CAPITULO IIASPECTOS CLAVES DEL DOLOR

El dolor es individual y subjetivo. Ha sido definido por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) como "una sensación desagradable y una experiencia emocional asociadas con un daño tisular real o potencial, o descrita en términos de tal daño". El dolor que experimenta cada individuo, que lo padece, es el resultado de una interacción de variables biológicas, psicológicas, sociales y culturales.

Para entender la existencia de varios tipos de dolor clínico es necesario precisar cuatro términos que están relacionados estrechamente: nocicepción, dolor, sufrimiento y conductas de dolor.

Nocicepción se refiere a los fenómenos biológicos desencadenados por la acción de los estímulos nocivos sobre el organismo, antes de que esa información sea consciente. Aquí se incluyen aspectos como la actividad de los nociceptores, la transmisión de potenciales de acción, el funcionamiento de las diferentes sinapsis a lo largo de las vías ascendentes, etc. Debe tenerse presente que no siempre la nocicepción da lugar a la percepción de dolor.

Dolor, como ya se mencionó, es la percepción que el sujeto experimenta, con todos sus componentes sensoriales, emocionales y discriminativos. El dolor habitualmente es el resultado de una actividad nociceptiva, pero puede haber casos de dolor sin nocicepción, es decir, sin la presencia de una lesión o de un estímulo nocivo.

Sufrimiento es una reacción afectiva negativa inducida por varios estados psicológicos como dolor, miedo, ansiedad y estrés. No todo sufrimiento es causado por dolor, pero en medicina frecuentemente describimos el sufrimiento como dolor.

Las conductas de dolor surgen como consecuencia del dolor y del sufrimiento, y son aquellas formas de expresión que el paciente hace o deja de hacer cuando hay una lesión tisular, por ejemplo, gritar, llorar, solicitar incapacidad, etc. Estas conductas de dolor, junto con la historia clínica y el examen físico, permiten precisar la existencia de nocicepción, dolor y sufrimiento.

Con lo anterior nos damos cuenta de la importancia de un abordaje no solo farmacológico sino también psicoafectivo para su control adecuado.Dolor Inflamatorio: se refiere a aquel que se experimenta por una gran manipulación de tejidos dada no solo por un procedimiento quirúrgico, sino también por la respuesta inflamatoria a la injuria; es común verlo posterior a cualquier cirugía en mayor o menor grado pero muy importante por ejemplo en cirugíaortopédica.Dolor Visceral: se refiere a la respuesta nociceptiva generada por manipulación y reparación de tejidos, circunscritos a la cavidad abdominal y torácica, lo cual limita las funciones viscerales vitales, tales como el peristaltismo, la micción, la respiración etc.Dolor Neuropático: se refiere a un tipo de dolor relacionado con injuria directa de estructuras pertenecientes al sistema nervioso. Desde el punto de vista terapéutico, es de los másdifíciles de controlar.Dolor Crónico: se refiere a aquella experiencia que lleva mínimo tres meses de instalacióny que no ha tenido un control adecuado a pesar de un óptimo manejo farmacológico.Dolor Radicular: es aquel dolor con una distribución a través de una raíz nerviosa correspondiendopor lo general con un dermatoma de los miembros superiores o inferiores.

MORFOLOGÍA Y NEUROLOGÍA DEL SISTEMA DEL DOLOR

Charles Sherrington, el neurofisiólogo inglés ganador del Premio Nobel, dio en 1906 el nombre de nociceptores á aquellos receptores de sensibilidad que, al captar estímulos nocivos para el organismo, iniciaban la activación de las vías sensoriales del dolor, pero tan sólo en la década de los 60, se logró demostrar su existencia.

Los nociceptores responden de manera específica a estímulos nocivos de tres clases: mecánicos intensos, térmicos superiores a 45°C o inferiores a 5°C , y una gran diversidad de estímulos químicos. Estructuralmente, los nociceptores son terminaciones nerviosas libres, de las neuronas sensoriales de los ganglios de las raíces dorsales (GRD) o de sus equivalentes, en los pares craneales sensoriales, que funcionan como transductores biológicos. Estas neuronas se conocen como neuronas de primer orden o aferentes primarios nociceptivos. Estos son de dos clases: 1. A d , fibras mielinizadas, de conducción rápida, con un diámetro de 2 a 5 µm y ;una velocidad de conducción de 12 a 30 m/s, y 2. C , fibras amielínicas con un diámetro de 0,4 a 1,2 µm y una velocidad de conducción de 0,5 a 2 m/s.

Los estudios recientes de biología molecular han identificado dos tipos de nociceptores C: El primer tipo comprende aproximadamente el 40 a 50% de las neuronas DRG, coexpresan Sustancia P y péptido relacionado con el gen de calcitonina (CGRP), tienen tirosinkinasa A (TrKA), dependen para su desarrollo del Factor de Crecimiento Neural (NGF), y sus axones hacen sinapsis en la lámina I de Rexed y en la parte externa de la lámina II. El segundo tipo de nociceptores C corresponde aproximadamente al 30% de las neuronas de GRD, expresan la enzima fosfatasa acida resistente a fluoruro (FRAP), se unen a la lectina IB4, no tienen TrKA, dependen para su desarrollo del Factor Neurotrófico derivado de la línea; de células gliales (GDNF), y sus axones hacen sinapsis en la parte interna de la lámina II de Rexed. La mayoría de las fibras C son nociceptores de tipo polimodal, que responden a estímulos químicos, térmicos y mecánicos, pero con diferentes grados de sensibilidad.

A su vez, los nociceptores A d se han dividido, de acuerdo con sus propiedades funcionales, en nociceptores A d tipo I y tipo II. Los tipo I tienen una mayor latencia de respuesta y se activan solamente con estímulos térmicos mayores de 50ºC . Los tipo II tienen una latencia menor de respuesta a los estímulos térmicos y se activan con una temperatura de 43°C .

Los avances en las técnicas de investigación de genética molecular y de fisiología celular han permitido identificar algunos canales iónicos y receptores de membrana sensibles a ligandos, en las membranas celulares de los nociceptores, que permiten explicar el mecanismo de transducción química. Entre los que se han relacionado con la nocicepción están los siguientes: 1. TRPV1 (conocido anteriormente como receptor de Vanilloides), que es activado por ligandos que incluyen compuestos vaniloides como la capsaicina (el principio activadel ají) y la anandamida (un canabinoide endógeno), y también por temperaturas moderadas que exceden los 42°C ; 2. TRPV2, activado por calor nocivo, con un umbral de 52°C ; 3. TRPM8, activado por sustancias como el mentol, que provoca sensación de frío, y por temperaturas inferiores a 26°C ; 4. canales iónicos sensibles a ácidos (DRASIC); 5. canales iónicos sensibles a ATP (P2X3), y 6. receptores de membrana sensibles a ligandos liberados en el sitio de la lesión, como: BK 2 receptores de bradiquinina y 5-HT 3 de serotonina.

Cuando se produce una lesión superficial en la piel, se perciben dos clases de dolores: uno inicial, rápido, de corta duración, bien localizado, debido a la actividad de las fibras A d , llamado dolor primario, y otro da aparición más tardía, lento, persistente y difuso, debido a la actividad de las fibras C, llamado dolor secundario. El dolor visceral, por su parte, en general, no tiene el primer tipo de dolor y es pobremente localizado.

La activación de los nociceptores da lugar a la generación de potenciales de acción que inducen, a su vez, la liberación de neurotransmisores en el asta dorsal de la médula espinal. De éstos, los principales son: glutamato, que da lugar a potenciales sinápticos rápidos en las neuronas del asta dorsal; péptido, relacionado con el gen de calcitonina (CGRP) y Sustancia P, liberada en la mayor parte de las terminaciones

tipo C. Además, las fibras aferentes de las neuronas de los GRD pueden liberar antidrómicamente sustancias químicas proinflamatorias, dando lugar a la llamada inflamación neurogénica de los tejidos lesionados

La mayoría de los nociceptores descritos tiene la propiedad de disminuir su umbral, o de aumentar su respuesta, cuando son sometidos a estimulación repetitiva. Este fenómeno se llama sensibilización periférica y puede ser de dos clases: autosensibilización, cuando es debida a acomodación de la membrana del nociceptor, o heterosensibilización, cuando se debe a la acción de sustancias químicas presentes en la zona de lesión.

Cuando se produce una lesión tisular, se desencadena una cascada de liberación de sustancias inflamatorias sensibilizantes o excitadoras de los nociceptores. Entre ellas se mencionan iones K+ y H+, serotonina, bradiquinina, histamina, prostaglandinas, leucotrienos y Sustancia P. El conjunto de estas sustancias se denomina sopa inflamatoria.

Algunos tejidos, especialmente viscerales, poseen nociceptores que inicialmente no son activados por los estímulos nocivos, pero que, luego de estímulos repetidos e intensos, responden en forma notoria. Estos receptores se conocen como nociceptores silenciosos.

Asta dorsal de la médula espinal

La primera sinapsis de la vía de la nocicepción se halla en el Asta Dorsal (AD) de la médula espinal o en los núcleos sensoriales de los pares craneanos correspondientes. El asta dorsal comprende seis capas histológicas, denominadas por Rexed láminas I (la más superficial) a VI (la más profunda). Los potenciales de acción correspondientes a los estímulos nocivos ingresan al AD por la raíz posterior y a través de la Zona de Entrada de la Raíz Dorsal (DREZ, por sus siglas en inglés) que se encuentra formada por el Tracto de Lissauer y las capas I y II de Rexed.

Desde el punto de vista funcional, el asta dorsal se ha dividido en superficial y profunda. La porción superficial comprende las capas I a V de Rexed, y la profunda, de la VI a la X.

En la porción superficial se encuentran neuronas nociceptivas específicas, neuronas nociceptivas no específicas que responden al frío, y es una zona de probable relevó térmico. Allí se dan conexiones simpáticas (área toracolumbar) y se integran reflejos somato-simpáticos.

En la porción profunda existen neuronas nociceptivas no específicas que responden a estímulos mecánicos inocuos, a estímulos térmicos y químicos nocivos, y participan en la convergencia viscerosomática. Entre las neuronas de las diferentes capas hay sinapsis, no sólo en el mismo segmento adonde se supone llega el estímulo nocivo, sino que, además, este "asciende" y/ o "desciende" de dos a tres niveles del sitio inicial. Ésta es la razón por la cual algunos procedimientos quirúrgicos ablativos, como la lesión de la DREZ , se deben hacer en forma amplia y no sólo reducido a una pequeña porción segmentaria.

Las Neuronas Nociceptivas de Segundo Orden (NNSO) se localizan en las láminas I y II. Hacen sinapsis con fibras A d y C y se dividen en dos clases: las neuronas nociceptivas específicas, que responden solamente a estímulos nocivos, y las neuronas de rango dinámico amplio (WDR), que pueden responder tanto a estímulos mecánicos nocivos como no nocivos. Las láminas III y IV contienen neuronas que responden a estímulos no nocivos, provenientes de fibras A b . Las neuronas de la lámina V son, básicamente, neuronas WDR que reciben información de fibras A b p , A d y C. Finalmente, las neuronas de la lámina VI reciben impulsos mecánicos no nocivos provenientes de músculos y articulaciones.

Las NNSO pueden sufrir cambios funcionales duraderos. Así, luego de estimulación repetida y persistente, las neuronas pueden aumentar progresivamente su respuesta. Este fenómeno, llamado wind-up, depende de la actividad de receptores de glutamato NMDA. En general, la hiperexcitabilidad de las NNSO, debida a causas como la anterior, se denomina sensibilización central.

El AD es un área de gran importancia en la vía del dolor porque:

1. Es un sitio, por excelencia, de información nociceptiva, donde se producen los procesos de sensibilización central en los casos de dolor crónico.

2. Es un centro modulador de información. Muchos procedimientos terapéuticos Van encaminados a actuar en este sitio, para buscar alivio del dolor.

3. Es un lugar donde se establece un balance entre excitación e inhibición. 4. Es el sitio crucial para'el'mecanismode Compuerta del Dolor, propuesto por Melzack y Wall. 5. Es la zona donde se produce el mecanismo de control inhibitorio de noxaS difusas.

Cordón lateral de la médula espinal

A partir de la primera sinapsis, las fibras que llevan información nociceptiva cruzan hacia el lado opuesto, a través de la comisura medular, dirigiéndose hacia la porción más anterior del cordón lateral. Se debe tener en cuenta que aproximadamente el 15% de estas fibras no cruzan la línea media, sino que se dirigen hacia el cordón ipsilateral.

Si este cordón lateral se divide en cuadrantes en el anterolateral se encuentran el tracto espinotalámico lateral, el tracto espino mesencefálico, el haz Morfología y neurobiología del sistema del dolor espino reticular, el haz espino límbico y la vía espino ponto amigdalina. En el posterior se localiza el haz espino cérvico talámico.

Tracto espino talámico lateral

Por este haz ascienden estímulos ocasionados por dolor, calor, frío y tacto, con impulsos provenientes de las láminas I a IV y VI de Rexed, Las fibras provenientes de la porción superficial del asta dorsal se localizan en la posición lateral, y en la medial, las de la porción profunda.

A su vez, las fibras que ascienden desde la región caudal se sitúan más lateralmente, y las proximales se localizan en la porción antero medial.

Este grupo de fibras asciende por toda la médula espinal y, algunas de ellas, hacen sinapsis en el tallo cerebral, principalmente en el bulbo raquídeo, en células que

contienen encefalinas, en núcleos como el suprambiguo, el supraespinal, el reticular lateral, el gigantocelular, y en algunos núcleos pónticos. Su destino final es el tálamo en los núcleos ventrocaudal y posterolateral ventral.

Tracto espino mesencefálico

Tiene una distribución similar al espino talámico en el cordón lateral de la médula espinal. Sus fibras provienen de neuronas de las láminas I, IV, V, VI y X de Rexed, así como del cuerno ventral.

Asciende hacia diferentes núcleos del mesencéfalo como la sustancia Gris Periacueductal (PAG), cuneiforme, intercolicular, capa profunda del colículo superior, rojo, pretectales, Darkschewitsch, intersticial de Cajal y Edinger Westsphal. Estos núcleos se activan ante estímulos tanto nocivos como inocuos.

Se conoce la respuesta de algunos de ellos frente a diversas situaciones. Por ejemplo, la PAG se activa ante conductas aversivas, y activa el sistema dé control descendente del dolor. El núcleo cuneiforme es un centro locomotor y hace parte de la sustancia reticular activadora. El núcleo pretectal anterior produce analgesia cuando se estimula, por lo que tiene un papel importante en el control de la nocicepción.

Tracto espino reticular

La mayoría de sus impulsos provienen de la lámina I de Rexed, se dirigen hacia la protuberancia y terminan en los núcleos parabraquiales, ventral subcerúleo, de Medicina del dolor Kolliker-Fuse y dorsal parabraquial. Este proceso suele estar mediado por cate-colaminas, también intervienen péptidos como la Sustancia P , el polipéptido intestinal vasoactivo, la bombesina, las dinorfinas y las encefalinas.

Ante estímulos dolorosos, esta zona se activa favoreciendo la aparición de cambios homeostáticos, a partir de los centros autónomos del tallo cerebral, activación del sistema de control endógeno del dolor y un sinnúmero de respuestas afectivas y emocionales.

Tracto espino límbico

También conocido como haz espino hipotalámico. Trae fibras neurales provenientes de las neuronas del AD profunda (principalmente capas VI y X de Rexed), para luego dirigirse, por medio de vías mutisinápticas, hacia los núcleos mediales del tálamo; posteriormente, se dirige hacia los núcleos Acumbens y Septales. El estímulo que se dirige por esta vía tiene que ver con diferentes estados motivacionales relacionados con dolor.

Vía ponto espino amigdalina

Lleva fibras provenientes de la porción profunda del asta dorsal, que se dirigen hacia la sustancia gris periacueductal, para culminar en el núcleo central de la amígdala. Tienen relación con respuestas afectivas.

Haz espino cérvico talámico

Este asciende por el cuadrante dorsal del cordón lateral, con fibras que provienen de la lámina IV de Rexed en la zona de los núcleos cervicales laterales de Cl y C2. Esta vía decusa por el lemnisco medio, y se; dirige directamente a los núcleos laterales del tálamo. Se activa con estímulos táctiles. Todavía se tiene poca información sobre su papel con respecto al dolor.

Comentario aparte merece el papel de la vía del dolor por los cordones posteriores. Hoy se conoce que por este haz de fibras ascienden estímulos de dolor visceral provenientes de las láminas III y X de Rexed; se activan mediadas por serotonina y ante estímulos provenientes del sacro, periné, paredes vaginales y órganos pélvicos. Ascienden al núcleo gracilis (que se activa cuando hay dolor de tipo visceral), para luego culminar en el lemnisco medio Morfología y neurobiología del sistema del dolor y en los núcleos ventrolateral posterior y en los del complejo posterior y medial del tálamo.

Tálamo

Es una estructura funcionalmente compleja. Es la zona de relevo de todas las vías sensitivas, con unas particularidades definidas con respecto al dolor.

Los núcleos laterales, mediales y posteriores reciben fibras de proyección provenientes de la lámina I de Rexed, con diferentes intensidades de estímulos nocivos. Los núcleos mediales dorsales y parafasciculares se activan mediante procesos afectivos y emocionales relacionados con estímulos dolorosos. Los núcleos ventromediales sé activan ante sensaciones térmicas inocuas y nocivas, para luego proyectar hacia el sistema límbico, principalmente hacia la porción anterior de la corteza del lóbulo de la Ínsula.

El tálamo no es sólo patrimonio de la vía del dolor. De él se transmiten todo tipo de estímulos sensoriales hacia la corteza cerebral por numerosas vías que aún no se encuentran completamente entendidas, muchas de ellas para reacción de defensa. El concepto de vías del dolor definidas y unidireccionales se encuentra completamente obsoleto, y aún queda mucho por aprender de todo este proceso.

Corteza cerebral

Durante mucho tiempo se tuvo la idea simplista de la participación de la corteza cerebral sensitiva del lóbulo parietal como la más importante de todo el proceso de percepción del dolor.

Con el desarrollo de estudios funcionales como el PET, el SPECT y la Resonancia Magnética Funcional (RNMf) se comenzó a estudiar y conocer la verdadera dimensión del flujo sanguíneo regional y, así, en 1991, Talbot logró la primera evidencia de activación cerebral, secundaria a estímulos dolorosos, en la corteza somatosensorial parietal primaria (S1), la corteza somatosensorial parietal secundaria (S2), la corteza del opérculo parietal y la corteza del cíngulo.

Jones, en ese mismo año, logró captar este mismo incremento del flujo sanguíneo en el tálamo, y en 1994, Coghill, en el lóbulo de la ínsula.

Corteza somatosensorial primaria (SI)

En 1991 se determinó, con clara evidencia de imágenes, que S1 se activaba mediante estímulos provenientes de los núcleos ventral inferior y posterior, y del centrolateral de los núcleos intralaminares. En 1992 se obtuvo respuesta similar con estímulos de núcleos ventromedial y ventrolateral posterior talámicos.

A S1 llega prácticamente toda la actividad nociceptiva, que se proyecta, luego, hacia S2. En estudios de magnetoencefalografía, con estímulos de fibras A d y C, se determinó que S1 se activa en el 50% de las ocasiones, y en el 100% cuando se produce algún tipo de respuesta motora frente a estímulos dolorosos.

En síntesis, S1 se relaciona con la interpretación de cualidad, intensidad y dinámica espacio-temporal de la experiencia dolorosa.

Corteza somatosensorial secundaria (S2)

Se encuentra localizada en el opérculo parietal. En 1993, mediante estudios de PET, se determinó su clara activación ante estímulos nociceptivos, provenientes de núcleos talámicos ventrales posteriores (inferiores y laterales), pero con una menor respuesta. Ante estímulos de fibras del dolor (A d y C), esta porción cortical se activa en el 95% de las ocasiones.

Tercio anterior del lóbulo de la ínsula

Es un área cortical bastante heterogénea y pobremente entendida. Tiene aferencias provenientes del núcleo ventro caudal del tálamo, del núcleo solitario, de la amígdala y del núcleo parabraquial del tallo cerebral. Sus eferencias se dirigen hacia S2, hacia la porción posterior de la ínsula y hacia el tercio anterior de la corteza del cíngulo.

En 1988 se comprobó su importancia en la respuesta emocional ante estímulos que potencialmente son dolorosos. En 1992 se definió su participación en la percepción, y en 1996, sus funciones autónomas, probablemente relacionadas con ella. Mediante estudios de PET se ha comprobado que ésta porción de la corteza cerebral se activa ante estímulos nociceptivos y térmicos. No sólo responde ante estímulos

dolorosos, sino también con cambios térmicos, sensaciones viscerales, al sentido del gustó y al control autónomo.

Tercio anterior de la corteza del cíngulo

Es la única porción de la corteza cerebral que siempre se activa ante todo tipo de estímulos dolorosos, y tiene una función muy definida en la anticipación o evitación, y en la respuesta afectiva ante el dolor. También se activa ante estímulos de calor.

Se activa durante las sesiones de hipnosis, técnica que pretende modular la sensación no placentera, pero sin llegar a producir cambios en la percepción de intensidad de dolor. La corteza del cíngulo también se asocia con estados de despertar, atención, control, selección de respuestas y actividad autonómica.

Recibe aferencias provenientes, principalmente, de los núcleos medio basal (tálamo medial) y parafascicular (intralaminar).

Otras áreas corticales pueden activarse ante la presencia del dolor, como las áreas promotora y motora suplementaria, las cortezas prefrontal, órbito frontal y parietal posterolateral, y el hipotálamo (sin evidencia de núcleos específicos hasta el momento). Estos mismos sitios responden con emociones como tristeza, ira, alegría y miedo. Y la corteza órbito frontal aumenta su flujo sanguíneo con emociones como el miedo que se produce ante la noticia de un cáncer (temor al dolor).

En resumen:

1. Las sensaciones no placenteras relacionadas con dolor activan la corteza del cíngulo, el tálamo y la ínsula.

2. El dolor visceral activa la ínsula y el cíngulo. 3. El dolor neuropático periférico disminuye la actividad en ambos tálamos, pero la incrementa en la

ínsula y en el cíngulo. 4. El dolor neuropático central aumenta la actividad del tálamo y de la corteza cerebral. 5. La alodinia táctil y el dolor de tipo quemante activan la corteza del cíngulo. 6. La distracción del dolor disminuye el flujo sanguíneo regional hacia SI y S2. 7. La zona de corteza con mayor concentración de receptores relacionados con dolor es la del tercio

anterior del cíngulo.

Modulación del dolor

En 1965, Ronaid Melzack y Patrick Wall, apoyados en resultados obtenidos en animales, y en humanos, postularon la Teoría de Compuerta de Control (Control Gate)del Dolor. La teoría se basa en lo siguiente (figura 2):

1. La transmisión de los impulsos nerviosos de las fibras aferentes hacia las neuronas de segundo orden, en la médula espinal, es modulada por un mecanismo de compuerta en las astas dorsales.

2. El mecanismo de control está influenciado por la actividad de las fibras aferentes. La actividad en las fibras A b , de tacto discriminativo, tiende a inhibir la transmisión (cierran la compuerta), mientras que la actividad en las fibras nociceptivas A d y C tiende a facilitar la transmisión (abren la compuerta).

3. El mecanismo de compuerta espinal está influenciado por estímulos que descienden de niveles superiores del sistema nervioso central, entre los que se incluyen, además, procesos de origen cognoscitivo.

4. Cuando la actividad de las neuronas transmisoras, de segundo orden, de la médula espinal sobrepasa un nivel crítico, se activa el sistema nociceptivo supraespinal.

Además del anterior mecanismo espinal modulador de la nocicepción, existe un completo sistema analgésico intrínseco; Este sistema comenzó a ser estudiado a partir de las investigaciones sobre los efectos analgésicos de la morfina y sus derivados. Así, se logro demostrar la existencia de sustancias endógenas localizadas en el sistema nervioso central, y en otras áreas corporales como la hipófisis y el intestino, que se unen a receptores de membrana que también aceptan la morfina y sus derivados. Estas Sustancias, denominadas globalmente como endorfinas u opioides endógenos, son péptidos de bajo peso molecular, con estructura bioquímica diferente de la de la morfina. Se han identificado tres tipos de receptores de opioides (µ, d y k ), que, estructuralmente, son miembros de la clase de receptores mediados por proteínas G. Los opioides endógenos que se ligan a estos receptores son las encefalinas, la b -endorfina y las dinorfinas.

La leucina y las metioninencefalinas son pentapéptidos. La b -endorfina se expresa básicamente en la hipófisis, a partir del polipéptido proopiomelano cortina (POMC), que también es precursor de la corticotropina (ACTH) y de la hormona b -melanoestimulante.

En 1969, Reynolds descubrió que la estimulación eléctrica de la Sustancia Gris Periacueductal (PAG), en ratas, producía un efecto analgésico que permitía practicarles cirugía abdominal sin otra clase de anestesia. Por otra parte, las ratas no tenían alteraciones motrices y tenían respuestas normales a los estímulos inocuos. Este fenómeno, denominado analgesia producida por estimulación, fue confirmado posteriormente en humanos cuando los neurocirujanos colocaban los electrodos en sitios homólogos del mesencéfalo.

La estimulación eléctrica, en humanos, de la región anterior del hipotálamo, de las áreas septales anteriores y de varias zonas de la PAG produce control efectivo del dolor. Esta analgesia es mediada por opioides endógenos, pues puede ser bloqueada por naloxona, un antagonista opioide. De la PAG descienden tres vías que cumplen un papel central en la inhibición del dolor:

1. La que se dirige a la región rostromedial vecina al núcleo locus coeruleus, 2. Una proyección al núcleo paragigantocellularis y 3. La más importante, la eferencia a los núcleos del rafe, especialmente al núcleo magnus; La estimulación directa del núcleo magnus del rafe produce analgesia y se considera que esta acción es mediada por la acción de neuronas serotoninérgicas, cuyos axones descienden por la parte dorsal del cordón lateral hacia el asta dorsal de la médula, donde hacen sinapsis con interneuronas inhibitorias en las láminas I, II y V de Rexed.

La percepción del dolor

El dolor que se percibe es el resultado final de la interacción entre la actividad del sistema aferente nociceptivo, la del sistema de modulación descendente, el procesamiento de esa información en la corteza cerebral, los aspectos psicológicos y la historia del sujeto.

El dolor es una percepción, con un importante componente emocional, y tiene varias dimensiones: duración, intensidad, localización, cualidad y afecto.

Duración es el tiempo durante el cual se percibe el dolor. Este puede ser continuo o intermitente. Se ha convenido en denominar al dolor, de acuerdo con su duración, como agudo y crónico. Dolor agudo es aquel dolor, generalmente, desencadenado por la activación de nociceptores en el área de una lesión tisular y cuya duración es menor de tres meses. Da lugar a cambios vegetativos, ocasiona manifestaciones, de ansiedad y habitualmente responde bien a los analgésicos: Dolor crónico es el dolor que ha tenido una duración mayor de tres meses, en; forma continua o intermitente. Generalmente es un dolor con características patológicas, que puede persistir aun después de la curación de la lesión. Los pacientes no muestran cambios vegetativos y presentan signos y síntomas depresivos que empeoran el cuadro clínico. Es de manejo difícil y habitualmente requiere tratamiento por parte de grupos multidisciplinarios

denominados Clínicas o Grupos de Dolor. El interrogatorio y el examen clínico de los pacientes aportan pocos elementos útiles para el diagnóstico y el tratamiento, y un alto porcentaje de ellos queda sin curación, a pesar del tratamiento.

Intensidades la magnitud del dolor percibido. La intensidad no depende solamente de la nocicepción. En ella influyen, como se mencionó atrás, otros factores de orden psicológico, social y cultural. Si bien la intensidad del dolor es un fenómeno subjetivo, es conveniente utilizar métodos que permiten objetivarla, como las escalas numéricas o la análoga visual (VAS). En esta última, la intensidad del dolor es determinada por el mismo paciente sobre una línea recta cuyos dos extremos están marcados 0 y 10. El

número 0 indica ausencia del dolor, y 10 se refiere al dolor más intenso que el sujeto pueda imaginar.

Localización se refiere al lugar del cuerpo donde es percibido el dolor. Debido a la Ley de la Proyección , el dolor originado por estímulos nocivos en estructuras profundas (musculares o viscerales), en muchos casos, es interpretado como originándose en áreas superficiales, sanas, correspondientes a dermatomas relacionados con la viscera afectada o en dermatomas vecinos.

Cualidad es aquella característica que permite describir el tipo de dolor que se percibe, por ejemplo, si es quemante, punzante, como un corrientazo, como calambre, etc. Algunos dolores poseen una cualidad típica. Tal es el caso de los corrientazos de las neuralgias o de la sensación de quemadura en algunos dolores neuropáticos.

Afecto es la característica de agrado o desagrado que acompaña a una percepción. En el primer caso, se dice que el afecto es positivo, mientras que en el segundo caso hablamos de un afecto negativo. El dolor se acompaña generalmente de un afecto negativo. Se considera que los aspectos afectivos del dolor están determinados de manera especial por la participación del sistema límbico.

Capitulo IIIVALORACIÓN Y EVALUACIÓN DEL DOLOR

El control del dolor es una vieja aspiración de la humanidad, pero a pesar de los grandes avances en la comprensión de los mecanismos que cronifican el dolor, esta aspiración sigue sin haberse solucionado de una manera satisfactoria.

La evaluación adecuada del dolor es necesaria para su correcto tratamiento. El dolor es una experiencia muy personal y subjetiva que no puede verse, ni tocarse, ni medirse por otras personas que no sea el individuo que lo está experimentando; esto ha representado un problema insalvable para el estudio de este fenómeno en los pacientes debido a los conceptos erróneos sobre cómo valorar el dolor.

Médicos y enfermeras se enfrentan diariamente a pacientes en los que deben evaluar la intensidad del dolor.

Reconocer la existencia de un dolor es importante, pero evaluarlo es una fase esencial e indispensable. El dolor es un fenómeno subjetivo, complejo, multifactorial, imposible de cuantificar realmente por medio de una medición objetiva. Cada paciente será, por tanto, su propio control y serán las evaluaciones comparativas las que serán de utilidad.

La evaluación de la intensidad del dolor sólo puede concebirse dentro de un proceso más amplio, que evalúe el conjunto de la sintomatología dolorosa.

Esta evaluación debe basarse en un examen exhaustivo:

- Interrogatorio del paciente (y la familia)

- Examen clínico y neurológico

- Apreciación de la conducta y de la autonomía

La IASP considera que el dolor “es una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a daño tisular real o potencial, o descrito en términos de dicho daño”.

Este concepto a determinado que al dolor se lo clasifique, para fines prácticos y de referencia para una adecuada valoración y es así que se considera que el dolor puede ser:

Agudo , como el que se produce como respuesta inmediata a estímulos mecánicos, térmicos y químicos, biológicamente útil para la conservación de los seres, de localización mas precisa como en el caso del dolor postoperatorio o de naturaleza difusa y mal localizada como el caso del dolor visceral en ciertas patologías

clínicas, pero sin embargo todos ellos de corta duración, inferior a los seis meses y que remiten a medida que desaparece la causa.

Crónico , aquel dolor que se relaciona con aspectos cognitivos-conductuales, que no tiene un fin biológico útil, que perdura mas allá de seis meses a pesar de la remisión de la causa que lo origino. Puede subdividirse en agudos recurrentes, cuadros de dolor autolimitados, predecibles, pero tiende a recidivar como es caso de las cefaleas migrañosas, son aquellos dolores que sin amenazar la vida persisten constantemente y no responde a tratamientos habituales como es el caso de la artritis reumatoidea, miembro fantasma, neuropatías centrales o periféricas; y el dolor crónico maligno que es aquel que se experimenta en la fase terminal de ciertas enfermedades como el cáncer, síndrome de inmunodeficiencia adquirida y otras cuyo desenlace final es la muerte.

Psicógeno , son aquellos dolores de naturaleza psicosomática, generalmente en sujetos de carácter ansioso o que viven en situaciones de stress. El dolor es vago, mal definido, migratorio o localizado en puntos variables. La intensidad del dolor es directamente proporcional al estado emotivo y generalmente los síntomas desaparecen con el sueño.

En el proceso de valoración del dolor se reúne datos subjetivos y objetivos, información del paciente tanto física como psicológica y social que nos permite comprender su experiencia y los efectos sobre su vida. La valoración del dolor es a través de métodos unidimensionales, multidimensionales, conductuales, fisiológicos y psicológicos para evaluar los atributos del mismo.

PROCESO DE EVALUACIÓN

¿Cuál es el tipo de dolor?

¿Se trata de un dolor agudo, “sintomático”, verdadero signo de alarma útil que ayuda a establecer el diagnóstico: dolor postraumático, postoperatorio o signo de una enfermedad? Entonces es un dolor que debe desaparecer tras la supresión de su causa y que habitualmente responde bien a un tratamiento analgésico clásico. Debe ser evaluado y observado hasta que pierda su carácter diagnóstico.

¿Se trata por el contrario, de un dolor crónico, verdadero “dolor enfermedad”, que traduce la existencia de una secuela (lesión nerviosa periférica o central) o de un fracaso (enfermedad evolutiva incurable, como un cáncer invasivo)? Este dolor crónico rebelde es, por el contrario, inútil y destructivo para el paciente; se trata de una enfermedad en si mismo, plurifactorial y autoagravante por las modificaciones conductuales y depresivas que entraña.

¿Cuál es el mecanismo generador del dolor?

Resulta importante diferenciar por medio del interrogatorio y la exploración clínica, los 3 mecanismos de origen del dolor crónico rebelde, puesto que tales tipos de dolor responden a enfoques terapéuticos diferentes:

Origen nociceptivo

Origen neuropático

Origen psicogénico, “sin organicidad”, en el que no existen lesiones tisulares ni nerviosas detectables.

¿Cuál es la intensidad del dolor?

Responder a esta pregunta permite evaluar la gravedad del dolor y apreciar la eficacia de los tratamientos prescritos.

Para ello, se utilizan las herramientas llamadas “escalas” que permiten una medición global (escala de auto-evaluación), o bien una medición multidimensional que diferencia distintos niveles de evaluación.

Estas escalas de evaluación del dolor, deben ser suficientemente sencillas, no limitantes y fácilmente reproducibles, para permitir un uso diario para todos, en particular, para los profesionales de enfermería a cargo de estos pacientes, y para evaluar las situaciones especiales (dolor en el niño, dolor postoperatorio).

En la práctica diaria, el hecho de disponer de un método de evaluación del dolor y de su alivio presenta numerosas ventajas:

Identificación sistemática de los pacientes que sufren dolor;

Mejorar la calidad de la relación médico-paciente, enfermera-paciente-familia al demostrarle que se cree en sus molestias y que no se sospecha de que magnifique o invente su dolor.

Facilitar la toma de decisiones en los tratamientos analgésicos sintomáticos adaptados a la intensidad del dolor (valoración de las dosis eficaces de morfina oral en el transcurso de dolor por cáncer, por ejemplo);

El equipo de salud experto en dolor hará uso de criterios comunes, facilitando así la adopción de decisiones homogéneas en el seno de un equipo;

Adecuada transmisión de información entre el enfermo y los diferentes miembros del equipo de salud experto en dolor;

Información que puede figurar en la historia del paciente: la respuesta a las terapias anteriores ya no depende solamente de la memoria del paciente o de la enfermera

ESCALAS DE AUTOEVALUACIÓN

Pueden ser unidimensionales, multidimensionales y comportamentales.

LAS ESCALAS UNIDIMENSIONALES

Estas escalas se consideran unidimensionales, porque evalúan una única dimensión del dolor: su intensidad, a partir de una auto-evaluación realizada por el paciente. Hacen una estimación global del dolor.

Se han propuesto diferentes escalas para determinar de forma global la intensidad del dolor o de su alivio: escala verbal simple (EVS), escala numérica (EN), escala visual analógica (EVA) (tablas I,II y III).

La EVS , en su presentación más habitual, está formada por 4 ó 5 categorías ordenadas de descriptores, a cada una se le adjudica un resultado (de 0 a 4).

La EN permite al paciente otorgar una puntuación de 0 a 10 (o 100). La puntuación 0 se define como “ausencia de dolor” y la nota máxima como “dolor máximo imaginable”. El alivio se puede expresar en porcentaje con respecto a un dolor de referencia.

La EVA se presenta habitualmente bajo la forma de una línea horizontal de 10 centímetros , orientada de izquierda a derecha. Los dos extremos de la línea están definidos por “ausencia de dolor” y “dolor máximo imaginable”. El paciente responde trazando una cruz sobre la línea horizontal de la EVA. La distancia entre la posición del trazo y el extremo “ausencia del dolor” constituye el índice numérico para el tratamiento de los datos.

ESCALA VERBAL SIMPLE (EVS) EN 5 PUNTOS,

PARA ESTIMAR LA INTENSIDAD DEL DOLOR ¿Cuál es el nivel de su dolor en este momento?

0 sin dolor 1 leve 2 moderado 3 intenso 4 insoportable

PRESENTACIÓN ESCRITA DE LA ESCALA NUMÉRICA (EN) ¿Puede asignar una nota de 0 a 10 para situar el nivel de su dolor?

• La nota 0 corresponde a “ausencia de dolor” • La nota 10 corresponde a “dolor máximo imaginable”

Dar una sola nota de 0 a 10 Para el dolor en el momento actual.

 PRESENTACIÓN ECRITA DE LA ESCALA VISUAL ANALÓGICA (EVA)

La línea inferior representa un “termómetro” del dolor. El extremo izquierdo corresponde a “ausencia de dolor”. El extremo derecho, a “dolor máximo imaginable”. Trace sobre la línea una cruz correspondiente al nivel de su dolor en el momento presente.

Ausencia de dolor máximo Imaginable

 

Las escalas globales (EVS, EN, EVA) tienen la ventaja de ser sencillas y rápidas de aplicar, lo que permite hacer mediciones repetidas y comparables, que resultan interesantes para estudiar la respuesta a un tratamiento analgésico.

Para la práctica diaria, la escala numérica (EN) tiene la ventaja de no requerir un soporte particular (papel o regleta), lo cual representa una ventaja evidente para la generalización de la evaluación sistemática del dolor, integrada en el interrogatorio. La escala numérica ayuda a precisar los niveles de dolor en diversas actividades de la vida cotidiana (reposo, marcha, posición sentada) y en el examen clínico (en maniobras de provocación del dolor).

Los pacientes comprenden fácilmente la EVS.

Para la EVA, la comprensión es menos inmediata y la supervisión por parte de una persona experimentada puede resultar de utilidad. Esta escala requiere una capacidad de abstracción que no poseen todos los pacientes, en particular los ancianos. Son necesarias indicaciones estandarizadas y cuidadosas para reducir el número de pacientes que no pueden responder y para evitar respuestas inadecuadas, tales como erratas y tachaduras que limitan la precisión de la medición.

¿Miden todo lo que hay que medir?

Una crítica importante dirigida a las escalas unidimensionales es que pueden llevar a considerar el dolor como un fenómeno simple, en lugar de como una integración de factores variados. No tienen en cuenta su aspecto multidimensional.

LAS ESCALAS MULTIDIMENSIONALES

Cuestionario de calificativos

La descripción espontánea de los pacientes aporta numerosos tipos de información. Ciertos nombres o adjetivos calificativos poseen un valor de orientación diagnóstica. En un paciente afecto de dolores de cabeza, el término “pulsátil” evoca una migraña, “sordo” una cefalea por contracción muscular. La descripción de un dolor en forma de “quemazón” o de “descargas eléctricas” evoca un dolor neuropático.

El vocabulario utilizado implica igualmente un cierto nivel de intensidad del dolor. Existe consenso para admitir que “descargas eléctricas” implica un dolor más intenso que “sordo” o “pesadez”.

La descripción no se limita únicamente a los aspectos sensoriales, sino que expresa también la repercusión afectiva del dolor que puede ser molesto, insoportable, angustioso, deprimente o para suicidarse.

A partir de estas observaciones, se ha podido emitir la hipótesis de que el vocabulario del dolor encierra indicios potenciales para evaluar tanto la globalidad de la experiencia dolorosa, como sus dimensiones “sensorial” y “afectiva” respectivamente.

El cuestionario de dolor de McGill (MPQ)

Es el método mas frecuentemente utilizado, donde se describen tres dimensiones del dolor: sensorial (p.e. dolor penetrante, lancinante o punzante), afectiva (p.e. dolor sofocante, atemorizante, agotador o cegador) y cognitiva (intensidad del dolor). Es una ayuda en el diagnóstico diferencial de síndromes dolorosos, como la dificultad del uso del lenguaje y el tiempo que demanda su evaluación. (ver Módulo 1).

MÉTODOS CONDUCTUALES

Son especialmente útiles para evaluar el dolor crónico y en particular la respuesta al tratamiento empleado. Los índices más utilizados para la evaluación tienen relación con la actividad diaria del paciente, como por ejemplo actividad laboral, patrón de sueño, actividad sexual y alimentación.

Estos métodos se lo pueden utilizar en los casos en donde no se establece una comunicación directa con el paciente, se considera de utilidad la escala de Andersen para valorar el dolor.

Escala de Andersen para el dolor postoperatorio

 CRITERIOS PUNTOS

No dolor 0 Sin dolor en reposo y dolor ligero con Movimiento o tos 1 Dolor ligero en reposo y moderado con el movimiento o tos 2 Dolor moderado en reposo y severo con el movimiento o tos 3 Dolor severo en reposo y extremo con el movimiento o tos 4 Dolor torturante en reposo 5

MÉTODOS FISIOLÓGICOS

La respuesta psicofisiológica al dolor puede medirse mediante la determinación de péptidos opioides endógenos en el LCR, que parece ser que disminuyen durante el dolor, determinación de catecolamina, cortisol, hormona antidiurética, potenciales evocados, patrones electromiográficos y neurografía percutánea, patrones respiratorios. Sin embargo, los resultados no han sido satisfactorios y su uso está restringido a investigación o a pacientes con incapacidad de expresarse (niños), tal es el caso de la valoración en niños por la escala Hannallah

ESCALA DE DISCONFORT DE HANNALLAH:

OBSERVACIÓN CRITERIOS PUNTOS PRESIÓN

ARTERIAL

+ - 10% DEL PREOPERATORIO

> 20% DEL PREOPERATORIO

> 30% DEL PREOPERATORIO

0

1

2  

LLANTO

NO LLANTO

LLANTO SUAVE (cede al hablarle)

INCOERCIBLE

0

1

2   NINGUNO 0

MOVIMIENTO

INQUIETO

AGITADO 1

2

AGITACIÓN

DORMIDO

TRANQUILO PERO ATENTO

DESCONTROLADO

0

1

2  

POSTURA

NINGUNA

FLEXIONADO

AGARRADO A LA ZONA QUIRÚRGICA

0

1

2  

QUEJA VERBAL

NO REFIERE DOLOR

SI, PERO NO LOCALIZA

LOCALIZA EL DOLOR

0

1

2

PUNTAJE IGUAL O MAYOR DE 4 INDICA RESCATE ANALGÉSICO

MÉTODOS PSICOLÓGICOS

La conducta y reactividad ante el dolor, así como la intensidad de su percepción, están determinadas por la dimensión psicológico-interpretativa, condicionada por la historia individual de cada persona en su propio contexto. Así pues, es esencial explorar las posibilidades de la conducta aprendida de dolor, para lo cual existe un sinnúmero de test entre ellos tenemos a:

GEMAT

Representa un instrumento para la identificación de los pacientes que necesitan atención psicológica especializada. Persigue dos objetivos fundamentales:

Identificar los factores psicológicos que intervienen de forma negativa en el dolor crónico de un paciente en un momento determinado, así como sus áreas conservadas y potencialidades de afrontamiento.

Ofrecer criterios de decisión sobre cuales de los pacientes, están necesitados de atención psicológica especializada.

Se considera que necesitan atención psicológica especializada aquellos sujetos en cuyo perfil las puntuaciones de la mayoría de los criterios sobrepasan la mediana. Cuando más desvíe el perfil respecto de la mediana, mayor es la urgencia con que deberá ser estudiado. GEMAT. Criterios y escala de calificación. Perfil del cuestionario GEMAT

Criterio Calificación

  0 1 2 3

Justificación lesional         Cronicidad         Frecuencia         Localización         Limitación         Vivencia         Estados emocionalesAnsiedad         Depresión         Astenia         Estilos de afrontamiento Unidireccionalidad         Predominio de estilos nocivos en potencia

       

Anticipación         Expectativas negativas        

Incontrolabilidad         Vinculación de áreas problemáticas y dolor

       

Ganancias-reforzadores        

COMENTARIO

La evaluación del dolor del paciente y de la eficacia del plan de tratamiento debe ser continua, y los reportes de dolor deben ser bien documentados. Un registro simple de la respuesta del paciente a la pregunta “¿Cómo está su dolor?” invita al mal entendimiento y dificulta la cuantificación del dolor.

El dolor debe ser evaluado y documentado. A intervalos regulares después de iniciar el plan de tratamiento. Con cada nuevo informe de dolor. A intervalos apropiados después de cada intervención farmacológica o no farmacológica, ejemplo 15 a 30 minutos luego

de terapia parenteral y una hora después de la administración oral. Se debe practicar un examen físico y neurológico relacionado con la queja. Se deben realizar las pruebas diagnósticas apropiadas para determinar la causa del dolor y la magnitud de la enfermedad

y a los pacientes se les debe proporcionar analgesia para facilitar las evaluaciones (por ejemplo, para permitir la movilización durante el TAC o la RNM ).

o Historia clínica y exploración física del paciente con dolor

HISTORIA Y EXPLORACIÓN FÍSICA DEL PACIENTE CON DOLOR

HISTORIA DEL PACIENTE CON DOLOR

El paciente aquejado de dolor persistente después de haber sido visto por muchos médicos y en distintas clínicas sin mejorar, constituye una prueba del fracaso del sistema de atención sanitaria. El tratamiento satisfactorio de este tipo de pacientes requiere un planteamiento nuevo del problema. Toda forma nueva de abordaje debe basarse en un mayor contacto personal del médico con el paciente y en un planteamiento diagnóstico que examine sistemáticamente todos los posibles factores que contribuyen al mantenimiento del problema, incluso los no considerados en la actualidad parte de la práctica médica y quirúrgica.

Al hacer la historia del paciente se debe considerar su estado antes de aparecer el problema doloroso. Si era normal, cabe esperar un retorno a la normalidad. Sin embargo, si el paciente ha precisado de atenciones sanitarias frecuentes especialmente durante las fases de estrés, es utópico esperar que mejore más allá de su mejor estado previo. Asimismo, la existencia de antecedentes adictivos ya sea a medicamentos, tabaco, alcohol o a drogas, es un mal pronóstico. Todo esto no indica que no deba intentarse el tratamiento, sino que los objetivos y el resultado final de dicho tratamiento deben ser realistas en relación al paciente concreto tratado. Es típico, sin embargo, que ciertos pacientes con un síndrome doloroso crónico esperen estar físicamente mucho mejor que nunca y que pretendan no una mejoría, sino la desaparición absoluta de todos los problemas dolorosos.

La historia del dolor que aqueja al paciente debe ser recogida de modo que el explorador obtenga una idea clara del curso cronológico del dolor y de su progresión anatómica desde que comenzó. La demostración de interés por el problema del paciente cuando se está tomando la historia, ayuda a restablecer la confianza del enfermo en el médico y sirve para establecer una nueva relación médico-enfermo. Durante el tiempo que se necesita para recoger la información, el médico explorador tiene la oportunidad de observar la mecánica corporal del paciente y sus cambios de humor cuando está distraído recordando detalles antiguos de su problema. Deben investigarse las relaciones del paciente con sus compañeros, sus empleados y los médicos que lo han visto, a fin de detectar posibles conductas sociopáticas u otros trastornos de esta índole. Una buena manera de comenzar es preguntándole cuándo comenzó a experimentar el dolor actual.

Debe anotarse:

El tipo de comienzo, gradual o brusco. Si guarda relación con el movimiento, debe pedírsele que se muestre en qué posición se hallaba cuando comenzó el

dolor por primera vez y qué estaba realizando. ¿Pudo seguir con sus actividades normales ese día o quedó inmediatamente discapacitado? Si la lesión apareció durante el trabajo, ¿cómo interpreta el paciente las relaciones interpersonales que había en el

ambiente laboral en ese momento? Las lesiones pueden anticipar un despido laboral o pueden ser una representación de las relaciones interpersonales.

El tratamiento inmediato de la lesión y sus efectos.

Ha de investigarse cualquier tratamiento posterior, con detalles sobre su indicación, sus efectos sobre el problema doloroso y la situación socioeconómica.

Siempre debe determinarse con sumo cuidado si el dolor posterior a la cirugía o a otro tratamiento es el mismo que antes de aplicarse estas técnicas. Muchas veces se introducen problemas yatrogénicos cuando se realizan procedimientos inadecuados o innecesarios.

Es importante considerar la intensidad del dolor en sus diversos estadios. Las variaciones diarias pueden ser pistas de procesos artríticos, caracterizados por rigidez matutina, y de procesos inflamatorios traumáticos, que empeoran con la actividad y mejoran con el reposo. Los cambios en el dolor entre los días laborables y los fines de semana pueden indicar la existencia de estrés subyacente en el ambiente familiar o laboral.

La presencia del cónyuge u otra persona significativa para el paciente durante la entrevista es tan útil que puede ser hasta esencial. Con ello se obtienen a menudo versiones diferentes de diversos acontecimientos, especialmente los relativos al consumo de medicamentos y alcohol, y al mismo tiempo representa una oportunidad ideal para valorar la calidad de las relaciones en la pareja.

A menudo, basta una descripción cuidadosa y exacta de las características del dolor y de su localización para identificar los mecanismos fisiopatológicos implicados. La descripción debe hacerse en el mismo momento en que se explora el área afectada. Se pide al paciente que indique el área de dolor y que describa su tamaño y profundidad aparentes. Los dolores localizados y moderados generalmente son de naturaleza somática, en contraposición con los problemas viscerales, autónomos o vasculares.

Los factores que afectan al dolor se deben documentar sistemáticamente según tres categorías:

los que incrementan el dolor

los que no lo afectan y los que lo atenúan

Además de los datos aportados voluntariamente por el paciente, se deben aclarar aspectos específicos sobre factores que el médico examinador considere que puedan estar relacionados o que confirmen una patología sospechada. Es conveniente disponer ordenadamente estos hallazgos en un cuadro que permita ver con claridad los patrones característicos de ciertas enfermedades.

Además de los puntos ya indicados, debe realizarse una exploración ortopédica y una neurológica completas.

EXPLORACIÓN FÍSICA

El aspecto general del paciente puede aportar importante información.

Deben buscarse manifestaciones de enfermedad aguda o crónica, prestando especial interés a la existencia de fiebre, dolor o compromiso general, a una posible pérdida de peso, caquexia, a la aparición de debilidad física o muscular, al comportamiento motor general y a cualquier irregularidad o anomalía en el mismo.

Comportamientos amanerados, actividades estereotipadas, inquietud y exceso o defecto de actividad motora. A la posición relativa de tronco, cabeza y extremidades, así como a la postura y a la actitud al estar de pie, al caminar, al

sentarse o al acostarse. Debe vigilarse el grado de cooperación, la aparición de apatía, la letargia y la astenia, el estado de vigilia o de tensión

nerviosa y la rapidez o tardanza en las respuestas. Debe tomarse nota de cualquier anomalía externa del desarrollo o de la estructura corporal, como gigantismo, enanismo,

deformidades manifiestas, amputaciones, contracturas, conformaciones atípicas o desproporción entre las distintas partes del cuerpo.

En cualquier caso deben registrarse los signos vitales (temperatura, pulso, frecuencia respiratoria y presión arterial). Es preciso explorar la cabeza mediante inspección, palpación, percusión y auscultación (anotando la presencia de soplos), y el cuello y la columna vertebral mediante inspección (en reposo y durante la movilización), palpación y percusión.

Para completar la exploración física del paciente son necesarios varios exámenes de laboratorio y diversos procedimientos diagnósticos al respecto.

Fig. 1 prueba de elevación de la pierna estirada

 

Fig. 2 en esta posición, la dorsiflexion del pie produce dolor de distribución a nivel del nervio ciático

EL SISTEMA SENSORIAL

Las alteraciones sensoriales pueden caracterizarse por un aumento, un deterioro o una pérdida de la sensibilidad. El aumento de la sensibilidad se manifiesta generalmente por dolor, cuya intensidad depende de los tejidos afectados, la duración, la extensión y la calidad del estímulo, la personalidad del sujeto y de su capacidad de discriminación. Las distorsiones de la sensibilidad adoptan la forma de parestesias, disestesia y sensaciones fantasma. El deterioro y la pérdida de sensibilidad derivan de:

•  Una disminución de la agudeza de los órganos de los sentidos

•  Una reducción de la conductividad de las fibras y los haces nerviosos o

•  De una disfunción de los centros superiores con la consiguiente disminución de la capacidad de reconocimiento de la percepción.

Con la exploración sensorial se pretende descubrir:

•  cualquier pérdida, disminución o incremento en uno o todos los tipos de sensibilidad

•  la existencia de disociación sensitiva con pérdida de un tipo de sensibilidad conservándose otros

•  la pérdida de capacidad para reconocer diferencias de grado en la sensibilidad

•  las malinterpretaciones o distorsiones de la sensibilidad y

•  las áreas de dolorimiento localizado o hiperestesia.

Pueden darse más de uno de estos trastornos de un modo simultáneo.

Para determinar si el paciente ha experimentado cambios en la sensibilidad o sensaciones espontáneas anormales, el médico explorador debe interrogarle sobre la presencia de cualquier tipo de dolor, parestesias o pérdida de sensibilidad, y si ha observado entumecimiento, quemazón, opresión, distensión, hormigueos, prurito, sensación de peso o constricción, así como posible percepción de ausencia de ciertas partes del cuerpo o manifestaciones de “miembro fantasma”.

a) Examen de la sensibilidad dolorosa superficial

Se han descrito muchos métodos diferentes para explorar la sensibilidad dolorosa superficial. Quizá el método más simple, y tan seguro como cualquier otro, es la utilización de un simple alfiler.

El alfiler debe ser agudo, de modo que con una mínima presión se pueda despertar una sensación de pinchazo y dolor

b) Exploración de la sensibilidad térmica

La sensibilidad térmica se comprueba utilizando tubos de cristal o metálicos que contengan hielo picado o agua caliente. Para examinar la sensibilidad al calor también sirve un foco de luz que no penetre en la piel y estimule un área restringida. Para lograr una valoración cuantitativa se puede utilizar un termóforo, que se mantiene a una temperatura fija por medio de un reostato, o un termómetro eléctrico o pila termoeléctrica. Se pide al paciente que responda diciendo “caliente” o “frío”.

c) Exploración de la sensibilidad táctil

Se dispone de varios medios para evaluar las sensaciones táctiles. La sensibilidad táctil general se explora utilizando estímulos ligeros, como una brocha de pelo de camello, algodón, una pluma, un trozo de papel suave o incluso el toque muy suave con la yemas de los dedos. Cuando el médico explorador estimula alternativamente al paciente con la punta y la cabeza de un alfiler, está comprobando la sensibilidad táctil junto con la dolorosa.

Fig. 3 dermatomas anteriores y posteriores del cuerpo humano

 

LOS PARES CRANEALES

Los pares craneales deben ser examinados de forma individual y siguiendo un orden consecutivo.

a) Nervio olfatorio

El nervio olfatorio es un nervio sensitivo con una sola función, la olfación; se explora utilizando sustancias no irritantes y aromáticas.

b) Nervios óptico y oculares

Las funciones principales del nervio óptico se exploran examinando las diversas manifestaciones del sentido visual: cantidad (agudeza) de visión, amplitud (campos) de visión y componentes especiales de la visión, como el color y la ceguera diurna o nocturna. Finalmente, el nervio óptico y la retina se examinan mediante un oftalmoscopio.

c) Nervio trigémino

El nervio trigémino (o quinto par craneal) es un nervio mixto (es decir, consta de fibras motoras y sensitivas). Es el más grueso de los pares craneales y uno de los más complejos, debido a que establece conexiones con los pares craneales tercero, cuarto, sexto, séptimo, noveno y décimo, así como el sistema nervioso simpático.

d) Nervio facial

El nervio facial es predominantemente motor e inerva los músculos de la expresión facial. Asimismo, lleva fibras secretoras parasimpaticomiméticas a las glándulas salivares y lacrimales y a las mucosas de las cavidades oral y nasal. También conduce varios tipos de sensibilidad, incluyendo la sensibilidad exteroceptiva de la región del tímpano, la sensibilidad gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua, la sensibilidad visceral general de las glándulas salivares y de la mucosa de la nariz y de la faringe, y la sensibilidad propioceptiva de los músculos a los que inerva.

SISTEMA MOTOR

La exploración de las funciones motoras incluye no sólo la determinación de la fuerza muscular, sino también la valoración del tono y de la masa de los músculos, el estudio de la coordinación y de la marcha, la observación de posibles anomalías del movimiento. Durante la exploración de las funciones motoras el paciente ha de estar relajado y cómodo.

a) Fuerza y capacidad motora

En la exploración de la fuerza y la capacidad motora es especialmente importante la movilidad activa. Generalmente ésta se explora de dos formas: pidiendo al paciente que realice movimientos contra la resistencia del explorador, e indicándole que resista sus intentos de mover sus partes fijas. Sin embargo, en ocasiones se pueden explorar los movimientos que se realizan sin resistencia o incluso con asistencia. Por ejemplo, puede ser necesario observar la fuerza muscular cuando los miembros se hallan dentro del agua. Los movimientos pasivos también pueden explorarse para comprobar la amplitud y las posibles limitaciones del movimiento.

Es esencial conocer adecuadamente la función de los músculos individuales. Además de la acción de los músculos aislados o de grupos musculares en la realización de acciones simples o complejas, se debe conocer el nervio periférico y la inervación segmentaria de cada músculo importante para diferenciar entre las lesiones de los nervios periféricos o de los plexos.

El explorador debe determinar si está conservada la fuerza o si existe una parálisis completa.

Es importante palpar los músculos, así como observar su contracción, especialmente cuando existe disminución de fuerza.

La función muscular puede graduarse de varias formas. Se acepta la siguiente clasificación:

1. No hay contracción muscular. 2. Existe un vestigio de contracción, sin movimiento real, es decir, se puede palpar la contracción sin que aparezca

movimiento alguno. Las articulaciones se mueven mínimamente o nada (del 0 al 10% del movimiento normal.) 3. El músculo mueve la extremidad describiendo un arco parcial cuando previamente se ha eliminado la gravedad (del 11 al

25% del movimiento normal). 4. El músculo completa el arco de movimiento entero contra la acción de la gravedad (del 26 al 50% del movimiento

normal). 5. El músculo completa el arco entero de movimiento contra la acción de la gravedad y contra grados variables de

resistencia (del 51 al 75% del movimiento normal). 6. El músculo completa el arco completo de movimiento contra la acción de la gravedad y contra resistencia máxima, aun

repitiéndolo varias veces y sin muestras de cansancio; ésta es la fuerza muscular normal (del 76 al 100% del movimiento normal).

1. Se produce espasmo muscular. 2. Se produce contracción de la musculatura.

b) Tono muscular

La valoración del tono muscular depende absolutamente del buen criterio del explorador, criterio que sólo puede adquirirse con la experiencia.

El factor más importante en la exploración del tono es la resistencia muscular a la movilización pasiva cuando esos músculos están relajados y desaparece el control voluntario. En la evaluación del tono se exploran normalmente los movimientos pasivos, no activos, y se tiene en cuenta el grado de tensión a la distensión muscular pasiva, así como la extensibilidad y el grado de movimiento.

Los cambios en el tono muscular son más fáciles de detectar en la musculatura de las extremidades que en el tronco. Cuando se explora una extremidad concreta, se pide al paciente que “se la dé al explorador” y que se relaje por completo, evitando todo tipo de tensión. Se mueve pasivamente el miembro, primero lentamente a lo largo de un rango completo de movimiento, y más tarde a una velocidad variable.

c) Volumen y contorno musculares

El volumen y el contorno musculares se exploran mediante inspección, palpación y medición, comprobando la posible existencia de atrofia o hipertrofia.

Se valora el desarrollo muscular general y el tamaño de los músculos individualmente y por grupos. Se han de comparar porciones simétricas de ambos lados del cuerpo, buscando cuidadosamente los límites musculares. Debe investigarse la presencia de cualquier aplanamiento, hoquedad o abultamiento de las masas musculares. Hay que observar especialmente los músculos de la cara, las cinturas escapular y pélvica, y las partes distales de las extremidades.

d) Coordinación equilibradora

La coordinación equilibradora, o coordinación corporal global, se valora al explorar la postura, la bipedestación y la marcha.

LOS REFLEJOS

Los reflejos son significativos por muchas razones. Los cambios en su intensidad o su carácter pueden representar una de las indicaciones más precoces y finas de la existencia de un trastorno en el funcionamiento del SNC.

a) Reflejos miotáticos

Los reflejos miotáticos son los que se desencadenan como respuesta a un estímulo aplicado sobre los tendones o el periostio, y ocasionalmente sobre los huesos, las articulaciones, las fascias o las estructuras aponeuróticas. A veces se les conoce por reflejos tendinosos profundos.

El explorador debe observar el grado de actividad de los reflejos, que se valora por la velocidad y la fuerza de la respuesta, por el grado de movimiento y por la duración de la contracción. Los reflejos pueden ser clasificados como normales, perezosos, reducidos, ausentes, exagerados y notablemente hiperativos.

(Fig.4 el reflejo tricipital)

 

(Fig. 5 posición para provocar el reflejo rotuliano en posición supina)

 

SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO

La exploración del sistema nervioso autónomo proporciona una información importante en las enfermedades neurológicas. Algunos de los procedimientos utilizados son rutinarios y deben ser realizados en cualquier valoración neurológica, pero otros representan pruebas especiales que se aplican sólo en ciertas circunstancias.

Los siguientes aspectos de la exploración física merecen una mención especial.

a) Estado endocrino

La existencia de un desequilibrio endocrino, como sucede en el enanismo, el gigantismo, la acromegalia, el cretinismo y otros signos de disfunción de la hipófisis, la glándula pineal, el tiroides, las suprarrenales y las glándulas sexuales, puede relacionarse con afectación del sistema nervioso autónomo. También es importante el grado de desarrollo físico, incluyendo la maduración sexual y la evidencia de senilidad.

- Regulación de los procesos vitales

Debe observarse la temperatura corporal, así como la temperatura de las extremidades y de diversas partes aisladas del cuerpo. Se debe registrar la presión arterial en ambos brazos con el paciente acostado, sentado y de pie; es preciso anotar la frecuencia y regularidad del pulso, así como la frecuencia y el ritmo respiratorios. Puede ser significativo el hallazgo de vértigo o mareo coincidiendo con los cambios posturales.

- Piel y mucosas

Observando la piel y las mucosas se pueden encontrar pruebas importantes de disfunción autónoma. Pueden existir cambios de color, como palidez, eritema, rubefacción o cianosis. Los cambios de color relacionados con los cambios posturales pueden tener un valor diagnóstico.

- Transpiración

Las enfermedades del sistema nervioso autónomo se pueden caracterizar por cualquiera de los signos siguientes: transpiración excesiva o disminuida, anhidrosis y cambios localizados en la sudoración.

- Metabolismo graso

En la disfunción autónoma se observan alteraciones como la obesidad, la emaciación, la lipodistrofia y la adiposis dolorosa. Se debe observar la localización del adelgazamiento y la distribución corporal del tejido adiposo.

- Huesos y articulaciones

Como resultado de ciertas enfermedades del sistema nervioso autónomo se pueden producir cambios en la estructura ósea y diversos tipos de artropatías.

- Evidencia de afectación localizada

La existencia de cambios específicos y focales, como el síndrome de Horner, es prueba de alteraciones focales del sistema nervioso autónomo.

SOSPECHA DE HISTERIA Y DE SIMULACIÓN

En la valoración de cualquier paciente que tiene síntomas de disfunción del sistema nervioso es esencial diferenciar entre las manifestaciones que son de origen orgánico y las que son de origen psicógeno. Si existen cambios no orgánicos, es esencial distinguir entre las que son inducidas conscientemente o fingidas (simulación) y las motivadas inconscientemente (histeria).

Las manifestaciones psicogénicas pueden parecerse estrechamente a las orgánicas, y la diferenciación entre ambas puede presentar dificultades diagnósticas. Más aún, pueden existir a la vez la enfermedad orgánica y la inorgánica. Si se visita al paciente sólo durante las fases se simulación o en las crisis histéricas, puede parecer que el origen de la enfermedad es completamente psicógeno, menospreciando posibles factores orgánicos.

No existe una rutina especial para la exploración neurológica cuando se pretende detectar histeria y simulación. En todo caso se debe efectuar una valoración neurológica rutinaria completa.

Al realizar la historia, el explorador debe intentar diferenciar entre factores orgánicos e inorgánicos; esto es aplicable no sólo a los síntomas directamente referibles al sistema nervioso, sino también a todos los síntomas somáticos en general. Es de gran importancia la historia de ajuste previo al ambiente, la situación familiar y la laboral y las tensiones emocionales. Tal información debe obtenerse no sólo del paciente, sino también de familiares y amigos. La historia del episodio actual debe incluir detalles sobre las experiencias que pudieron precipitarlo (traumatismo, tensión emocional, shock mental), así como de la evolución de los síntomas tras su primera aparición. Si existió un accidente, se deben recoger detalles al respecto. Es importante conocer cómo se produjo el daño, si existieron testigos presenciales y si se declaró el accidente. El explorador ha de intentar determinar si se produjo pérdida de conciencia, si el paciente fue capaz de moverse o de caminar después de la lesión y si recibió tratamiento médico inmediatamente. A menudo es deseable pedir al paciente que reconstruya el accidente, y comparar la fuerza muscular actual con la que tenía antes.

En la exploración neurológica se debe tener en cuenta que las manifestaciones que no siguen un patrón orgánico pueden ser de origen psíquico. Por ejemplo, en la exploración sensitiva los cambios histéricos y de simulación nunca corresponden fielmente a la distribución de un nervio periférico, de una raíz o de un segmento espinal.

DOLOR POSTOPERATORIO

El control satisfactorio del dolor postoperatorio es uno de los retos más importantes que permanecen sin resolver en el ámbito quirúrgico, lo que motiva a un fuerte impacto en los pacientes y en los Sistemas de Salud.

FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR

El dolor es apenas una respuesta al trauma de la cirugía, sin embargo, además del stress del trauma quirúrgico y del dolor, las sustancias liberadas por los tejidos evocan una respuesta hormonal en el paciente; sin importar qué exitosa o habilidosamente sean realizadas, las cirugías producen daño tisular y la liberación de potentes mediadores inflamatorios.

El dolor postoperatorio es nosiceptivo y se origina a partir de una lesión mística clara y conocida, se acompaña de muecas faciales y contractura de la musculatura corporal, de signos de actividad autónoma aumentada (taquicardia, hipertensión, sudoración) y de respuestas emocionales relacionadas con la ansiedad y disminución del sueño. A medida que la herida cura, estos síntomas disminuyen progresivamente y el paciente refiere menos dolor con el paso del tiempo.

Localmente, la lesión libera mediadores algésicos, probablemente a través de las neuronas antidrómicas a los axones que transmiten los impulsos. Algunos de estos mediadores son las cininas, prostaglandinas, 5-Hidroxitriptamina, histamina y la sustancia P.

Las fibras simpáticas reducen también el flujo sanguíneo mediante la vasoconstricción, y el medio ácido puede liberar una mayor cantidad de sustancias o sensibilizar a los receptores frente a sustancias algésicas.

El arco reflejo medular inicia la actividad motora somática y autónoma simpática. La primera provoca contractura muscular, y la segunda, vasoconstricción, la acidosis debida a la reducción del flujo sanguíneo y la reducción de la actividad del intestino, la acidosis, la isquemia y estimulación simpática, sensibilizan los receptores aferentes.

La respuesta al traumatismo quirúrgico puede resumirse de la siguiente manera:

Los impulsos nosiceptivos suscitados por el acto quirúrgico tienen su origen en la piel, las estructuras somáticas y el contenido de las vísceras. La lesión de la piel produce una sensación dolorosa aguda y local. La lesión somática puede manifestarse tanto en una zona local como en una zona más difusa, que el paciente percibe como un dolor generalizado; aunque puede detectarse en una zona local, la lesión visceral puede manifestarse mediante una sensación dolorosa, difusa y sorda, referida con frecuencia desde la zona afectada a otras áreas distantes. La lesión de los tejidos suscita las respuestas en la médula espinal al nivel correspondiente al lugar de la lesión. Estas respuestas son del tipo de la contractura de la musculatura esquelética, el vasoespasmo, la inhibición o contracción de la musculatura lisa visceral, con una nosicepción secundaria a partir del espasmo muscular, la isquemia y la liberación de sustancias algésicas.

FACTORES QUE INCIDEN EN EL DOLOR POSTOPERATORIO

Son muchos los factores que influyen en la presentación, prevención y tratamiento del dolor postoperatorio.

1. La infraestructura hospitalaria, en la que intervienen el centro asistencial en su parte física y administrativa. La comodidad y funcionalidad de las habitaciones, de la sala de habitaciones, la sala de cuidados postanestésicos, así como su climatización y sonorización, deben ser del agrado de cada paciente. En la parte administrativa, la atención que se brinda desde el ingreso hasta su salida debe ser amable, para que el paciente y su familia adquieran la confianza necesaria ante el temor que todo acto quirúrgico proporciona.

2. No todos los pacientes y sus familias reaccionan de la misma manera ante una agresión quirúrgica, tanto física como emocionalmente, por lo tanto, la actitud y explicaciones que se den deben ser individualizadas a cada paciente.

3. El equipo quirúrgico que involucra tanto a médicos como enfermeras. Todos sabemos que hay estudios en los cuales un mismo equipo quirúrgico, la misma intervención quirúrgica, las mismas incisiones, tienen diferentes respuestas de parte del paciente, por lo tanto, es importante que el anestesiólogo realice maniobras depuradas en la intubación endotraqueal, colocación de sondas y catéteres y en las diferentes posiciones en que debe colocarse al paciente. En cuanto al cirujano y sus ayudantes, saber cómo manejar su instrumental quirúrgico, haciendo maniobras delicadas con separadoras y pinzas y en la manipulación de órganos. Y por último, la enfermera y el equipo de tratamiento del dolor, deben cumplir su rol para que el paciente tenga la menor molestia y así evitar las múltiples complicaciones que se presentan cuando el dolor postoperatorio no es bien tratado.

4. La localización de la herida quirúrgica: no cabe duda de que una cirugía de tórax o de grandes articulaciones es más dolorosa que una de hemiabdomen superior, y esta, más aún que una de hemiabdomen inferior.

CONSECUENCIAS DEL DOLOR POSTOPERATORIO MAL TRATADO

Cardiovasculares: Aumento de la frecuencia cardiaca, de la tensión arterial, del gasto cardiaco, facilitación de aparición de arritmias o patología isquémica en pacientes predispuestos.

Respiratorias: Disminución de la capacidad vital, del volumen espiratorio forzado, de la capacidad funcional residual, hipoventilación alveolar, desarrollo de microatelectasias, mayor incidencia de infecciones respiratorias.

Gastrointestinales: Disminución global del tono muscular, vasoconstricción esplácnica, íleo.

Genitourinarias: Disminución global del tono muscular, retención urinaria.

Hemostáticas: La inmovilidad puede predisponer a procesos tromboembólicos de mayor o menor repercusión sistémica.

Endócrino metabólicas: Se presencia la cascada de respuestas suprasegmentarias.

Osteoarticulares: La inmovilidad dificulta la rehabilitación y facilita el desarrollo de atrofia muscular.

Psicológicas: Retarda la reinserción social, laboral y familiar del paciente.

EVALUACIÓN DEL DOLOR

El dolor es un complejo de respuestas subjetivas con características cuantificables, como intensidad, duración en el tiempo, calidad, impacto y significado personal. El informe del dolor es individual y personalizado entre el terapeuta y el paciente. Muchos estudios han demostrado que cuando se les enseña previamente cómo han de enfrentarse fisiológicamente, como aprender a toser, respirar profundo, cambios posicionales, deambulación, tienen menos dolor y reciben generalmente menos medicación.

La historia previa durante la visita preanestésica realizada por el anestesiólogo o un miembro del equipo es importante para planear y discutir las estrategias a seguir para el control del dolor. La historia debe incluir:

Historia de los episodios o de procesos actuales dolorosos y de sus efectos en el paciente.

Métodos previos usados en el control del dolor que el paciente encuentre útiles o no.

La actitud del paciente sobre el uso de opioides, ansiolíticos, otras medicaciones, incluyendo historia de abuso de drogas.

Respuestas típicas al stress y al dolor incluyendo una amplia información sobre la presencia o ausencia de desórdenes psiquiátricos, como depresión, ansiedad o psicosis.

Las expectativas familiares, las creencias alrededor del dolor, stress y evolución postoperatoria que siempre son proporcionadas por el cirujano, las cuales el anestesiólogo debe saber.

Las maneras de demostrar o describir el dolor.

El conocimiento del paciente, sus expectativas, la preferencia por métodos para el manejo del dolor y para recibir información sobre él.

Algunos pacientes temen la sobredosificación y otros ya han tenido experiencias previas y conocen ciertos efectos secundarios de muchas drogas, por lo que presentan temores de que se presenten los mismos efectos.

El paciente debe ser informado sobre la frecuencia con que va a ser valorado. El indicador más confiable de la existencia de dolor agudo o molestia es el informe del paciente, se debe evaluar cada episodio de dolor intenso inesperado, particularmente si es súbito asociado a oliguria o con alteración de signos vitales, como taquicardia, hipotensión, fiebre, y considerar nuevos diagnósticos, como dehiscencia de suturas, infección o trombosis venosa profunda.

Nosotros preferimos la escala verbal numérica donde 0 es igual a no dolor y 10 es lo máximo en dolor. Es fundamental, que en el lugar donde usted trabaja todo su hospital maneje la misma escala de valoración

ESQUEMA PRÁCTICO DEL MANEJO DEL DOLOR POSTOPERATORIO

Una manera práctica y sencilla para manejar el dolor postoperatorio es prever la intensidad y duración del dolor en función al tipo de cirugía. La Agencia Francesa de Acreditación y Evaluación de la Salud , organizó una conferencia de consenso el 12 de diciembre de 1997 y elaboró el siguiente cuadro:

DURACIÓN < 48 HORAS

Dolor Intenso

 

   Colecistectomía abierta

   Prostactectomía (vía alta)

   Histerectomía (vía abdominal)

   Cesárea Dolor Moderado Apendicectomía

Hernia inguinal

Cirugía tórax

Histerectomía vaginal

Cirugía ginecológica menor

Laparoscopia ginecológica

Mastectomía

Hernia discal

Tiroidectomía

Neurocirugía Dolor Leve Colecistectomía laparoscópica

RTU de próstata

Cirugía urológica menor

Circuncisión

Legrado uterino

Cirugía oftalmológica DURACIÓN > 48 HORAS

Dolor Intenso

 

Cirugía abdominal supra e infra meso cólica

Esofagectomía

Hemorroidectomía

Toracotomía

Cirugía vascular

Cirugía renal

Cirugía articular (salvo cadera)

Columna (fijación)

Amigdalectomía Dolor Moderado Cirugía cardiaca

Cadera

Cirugía ORL (laringe, faringe) El tratamiento analgésico se prescribe en forma sistemática durante las primeras 48 a 72 horas, tiempo en el cual el dolor es más intenso, luego de este período “crítico” la dosis puede disminuir según las necesidades.

La potencia de los analgésicos y la técnica, ya sea intravenosa o loco regional dependerán de la intensidad prevista del dolor.

Siguiendo el principio de la analgesia multimodal, se podrían hacer las siguientes combinaciones:

Dolor Intenso:

Analgesia loco regional

+ AINES + Paracetamol

Morfina o Tramadol o Buprenorfina

+ AINES (cuando hay inflamación) + Paracetamol

 

Dolor Moderado:

Tramadol + Paracetamol / AINES (cuando hay inflamación)

 

Dolor Leve:

AINES / Paracetamol + Tramadol

TRATAMIENTO

El concepto universal actual, es que el manejo integral del dolor postoperatorio, debe ser en primer lugar multimodal, comunicativo y sumamente activo. A continuación encontraremos un resumen en 26 pasos de los puntos a considerar cuando uno pretende manejar con seriedad el dolor postoperatorio.

1. El paciente tiene derecho a saber como se le va a tratar el dolor. 2. Debe existir un solo método de evaluación o valoración en su hospital. 3. El objetivo final es tener un paciente en escala 0 a 3 en su postoperatorio. 4. El monitoreo humano es la clave del éxito. 5. El conocimiento farmacodinámico y farmacocinética de las drogas involucradas en el tratamiento del dolor res

sumamente importante. 6. Elegir un método de administración, llámese este intravenoso, epidural o mixto. 7. Cuando se interroga al paciente la pregunta clave es ¿Siente usted alguna molestia? Y no predisponer al dolor. 8. La primera hora es la clave para obtener una buena inducción analgésica. 9. Se sugiere utilizar antiheméticos tipo metoclopramida y onda zentrón si utiliza analgesia intravenosa, para prevenir

efectos colaterales como náusea y vómito, que no deben ser obstáculo para un correcto nivel analgésico. 10. La dosis de rescate existe y debe ser utilizada en forma planificada, poniendo el prescriptor los límites necesarios, la

droga a utilizarse debe ser la misma del esquema principal. 11. Agregue inductores de sueño, siempre que su paciente haya estado estable durante las 6 primeras horas y no tenga más

de 60 años. 12. Si tiene la oportunidad de utilizar la vía epidural ya sea esta torácica o lumbar no lo dude. 13. El mejoramiento de las técnicas quirúrgicas tiende a minimizar el dolor, por ejemplo la laparoscopia no duele.

14. Considere el tiempo quirúrgico y la posición del paciente, esto hace que consideremos a la fisioterapia en algunas circunstancias.

15. El hielo local debe estar siempre presente ya que estimulan las endorfinas y produce desinflamación. 16. El dolor debe ser manejado en forma activa, mucho más cuando hay un plan de movilización precoz de alguna

extremidad. 17. Si durante las 6 primeras horas de su manejo, usted no consiguió poner a su paciente en escala de 0 a 3, reevalúe su

esquema. 18. El dolor postoperatorio debe ser monitorizado en forma activa por un equipo que de servicio las 24 horas. 19. El equipo quirúrgico debe ver con buenos ojos al tratamiento del dolor. 20. Si bien es cierto la analgesia preventiva está en discusión, si puede utilícela. 21. Utilice los anestésicos locales en tubos grandes de drenaje, las veces que sean necesarias respetando su dosis. 22. No olvide utilizar la escala de sedación si fuese necesario. Escala de Ramsey.

1 Despierto Paciente ansioso y agitado o que no descansa o ambos. 2   Paciente cooperativo, orientado, tranquilo. 3   Paciente responde solo a comandos. 4 Dormido Respuesta activa a un golpe ligero en la frente o a estímulos

auditivos bajos. 5   Respuesta activa a un golpe ligero en la frente o a estímulos

auditivos bajos. 6   No responde a un golpe ligero en la frente o a estímulos

auditivos bajos.

1. El dolor es secundario al estado hemodinámica 2. El pilar farmacológico fundamental son los opioides. 3. Los AINES deben ser usados como coadyuvantes. 4. El dolor es parámetro de egreso en los pacientes en cirugías ambulatorias.

Estos parámetros generales son importantes considerarlos para que su propósito se realice.

Entre los fármacos involucrados en el Tratamiento del dolor están los opioides (agonistas puros y agonistas parciales), los aines (COX1 y COX2) y los anestésicos locales.

Presentamos algunos esquemas con los que se maneja del dolor postoperatorio en el Hospital Alcívar - Ecuador:

Manejamos analgesia preventiva ¿Si o No?

La analgesia preventiva proporciona alivio del dolor antes de la intervención quirúrgica y durante todo el perioperatorio, aunque actualmente está en discusión.

¿Cómo lo puedo hacer?

1. Con AINES, ketorolaco 30 mg, 15 minutos antes de la cirugía y 30 mg en goteo permanente en el transcurso de la cirugía. Si la circunstancia lo permite etoricoxib 120 mg una hora antes. – Idónea-Smith y Brooke, encontraron reducción del consumo analgésico postoperatorio, debido a la inhibición de la producción de prostanoides a partir del ácido aracquidónico, lo que reduce la facilitación periférica y la activación de los nociceptores.

2. Con opioides fentanylo 50-100 microgramos, cinco minutos antes de la cirugía, producen sensibilización de los receptores opioides que se encuentran en los diversos tejidos (McQuay, Richmond y Katz).

3. Con anestésicos locales, utilizar xilocaína con epinefrina, volumen de acuerdo a la incisión (Tverskoy, Rademaker) indican que se produce una disminución en la demanda analgésica, previa infiltración de anestésicos locales.

¿Con qué opioides contamos?

Básicamente tenemos morfina ampollas de 10 y 20 mg, tramadol de 50 y 100 mg, buprenorfina ampollas de 0.3 mg, fentanylo ampollas de 500 microgramos, dextropropoxifeno ampollas de 50 mg unido a metapirona 1.5 gr.

En el Perú contamos, asimismo con una diversidad de analgésicos para el manejo del dolor postoperatorio:

•  AINES: Ketorolaco IV/IM 30 mg y 60 mg, Ketoprofeno IV/IM 100 mg, Diclofenaco IM 75 mg.

•  Analgésicos/Antipiréticos: Metamizol IV 1 gr.

•  Opioides: Morfina IV/IM/SC 0.01 gr y 0.02 gr, Codeína IV/IM 60 mg, Fentanylo IV 50 microgramos.

•  Otras alternativas: Tramadol IV/IM 50 y 100 mg.

Tres conceptos que no deben olvidarse:

Una vez conseguida la dosis inductora efectiva, es preferible hacer el mantenimiento con bombas de infusión, tener en cuenta la dosis de rescate si es necesaria y el monitoreo adecuado para obtener buenos resultados, si usted no tiene equipos (ACP) de analgesia controlado por el paciente, que no es más que un sistema de suministro de analgésico mediante una bomba de infusión que forma interfase con un cronómetro. El dispositivo ACP permite que el paciente titule la dosis de analgésico necesaria para el control óptimo del dolor.

La administración epidural o intratecal de opioides suministra analgesia, por lo menos en parte porque los receptores de opioides se fijan en el asta dorsal de la médula espinal. Parte de la analgesia se debe a la absorción sistemática y flujo rostral del fármaco que actúa a nivel del encéfalo.

La eliminación de opioides del asta dorsal ocurre sobre todo a través del flujo sanguíneo en la médula espinal, incluyendo su paso a venas epidurales cercanas a las granulaciones aracnoideas

Los anestésicos locales inyectados por vía epidural pasa a través de las granulaciones aracnoideas del saco dural para entrar al líquido céfalo raquídeo y a las raíces nerviosas. Los anestésicos locales bloquean los canales del sodio de los axones nerviosos y por tanto bloquean la conducción de los nervios. Las fibras nerviosas de diámetro pequeño son más susceptibles que las mayores. Por tanto el bloqueo simpático ocurre a bajas concentraciones y es seguido por bloqueo sensorial y después motor.

Los esquemas analgésicos, pudieron ser efectivos en el 70% de los pacientes, sin embargo la monitorización permanente, el seguimiento y la persistencia aumentando y disminuyendo la dosis, sumando otros fármacos adyuvantes, hacen del tratamiento del dolor postoperatorio un tratamiento pura y netamente activo. Este esfuerzo es recompensado en la corta estancia y bienestar que el equipo quirúrgico brinda a los pacientes.