada,generalmente, transitorias, que destacan por su intensidadanormal y que engloban a la personalidad de forma cata-tímica. Se trata, por lo tanto, de un concepto vago e im-preciso.

El término distimia ha perdido en los últimos años suorigen psicopatológico para aplicarse, en términos de laCIE-1065 o del DSM-IV-TR,64 a un cuadro depresivo cró-nico, que engloba a las antiguas depresiones neuróticas, con-trapuestas al trastorno depresivo mayor, de acuerdo con unaserie de características clínicas presentes en un grupo hete-rogéneo de pacientes:

▪ Menor grado de incapacitación a nivel psicosocial,con ausencia de síntomas psicóticos y de otros datosde endogeneidad (síntomas neurovegetativos, inclui-dos el patrón estacional y las alteraciones cognitivasy psicomotrices graves).

▪ Presencia de rasgos caracteriales y de personalidaddesadaptativos.

▪ Ausencia de ruptura biográfica nítida (a diferenciade lo que sucede con el trastorno depresivo mayor).

▪ Patrón de reactividad emocional frente a aconteci-mientos vitales adversos.

▪ Cronicidad. Tanto el DSM-IV-TR64 como laCIE-1065 exigen, cuando menos, una duración delos síntomas no inferior a dos años.

El concepto de distimia es ambiguo y, para algunosautores, no quedan claras desde el punto de vista clínico lasdiferencias entre este trastorno, la depresión mayor no me-lancólica y la depresión crónica. Con los datos actuales, sepuede cifrar el número de pacientes depresivos crónicos entorno al 15-20 % del total y, según nuestra opinión, el con-cepto de cronicidad aplicado a la patología depresiva escomplejo, atiende a criterios diversos que van más allá de

la mera temporalidad y, en ningún caso, implica necesaria-mente una atenuación en la gravedad de la sintomatologíadepresiva presente. La cronicidad (duración superior a losdos años) no alude de forma exclusiva a un subtipo depresivoconcreto. Puede englobar aspectos particulares de todos ellos,incluyendo aquellos cuadros de base biológica o endógena,así como posibles enfermedades concomitantes sobreañadidas(trastornos de ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo, tras-tornos psicóticos).88

Castilla del Pino despacha las clasificaciones diagnósti-cas de forma cuasi pogrómica:89

«Son vulgares, poco rigurosas, y, pese a su intentode simplificación que las haga accesibles a perso-nas de ínfimo nivel intelectual, son inútiles».

Sin llegar a tanto, sí parece, cuando menos, que la uti-lización terminológica del concepto de distimia resulta in-apropiada, generadora de confusión, y debiera revisarse enfuturas clasificaciones, pese a que el borrador del futuroDSM-V no invita al optimismo en este aspecto.66

Indiferencia afectiva

El individuo afectado por una indiferencia afectiva, sub-jetivamente, se muestra incapaz de experimentar sentimien-tos (sentimiento de falta de sentimientos), mientras que, anivel manifiesto, presenta un cuadro de arreactividad emo-cional que le incapacita a la hora de expresar sus emocioneshacia los que le rodean.

Para Jaspers:31

«No se trata de apatía, sino de un torturante sentirun no sentir. Los enfermos sufren enormemente ba-jo ese vacío de sentimiento subjetivamente sentido.Pero la misma angustia, que dicen no sentir, es re-conocible como existente realmente en síntomas fí-sicos. Se trata de un fenómeno notable que apareceen los psicópatas periódicos, en los depresivos, perotambién en el comienzo de todos los procesos».

Esta manifestación psicopatológica es característica dela esquizofrenia, y llega a su extremo en el autismo, en elcual, existe una pérdida absoluta del contacto afectivo delpaciente con el medio externo.

Colodrón90 defiende que esta terminología sólo debeusarse cuando se haga referencia a la esquizofrenia residualo defecto esquizofrénico. Este autor también señala el ca-rácter primordial de este síntoma como eje nuclear de laesquizofrenia:

«Kraepelin hizo del embotamiento afectivo y dela indiferencia el eje del trastorno de la persona-lidad esquizofrénica, un deterioro emocional quemantiene con Bleuler su lugar de privilegio. Noobstante, Bleuler advirtió que al comienzo delcuadro se observa a menudo una hipersensibili-




dad, de modo que los pacientes se aíslan cons-ciente y deliberadamente para evitar todo lo quepueda suscitarles emociones, pese a que puedentener todavía algún interés por la vida. Ademáshay muchos esquizofrénicos que, al menos enciertos aspectos, exhiben vivas emociones en opi-nión de este autor. De hecho, sólo en los estadosde defecto muy pronunciados puede hablarse deembotamiento emocional. Fuera de ellos la afec-tividad de los esquizofrénicos es, como la esqui-zofrenia misma, ininteligible».

Se pueden encontrar formas atenuadas de indiferenciaafectiva en los cuadros depresivos, en ciertos trastornos dela personalidad (personalidad histriónica y antisocial) y enafecciones orgánicas cerebrales que involucran los lóbulosfrontal y temporal (demencias, traumatismos, tumores, al-teraciones vasculares).

En la histeria, se ha descrito una situación clínica cono-cida como belle indifférence, en la que el individuo apareceindiferente ante todo lo que le rodea. En este caso, la indife-rencia, lejos de representar el angustioso sentimiento psicó-tico de vacío emocional, personaliza un mecanismo defensivodel yo conocido como disociación.91 La persona exhibe unaescisión y parcelación en el sentido global y unitario de suself, que se manifiesta en forma de estados particulares de laconciencia, memoria, identidad o percepción, durante losque se muestra confundida acerca de su identidad, sentimien-tos, control sobre sus acciones e impulsos, o sobre sus regis-tros mnésicos.

La disociación aparece como un mecanismo de defensafrente a un trauma psíquico inaceptable para el sujeto quela experimenta. Mediante la creación de estos estados diso-ciativos o estados segundos consigue distanciarse del traumaen el momento en que este ocurre, al tiempo que retrasa laelaboración psíquica necesaria para que dicho trauma se in-tegre en su vida mental.

A diferencia de la represión, en la que se crea una rupturahorizontal y el material rechazado es transferido al incons-ciente dinámico, la disociación crea una ruptura vertical,de forma que los contenidos mentales rechazados coexistencon otros aceptables y conscientes, en una existencia para-lela. Como ejemplos disociativos más frecuentes, están laamnesia disociativa, la fuga disociativa, el trastorno de iden-tidad disociada (personalidad múltiple) y el trastorno dedespersonalización.

Inadecuación afectiva (paratimia)

La respuesta afectiva del individuo no parece apropiadaal contexto situacional en el cual se desarrolla, viniendo arepresentar este síntoma una expresión más general de lomanifestado en el apartado anterior.

Las emociones del enfermo paratímico no se ajustande un modo natural al contenido de su vivencia actual,

ni cualitativa ni cuantitativamente.28 En palabras deAlonso Fernández,38 «el enfermo experimenta sentimientosinadecuados para la situación en que vive o para las ideasque actualiza».

La paratimia, según Bleuler,25 se observa en procesos co-mo la esquizofrenia, las psicosis afectivas y los trastornosorgánico-cerebrales.

Dentro de las paratimias, se encuentra la labilidad afec-tiva, forma de expresión emocional cambiante y, en general,independiente de estímulos causales externos. Suele aso-ciarse a una incontinencia afectiva, que hace que la expresiónexterna de los afectos sea desproporcionada respecto a la vi-vencia subjetiva de estos.

Ambas son típicas de ciertos trastornos orgánico-cere-brales como la epilepsia, síndromes demenciales o afeccio-nes seudobulbares,8 en las cuales el individuo pasa de formaexageradamente rápida de la risa al llanto espasmódico, al-canzando ambos una intensidad desproporcionada que es-capa al control voluntario.

Otra forma de paratimia es la ambivalencia afectiva oambitimia,25 que consiste en la presencia simultánea de sen-timientos, estados de ánimo o aspiraciones positivos y ne-gativos a la vez. La ambitimia se puede dividir en:

▪ Ambivalencia de sentimientos: coexistencia de senti-mientos contradictorios con respecto a un mismoobjeto, contenido vivencial o representación.

▪ Ambivalencia intencional o ambitendencia: coexis-tencia de tendencias y actitudes contrapuestas.

▪ Ambivalencia intelectual: coexisten una idea o repre-sentación ideativa y su contraria.

La ambitimia puede aparecer en cuadros clínicos comola esquizofrenia, los trastornos obsesivos, las fobias y los epi-sodios depresivos.

Alexitimia

Término psicodinámico introducido por Sifneos8 quedescribe una incapacidad por parte del individuo para en-contrar palabras o representaciones cognitivas que definansus sentimientos. Este concepto, muy utilizado en los dife-rentes estudios sobre la personalidad y la patología psico-somática, guarda cierta similitud con el concepto depensamiento operatorio de Marty.92

Joyce MacDougall93 denomina a los pacientes alexití-micos sordomudos del afecto, en los cuales, una situaciónde estrés psíquico, lejos de experimentarse a nivel senti-mental, se manifiesta de forma somática, permaneciendoel individuo indiferente (afectivamente hablando) a losefectos de esta:

«La crisis psicosomática es una consecuencia deun desbordamiento del funcionamiento alexití-mico, cuya función defensiva consiste en exorci-zar angustias arcaicas de tipo psicótico».




Esta autora continúa diciendo:

«En las afecciones psicosomáticas el daño físicoes real, y su descripción durante un análisis no re-vela a primera vista un conflicto neurótico o psi-cótico. El “sentido” es de orden presimbólico einterfiere en la representación de la palabra».

McDougall compara igualmente la forma en la que lospacientes alexitímicos y los pacientes psicóticos tratan ellenguaje:93

«El pensamiento del psicótico puede concebirsecomo una “inflación delirante” del uso de la pa-labra, cuya meta es llenar espacios de un vacío ate-rrador, mientras que los procesos de pensamientode las somatizaciones intentan vaciar la palabra desu significado afectivo. En los estados psicosomá-ticos es el cuerpo quien se comporta de forma “de-lirante”, ya sea “superfuncionando”, ya sea inhi-biendo funciones somáticas normales, y esto deun modo insensato en el plano fisiológico».

Neotimias

Este término hace referencia a sentimientos de nuevaaparición, entre los cuales, Fish incluye34 la experiencia ex-tática o éxtasis, estado de exaltación, de bienestar extremoasociado a un sentimiento de gozo y de gracia espiritual.Encajan dentro de los sentimientos espirituales de la clasi-

ficación de Scheler.38

Por lo general, la mente está ocupada por un senti-miento de comunión con Dios, los santos o el infinito.Pueden presentarse alucinaciones visuales de temas reli-giosos y alucinaciones auditivas de contenido místico-es-piritual. Este cuadro puede aparecer en los trastornosorgánicos o de intoxicación por diferentes sustancias, encuadros psicóticos como la esquizofrenia, o en pacientesepilépticos.

López Ibor27 refiere que el éxtasis de los psicóticos se ca-racteriza por dos vivencias existenciales especiales:

▪ La vivencia de detención del tiempo.▪ La vivencia de salida del yo, quien se funde con una

nueva instancia diferente a él.

Ambas pueden llegar a expresar la dramática distorsiónque sufren en todas sus vivencias psíquicas los pacientes es-quizofrénicos.

Scharfetter28 clasifica estos estados como estados afectivosde excepción, o bien, reacciones afectivas suprapersonales, yaque la carga afectiva es de tal intensidad que apenas se llegaa una configuración individual de la reacción a través de lapersonalidad. Incluye, además del éxtasis ya mencionado,ciertos estados crepusculares, así como reacciones explosivasde furor (raptus furioso) con manifestaciones somáticas (mo-toras y vegetativas) concomitantes, y el estupor emocional,o lo que es lo mismo, un desconectarse que se produce bajoemociones muy intensas como ira, tristeza o ciertas reac-

REFERENCIAS

1. Wagensberg J. Más árboles que ramas. 1ª ed. Barcelona:Tusquets; 2012.

2. Greene B. El universo elegante: supercuerdas, dimensionesocultas y la búsqueda de una teoría definitiva. 1ª ed. Bar-celona: Editorial Crítica; 2005.

3.Laplace PS. Ensayo filosófico sobre las probabilidades.1ª ed. Buenos Aires: Editorial Espasa-Calpe; 1947.

4. Damasio AR. En busca de Spinoza: neurobiología de laemoción y los sentimientos. 1ª ed. Barcelona: EditorialCrítica; 2005.

5. Berrios GE, Porter R. Mood disorders. En: Berrios GE,ed. A history of clinical psychiatry. Londres: The AthlonePress: 1995. p. 385-420.

6. Goleman D. Inteligencia emocional. 1ª ed. Barcelona:Editorial Kairós; 1996.

7. Ramachandran VS. The tell-tale brain: a neuroscientist’squest for what makes us human. 1ª ed. Londres: W. W.Norton & Company; 2011.

8. Bulbena A. Psicopatología de la afectividad. En: VallejoRuiloba J, ed. Introducción a la psicopatología y a la psi-quiatría. 4ª ed. Barcelona: Masson; 1998. p. 221-36.

9. Darwin Ch. The expression of the emotions in man andanimals. 3ª ed. Oxford: Oxford University Press; 1998.

10. Marina JA. El laberinto sentimental. 1ª ed. Barcelona:Anagrama; 1996.

11. Onfray M. Freud, el crepúsculo de un ídolo. 1ª ed. Ma-drid: Taurus; 2011.

12. Aulestia MAJ. El proceso de individuación y el continuonormalidad-patología. Una aproximación hacia una teoríaunificada sobre el trastorno mental. Madrid: Fundamen-tos; 1999.

13. Berrios GE. Concepto de psicopatología descriptiva. En:Luque R, Villagrán JM, eds. Psicopatología descriptiva: nue-vas tendencias. 1ª ed. Madrid: Trotta; 2000. p. 109-45.

14. Guilluy C. Fractures françaises. París: François Bourin; 2010. 15. Gracia J. El intelectual melancólico. Un panfleto. Barce-

lona: Anagrama; 2011.16. Li-Chen Ou. Request for existing experimental datasets

on colour emotion and colour harmony. Color Research& Application 2012;37(3):205.

17. Kreutz G, Lotze M. Neuroscience of music and emotion.En: Gruhn W, Rauscher F, eds. Neurosciences in musicpedagogy. 1ª ed. Nueva York: Nova Science Publishers;2007. p. 143-67.

18. Nogués RM. Sexo, cerebro y género: diferencias y hori-zonte de igualdad. 1ª ed. Barcelona: Paidós; 2003.




19. Pfaus JG. Pathways of sexual desire. J Sex Med 2009;6(6):1506–33.

20. Marina JA., López Penas M. Diccionario de los sentimien-tos. 1ª ed. Barcelona: Anagrama; 1999.

21. Wedeen VJ, Rosene DL, Wang R, Dai G, Mortazavi F,Hagmann P, et al. The geometric structure of the brainfiber pathways. Science 2012;335(6076):1628-34.

22. Chen CH, Gutierrez ED, Thompson W, Panizzon MS,Jernigan TL, Eyler LT, et al. Hierarchical genetic organi-zation of human cortical surface area. Science 2012;335(6076):1634-6.

23. Real Academia Española de la Lengua. Diccionario de lalengua española. 22ª ed. Madrid: Espasa Calpe; 2001.

24. Sims A. Affect and emotional disorders. En: Sims A.Symptoms in the mind. An introduction to descriptive psy-chopathology. 2ª ed. Londres: Saunders; 1995. p. 273-98.

25. Bleuler E. La afectividad. En: Bleuler E. Tratado de psi-quiatría. Madrid: Espasa Calpe; 1947. p. 87-101.

26. Castilla del Pino C. Teoría de los sentimientos. 1ª ed. Bar-celona: Tusquets; 2000.

27. López Sánchez JM, Higueras Aranda A. Psicopatología dela afectividad. En: López Sánchez JM, Higueras Aranda A.Compendio de psicopatología. 4ª ed. Granada: Círculo deEstudios Psicopatológicos; 1996. p. 235-57.

28. Scharfetter Ch. Afectividad. En: Scharfetter Ch. Introduc-ción a la psicopatología general. 2ª ed. Madrid: Morata;1988. p. 194-215.

29. Kernberg OF. La agresión en las perversiones y en los desór-denes de la personalidad. Buenos Aires: Paidós; 1994.

30. Ey H. Semiología de la afectividad de base u holotímica.En: Ey H, Bernard P, Brisset Ch, eds. Tratado de psiquia-tría. 8ª ed. Barcelona: Masson; 1978. p. 92-4.

31. Jaspers K. Sentimientos y estados afectivos. En: Jaspers K.Psicopatología general. 2ª ed. en español, de la 5ª ed. enalemán. México: Fondo de Cultura Económica; 1993.p. 124-35.

32. Schneider K. Ciclotimia y esquizofrenia. En: Schneider K.Psicopatología clínica. 1ª ed. Madrid: Fundación Archivosde Neurobiología; 1997. p. 121-82.

33. Schneider K. Apéndice: compendio de la patopsicologíade los sentimientos e impulsos. En: Schneider K. Psicopa-tología clínica. 1ª ed. Madrid: Fundación Archivos deNeurobiología; 1997. p. 183-204.

34. Fish F. Trastornos de la afectividad. En: Fish F. Psicopato-logía clínica de Fish: signos y síntomas en psiquiatría. 2ª ed.Madrid: Emalsa; 1986. p. 83-96.

35. Castilla del Pino C. Conductas actitudinales. En: Castilladel Pino C. Introducción a la psiquiatría. Tomo I. Proble-mas generales. Psico(pato)logía. 4ª ed. Madrid: AlianzaEditorial; 1993. p. 262-303.

36. Freud S. El malestar en la cultura; 1929. En: Freud S.Obras completas. Tomo III. 4ª ed. en español. Madrid: Bi-blioteca Nueva; 1981. p. 3017-67.

37. Marina JA. Teoría de la inteligencia creadora. Barcelona:Anagrama; 1994.

38. Alonso Fernández F. Trastornos de la afectividad. En:Alonso Fernández F. Compendio de psiquiatría. 2ª ed.Madrid: Oteo; 1982. p. 217-27.

39. Chasseguet-Smirgel J. El ideal del yo. Ensayo psicoanalí-tico sobre la «enfermedad de idealidad». Buenos Aires:Amorrortu Editores; 1975.

40. Munro A. Descriptive and clinical aspects of paranoia/delu-sional disorder. En: Munro A. Delusional disorder: paranoiaand related illnesses. 1ª ed. Cambridge: Cambridge Univer-sity Press; 1999. p. 43-143.

41. Kernberg O. Relaciones amorosas, normalidad y patología.Buenos Aires: Paidós; 1995.

42. Kureishi H. Intimidad. 1ª ed. Barcelona: Anagrama;1999.

43. Fenichel O. Teoría psicoanalítica de las neurosis. BuenosAires: Paidós; 1969.

44. Carlson NR. Emoción y estrés. En: Carlson NR. Fisiologíade la conducta. 2ª ed. Barcelona: Ariel Neurociencias;1996. p. 368-416.

45. Rizzolatti G, Craighero L. Mirror neuron: a neurologicalapproach to empathy. En: Changeux JP, Damasio A,Singer W, eds. Neurobiology of human values. Berlín:Springer-Verlag; 2005. p. 107-23.

46. Palau-Baduell M, Valls-Santasusana A, Salvadó-Salvadó B.Autism spectrum disorders and mu rhythm. A new neuro-physiological view. Rev Neurol 2011;52(Supl. 1):S141-6.

47. Rizzolatti G, Sinigaglia C. Las neuronas espejo: los meca-nismos de la empatía emocional. 1ª ed. Barcelona: Edicio-nes Paidós Ibérica; 2006.

48. Brang D, Ramachandran VS. Psychopharmacology ofsynesthesia: the role of serotonin S2a receptor activation.Med Hypotheses 2008;70(4):903-4.

49. Rouw R, Scholte HS. Increased structural connectivity ingrapheme-color synesthesia. Nat Neurosci 2007;10(6):792-7.

50. Robertson LC, Sagiv N, eds. Synesthesia: perspectivesfrom cognitive neuroscience. 1ª ed. Oxford: Oxford Uni-versity Press; 2005.

51. Stahl SM. Mood disorders. En: Stahl SM. Stahl’s essentialpsychopharmacology. 3ª ed. Nueva York: Cambridge Uni-versity Press; 2008. p. 453-510.

52. Lichtenstein P, Yip BH, Björk C, Pawitan Y, Cannon TD,Sullivan PF, et al. Common genetic determinants ofschizophrenia and bipolar disorder in Swedish families: apopulation-based study. Lancet 2009;373(9659):234-9.

53. Kendler KS, Aggen SH, Knudsen GP, Røysamb E, NealeMC, Reichborn-Kjennerud T. The structure of geneticand environmental risk factors for syndromal and subsyn-dromal common DSM-IV axis I and all axis II disorders.Am J Psychiatry 2011;168(1):29-39.

54. Frangou S. Functional neuroimaging in mood disorders.Psychiatry 2009;8(3):102-4.

55. Hussain D. Stress, immunity, and health: research findingsand implications. Int J Psychosoc Rehab 2010;15(1):94-100.

56. Popoli M, Yan Z, McEwen BS, Sanacora G. The stressedsynapse: the impact of stress and glucocorticoids on glu-tamate transmission. Nat Rev Neurosci 2011;13(1):22-37.




57. Young KA, Bonkale WL, Holcomb LA, Hicks PB, Ger-man DC. Major depression, 5HTTLPR genotype, suicideand antidepressant influences on thalamic volumen. Br JPsychiatry 2008;192(4):285-9.

58. Woon FL, Hedges DW. Amygdala volume in adults withposttraumatic stress disorder: a meta-analysis. J Neuropsy-chiatry Clin Neurosci 2009;21(1):5-12.

59. Buss C, Davis EP, Shahbaba B, PruessnerJC, Head K,Sandman CA. Maternal cortisol over the course of preg-nancy and subsequent child amygdala and hippocampusvolumes and affective problems. Proc Natl Acad Sci USA2012;109(20):E1312-9.

60. Hintsanen M, Elovainio M, Puttonen S, Kivimäki M,Lehtimäki T, Kähönen M, et al. Val/Met polymorphismof the COMT gene moderates the association between jobstrain and early atherosclerosis in young men. J Occup En-viron Med 2008;50(6):649-57.

61. Kohut H. ¿Cómo cura el análisis? Buenos Aires: Paidós;1984.

62. García-Portilla MP, Bascarán MT, Sáiz PA, Parellada M,Bousoño M, Bobes J. Instrumentos de evaluación para lostrastornos del humor. En: García-Portilla MP, BascaránMT, Sáiz PA, Parellada M, Bousoño M, Bobes J. Bancode instrumentos básicos para la práctica de la psiquiatríaclínica. 6ª ed. Majadahonda: Comunicación y EdicionesSanitarias; 2011. p. 91-116.

63. Segarra R, Gutiérrez M, Eguíluz I. Reflexiones sobre lamanía disfórica. En: Pichot P, Ezcurra J, González-PintoA, Gutiérrez M, eds. Actualización en psicosis. 1ª ed. Ma-drid: Aula Médica; 2000.

64. American Psychiatric Association. DSM-IV-TR: manualdiagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Bar-celona: Masson; 2002.

65. Organización Mundial de la Salud. CIE-10: trastornosmentales y del comportamiento. Madrid: Meditor; 1992.

66. American Psychiatric Association. DSM-V draft criteriaclosed for final public comment [Internet], Arlington:American Psychiatric Association; 2012 [actualizado: 15de julio de 2012; citado: 8 de agosto de 2012]. Disponibleen: www.dsm5.org.

67. Frances A. DSM-V should not expand bipolar II disorderbecause this would increase antipsychotics and mood sta-bilizers use. Psychology Today [Internet]. 2010 abr. [citado:8 de agosto de 2012]. Disponible en: http://www.psycho-logytoday.com/blog/dsm5-in-distress/201004/dsm5-should-not-expand-bipolar-ii-disorder.

68. Peralta V, Cuesta M. Esquizofrenia y psicosis relacionadas.En: Palomo T, Jiménez-Arriero MA, eds. Manual de psi-quiatría. Madrid: Grupo ENE; 2009. p. 267-85.

69. Pintor L, Gastó C. Características clínicas. En: Vieta E,Gastó C, eds. Trastornos bipolares. 1ª ed. Barcelona:Springer-Verlag Ibérica; 1997. p. 138-65.

70. Akiskal HS. The prevalent clinical spectrum of bipolar dis-orders: beyond DSM-IV. J Clin Psychopharmacol 1996;16(2 Supl. 1):4S-14S.

71. Akiskal HS, Pinto O. The evolving bipolar spectrum. Pro-totypes I, II, III, and IV. Psychiatr Clin North Am1999;22(3):517-34.

72. Garrido V. El psicópata: un camaleón en la sociedad ac-tual. 1ª ed. Valencia: Algar; 2000.

73. Sánchez P, Eguíluz I, Gutiérrez M. Psicopatología de laapatía. En: Luque R, Villagrán JM, eds. Psicopatologíadescriptiva: nuevas tendencias. 1ª ed. Madrid: Trotta;2000. p. 187-224.

74. Olivares JM. Afectividad y estado de ánimo: tristeza, apa-tía, anhedonia. En: Luque R, Villagrán JM, eds. Psicopa-tología descriptiva: nuevas tendencias. 1ª ed. Madrid:Trotta; 2000. p. 167-85.

75. Grinberg L. Culpa y depresión. Estudio psicoanalítico.Madrid: Alianza Editorial; 1983.

76. Castilla del Pino C. La culpa. Madrid: Alianza Editorial;1973.

77. Álvarez JM. La invención de las enfermedades mentales.Madrid: Dor; 2000.

78. Akiskal HS. Mood disorders: introduction and overview.En: Sadock BJ, Sadock VA, eds. Comprehensive textbookof psychiatry. 7ª ed. Filadelfia: Lippincot Williams &Wilkins; 2000. p. 1284-440.

79. Freud S. Duelo y melancolía; 1917. En: Freud S. Obrascompletas. Tomo II. 4ª ed. en español. Madrid: BibliotecaNueva; 1981. p. 2091-100.

80. Beck AT, Rush AJ, Shaw BF, Emery G. Cognitive therapyof depression. Nueva York: Guilford Press; 1979.

81. Gutiérrez M, Segarra R, González-Pinto A. Trastorno es-quizoafectivo. En: Roca M, coord. Trastornos del humor.Madrid: Editorial Médica Panamericana; 1999.

82. Unamuno M. Del sentimiento trágico de la vida. Madrid:Alianza Editorial; 1986.

83. Zubiri X. Sobre el sentimiento y la volición. Madrid:Alianza Editorial; 1992.

84. Heidegger M. Conceptos fundamentales: curso del semes-tre de verano, Friburgo, 1941. Edición de Petra Jaeger. 1ª ed.Madrid: Alianza Editorial; 1999.

85. Pessoa F. Libro del desasosiego. 1ª ed. Barcelona: Círculode Lectores; 1989.

86. Westenberg HG, Fineberg NA, Denys D. Neurobiologyof obsessive-compulsive disorder: serotonin and beyond.CNS Spectr 2007;12(2 Supl. 3):14-27.

87. Conrad K. La esquizofrenia incipiente. 1ª ed. Madrid:Fundación Archivos de Neurobiología; 1997.

88. Segarra R, Gutiérrez M, Eguíluz I, Robador A. Subtiposclínicos de la depresión severa. www.psiquiatria.net; 2001.

89. Castilla del Pino C. Celos, locura y muerte. 1ª ed. Madrid:Ediciones Temas de Hoy; 1995.

90. Colodrón A. Las esquizofrenias. Síndrome de Kraepelin-Bleuler. 2ª ed. Madrid: Siglo Veintiuno de España Edito-res; 1990.

91. Israël L. La histeria, el sexo y el médico. Barcelona: Toray-Masson; 1979.

92. Marty P. El orden psicosomático. París: Payot; 1980.93. Mc Dougall J. Teatros del cuerpo. Madrid: Julián Yébenes;

1991.



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