capitulo ii: fundamentaciÓn teÓrica. a. marco …
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CAPITULO II: FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA.
A. MARCO HISTÓRICO:
HISTORIA DE LA DIABETES MELLITUS:
La primera referencia a ia Diabetes se encuentra en el papiro del Ebers
encontrado en d862 en los manuscritos de Tebas. En el papiro se recoge una
sintomatología que concuerda a la de la Diabetes y unos remedios a base de
determinadas cocciones.
En estudios realizados de la literatura Hindú de los antiguas Vedas se describe la
orina pegajosa, con sabor a miel de los diabbticos la cual atrae fuertemente a las
hormigas.
Susruta el padre de la Medicina Hindú describió la Diabetes Mellitus y llego
incluso a diferenciar una Diabetes que daba a loc jóvenes que conducía a la
muerte y otro tipo de Diabetes que le daba a personas en otras edades.
Pablo de Egina médico griego refinó el diagnóstico de Diabetes ("'~ypsacus")
asociada a un estado de debilidad de b s dones )un exceso de micción que
conducía a la deshidratación. Prescribió un "remedio" a base de hierbas, lechuga.
Trébol, y vino tinto con cocciones de dátiles para beber en los primeros estadíos
de la enfermedad, seguido de cataplasmas a base de vinagre y aceite de rosas.
Galeno médico turco después de Hipócrates el segundo mejor médico de la
antigüedad, Pensaba que !a Diabetes era una enfemedad muy rara, utilizaba
términos alternativos como "Diarrea Urinosa" y "Dypsacus"
Arateus de Capadocia médico griego en el 200 A.C., quien también describió el
tétano utilizo el termino de Diabetes pera describir la condición que conducía a un
aumento de la orina, prescribid una dieta restringida y vino diluido" 2.
1-termino que se utiliza para enfatizar la sed extrema asociada a la Diabetes Mellitus
2-Medicina multimedia. (2007) historia de la diabetes. (google) consultado el 3 de marzo del
2008 disponible en www.iglo.es Id-meliitus /historialhistoria.ol.Mrn-7k.
La medicina India ya distinguía dos formas de Diabetes: Una que se da a los
jóvenes delgados y que no sobreviven mucho tiempo y otra en persona mayores y
obesas, que claramente corresponden con la Diabetes de Tipo 1 y las de tipo 11 a
personas mas adultas.
Los médicos chinos también conocían la Diabetes y el hecho de que la orina de
los diabéticos atraía a las hormigas. A la vez se han realizado muchas
investigaciones al rededor del mundo desde los tiempos antiguos hasta la
actualidad.
INVESTIGACI~N DE CAMAGUEY CUBA
"En la provincia de Camaguey en Cuba se desamlfo durante el año 2007 una
investigación dirigida por el profesor Jorge MC Cook quien promovió la prevención
de la Diabetes Mellíttrs y del Pie Diabético como vía para disminuir la moirbilidad
basando su programa de atención en la deteccion de los factores de riesgo para
el Pie Diabetico.
Las investígaciones realizadas han contribuido a la prevencidn de fa Diabetes
mellitus tipo 11 y del Pie Diabético a partir de un mayor conocimiento y manejo del
problema de salud y entre ellas se encuentran:
> Rol de los factores de riesgo mayores en la Wlicroangiopatia diabética
> Clasificación actualizada de los factores de riesgo en el Pie Diabético
> Frecuencia de amputaciones por Pie Diabético en un área de salud
resultado de un modelo de atención preventiva del Pie Diabetico en la
comunidad.
> Incidencia de amputaciones por Pie Diabetico en la Provincia de
~arnaguep
Revista Cubana de Angiologia y cirugía caadiovascular. (2006). El angiólogo y cirujano Vascular en la prevención del Pie Diabético. Google. Consultado el 24 d e Marzo d e 2008. Disponible en. http://www. bvs.sld. cu/revistaslanglvo17~liU6/ang031 06. htm
> INVESTIGACIONES REALIZADAS EN EL SALVADOR
"En El Salvador se han realizado múltiples investigaciones debido a la alta
incidencia de esta enfermedad
Para el aflo 2002, el Ministerio de Salud PzSbiica y Asistencia Social estimó un
costo de 14, 460,543 millones de colones por consultas ambulatorias de Diabetes
Mellitus.
En el año 2003, se realizó un estudio con el nombre de "Principales factores
causales asociados a la ocurrencia de complicaciones en pacientes diabéticos en .
la consulta hospitalaria del Hospital Nacional San Rafael" por los bachilleres
Sandra Méndez y Henry Ramírez de la Universidad Nueva San Salvador, en el
cual se entrevistaron a 25 pacientes, de los cuales el 68% asiste a los controles,
32% asiste cada tres meses, 44% presentan Hipertensión Arteria1 y el 38%
presentan ingreso menor o igual a un salario mínimo.
ATENCIONES DE SALUD QUE SE BRINDAN EN EL SALVADOR A
PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO II Y PIE DIABETICO.
1-En el Hospital Nacional Rosales, desde el año 2003, se creo un programa de
atención a pacientes diabéticos y se ha obcen/ado que el sexo masculino tiene
una prevalencia del 52% y el sexo femenino un 48% y que entre las
complicaciones principales se encuentran: la Hipertensión arterial, la Neuropatía
diabética y la Nefropatía diabética; a la vez que cuenta con una clinjca de
rehabilitación para pacientes Diabéticos que han sufrido amputación de uno o de
ambos miembros con el objetivo de incorporarlos a la ~ociedad".~
3~ernández Sánchez m. t , ,Hidalgo Padilla V.G., Reyes M. C., (2004). Principales factores causales asociados a la ocurrencia de complicaciones en pacientes diabéticos mayores de 20 años de edad atendidos en el Hospital Nacional de San Francisco Gotera durante el periodo comprendida entre el 1" de Enero del 2000 al lo de Enero de 2004. Tesis para obtener el grado de Licenciatura en Enfermería. Universidad "Dr. Andrés Bello" p.20-33.
2-"El Hospital Nacional "Dr. Juan José Fernández" Zacamil cuenta con un club de
diabéticos que inicio desde el año de 1996 sin educador especializado, e! cual
esta dirigido por el personal de trabajo social de dicho hospital, desde el año 2005
se incorpora en apoyo el grupo de 4 ~ ~ ~ D l con educador especializado hasta la
fecha, en coordinación de médicos endocrinólogos, cuentan con 1 ?O personas
inscritas de las cuales se reúnen de 20-25 personas por sesión, las reuniones son
cada viernes a las 7:00 a.m. en el área de cafetería de dicho Hospital el objetivo
principal es brindar educación sobre los siguientes temas: alimentación, dieta
controlada y tratamiento farmacológico y no farmacológico, brindar apoyo
psicológico ya que las hospitalizaciones son prolongadas cuando un paciente se
complica con pie diabéticon5.
Se cuenta a la vez en el hospital con la clínica de úlceras en donde se brinda
control medico y pust&omnte curaciones arnbufafon'as seg* indicación sliendo
atendidos los pacientes con diagnóstico de Diabetes Mellitus complicada con Pie
Diabético
Mientras que en el servicio de Medicina Interna existe un manual de protocolos de
atención a pacientes para hospitales de segundo nivel en el cual se encuentra el
protocolo de atención a pacientes con diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo II el
cual se presenta a continuación.
4 Asociación Salvadoreña de Diabéticos 5 Lic. de Morasán. (Licenciada en trabajo social encargada del programa de educación a pacientes Diabéticos)
DEFlNlClON DE DIABETES MELLITUS TIPO 11:
Trastorno complejo del metabolismo de los caibohidratos, grasas y proteínas
debido fundamentalmente a una falta relativa o absoluta, de secreción de lnsuiina
por parte de las células Beta del Páncreas.
ETIOLOGIA:
Este tiene orígenes, genéticos ambientales y patogénicos diversos.
MANIFESTACIONES CLINICAS:
Se produce Poliuria, Polidipsia, perdida de peso a pesar de la ingesta alimentaria
normal o a veces elevada Hipoglucernia, Hipergiucemía algunas veces visión
borrosa.
DIAGNOSTICO MEDICO:
Diabetes Mellitus Tipo II.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
Alto riesgo de lesión en relación con la disminución de sensación del tacto,
disminución de la agudeza visual e Hipoglucemia.
PLAN DE ACTIVIDADES
-
Protocolo de atención de Enfermería del servicio de MI-007 del Hospital Nacional "Dr.
FASE PIREVENTIVA
1 -Mantener con tml medico continuamente.
2-tratar de mantenerse en un ambiente agradable.
Juan José Fernáindezn Zacamil
FASE CiU RATlIVA
t - Tomar SV. 2- Vigilar signos de
hipoglucemia 3- Tomar y reportar
exámenes de laboratorio.
4- Proporcionar dieta de diabético
5- Cumplir indicación medica , insulina , hi~ogl'cemiantes orales
6- Mantener al paciente en una ambiente agradable Y cómodo
7- Proporcionar refrigerio a pacientes.
8- Brindar apoyo emocional
9- Realizar cuidados higiénicos
10-Llevar Balance Hídrico estricto
1 1-Mantener al paciente en reposo.
12-Verificar que los pacientes no ingieran alimentos con azúca?.
FASE DE RENABlLlTAClON
1-On'entar a la familia sobre la patolog la del paciente.
2-Orientar al paciente que no debe fallar a sus contrwfes médicos.
3-Orientar a paciente y a la familia cobre el cuidado de sus pies
4-Orientar al paciente sobre la dieta que debe de tener.
5-Chentar a que no falle en control con su nutricionista.
6-Orientarlo a que haga ejercicio al menos 10 minutos diarios
B. MARCO TEORICO.
ETIMOLOGIA:
Diabetes proviene del latín diabetes, y éste del griego (diabetes) que significa
'comer a través'. Compuesto de (dia-): 'a través'; y (bétesfi 'correr'; derivado de
(diabaíneín): 'atravesar'. Hace referencia al «paso rápido» del agua, debido a la
sed y orina frecuentes en Ea Diabetes Mellitus.
Mellitus deriva de una palabra latina que significa dulce como la miel
~ . d -DEFINICIÓN DE DIABETES MELLITUS:
La Diabetes Mellitus no es solo una enfermedad, sino un grupo de trastornos de
etiología y patogenia variadas que se caracterizan por la elevación de la
concentración sanguínea de Ea glucosa (glucemia), deficiencia de insulina o
disminución de su acción, alteraciones del metabolismo de la Glucosa, los lípidos
y las proteínas desarrollo de complicaciones tanto a largo wmo a corto plazo.
Entre las que se encuentran más comlínrnente el Pie Diabético.
Según el Dr. Saavedra, "La Diabetes Mellitus es un síndrome rnetabólico
caracterizado por valores de gluwsa mayores a los 126 mg/dl en ayunas y que se
complica a largo plazo con enfermedades rnacrovasculares y microvas~ulares"~
CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE La DSABETES MELLITUS.
"La clasificación de la DM contempla cuatro grupos:
Diabetes MelEiPrrs tipo I (DMDI)
Diabetes Mellitus tipo II (DMWDI)
Diabetes gestacional (DG)
Otros tipos específicos de Diabetes:
Defectos genéticos de la función de la célula Beta, defectos genéticos en la acción
de la insulina, Enfermedades del páncreas exócrino, Endocrinopatías,
' Endocrinólogo del Hospital Nacional Dr. "Juan José Fernández"
Inducida por drogas o químicos, Infecciones, formas poco comunes de Diabetes
mediada inmunológicarnente, Otros síndrornes geneticos algunas veces asociados
con ~ iabetes"~
ETIOLOGIA:
En La etiología de la Diabetes Mellitus Tipo 3 1 juegan papel primordial dos
defectos: La resistencia a la insulina y el déficit en su secreción. Cualquiera de
estos dos defectos puede llevar al desarrollo de la enfermedad pero sin lugar a
dudas, el más frecuente es la resistencia a la insulina que desencadena una serie
de eventos que finalmente llevan a la aparición de fa Diabetes Mellitus Tipo 11.
La resistencia a la lnsulina sostenida induce una mayor secreción de ésta por
parte de las célula Beta pancreática, con el fin de mantener la euglicemia y
compensar de esta manera su déficit relativo como consecuencia de esta
resistencia; las células Beta continúan respondiendo progresivamente hasta que
fallan, falla que parece determinada genéticamente e inician una serie de
alteraciones metabólicas representadas inicialmente por Hiperglicemia de ayuno e
intolerancia a los hidratos de carbono ,que finalmente llevan al desarrollo de una
Diabetes Mellitus tipo II.
MANIFESTACIONES CLlNlCAS DE 'LA DIABETES 'MELLPTUS TIPO II
Entre las manifestaciones clínicas más frecuentes se encuentran:
"Poliuria, polidipsia , polifagia ,Vaginitis en mujeres, Balanitjs en hombres, Perdida
de peso a pesar de la polifagia, Aparición de glucosa en la orina, Dismenorrea,
aparición de impotencia sexual en los hombres, Dolor abdominal, Fatiga o
cansancio ,cambios en la agudeza visual , parestesia de miembros inferiores y
superiores, piel seca, ulceras o heridas que cicatrizan lentamente debido a que la
Guías ALAD. (2006). Diagnostico control y tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo II. Google. 27 d e septiembre de 2008. Disponible en: http://www.sld. cu/galenas/pdf/sitioc/diabeteslguias~alad~de~diagnostico~y~tratamiento~de~la~diad etes_tipo_2[20Q6).pdf.
glucosa se almacena en los tejidos, Debilidad, Irritabilidad, Cambios en el estado
de ánimo, Nauseas y ~órnitols"~
FfSlOPATOLOGfA DE LA DIABETES MELLITUS TIPO II
"Existen dos defectos a nlivel fisiopato!ógico que precipitan la aparición de la
Diabetes Mellitus tipo II:
1 -Deficit en la secreción de lnsulina por el páncreas.
2-Resistencia a la acción de la insulina en los tejidos periféricos. Defecto que seria
primario y que después seria Ia hipersecreción de Insulina para compensar dicha
resistencia lo que acabaría agotando la capacidad de la célula Beta, conduciendo
a la Hiperglucemia. Hay que subrayar sin embargo el hecho que la masa de
células beta se conserva aquí en la DMNID de manera intacta,
Se ha hipotetizado, por otra parte, un posible papel de concreciones de 'O~rnilina
a nivel pancreátim en la resistencia insulínican".
TRATAMIENTO DE LA DiABETES MELLITUS TIPO II
El tratamiento eficaz de la Diabetes MeSlitus requiere equilibrio apropiado entre
una buena nutrición e ingesta alimentaría, una actividad física adecuada y
administración de insulina. Para lograrlo, es necesario un enfoque terapéutico en
equipo. Es preciso educar al paciente sobre la diabetes y enseñarle las
habilidades necesarias para que pueda controlar su propio tratamiento, incluidos la
dieta, el ejercicio, la vigilancia de la Glucemia y la posología y administración de la
insulina. O Hilpoglucerniantes orales como la Glibenclamjda y Meformina.
3uías ALAD. (2006). Diagnostico control y tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo II. Google. 27 de septiembre de 2008. Disponible en: http'Ilwww.sId. culgale~aslpdflsi~osldiabeteslguias~alad~de~diagnost~co~y~tratamiento~de~la~diad etes-tipo-2(2006). pdf.
10 La amilina tiene un rol en la reducción de excursiones de glucosa sanguínea (GS) postprandial a través de efectos sobre la secreción de glucagon.
"~arrison. (1986). Pfincipíos de >medicina interna Volumen li. 1Y. Edición. España. Mc Graw-Hill Interamericana. P 2341-2364.
La lnsulina del ( Latín ínsula, "isla") es una hormona polipeptídica formada por
51,5 aminoácidos. Es segregada por las céJulas beta de los lslotes de Langerhans
del Páncreas, en forma de precursor inactivo (Ipro insulina), el cual pasa al aparato
de Golgi, donde se modifica, su función principal es regular la cantidad de glucosa
que existe en la sangre. Con cada ingesb de alimentos, fas células Beta liberan
lnsulina para ayudar al cuerpo a usar o a acumular la glucosa obtenida de los
alimentos.
En personas con Diabetes MelEtus Tipo I , el Páncreas no produce más Insulina.
Las células Beta tienen que ser destruidas. Ellas necesitan de la lnsulina sintética
para usar la glucosa de los alimentos.
Personas con Diabetes Melllitus Tipo II segregan Insulina, pero sus cuerpos no
responden a ello tan bien como debe ser. Algunas personas con Diabetes Mellitus
Tipo il necesitan medicación oral para la Diabetes o de Insulina sintética para
ayudar a sus cuerpos a utilizar lla glucosa para el consumo de energía.
Hay cuatro tipos fundamentales de Insulina.
La lnsulina de acción rápida (Lispro) ingresa a la sangre en los primeros 15
minutos después de la inyección. Su pico se produce más tarde entre 30 y 90
minutos y se puede mantener a lo largo de aproximadamente 5 horas.
La lnsulina de acción corta (regular) usualmente ingresa a la sangre en los
primeros 30 minutos después de la inyección. Su pico es alcanzado entre 2 y 4
horas más tarde y permanece en la sangre por aproximadamente 4 a 8 horas.
La lnsulina de acción intermedia (NPH y lenta) ingresa a la sangre 2 a 6 horas
después de la inyección. Tienen las dos Insulina un pico de 4 a 14 horas más
tarde y permanecen en la sangre por aproximadamente 14 a 20 horas.
La Insulina de acción prolongada (ultralenta) se toma de 6 a 14 horas para iniciar
su trabajo. Ella no tiene pico de acción o es un pico muy corto entre 10 a 16 horas
después de la inyección. Permanece en la sangre entre 20 y 24 horas.
Todo ello requiere un esfuerzo coordinado entre el médico, nutricionista, la
enfermera educadora, el fisioterapeuta, psicólogo, y el paciente.
Según el Dr. Saavedra endocrinólogo el tratamiento que se brinda en el Hospital
Nacional "Dr. Juan José Fernández" Zacsimil en el servicio de Medicina Interna
consiste en la prueba de la glucosa en ayunas el día Lunes y otra el día Jueves
con el fin de disminuir el traumatismo del paciente al realizar la punción para tomar
la muestra todos los días. Mientras que con el esquema de insulina su
administración es cada 4 horas de 1.25 UI de insulina regular a intermedia hasta
estabilizar al paciente, luego 0.36 UI antes de cada tiempo de comida.
PRUEBAS DlAGNOSTlCAS DE LA DIABETES MELUTUS TIPO II.
Valores de la glucosa normal en ayunas 75-1 15 mgldl en el hospital Nacional
"Dr.Juan José Femández" Zacamil.
"El diagnóstico temprano de la Diabetes Mellitus tipo II es fundamental para
modificar la evolución de la enfermedad, y desarrollar una adecuada prevención
de las complicaciones vasculares y nerviosas.
Las pruebas diagnósticas solicitadas, tras realizar una adecuada historia clínica y
exploración Física que sugiera la existencia de esta enfermedad, son:
Una determinación de la glucosa en sangre en ayunas, o en algún momento del
día, Medición de glucosuria (expulsión de glucosa en la orina),una prueba de
sobrecarga oral de glucosa.
Los criterios diagnósticos establecidos para llegar al diagnóstico de esta
enfemedad son:
1. Síntomas típicos y una glucemia igual o superior a 200 mg/dL en cualquier
momento del día.
2. Glucemia basal en ayunas igual o superior a 126 mgldL.
3. Glucemia igual o superior a 200 mg1dL a las 2 h de la sobrecarga oral con 75 g
de glucosa.
La glucemia basal es la concentración de glucosa en sangre tras el ayuno
nocturno, requirj6ndose para su valoración wrrecta un ayuno de 8-12 h.
La curva de glucemia, o prueba de tolerancia oral a la glucosa, consiste en la
administración de una dosis oral de glucosa (75gr.) y la extracción repetida de
sangre en las siguientes horas para determinar la glucemia.
La intolerancia a la glucosa se define como una glucemia plasmática igual o
superior a 140 Mg.MI y menor de 200 ,mg/dl a las horas de la prueba de
sobrecarga de glucosa.
Se reconoce tambien un grupo intermedio de sujetos cuyos valores de glucosa
basal no alcanzan los criterios para el diagnóstico de Diabetes, pero son
demasiado elevados para ser considerados normales. Este grupo, denominado
glucemia de ayuno alterada, se define por glucemias plasmáticas de ayuno
superior o igual a 136 mgidL, pero inferior a 126 mg/dL.
La hemoglobina glucosilada es una determinación analítica que permite conocer la
media estimada de los niveles de glucosa del paciente en las últimas 4-8 semanas
previas a su determinación. Se usa para monitorizar el control metabólico de los
pacientes, y saber como mantiene los niveles de glucemia habitualmente. En
individuos normales, la hemoglobina gjicada se mantiene por debajo del 696,
mientras que en los diabéticos mal controlados se sitúa generalmente por encima
del 9%-10%. Aunque los objetivos del control deben individualizarse para cada
situación, se considera que una diabetes esta bien compensada cuando la
hemoglobina glicada es inferior o igual al 7%."12
l2 E. J. García Larnberechtc. (2006). Endocrinología y nutrición. Google. 23 de Octubre de 2008. Disponible en: ~.mapfrecom/saludlecIcinfomativo~d~abetesmeIus.sMml
COMPLICACIONES DE LA DIABETES MELLITUS TIPO II.
Las complicaciones de la Diabetes Mellitus tipo II son de 2 tipos agudas y cr6nicas
AGUDAS:
Hipoglucemia, Hipergtucemia severa o descompensada Las dos formas de
presentación de la descompensación hiperglucémica severa son el Coma
hiperglucemico hiperosmolar no cetocico (CHHNC) y la cetoacidosis diabética
(CAD).
CRONICAS: ESTAS SON DE 2 CLASES
MACROVASCULARES:
Atero~cle~rosis Coronaria acelerada, Aterosclerosis cerebrovascular acelerada
Enfermedad vascular de extremidades inferiores acelerada
MICROVASCULARES:
Retinopatía, Nefropatia, Neuropatía.
Las Complicaciones crónicas también incluyen el Pie Diabético, con componentes
de daño neuropatico microvascular y macrovascular.
"Es una complicación de la Diabetes Mellitus, del Pie Diabético al agregarse un
daño vascular agudo o un componente infeccioso, o una descompensación
neuropatía, ya que todo )paciente diabético tiene riesgo a sufrir neuropatía
FISIOPATOLOG~A DEL PIE DIABETICO
Vanos elementos conforman la fisiopatología del pie diabético, no suelen darse de
forma aislada, y cada uno de ellos empeorará el pronóstico.
a) VASCPILOPAT~A: (ver anexo 8) Afecta a grandes vasos o a arteriolas, siendo
este último caso microangiopatía diabética. Los grandes vasos son afectados
normalmente poc hipercolesterinemia, hipertensión arteria1 y tabaco. Los
pequeños vasos son afectados generalmente por constante aumento de
hiperglicemia, por trastornos metabólicos en la íntima def vaso que van cerrando
su luz.
MANIFESTACIONES CLlNlCAS DE LA VASCULOPATIA.
Pie frío, cianotico, Ausencia de pulsos pedio y tibia1 posterior, Ausencia de vello
en el dorso del pie, Dolores rotulianos al caminar (claudicación intermitente)
b) N E U R O P A ~ ~ : los nervios, que nos ponen en contacto con el medio exterior
nos informan de la temperatura, del dolor, si se atrofian dejan de mandarnos
información. Esta atrofia es debida a dos factores fundamentales-Microangíopatía:
/os pequeños capilares que deben irrigar a los nervios dejan de hacerlo y se
isquemian estos nervios.
- Desminerafizacidn de b s nervios debido a ila híperglicernia constante. Todo ello
conlleva a trastornos en la sensibilidad.
MANIFESTACIONES CLllNlCAS DE LA NElUROPATIA:
Ausencia de reflejos rotulianos o Aquíleos, Ausencia de dolor frente a heridas,
úlceras, Presencia de pulsos pedio y tibia1 posterior, Presencia de vello en el
dorso del pie, Alteración en la sudoración: hipersudoración, hiposudoración"'"
CLASlFlCAClON DE WAGNER PARA EL PIE DlABETlCO (ver anexo 1)
? ,, . , . , . . . . . . .. . . . ... .. ..... . . . . ... .. . ... .. .. . . .- - . - . .--- - .- ,n,,.. _X__,._..___I^ .... . ... __"__,.l ,__._^_._X_.,l __..__._X_."I ___^ .... ._X_,.l___. .̂_. ^ .... - - i GRADO 4 :: Gan'grena localizada.(ver anexo 6) ' . 18
:
; GRADO"S ^ _ ^ ^ " ^." .""_* -^_--*_ -." A . I " ..___l̂ l̂ _- " .^_." m- .-** -. - U " "
d L
Gangrena extensa que compromete todo el pie.(ver anexo 7) 1
13 Miralles José M., de Leiva Alberto. (2003). Endocrinologiía y Nutrición. 9a. Edición. Salamanca.
Ediciones Salamanca. P 102-122.
CARACTER~ST~CAS DE LA PIEL DE UNA PERSONA DIABÉTICA
Grosor, humedad y trauma continuo, la úlcera puede llegar al tejido graso, sistema
venoso y arterial. El pie diabético puede darse en las uñas, en los dedos, en tejido
blandos profundos, eh los huesos, venas y arterias.
PORCENTAJES DEL PIE EIN DONDE ESTA MAS PREDISPUESTO A QUE SE
DE EL -PIE DlABETlCO
Base del primer dedo Harwx 52%, Segundo dedo 12%, Tercer dedo 8%, Cuarto
dedo 14% Base del arco 6%, Calcano 8%.
CRITERIOS lDE AMPUTAC'ION.
Deformidades congénitas, traumatismos, tumores, infección e isquemia.
Las amputaciones en las infecciones y gangrena del Pie Diabético son similares a
las amputaciones practicadas por otras causas, en el sentido de que los objetivos
de la intervención quirúrgica están destinados a eliminar el proceso patológico que
perturba Ya función, que ocasiona incapacidad o que pone en peligro la vida, por lo
que debe recurrirse a la rehabilitación.
El mu8ón de una amputación en el miembro inferior tiene una misidn esencial:
permitir la carga. La selección del sitio de amputación la realiza el médico a través
del estudio denominado Dopier. El cual consiste en una técnica que se emplea en
los pacientes Diabéticos con Pie <Diabético mediante ondas electromagnéticas o
acústicas, que registran las reflexiones o ecos producidos en la propagación por
las discontinuidades internas
La amputación es más favorable cuanto más baja se practica las amputaciones
bien cicatrizadas a nivel del pie permiten la deambulación sin dispositivos. -Por otra
parte, cuanto más elevada es la amputación, mayor es la incidencia de curación y
menor la tasa de rearnputación.
Un muñón favorable es el que tiene una consistencia firme y está recubierto con
piel sana. La piel sólo debe estar adherida a nive# de la cicatriz de amputación. El
extremo óseo debe estar bien redondeado y recubierto con una buena esponja de
partes blandas. Los nervios seccionados deben estar separados del hueso o de la
cicatriz de amputación. ,La propia cicatriz de amputación debe ser relativamente
insensible. Convendrá que exista el suficiente lmuñón dista1 con respecto a la
articulación para proporcionar la necesaria movilidad del dispositivo protésico.
Según el )Dr. Saavedra s?ndocrinóPogo del Hospital Nacional "Dr. Juan José
Fernández" los criterios que se utilizan en el Hospital para realizar una amputación
son tres: 1-Paciente sin posibilidad de cicatrización, 2-Grado de perfusión que no
se vea viable, 3-Hipersensibiilidad a la curación (Dolor extremo que no permita que
se realice la curación).
FACTOR DE AUTOCUlDAOO QUE PROBABLEMENTE fNFLWYE EN LA
DIABETES MELLITUS TIPO 11 Y PIE DIABETICO-
"En los últimos años se ha demostrado sin lugar a dudas que el control adecuado
de la Diabetes permite llevar a una vida prácticamente normal tanto en calidad
como en duración. Ante ésta afirmación tan categórica surge la pregunta, ¿a qué
obedece que un alto porcentaje de enfermos de Diabetes presente múltiples
molestias y complicaciones que a la larga son causa de incapacidad física y
mental y no rara vez de muerte prematura? La respuesta parece sencilla, Es
evidente que en esas personas no exliste un control de la enfermedad,
probablemente relacionado a la ausencía o deficiente información de los
pacientes, familia y comunidad, sobre la enfermedad y las impticaciones que
conlleva el no llevar un control adecuado.
A este respecto, la premisa es que entre los profesionales de la salud deba existir
un consenso de esta información para proporcionarta a cada persona de una
forma completa y veraz.
En este sentido, el esquema terapéutico del paciente diabético debe ser global y
orientado hacía la educación continua y permanente acerca del autocuidado en
casa, a fin de obtener el control metabólico y prevenir las complicaciones.
Con este enfoque se debe incluir además del paciente diabético, a las personas
en las que se identifique o detecten factores de riesgo para desanollar dicha
enfermedad. Acerca del autocuidado, Dorotea Orem 'plantea la teoría del déficit del
auto cuidado, sobre la base conceptual de cinco elementos centrales que están
relacionados con las capacidades de autocuidado; demanda de autocuidado;
acciones de autocuidado; demanda de autocuidado terapéutico; y déficit de auto
cuidado, todos ellos son aplicables para el cuidado de los pacientes con Diabetes
Mellitus tipo II y Pie Diabdtico. Dado que por tratarse de una enfermedad crónica
exige a la persona que la padece lleve a cabo una serie de acciones dirigidas a
controlar su padecimiento
Aún cuando existen casos de pacientes con Diabetes Mellitus que tienen
información de lo que deben hacer, la realidad es que no lo llevan a cabo,
especialmente en lo que se refiere al cumplimiento de las indicaciones dietéticas y
actividad física, por lo que el autocuidado se considera una de las bases
fundamentales en esta investigación dado a -que si el paciente practica el
autocuidado pods6 de esta manera prevenir la complicación del Pie ~iabético."'~
CUIDADOS 'DE LOS PIES EN LOS DIABETlICOS.
Para cuidar adecuadamente los pies, y prevenir las complicaciones, las personas
diabéticas deben adquirir los hábitos de:
Revisar sus pies todos 110s días, ayudándose con un espejo. Así se darán cuenta
oportunamente si tienen heridas lastimaduras u otro tipo de alteración. Se
recomienda pedir ayuda si es necesario, Lavado diariamente con agua tibia y
jabón de glicerina o de tocador, Los jabones desinfectantes eliminan la protección
natural de la piel, lo mismo que el vinagre, cloro, alcohol y otros productos
imtantes, Secarlos cuidadosamente, específicamente dentro de los dedos, con
una toalla seca o papel absorbente, No remojarlos.
14 Estrada Chávez Maria del Refugio (2004) Modelo Educativo de Enfermería y su efecto en conocimiento y autocuidado de bc pacientes cun DM2 Gaogle Concultado ef 28 de septiembre de 2008 Disponible en: www.imss gob.rnxlN Rlrdonlyreci8E9B90F5-DF63-4?AO-99BO-14CODE7FB650/012~7578.pdf -
FACTOR ECONOMICO QUE PROBABLEMENTE INFLUYE EN LA DIABETES
MELLITUS TIPO II Y EL PIE DlABETlCO
COSTOS ECONOMICOS DlRf CTOS
Estos costos directos por pie diabético tienen su origen en la atención medica
interna o externa, el uso de recursos como las investigaciones clínicas, la
medicación antibacteriana y de otro tipo, material de vendaje, el tratamiento de
lesiones cutáneas (tratamiento tópico) y los dispositivos ortopédicos. Los costos
generados por e! pie diabético podrÍan aumentar debido a la necesidad de
atención en casa y de apoyo por parte de los servicios sociales para las personas
con una discapacidad, por el transporte hacia y desde la clínica y por la atención
en casa (por parte de un enfemero) para la realización de curaciones.
COSTOS ECONOMICOS INDIRECTOS
La Diabetes Mellitlus tipo II es una afección crónica que obliga a comprometer de
por vida los recursos para dedicarlos a la prevención y el tratamiento de las
complicaciones. El problema afecta a un número creciente de personas en todo el
mundo y eso las sitúa bajo riesgo de desarrollar ulceras del pie y sufrir
amputaciones. Además de provocar un gran sufrimiento, las lesiones del pie en
personas con diabetes tienen consecuencias económicas, t5
FACTOR EDUCATIVO:
Constituye un pilar del tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo II y Pie Diabético. Un
paciente que no ha recibido educación no podrá llevar adelante un tratamiento
adecuado de la enfermedad.
Los objetivos principales de la educación son aportar información, proporcionar
conocimientos prácticos y sobre todo modificar el comportamiento. Este ultimo
objetivo es el más importante dado que la linformación y los conocimientos carecen
de utilidad si no se traducen en acciones y se integran en los hábitos personales.
- -
15 Apelqvisty Jan y Gunnel Ragnarson Tenvall. (2005). Las costos del Pie Diabético. Google- 21 de Octubre de 2008. Disponible en: www.diabetesvoice.org(fileslattachmentclarticle~369~es.pdf
Con estos objetivos se pretende mejorar la calidad de vida de los pacientes a través
del cumplimiento del tratamiento y el controt metabólico.
CULTURAL Y SOCIAL
"La situación social, familiar y el nivef cultural del )paciente deficiente se han
relacionado con un mayor riesgo en la formación de úlceras de Pie Diabético y de
amputacíones. Malos hábitos de higiene, la no aceptación de La enfermedad, el
escaso interés por la información, la demora en la consulta por la aparición de
lesiones iniciales y el deficiente respaldo familiar implican, no solo una mayor
incidencia de las lesiones y complicaciones, sino también una peor evolución de
las rni~rnas"'~ Creencias sobre las patologías y el Pie Diabético y como se lo
automedican.
FACTORES PSICOLÓGICOS QUE PROBABLEMENTE CONTRIBUYEN A LA
COMPtlCAClON DEL PIE DIABETICO
LA DEPRESiOM
La depresión podria ser una respuesta al stress ocasionado por enfermedades en
pacientes predispuestos, o no, a deprimirse. Un número de reacciones
emocionales referidas a patologías puede contribuir a desencadenar la depresión,
además, las pérdidas objetivo, indusive aquellas que han sucedido antes del inicio
de Ia enfermedad, pueden tornarse más problemáticas, precipitando una
depresión en aquellos cuyos lazos emocionales se han debilitado por la
enfermedad. Evidentemente, fa depresión no solo responde a la enfermedad
orginica, sino que tambien la precede y fa acompafia y, además, ocupa casi
cualquier posición posible en relación con ella.
Dado que el médico centra su atención en la entidad orgánica, puede pasar por
alto la detección de una depresión. Sin embargo, fa depresión no sólo requiere
tratamiento por su razón de ser, sino porque afecta desfavorablemente el curso y
destino de la enfermedad sornática corno es ef casa de los pacientes con Diabetes
'' Dr. Jose T. Real (2006) Valoración Clínica de Riesgo de Lesión del Pie Di-Google. Fecha de consulta 28 de Septiembre de 2008. Disponible en : wl~w.sediabetes.orgfresourcesfre~staf00011073archivoarticub.pdf
debido a que a un paciente deprimido pasa por un periodo primario de negación
de la enfermedad negándose así al cumplimiento de las indicaciones medieas. La
depresión puede producir una exageracion de los síntomas produciendo un
cambio en el estado de ánimo el cual es característico de la Diabetes Mellitus 11,
aun tos de un trastorno orgánico menor. Pos ejemplo, los pacientes con trastornos
gastrointestinales - con los cuales se asocia con frecuencia la depresidn - pueden
sentir mayor dolor o náusea de lo que podría esperarse por la severidad de la
patología. Un paciente que se encuentra deprimido también puede no responder al
tratamíento, demorando la recuperación y ta rehabilitación como sucede en ef caso
de los pacientes amputados con Diabetes Meliitus tipo I I y Pie Diabético. Si bien
en general los síntomas son somáticos o se expresan a traves de tos síntomas
orgánicos de la enfermedad primaria, también están prssentes síntomas psíquicos
y emocionales: tristeza, llanto, evasión, p6rdida del interés, enlentecimiento de
respuestas, temores infundados, y autoreproche.
En los últimos años, la investigación científica ha demostrado que algunas
enfermedades físicas pueden acarear problemas mentales. Enfermedades tales
como fos accidentes cerebro-vasculares, los ataques del corazón, y los trastornos
hormonales como La Diabetes Meilitus, pueden llevar a una enfermedad
depresiva. La persona enferma y deprimida se siente apática y sin deseos de
atender a sus propias necesidades físicas, lo cual prolonga el periodo de
recuperación y provoca un déficit de autocuidado .Los problemas economicos, o
cualquier situación estresante en la vida (situaciones deseadas o no deseadas)
también pueden precipitar un episodio depresivo.
Los síntomas principales que la definen son:
Tristeza patológica, desgano, ansiedad que se pueden manifestar en la persona
por llanto fácil, irntabitidad, insomnio c problemas par2 dormir, frttiga entre otros.
C. MARCO CONCEPTUAL