capitulos maquetación 1 - medicina interna al día · la consulta peri operatoria requiere de la...

Manual de evaluación perioperatoria 1

PRÓLOGO

La evaluación preoperatoria, que deforma correcta debe ser llamada PERI OPE-RATORIA porque abarca todos los periodosalrededor de la cirugía, incluye una serie depasos dentro de los que sobresale la reali-zación de una historia clínica concreta, diri-gida a establecer de forma clara cuales sonlos potenciales factores de riesgo inherentesal paciente, y al tipo de procedimiento qui-rúrgico que va a ser realizado.

En este punto es el médico internista, consu visión integral, el que luce más indicadopara realizarla por su visión amplia que lepermite integrar un conjunto de signos y sín-tomas que pudieran pasar desapercibidos,además en la misma se pueden diagnosticarpatologías nuevas susceptibles de preven-ción secundaria. Hay que destacar que elmanejo peri operatorio implica la participa-ción en equipo de tres componentes, el ci-rujano “líder” del equipo, el anestesiólogo,y el médico internista, cada uno con un rol

bien definido, sin dejar de lado las subes-pecialidades que deben ser consultadas deser necesario, cuyo objetivo es lograr que elpaciente sea tratado de la mejor manera,con un éxito planificado óptimo; reduciendoal mínimo las complicaciones inherentes ala cirugía.

La Sociedad Venezolana de Medicina In-terna, como parte de su Plan de Gestión Na-cional presenta el siguiente manuscrito,hecho con esfuerzo modesto pero sostenido,actualizado, con la idea de desarrollar unárea que con el tiempo ha pasado a formarparte del campo de acción primaria de laespecialidad, motivo por el cual se invita atodos los interesados a participar en las pró-ximas ediciones

Dr. José Antonio Parejo AdriánPresidente SVMI2011 - 2013

Junta Directiva

PresidenteJOSÉ A. PAREJO ADRIÁNVicepresidenteMARÍA INÉS MARULANDASecretaria GeneralMARITZA DURÁN TesoreraVIRGINIA SALAZARSecretaria de ActasMARÍA EVELYN MONSALVEBibliotecarioLUIS SOSA SÁNCHEZ

VocalesJOSÉ AYALA HERNÁNDEZENRIQUE VERA LEÓNFÉLIX AMARISTA ÁLVAREZLUIS A. AÑEZ GUTIÉRREZ

Sociedad Venezolana de Medicina InternaAv. Francisco de Miranda, Edificio Mene Grande, Piso 6 - Oficina 6-4Teléfonos: 285.0237 y 285.4026 (telefax)Caracas 1010 - Venezuelae-mail: [email protected]

Manual de evaluación perioperatoria2


Declaración de Maracaibo

Nosotros, médicos internistas venezo-lanos, reunidos en la ciudad de Mara-caibo, con motivo del XIV CongresoVenezolano de Medicina Interna, en elejercicio de nuestra especialidad, comociudadanos conscientes de los retos sinprecedentes que imponen los cambios so-ciales, políticos y económicos al ejerciciode nuestra profesión, y guiados por elpropósito de alcanzar el bien común y allogro del derecho de la salud de la socie-dad, estamos decididos a contribuir me-diante el perfeccionamiento de losvalores internos de nuestra profesión,orientados por los principios éticos de nomaleficencia, beneficencia, respeto a laautonomía de las personas y justicia; acumplir los principios constitucionales ylegales que amparan la salud de las per-sonas, y para alcanzar estos fines noscomprometemos a:

1. PARTICIPAR Y PROMOVER JUNTOCON LOS DEMÁS CIUDADANOS EN LADETERMINACIÓN DE PRIORIDADESDE LA ASISTENCIA SANITARIA.

2. ESTIMULAR LA DEMOCRATIZACIÓNFORMAL DE LAS DECISIONES SANI-

TARIAS.3. CONTRIBUIR A MEJORAR EL CONO-

CIMIENTO QUE TIENEN LOS PACIEN-TES SOBRE SUS DERECHOS BÁ-SICOS.

4. REALIZAR NUESTROS ACTOS PROFE-SIONALES EN RESGUARDO DE LOSINTERESES Y EN PROCURA DELBIENESTAR DE LOS PACIENTES, CONGARANTÍA DEL CUMPLIMIENTO DESUS DERECHOS BÁSICOS.

5. PROPICIAR EL RECONOCIMIENTO DELAS ORGANIZACIONES DE PACIENTESCOMO AGENTES DE LA POLÍTICA SA-NITARIA.

6. TOMAR NUESTRAS DECISIONES PRO-FESIONALES CENTRADAS EN EL PA-CIENTE.

7. INFORMAR, ORIENTAR Y EDUCAR ALAS PERSONAS MEDIANTE EL USODE FUENTES DE INFORMACIÓN DECALIDAD CONTRASTADA Y RESPE-TANDO LA PLURALIDAD DE LASMISMAS.

8. OFRECER EL RESPETO Y LA CON-FIANZA MUTUA COMO PILARES DE LARELACIÓN MÉDICO-PACIENTE.

9. ADQUIRIR LA FORMACIÓN Y ENTRE-

Contrato Social de la salud24 de mayo de 2007

NAMIENTO ESPECÍFICO EN HABILI-DADES DE COMUNICACIÓN PARAPROFESIONALES Y OTRAS DESTRE-ZAS QUE PERFECCIONEN NUESTRODESEMPEÑO PROFESIONAL.

10. A DECLARAR NUESTRA VOLUNTAD DERESPETAR LOS VALORES, LA LIBER-TAD Y LA AUTONOMÍA DE LAS PER-SONAS Y COMUNIDADES CONS-CIENTES E INFORMADAS.

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INDICE

Evaluación en paciente sano .................................................................. 7

Evaluación nutricional ........................................................................ 23

Evaluación en paciente de alto riesgo.................................................... 42

Evaluación en paciente hipertenso ....................................................... 50

Evaluación en paciente cardiópata ....................................................... 58

Evaluación en pacientes con arritmias y trastornos de conducción ........... 82

Evaluación en pacientes con enfermedad renal crónica ......................... 85

Profilaxis antibiótica en cirugía y endocarditis ........................................ 94

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Evaluación perioperatoria en paciente sano Dr. José Antonio Parejo

Peri operatorio implica el lapso detiempo alrededor de la operación (“antes-durante-después”). Para muchos autorescomprende la atención del paciente en elpreoperatorio y hasta 48 horas post cirugía

Una gran proporción de los procedi-mientos quirúrgicos realizados a nivel mun-dial, ocurren en pacientes sanos, es decir,sin ninguna otra patología concomitante alproceso que deriva en la cirugía.

El riesgo quirúrgico y de anestesia enestos casos es mínimo. En general, la mor-talidad general peri operatoria enpacientes sanos es menor al0,07%. Por todo esto, los hallaz-gos de laboratorio y los factoresde riesgo tienen poco valor predictivo paracomplicaciones postoperatorias.

Teniendo en cuenta estos parámetros,aun cuando la morbi mortalidad es baja,el objetivo general debe ser identificar losfactores que incrementan el riesgo basal,cuando es posible, para proponer estrate-gias que reduzcan este riesgo.

El papel del médico internista en la eva-luación del paciente quirúrgico, consiste enrealizar una detallada asistencia y cuidadosque se inician en el periodo preoperatorio

y se extienden hasta el postoperatorio.Objetivos de la consulta médica peri

operatoria: 1. Determinar los factores de riesgo exis-

tentes en el paciente2. Prevenir las posibles complicaciones3. Intervenir en el tratamiento de las com-

plicaciones postquirúrgicas no esperadas

Manual de evaluación perioperatoria

Se ha determinado que en la consultapre operatoria se pueden identificar signosy síntomas de enfermedad sistémica con-comitante, y que la incidencia de estas pa-tologías aumentan con la edad. Todo estoes importante debido a que en las últimasdécadas son más frecuentes los procedi-mientos quirúrgicos en pacientes de avan-zada edad.

Las entidades más frecuentes observadasson enfermedades cardiovasculares, respi-ratorias y metabólicas.

Dr. José Antonio Parejo

El equipo multidisciplinario que debe ac-tuar en conjunto para reducir al mínimo laspotenciales, está conformado por:

Medicina Interna: • Identificar procesos mórbidos relaciona-

dos o no con la cirugía• Indicar y evaluar el tratamiento del es-

tado mórbido• Prevenir complicaciones• Determinar aquellos pacientes en los que

el riesgo sobrepasa los beneficios de lacirugía, (con el margen de error estable-cido por lo no evitable ni predecible).Anestesiología:

• Evaluar paciente para escoger o esta-blecer la mejor técnica anestésica

• Vigilar el sistema cardiovascular y res-piratorio intra operatorio

• Evaluar y controlar en periodo de recu-peración inmediataCirugía:

• Resolver el problema quirúrgico • Controlar y Cuidar evolución de la herida

operatoria• Controlar y evaluar los drenajes quirúr-

gicos• Establecer Nutrición

A finales del siglo pasado se inicio laconsulta peri operatoria, con la consolida-ción de los lineamientos ideales para obte-

ner unas indicaciones óptimas dirigidas areducir al máximo las potenciales compli-caciones. Sus objetivos se resumen a con-tinuación:• Clarificar el dilema• Estimar la urgencia de la interconsulta• Obtener datos independientemente, sin

depender de lo previamente escrito y/oevaluado (desconfiar)

• Ser breve y evitar recapitulaciones• Establecer diagnóstico diferencial en

forma concisa y ser específico en las re-comendaciones

• Identificar problemas potenciales e ins-taurar tratamiento

• Respetar el rol de los otros interconsul-tantes

• Enseñar con respeto• Mantener contacto directo y personal

con el médico solicitante de la intercon-sulta

• Seguimiento del paciente con notas pe-riódicas y recomendacionesLa finalidad y efectividad de la valora-

ción médica peri operatoria se logra cum-pliendo las siguientes premisas:• Realizar menos de 5 recomendaciones

en la evaluación• Restringir recomendaciones al motivo de

la interconsulta

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Evaluación perioperatoria del paciente sano

• Indicar medicamentos más que estudiosdiagnósticos

• Preferir indicaciones que requieran pocoo ningún trabajo extra

• Establecer comunicación verbal directacon el médico tratante

• Realizar recomendaciones terapéuticasen las primeras 24 horas del postope-ratorio

• Dar recomendaciones en pacientes conpatología psiquiátricaDebemos enfatizar que la efectividad de

la consulta peri operatoria requiere de lainteracción y cooperación entre los diferentesactores responsables directos del cuidado delpaciente quirúrgico, con la premisa de lograrel mayor beneficio del paciente. La interven-ción del médico internista es esencial paraoptimizar la atención del paciente y mejorarla relación costo-beneficio.

Así mismo, aunque desde el punto devista médico, existen edades para solicitarexámenes complementarios, por Ley, todopaciente que vaya a ser sometido a algunaintervención quirúrgica debe tener su eva-luación médica preoperatoria completa(Valoración clínica, ECG de reposo, Radio-logía de tórax y pruebas de laboratorio queincluyan hematología completa, glicemia,urea, creatinina, PT, PTT, HIV y VDRL)

Riesgo peri operatorioEl riesgo se define como la probabilidad

de producirse un daño o complicación a con-secuencia de contingencias o circunstanciasidentificables, capaces de representar unaamenaza o peligro para la salud o la vidadel enfermo en el período peri operatorio, yque puede estar relacionado con las comor-bilidades del paciente, el tipo de cirugía y eltiempo y modalidad de anestesia.

Factores de Riesgo Operatorios:Son los predictores que nos anuncian la

probabilidad, magnitud o gravedad del pe-ligro que amenaza la salud o la vida delenfermo quirúrgico.

Los riesgos estimados son más confiablescuando se aplican a grupos de pacientescomparables, sometidos a procedimientossimilares. Resulta menos confiable la esti-mación del riesgo individual en sujetos per-tenecientes a un determinado grupo.

De los parámetros a evaluar en el pe-riodo peri operatorio, la mortalidad es unobjetivo bien definido, cuya causa más fre-cuente es la enfermedad subyacente quecondujo a la cirugía, y solo un pequeño por-centaje estuvo determinado por el tipo deprocedimiento quirúrgico, o tipo de anes-tesia. La muerte relacionada con el actoanestésico ha disminuido marcadamente


en los últimos años.Los cirujanos y anestesiólogos solicitan

la interconsulta al internista para responderlas siguientes interrogantes:• ¿Tiene el paciente una enfermedad sub-

yacente?• ¿Está recibiendo tratamiento adecuado?• ¿Cuál es el tratamiento que debe seguir

en el peri operatorio?Estas preguntas deben ser respondidas

explícitamente por el médico consultante.Las recomendaciones sobre el tipo de

anestesia y/o cirugía son inapropiadas, sinembargo, los planes para cirugía y anestesiapueden ser discutidos en grupo para decidirtipo de intervención quirúrgica, tiempo qui-rúrgico, anticipar complicaciones y manejo.

Por su naturaleza se reconocen diferentescategorías de factores de riesgo que puedenagruparse, clasificarse y ordenarse paraluego compararlos y estimar la magnitudde su influencia como amenaza para lasalud del paciente:1. Dependientes de las condiciones gene-

rales del enfermo2. Dependientes de la enfermedad a tratar3. Dependientes del tipo de cirugía, y de

anestesia4. Dependientes de la infraestructura, apo-

yos, recursos, equipos quirúrgicos y

anestésicos, y de la institución.El riesgo global será el resultado de las

interacciones y participaciones de estas cua-tro categorías. Las dos últimas dependeránde la habilidad, destreza, experiencia, juicioclínico del equipo quirúrgico, anestésico ysu responsabilidad recae principalmente enlos profesionales que realizan el acto ope-ratorio, en condiciones de competencia, ido-neidad, interés y previsión de recursos.

Factores de riesgo dependientes de las condiciones paciente y la enfermedad a tratar Son múltiples las variables a evaluar:

edad, raza, hábito corporal, estatus socio-económico, enfermedad médica concomi-tante, medicación que recibe, estadonutricional, y tipo de patología quirúrgica.

Muchos factores contribuyen al riesgo deanestesia en pacientes sanos. Los anesté-sicos inhalatorios son depresores miocárdi-cos. Estos efectos resultan en un estado dedependencia del volumen intravascular, porello, un estado hipotensivo durante la in-ducción anestésica puede ocurrir en esospacientes que están bajo efecto diurético,que tienen pobre función ventricular, o quetienen neuropatía autonómica (por ej.: de-bido a diabetes)

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El efecto respiratorio primario de laanestesia inhalatoria es una reducción delos volúmenes pulmonares, este es el me-canismo subyacente de las complicacionespulmonares postoperatorias. Una disminu-ción en la capacidad residual funcional in-crementa el riesgo de atelectasias yalteración de ventilación/perfusión (V/Q).La función mucociliar está deprimida, lafunción diafragmática está alterada, parti-cularmente en los casos de cirugía torácicay abdominal alta. Además, la anestesia in-halatoria altera la respuesta ventilatoria ahipoxia e hipercapnia.

La clasificación de la Sociedad Ameri-cana de Anestesiología es ampliamente uti-

lizada para estimar el riesgo y mortalidadperi operatorios.

El estado general puede ser descrito porla escala de riesgo de la Sociedad Ameri-cana de Anestesiología (ASA), aunque estaclasificación no fue utilizada como escalade riesgo originalmente, se correlacionabien con la evolución quirúrgica. En su ver-sión original intentaba graduar el estadode salud preoperatoria como predictor decomplicaciones severas. Su valor debe serinterpretado con cautela ya que per se noincluye el riesgo operatorio asociado a laanestesia y a la cirugía. La clasificación delASA ha soportado la prueba del tiempo yha probado ser un índice útil de la salud

ASA % Mortalidad

CLASE DEFINICION Cohen et al 1988

Forrest et al 1990

Prause et al 1997

1 Paciente sano, sin ningún otra enfermedadmas que la condición quirúrgica 0,07 0 0,24

2 Enfermedad sistémica leve 0,19 0.04 0,543 Enfermedad sistémica que es incapacitante 1,15 1,43 1,89

4 Enfermedad sistémica incapacitante que esamenazante de la vida 7,66 7,95 4,89

5 Paciente moribundo con expectativas de vida< 24 hrs. con o sin cirugía 33,6 NA NA

6 Paciente con signos de muerte cerebral, can-didato a donante de órgano NA NA NA


del paciente. El ASA ha sido consideradocomo un excelente predictor de complica-ciones peri operatorias, pero no necesaria-mente de las cardíacas.

Los pacientes en ASA 1 tienen un riesgomuy bajo de mortalidad. El riesgo entre lospacientes en cirugía ambulatoria parece seraun menor. Warner y col. reportaron solo 2muertes perioperatorias entre 45.090 ciru-gías ambulatorias consecutivas, y no hubomuertos en pacientes ASA 1.

Cohen y col. (1988) estudiaron la influen-cia relativa de los factores relacionados a:

suma de narcóticos a agentes inhalatorios,la selección de anestesia peridural vs. In-halatatoria, y la selección de narcóticos vs.Anestesia inhalatoria no fueron predictivosde mortalidad. Estos investigadores conclu-yeron que los factores relacionados al pa-ciente eran más importantes en determinarriesgo que los factores relacionados a laanestesia. El riesgo atribuible a anestesiapor si sola es menor de 1 por 10.000.

En pacientes sanos, una cantidad des-proporcionada del riesgo de anestesia es de-bido a iatrogenia, incluyendo hipo-ventilación, intubación esofágica, y la ad-ministración de medicamentos a pesar deantecedentes de alergias o efectos adversos.

Escala de GoldmanPara estimar el riesgo de complicaciones

cardíacas, Goldman y cols. Desarrollaron en1977 un índice de riesgo multifactorial. Me-diante esta escala se pudo determinar losfactores de riesgo asociados con eventospostoperatorios que aumentaban la morta-lidad en los pacientes sometidos a procedi-mientos quirúrgicos. El índice de riesgocardíaco incluía condiciones cardíacas pre-vias, pobre condición médica general y edadavanzada. Esta escala fue posteriormenterevisada y modificada por Desky y col.

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Todos ellos interactúan en predecir mor-talidad operatoria. Dentro de los factoresanestésicos potenciales, solo el uso demenos de 3 agentes anestésicos aumen-taba las probabilidades de muerte opera-toria. La experiencia del anestesiólogo, la

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Hasta el momento se ha demostrado que notenían una capacidad predictiva de complica-ciones mayor que la aportada por la escala deASA.

Factores dependientes de la intervenciónSe han revisado múltiples trabajos

para determinar la relación entre eltipo de cirugía y riesgo peri operatorioestableciéndose lo siguiente:

INDICE DE GOLDMAN (Modificado por DESKY)

Criterios PuntosEdad > 70 años 5IM < 6 meses 10

> 6 meses 5Hist. de angina CF III 10

CF IV 20Edema agudo pulmón ( < 7d. ) 10Edema agudo pulmón (alguna vez) 5Estenosis aórtica crítica 20Ritmo no sinusal o extrasístolesauriculares 5

> 5 extrasístoles vent/min(documentada) 5

Pac. Postrados (no cardíaco) 5PO2 < 60, PCO2 > 50, K <3meq/L ó HCO3 <20 meq/L ó Creat > 3 mg% o BUN >50 ó TGO anormal.

5

Operación intraperitoneal, intratorácica o aórtica 10

Emergencia 10TOTAL 125

INDICE DE GOLDMANClase Puntos Probabilidad

post test I 0-15 5%II 16-30 27%III > 30 60%

Estratificación Riesgo según CirugíaBajo

(< 1%) Intermedio (< 5%)

Alto (> 5%)

*Proc. endoscópico

*Qx. cabeza–cuello

*Qx. Emergencia

*Qx. catarata

*Endarte-rectomía carotídea

*Qx. Aorta

*Qx. mama

*Qx. abdominal

*Qx. vascular periférica

*Qx. torácica

*Qx. Prolongada

*Qx. próstata

“Qx.Ortopédica


Intervenciones complejas o mayo-res: se definen como aquellas cirugías quepor su complejidad técnica, dificultad deabordaje, vulnerabilidad de los órganoscomprometidos supone un mayor traumaquirúrgico, y por lo tanto un mayor númerode previsiones, técnicas de apoyo y otrossoportes. Incluyen cirugía del sistema ner-vioso central, tórax, cardiovascular, abdo-men y cirugía ortopédica.

Intervenciones simples o menores:Son aquellas de fácil abordaje, técnica sen-cilla, órganos comprometidos poco vulne-rables, escaso trauma quirúrgico, que porlo tanto requieren un número limitado demedidas de apoyo y soporte. Incluyen in-tervenciones Gineco-obstétricas y músculoesqueléticas.

A su vez, dependiendo del tiempo y ur-gencia necesarios para realizar el procedi-miento quirúrgico podemos dividirlos en:

Intervenciones electivas: Están desti-nadas a corregir defectos adquiridos o con-génitos que no ponen en peligro inminentela salud o la vida del enfermo, y que per-miten una preparación y planificación consuficiente anticipación.

Intervenciones de emergencia: Sonaquellas cuyo propósito es corregir defectosadquiridos o congénitos que ponen en pe-

ligro inminente la salud o la vida del en-fermo, y que por lo general reducen el lapsode preparación preoperatoria.

Cirugía ambulatoria: Ha logrado sumayor desarrollo en las últimas décadas,se calcula que hasta un 70% de las ope-raciones realizadas en EEUU se hacen encondiciones ambulatorias. La mayoría delos pacientes a intervenir son ASA II o III.

No se han establecido guías o recomen-daciones para esta tipo de cirugía, aunquese requiere al menos una valoración clínicacompleta, exámenes complementarios in-cluidos radiología de tórax y electrocardio-grama de reposo, e incluye tambiénevaluación pre anestesia que se realiza va-rios días previos a la intervención de modode planificar individualmente tanto las ex-ploraciones complementarias pre operato-rias como estimar si el paciente puedeegresar a las pocas horas de realizada laintervención quirúrgica.

Factores de riesgo dependientes de la anestesiaLa administración de la anestesia parece

acompañarse de escaso riesgo operatorio.La mayor información sobre morbi-morta-lidad proviene de estudios retrospectivos,expuestos a sesgo estadístico. En un estudio

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multicéntrico prospectivo, estratificado depacientes elegidos al azar, utilizando cuatroanestésicos generales; Enflurano, Fentanyl,Halotano e Isoflurano, sometidos a cirugíaelectiva se identificaron y cuantificaron lospredictores independientes de complicacio-nes perioperatorias severas. En este estudioel Fentanyl fue predictor de HTA severa ytaquicardia. El Halotano predictor de arrit-mias ventriculares severas. El Isofluranopredictor de taquicardia severa.

Los peligros de la anestesia no puedenser separados definitivamente en forma in-dependiente de los otros factores de riesgooperatorio.

Evaluación clínicaEl propósito de la evaluación preoperato-

ria del paciente sano es identificar los factoresrelacionados a enfermedades concomitantesno reconocidas previamente que pudieran in-crementar el riesgo quirúrgico.

Dado el bajo riesgo de complicacionespostquirúrgicas en esta población, una his-toria completa con examen físico solo iden-tificará pocos factores que pudieranmodificar el riesgo establecido. Se hanhecho evaluaciones sobre la utilidad decuestionarios dirigidos, con la finalidad deidentificar aquellos pacientes que pudieran

tener riesgos más elevados que requieranuna valoración más compleja. Sin embargoestos cuestionarios sólo deberían aplicarseen pacientes que se reportan sanos. En losya conocidos con patología médica estable-cida se debe realizar una valoración mascompleta.

El interrogatorio debe estar enfocado endescartar enfermedad pulmonar y cardiacaoculta, alergias medicamentosas o anesté-sicas, uso de medicamentos, hábitos alco-hólicos, embarazo, antecedentes personaleso familiares de reacciones anestésicas.

El examen físico del paciente sano debeincluir la medida de TA y pulso así comoevaluación cardiopulmonar. Se debe reser-var la evaluación completa para aquellospacientes con hallazgos positivos en el in-terrogatorio, o al examen inicial. Ademáses razonable practicar un examen completoa aquellos pacientes mayores de 60 años,y para aquellos a realizarse Intervencionesmayores o complejas, aunque no hay datosque apoyen esta recomendación.

Capacidad funcionalLos pacientes con buena tolerancia al

ejercicio generalmente toleran el estrésanestésico y quirúrgico adecuadamente. Sedebe interrogar sobre la capacidad para elejercicio, relacionado con las actividades


cotidianas que realiza el paciente. Unaprueba de esfuerzo preoperatoria de rutinano ha demostrado tener mayor valor pre-dictivo que la historia clínica por si sola.

EdadLa edad se ha reportado como un factor

de riesgo para complicaciones quirúrgicas.Las tres escalas validadas como índices deriesgo cardíaco identifican la edad mayorde 70 años como un factor independientede riesgo de complicaciones cardíacas en elpostoperatorio.

En un estudio de 1989 se reportó la evo-lución postoperatoria en 795 pacientes an-cianos (90 años o más). El porcentaje demortalidad a las 48 horas y 30 días era1,6% y 8,4% respectivamente. La sobre-vida a los 5 años en estos pacientes eramayor que en pacientes control de la mismaedad que no se sometieron a cirugía. Lospacientes ASA 2 tuvieron la mejor evolu-ción, con una mortalidad a los 30 días del5,6%. Estos estudios y otros demuestransólo un modesto incremento en el riesgocon la edad, y sugieren que en ancianossanos no se debe suspender la cirugía enbase solo a su edad.

La mayoría de los estudios sugieren quela mortalidad peri operatoria relacionadacon la edad tiene forma de U, con el nadir

entre 15-25 años.ObesidadEl peso corporal no es un factor de riesgo

independiente en ninguno de los índices deriesgo publicados. Se ha estudiado, y esmotivo de controversia, la influencia delpeso sobre el riesgo de complicaciones pul-monares postoperatorias. Un estudio re-portó que no se observaron diferencias enla evolución pulmonar postquirúrgica entrepacientes obesos y no obesos. Así mismootros trabajos han fallado en demostrar au-mento en la frecuencia de complicacionespostoperatorias importantes en pacientesobesos sometidos a cirugía cardiaca, y co-lecistectomía laparoscópica.

Los pacientes con historia de apnea desueño, la mayoría obesos, tienen un mayorriesgo de problemas para el manejo de víasaéreas, principalmente en el postoperatorioinmediato, pero no de complicaciones pul-monares clínicas significativas en el posto-peratorio.

Exámenes de laboratorio de rutinaDado el bajo riesgo de morbilidad y

mortalidad quirúrgica entre pacientessanos, no es sorpresa que los exámenes delaboratorio tengan poco valor predictivopara modificar el riesgo. Las probabilidades

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previas de muerte, complicaciones posto-peratorias mayores, y enfermedad subclí-nica concomitante, que escapa a laevaluación médica pre operatoria, son su-ficientemente bajas por lo que los resulta-dos alterados de las pruebas rutinariasresultan ser falsos positivos en un porcen-taje elevado.

La indicación de un perfil de laboratoriopreoperatorio, que incluye hematologíacompleta, glicemia, urea, creatinina, VDRL,HIV, y pruebas de coagulación, en pacien-tes sanos tiene más una connotación mé-dico – legal, que utilidad clínica. Unaestrategia de indicación de pruebas selec-tivas tiene buena relación costo – beneficio,reduce los retrasos, y obvia la indicación depruebas complejas que pueden derivar deuna prueba falso positiva.

Muchos estudios han confirmado el be-neficio limitado de los exámenes de rutina.En un estudio ampliamente citado, Kaplany col. establecieron el valor de los exámenesde rutina en 2.000 pacientes a ser opera-dos electivamente. En base a criterios pre-determinados para indicación de laspruebas, 60% de estos exámenes no te-nían indicación reconocible. Solo 4(0,15%) de 2.785 exámenes pedidos queno tenían indicación clara presentaban sig-

nificancia potencial quirúrgica, y en cadauno de estos 4 casos el resultado no fueevaluado y afectó la indicación de cirugía.

Resultados normales de pruebas de la-boratorio en los 4 meses previos a cirugíase pueden usar como exámenes preopera-torios, a menos que el cuadro clínico hayacambiado para el momento de la consultapreoperatoria.

Hematología completaAproximadamente hasta un 4% de los

pacientes sin patología médica concomi-tante conocida al momento de la valoraciónpreoperatoria presentó valores de hemoglo-bina menores de 12 g%. En pacientes a sersometidos a procedimientos ortopédicos, unvalor menor de 13 g% predispone a dupli-car la necesidad de transfusión sanguínea.Debido a que la anemia predice morbilidady necesidad de transfusión, una Hb y Htobasal se debe realizar en pacientes sanosa ser sometidos en cirugía donde es posiblepresentar pérdidas sanguíneas. En con-traste, no hay datos que apoyen realizarcontaje blanco previo a cirugía en pacientesno seleccionados.

Examen de orinaLa creatinina sérica es más útil en de-

tectar enfermedad renal oculta que el exa-men simple de orina. Por ello, no se


recomienda el examen de orina preopera-torio en ausencia de síntomas de infeccióndel tracto urinario.

GlicemiaAproximadamente el 1 a 2% de pacien-

tes sin indicación clínica para solicitar gli-cemia tienen resultados anormales. No haydatos que sugieran que estos pacientes, sinuna historia de hiperglicemia sintomática,tengan un riesgo elevado de morbilidadquirúrgica. Desde el punto de vista médico,la medición de la glucosa sérica no necesitaser parte de la rutina preoperatoria en au-sencia de antecedentes de diabetes o desíntomas consistentes con hiperglicemia.

Pruebas de coagulaciónUna historia cuidadosa en busca de

evidencias de alteraciones de coagulaciónes la mejor manera de identificar pacien-tes en riesgo de complicaciones de san-gramiento. Menos del 1% de lospacientes en evaluación preoperatoria derutina tienen un Tiempo de Protrombinaalterado o un contaje plaquetario bajo,más aún, pocos de estos resultados anor-males indican una condición severa quepudiera alterar el manejo peri operatorio,y se desconoce si estas anormalidadespredicen un riesgo de sangramiento clíni-camente significativo. El internista debe

ordenar estas pruebas en aquellos pacien-tes sanos con historia que sugiera tenden-cia a sangramiento. El tiempo de sangríano identifica adecuadamente los pacientesde alto riesgo, y no debe ser solicitado enausencia de antecedentes de sangra-miento severo.

Pruebas de función renalUna concentración elevada de creatinina

sérica es uno de los seis factores indepen-dientes de riesgo para complicaciones car-díacas postoperatorias en el índice de riesgocardiaco de Lee y col.

Mientras la incidencia de falla renal noesperada clínicamente (expresada por va-lores alterados de urea y creatinina) es cer-cana al 2%, estos hallazgos modificanpotencialmente el riesgo, y el manejo defluidos en el periodo peri operatorio. Es in-dicado solicitar creatinina en pacientes enlos que se sospeche posibilidad de eventoshipotensión durante la cirugía y el post ope-ratorio inmediato.

Aunque no está determinado el límiteexacto de edad, se deben solicitar pruebasrenales en el preoperatorio de pacientessanos mayores de 50 años.

ElectrolitosLa determinación rutinaria de electrolitos

no se recomienda a menos que el paciente

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tenga una condición médica concomitante,o esté tomando medicación que se conozcaque eleve el riesgo de anormalidades hi-droelectrolíticas

Prueba de embarazoYa que el embarazo modifica los riesgos

quirúrgicos y anestésicos, toda mujer enedad reproductiva, en las que no se puedadescartar embarazo por historia clínica, sele debe solicitar prueba de embarazo previaa cirugía electiva.

HIVDesde que se demostró que el virus de

inmunodeficiencia humana puede ser trans-mitido por sangre, se solicita el HIV comoprueba preoperatoria de rutina, como unamanera de proteger el personal quirúrgicode adquirir la infección. No hay datos ac-tuales que apoyen la solicitud de HIV de ru-tina a pacientes sin factores de riesgoconocidos.

Radiología de TóraxMientras la proporción de pacientes con

radiología anormal aumenta con la edad,muchas de estas anormalidades no afectael riesgo peri operatorio o su control. En1993, Archer y col. publicaron un metaná-lisis de 21 trabajos sobre el valor de la ra-diología preoperatoria de rutina. Entre

14.390 placas de rutina, 10% eran anor-males, 1,3 eran anormales y clínicamenteno esperadas, y sólo 0,1% mostraronanormalidades no esperadas que alteraronel manejo.

En general, las complicaciones peri ope-ratorias eran menores en aquellos pacien-tes sin factores de riesgo y sin radiologíasdisponibles, que en aquellos pacientes confactores de riesgo y radiología de tórax nor-mal.

Bouillot y col (1996) estudiaron pros-pectivamente a 3.959 pacientes planifica-dos para cirugía no torácica, y losestratificaron según los factores de riesgoclínico que pudieran predecir una radiolo-gía torácica anormal, incluyendo factoresbroncos pulmonares, factores cardiovascu-lares, y un examen torácico o cardíacoanormal. La radiología de tórax preopera-toria modificó el manejo quirúrgico o anes-tésico en el 1% de los pacientes con dos omás factores de riesgo, pero solo en el0,1% de los pacientes con menos de dosfactores. Estos autores sugieren restringirla solicitud de radiología de Tórax preope-ratoria a aquellos pacientes con dos o másfactores de riesgo cardiopulmonar.

En base a estas premisas, la radiologíade Tórax preoperatoria, en cirugía no


torácica, debe ser ordenada cuando la his-toria clínica o el examen físico sugiere en-fermedad pulmonar o cardiaca.

Aunque no existen datos que apoyen laindicación de radiología de tórax en pacien-tes sanos, es razonable solicitarla en pa-cientes sanos mayores de 60 años que vana ser sometidos a cirugía mayor.

ElectrocardiogramaLas complicaciones cardíacas son la

causa más común de morbilidad peri ope-ratoria. El objetivo de solicitar electrocar-diograma de reposo preoperatorio esidentificar a aquellos pacientes en altoriesgo de complicaciones cardíacas. Unritmo diferente al ritmo sinusal, la presen-cia de latidos auriculares prematuros, ymás de 5 latidos ventriculares por minuto,han sido cada uno, factores de riesgo in-dependientes en la escala original deGoldman (1977).

El hallazgo de Q patológicas no pre-sentes en los últimos 6 meses sugiere laposibilidad de IM reciente que pudiera au-mentar el riesgo. Un 25% de los eventosisquémicos miocárdicos son asintomáticos,y solo ser detectados sólo por ECG de ru-tina (Kannel y col. 1984).

El riesgo de una evolución cardiaca ad-

versa es baja, aún en pacientes con ECGanormal. En un estudio publicado en2005 por las Dras Lara y Salaverria,donde se evaluaron cerca de 1500 pa-cientes que iban a ser sometidos a inter-venciones quirúrgicas, las anormalidadeselectrocardiográficas que expresaron unvalor pronóstico para predecir morbi mor-talidad peri operatoria fueron los trastor-nos de conducción intraventricular(bloqueos de rama), la presencia de arrit-mias ventriculares y supra ventriculares, yen menor proporción los cambios electro-cardiográficos de isquemia miocárdica.

Las guías propuestas por Goldberger yO´Konski recomiendan ECG preoperatoriopara:1. Pacientes con historia clínica sugestiva

de cardiopatía2. Pacientes con enfermedad sistémica que

incrementa la posibilidad de cardiopatíasubyacente, tales como Hipertensión Ar-terial, Diabetes, etc.

3. Pacientes que toman medicamentos conpotencial toxicidad cardiaca

4. Pacientes con riesgo de alteraciones hi-droelectrolíticas

5. Hombres con edad mayor 45 años, ymujeres con edad mayor 55 años

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21


Indicación de pruebas preoperatorias de rutina Pacientes sanos, sin enfermedad conocida, y sin medicación

PRUEBA INDICACIÓNCuestionario dirigido Todos los pacientesMedicación que recibe y hábitos alcohólicos Todos los pacientes

TA, pulso, Exploración cardiopulmonar Todos los pacientes

Historia completa Todos los pacientes con datos positivos al interrogatorio dirigido

Examen físico completo

Todos los pacientes mayores 60 años, a ser sometidos a cirugía mayor, con datos positivos al interrogatorio dirigido, o con examen físico previo anormal

Hematocrito Pacientes con cirugía con posibilidad de pérdidas sanguíneasGlóbulos blancos Sin indicaciónEx orina Sin indicaciónGlicemia Sin indicaciónPruebas de coagulación Pacientes con antecedentes de alteraciones de coagulación

Creatinina séricaPacientes mayores 50 años y cualquier paciente con potencialhipotensión postoperatoria

Electrolitos Sin indicaciónPruebas hepáticas Sin indicaciónPrueba de embarazo Mujeres con sospecha de embarazo

Rx Tórax

Pacientes mayores 60 años a ser sometidos a cirugía mayorPacientes con sospecha de cardiopatía o neumopatía al interrogatorio y al examen físico

Electrocardiograma

Hombres mayores 45 años Mujeres mayores 55 años

Pacientes con sospecha de cardiopatía al interrogatorio y alexamen físico


Referencias Bibliográficas1. Guidelines for pre-operative cardiac risk as-

sessment and perioperative cardiac mana-gement in non-cardiac surgery. EuropeanHeart Journal (2009) 30, 2769–2812

2. ACC/AHA Guideline Update for PerioperativeCardiovascular Evaluation for NoncardiacSurgery—Executive Summary. JACC Vol.39, No. 3, 2002

3. Guía de práctica clínica para la valoracióndel riesgo cardiaco preoperatorio y el ma-nejo cardiaco perioperatorio en la cirugíano cardiaca (Versión corregida03/03/2010) Rev Esp Cardiol.2009;62(12):1467

4. Coronary Assessment Before NoncardiacSurgery Circulation. 2008;117:3145-3151

5. Current Guideline-Based Preoperative

Evaluation Provides the Best Managementof Patients Undergoing Noncardiac SurgeryCirculation. 2008;117:3134-3144

6. Assessing and Reducing the Cardiac Risk ofNoncardiac Surgery Circulation.2006;113:1361-1376.

7. Preoperative assessment and managementto prevent complications during high-riskvascular surgery. Crit Care Med 2004 Vol.32, No. 4 (Suppl.)

8. Preoperative Cardiac Risk Index PredictsLong-term Mortality and Health Status. AmJ of Med (2009) 122, 559-565

9. Manual de Evaluación Perioperatoria. Pos-tgrado Medicina Interna, Hospital Dr. Do-mingo Luciani. Dra. Adriana Salazar, Dr.José Antonio Parejo (no publicado)

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Evaluación Nutricional PerioperatoriaDra María Inés Marulanda

La desnutrición continúa siendo la causamás frecuente de mortalidad y uno de losprincipales problemas de salud en todo elmundo. Afecta de forma muy especial a lospacientes hospitalizados, en el cual la in-capacidad y la enfermedad son comunes,tomando entidad propia bajo la denomi-nación de “desnutrición hospitalaria”.

Malnutrición es un estado subagudo ocrónico en el cual una combinación de gra-dos variables de desnutrición u obesidadunido a una actividad inflamatoria llevana cambios en la composición corporal ycompromiso funcional. La desnutriciónafecta al 30% 55% de los pacientes hos-pitalizados de todas las edades tanto porcausas quirúrgicas como médicas, aumen-tando a medida que se prolonga la estanciahospitalaria. La desnutrición en el pacientehospitalizado es el resultado de la complejainteracción entre la enfermedad y su estadonutricional previo. Su presencia implica im-portantes consecuencias clínicas y econó-micas, especialmente en los pacientesquirúrgicos ya que puede contribuir a in-crementar el número y la gravedad de lascomplicaciones de la propia enfermedad, adebilitar la capacidad de respuesta al tra-

tamiento, a disminuir el grado de respuestainmune y a incrementar las complicacionespostoperatorias; además aumenta la estan-cia hospitalaria , en consecuencia los costosde hospitalización y sin duda aumenta , lamorbi-mortalidad.

Es importante identificar a los pacientesdesnutridos o con riesgo de desnutriciónprevio a cualquier tipo de intervención qui-rúrgica para poder recibir lo antes posibleel soporte nutricional adecuado. Por lo tantose debe realizar un cribaje del estado nu-tricional de los pacientes con anterioridadal ingreso y que debe ser parte de la eva-luación médica preoperatoria.

Prácticas hospitalarias habituales afec-tan de modo adverso a la salud nutricionaldel paciente:- Falta de registro de la estatura y el peso

al ingreso y durante la hospitalización- Supresión de tomas de alimento por la

frecuente realización de pruebas diag-nósticas

- Abuso en la indicación de la suerotera-pia prolongada como único aporte nu-tricional

- Falta de control y registro de la ingestareal del paciente

Dr. María Inés Marulanda

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- Comidas mal programadas, presentadasy/o distribuidas

- Inadecuación del soporte nutricional yretraso en su instauración.

- Pérdidas extras de nutrientes por com-plicaciones del tratamiento o por la pro-pia enfermedad de base.

- Administración de fármacos que inter-fieren en el proceso de nutrición

- Deficiencias organizativas que contribu-yen a que la asistencia nutricional pres-tada en el hospital no sea la másidóneaPara evaluar es estado nutricional como

parte de la evaluación médica preoperato-ria se pueden aplicar varios métodos: Mal-nutrition Advisory Group (MAG), elMalnutrition Universal Screening Tool(MUST), el Nutrition Risk Screening (NRS2002), el Oncology Screening Tool (OST),el Mini Nutritional Assessment Short Form(MNA SF) y el Malnutrition Screening Tool(MST). Las sociedades científicos reco-mienda utilizar para, para el Hospital elNRS 2002 (Nutrition Risk Screening)(Figura 1) por tratarse de pacientes a hos-pitalizar o ya hospitalizados y presentarmejor sensibilidad, especificidad, valor pre-dictivo positivo y negativo, mejor concor-dancia, siendo al mismo tiempo fácil y

rápido de realizar. Su aplicación se deberíarealizar en el curso de la visita preoperato-ria con el tiempo suficiente para podertomar las medidas necesarias derivadas delos resultados de la evaluación, por partede los equipos de soporte nutricional exis-tentes en cada centro. El algoritmo de eje-cución sería el siguiente:

TAMIZAJE DE RIESGO NUTRICIONAL (NRS 2002):Primera Etapa:Tamizaje Inicial. Evalúe en la admisión

del paciente las siguientes preguntas:Cuadro No. 1 Tamizaje inicial

(NRS 2002)1 IMC , 20.5 SI NO

2¿El paciente ha

perdido peso en los últimos 3 meses?

3¿El paciente ha reducidosu ingesta en la dietaen la última semana?

4 ¿Es un paciente grave?

Si la respuesta es NO a todas las pregun-tas, es necesario repetir el test semanal-mente en su postoperatorio

Si la respuesta es SI a alguna de laspreguntas anteriores, se valora el estado

nutricional y la severidad de la enfermedad. Si la suma total es mayor de 3 puntos,

existe riesgo nutricional y, por tanto, es ne-cesario establecer un soporte nutricionaladecuado.

Por el contrario, si es menor de 3, serecomienda la reevaluación semanal.

Segunda Etapa:Valoración del Riesgo NutricionalA+B+C=Riesgo Nutricional; en donde:A =Daño estado NutricionalB =Severidad de la EnfermedadC =Edad

CALCULO DE LA PUNTUACIÓN:1. Escoja una puntuación (0-3) la variable

más alta para cada ítem (compromisodel estado nutricional y severidad de laenfermedad

2. Sume las dos puntuaciones3. Si la edad es > 70 años agregue 1

punto4. Si el tota l de la puntuación es >3

amerita soporte nutricionalEjemplo: Paciente masculino de 72 años

con pérdida de 6 kilos en los últimos 3meses, siendo su peso habitual : 68 Kgs ysu peso actual 62 kgs y su talla: 1.72 mts.

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Evaluación Nutricional Perioperatoria

a) Estado Nutricional b) Severidad de la enfermedadAusente 0 ptos

Estado Nutricional Normal

Ausente 0 ptos

Requerimientos nutricionales normales

Leves 1 Pto

Pérdida de peso >5% en 3 meses óingesta 50-75% requerimientos en la

última semanaLeves 1 Pto

Fractura cadera, pacientescrónicos (cirrosis, EPOC,

hemodiálisis, DM, oncológicos)

Moderado 2 ptos

Pérdida de peso >5% en 2 meses oIMC 18.5-20-5 +deterioro estado ge-neral ó ingesta 25-60% requerimientos

en la última semana

Moderado 2 ptos

Cirugía mayor abdominal, Ictus, neumonía grave,

neoplasias hematológicas

Severo 3 ptos

Pérdida de peso >5% en 1 mes (>15% en 3 meses)o IMC <18.5 +

deterioro estado general ó ingesta 0-25% requerimientos en la última semana

Severo 3 ptos

TCE, TMO, Pacientes críticos (UCI)

C) Edad: Si ≥ 70 años, añadir 1 punto a la suma total


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Ha perdido el 9% de su peso y su IMC: 21>>>>>>2 puntos. Es portador dediabetes mellitus e ingresa para hemicolec-tomía por enfermedad diverticular compli-cada: 2 puntos.

Tota: l4 puntos+1 punto por la edad: =5 puntos.

Este paciente a pesar de que su IMC estaen rango de la normalidad, tiene riesgo nu-tricional elevado y amerita soporte nutricio-nal.

FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR DESNUTRICIÓN

Factores de riesgo para desarrollar desnutriciónDISMINUCIÓN DEL APORTE / INGESTA

Alteraciones en la masticación, salivación, deglución, disgeusia, disfagiaNáuseas, vómitos, intolerancia gástricaDolor abdominal o diarrea tras la ingestaAnorexia nerviosa, otras enfermedades psiquiátricasAlcoholismo, drogadicciónEdad avanzada, bajos recursos económicos

Disminución del aprovechamiento de los nutrientesMal digestión (disminución enzimática y atrofia de la mucosa intestinal)Déficits absortivos selectivos (vit B12 en atrofia gástrica, calcio en uremia…)Interacciones medicamentosas (anticomiciales)Enfermedades metabólicas (Diabetes mellitus, uremia)

Aumento de las necesidades nutritivasPérdidas aumentadas(enteropatía pierde proteínas, paracentesis masivas o de repetición, fístula de alto débito, quemaduras, síndrome nefrótico)Aumento del consumo(hipertiroidismo, estrés agudo)Estrés grave (Sepsis, politraumatismo, quemaduras extensas)

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3. VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONALDesde el punto de vista práctico, a la

hora de valorar adecuadamente el estadonutricional de un paciente debemos consi-derar:1. Historia clínica que incluya todos aque-

llos problemas médicos o quirúrgicosque afecten a los requerimientos nutri-cionales así como los distintos trata-mientos farmacológicos recibidos.

2. Historia dietética: Costumbres alimen-tarias (número de comidas, horario, in-gesta de líquidos, restricciones ali-mentarias, intolerancias…), síntomasdigestivos (disfagia, vómitos, diarrea,dolor abdominal…).

3. Exploración física: Pérdida de grasasubcutánea, disminución de la masamuscular, edemas, lesiones cutáneasy en faneras.

4. Parámetros antropométricos:- ¡El peso y la talla deben figurar siempre

en la historia clínica!- Pliegue cutáneo tricipital (PCT): Punto

medio entre el acromion y el olécranondel brazo no dominante. Evalúa los de-pósitos de grasa.

- Circunferencia muscular del brazo(CMB): Se correlaciona con la cantidad

de proteína muscular del organismo. Semide la circunferencia braquial (CB) anivel del punto medio del brazo (ha-llado para la determinación de PCT) yposteriormente se determina de formaindirecta la CMB de acuerdo con la fór-mula: CMB= CB – (PCT x 0.314)

5. Determinaciones analíticas:- Hemograma y coagulación.- Electrolitos séricos, calcio, fósforo, mag-

nesio.- Hierro sérico y ferritina.- Creatinina y urea (balance nitroge-

nado): Valora el recambio proteico ypermite valorar la eficacia de la terapianutritiva; si es negativo, indica catabo-lismo y si es positivo, anabolismo. Secalcula mediante la siguiente fórmula:

- Triglicéridos y colesterol plasmáticos.- Niveles séricos de vitamina B12 y ácido

fólico.- Proteínas séricas totales, albúmina, pre-

albúmina, transferrina y proteína trans-portadora del retinol (Tabla 1).


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El estado nutricional se puede clasificardesde distintas perspectivas:1. Desde el punto de vista cualitativo:- Normal: Sin alteración de ningún com-

partimento corporal (graso o proteico) ycon los valores de los distintos parámetrosantropométricos por encima del 90%.

- Malnutrición calórico-proteica): Afecta-ción del compartimento graso (pliegues

cutáneos y peso corporal) y/o proteico-muscular.

- Desnutrición proteica: Afectación única-mente del compartimento proteico vis-ceral (albúmina, pre albúmina yTransferrina fundamentalmente en loscuadros agudos)

- Desnutrición mixta: ambas caracterís-ticas simultáneamente.

Tabla 1 Vida media Valor normal Aumenta en Disminuye en

Albúmina 14-20 días 3.5-4.5 g/dl Deshidratación

Hepatopatía, infecciones, Sd.

nefrótico, aumento devolumen plasmático, malabsorción, SIDA,cáncer diseminado

Transferrina 8-10 días 250-350 mg/dlDeshidratación,

embarazo, hepatitis, ferropenia

Sd. nefrótico, infeccio-nes crónicas, sobre-

carga de hierro,estados catabólicos,

hepatopatía

Pre albúmina 2-3 días 18-28 mg/dl Insuficienciarenal crónica

Sepsis, diálisis, estados catabólicosagudos, disfunción

hepática, postcirugía,traumatismos

Proteínatransportadora

del retinol10-12 horas 2.6-7 mg/dl

Embarazo, insuficiencia

renal

Estados catabólicosagudos, déficit de vitamina A,

enfermedad hepática

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2 Desde el punto de vista cuantitativo:- Normal: Peso/peso ideal (P/PI) >

90% del normal o albúmina sérica >3.5 g/dl

- Desnutrición leve: P/PI = 80-90% delnormal o albúmina sérica 3-3.5 g/dl

- Desnutrición moderada: P/PI = 60-79% del normal o albúmina sérica 2.5-2.9 g/dl

- Desnutrición grave: P/PI < 60% delnormal o albúmina sérica <2.5 g/dl

Para calcular el peso ideal (PI) del pa-ciente se pueden emplear la siguiente fór-mula:

PI= 50 + [ 3 x (Talla cm -150)/4 ] El estado nutricional, según el índice de

masa corporal (IMC). Este se calcula segúnla fórmula: IMC=peso en Kg / (altura enm)2; se clasifica en las siguientes catego-rías:- Desnutrición: < 20 kg/m²- Normal: 20 - 24.9 kg/m²- Sobrepeso: 25 - 29.9 kg/m²- Obesidad: > 30 kg/m²

4. ESTIMACIÓN DE LOS REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOSUna adecuada nutrición exige conocer

previamente las necesidades calóricas del

paciente (gasto energético global, GEG), lascuales van a estar determinadas fundamen-talmente por tres factores:- el metabolismo basal- el gasto energético de la actividad física - la energía necesaria para cubrir los pro-

cesos metabólicos extraordinarios origi-nados por la enfermedad.

El metabolismo basal es el gasto ener-gético del organismo (GEB) necesario paraasegurar el mantenimiento de la vida (enreposo, en ayunas y en neutralidad térmica).Va a depender del tamaño corporal, el sexoy la edad. Su cálculo se basa en ecuacionespredictivas, siendo la más empleada laecuación de Harris-Benedict (H-B):

- GEB en varones (kcal/día)66.47 + (13.75 x peso kg) + (5 x altura cm) – (6.75 x edad años)- GEB en mujeres (kcal/día)655.1 + (9.56 x peso kg) +(1.85 x altura cm) -(4.68 x edad años)Para la estimación del GEG se emplea la

ecuación de Long que aplica a las necesi-dades basales estimadas por la ecuación deH-B un factor de corrección por el grado deactividad del paciente y otro atribuible algrado de estrés metabólico generado por laenfermedad de base:


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- GEG = GEB x grado de actividad x grado estrés metabólicoLas necesidades energéticas diarias

según grado de actividad vendrán dadaspor:

además de estar encamado (factor de co-rrección 1,2) presenta una neumonía confiebre (factor de corrección 1,4 + 1,13=1,53), el GEG sería de 2460 kcal/día. Engeneral, podemos decir que las necesidadescalóricas son de 25-35 kcal/kg/día para si-tuaciones de estrés medio y 30-35kcal/kg/día para estrés grave.

5. VALORACIÓN DE LOS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALESUna vez calculados los requerimientos

calóricos, su distribución ha de hacerse enfunción de los distintos tipos de nutrientes:

PROTE¸NAS Deben constituir entre 15-20% del

aporte calórico total. Un gramo de proteínasaporta 4 kcal; 6.25 gramos de proteínascontienen 1 gramo de nitrógeno.

Las recomendaciones estándares son de0.8g/kg/día, lo cual resulta insuficiente ensituaciones de estrés metabólico y enferme-dad, incrementándose las necesidades deaporte proteico hasta 1.3-1.5 g/kg/día.

HIDRATOS DE CARBONO Suponen un 50-60% de las calorías to-

tales. 1 gramo de hidratos de carbonoaporta 4 kcal.

Se recomienda administrar entre 4-5g/kg/día y no sobrepasar los 7 g/kg/día.

Grado de Actividad Factor de CorrecciónPaciente encamado 1.2

Paciente no encamado 1.3

Las necesidades energéticas diarias enadultos según el grado de estrés metabólico:

Situaciones Clínicas Factor de CorrecciónIntervenciones

quirúrgicas 1,1-1,2

Cuadros infecciosos 1,2-1,6Sepsis, pancreatitis

aguda grave 1,4-1,8

Fiebre (Tª > 38ºC)Añadir 1,13

por cada ºC que exceda de 37

Como ejemplo:Varón de 80 años que pesa 70 kg y

mide 170 cm, encamado desde hace variosaños tras un ictus isquémico, que actual-mente presenta una neumonía basal dere-cha con Tª de 38ºC.

Según la ecuación de H-B, el GEB seríade 1340 Kcal/día. Si consideramos que

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L¸PIDOSEntre 25-30% de las calorías totales

(10-20% monoinsaturadas, 7-10% satu-radas, 8-10% polinsaturadas). 1 gramo delípidos aporta 9 kcal.

Se recomienda administrar entre 1-1.5g/kg/día. Los requerimientos de ácidos gra-sos esenciales se sitúan en 3-5 g/día.

AGUA Y ELECTROLITOS Su distribución está en función del peso

corporal y el balance hídrico diario. En ge-neral, 1cc de agua por Kcal de gasto ener-gético total. Según la edad, 30-35ml/kg/día de agua entre los 18-65 años y25ml/kg/día en >65 años.

El empleo de la hidratación por vía oralo por vía intravenosa va a estar condicio-nada por la tolerancia oral del paciente, laspérdidas (diarreas, fístulas, sudoración) ypor su situación hemodinámica. En pacien-tes muy desnutridos, o en insuficiencia car-díaca o insuficiencia renal oligúrica, elaporte de agua deberá disminuirse (1500-2000 ml/día máximo) ya que la producciónde agua endógena resultante del metabo-lismo de los hidratos de carbono, las pro-teínas y las grasas puede ser clínicamenteimportante.

Los aportes de electrolitos van a depen-der de las pérdidas de los mismos y de sus

niveles en plasma:- Sodio: Nivel plasmático 140 mEq/l. Las

pérdidas se repondrán lentamente deacuerdo con la siguiente fórmula:o Déficit de Na (mEq/l) = 0.6 x pesocorporal (kg) x (Na deseado - Na ac-tual)

- Cloro: Nivel plasmático: 100 mEq/l- Potasio: Nivel plasmático: 3.5-5.5

mEq/l. En general se acepta que sonprecisos entre 80-100 mEq para elevar1 punto la cifra de potasio en sangre.En condiciones normales se consideraque el aporte de 50-60 mEq/día es su-ficiente.VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOSPara conocer la ingesta apropiada de vi-

taminas y minerales hay que considerar lossiguientes aspectos:- Cantidades necesarias en sujetos sanos

(Anexo 1)- Naturaleza de la enfermedad - Reservas corporales de los elementos

específicos- Pérdidas normales y anormales por piel,

orina y tracto gastrointestinal- Interacciones con fármacos

Ejemplo: Siguiendo con el ejemplo propuesto en

el apartado anterior, tenemos un paciente


con un GEG=2460 kcal/día. De acuerdocon lo expuesto, se repartirían del siguientemodo: 369 Kcal proteicas (93 g), 1476Kcal de hidratos de carbono (369 g) y 615Kcal de lípidos (69 g). El aporte hídrico seestima en torno a 2000 ml/día, pudiendoemplearse inicialmente la vía oral.

Otro caso sería el de una mujer de 50años, 60 kg de peso y 160 cm de altura,sin cardiopatía ni insuficiencia renal cono-cidas, intervenida de colecistitis aguda. ElGEB según la ecuación de H-B sería de1230 kcal/día, lo que supone unGEG=2360 kcal/día. La distribución enfunción de los distintos grupos de nutrientessería de 354 kcal proteicas (89 g), 1416kcal de hidratos de carbono (354 g) y 590kcal de lípidos (66g). En este caso, dadoque la paciente permanecería en dieta ab-soluta, la hidratación ha de ser necesaria-mente por vía endovenosa, en torno a 2500ml/día, prestando especial atención al ba-lance hídrico así como a los niveles plas-máticos de sodio y potasio (aporte mínimo60 mEq/día).

6. INDICACIONES DEL SOPORTE NUTRICIONALPara saber si es necesario el soporte nu-

tricional, comprobaremos si la dieta actual

cubre los requerimientos energético-protei-cos del individuo y el tiempo estimado queva a estar sin una ingesta adecuada.

Si se prevé un déficit calórico muy ele-vado durante 7-10 días, se debe iniciar elsoporte nutricional. En pacientes desnutri-dos, debe realizarse antes, si el déficit va adurar más de 5 días.

A la hora de elegir el soporte nutricionalmás adecuado, lo primero que tenernos quevalorar es la función intestinal. Si el intes-tino funciona adecuadamente debe man-tenerse la dieta oral sin/con suplementos.Si el individuo no es capaz de ingerir el50% de los requerimientos nutricionales,se considerarán otras alternativas, inicial-mente la nutrición enteral.

Si el intestino no es funcionante, se re-currirá a la nutrición por vía parenteral.

La nutrición ha de ser siempre un pro-ceso INDIVIDUAL y DINÁMICO, esto es,tiene que adaptarse a las necesidades delpaciente en cada momento realizándose lasmodificaciones que sean necesarias.

6.1. HIDRATACIŁN PARENTERAL:Está indicada en situaciones de ayuno no

muy prolongadas. Su composición varíasegún las distintas formulaciones. (Anexo 2)

6.2. NUTRICIŁN ENTERAL:Técnica de soporte nutricional por la cual

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33


se introducen los nutrientes directamenteal aparato digestivo, cuando éste es ana-tómica y funcionalmente útil, pero existealguna dificultad para la ingesta normal dealimentos por boca.

La vía preferida es la oral, empleandolos accesos gástricos o intestinales cuandola anterior no sea posible (sondas - naso-gástricas/nasoyeyunales - u enterostomías- gastrostomía/yeyunostomía). El empleode enterostomías debe considerarse enaquellos pacientes que sospechemos van anecesitar nutrición enteral durante untiempo superior a 4-6 semanas.

Existen distintos tipos de fórmulas paranutrición enteral (NE): 1.-Según el tipo de proteína- Poliméricas: La fuente de nitrógeno es

en forma de proteínas íntegras; lafuente de hidratos de carbono son al-midones parcialmente hidrolizados y loslípidos triglicéridos de cadena larga.

- Oligoméricas: Contienen proteínas hi-drolizadas. Los hidratos de carbono pro-porcionan la mayor parte de la energíajunto con los triglicéridos de cadenamediana y larga.

- Monoméricas o elementales: Contienenaminoácidos libres. Actualmente estánen desuso.

2.-Según el contenido proteico- Hiperproteicas (>20% contenido ca-

lórico en forma de proteínas)- Normoproteicas (<20%)3.-Según el aporte calórico- Normocalóricas (Aportan ˜1 Kcal/ml de

INDICACIONES CONTRAINDICACIONES1. Alteración mecánica o trastornos neuromotores de

la deglución (enf neurológicas, ORL, esofágicas)2. Malnutrición energético-proteica grave (hepatitis

alcohólica grave, EII, perioperatorio cirugía diges-tiva, cáncer digestivo, malabsorción)

3. Necesidad de mantener en reposo determinadostramos del tubo digestivo (fístulas bajo débito,pancreatitis)

4. Resección intestinal masiva (Sd intestino corto)

1. Obstrucción intestinal mecánicao funcional completa.

2. Perforación gastrointestinal libre3. Shock e isquemia intestinal4. Hemorragia digestiva aguda5. Diarrea severa / Vómitos6. Malabsorción severa


fórmula)- Hipercalóricas (>1.5 Kcal/ml de fór-

mula)4.-Según el contenido en fibra- Sin / Con fibra5.-Según sus indicaciones- Completas:

• Estándar• Fórmulas especiales7: Incluyen gran

cantidad de nutrientes con potencial acti-vidad farmacológica en determinadas pa-tologías. En pacientes con insuficienciarespiratoria a menudo se emplean formu-laciones ricas en lípidos y pobres en hidra-tos de carbono para tratar de minimizar laproducción de CO2. Los pacientes con insu-ficiencia renal a menudo necesitan modifi-caciones en las proteínas, electrolitos yvolumen de las fórmulas. En hepatopatíascrónicas son necesarios aportes bajos desodio y volúmenes también bajos; en la en-cefalopatía hepática se emplean fórmulascon bajo aporte proteico y ricas en amino-ácidos ramificados. Las fórmulas con inmu-nonutrientes (arginina, omega-3, nucleó-tidos…) no disminuyen las mortalidad enlos pacientes con cirugía mayor electiva otratados en UCI; en los enfermos con cirugíamayor electiva se observa una disminuciónen la incidencia de infecciones.

- Suplementos nutricionales: Fórmulascuya proporción de nutrientes no esadecuada para cubrir los requerimientosde una dieta completa y equilibrada.¡Nunca como única forma de aporte nu-tricional, siempre asociados a dietaoral!El modo de administración de la NE vaa depender:

- En sondas de alimentación gástricas ypíloro funcionante: Colocar la cabeceraelevada a 30º y realizar la administra-ción de forma intermitente, en boloscada 4-6 horas. Se inicia con 50-100ml cada 3 horas, aumentando progre-sivamente el aporte en 50 ml hasta al-canzar el total diario (máximo 250-300ml/toma). Después de cada toma hayque lavar la sonda con 50-100 ml deagua.

- En sondas intestinales la administraciónes de forma continua, mediante unabomba de infusión y durante un períodode tiempo que varía entre las 8 y 20horas. Se inicia la perfusión a 50ml/hora, aumentando 10-25 ml/hcada 12-24 horas hasta el total diario(máximo 100 ml/h).Las complicaciones de la NE son funda-mentalmente:

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35


- Mecánicas: Aunque la colocación de lassondas a través de las fosas nasalespuede resultar molesta para el pa-ciente, las complicaciones traumáticasson poco frecuentes si se utilizan sondasfinas. Se han descrito casos de perfora-ciones esofágicas (divertículos), gástri-cas o de intestino delgado. Losproblemas relacionados con la coloca-ción de gastrostomías o yeyunostomíaspercutáneas incluyen sangrados a nivelde la pared abdominal o intraperitone-ales y perforaciones intestinales.Cuando se sospeche alguna de estascomplicaciones es necesario solicitar es-tudios radiológicos.

- Gastrointestinales: diarrea asociadaa la nutrición enteral, de etiología mul-tifactorial: osmolaridad elevada, infu-sión rápida o abundante, intoleranciaa algún nutriente, malabsorción, des-trucción de la flora intestinal, adminis-tración simultánea de otros fármacos

- Infecciosas: La neumonía por aspira-ción es sin duda la complicación másgrave. La mayoría de los factores deriesgo de aspiración no son modifica-bles. Sin embargo, la posición corporaldurante la nutrición, así como el controlde residuos, son cuidados fundamenta-

les para minimizar el riesgo de aspira-ción.

- Metabólicas: El soporte nutricional seasocia a gran variedad de complicacio-nes metabólicas que incluyen déficit oexceso de líquidos, electrolitos, vitami-nas y oligoelementos. La hiponatremiaes una complicación frecuente que seasocia al desarrollo de edemas. La hi-pernatremia también puede aparecer ysuele deberse a un exceso en las pérdi-das de agua o a una diabetes insípidatransitoria en pacientes neurológicos.Entre un 10 y un 30% de los pacientescon nutrición enteral tienen hipergluce-mia. La aparición de hipoglucemiasuele asociarse con un efecto rebote enpacientes a los que se les suspendebruscamente la nutrición, sobre todo siprecisaban tratamiento hipogluce-miante.

Los controles a realizar en este tipo denutrición son:- Control de la cantidad total adminis-

trada en 24 horas.- Control radiológico de la posición de la

sonda y vigilar su estado (lavados).- Evaluar la tolerancia. Si existiese resi-

duo (retención gástrica) >100-200ml, suspender la nutrición durante una


hora y comprobar si persiste. Es acon-sejable el empleo de fármacos prociné-ticos asociados a la nutrición enteral.

- Balance hídrico diario.- Control de la glucemia capilar.- Analíticas recomendadas: Electrolitos,

glucosa, función renal, hemoglobina yhematocrito, 2 veces por semana; Bio-química ordinaria con determinación deproteínas cada 7-15 días.

6.3 NUTRICIŁN PARENTERALLa nutrición parenteral (NP) consiste en

el aporte de nutrientes por una vía venosay, por tanto, éstos entran directamente altorrente circulatorio, obviando el proceso di-

gestivo y el filtro hepático. Existen 2 tipos:

1) Nutrición parenteral total (NPT)- Se administra generalmente a través de

una vía central.- Aporta los principios inmediatos nece-

sarios para cubrir las necesidades delpaciente (completa).

- Existen formulaciones predeterminadaso pueden elaborarse de forma indivi-dualizada en la farmacia hospitalaria.

2) Nutrición parenteral periférica (NP)- Acceso vascular periférico.- Se emplea cuando se prevé que la NP

va a ser utilizada por períodos cortos(<7-10 días) y con fórmulas no muy

36

INDICACIONES CONTRAINDICACIONES

- Pacientes cuyo tracto GI no es utilizable por unperiodo de tiempo superior a 5-7 días (cirugía, íleointestinal, Sd. obstructivos, trauma Abd., malabsor-ción severa, intolerancia a la NE, QT y RT, malfor-maciones…)

- Cuando se desea mantener reposo intestinal porrazones terapéuticas (fístula enterocutánea, EIIdescompensada, diarreas incoercibles, pancreatitisaguda grave)

- Necesidades nutricionales aumentadas: Grandes que-mados, politraumatismos y TCE, Sepsis, fracasorenal, fracaso hepático

- Posibilidad de emplearla vía en-teral adecuadamente

- Riesgo de la NP mayor que elbeneficio

- Necesidad de tto con NP inferiora 5 días

- Cuando su aplicación pueda re-trasar la realización de cirugíaurgente necesaria

- Pacientes terminales o con pro-nóstico no mejorable con so-porte nutricional agresivo

37


hiperosmolares (<900 mOsm).- Es preciso un gran aporte de volumen

(>2000 ml) para conseguir un aportecalórico suficiente.

- Es frecuente la aparición de complica-ciones locales (flebitis).Cálculo de los requerimientos del pa-ciente en NP

- NP periférica: Canalizar un accesovascular periférico y seleccionar la for-mulación más adecuada a las caracte-rísticas del paciente según las presen-taciones de cada hospital

- NP total: Se pueden emplear fórmulaspredeterminadas bien calcular los re-querimientos específicos del pacientesegún hemos visto en los ejemplos.

Recomendaciones para la NP:- Control radiológico de la posición del

catéter en una vía central.- Mantener la infusión a ritmo constante,

generalmente durante las 24 horas.- Inicio gradual e ir aumentando progre-

sivamente según tolerancia.- Control diario de la glucemia capilar y

del balance hídrico.- Controles analíticos: Inicialmente dia-

rios y tras la estabilización, control 2veces por semana de glucemia, iones yfunción renal; control semanal de he-

mograma, calcio, magnesio, funciónhepática, proteínas séricas y coagula-ción.

- El paso a nutrición oral ha de realizarsede forma paulatina, procediendo a lareducción progresiva de la NPT y admi-nistrando glucosa por el riesgo de hi-poglucemias. Si tenemos queinterrumpir la infusión por un emergen-cia, se infundirá glucosa al 10%.

Las complicaciones más frecuentes de laNP son:- Mecánicas: en relación con la coloca-

ción de la vía de administración (neu-motórax, punción arterial, trombo-flebitis,…)

- Metabólicas: alteraciones hidroelectro-líticas, hiperglucemia, déficit de ácidosgrasos esenciales, deshidratación, aci-dosis metabólica, IC, hipertransamina-semia, hiperlipidemia.

- Infecciosas: sepsis por catéter. Es lacomplicación más grave. Para prevenirsu aparición se recomienda la utiliza-ción de un catéter venoso central (CVC)a nivel de la vena subclavia o de layugular interna, o bien un catéter cen-tral tunelizado (Drum). En el caso deemplearse un catéter con varias luces,es necesario aislar una de ellas para


uso exclusivo de la nutrición parente-ral. Debemos insistir también en ex-tremar las medidas de asepsia tantoen la colocación como en la manipu-lación del catéter. Ante la aparición deun síndrome febril conviene descartarotras causas posibles de fiebre y hacerhemocultivos seriados, no iniciandoantibioterapia ni retirando el catétersalvo que exista una situación de gra-vedad. Conviene detener la infusión deNP durante 24-48 horas, mante-niendo sólo perfusión de líquidos parahidratación.

8. CONCLUSIONESLa desnutrición y el riego nutricional

es un problema que compromete la evolu-ción clínica de los pacientes que serán so-metidos a cirugía que hoy en día se puededetectar y se puede combatir. A pesar deuna mayor sensibilización del colectivomédico, su prevalencia sigue siendo muyelevada y el soporte nutricional no se uti-liza ni en un tercio de los pacientes que lorequieren. Sus consecuencias se manifies-tan en el aumento de la morbilidad, laprolongación de la estancia hospitalaria yel incremento en el gasto sanitario. La me-jora en la calidad total exige la organiza-

ción de un sistema de detección precoz dela desnutrición para la totalidad de los pa-cientes ingresados para cirugía para ga-rantizar su adecuada recuperación .El éxitode un acto quirúrgico depende de un ade-cuado estado nutricional de los pacientespor lo cual indispensable la inclusión dela evaluación nutricional preoperatoria.

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Evaluación médica pre operatoria enpacientes de alto riesgo

Es bien conocido que el hombre practicala cirugía desde hace miles de años, pruebade ello son las evidencias en cráneos recu-perados en ruinas de Incas y Egipcias dondehay señales inequívocas de procedimientostan adelantados para la época como tre-panaciones; posteriormente la medicinaevolucionó y con ella el advenimiento de laanestesia y lo que conocemos como la me-dicina moderna ha permitido que los pro-cedimientos quirúrgicos y anestésicos seanhoy en día más seguros; a pesar de ello elriesgo siempre está presente.

Anualmente se estima que se realizanen el mundo alrededor de 230 millones deintervenciones quirúrgicas, todas éstas dediferente complejidad y en cada una de ellaslos pacientes que se someten a estos proce-dimientos ya sea de manera electiva o in-dicada por la urgencia del caso estánexpuestos de al riesgo quirúrgico implícitoen estos procedimientos; se calcula de entre500.000 a 900.000 pacientes a nivel mun-dial presentaran una complicación gravecomo infarto agudo del miocardio, arritmiao muerte en el período peri operatorio.

La consulta pre operatoria es una prác-

tica hoy en día común y rutinaria; general-mente están involucrados en ella médicosinternistas, cardiólogos, neumonólogos,anestesiólogos, cirujanos y otros; la impli-caciones que derivan de esta consulta vanmás allá de establecer el riesgo quirúrgico;está destinada a detectar a tiempo factoresque pudiesen aumentar el riesgo para co-rregirlas con antelación; además los alcan-ces de la misma traspasan el plano de loestrictamente medico a lo económico, éticoy sus implicaciones medico legales no pue-den ser desestimadas. La herramienta prin-cipal para la evaluación preoperatoria es lahistoria clínica, con el apoyo de estudioscomplementarios que de alguna maneracuando son bien seleccionados y pondera-dos la complementan.

El riesgo quirúrgico al que están expues-tos los pacientes depende de distintas va-riables determinadas principalmente porfactores dependientes de la cirugía, el pa-ciente y la anestesia; la mayoría de lasveces no es una de estas variables sino lapresencia de varias de ellas las que de al-guna manera intervendrán en el riesgo qui-rúrgico; por ejemplo un paciente de 70

Dr. Carlos E Fernández R

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Evaluación médica preoperatoria en pacientes de alto riesgo

años con antecedente de un infarto agudodel miocardio 1 año antes y con stent me-dicado en la arteria descendente anterior yquien será sometido a una artroplastia derodilla electiva tendrá un riesgo menor a siese mismo paciente es sometido a una ci-rugía de urgencia por atascamiento de unahernia inguinal.

evento vascular grave como lo es el infartoagudo del miocardio.

Al hacer mención a alto riesgo quirúr-gico nos referimos a situaciones en las queexiste una muy alta probabilidad de que sepresenten complicaciones en el periodo pe-rioperatorio; la mayoría de las complicacio-nes están relacionadas con las respiratorias9,7% contra un 4,3% de complicacionescardiovasculares que por su gravedad son

en general las más temidas.Tradicionalmente para estimar

el riesgo quirúrgico se han y se si-guen utilizando escalas de riesgoque si bien son prácticas y facilitanla evaluación y estratificación delriesgo quirúrgico no dejan de sersolo eso escalas y guías para laevaluación de los pacientes por

ende no totalmente infalibles, es por elloque el buen juicio clínico debe prevalecer.

Desde el años 1941 el trabajo publicadopor Goldman y colaboradores dio origen a laprimera escala de riesgo quirúrgico de utili-dad clínica es la conocida por sus siglas deescala de ASA la que aún es utilizada; lamisma toma en cuenta la edad del pacientey su condición clínica como los principalesdeterminantes del riesgo quirúrgico. No essino hasta el años 1978 que en New England

Cuando un paciente es sometido a ci-rugía el llamado estrés quirúrgico desenca-dena una serie de eventos relacionados conel trauma quirúrgico como son la hipoter-mia, la hipoxia tisular e hipoperfusión, loque se traduce finalmente en la activaciónde la cascada inflamatoria, estado de hi-percoagulabilidad, activación del sistemanervioso simpático y disminución de aportede oxigeno a los tejidos, lo que hace estasituación propicia para que ocurra un

Figura 1. Factores involucrados en el riesgo quirúrgico.


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Journal of Medicine es publicada una escalamás completa que se dio a conocer como ín-dice de riesgo cardiaco y que da un puntajea variables como la edad mayor de 70 años,el haber padecido de un infarto agudo delmiocardio en los 6 meses previos a la ciru-gía, la presencia de elementos clínicos con-cordantes con insuficiencia cardiaca oenfermedad valvular, variables de labora-torio como la saturación de oxigeno de lasangre, el potasio sérico y los valores de cre-atinina y nitrógeno ureico, también toma encuenta el tipo de cirugía si es intra abdomi-nal o intra torácica, aortica o de emergencia;a cada una de las variables se le dio un pun-taje y se relaciona con el riesgo de compli-caciones graves y de muerte. Posteriormenteson publicadas por Delsky y Lee otras escalasque no hacen otra cosa que simplificar lasanteriores; ¿Cuál de ellas es mejor? Siguesiendo una discusión abierta; en diferentesestudios la escala de Lee y Goldman es laque consistentemente evalúa mejor el riesgoquirúrgico.

El año 2007 la Asociación Americana delCorazón y el Colegio Americano de Cardió-logos publicaron las guías para la evalua-ción preoperatoria en cirugía no cardiaca; eldocumento de acceso libre en texto completohace una serie de recomendaciones en ni-

veles de evidencia; a pesar de lo extenso esde suma utilidad clínica por lo que vale lapena ser tomado en cuenta.

Es la tendencia general a estimar laedad como un factor determinante de riesgoy en una gran cantidad de casos la razónpara contraindicar la cirugía en adultos ma-yores; lo cierto es que la mayoría de las es-calas toma en cuenta la edad mayor a 70años como un determinante de riesgo; hoyen día se sabe que cada vez es mayor lacantidad de pacientes ancianos y adultosmayores que son sometidos a algún tipo decirugía; en algunas series más del 45% delas cirugías electivas son realizadas en pa-cientes mayores a 70 años. Con la edad seven afectadas y disminuidas capacidadesfisiológicas respiratorias, cardiovasculares,neurológicas, hematológicas etc.; asímismo adulto mayor tiene mayor prevalen-cia de arterioesclerosis, enfermedad arterialcarotidea, cardiopatía isquémica y arritmiaslo que de manera lógica lo hace un pa-ciente de mayor riesgo quirúrgico.

La mayoría de los trabajos coinciden enque el género no afecta de manera impor-tante el riesgo quirúrgico, a pesar de elloes conveniente tomar en cuenta que las en-fermedades cardiovasculares son más pre-valentes en varones.

45


Las complicaciones respiratorias comoya he señalado anteriormente ocupan elprimer lugar en la lista, son indicadores dealto riesgo de las mismas la edad avan-zada, el tabaquismo, el padecer de enfer-medad pulmonar obstructiva crónica, lahipoalbuminemia, radiología de tórax anor-mal, los procedimientos quirúrgicos en ab-domen superior, en tórax y neuroqui-rúrgicos, las cirugías mayores de más de 3horas de duración y las cirugías de emer-gencia.

La exploración rutinaria de pruebas defuncionalismo pulmonar no ha demostradorepercutir favorablemente en el riesgo qui-rúrgico de los pacientes, las mismas se re-comienda sean aplicadas a casosseleccionados.

En pacientes fumadores la cesación ta-báquica 8 semanas antes de un procedi-miento electivo ha demostrado ser efectivoen la disminución de complicaciones respi-ratorias, es en ese lapso de tiempo que serepara el aparato mucociliar de los bron-quios de estos paciente; la suspensión delhabito en menos de 8 semanas es motivode controversia ya que algunos trabajos re-portaron un efecto negativo de la misma.

Los pacientes con enfermedad pulmonarobstructiva crónica severa que vayan a cirugía

de tórax o abdominal superior electiva se be-nefician de un programa de rehabilitaciónpulmonar en el periodo pre operatorio.

De las enfermedades hematológicas esla anemia el que más impacto tiene sobreel riesgo quirúrgico, cifras de hemoglobinainferiores a 8 gr/dL o hematocritos menoresa 28% están directamente relacionadas conisquemia peri operatoria y complicacionespost operatorias, es por esto que se reco-mienda corregir la anemia previo a cual-quier procedimiento quirúrgico, particular-mente en pacientes con cardiopatía isqué-mica o insuficiencia cardíaca congestiva.

La enfermedad renal es factor reconocidoque aumenta el riesgo quirúrgico, está com-probado los pacientes con enfermedad renalcrónica, especialmente aquellos que son so-metidos a terapia sustitutiva dialítica tienenmayor incidencia de enfermedades cardio-vasculares, cardiopatía isquémica y enfer-medad arterioesclerótica. Los valores decreatinina entre 1,5 y 2 mg/dL son marca-dores de complicaciones renales peri ope-ratorias y valores mayores de 2 mg/dL esfactor de riesgo independiente de compli-caciones cardiovasculares en pacientes conenfermedad renal sometidos a cirugía.

De los trastornos metabólicos es ladiabetes mellitus el más frecuente, la

diabetes por sí misma es una condiciónen la que por diferentes vías está aumen-tado el riesgo cardiovascular, la cardio-patía isquémica silente es 4 veces másfrecuente en pacientes diabéticos al sercomparados con población general. Gli-cemias mayores de 200 mg/dL y HbA1cmayor al 7% se relaciona con mayorriesgo de eventos cerebrovasculares is-quémicos peri operatorios así como in-farto agudo del miocardio y muerte en elperiodo peri operatorio.

Las enfermedades cardiovasculares sonpor excelencia las más temidas al momentode estimar el riesgo quirúrgico, de estas lahipertensión arterial mal controlada, la car-diopatía isquémica, la enfermedad valvulary los trastornos del ritmo son los que másafectan el riesgo cardiaco.

La hipertensión arterial mal controladacon presión arterial sistólica mayor a 180mmHg o presión arterial diastólica mayora 110 mmHg se asocia a una alta morta-lidad peri operatoria y se recomienda sus-pender la cirugía si es electiva hasta queesté debidamente controladas las cifras ten-sionales.

De los pacientes con cardiopatía isqué-mica sometidos a cirugía no cardiaca es elsub grupo de pacientes con angina inesta-

ble y los que tienen antecedente de infartoagudo del miocardio reciente (menos de 30días) son los que presentan mayor riesgoquirúrgico; el sub grupo de pacientes conangina estable pero insuficiencia cardiacacongestiva clases funcionales III y IV tam-bién deberán ser considerados de muy altoriesgo.

En cuanto a la enfermedad valvular esla estenosis aortica la que de manera másnotable aumenta el riesgo quirúrgico, encuanto a la misma cuando es severa congradientes de presión mayor de 40 mmHgy un área de menor a 1 cm2.

La estenosis valvular mitral cuando essevera y sintomática tiene una alta asocia-ción con arritmias supra ventriculares par-ticularmente la fibrilación auricular.

En múltiples trabajos han puesto sobrela mesa la utilidad de nuevos marcadoresbioquímicos, especial atención se le hadado al péptido auricular natriurético, enun estudio publicado el años 2006 en larevista Heart se midió el BNP en una po-blación de 1590 determinado que valoresdel mismo mayores a 189 μmol/mL eranfactor independiente de riesgo cardiovas-cular, demostrando ser un marcador útily accesible en la evaluación de pacientesque serán sometidos a cirugía.


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A manera de reflexión final a diario rea-lizamos evaluaciones pre operatorias enoportunidades en circunstancias poco favo-rables donde la premura de la cirugía, laslimitaciones de tiempo y recursos en nues-tras instituciones hospitalarias, influyen de-finitivamente en la calidad en la que se haceesta actividad, peligrosamente nos acostum-bramos a trabajar de esa manera; por lo quese hace recomendable promover y estimularal médico consultante, con particular interésen el médico residente en formación la ideade cambiar y optimizar la forma en que es-tamos llevado a cabo esta consulta.

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Según el anuario de morbilidad del año2008 del Ministerio del Poder Popular parala Salud, en Venezuela la hipertensión ar-terial se ubicaba como primera causa deconsulta médica en adultos, con una tasade 5856 por 100.000 habitantes. Incluso,ya para el año 2010, dentro de las prime-ras causas de mortalidad, con un 20,99%,se encuentran las enfermedades cardíacas;tomando en cuenta que la enfermedad car-díaca hipertensiva era la etiología más fre-cuente, luego del infarto del miocardio.

A nivel mundial existen alrededor de600 millones de hipertensos. Estos datoshacen considerar a la hipertensión arterialcomo una patología de alto impacto en lasalud pública, con gran influencia en lastasas de morbimortalidad.

Analizando un poco más estos datos ylos extrapolamos a la consulta periopera-toria, nos daremos cuenta que tener un pa-ciente hipertenso que requiera cirugía esmuy probable. Esto hace mandatorio cono-cer cuál es la influencia real de la hiperten-sión en el riesgo perioperatorio y cuál debeser la conducta a seguir.

Esta inquietud ha sido objeto de estudiodurante al menos los últimos 20 a 30 años.

Sin embargo, dada la evolución del cono-cimiento médico sobre la hipertensión, to-mando en cuenta la influencia de lahipertensión sistólica sobre el riesgo cardio-vascular, las modificaciones de los valoresdiagnósticos y metas en la hipertensión ar-terial realizadas por los diferentes comitésy consensos, así como otras consideracionesque han tenido variaciones a lo largo deestas décadas, no han permitido tener con-clusiones definitivas, basadas en evidenciasólida sobre la hipertensión arterial en elpaciente que va a cirugía.

Como observación interesante, aunquese han establecido guías claras para el ma-nejo del paciente con hipertensión, éstas noincluyen las conductas para la evaluaciónperioperatoria del paciente con hipertensiónque va a cirugía cardíaca o no cardíaca.

Por tanto, aún siguen en controversia al-gunas interrogantes como:

¿La hipertensión arterial se debe consi-derar como un factor de riesgo para com-plicaciones post-operatorias?

¿Se debe retrasar una cirugía electiva y/ode emergencia por cifras de presión arterialelevadas? ¿A partir de que cifras se debeconsiderar que hay riesgo perioperatorio?

Dr. José R. Ayala H.Evaluación perioperatoria del

paciente hipertenso


Pero con el pasar de los años se agreganotras interrogantes no menos importantes:

¿La hipertensión sistólica aislada influiráen el riesgo perioperatorio?

¿Los medicamentos antihipertensivos in-fluirán en el resultado perioperatorio?

Para contestar estas interrogantes debe-mos evaluar la evidencia que existe enestas últimas décadas de investigación, co-menzando por catalogar cuando se consi-dera a un paciente hipertenso.

Según la clasificación, aún actual, del2003 presentada por The Seventh Reportof the Joint National Committee on Pre-vention, Detection, evaluation, and treat-ment of High Blood Pressure, podemosdiagnosticar y clasificar la Hipertensión Ar-terial de la siguiente manera:

Riesgo perioperatorio del paciente hipertenso.En 1929, Sprague reporta una inciden-

cia de 32% de muertes perioperatorias enpacientes con enfermedad cardíaca hiper-tensiva, sin embargo, debemos tomar encuenta que para la época, el tratamientoantihipertensivo era escaso y las complica-ciones crónicas a órganos blancos eran muyfrecuentes, situación que pudo influir sobreestos hallazgos.

De hecho, ya para 1979, Goldman y Cal-dera, no encontraron relación entre la pre-sión arterial y el desarrollo de arritmiascardíacas, isquemia, falla cardíaca o renalen el período post-operatorio. Pero pudo in-fluir en estos resultados, el bajo número depacientes con cifras tensionales mayores a180/110 mmHg incluidos en estos estudios.

Resultados similares obtuvieron el grupode Howell et al. en dos estudios de casos ycontroles publicados en 1998 y 1999,donde establecieron que no había correla-ción entre la presión arterial en el preope-ratorio con los resultados de muertescardíacas post-operatorias. Al igual que elestudio de Goldman y Caldera, incluíanpocos pacientes con cifras tensionales ma-yores a 180/110 mmHg.

Ya para el año 2004, el mismo grupo de

Evaluación perioperatoria del paciente hipertenso

51

Clasificación Presión Sistólica

PresiónDiastólica

(mmHg) (mmHg)Normal < 120 y < 80

Pre hipertensión 120 - 139 ó 80 - 89Hipertensión

estadio 1140 - 159 ó 90 – 99

Hipertensión estadio 2

> 160 > 100

Howell et al. realiza un metanálisis, hastaahora el más amplio, que incluyó la revisiónsistemática de estudios observacionalesentre 1971 al 2001. Recolectaron 30 estu-dios para el análisis con un total de 13671pacientes hipertensos y obtuvieron un oddsratio 1,31 (IC 1,17- 1,56, p<0,001) paramuertes cardíacas y complicaciones cardio-vasculares en el perioperatorio. Sin em-bargo, el test de heterogeneidad fue alto,principalmente por el tipo cirugía realizadaen cada uno de los estudios.

El tipo de cirugía ha demostrado tenerimportancia en la evolución del paciente hi-pertenso, como lo es en el caso de cirugíasvasculares mayores: Endarterectomía Caro-tídea, cirugía aórtica, etc; así mismo enneurocirugía, cirugía de cabeza y cuello,trasplante renal y en traumas mayores, conun gran número de crisis hipertensivas.Igualmente elevación de cifras tensionalesen el postoperatorio se han evidenciado conmayor frecuencia en cirugías de bypass decoronarias, reparación de aneurisma y En-darterectomía Carotídea.

El grupo de estudio de Howell et al, enun ensayo previo, había observado que elsubgrupo de hipertensión sistólica aislada,tenían un riesgo de isquemia miocárdica si-lente en el postoperatorio, aumentado con

un OR de 1,2 por cada elevación de 10mmHg en la presión sistólica.

Con respecto al riesgo de isquemia mio-cárdica silente, Reddy et al. encontraron ele-vación en los valores de Troponina T duranteel periodo postoperatorio de los pacienteshipertensos, en un metanálisis de 22 estu-dios, con un RR de 1,36 (IC 1,21 - 1,53).

Aronson et al. en 2002, con un estudioprospectivo, analizaron la importancia dela presión arterial sistólica aislada, otor-gándole incluso mayor relevancia, a los va-lores de presión del pulso. Evidenciaron en2417 pacientes que iban a cirugía debypass coronario, mayor riesgo de fallarenal por cada 20 mmHg de elevación enla presión del pulso por encima de 40mmHg (OR 1,49). Incluso aquellos pacien-tes con presión del pulso por encima de 80mmHg, elevaba el riesgo 3 veces.

Este tipo de hallazgos que representanelevación del riesgo postoperatorio, fueronratificados en el estudio de Benjo et al(2007), en un grupo de pacientes conpresión del pulso elevada y riesgo de pre-sentar ictus postoperatorio, independientede la edad, con un OR de 1,35 por cada10 mmHg.

Con respecto a los pacientes con hiper-tensión de bata blanca, aún no se han

Dr. José R. Ayala H.

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logrado obtener hallazgos definitivos; sinembargo existe un estudio donde eviden-ciaron mayor riesgo de isquemia miocárdicasilente, secundario a la labilidad de la pre-sión arterial intraoperatoria. Esto último seasocia con la alta actividad adrenérgica delpaciente catalogado como hipertenso debata blanca, pues el estrés quirúrgico lo so-mete a mayor liberación de catecolaminas,con la consecuente labilidad en las cifrastensionales. Sin embargo, este hallazgo noes suficiente para decidir la convenienciade iniciar tratamiento antihipertensivo enel período preoperatorio.

En conclusión, considerando la evidenciaque existe hasta la actualidad y tomandoen cuenta las recomendaciones de la últimaactualización de las guías 2009 ACCF/AHA;el paciente hipertenso tiene elevado riesgoperioperatorio, pero se deben evaluar lassiguientes consideraciones:1. Si para el momento de la cirugía, las

cifras de presión arterial no son mayo-res de 180/110 mmHg y/o presentapresión del pulso mayor a 60 mmHg.

2. Que el paciente presente complicacio-nes sistémicas asociadas a la hiperten-sión.

3. El tipo de cirugía a la cual se va a so-meter al paciente.

4. Evaluar el riesgo/beneficio que implicaoperar a un paciente hipertenso malcontrolado, según la necesidad de la ci-rugía, y si es electiva o emergencia.

Evaluación perioperatoria.El paciente hipertenso debe ser evaluado

de manera completa y minuciosa. Se deberealizar la anamnesis de manera exhaus-tiva, pues es necesario conocer el tiempode evolución de los trastornos hipertensivos,o si son de hallazgo reciente; pues con estose puede orientar en la búsqueda de dañoa órganos blancos.

En cualquier caso, el examen físico debeahondar en la búsqueda de cronicidad y se-veridad de los cambios hipertensivos, ha-ciendo énfasis en los hallazgos del examencardiovascular que debe incluir la evaluacióndel fondo de ojo. No se debe olvidar la im-portancia de descartar si la hipertensión esprimaria o secundaria, por lo tanto tomaren consideración, por ejemplo, asimetríasde pulso periférico que sugieran coartaciónde aorta; signos y síntomas de hipokalemiasin uso de diuréticos que pueda deberse aHiperaldosteronismo, auscultación de soploabdominal en flanco sugestivo de estenosisrenal, alta actividad adrenérgica que hagansospechar en Feocromocitoma.


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Cifras de presión arterial muy elevadas(>180/110 mmHg) aumentarían elriesgo quirúrgico de manera ostensible, queincluso obliga el considerar retrasar la ci-rugía hasta tanto lograr valores menos ries-gosos ponderando la necesidad de lacirugía y el riesgo vital al retrasarla.

Ante pacientes con cifras tensionalesmenores a 180/110 mmHg y/o presión delpulso menor a 60 mmHg, el peligro de re-sultados adversos post-quirúrgicos son másbajos y no requiere la atención de urgenciani aplazar el acto quirúrgico. En estos casos,sólo debe ajustarse el tratamiento antihi-pertensivo ambulatorio y mantenerlo en elpostoperatorio. Sin embargo, en pacientescon compromiso de órganos blanco y estosvalores de presión arterial, la evidencia noes clara acerca de la conveniencia de retra-sar la cirugía; pero es prudente tomar encuenta el tipo de cirugía, así como el be-neficio, para decidir aplazarla o no.

En caso contrario, con cifras muy ele-vadas (>180/110 mmHg) debe inten-tarse diferir la cirugía por dos semanas paralograr el control de presión arterial ade-cuado. En caso de que el riesgo de suspen-der el acto quirúrgico sea mayor que elcardiovascular, se debe actuar con agentesendovenosos previo a la cirugía (de prefe-

rencia β-bloqueantes, y de estar contrain-dicados, usar α2 agonistas), pero con unareducción prudente que mantenga los va-lores <180/110 mmHg. Weksler et al. noencontraron diferencias significativas en laevolución post-operatoria en los pacientescon valores de presión arterial muy eleva-das pre-quirúrgicas, entre los que fueronaplazados y controlados ambulatorios encontra de los tratados de urgencia horasprevias al acto quirúrgico. Pero debe to-marse en cuenta que este estudio fue rea-lizado en pacientes sin Comórbidos nicomplicaciones cardiovasculares, y en ciru-gía no cardíaca.

La evaluación perioperatoria en muchoscasos podrá servir de pesquisa para hiper-tensión arterial. Es decir, pacientes sin his-toria de hipertensión arterial y que tienencifras tensionales elevadas en la evaluaciónperioperatoria, en este caso es importantediferenciar si se trata de hipertensión debata blanca o hipertensión establecida.

Ocasionalmente, para diferenciar estoscasos, es necesario complementar la eva-luación perioperatoria con la realización delautomonitoreo de la presión arterial (AMPA)y el Monitoreo Ambulatorio de Presión Ar-terial (MAPA). De tratarse de hipertensiónde bata blanca, no es mandatorio iniciar


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algún tratamiento antihipertensivo, perosi tomar medidas en búsqueda de disminuirla actividad adrenérgica, por ejemplo, conel uso de benzodiacepinas previas a la ci-rugía y advertir al anestesiólogo si el pa-ciente presenta mucha labilidad en lascifras de presión arterial.

Si por el contrario se trata de hiperten-sión establecida, se debe iniciar el trata-miento antihipertensivo, de preferencia dossemanas previas a la cirugía, pero con laflexibilidad que nos permite conocer que lahipertensión estadio 1 no eleva el riesgoquirúrgico de manera manifiesta; pues untratamiento muy agresivo en reducción decifras se ha asociado con hipotensión in-traoperatoria.

Medicamentos antihipertensivos en el perioperatorio.Anteriormente se pensaba que el trata-

miento antihipertensivo debía ser detenidoprevio a la cirugía. Esto basado, principal-mente, en que el bloqueo del sistema Re-nina-Angiotensina-Aldosterona induce ma-yor riesgo de hipotensión con menor res-puesta a medicamentos vasoactivos intrao-peratorios, sobre todo en aquellos pacientescon dosis altas de medicamentos o que seha hecho tratamiento agresivo en las últi-

mas semanas para mantener al pacientenormotenso. Por esto existían recomenda-ciones para omitir el tratamiento antihiper-tensivo, sobre todo los inhibidores de enzimaconvertidora de Angiotensina y los bloquea-dores del receptor de Angiotensina II, las 24horas previas al acto quirúrgico; pero estoaumentaba la frecuencia de eventos hiper-tensivos en el postoperatorio inmediato.

Sin embargo, en estudios posteriores deCoriat et al. y Brabant et al. se evidenciaque es preferible mantener estos medica-mentos durante todo el preoperatorio, in-cluso administrar la dosis matutina de ladroga del día de la intervención. Claro estáque para evitar los episodios de hipotensiónintraoperatoria es prudente no hacer cam-bios de dosis ni hacer tratamiento agresivoen el periodo preoperatorio, al menos enlas 2 semanas previas a la cirugía; si es queel riesgo operatorio no lo amerita según lasconsideraciones arriba descritas.

En vista de estos hallazgos con respectoal bloqueo del eje Renina-Angiotensina-Al-dosterona, en muchos ensayos se observala conveniencia de que los pacientes hiper-tenso de Novo que van a cirugía, se inicietratamiento con bloqueo β o en su defectocon α2 agonistas. Estos medicamentoshan demostrado mantener estabilidad


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hemodinámica y lograr la reducción de laactividad simpática. Comparando ambosgrupos de drogas el número necesario a tra-tar (NNT) para prevenir complicaciones car-diovasculares postoperatoria están en unintervalo entre 2,5 - 3,8 para el bloqueo βen contra de los α2 agonistas con intervalode NNT entre 19 - 38.

El inicio de tratamiento antihipertensivoen un paciente de Novo, debe estar aso-ciado a los comórbidos de cada paciente ylos efectos pleiotrópicos del medicamentoescogido. Sin embargo, el decidir el iniciode β- bloqueantes o con α2 agonistas enel preoperatorio no es limitante para decidircambiar, en consultas posteriores a otradroga de mejor perfil para la individualidaddel paciente.

A pesar de los beneficios de los β- blo-queantes en la evolución perioperatoria, losestudios de Sear et al. no encuentran dife-rencias significativas en los resultados delos pacientes que recibían como monotera-pia calcio antagonistas o diuréticos.

En el caso de episodios de crisis hiper-tensivas intraoperatoria, una elevación de20% de la presión arterial media, es con-siderada como suficiente para iniciar trata-miento antihipertensivo endovenosoinmediato para reducir las complicaciones

intraoperatorias. Aún cuando el nitropru-siato de sodio es la droga más amplia-mente usada para estos eventos, la elecciónde la droga endovenosa estará condicio-nada al escenario clínico asociado (ej. Fallacardíaca, falla renal, taquicardia supraven-tricular, etc.), por lo que se recomienda lassiguientes consideraciones:


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Presentación Clínica Droga de elección

Hipertensión severa Nitroprusiato de sodio

Con isquemia miocárdica Nitroglicerina

Taquiarritmia Esmolol / AtenololFalla cardíaca Nitroglicerina Preeclampsia Hidralazina

Feocromocitoma Fentolamina

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57

Evaluación preoperatoria del paciente cardiópatasometido a cirugía no cardíaca


Dr.Luis Sosa

Aspectos generales:El riesgo de padecer una complicación

cardíaca peri-operatoria dependerá de va-rios motivos dentro de los cuales se encuen-tran: La condición previa del paciente antesa la cirugía, prevalencia de co-morbilidadesy en cierto grado de la magnitud y duracióndel procedimiento quirúrgico. El objetivo dela consulta preoperatoria tendrá que ser porlo tanto, la reducción de la morbilidad ymortalidad cardíaca durante esta etapa.

Después de una cirugía mayor, la inci-dencia de muerte cardíaca varía entre 0,5% y 1,5%; y del infarto no fatal entre 2y 3 %. La intensión es buscar el momentoóptimo para el acto quirúrgico, que algu-nas veces resulta luego de indicar unajuste terapéutico farmacológico o travésde un procedimiento invasivo acertado,que mejore las condiciones con la cual seva a la cirugía y así se reduzca la inciden-cia de complicaciones.

En el caso de la enfermedad coronaria,las situaciones pueden ser muy diversas:Podemos enfrentar desde un paciente conenfermedad coronaria establecida y contro-lada, hasta otro con síntomas y signos deaparición reciente no diagnosticada y que

hagan sospechar en ella, algunos quizás,portadores de factores de riesgo y enferme-dades metabólicas, que generen una con-dición de comorbilidad especial de riesgo,como es el caso de la diabetes, por últimodebemos estar atentos a los cuadros graves,establecidos, de inestabilidad aguda.

Otras condiciones además de la isque-mia, pueden elevar el riesgo peri-operatoriode complicaciones cardíacas, la insuficien-cia cardíaca, las valvulopatías y los trastor-nos del ritmo.

Muchas de las recomendaciones hansido unificadas en guías de distintas socie-dades de cardiología, tanto americanascomo europeas, respaldadas además porlas de anestesiología. Estas guías no pasanmás allá de lo que dice su nombre; puedenser utilizadas como pasos sugeridos a se-guir, sin embargo, nunca sustituirán al jui-cio clínico, al arte del interrogatoriodirigido, a la sospecha intuitiva que luegode una buena exploración física, de unahistoria minuciosa ayudarán a una mejororientación, y lograr una exitosa pesquisade riesgo cardiovascular elevad.

Fisiopatología del infarto miocárdicoperi-operatorio:

La respuesta al stress quirúrgico peri-operatorio se acompaña de una descargade catecolaminas la cual acarrea cambioshemodinámicos con consecuencias cardio-vasculares mediados en gran parte por elvasoespasmo, a lo cual se añade una re-ducción de la fibrinólisis y una activaciónplaquetaria que generan un estado de hi-percoagulabilidad.

Esto puede producir a una ruptura de laplaca ateromatosa, conduciendo a una for-mación de un trombo coronario y oclusiónparcial o total de un vaso, lo cual determinala aparición de un síndrome coronarioagudo. Si el grado de obstrucción es im-portante probablemente se producirá un in-farto, en caso contrario una anginainestable.

En el paciente con enfermedad coronariasignificante previa, el infarto puede ser pro-ducido por un desbalance sostenido deoferta y demanda de oxígeno. Esto puededeberse al aumento de contractilidad du-rante una taquicardia en un miocardio queya estaba previamente a riesgo.

La mitad de las autopsias de los pacien-tes con infartos fatales perioperatorios, tie-nen disrupción(fisura o ruptura) acompa-ñado de hemorragia intra-placa. Por lo tantoel mecanismo anterior juega un rol impor-

tante también, de ahí que el control de lafrecuencia cardíaca sea propuesto como unade las medidas preventivas.

Pilares de la evaluación preopera-toria del paciente cardiópata que va aser intervenido de cirugía no cardíaca:

Existen cuatro elementos básicos quetoda evaluación preoperatoria del pacientecardiópata sometido a cirugía no cardíacadebería tomar en consideración para llegara una aproximación de riesgo bastanteacertado: Figura 1.1. Determinación de condiciones activas o

de inestabilidad cardíaca las cuales susola presencia, indica un factor deriesgo aumentado o mayor y en la ma-yoría de las veces determina la necesi-dad de un estudio más avanzado ymodifican el curso del proceso preope-ratorio, justifican un manejo intensivo,y la suspensión de la cirugía a menosque sea de emergencia.

2. Presencia de factores de riesgo cardía-cos.

3. Determinación clínica de la capacidadfuncional.

4. Riesgo inherente al tipo de procedi-miento quirúrgico.Las guías del año 2002 de la American

Heart Association, establecían tres tipo de

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Evaluación preoperatoria del paciente cardiópata sometido a cirugía no cardíaca

Dr. Luis Sosa

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predictores de riesgo: Alto, intermedio y bajo; el tipode cirugía era incluido dentro de estos factores. Sinembargo, y en base a evidencia creciente, fueronmodificadas en el 2007, con estos cuatro elementosbásicos. Así mismo la sociedad Europea de cardio-logía estableció una actualización conjunta con lade anestesia, en el año 2009, tipo task force parael cálculo de riesgo cardíaco y manejo perioperatoriodel paciente sometido a cirugía no cardíaca, por otrolado fueron publicadas las guías Canadienses re-cientemente. En resumen las tres coinciden en estoselementos enunciados anteriormente:

Se debe comenzar por lo ele-mental que es la historia clínica, elelectrocardiograma y la radiologíade tórax. Orientados por este juicioinicial, se aplicarán los diferentesmétodos paraclínicos, y en base atodos ellos, se buscará el momentoóptimo o suspensión de la cirugía,o la interconsulta cardiológica es-pecializada.

Elementos básicos a determinar durante la Historia clínica:Parte del éxito de una evaluación

cardiovascular, estriba en la realiza-ción de la historia clínica minuciosa.

Que debemos buscar en el in-terrogatorio?

En líneas generales debe estarorientado a descubrir enfermedadcardíaca o co-morbilidades que ayu-den a sospechar su padecimiento:• Síndrome coronario agudo (in-

farto o angina inestable).• Presencia de angina estable, so-

bretodo clase 3 y 4 de la clasi-ficación Canadiense.

• Insuficiencia cardíaca descom-pensada.

Figura 1. Elementos clínicos para el establecimiento

de riesgo cardiovascular Perioperatorio porla mayoría de las guías internacionales.

• Antecedente de arritmias significantes.• Enfermedad valvular severa.• Antecedentes de colocación de marca-

paso o de dispositivos implantables decardioversión o desfibrilación.

• Intolerancia ortostática.• Co-morbilidades como factores de

riesgo: Diabetes mellitus, enfermedadcerebrovascular, enfermedad vascularperiférica. Un segundo objetivo a cumplir es esta-

blecer el patrón de capacidad funcional delpaciente en su vida cotidiana:

Existe una clara asociación entre la ca-pacidad de desarrollar actividades físicas

usuales durante diferentes situaciones y losresultados de la prueba de esfuerzo expre-sados en equivalentes metabólicos (METs),expresión de la demanda aeróbica reque-rida durante el ejercicio.

En la Tabla Número 1, se exponen lostipos más comunes de esfuerzos realizadosy el consumo metabólico requerido para al-canzar una actividad determinada, son ex-presados en METs. Se supone que si elpaciente puede realizar estos, así será pro-bablemente su consumo aeróbico durantela prueba de esfuerzo en forma aproxi-mada, por lo tanto, nos servirá de orienta-ción clínica, con una suficiente correlación.

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Tabla 1Capacidadfuncional

Requerimiento energético en equivalentes metabólicos. (METs). Actividades desarrolladas.

Excelente >de 10 METs Deportes intensos, nadar, football, tenisbaile, cargar bolsas de compras dos pisos.

Buena 4 a 10 METsSubir dos pisos de escaleras o caminar un

cuesta, correr distancias cortas, cargarmuebles, limpiar pisos, jardinería.

Baja 1-4 METs.

Usted puede valerse por si mismo,vestirse, comer, ducharse, caminar

alrededor de la casa, caminar, caminar100 mts a un mismo nivel a la

velocidad de 3-5 Km x h.

Dr. Luis Sosa

62

El riesgo cardíaco peri-operatorio estaráaumentado en aquellos pacientes incapacesde desarrollar 4 METs en sus actividadesdiarias y, requerirá estudios ulteriores, a finde precisar el status de perfusión miocárdicay con ello optimizar el tratamiento. En cam-bio, un paciente con diagnóstico de una en-fermedad coronaria estable, que corra 30minutos continuos sin problema, ideal-mente no necesita futuras evaluacionesantes de la cirugía y probablemente tendráuna buena evolución postoperatoria.

Algunos tips en la exploración física:Todo examen físico debería comenzar por

la medición de signos vitales, sobretodo latoma de presión arterial en ambos brazos,luego verificar la tolerancia al decúbito, locual debe estar asentado en el encabezadodel examen físico, así como la ausencia decianosis. La evaluación del latido carotideo,búsqueda de soplos en dicha área, al igualque la inspección del pulso venoso, con ladescripción de la depresión con el seno x do-minante en la normalidad, hasta la ingur-gitación, con o sin reflujo hepatoyugular alhacer presión del hipocondrio derecho sos-tenidamente, o un latido sistólico venoso,nos dan una buena orientación acerca de lapresencia de insuficiencia cardíaca conges-

tiva o valvulopatía o de trastornos del ritmocardíaco. La auscultación pulmonar en bús-queda de llenamiento alveolar congestivo esclave en caso de disfunción sistólica ventri-cular con hipertensión venocapilar, nosayuda además para buscar co-morbilidadesde tipo pulmonar obstructiva crónica, quepueden ayudar al empeoramiento cardíaco.La palpación y auscultación del área precor-dial en búsqueda de frémitos o soplos, so-bretodo en el área aórtica en dondebuscaremos acentuadamente la estenosisaortica severa, un elemento principal deriesgo dentro de las valvulopatías al igualque la mitral, obviamente sin dejar por fueraa las otras valvulopatías. El desplazamientodel ápex en búsqueda de crecimiento de ca-vidades, la descripción de su carácter diná-mico, es básico. Por otro lado, la palpacióny auscultación abdominal en búsqueda dedilatación vascular aneurismática, hepato-megalia congestiva o soplos renales debeser minuciosa.

Todos los pulsos periféricos deben estardescritos, recordemos que un porcentaje depacientes, rondando el 20 a 30%, con en-fermedad obstructiva de miembros inferio-res, padecen además de una enfermedadcoronaria.

La presencia de edema de miembros

inferiores, orientará, junto con los otros sig-nos acerca de insuficiencia cardíaca con-gestiva o patología renal concomitante a laesfera cardiovascular.

Elementos en la apariencia del paciente,como la obesidad, cianosis, palidez cutá-nea; disnea mientras camina dentro delconsultorio, mientras habla o se viste, nosdeterminarán la presencia de baja capaci-dad funcional.

Herramienta para la estimación del riesgo peri-operatorio en el paciente cardiópata o con factores de riesgo cardiovasculares que va a ser sometido a cirugía no cardíaca: Como se dijo anteriormente, las guías

internacionales clasificaban el pacientes entres grandes grupos en base a los llamados“elementos predictores de riesgo”, sin em-bargo, se encontró que el grupo de “pre-dictores menores”, el cual incluía: Edadavanzada mayor de 70 años, anormalida-des en el electrocardiograma (hipertrofiaventricular, el bloqueo completo de ramaizquierda, alteraciones del ST, ritmo no si-nusal incluyendo la fibrilación auricular),además de la hipertensión no controlada;resultaban mas bien marcadores de enfer-medad cardiovascular, y que ellos en forma

independientemente, no lograban aumen-tar el riesgo peri-operatorio. Sin embargo,la presencia de varios de estos elementospredictores menores, sí hacían sospechar enenfermedad coronaria. Fueron dejados paraello únicamente, pero no para ser tomadosen consideración para las recomendacionesde tratamiento.

En forma práctica se reduce a dos gran-des grupos: El de “condiciones activas” yel de los “factores de riesgo cardíacos”. Conellos se programa un flujograma de proce-dimientos, en base a la medicina basadaen evidencia.

En forma coincidente tanto la AmericanHeart Association/American College of car-diology, en conjunto con otras sociedadesdentro de la cuales se incluyen la de aneste-siología cardiovascular, de cirugía vascular,la de cardiología intervencionistas, etc. Asícomo la sociedad Europea de cardiología enconjunto con la de anestesiología, reportanel mismo flujo grama de procedimientos:

Primer paso: Establecer si existen con-diciones activas cardíacas (ver tabla 2), yaque ellas obligan a un manejo intensivo, oa dilatar, cancelar la cirugía, hasta mejorarlas condiciones, a menos que, sea una ci-rugía de emergencia en donde se procederáa la operación, con apoyo intensivo:

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Simultáneamente se deben buscar otrosfactores de riesgo cardíaco, expresados enla tabla número 3. Antiguamente llamadospredictores de riesgo intermedio.

Un ejemplo requerido muy frecuente-

mente de clasificar, es el infarto del mio-cardio. Cuando conseguimos ondas Q en elelectrocardiograma solamente, sin síntomases catologado como un factor de riesgo;pero cuando este ocurre recientemente

Tabla 2. Condiciones activas cardíacas por las cuales el paciente debe ser sometido a evaluación y tratamiento previo a la cirugía:

Anteriormente llamados predictores mayores de.Condición EjemplosSíndrome coronario inestable. Angina inestable o severa.

CCS. Canadian cardiovascular Society (III y IV).Infarto reciente.

Insuficiencia Cardíaca Congestiva (ICC) claseFuncional IV, empeoramiento o inicio.

Arritmia significante.

Bloqueo Aurículo-ventricular (BAV) avanzado, Mobitz tipo II BAV de tercer grado. Arritmia ventricular sintomática.Arritmia supraventricular, incluyendo fibrilación auricular. Bradicardia sintomática.Taquicardia ventricular de diagnóstico reciente.

Enfermedad valvular severaEstenosis aórtica severa (gradiente >de40mmhg, área valvular menos de 1 cm2.Estenosis mitral severa

últimos 7 días (Infarto agudo) o reciente(más de 7 días pero menos de un mes) ycon una evidencia de isquemia ya sea pormétodos o por clínica entonces es una con-dición activa cardíaca parta las guías ame-ricanas o inestable cardíaca para las guíaseuropeas.

rugía propiamente dicho, modificarán la evo-lución perioperatoria. El stress hemodiná-mico, la duración, la localización, la urgenciay la implicación del lecho vascular, son losaspectos más importantes a considerar.

Existen cirugías en donde el sangra-miento es bajo, las variaciones de presióndurante el acto quirúrgico son pocas, esoaminora el riesgo. Una misma técnica qui-rúrgica puede ser más riesgosa, si se aplicaen la madrugada, en situación de emer-gencia, sin preparación intestinal, duranteun estado de deshidratación o con sobre-carga hídrica del paciente. El mismo pro-cedimiento en condiciones óptimas, enforma electiva, buscando la hora y el mo-mento más conveniente pude tener unamejor evolución post-operatoria.

Mangano y col., determinaron que la ci-rugía de urgencia se acompaña de 2 a 5veces más de posibilidades de presentar unacomplicación con respecto a la cirugía elec-tiva, sobretodo en la población de ancianos.

Anteriormente se clasificaban las ciru-gías en: Riesgo elevado, moderado y bajo;sin embargo, y en vista de la evidencia pu-blicada, se observó, que las de mayor inci-dencia de complicaciones en los primeros30 días después de la operación, eran lasde tipo vascular, por eso esto, se utiliza

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Tabla 3. Factores clínicos de riesgo cardíacos

Anteriormente llamado grupo intermedio opredictores de riesgo intermedio de las guíasdel 2002. Historia de enfermedad cardíaca, infarto antiguo previo, angina de pecho estable. Historia de insuficiencia cardíaca previa. Historia de enfermedad cerebrovascular, Acv o ataque isquémico transitorio. Diabetes mellitus.Disfunción renal (Creatinina> de 2 o depuración< de 60mlxmin).

Otro punto a considerar es lo concer-niente al tipo de procedimiento quirúrgico.

Riesgo dependiente del tipo de cirugía:La escogencia del tipo de procedimiento

quirúrgico influirá en el riesgo cardiovascular.Factores ligados específicamente al tipo de ci-

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como término intercambiable con los delgrupo alto.

Pruebas complementarias, no invasivas:Electrocardiograma de reposo:Evidentemente a todo paciente cardiópata

o con factores de riesgo sugestivos de pade-cerla en forma asintomática, se le deberíarealizar un electrocardiograma de reposo. Apesar de resultar lógico, las guías basadasen evidencia dicen, que un electrocardio-grama de reposo es recomendado solo parapacientes que tienen factores de riesgo yestán programados para una cirugía deriesgo intermedio o alto. (Grado de recomen-dación clase I y un nivel de evidencia B).

Si existen los factores pero la cirugía esde bajo riesgo, la (Recomendación es IIacon nivel de evidencia B). Por otro lado, sino existen los factores de riesgo y la cirugíaes de riesgo intermedio la indicación es (IIbcon un nivel de evidencia B), finalmente sino existen los factores de riesgo y la cirugíaes de bajo riesgo, la recomendación paraun electrocardiograma de reposo es claseIII y el nivel de evidencia B. En nuestromedio y en vista los bajos costos de esteprocedimiento, se considera de rutina estaprueba, sin embargo eso es lo que dicen lasguías internacionales.

Ecocardiograma: Se debería indicar un ecocardiograma

Tabla 4. Riesgo cardíaco según el tipode intervención quirúrgica:

Riesgo cardíaco (Alto) o Vascular: > de 5% de complicaciones: (Entendiendo éste, como la suma de muerte de origen cardíaco, infarto fatal y no fatal).Toda cirugía de tipo vascular mayor: Aórtica y en cualquier otro lecho vascularmayor, también está incluída la vascularperiférica.

Riesgo cardíaco (intermedio): Entre 1-5% de complicaciones.Cirugía intra-peritoneal, intra-torácica, Endarterectomía carotídea, procedimien-tos de cabeza y cuello, ortopédicos, prostatectomía.

Riesgo cardíaco (bajo):< de 1% de complicacionesProcedimientos endoscópicos.Cirugía superficial.Cataratas.Cirugía de la mama.

de rutina en todas las consultas preopera-torias del paciente cardiópata o con factoresde riesgo? : No.

Estudios han examinado el rol de la de-terminación de la función ventricular en rela-ción al riesgo cardíaco peri-operatorio yencontraron que la disfunción de ventrículoizquierdo por ecocardiograma, tenía poca sen-sibilidad predictiva y baja especificidad paraeventos cardiovasculares postoperatorios.

En un meta-análisis de 8 estudios, unafracción de eyección de < de 35% en con-diciones de reposo, tuvo una sensibilidadde 50% con una especificidad de 91% enpredecir eventos postoperatorios mayores,principalmente insuficiencia cardíaca, nopredijo los eventos isquémicos.

En la guías de la American Heart Asso-ciation del 2007, fue eliminada la reco-mendación clase I de las del 2002, paraaquellos pacientes con disnea de origendesconocido, o pacientes con insuficienciacardíaca. Ahora es (IIa con nivel de evi-dencia C).

En caso de antecedentes de insuficienciacardíaca con empeoramiento del patrón dedisnea y en los cuales no se haya realizadoun ecocardiograma en los últimos 12meses, es razonable. (Grado de recomen-dación IIa, nivel de evidencia C).

Para aquellos pacientes cardiópatas, quevan a ser sometidos a cirugía de alto riesgo,la recomendación también es (IIa, con unnivel de evidencia C), guías europeas.

No se recomienda el ecocardiograma derutina, para aquellos pacientes que van aser sometidos a una cirugía de bajo e in-termedio riesgo. (Grado de recomendaciónIII, con un nivel de evidencia B).

En caso de sospecha de valvulopatías,evidentemente es recomendable, casi in-discutible, sobretodo, si existe duda de re-gurgitación mitral, o en caso de sospechade lesión aórtica severa, en donde el áreade la válvula y el gradiente transvalvular,determinan en gran parte el riesgo peri-operatorio.

Prueba de esfuerzo:Es el test de stress más frecuentemente

utilizado, es una prueba sencilla, no invasiva,fácilmente reproducible, consume tan solo10 minutos y proporciona datos fiables sobrela reserva cardiopulmonar y la capacidadfuncional del paciente, su sensibilidad pro-medio es de 68% y especificidad de 77%.

Se establece una frecuencia cardiacamáxima prevista según la edad, la pruebatiene como objetivo alcanzar al menos al-canzar el 85% de ella. Durante ella se mo-nitoriza además de la presión arterial, la

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aparición subjetiva de síntomas o fatiga, sedetiene al alcanzar dicha meta, o al apa-recer síntomas como angina, disnea o clau-dicación intermitente, así como alteracionesdel ST y arritmias.

Las condiciones activas cardíacas, losfactores de riesgo cardiaco y el tipo de pro-cedimiento quirúrgicos, son elementos ló-gicos para la indicación de la prueba deesfuerzo preoperatoria. Debemos indicarlasi estamos seguros que ella va generar uncambio en la conducta peri-operatoria.

Tanto en las guías de 2007 de la Ame-rican Heart Association y American Collegeof cardiology (AHA/ACC), como las de la so-ciedad Europea de cardiología(ESC), coin-ciden en las indicaciones en base a estostres elementos.

La prueba tiene indicación en:Individuos con condiciones activas car-

díacas (ver tabla 2), (Grado de recomen-dación I y nivel evidencia B). (AHA/ACC)

En individuos sometidos cirugía vascularo de alto riesgo que tengan tres factores deriesgo clínicos (ver tabla 3). (Grado de reco-mendación I y nivel de evidencia C). (ESC)

En individuos sometidos a cirugía vas-cular, con tres factores de riesgo (tabla 3)y una baja capacidad funcional (<de4METs) clínicamente. (Recomendación IIa,

nivel de evidencia B). (AHA/ACC).Pacientes con 1 o 2 factores de riesgo

clínicos, con buena clase funcional, pero so-metidos a cirugía vascular. (RecomendaciónIIb, nivel de evidencia B). (AHA/ACC).

Individuos con 1 o 2 factores de riesgo,con pobre clase funcional, sometidos a ci-rugía de riesgo intermedio. (Recomenda-ción IIb, nivel de evidencia B).(AHA/ACC).

La prueba de esfuerzo no es necesariaen los individuos sometidos a cirugía debajo riesgo. Ni en aquellos sin factores deriesgo sometidos a cirugía de riesgo inter-medio. (Grado de recomendación III, connivel de evidencia C.) (AHA/ACC ) (ESC).

Lo primero que debemos hacer es pre-guntarnos, si la cirugía es de emergencia ono, en ese caso afirmativo, no tenemos otraopción que procederá la cirugía y darle alpaciente un apoyo intensivo, controlandocada uno de los factores de riesgo, comor-bilidades y complicaciones, según las guíasconvencionales descritas para cada entidad.(Recomendación I, nivel de evidencia C).

En caso de que no sea una cirugía emer-gencia, entonces, este paciente tiene con-diciones activas cardíacas?: Si las tiene,proceda a tratarlas y operar; optimizar sucondición en base a las guías, expresando

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el nivel de riesgo tanto de la cirugía comodel mismo paciente en el reporte preope-ratorio(Recomendación I, nivel de evidenciaC). No las tiene?: verifique si la cirugía esde bajo riesgo, en caso afirmativo procedela cirugía.

En caso de que la cirugía no sea de bajoriesgo, entonces debemos preguntarnoscuál es la capacidad funcional del paciente.Es de más de 4 METs, esta asintomático,entonces proceda a la cirugía. (Recomen-dación clase I, nivel de evidencia C). Casocontrario, no se conoce su condiciones fun-cionales, debo guiarme entonces, por el nu-mero de factores de riesgo cardíacosexpresados en la (tabla número 3), si notiene ningún factor, entonces procede la ci-rugía (Recomendación I nivel de evidenciaC). Si existen no más de dos factores deriesgo, entonces, tanto para la cirugía vas-cular, como para la de riesgo intermedio,se aplica lo mismo, considere la cirugía, concontrol de frecuencia cardíaca con los mé-todos descritos, preferiblemente con un be-tabloqueante, o en caso de fibrilaciónauricular con las alternativas en caso de queellos no funcionen. (Recomendación IIa,nivel de evidencia B).

Para este mismo grupo de pacientes deno más de dos factores, una alternativa es

la realización de pruebas no invasivas, enel caso de que uno piense que estas van acambiar el manejo y proceda según los re-sultados de ellas. (Recomendación IIb, nivelde evidencia B). Igualmente se procederácon el grupo de 3 o más factores de riesgo,cuya cirugía sea de riesgo intermedio, verflujograma.

Si la cirugía es de tipo vascular o de altoriesgo, y tengo tres o más factores deriesgo, se deben realizar pruebas avanzadaso invasivas, sobretodo si se piensa que vaa cambiar el manejo.

Estrategias para la reducción de riesgo peri-operatorio:La ocurrencia del infarto intra o posto-

peratorio, es frecuentemente precedida deuna prolongada y recurrente isquemia mio-cárdica. Todo lo que reduzca el imbalanceprogresivo entre la oferta y demanda deoxigeno y con ello la isquemia, o lo queevite la ruptura de placas, a su vez dismi-nuirá en forma importante la incidencia decomplicaciones de este tipo.

Existen medidas farmacológicas y de re-vascularización. Dentro de las farmacológi-cas hay las preventivas o profilácticas y lasde optimización o ajuste de terapias pre-vias, lo cual generan una mejoría de las

circunstancias activas o el control de los fac-tores de riesgo, con lo cual el paciente esllevado a la mesa operatoria en unas me-jores condiciones.

Betabloqueantes:Los betabloqueantes son quizás los fár-

macos que tienen mayor evidencia en pre-vención de complicaciones peri-operatorias,sobretodo en prevención de isquemia, in-farto fatal y no fatal. Su efecto beneficiosoprincipal se debe probablemente a la re-ducción de la frecuencia cardíaca, y con elloa la disminución del consumo miocárdicode oxígeno, con una mejoría de la relaciónoferta-demanda.

Hay evidencia de que la reducción de lafrecuencia cardíaca se acompaña de unamejor evolución perioperatoria, sin em-bargo debemos tener un adecuado moni-toreo para que no se produzca nibradicardia ni hipotensión por sobre-trata-miento.

Todo paciente con evidencia de enfer-medad coronaria debería recibir betablo-queantes, más aún, si en la prueba deesfuerzo se evidencia isquemia residual. Asímismo todo paciente sometido cirugía dealto riesgo. (Recomendación I, nivel de evi-dencia B) guías europeas).

Todo paciente que ya tomaba un beta-

bloqueante por arritmia, cardiopatía isqué-mica o hipertensión debe continuarlo (Re-comendación I, nivel de evidencia C).

En aquellos pacientes que los están to-mando por insuficiencia cardíaca crónica,continuarlos tiene una (Recomendación IIay el nivel de evidencia es C), tiene más es-tudios a favor de ser beneficioso que encontra, y no son a gran escala, queda a jui-cio del evaluador.

Los betabloqueantes son recomendadosen cirugía vascular o de alto riesgo (Reco-mendación I, nivel de evidencia B).

En cirugía de riesgo o intermedio, la indi-cación de un betabloqueantes es IIa con evi-dencia B. y para aquellos sometidos a cirugíade bajo riesgo pero con factores de riesgo (re-comendación IIB, nivel de evidencia B)

Los más recomendados y con mas es-tudios publicados son el Bisoprolol, a dosishabitualmente de 2,5 mg diarios y el Me-toprolol a 50 mg diarios. Dosis inferioresse utilizan según la frecuencia cardíaca; sebusca mantenerla entre 60 y 70 latidos porminuto, con una sistólica por encima de100mmhg (Recomendación clase I, nivelde evidencia B) según las guías Europeas.Deberían iniciarse al menos una semanaantes, y en forma óptima con 30 días deanticipación, a fin de poder hacer el

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chequeo de frecuencia y ajuste de dosis.Obviamente se deben considerar las

contraindicaciones generales de los beta-bloqueantes, tales como, la enfermedadisquémica de miembros inferiores, los tras-tornos de conducción severos, el asma bron-quial, entre otros.

Estatinas:Muchos de los pacientes que van a ciru-

gía, están tomando estatinas por preven-ción secundaria o incluso primaria. Estosfármacos tienen propiedades beneficiosasmas allá de bajar los niveles sanguíneos decolesterol; unas de las cuales es la reversióny estabilización de la placa ateroesclerótica.Reducen el perfil inflamatorio local, una delas causa propuestas para la ruptura de pla-cas además del vasoespasmo. Basados eneste mecanismo fisiopatológico, no debe-rían ser suspendidas.

La recomendación de continuar un trata-miento estatínico durante el período opera-torio es clase I con nivel de evidencia C.(ECS).

Se deben iniciar las estatinas en cirugíade alto riesgo?: Sí. Preferiblemente 30 díasantes, aunque al menos una semana es re-comendable.( Recomendación Clase I nivelde evidencia B). (ECS).

Lamentablemente no existe una presen-

tación de la droga para uso intravenoso, sinembargo, con las de vida media larga,atorvastatina o rosuvastatina se ha logradoun buen nivel terapéutico, toda vez que losefectos pleiotrópicos parecen ser a largoplazo y no dependientes de la dosis del día.

Revascularización coronaria preoperatoria: (Angioplastia o Bypass Aorto-cornario)Evidentemente todas las indicaciones

usuales para un procedimiento de revascu-larización se mantienen durante la evalua-ción preoperatoria, igualmente basadas enlas guías actualizadas de las distintas so-ciedades.

Realizar un procedimiento de este tipopuede ser una de las sugerencias previas ala cirugía, ya que al reducir la isquemia re-sidual, se mejora la oferta de oxígeno ycon ello se aminoran las posibilidades deun evento indeseable cardiovascular.

La decisión de qué tipo de procedimientoes más recomendable le toca al cardiólogo,aquí se exponen la recomendaciones másfrecuentes que se presentan en la consultapreoperatoria.

Recomendaciones (clase I con un nivelde evidencia A) (óptimo), según Las guíasde la American Heart Association y Europea

de cardiología para procedimientos de re-vascularización preoperatoria obligatoria:

Pacientes coronarios con angina estable,los cuales tienen una estenosis importantedel tronco principal de la arteria coronariaizquierda.

Pacientes coronarios con angina estable,con enfermedad de tres vasos, sobretodo sebenefician aquellos con fracción e eyecciónde menos del 50%.

Pacientes coronarios con angina establecon enfermedad de dos vasos, pero que unode ellos sea la descendente anterior obs-truida importantemente en su tercio proxi-mal y fracción de eyección de menos de50%, o isquemia residual en la prueba deesfuerzo.

Es obligatorio para todo paciente conangina inestable de alto riesgo o con IM sinelevación del ST, sobre todo si es agudo.

Todo paciente con angina inestable quetenga estenosis del tronco principal de laarteria coronaria izquierda. O con enfer-medad de tres vasos, sobretodo se benefi-cian los que tienen fracción de eyecciónmenor de 50%. También se cumple paraaquellos que tienen enfermedad de dosvasos, y uno de ellos sea la descendenteanterior, obstruida en su tercio proximal enforma importante.

Las Recomendaciones(clase IIa), segúnestas mismas guías para procedimientosde revascularización coronaria preoperato-ria son:

Para mitigar síntomas antes de una ci-rugía electiva que pueda realizarse en lospróximos 12 meses subsecuentes al proce-dimiento, debe ser seguida de una terapiadual antiplaquetaria por lapso de seis se-manas al menos.

Recomendaciones (clase IIb): A pesar de que es recomendable la revas-

cularización preoperatoria en aquellos pa-cientes isquémicos con alto riesgo, como porejemplo: con un ecocardiograma de stresscon dobutamina anormal, con al menos 5segmentos de alteración de la motilidad depared. No está demostrada su utilidad com-pletamente. (Nivel de evidencia C).

No está demostrada la utilidad de re-vascularización preoperatoria, en aquellospacientes isquémicos de bajo riesgo, con 1a 4 segmentos de alteración de motilidaden el ecocardiograma de stress con dobu-tamina. (Nivel de evidencia B).

Recomendaciones (clase III):No está recomendada de rutina, la re-

vascularización preoperatoria en pacientescoronarios estables (Nivel de evidencia B).

Tiempo para la cirugía:

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La cirugía no se recomienda antes de6 semanas en pacientes a quienes se lescolocó un stent de metal, es mejor despuésde tres meses. O después de los 12 mesesen aquellos con stent liberadores de dro-gas. (Recomendación clase I, nivel de evi-dencia B). Cuando es necesario necesariosuspender obligatoriamente la tienopiri-dina y la aspirina para la cirugía. (Nivelde evidencia B).

La cirugía no se recomienda antes de 4semanas de la angioplastia con balón.(Nivel de evidencia B).

Nitroglicerina intraoperatoria dentro de las recomendaciones:Existe un protocolo de manejo y protec-

ción cardiovascular anestésico, sin em-bargo, para aquellos pacientes con anginapersistente, que requieren en forma crónicadicha medicación, la continuidad trans-operatoria resulta lógica, siempre y cuandose tome en consideración la prevención dehipotensión por la hipovolemia asociadadurante la cirugía.

La utilidad profiláctica de esta drogapara prevenir la isquemia miocárdica y re-ducir la morbilidad cardiovascular en pa-ciente de alto riesgo isquémicos, no está deltodo claro. (Recomendación IIb, nivel deevidencia C).

Inhibidores de enzima convertidora:Independientemente de los efectos sobre

la presión arterial, los inhibidores de en-zima convertidora, preservan la función deórganos, pueden prevenir el infarto, la is-quemia y la disfunción ventricular. En ge-neral tienen efectos beneficiosos cardio-vasculares.

Son recomendados (Clase I, nivel deevidencia C) para aquellos pacientes coninsuficiencia cardiaca (IC) estable, enaquellas cirugías de alto y de intermedioriesgo.

Debe ser utilizada a juicio del clínico enaquellos pacientes con IC estable sometidosa cirugía de bajo riesgo. (RecomendaciónIIa, nivel de evidencia C). También existentrabajos científicos que sugieren suspender-los transitoriamente en el paciente que solosufre de hipertensión. (Recomendación IIa,nivel de evidencia C).

Momento óptimo para la cirugía en el paciente con disfunción ventricu-lar, insuficiencia cardíaca(ICC):La prevalencia de insuficiencia cardíaca

en la población general es de aproximada-mente 1,2% a 1,8% e incrementa hasta8% en pacientes por encima de 75años.Los adultos mayores con insuficiencia car-

díaca programados para cirugía vascularson los de mayor riesgo para mortalidad yreadmisión en el hospital.

En muchas series se ha identificado a lainsuficiencia como un elemento de mal pro-nóstico en cirugía no cardíaca, en el estudiode Goldman y colaboradores, la presenciade un tercer ruido y signos de IC represen-taron un sustancial aumento de riesgo car-diovascular. Desky, Cooperman y Lee encada uno de sus reportes, sugieren que eledema pulmonar, la historia de insuficien-cia cardíaca, la disnea paroxística nocturna,un tercer ruido con galope, rales agregadosy los otros signos de IC, representan un fac-tor predictor independiente de riesgo.

Por tal motivo, la orientación en la en-trevista, la búsqueda de síntomas y signosno detectados por el paciente, tiene impli-caciones importantes en la consulta preo-peratoria, nunca debemos ser ligeros conesta pesquisa.

La identificación de la causa de la IC esimportante, porque entonces además deesta condición se establece el riesgo espe-cífico asociado por la enfermedad de base;no es lo mismo que usted tenga una mio-cardiopatía dilatada en fase avanzada ouna cardiopatía isquémica crónica en IC, atener una cardiopatía hipertensiva o una

cardiomiopatía hipertrófica con buena frac-ción de eyección aun.

El ecocardiograma estará indicado den-tro de los estudios paraclínicos a fin de ob-jetivar la fracción eyectiva, así como laorientación de la causa según las alteracio-nes de motilidad de la pared ventricular,nos hablará acerca de la presencia o no dehipertensión pulmonar, de la implicaciónde otras cámaras además de la izquierda,detectará presencia de trombos intracavi-tarios, entre otros.

El manejo de paciente con disfunciónsistólica ventricular debe hacerse deacuerdo con las guías publicadas reciente-mente de insuficiencia cardíaca por las di-ferentes sociedades, tanto europeas comoamericanas, existe similitud de criteriosentre ellas y en líneas generales y en formaresumida se recomienda:

En todo paciente con una fracción deeyección por encima de 40%, la utilizaciónde un betabloqueador y/o un IECA; con locual se reducirá el riesgo de hospitalizaciónpor descompensación y muerte prematura.(Recomendación clase I, con nivel de evi-dencia A).

Un antagonista de receptores mineralo-corticoide (Espironolactona o Eplerenona)será útil en los pacientes con síntomas per-

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sistentes (clase II a IV, NYHA) y una fracciónde eyección de menor o igual a 35%, apesar de tratamiento con un IECA y un be-tabloqueador; con lo que se reducirá elriesgo de hospitalización por descompen-sación y muerte prematura. (Recomenda-ción clase I, nivel de evidencia A).

En pacientes con intolerancia a los IECA,se podrá utilizar un Bloqueante de los recep-tores de angiotensina(BRA o ARA 2). (Reco-mendación clase I, nivel de evidencia A).

La ivabradina puede ser considerada útilpara reducir el riesgo de hospitalización enpacientes con insuficiencia cardíaca enritmo sinusal con una fracción de eyecciónmenor o igual a 35% y con una frecuenciacardíaca superior a 70 x min. Sobre todosi persisten síntomas a pesar del betablo-queante, el IECA y un bloqueador de los re-ceptores mineralo-corticoides. (Recomenda-ción IIa, nivel de evidencia B).

También en aquellos que sean intole-rantes a los betabloqueantes. (Recomen-dación IIb, nivel de evidencia C).

La Digoxina puede ser considerada parapacientes con fibrilación auricular e insufi-ciencia cardiaca con fracción de eyecciónreducida, para el control de frecuencia comouna alternativa a los betabloqueantes, y serasociada a la monoterapia cuando no es

suficiente. (Recomendación I, nivel de evi-dencia B).

Así mismo, la Digoxina se debería con-siderar para reducir la necesidad de hospi-talización en paciente con ritmo sinusal, confracción de eyección menor de 45%, quetienen contraindicación para betabloquea-dores o no los toleren. Esta última con una(recomendación clase IIB y un nivel de evi-dencia B). Igualmente en aquellos que ten-gan tratamiento completo y persistan conuna clase funcional (II-IV, NYHA), (reco-mendación IIB, nivel de evidencia B).

Algunas consideraciones en el manejoperi-operatorio del paciente con disfunciónventricular:

El paciente debe ser incluido en el Flujograma antes expuesto, de manera de quesi existen la ya nombradas condiciones car-díacas inestables, debe cancelarse la cirugíay estudiar más profundamente al pacientey tomar los correctivos que hubiere quetomar, a menos que la cirugía sea de emer-gencia, establecer la capacidad funcionalen aproximación clínica expresada en equi-valentes metabólicos (METs), lo cual nosayudará en el pronóstico.

Los diuréticos son recomendados en pa-cientes con signos y síntomas de congestióny para prevenir su recaída en caso de que

haya sido reciente. (Recomendación claseI, nivel de evidencia A).

Se recomienda continuar o iniciar un in-hibidor de enzima convertidora de angio-tensina (IECA) o un bloqueante de losreceptores de angiotensina II(BRA) en casode intolerancia, a todos los pacientes pro-gramados para cirugía intermedia o de altoriesgo, que estén en una condición establede su disfunción sistólica ventricular iz-quierda. (Recomendación clase I, nivel deevidencia C).

La conveniencia de la continuación de losbetabloqueadores durante el período perio-peratorio en pacientes con disfunción sistó-lica ventricular izquierda influyen en laevolución perioperatoria. (Grado de reco-mendación clase IIa y nivel de evidencia C).

Evidentemente el momento optimo parala cirugía debe ser cuando se haya com-pensado o mejorado la clase funcional, deser posible llevarla a clase I-II (NYHA), seestabilice la frecuencia cardíaca en caso dearritmias, que no haya evidencia de edemapulmonar en la RX de tórax, y se alcanceuna estabilidad hemodinámica con lasdosis optimas tolerables de cada uno de losfármacos indicados por las guías. Tambiéntoda vez que hayan sido excluidas las con-diciones cardíacas inestables.

Cirugía no cardíaca en el paciente con valvulopatía:Los pacientes con valvulopatías tienen

alto riesgo perio-peratorio para complica-ciones cardiovasculares.

La estenosis aórtica es de las más nom-bradas en las series como factor indepen-diente de co-morbilidad y mortalidad. Unárea de menos de 1cm2, o menos de0,6cm/m2 de superficie corporal, constituyeun factor de riesgo bien establecido para in-farto del miocardio y muerte, la cirugía deremplazo valvular debe ser considerada pre-vio a la cirugía no cardíaca, siempre y cuandoesta última sea electiva y pueda postergarse.(Recomendación clase IIa con nivel de evi-dencia A, según las guías europeas).

En caso de que el paciente se rehuse alprocedimiento o cuando la comorbilidadimpida la cirugía cardíaca, se puede reco-mendar la valvuloplastia con balón o la im-plantación trans-catéter.

En caso de emergencia, esta se realizarámonitoreo hemodinámico estricto, explicán-dole al paciente y su familia el riesgo querepresenta el acto quirúrgico. (recomenda-ción IIa, nivel de evidencia C).

Le sigue la estenosis mitral; un área val-vular de menos de 1,5 cm2 y una presiónen la arteria pulmonar mayor de 50mmhg

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en un paciente sintomático, lo coloca enriesgo elevado y debe recomendarse la co-misurotomía mitral percutánea o abiertaprevio a la cirugía.

Si el paciente no está sintomático y noalcanza estos valores de severidad de la es-tenosis e hipertensión pulmonar, la cirugíano cardíaca puede considerarse relativa-mente de moderado riesgo.

La regurgitación aórtica o mitral no sig-nificante, no representa, en forma indepen-diente, un nivel de riesgo elevado paracirugía no cardíaca. Aún siendo severa,pero si se preserva la función ventricular yel individuo está asintomático, la cirugíapuede desarrollarse con criterio de bajoriesgo. Si el individuo esta sintomático yla fracción de eyección está por debajo de30%, debe en lo posible evitarse la cirugíano cardíaca, y es catalogado como de altoriesgo cardiovascular.

En caso de que el paciente tenga unaválvula protésica y no haya evidencia dedisfunción de la misma o disfunción ventri-cular, no se considera un riesgo adicional.

Algunos pacientes con valvulopatías re-quieren anti-coagulación y, están bajo ré-gimen de inhibidores de vitamina K, ya seaporque tiene una válvula protésica con altoriesgo de embolismo cardio-cerebral, o por-

que tiene además del problema valvular,una fibrilación auricular con altas posibili-dades de formación y embolización de co-águlos según la escala de CHADS2.

La suspensión de la anticoagulación oralcon antagonistas de vitamina K ha sido ac-tualizada muy recientemente en unas guíasdel 2012 de la American College of ChestPhisician(ACCP).

En caso de que el paciente vaya a sersometido a una cirugía no cardíaca y re-quiera la suspensión del tratamiento anti-coagulante oral (warfarínico), se sugierehacerlo 5 días antes, en vez de pararlo tancercano como se pueda a la cirugía, comose pensaba anteriormente (Recomendaciónclase I, nivel de evidencia C,).

Serán catalogados como grupo de altoriesgo de trombo-embolismo, aquellos pa-cientes con cualquier tipo de prótesis de vál-vula mitral, cualquier remplazo de válvulaartificial o mecánica aórtica del tipo CagedBall (bola enjaulada) o del tipo Tilting Disc(disco inclinado), los que han tenido un acvo ataque isquémico transitorio en los últi-mos 6 meses; o los que con fibrilación au-ricular secundaria a la valvulopatías tienenCHADS2 de 5 ó 6 puntos, y finalmenteaquellos que tengan enfermedad valvularreumática.

Todos ellos, deben ser pasados a trata-miento anticoagulante “de puente” con he-parina de bajo peso molecular a dosis de 1mg de enoxiparina x kg de peso, o heparinano fraccionada a dosis suficientes para tenerel PTT 1,5 a 2 veces el control. (Grado 2C,guías ACCP 2012).

El grupo asignado como de riesgo inter-medio de tromboembolismo, estará repre-sentado por remplazo valvular aórticoprotésico del tipo Bileafleat y uno o más delos siguientes factores de riesgo: fibrilaciónauricular, acv previo, ataque isquémicotransitorio, hipertensión, diabetes, insufi-ciencia cardiaca congestiva, edad mayor de75 años. O en caso de tener una fibrilaciónauricular además de la valvulopatía tenganun CHADS2 con score de 3 ó 4. (Grado 2C,guías ACCP 2012).

Para estos, el uso o no de anti coagula-ción “de puente” debe ser individualizado,en base las características particulares decada paciente y los factores relacionados altipo de cirugía. (Grado 2C, guías ACCP2012).

El grupo de bajo riesgo de tromboem-bolismo es aquel que tiene prótesis de vál-vula aortica bileafleat, sin fibrilaciónauricular, no otros factores de riesgo, o confibrilación auricular con un score de

CHADS2 de 0-2, asumiendo que no tienenACV o ataque isquémico transitorio cerebralprevios.

Para este grupo, solo se suspende elanticoagulante oral sin utilizar anticoagu-lación de puente con heparina de bajo pesomolecular o heparina no fraccionada.(Grado 2C, guías ACCP 2012).

Profilaxis de endocarditis infecciosa:Se deben seguir los lineamientos de pre-

vención de endocarditis infecciosa, por lasguías internacionales, para valvulopatías.Existen dos reportes importantes y real-mente descartan muchas de las recomen-daciones previas. Las guías conjunta de laSociedad Europea de Cardiología y de mi-crobiología clínica y enfermedades infeccio-sas europea del 2009, y un reporteconjunto de la Infectious Diseases Societyy de la American Heart Association del año2007. En donde se reducen las indicacionespara profilaxis antibióticas en comparacióna reportes anteriores. El principio de profi-laxis se mantiene para pacientes con unacondición cardíaca predisponente, perodebe ser limitado solo para pacientes conalto riesgo de endocarditis solamente. Porotro lado se recomienda que una buena hi-giene oral y una revisión dentaria frecuente,son tan utiles como la misma profilaxis para

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Dr. Luis Sosa

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procedimientos bucales:Procedimientos dentarios (Solo aquellos

que impliquen manipulación de la regióngingival, periapical del diente, o perforaciónde la mucosa oral, por supuesto está inclu-ída la extracción dentaria). No aplica parareparaciones dentarias superficiales, orto-doncia, trauma dental o de los labios, niprostodoncia. (Recomendación IIa, nivel deevidencia C). Guías Europeas.

Dosis recomendadas: Amoxicilina o Ampicilina: 2 gramos oral

o intravenosa una sola dosis 30 a 60 mi-nutos antes.

Clindamicina: 600 mg. oral o intrave-noso 30 a 60 minutos antes.(En los alér-gicos a la penicilina).

Alternativa: Cefalexina 2 gramos IV. Ce-falzolina o ceftriaxone: 1 gramo iv.

Otros procedimientos:La profilaxis antibiótica de endocarditis

no se recomienda para procedimientos talescomo: broncoscopia, laringoscopia, a menosque se vaya a realizar biopsia. (Recomen-dación clase III, nivel de evidencia C).

Tampoco se recomienda para procedi-mientos tipo gastroscopia, colonoscopia,cistoscopia: (Recomendación clase III, nivelde evidencia C). Guías Europeas.

Condiciones cardíacas con alto riesgo de

endocarditis infecciosa:1. Pacientes con válvula protésica, o un

material protésico utilizado para repararlas válvulas.

2. Paciente con antecedentes de Endocar-ditis infecciosa.

3. Pacientes con enfermedad cardíaca con-génita:

Cianótica sin reparación quirúrgica o condefectos residuales, shunts paliativos.

Enfermedad congénita con reparacióncompleta con material protésico, tanto porcirugía como por vía percutánea. Por en-cima de seis meses el procedimiento.

Cuando quede un defecto residual luegode una implantación de un material proté-sico o un dispositivo por cirugía cardíacacomo por técnica percutánea.

(Clase IIa, nivel de evidencia C)La profilaxis antibiótica no se reco-

mienda en otras formas de enfermedad val-vular o congénita. (recomendación III, nivelde evidencia C).

Referencias Bibliográficas:1. Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, et al.

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cardiac surgery of the European society ofcardiology(ESC), endorsed by the EuropeanSociety of Anaesthesiology(ESA). EuropeanHeart Journal 2009:30:2769-2812.

2. ACC/AHA 2007, Guidelines on PerioperativeCardiovascular Evaluation and care for Noncardiac Surgery: Executive Summary. In co-llaboration with American Society of echo-cardiography; american Society of nuclearcardiology; Heart Rythm, Society of Cardio-vascular Anesthesiology…. Journal of theAmerican College of Cardiology 2007,vol50;No17:1707-32.

4. Gregoratos Gabriel. Current Guidelines_Based Preoperative Evaluation Provides theBest Management of Patients UndergoingNon Cardiac Surgery. Circulation2008;117; 3134-3144.

5. FLeisher Lee, Beckman Joshua. 2009ACCF/AHA Focused Update on PerioperativeBeta Blockade Incorporated Into theACC/AHA 2007 Guidelines on PerioperativeCardiovascular Evaluation and Care for Non-cardiac Surgery: A report of the AmericanCollege of Cardiology Foundation /AmericanHeart Association Task Force on Practice gui-delines. Circulation 2009;120:e169- e276.

6. Poldermans Don, Boersman Eric. The efect

of Bisoprolol on perioperative Mortality andmyocardial infarction in high risk patientsundergoing vascular surgery. New EnglandJournal of Medicine 1999;341:1789-94.

7. Fleisher Lee, Eagle Kim. Lowering cardiacrisk in noncardiac surgery. New Eng Journalof Medicine 2001; 345;23:1677-1682.

8. Poldermans D, Bax JJ, Schouten O, et al.Should major vascular surgery be delayedbecause of preoperative cardiac testing inintermediate risk patients receiving beta-blocker therapy with tight heart rate con-trol? J Am Coll Cardiol. 2006; 48: 964-969.

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10. Mauck Karen, Manjarrez Efren. Periopera-tive cardiac evaluation, Assesment Risk re-duction and complication management.Clin Geriatr Med 24 (2008) 585–605.

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Pacientes con bradiarritmias y trastornosde la conducción.

Los pacientes que van a una cirugía ypresentan bradicardia sinusal con frecuen-cias cardíacas entre 50 y 60 latidos por mi-nuto (lpm) y que están asintomáticos, porregla general, no tiene indicaciones paraprolongar de forma innecesaria las explo-raciones diagnósticas.

La mayoría de los pacientes con el diag-nóstico de síndrome de nodo sinusal en-fermo o de bradi-taquicardia han recibidoun marcapasos (MP) definitivo. Aquellospacientes que presentan bradiarritmias sin-tomáticas con la presencia de síncope, presíncope, insuficiencia cardíaca y mareosdeben recibir un MP temporal antes de laintervención quirúrgica.

Algunos pacientes con frecuencias me-nores a 40 latidos por minuto pueden estarasintomáticos y deben ser sometidos a unaprueba de atropina para decidir la coloca-ción o no de un MP temporal. Para ello seadministran 0.02 mg/Kg de Atropina víaendovenosa y se observa la respuesta. Unincremento en la FC mayor de 90 lpm o unaumento del 25% de la frecuencia cardíacabasal descarta el diagnóstico de nodo sinu-

sal enfermo. Si la respuesta es anormal sedebe considerar un estudio electrofisiológicoy si no hay posibilidad de realizar este es-tudio está recomendado un MP temporalprevio a la cirugía.

En pacientes con alteraciones crónicasdel sistema de conducción se debe tomaren consideración la probabilidad de des-arrollar bloqueo cardíaca avanzado durantela cirugía.

El bloqueo cardiaco completo, trifasci-cular y bifascicular (rama derecha con sub-división anterior o posterior) puedenconducir a muerte por bradicardia en un6% y un 42% de muerte súbita en pacien-tes con enfermedad arterial coronaria e in-suficiencia cardíaca congestiva respectiva-mente. En bloqueos bifasciculares crónicoso bloqueo avanzado de la rama izquierdadel haz de his el riesgo de progresión a blo-queo completo es raro.

No ameritan la colocación de MP tem-poral profiláctico los pacientes con bloqueoaurículoventricular (BAV) de primer grado,BAV de segundo grado tipo Weckenbach,bloqueos fasciculares (subdivisión anterioro posterior de rama izquierda), bloqueos derama aislado, bloqueo bifascicular o

Dr. Enrique Vera Evaluación preoperatoria y trastornos de la

conducción cardíaca.


trifascicular crónico asintomático.Tienen indicación de colocación de MP

temporal profiláctico los pacientes con:• Bloqueo bifascicular crónico sintomático

o bloqueo AV de primer grado con sín-tomas similares al síndrome de marca-pasos o con compromiso hemodinámico.

• BAV de segundo grado tipo Wecken-bach sintomático, BAV de segundogrado tipo Mobitz o BAV de tercer gradointermitente.

• Debe considerarse a los pacientes quepresentan bloqueo de rama alternantede forma intermitente (Derecha en oca-siones y en otra izquierda o derecha consubdivisión anterior y en otras con laposterior).

• Bloqueo bifascicular agudo o asociadoa isquemia.

• BARIHH con intervalo PR prolongado.• BAV de tercer grado.

Otras indicaciones para la colocación deMP temporales profiláctico lo constituye lahipersensibilidad del seno carotideo conrespuesta cardioinhibitoria sintomática y ladisfunción del nodo sinusal que se expresacomo pausas sinusales mayores a 3 segun-dos o que sea sintomática y bradicardia si-nusal sintomática.

Pacientes con MP permanentes y cardio-

vertores desfibriladores implantados (CDI).Se recomienda evaluar en el pre y pos-

toperatorio el funcionamiento adecuado delMP, optimizar la frecuencia de estimulacióna un nivel más alto del basal para garan-tizar un adecuado volumen minuto durantela cirugía.

Un elemento vinculado al funciona-miento inadecuado de los MP y CDI es eluso del electrocauterio.

Se recomienda:• En pacientes dependientes de MP, eva-

luar el dispositivo en los 3 a 6 meses pre-vios a la cirugía y en el perioperatorio.

• Reprogramar a modo asincrónico (VOO)o colocar un imán sobre el generadorpara evitar la inhibición de la estimu-lación del MP por el electrocauterio.

• Reducir en lo posible el uso del electro-cauterio realizando descargas cortas in-terrumpidas por pausas de al menos 10segundos con el menor poder de salidaposible para cortar y/o coagular.

• Mantener la punta activa del electro-cauterio y la placa de descarga a tierralo más alejado posible y perpendicularal electrodo y generador de MP. No usarel electrocauterio cerca del MP.

• Apagar el CDI antes de la intervencióny encendido inmediatamente después.

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Evaluación preoperatoria y trastornos de la conducción cardíaca

Dr. Enrique Vera

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Por último en pacientes que seles aplica Litotripsia existe el riesgode interferencia electromagnética ydaño mecánico a causa de la ondade shock hidráulico que genera, sinembargo se considera un procedi-miento seguro. Si el paciente es de-pendiente de MP y tiene undispositivo de cámara dual, estedebe programarse a modo VVI, VVOo DDO para así evitar la inhibiciónventricular.

Referencias Bibliográficas1. Valoración cardiovascular preoperatoria. Dra. Mari

Carmen Luna C y Dr. Bartolomé Finizola C Publi-caciones Ascardio. Centro Cardiovascular RegionalASCARDIO, 2008. Fondo Editorial Buría. EditorialHorizonte C.A.

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3. Epstein AE, Di Marco JP, Ellenbogen KA, et al. 2012ACCF/AHA/HRS Focused Update incorporated intothe ACCF/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities.Journal of American College of Cardiology 2013.Vol 61, n°3.

Dr. Luis Alfredo Añez GutiérrezEvaluación preoperatoria en la EnfermedadRenal Crónica (E.R.C)


La Enfermedad Renal Crónica (E.R.C) sedefine como: 1.- Tasa de filtración glomerular (TFG)

menor de 60ml/min/1,73m2 de 3meses o más de evolución independien-temente de la causa o el daño renal queconduce a la disminución de la TFG.

2.- Daño renal de 3 o más meses dado poranormalidades funcionales: microalbu-minuria, proteinuria, hematuria persis-tente; estructural o histológica delriñón, con o sin disminución de la Tasade Filtración Glomerular (TFG).

La E.R.C. es un problema de salud pú-blica con malos resultados y altos costos,sobre todo cuando se requiere de diálisiscrónica o trasplante renal. Se asocia confrecuencia a enfermedad cardiovascular ypor lo tanto, los pacientes con E.R.C. tienenmás probabilidades de morir de un eventocardiovascular, que por el desarrollo de lamisma insuficiencia renal

En los pacientes con E.R.C. la ateroes-clerosis es altamente prevalente y por lotanto, sus manifestaciones clínicas; la ar-terioesclerosis difusa con remodelación y ri-gidez arterial, características en lospacientes con E.R.C., producen alteraciones

hemodinámicas como la hipertrofia ventri-cular izquierda, con elevación de la post-carga y alteración de la perfusión arterialcoronaria y distribución del flujo, con isque-mia subendocárdica relativa y alteración dela perfusión arterial cerebrovascular y pe-riférica, y consecuentemente cardiopatía is-quémica, enfermedad cerebrovascular yenfermedad vascular periférica. Estos fac-tores han sido identificados como predicto-res independientes de mortalidad global ycardiaca en pacientes con E.R.C. por la aso-ciación frecuente que hay entre la E.R.C. ylas enfermedades cardiovasculares.

La E.R.C. es un factor de riesgo indepen-diente para el incremento de complicacionescardiovasculares graves y de las tasas de mor-talidad cardiovascular y por todas las causas.

En el Euroscore, que es un sistema eu-ropeo de puntuación para la predicción demortalidad temprana en pacientes de ciru-gía cardiaca; se estableció que una creati-nina sérica mayor de 2mg/ml, se asociacomo predictor independiente a la apariciónde un 9% más de complicaciones cardia-cas, con un incremento de un 2% más demortalidad que la prevista.

El estudio Oxford clasificó la función renal

Dr. Luis Alfredo Añez Gutiérrez

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de 2.933 pacientes en el preoperatoriosegún la tasa de filtración glomerular calcu-lada por la ecuación de predicción mediantela modificación de la enfermedad renal(MDRD- TFG) de la Fundación Nacional delRiñón y analizaron la mortalidad por cual-quier causa y la mortalidad cardiovascular;obteniendo una ocurrencia mayor de morta-lidad global asociada significativamente conla disminución de la función renal:

En los primeros 30 días fallecieron 112pacientes (3,8%) de los cuales 80 pacien-tes (90%) murieron por causas cardiovas-culares; los pacientes con E.R.C. moderadao grave tuvieron un mayor riesgo de mor-talidad por cualquier causa que los pacien-tes con función renal normal.

En los primeros 30 días al comparar lospacientes con función renal normal vs ERC

moderada, se obtuvo un OR 3,0 para mor-talidad total y O.R. 4,9 para mortalidad car-diovascular; para función renal normal vsE.R.C. grave el OR fue de 2.8 para mortali-dad total y de 4.9 para mortalidad cardio-vascular. A largo plazo, mas de 30 días, laocurrencia de mortalidad mostro una aso-ciación significativa con la disminución dela función renal: normal 39%, leve 44%,moderada 61%, grave 75% (P<0,001).

Así la TFG estimada preoperatoria en unparámetro importante de evaluar, porquesu reducción es un factor de riesgo inde-pendiente para la mortalidad global y car-diovascular post-operatoria.

La Creatinina sérica no debe serusada como único parámetro para de-terminar la función renal pues la creati-nina se modifica con la edad, sexo, raza,

Clasificación de la E.R.C. Según las guías UK Renal Association (2007), NICE (2008) y SIGN (2008)

Estadio Descripción TFG1 TFG normal o aumentado con evidencia de lesión renal. >902 Disminución leve del TFG con evidencia de lesión renal. 60-893 A Disminución moderada del TFG con o sin evidencia de lesión. 45-593 B 30-444 Disminución severa del TFG 15-295 Fallo renal o diálisis. < 15

masa muscular y con la dieta.La T.F.G. se puede establecer por:

1.-Aclaramiento o clearence plasmático deun marcador exógeno: Inulina, creati-nina.

2.-TGF estimada por ecuaciones de predic-ción basadas en la creatinina plasmá-tica

a.- MDRD (Modificación de la dieta en en-fermedad renal) TFG (ml/min/1.73 m2) =186 X (Scr)-1154 X (edad)-0.203X (0.742 si es mujer) X (1.210 si es afroamericano)=exp (5.228 -1.154 X ln(SCr)- 0.203 x ln(edad)-(0.299 si es mujer)+(0.192 si es afroamericano)

b.- Cockcroft-Gault (Actualmente la másusada) Cl.Cr(ml⁄min)= (140-edad)xpeso

72xCrSerica(Cl. Cr x 0.85 si es mujer)

c.- CKD-EPI (espectrometría de dilución iso-tópica) recientemente publicada y conmayor precisión para clasificar el riesgode mortalidad y el estadio de la ERC ysu prevalencia, pudiendo hacer unaprevención más eficaz y selectiva de lascomplicaciones:

Se evaluaron los datos de 45 cohortes

(25 de población general, 7 de alto riesgocardiovascular, 13 con ERC) de 40 paísescon una ecuación diseñada por el departa-mento de Epidemiología de la Universidadde Johns Hopkins, basada en el uso de al-goritmos computarizados de los coeficientesde las variables estudiadas (edad, sexo,raza, creatinina sérica).

En la red de internet hay sitios dondesolo hay que cargar los datos para el cálculode la TFG y aplican automáticamente lasfórmulas de Cockcroft-Gault y la de MDRD.(www.senefro.org calculadora de filtradoglomerular).

Evaluación del paciente con ERCLos pacientes clasificados como indivi-

duos con ERC deben ser informados acercade su TFG y deben orientarse de acuerdo alos siguientes aspectos:1.-Diagnóstico del tipo de Enfermedad

Renal y severidad del daño renal:A.- Glomeruloesclerosis diabética: 40 a50 % de los casos.B.- Glomerulopatías: primarias o secun-dariasC.- Vasculares: Hipertensión arterial,microangiopatías.D.- Túbulointersticiales: Uropatías obs-tructivas, reflujo vesico-ureteral, pielo-nefritis.

Evaluación preoperatoria en la Enfermedad Renal Crónica (E.R.C)

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E.- Enfermedad quística renal. 2.- Complicaciones relacionadas

al nivel de la función renal y comorbilidadesA.- Hemostasia y coagulación a.- Trombocitopatía UrémicaLos pa-cientes con ERC tienen una tendencia ala hemorragia por presentar disfunciónplaquetaria o Trombocitopatía urémica,además de una interacción defectuosadel factor de Von Willebrand con la gli-coproteína II b - III a de las plaquetas,su contenido de ADP reducido y la re-ducción de Tromboxano A2. b.- Protrombosis, Hipercoagulación y defecto de la fibrinólisisA pesar del defecto hemostático haytambién una tendencia a la hipercoa-gulabilidad por incremento de la fibrinay reducción de la fibrinólisis. c.- Trombosis de accesos vascularesEn pacientes estadio V en hemodiálisises particularmente frecuente la trombo-sis del acceso vascular y está asociadaa una alta mortalidad. d.- AnemiaInvariablemente los pacientes con ERCpresentan anemia en diverso grado.B.- Metabólicas y Endocrinas a.- Acidosis metabólica

Ocurre por la reducción en la síntesis deamoníaco y de la capacidad de excretarlos iones de hidrógeno, en el manejoperioperatorio hay que considerarla porla alteración de la absorción, distribu-ción y eficacia de las drogas y la capa-cidad reducida para compensar even-tualmente la acidosis respiratoria. b.- Alteraciones Endocrinas Hay que evaluar otras alteraciones en-docrinas concurrentes como la DiabetesMellitus y consecuentes a la E.R.C.como el Hiperparatiroidismo secundariocon Osteodistrofia y la neuropatía peri-férica y autonómica asociada, produ-ciendo disfunción con hiperactividadsimpática y disfunción parasimpática. c.- Rabdomiolisis post-cirugía mayorEs más frecuente en pacientes con ERCy está asociada a hiperpotasemia, so-brecarga de volumen y deshidratación.C.- Líquidos y ElectrolitosLos pacientes con ERC desarrollan rápi-damente sobrecarga de líquidos por sualteración de la TFG, pero esta tambiénasociada a la alteración de la permea-bilidad intestinal y a la respuesta infla-matoria. Los pacientes con ERC no son capacesde adaptarse a variaciones en la ingesta


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de sal, por su capacidad limitada paraconcentrar y diluir la orina excretandosodio, esto los predispone a sobrecargade volumen, a la hipercloremia y con-secuentemente a la acidosis metabólicahiperclorémica, hipernatremia e hiper-tonía. Otro riesgo importante es el de lahiperpotasemia, por su administración,por los cambios transcelulares de pota-sio, por la acidosis, por la hipertonicidad,hiperglicémica y por la administraciónendovenosa de Beta- bloqueantes.D.- Accesos VascularesEl mantenimiento de la permeabilidaddel acceso vascular es de vital impor-tancia en pacientes con ERC estadio Ven hemodiálisis, los problemas relacio-nados con el acceso vascular son laprincipal causa de hospitalización ymorbilidad en estos pacientes; estos in-cluyen infección, estenosis, trombosis,aneurisma, isquemia, ateroembolismoy edema. Los accesos pueden ser: fistulaarterio-venosa o catéteres vascularespara hemodiálisis; el sitio de elecciónpara la colocación de estos es la venayugular interna derecha cuyo riesgo decomplicaciones es menor.

3.- Riesgo de enfermedades ycomplicaciones cardiovasculares

A.- Complicaciones cardiacas Además de la retención de agua y sodioy la hipertensión misma, la ERC condi-ciona una serie de cambios fisiopatoló-gicos importantes en los pacientes; porla sobrecarga de volumen, aumento devolumen sistólico y sobrecarga de pre-sión se produce hipertrofia ventricularizquierda (HVI) que se asocia a fibrosismiocárdica, anomalías de la relajaciónmiocárdica con disfunción diastólica,que puede conducir a insuficiencia car-diaca congestiva (ICC) y edema pulmo-nar. Así mismo cardiomiopatías ypericarditis urémica.B.- Complicaciones vasculares a.- AteroesclerosisLos pacientes con ERC presentan atero-esclerosis acelerada por alteración de lafunción endotelial, inflamación crónicay dislipidemia asociada. El metabo-lismo de las lipoproteínas esta alterado,los niveles de las lipoproteínas de bajadensidad se elevan y los de alta densi-dad se reducen; hay además un estí-mulo a la producción de especiesreactivas de oxígeno y metaloproteínaspor la activación del sistema renina an-giotensina con elevación de la angio-tensina II aumentando la disfunción


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endotelial y el remodelado vascular. b.- Calcificación vascular y calcifilaxisEn los pacientes con ERC hay mayor cal-cificación vascular y valvular produ-ciendo estenosis y se presenta lacalcifilaxis en los pacientes en hemo-diálisis, con calcificación difusa de me-dianas y pequeñas arterias, conproliferación de la íntima y trombosis. C.- Trastornos del ritmo cardiacoPor la fibrosis miocárdica, la calcifica-ción y la neuropatía autonómica fre-cuentes en estos pacientes, se presentananormalidades de conducción; conmayor prevalencia el bloqueo AV quepuede agravarse por la hiperpotasemiay el uso de bloqueantes de calcio.D.- Activación del sistema renina angio-tensinaExiste una importante activación delsistema renina angiotensina con eleva-ción de la angiotensina II; por eso apesar de que los inhibidores de enzimaconvertidora de angiotensina (IECA) ylos bloqueadores de los receptores deangiotensina II (ARA II) pueden preci-pitar el deterioro de la función renal, lamayoría de los pacientes con ERC e hi-pertensión arterial se benefician conestos medicamentos y tienen adicional-

mente, por el bloqueo del SRA, unefecto nefroprotector con mejoría delpronóstico en la E.R.C. con proteinuria.

4.-Consideraciones Farmacológicas: Farmacocinéticas y FarmacodinamiasEn los pacientes con ERC la absorción,distribución y metabolismo de los fár-macos esta alterada y la administraciónde algunos compuestos pueden estarcontraindicadas. Los ajustes de dosis sonnecesarios en general, cuando la TFG esmenor de 50 ml/min.En cuanto a la absorción el pH gástricose encuentra elevado por la ureasa gás-trica. A nivel intestinal en las células api-cales de la mucosa de intestino delgadoy del colon, se encuentra disminuida laP- glicoproteína, transportadora hacia ellumen de compuestos tóxicos.El volumen de distribución de los fárma-cos esta aumentado o disminuido de-pendiendo de la composición del aguacorporal y de la unión a las proteínasplasmáticas; en el caso de la albúminasu concentración esta disminuida y losfármacos ácidos que se unen a ella pue-den ser desplazados por el incrementode ácidos orgánicos acumulados comoel ácido úrico y el ácido láctico. Los


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fármacos básicos se unen principalmentea la α1-glicoproteína acida (GAA) quefrecuentemente esta elevada en la ERC.El metabolismo hepático puede estar dis-minuido hasta en un 40% por la dismi-nución del flujo sanguíneo hepático; asímismo los riñones contribuyen hasta enun 18% del total de la actividad meta-bólica de la Citocromo P450; por su-puesto que en los fármacos que tieneneliminación renal, esta estará disminuidaen proporción a la disminución de la TFG.

5.- Riesgo de reagudización de la pér-dida de la función renal o desarro-llo de insuficiencia renal aguda oinjuria renal aguda (IRA)El desarrollo de IRA durante el periodopreoperatorio se presenta entre el 1 y7,5% de los casos y se asocia a un au-mento de la morbilidad y la mortalidadpost-operatoria.

Se define como IRA: 1.- El incremento de la creatinina sérica

mayor o igual a 0,3 mg/dl o en un50% o más de la creatinina, respectoal valor basal preoperatorio, en los pri-meras 48 horas del post-operatorio.

2.- Una diuresis menor de 0,5 ml/ kg/ horadurante más de seis horas, en las primeras

48 horas del post-operatorio, a pesar dela reanimación con volumen adecuado.

Entre los predictores de riesgo de IRAque consistentemente aparecen en los es-tudios de pacientes durante el periodo pe-rioperatorio están: la cirugía deemergencia, la cirugía de alto riesgo, la en-fermedad arterial periférica oclusiva, la car-diopatía isquémica, la insuficiencia cardiacacongestiva y la edad, como factores deriesgo independientes para desarrollar IRA.

La IRA es una causa importante para elincremento de la morbilidad, mortalidad,estancia hospitalaria y costos de atencióndel paciente.A.-Nefropatía por contraste

Un riesgo de injuria o lesión renalaguda particularmente importante es elde la nefropatía por contraste, que seproduce luego de métodos diagnósticosy en el diagnóstico invasivo o trata-miento de la enfermedad isquémicacardiaca. Las estrategias clínicas idealespara la prevención de la nefropatía porcontraste son: a.- La adecuada expansión de volu-men con una solución de bicarbonatosódico isotónico 3ml/kg/horas durante1 hora antes del procedimiento y1ml/kg/hora hasta seis horas después


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del procedimiento. b.- El uso pre y post procedimientode N-acetilcisteína (NAC) c.- El uso de agentes de baja osmo-laridad (Iopamidol) o isosmolares (Io-dixanol)

Estudios paraclínicos para la evaluación preoperatoria ERC

• Hematología completa + plaquetas.• Tiempo de protombina, TPT.• Urea, creatinina.• Sodio, Potasio, Cloro.• Calcio, Fosforo, Magnesio.• Proteograma, Transaminasas, Glicemia,

Acido Úrico.• Examen de Orina, Urocultivo.• PH Y Gases. • Tele de Torax.• Electrocardiograma de reposo y con me-

dición de variabilidad de R-R con la ins-piración profunda sostenida: EKG con tirade registro en una sola derivación du-rante 1 minuto con 6 ciclos de 10 segun-dos 5 en inspiración y 5 en espiración.

• Ecocardiograma por los cambios de Re-modelación miocardica y valvulopatias

• Ecograma renal.• Proteinuria / 24 h.• HIV, Pruebas de Hepatitis B y C• Tipiaje

Consideraciones especiales en ERC:Estadio 1-3

• Evitar el uso de drogas nefrotóxicas:aminoglicósidos, Vancomicina, AINES.

• Evitar el uso de medios de contraste.• Evitar el uso de fosfosoda.• Si toma IECA o ARA II suspenderlo 10

horas antes de la cirugía.• Omitir Clopidogrel 7 días antes de la ci-

rugía.• Administrar una hidratación al paciente

que lo mantenga o estable termodinámi-camente. sin hipotensión, ni hipertensión.

• Evitar el uso de diuréticos.

Consideraciones especiales ERC:Estadio 4

• Omitir drogas nefrotóxicas.• Evitar hipoperfusión renal pre y perio-

peratoria.• Diálisis preoperatoria dependiendo del

tipo de cirugía y de las comorbilidades.• Diálisis post operatoria según su evolu-

ción clínica.

Consideraciones especiales en ERC:Estadio 5

• Realizar hemodiálisis en las 24 horasprevias a la cirugía.

• Diálisis peritoneal continúa hasta el díade la cirugía, si es el caso.


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• Monitoreo cuidadoso del volumen en-dovenoso administrado para evitarsobre carga de volumen.

• Evitar el uso de medicamentos que in-crementen los niveles séricos potasio(Betabloqueantes).

Cuidados de la fístula arterio venosa en quirófano y del catéter

de Hemodiálisis• No se deben colocar brazaletes para

toma de presión arterial. • No usar para la administración de lí-

quidos o medicamentos.• No usar para la toma de muestras.

De requerir un acceso venoso centralutilizar la vena yugular interna derecha yevitar el acceso venoso por las subclavias.

Referencias bibliográficas1. Daniel M. Keller Early Warning Score Pre-

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A pesar de los avances en las técnicasquirúrgicas y en la anestesia, todavía se pro-duce un número significativo de complica-ciones en el peroperatorio. Las infeccionesde la herida quirúrgica forman parte de lasmismas. La aparición de estas complicacio-nes aumenta la estancia hospitalaria, loscostos y la morbimortalidad. La infección delsitio quirúrgico (ISQ) es la segunda causamás frecuente de infección nosocomial, conel consiguiente incremento de la morbimor-talidad y los gastos sanitarios derivados. Suincidencia varía entre el 2 y el 20% de lasintervenciones, y depende del tipo de ciru-gía. La mayoría de las ISQ están causadaspor microorganismos de la flora cutánea, dela mucosa digestiva y del sistema genitou-rinario, aunque también pueden procederdel personal sanitario o del medio ambiente.El Centro de Control de Enfermedades (CDC)de los Estados Unidos calcula que alrededordel 2,7 % de las cirugías presentan infecciónde la herida quirúrgica.

El cuerpo humano presenta una super-ficie corporal muy extensa, coexistiendo enesta superficie una serie de microorganis-mos que en condiciones habituales de hu-medad, PH, nutrientes y temperatura no

causan procesos infecciosos en el huésped,esto es lo que se conoce como flora normalque constituye un mecanismo de defensa ycontribuye a la defensa inmunológica delorganismo. Sin embargo al producirsealgún cambio o disrupción en estos pará-metros pueden producir infección. La floranormal debe conocerse por órganos y sis-temas, este conocimiento es lo que nos per-mite recomendar los antibióticos profilác-ticos. Así tenemos; en la cavidad oral en-contramos Streptococcus alfa hemolíticus,otros Streptococcus, Bacteroides, Fusobac-terium, Peptoestreptococus, Actinomyces ypuede encontrarse Mycoplasma, levadurasdel género Cándidas y algunas espiroquetasdiferentes a la del Treponema Pallidum. Enestómago Streptococcus alfa hemolíticopor deglución, Lactobacilus Sp, cocos anae-robios, Cándida SP y gérmenes capaces detolerar el PH gástrico. En el duodeno ade-más de persistir el PH bajo, el peristaltismo,la bilis y la Lisosima A evitan la Coloniza-ción, a nivel del Íleon terminal se alcan-zan concentraciones de 10 a la 6 a 10 a la8 de predominio anaerobios. En el Cólonse estima que conviven más de 500 espe-cies entre las más frecuentes entre ellos E.

Dra. María Evelyn Monsalve / Dr. Edgar HernándezProfilaxis antibacteriana en cirugía.


Coli, Bacteroides, Fusobacterium, Peptoes-treptococcus, Bifidobacterium, Actinomyces,Clostridium, Bacilos, Lactobacilus, Klebsie-lla, Streptococcus y Stafilococcus, etc. Floranormal Vaginal: Se divide por etapas,Prepuberal: predomina Stafilococcus Epidi-dermidis y Propinebacterium Spp, algunaslevaduras, enterobacterias y bacilos grannegativos anaerobios. En mujeres en etapareproductiva depende del estímulo hormo-nal, predominan los Lactobacilus Spp,Streptococcus Spp, Enterococcus Spp, es-casa cantidad de Actinomyces, Bacilos Grannegativos anaerobios como los Bacteroides,distintas especies de enterobacterias, Strep-tococcus Agalactie (grupo B) que no sueleocasionar problemas en la mujer en edadfértil, pero en recién nacidos puede producirinfecciones severas. Durante el embarazoaumenta el Lactobacilus y disminuyen losbacilos gram negativos anaerobios y facul-tativos probablemente para proteger el niñoen su paso a través del canal del parto. Enla etapa de la post menopausia la flora nor-mal retorna al patrón infantil. Flora delaparato respiratorio: En su porción su-perior solo las fosas nasales y región farin-goamigdalar presentan flora habitual. Enfosas nasales hay gérmenes tipo cutáneocomo son el Stafilococcus Epidermidis y el

Corynebacterium. Alrededor de un 20 a 30% de la población son portadores sanos deStafilococcus Aureus. En faringe existe unaproporción elevada de Streptococcus AlfaHemolítico además de Corynebacterium,Lactobacillus, Moraxella, Propinebacterium.Los anaerobios se encuentran en grandesproporciones como los PeptoestreptococcusSpp, Bifidobacterium Spp, ActinomycesSpp, entre los bacilos Gram negativos seencuentran los Fusobacterium Spp, Bacte-roides Spp; pueden existir especies no pa-tógenas de Neisserias y Streptococcus Betahemolítico no del grupo A, algunos indivi-duos albergan S.Pneumoniae y Haemophi-llus Influenzae sin que ello representeenfermedad. Los senos paranasales el oídomedio, Interno, tráquea, bronquios, pulmo-nes y cavidad pleural son estériles. Florade la piel: Los gérmenes principalesStaphylococcus Spp, S. Epidermidis, Cory-nebacterium Spp, puede existir flora tran-sicional como el Staphilococcus Aureus enmenor cantidad germen gram negativo tipoAcinetobacter. Flora conjuntival: La con-juntiva carece de flora basal, pero a niveldel saco conjuntival se pueden encontrargérmenes de piel por la manipulación conlas manos como son el Stafilococcus Spp,Streptococcus ∂ haemoliticus Corynebacte-

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Profilaxis antibacteriana en cirugía

Dra. María Evelyn Monsalve / Dr. Edgar Hernández.

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rium Spp, Bacillus Spp, en usuarios de len-tes de contacto Serratia y Pseudomona.Flora Urinaria: Salvo la uretra el resto delaparato urinario es estéril. La Uretra estácolonizada por gérmenes del periné.

El CDC de USA en 1992 define comoInfección del sitio Quirúrgico (ISQ) al pro-ceso infeccioso en la herida operatoria o cir-cundante que se produce en los 30 díassubsiguientes a la cirugía hasta un año sihubo colocación de implante. Será Incisio-nal Superficial si solo afecta piel y celularsubcutáneo. Incisional Profunda cuandoafecta tejidos blandos más profundos comofascia y músculo y las Infecciones del sitioQuirúrgico de Órganos y Espacios. En lostres casos asociado a criterios clínicos de in-fección, cultivo positivo obtenido de mate-rial purulento, procedimientos diagnósticoso quirúrgicos o cuando el cirujano abre laherida y constata la infección.

Para definir el tipo de infección del sitioquirúrgico (ISQ) debe tomarse en cuenta eltipo de herida con la clasificación de los si-guientes criterios de acuerdo a la Norma Ofi-cial Mexicana (NOM-EM-002-SSA2-2003):

Limpia.• Cirugía electiva con cierre primario y sin

drenaje. • No traumática y no infectada.

• Sin “ruptura” de la técnica aséptica. • No se invade el tracto respiratorio, di-

gestivo ni genito-urinario. Como ejem-plo Hernias, Cirugía en mama(Biopsia), etc.

• Riesgo de infección de 1 al 5%Limpia-contaminada.

• La cirugía se efectúa en el tracto respi-ratorio, digestivo o genito-urinario bajocondiciones controladas y sin una con-taminación inusual.

• Apendicectomía no perforada. • Cirugía del tracto genito-urinario con

Urocultivo negativo. • Cirugía de la vía biliar con bilis estéril. • Rupturas en la técnica aséptica sólo en

las cirugías contaminadas. • Drenajes (cualquier tipo). • Reintervención de cirugía limpia los

primeros 7 días.• Riesgo de infección de 5 a 15%

Contaminada.• Herida abierta o traumática. • Salida de contenido gastrointestinal. • Ruptura de la técnica aséptica sólo en

las cirugías contaminadas. • Incisiones en tejido inflamado sin se-

creción purulenta. • Cuando se penetra al tracto urinario o

biliar y cuando la orina o la bilis están

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infectados. • Riesgo de infección de 15 a 30%

Sucia o infectada.• Herida traumática con tejido desvitali-

zado, cuerpos extraños, contaminaciónfecal, con inicio de tratamiento tardío ode un origen sucio.

• Perforación de víscera hueca. • Inflamación e infección aguda (con

pus), detectadas durante la interven-ción.

• Infección se presenta en más del 30%La aparición de la ISQ va a depender de

varios factores como son el tipo de herida(herida limpia, limpia contaminada, con-taminada, infectada), del medio ambientequirúrgico como es el lavado, rasurado, pre-paración de la piel, esterilización del ins-trumental, ventilación del área quirúrgica,duración de la cirugía, uso de drenajes,presencia de cuerpos extraños, técnica qui-rúrgica e hipotermia postoperatoria, etc.Del huésped, este último por edad si esmayor de 65ª, con estados Comórbidos tipodiabetes u otras enfermedades que dismi-nuyen la inmunidad, usuarios de esteroi-des, hábito tabáquico, malnutrición,estancia prolongada, etc.

Uno de los pilares fundamentales paraprevenir infecciones en el sitio quirúrgico lo

representa la profilaxis antibiótica preope-ratoria (PAP) que como lo indica su nom-bre corresponde a la utilización deantimicrobiano suministrado previo a la ci-rugía con la finalidad de prevenir la infec-ción en el punto anatómico (superficial,profundo, de órganos y espacio) y el au-mento de la morbimortalidad que por endeacarrea además de los elevados costos quese presentan por el uso de medicamentos,hospitalización prolongada, etc.

Principios generales para la profilaxis antibacteriana preoperatoria.

1. La profilaxis antibacteriana preoperato-ria debe usarse dirigido a los gérmenesmás frecuentes, tomando en cuenta laflora habitual del sitio quirúrgico.

2. El propósito de la profilaxis es conseguirniveles tisulares adecuados en el mo-mento de la incisión quirúrgica que debeextenderse hasta el cierre de la herida.Una dosis del antibiótico seleccionadopreferiblemente endovenoso, adminis-trado durante la inducción de la anes-tesia (30 a 60 minutos) y hasta 2 horassi se trata de uso de Vancomicina o fluor-quinolonas previo a la cirugía, mantienenormalmente niveles tisulares adecuados


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durante la misma. En caso de interven-ciones muy prolongadas (más de 4horas), si se produce sangramiento ex-cesivo estipulado en 1,5 litros o el tiempode vida media del antibiótico es cortodebe suministrarse una segunda o ter-cera dosis. En general se recomienda unasola dosis, con las consideraciones reali-zadas previamente, sin embargo existencontroversias, por lo que algunas guíasy autores recomiendan el uso por 24horas en las cirugías cardiovasculares, deCólon y Ortopédica.

3. No se recomienda profilaxis antibacte-riana con antibióticos de amplio espectrotipo cefalosporinas de tercera genera-ción, Quinolonas, Vancomicina, por elriesgo de aparición de gérmenes multi-rresistentes. Se debe evitar el uso de losantibióticos recomendados para Sepsissevera, por las mismas razones. Se deberestringir uso de aminoglicósidos.

4. La mayoría de intervenciones de cirugía"limpia" no precisan profilaxis antibió-tica (con excepción de aquellas en lasque se introduce material protésico, sinembargo se justifica el uso en aquelloscasos donde una infección de la heridapuede ser catastrófica como es el casode las infecciones del Sistema Nervioso

central post quirúrgico, las endoftalmi-tis postoperatorias y las derivadas delas Cirugías cardiovasculares.

5. El uso de los antibióticos profilácticosdebe ser racional, basado en la eviden-cia, con efectos adversos mínimos; enlos casos de alergia a la penicilina hayque tener mucha cautela con el uso delos betalactámicos y debe sugerirse laalternativa en estos casos, sobre todo enlos casos en los que la hipersensibilidadpor Betalactámicos es mediada por Ig Een dichas situaciones debe ser utilizadola Clindamicina o la Vancomicina.

Existen Recomendaciones generales parala profilaxis antimicrobiana perioperatoriade la Sociedad Americana de Enfermedadesinfecciosas (IDSA) y del grupo de expertosdel proyecto para la prevención de las in-fecciones quirúrgicas (SIP) en la que se su-giere el uso de la profilaxis en las siguientessituaciones.1. Procedimiento del tracto gastrointestinal

y cirugía de vías biliares2. Cirugía Ginecoobstétrica3. Cirugía de cabeza y cuello que implique

entrada a orofaringe4. Cirugía Genitourinaria5. Craneotomía.6. Procedimientos ortopédicos con

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inserción de prótesis7. Cirugía Cardiotorácica y vascular peri-

férica8. Procedimientos donde se coloquen pró-

tesis o implantes9. Cirugía Oftálmica.

Recomendación de profilaxis según el tipo de Cirugía.Cirugía Ocular:La profilaxis antibacteriana altamente

recomendado en cirugía de catarata, reco-mendada en trasplante de córnea, Glau-coma, cirugía del Lacrimal y traumapenetrante. La profilaxis se realiza con tra-tamiento tópico a base de Gentamicina, To-bramicina, Ciprofloxacina, Ofloxacina,Levofloxacina, Moxifloxacina o las combi-nadas con Polimixina B. Se combina coninyecciones subconjuntivales de Cefazolina.Si hay una herida limpia contaminada sedebe utilizar Cefazolina parenteral. En loscasos de cirugía de lagrimal con reconstruc-ción con injerto de mucosa oral consideraruso de Amoxacilina ácido Clavulánico adosis de 2 gramos. En los casos de alergiaa Betalactámicos considerar Vancomicina oClindamicina.

Cabeza y cuello:En las craneotomías, derivaciones y ci-

rugía se recomienda PAB. Cefazolina adosis de 1 a 2 gramos intravenoso, en loscasos que exista posibilidad de Stafilococ-cus Meticilino resistente o en alérgicosdebe ser usada la Vancomicina. En algunoscentros españoles recomiendan el uso deTrimetropin Sulfametoxasol parenteralcomo alternativa en neurocirugía.

Si en la cirugía hay invasión de cavida-des tipo orofaringe con su flora local ya co-nocida, está justificado el uso de losantibióticos profilácticos. En estos casosentre los antibióticos recomendados Cefa-zolina 1 o 2grs VEV o Clindamicina de 600a 900 mg VEV. Algunos autores prefieren eluso de Amoxacilina Clavulánico general-mente los grupos españoles. En estudiosaleatorizados al comparar Cefazolina conAmoxacilina Clavulánico y Clindamicina nohay diferencias estadísticamente significa-tivas. En los casos de cirugías para remociónde tumores malignos y con extensas disec-ciones debe ser considerada la profilaxis porel riesgo de infección del sitio Quirúrgico.

En la colocación de implante intraoral,reducción y fijación de Fracturas faciales ymandibulares, está recomendada la PAB.En las electivas puede ser utilizado antibió-ticos profilácticos vía oral. Los antibióticosrecomendados en estos casos incluye la


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Amoxacilina Clavulánico, Ampicilina Sul-bactam, Cefazolina o Cefalotina y Clinda-micina, dependiendo de la existencia deComórbidos o compromiso inmunológico sejustifica el uso de Ceftriazone. En los casosde cirugía oral, orofaríngea o extraccionesdentales según algunos autores y consensoseuropeos el la Amoxacilina Clavulánico esla de elección.

Tórax:Mama: Se recomienda la PAB en los

casos que hay colocación de Implante ma-mario o cirugía reconstructiva de la mama.En los casos de cirugía de la mama por ma-lignidad debe ser considerado y algunos au-tores lo encuentran plenamente justificado.En trabajo publicado recientemente en pa-cientes con sobrepeso u obesas con cáncerde mama que son sometidas a cirugía sinreconstrucción encontraron mayor incidenciade infección del sitio quirúrgico, usaron comoprofilaxis Ampicilina Sulbactam y evidencia-ron menor proporción de infecciones en elsitio operatorio. La recomendación de la ma-yoría de las guías es Cefazolina es de 1 a 2gramos vía endovenosa. Como alternativa oen casos de alergias uso de Clindamicina óVancomicina.

Colocación de Marcapaso: Está recomen-dada la profilaxis antibiótica, la infección

del bolsillo del marcapaso generalmente espor Stafilococcus por lo que se recomiendaCefazolina y en los casos de Stafilococcusmeticilino resistente uso de Vancomicina.

Cirugía a Corazón abierto, By pass, re-emplazo valvular y en cirugía torácica nocardíaca incluyendo resección pulmonarEstá plenamente recomendada la PAB, losantibióticos recomendados Cefazolina de 1a 2 gramos endovenoso, Cefuroxime 1,5Gramos o Vancomicina 500 mg a 1 gramo.

La cirugía vascular arterial tanto aórticacon prótesis y Cirugía extensa de extremi-dades está recomendado el uso de Cefazo-lina o Vancomicina con las consideracionesanteriores y las dosis previamente recomen-dadas.

Cirugía Abdominal:Hernias: Basado en metanálisis la reco-

mendación es en los casos en los que se co-loca malla y en aquellos centros dondeexiste una alta tasa de infección de la he-rida quirúrgica.

Esplenectomía no recomendado, sin em-bargo debe considerarse en los pacientescon compromiso inmunológico.

Cirugía laparoscópica con malla debeconsiderarse la profilaxis antibiótica, se usala Cefazolina a las dosis previamente indi-cadas, en caso de alergia la alternativa es

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el uso de Clindamicina.Procedimientos endoscópicos: Con fines

diagnósticos no se recomienda; en los pro-cedimientos terapéuticos en pacientes confactores de riesgo como inmunosupresión,pseudoquistes pancreáticos, colangiocarci-noma entre otros debe considerarse el usode PAB.

En cirugía Bariátrica se recomienda Ce-falosporinas de segunda generación ó Amo-xacilina Clavulánico según la mayoría deguías españolas. En trabajo publicado enel 2011 en obesos que son sometidos a ci-rugía Bariátrica la profilaxis antibiótica dis-minuyó notablemente la infección del sitioquirúrgico, fue realizada con Cefazolinacomo primera elección en las cirugías deestómago y duodeno. Por debajo del Duo-deno se usa Cefazolina combinado con Me-tronidazol ó Cefalosporinas de segundageneración por la posibilidad de anaero-bios. Difieren el uso de Ampicilina Sulbac-tam por el riesgo de resistencia por E. Coli.

Tracto Gastrointestinal altoLa cirugía de esófago, estómago inclu-

yendo Bypass Gástrico, duodeno, en estoscasos se recomienda el uso de Cefazolina adosis de 1 a 2 gramos. Cx Pancreática, he-pática y vías biliares debe considerarse enestos casos el uso de Cefazolina, algunos

prefieren el uso de Ampicilina Sulbactam adosis de 3 gramos o Amoxacilina ácidoClavulánico de 1 a 2 gramos. En el 2009se publica metanálisis de 15 trabajos y másde 2900 pacientes a los que se les practicóCOLELAP encontraron resultados que loslleva a considerar la no profilaxis en elec-tivas sin complicaciones.

Tracto Gastrointestinal BajoApendicectomía No perforada: es alta-

mente recomendado y los antibióticos re-comendados está el Cefoxitin o el Cefotetan,la Cefazolina de 1 a 2 gramos VEV, combi-nada con Metronidazol 500mg VEV, ó laAmpicilina Sulbactam a 3 gramos. En lasapendicitis perforadas el uso del antibióticono es profiláctico sino terapéutico.

Cirugía de Cólon y porción terminal delIleón: Altamente recomendada la profilaxisantibacteriana, la preparación oral previacon Neomicina combinado Eritromicina oMetronidazol las horas 19,18 y 11 previoa la cirugía, el tratamiento parenteral Ce-foxitin o Cefotetan de 1 a 2 gramos, Cefa-zolina 1 a 2 gramos combinada conMetronidazol 500 mg o Ampicilina Sulbac-tam 3 gramos todos por vía endovenosa.

En cirugía de Apéndice y de Cólon no serecomienda profilaxis contra enterococo, laindicación solo se realiza en los casos en


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que exista inmunosupresión o que hayanrecibido previamente antibióticos de am-plio espectro, en esta situación se reco-mienda la ampicilina.

Ginecología:Histerectomía Abdominal: Se reco-

mienda la profilaxis con antibiótico: Cefo-xitin ó Cefotetan, ó Cefazolina ó AmpicilinaClavulánico, en los casos de alergia a Pe-nicilina o Cefalosporinas se recomiendaClindamicina.

Histerectomía Vaginal: Se recomiendala profilaxis antibacteriana. Los mismos queen la Histerectomía abdominal.

Cesárea: Es altamente recomendada laprofilaxis con Cefazolina de 1 a 2 gramosendovenoso.

Parto: Solo indicado en los desgarrosGrado III o IV porque involucran el esfínteranal o la mucosa rectal. En los casos quese realice remoción manual de la placentala profilaxis debe ser considerada. Para losabortos inducidos existe una fuerte reco-mendación del uso profiláctico de antibió-tico con Doxiciclina 300 mg oral.

Urogenital:Biopsia Transrectal: Recomendado la

profilaxis antibiótica. Ciprofloxacina 400VEV o 500 mg oral

Litotripsia: Profilaxis recomendada con

Ciprofloxacina o Cefazolina. En las guíasde la mayoría de los Hospitales Españolesprefieren el uso de Amoxacilina Clavulánicoa dosis de 2 gramos.

Nefrolitotomía percutánea: Está indicadabásicamente en los cálculos que miden 20mm ó con dilatación pélvica para prevenirurosepsis. Se recomienda además en la re-moción o fragmentación endoscópica de loscálculos ureterales, se prefiere el uso de Ce-fazolina de 1 a 2 gramos.

Resección transuretral de próstata: Alta-mente recomendado con Amoxacilina Cla-vulánico

Cistectomía Radical: Se recomienda pro-filaxis antimicrobiana con Amoxacilina Cla-vulánico.

Osteoarticular:Las cirugías de fracturas expuestas, ci-

rugía de cadera, artroplastias, cirugíasabiertas de Fracturas cerradas es altamenterecomendado la PAB. Debe utilizarse Cefa-zolina, Cefuroxime o Vancomicina con lascondiciones previamente mencionadas. Enmetanálisis con más de 8000 participantesde 22 estudios en la fijación de fracturascerradas de Fémur y huesos largos hubouna reducción significativa del riesgo de in-fección del sitio Quirúrgico. En estudio rea-lizado en Italia con Teicoplanina 400 mg

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VEV en la inducción anestésica comparadocon 6 dosis de Cefazolina en Reemplazo derodilla no hubo diferencia en los dos brazosde estudio. Es por ello que se sigue prefi-riendo las Cefalosporinas especialmente lasde primera generación y en particular la Ce-fazolina, solo se recomienda Glucopéptidosen aquellos casos de alergia, intolerancia,ó en casos donde exista una elevada re-sistencia a Betalactámicos.

La infección del sitio quirúrgico en ciru-gía artroscópica es rara sin embargo si lamisma se produce puede ser grave, es porello que algunos autores sugieren profilaxiscon Cefazolina en estos procedimientos.

En los casos de amputación de miem-bros se recomienda el uso de Clindamicinade 600 a 900 mg dependiendo del pesodel paciente.

La profilaxis antibacteriana debe apli-carse previo a la colocación del Torniquetehemostático en las casos que el mismo seautilizado.

Con respecto al Cemento impregnado deantibiótico no existe consenso ni evidenciacontundente, a pesar de existir estudios ale-atorios que sugieren que el uso del cementoimpregnado con antibiótico en adición aluso sistémico de antibiótico profiláctico,previene las infecciones profundas, de gran

importancia en los pacientes con Comórbi-dos, sin embargo existe el riesgo de reac-ciones alérgicas a la combinación delmaterial, emergencia de cepas bacterianasresistentes y pérdida de la prótesis.

En ningún caso la profilaxis antibióticasustituye las medidas de asepsia y antisep-sia que se deben cumplir siempre, en todoslos pacientes; las mismas deben estar con-templadas en los programas de Vigilanciaque debe existir en cada centro asistencial.

HIV e Infección del sitio quirúrgico:Los pacientes con VIH/SIDA tienen mayor

posibilidad de desarrollar infección en el sitioquirúrgico aún a pesar de la Terapia anti-rretroviral altamente efectiva, lo cual estámuy relacionado con el contaje bajo de CD4en el preoperatorio. En estudio retrospectivorealizado en Shangai Public Health ClinicalCenter se encontró una incidencia de infec-ciones en pacientes con VIH/SIDA sometidosa diferentes intervenciones del 47,5%, enel sitio operatorio de tipo Incisional super-ficial del 38,4%, Incisional profunda del 5,4y Órgano espacio de un 3,7. En los casosque fueron sometidos a cirugía abdominalla incidencia fue de 37,9% lo cual indicaque debe desarrollarse y cumplir con lasestrategias para mejorar la incidencia porlo que debe cumplirse la profilaxis


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antibacteriana a cabalidad y tomando encuenta los gérmenes que los colonizan porsu estado de depresión inmunológica.

Profilaxis de Endocarditis Infecciosa:Durante más de cinco décadas se han re-

alizado recomendaciones para la profilaxisantibacteriana de Endocarditis Infecciosa sinmayor evidencia científica, sin embargo lasmás recientes Guías revelan la falta de evi-dencia clínica que justifique el uso de profi-laxis para prevenir endocarditis Infecciosa,de hecho se han evaluado series de trabajodonde se demuestra que una buena higienedental y la erradicación de enfermedades

dentales disminuye marcadamente la bac-teriemia producidas en las actividades ruti-narias diarias. Se describe un extremadonúmero pequeño de casos donde la profila-xis previene la Endocarditis Infecciosa. Que-dando restringido a las situaciones o eventosdescritos a continuación.

Estos cambios publicados han causadogran desconcierto en la Comunidad Médica,Odontológica y la población sobre todo poraquellos pacientes con antecedente de En-docarditis quienes, según la guía NationalInstitute of Clinical Excellence, no deben re-cibir profilaxis.

Pacientes para quienes se recomienda la profilaxis antibióticaPortadores de válvula protésica o material protésico utilizado para la reparación de la

válvula cardiaca Pacientes con Endocarditis previa

Pacientes con cardiopatías congénitas Cianóticas no corregidas Reparadas con material protésico durante el primer semestre

Reparadas con defectos residuales protésicos o para protésicos Tomado de Falces Carlos, Miró José. Rev Esp Cardiol. 2012;65(12):1072-1071

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Procedimientos en que se recomienda la profilaxis antibióticaProcedimientos dentales

Se recomienda la profilaxis en todos los procedimientos que impliquen manipulación de la mucosa gingival o de la región periapical del diente o

perforación de la mucosa oral No requieren profilaxis antibiótica: inyecciones de anestésico a través de un tejidono infectado, radiografías dentales, colocación de aparatos o soportes endodóncicos

o prostodóncicos extraíbles, pérdida de los primeros dientes y sangrado por un traumatismo de los labios o de la mucosa oral

Tracto respiratorio No se recomienda en los procedimientos del tracto respiratorio, excepto en los

procedimientos invasivos para tratar una infección no como profilácticoTracto gastrointestinal

No está recomendada, salvo si hay procesos infecciosos en el momento del procedimiento, por lo tanto se trata proceso infeccioso por lo que deja de ser profiláctico.

Tracto genitourinario No está recomendada en procedimientos electivos (hay que tratar previamente

colonización o infección) Tomado de Falces Carlos, Miró José. Rev Esp Cardiol. 2012;65(12):1072-1074

Antibióticos recomendados para adultos ante procedimientos dentalesde riesgo en los casos recomendados

Pauta de elección Amoxacilina (2 g, vía oral), dosis única 30-60 min antes del procedimiento

En caso de intolerancia a la vía oral Cefalexina (2 g) o Cefazolina o

Ceftriazone (1 g), dosis única intravenosa 30-60 min antes del procedimiento.

En caso de alergia a la penicilina Clindamicina(600 mg, vía oral o intravenosa),Azitromicina ó Claritromicina a dosis de 500mg

Tomado de Falces Carlos, Miró José. Rev Esp Cardiol. 2012;65(12):1072-1074


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capitulos maquetación 1 - medicina interna al día · la consulta peri operatoria requiere de la...

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