capítulo 4...- trt rosendaal: calcula el porcentaje de tiempo que el paciente se encuentra dentro...

C A P Í T U L O S d e A n t i c o a g u l a c i ó n O r a l p a r a E n f e r m e r í a

C a p í t u l o 4

Manejo del tratamiento anticoagulante convencional. Importancia del control de INR. Ajuste de dosis. Visión de Atención Primaria

Dra. Isabel Egocheaga (Médico de Familia. Centro de Salud Isla de Oza. Madrid) D.ª Esther Arrese (Enfermera de Medicina de Familia. Centro de Salud Isla de Oza, Madrid)

L.E

S.M

KT

.10

.20

16.1

84

1

Con la colaboración de

M A N E J O D E L T R A T A M I E N T O A N T I C O A G U L A N T E C O N V E N C I O N A L ( A c e m a n o c u m a r o l y W a r f a r i n a )

Ante la instauración de una terapia anticoagulante oral (TAO) con antivitamina K a un paciente:

¿Qué información debe recabar enfermería para una valoración inicial?

• Fecha de inicio de la TAO.

• Patología que ha originado la indicación de la TAO (FA, valvulopatías, trombosis, etc.).

• Rango terapéutico recomendado del INR.

• Duración prevista de la TAO (meses, años, indefinido).

• Tipo de anticoagulante oral utilizado, y miligramos de los comprimidos.

• Medicamentos y enfermedades concomitantes.

Tiempo en rango terapéutico

Una herramienta valiosa en la monitorización de los fármacos AVK es el tiempo en rango terapéutico (TRT): el tiempo durante el que el INR se mantiene entre 2 y 3.

Existen dos métodos para determinar el TRT:

- TRT directo: se toman todos los INR en un periodo de tiempo determinado y se calcula el porcentaje de valores de INR que se encuentran dentro del rango 2-3.

Se considera que el control de INR es inadecuado cuando el porcentaje de TRT por el método directo es <60% (o <65% por el método de Rosendaal).

3

Mediciones

2

1 2 3 4 5 6 7 8 9

RangoterapeúticoINR (2-3)

1

INR

- TRT Rosendaal: calcula el porcentaje de tiempo que el paciente se encuentra dentro del rango 2-3 asumiento una progresión lineal entre los valores de INR consecutivos y calculando el INR específico para cada día.

Según informe de posicionamiento terapéutico del SNS, se considera control inadecuado:

- (TRT) <65%, calculado por el método de Rosendaal.

- (TRT) <60%, calculado mediante el método directo.

En cualquiera de los supuestos, el periodo de valoración es de al menos los últimos 6 meses, excluyendo los INR del primer mes (en caso de ajuste inicial de dosis) o periodos de cambio debido a intervenciones quirúrgicas o dentales u otros procedimientos invasicos, etc., que conlleven la modificación de la pauta de AVK.

A T E N C I Ó N C O N S U L T A A M B U L A T O R I A

La intervención de enfermería es fundamental en el control y seguimiento de los pacientes en tratamiento con AVK, con el objetivo de que el paciente conozca su proceso, se mantenga en el rango terapéutico recomendado y se eviten las complicaciones, tanto hemorrágicas como trombóticas.

Enfermería tiene un papel clave en la detección de pacientes anticoagulados con fármacos AVK con un control inadecuado, y que, por lo tanto, están en riesgo de sufrir complicaciones tromboembólicas o hemorrágicas, alertando al médico prescriptor de esta situación de riesgo. Además, es importante su implicación en el seguimiento, formación y educación del paciente.

- CONSULTA DE ENFERMERÍA:

• Determinación de INR.

• Información.

• Adquisición de habilidades.

- CONSULTA MÉDICA:

• Prescripción de la pauta de medicación.

• Consejos y valoración de medicamentos que puedan interactuar.

Cuando el paciente está en fase de inicio del tratamiento, las primeras consultas serán tanto con el médico como con enfermería hasta la estabilización en rango terapéutico. En la figura 2, se muestra un modelo de seguimiento compartido en Atención Primaria del paciente en TAO, y en la figura 3, el modelo de atención para pacientes inmovilizados en domicilio.

Figura 2: Atención al paciente en tratamiento con AVK en Atención Primaria.

Procedimiento marco de control y seguimiento de pacientes en tratamiento con antagonistas de la vitamina K en Atención Primaria. Servicio Madrileño de Salud. Gerencia de Atención Primaria. Octubre 2013.

CO

NSU

LTA

MÉ

DIC

AC

ON

SULT

A D

E E

NFE

RM

ER

ÍAC

ON

SULT

A

MÉ

DIC

A

Paciente anticoagulado estable derivado con informe desde la consulta de anticoagulación

¿Alteraciones significativas en analítica?

Derivar Hematología (anexo x Continuidad

asistencial)Sí

No

• Informar al paciemte• Iniciar dosis

• Registrar el rango terapéutico indicado

Valoración inicialRegistrar en protocolo de HCI (último

INR y dosis registrados)Informar al paciente

Entregar hoja para seguimiento

Valoración inicialAnalítica:

• Hemograma• Estudio de coagulación básico

• Bioquímica con creatinina

Citar en consulta programada médica y enfermeríaCitar en consulta de enfermería

2 controles en rango

• Educación sanitaria• Adherencia al tratamiento

• Interacciones• Signos de alarma

• Registrar INR en historia clínica

• Generar y entregar hoja de tratamiento

• Informar al paciente• Citar en consulta de

enfermería programada

Paciente con cita en consulta de enfermería y pauta de ACO

¿INR dentro del rango indicado?

Revisar técnica de realización

¿Se confirma INR fuera de rango?

SíRegistrar valor

de INR y posibles motivos

Valoración médica en el

día

• Ajustar dosis• Registrar en historia clínica

• Generar y entregar nueva hoja de tratamiento• Indicar fecha de próxima determinación

• Citar para control en consulta de enfermería

No Sí

Sí

No

Realizar determinación de INR

No

¿Existe causa que lo

justifique?

Paciente que cumple criterios de inicio y seguimiento de

anticoagulación en AP

Figura 3: Atención al paciente inmovilizado en tratamiento con AVK en el domicilio.

Procedimiento marco de control y seguimiento de pacientes en tratamiento con antagonistas de la vitamina K en Atención Primaria. Servicio Madrileño de Salud. Gerencia de Atención Primaria. Octubre 2013.

CE

NT

RO

DE

SA

LUD

CE

NT

RO

DE

SA

LUD

DO

MIC

ILIO

Paciente inmovilidazo anticoagulado estable derivado con informe desde la consulta de anticoagulación de AE o captado por EAP

Paciente inmovilizado que cumple criterios de inicio y seguimiento de anticoagulación en AP

Sí No

No

No

Sí

Valoración inicialRegistrar en protocolo de HCI (último INR y dosis registrados)

Informar del proceso de seguimientoEntregar hoja para seguimiento

Comunicar la necesidad de visita domicilio a enfermería

Enfermería se programa visita y comunica al paciente/familiar

Enfermería acude a domicilio de forma programada

• Educación sanitaria• Adherencia al tratamiento

• Interacciones• Signos de alarma

• Seguir tratamiento igual

• Registrar en hoja de seguimiento que se deja

en el domicilio• Indicar fecha

aproximada para el siguiente control

• Registrar INR en historia clínica

• Generar y entregar nueva hoja de seguimiento

Programar fecha para nuevo control

• Valorar resultado• Ajustar dosis (no necesario si

desviación leve aceptable)• Registrar en historia clínica

• Informar• Generar y entregar nueva hoja de

seguimiento• Indicar fecha de próxima

determinación• Comunicar a la enfermería

Realizar determinación de INR

¿INR dentro del rango

indicado?

¿Existe causa que lo

justifique?

Revisar técnica de realización

¿Se confirma INR fuera de rango?

Registrar valor de INR y posibles motivos

SíComunicar resultado

Enfermería

Médico

¿ Q u é e s e l I N R ?El cociente INR es un método para estandarizar los tiempos de protrombina obtenidos en distintos laboratorios. Se obtiene dividiendo el TP del paciente entre el TP control (ratio) y elevándolo al Índice de Sensibilidad Internacional (ISI).

El INR recomendado en la prevención del ictus cardioembólico en el paciente con fibrilación auricular está entre 2 y 3.

¿ C U Á n d o s e c o m i e n z a a r e a l i z a r l a D E T E R M I N A C I Ó N D E I N R ?

La determinación de INR (análisis tiempo de protrombina) se realiza a los 2-3 días de iniciado el tratamiento con los dicumaroles, y con una asiduidad que dependerá del tiempo que tardemos en llegar al rango terapéutico deseado. Es decir, una vez alcanzada la DTS (dosis total semanal) adecuada para ese paciente, tendremos que tener al menos dos determinaciones en rango que nos asegurarán que hemos alcanzado el objetivo.

Una vez alcanzado el rango terapéutico se debe citar al paciente a las 4-6 semanas. En algunas situaciones se deberán realizar determinaciones de INR adicionales: tras el alta hospitalaria, cambios en la medicación habitual, cambios en la dieta, etc.

I N I C I O D E L T R A T A M I E N T O C O N A V K

La dosis de AVK debe ajustarse a cada paciente. La dosis habitual inicial de acenocumarol en una persona de peso normal es de 1 a 3 mg/día sin la administración de una dosis de carga.

En general, se recomienda iniciar el tratamiento anticoagulante evitando administrar dosis de carga. Si el valor del INR inicial es anormal, el tratamiento se iniciará con suma cautela. No existen ensayos clínicos que apoyen la necesidad o no de administrar tratamiento puente con heparinas en el inicio de anticoagulación, en el caso de pacientes con fibrilación auricular.

Los pacientes de edad avanzada con problemas de hígado o con insuficiencia cardiaca grave, congestión hepática o pacientes desnutridos, pueden necesitar dosis más bajas al inicio del tratamiento y durante el mantenimiento.

En las siguientes tablas se exponen modelos de inicio de tratamiento con acenocumarol en función de la edad del paciente.

I N I C I O D E L T R A T A M I E N T O C O N A V K E N P A C I E N T E < 7 5 A Ñ O S

Fármaco: acenocumarol comprimidos de 4 mg

Peso Día 1 Día 2 Día 3 Día 4

40 – 50 kg 1/2c 1/2c 1/2c Control de INR




>80 kg 1c 3/4c 3/4c Control de INR

I N I C I O D E L T R A T A M I E N T O C O N A V K E N P A C I E N T E D E 7 5 – 8 0 A Ñ O S







>80 kg 3/4c 3/4c 1/2c Control de INR

I N I C I O D E L T R A T A M I E N T O C O N A V K E N P A C I E N T E > 8 0 A Ñ O S







>80 kg 3/4c 1/2c 1/2c Control de INR

Posteriormente, dicho análisis se realizará una vez al mes, siempre y cuando el paciente adquiera las habilidades y grado de cumplimiento adecuado.

En estas frecuentes visitas iniciales, aprovecharemos para instruir al paciente, dándole información, tanto oral como por escrito, para facilitar la adquisición de las habilidades en el manejo de esta medicación.

¿ Q u é o b j e t i v o s n o s m a r c a r e m o s e n d i c h a i n s t r u c c i ó n ?

• Le explicaremos qué significa estar anticoagulado.

• La medicación: qué, cuándo y cómo.

• Alimentación.

• Consejos útiles en su vida diaria.

• Reconocer signos de alarma: ¿cómo actuar?

¿ P o d e m o s t r a b a j a r c o n a l g ú n d i a g n ó s t i c o e n f e r m e r o ?

Dependiendo de las características de nuestro paciente (edad, grado de autonomía, etc.), nos podemos plantear algunos diagnósticos NANDA con sus correspondientes NOC y las intervenciones NIC interrelacionadas.

Conocimientos deficientes 1814 Conocimiento: procedimiento terapéutico

Diagnóstico NANDA Resultados NOC

5618 Enseñanza procedimiento

Intervenciones NIC

1803 Conocimiento: proceso de la enfermedad 5602 Enseñanza proceso enfermedad

1805 Conocimiento: conductas sanitarias

1813 Conocimiento: régimen terapéutico

1601 Conducta de cumplimiento

1302 Conocimiento: recursos sanitarios 7400 Guías del Sistema Sanitario

1608 Control de síntomas

0311-0312 Preparación de alta (desde el ingreso)con vida independiente o con apoyos

7120 Movilización familiar

Afrontamiento inefectivo 1300 Aceptación del estado de salud 5440 Aumentar los sistemas de apoyo

1302 Afrontamiento de problemas 5230 Aumentar el afrontamiento

1606 Participación: decisiones sobre asistenciasanitaria

5250 Apoyo en toma de decisiones

2208 Factores estresantes en el cuidador familiar 7040 Apoyo al cuidador principal

Ansiedad/Temor

2600 Afrontamiento de los problemas de la familia

7140 Apoyo a la familia

2202 Preparación del cuidador familiar domiciliario

7110 Fomentar la implicaciónfamiliar

1402 Control de la ansiedad

8100 Derivación a Enf. Gestora Casos si cumple criterios

5820 Disminución de la ansiedad

Manejo inefectivo del régimen terapéutico

Afrontamiento familiar comprometido

Tabla 1. Cuidados de enfermería a pacientes anticoagulados. NANDA: North American Nursing Diagnosis Association. NOC: Nursing Outcomes Classification. NIC: Nursing Interventions Classification.

C O N T R O L D E I N R

Se realiza en la consulta de enfermería con un coagulómetro, que, mediante muestra de sangre capilar, analiza el tiempo de protrombina del paciente.

Aun habiendo diferencias entre los distintos aparatos, es común la técnica en la obtención de la muestra.

¿ H a s t a q u é p u n t o e s i m p o r t a n t e r e a l i z a r u n a b u e n a t é c n i c a ?

De ello dependerá que el resultado obtenido sea válido y fiable; no basta con una muestra cualquiera.

• La punción se realizará en cualquier pulpejo de los dedos de la mano.

• Este debe estar limpio y seco de cualquier sustancia, incluido desinfectante.

• La punción se realizará con lanceta apropiada, ya que precisamos obtener una gota de sangre de calibre suficiente para su análisis.

Figura 4. Determinación de INR con coagulómetro.

Usar preferentemente sangre capilar fresca para el análisis. Se podrá utilizar también sangre venosa como alternativa.

La zona de la punción digital debe estar completamente seca. Cualquier resto de alcohol que quede en el dedo podría causar hemólisis. Esto puede provocar la obtención de resultados incorrectos.

Si se aprieta el dedo en exceso para hacer salir la sangre, podría salir líquido intersticial en la muestra de sangre. Esto puede provocar la obtención de resultados incorrectos. NO PRESIONAR EL DEDO VARIAS VECES PARA OBTENER LA GOTA DE SANGRE.

La muestra de sangre debe colocarse en la tira reactiva inmediatamente después de obtenida; de lo contrario, la sangre comenzará a coagularse.

• No debemos presionar el pulpejo y dejar fluir la gota de sangre.

• Esta se analizará inmediatamente, ya que el proceso de coagulación se inicia desde el primer momento.

¿ Q U É D E C I S I O N E S D E B E M O S T O M A R T R A S C O N O C E R E L I N R D E L P A C I E N T E ?

Una vez conocido el resultado, se comprobará si el INR está en rango terapéutico (2-3) (figura 5). Si es así, mantendremos la pauta, informando al paciente y dándole por escrito la pauta que debe seguir, así como la nueva cita.

Por el contrario, si se halla fuera de rango (< de 2 o > de 3), en primer lugar indagaremos sobre la adherencia/cumplimiento al tratamiento, posibles errores en la toma, medicación y/o alimentación que hayan podido interferir, etc. También se valoran posibles sangrados, hematomas, signos de alarma.

El siguiente paso será ajustar la DTS al rango que debemos alcanzar. Son muchas las tablas que existen, pero todas comparten el objetivo de evitar riesgos de hemorragia y/o trombosis.

1,0

20

15

10

5

INR

Ictus

HIC

HR

even

to

1

2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0

INR 2-3Balance beneficio/riesgo más favorable

INR <2INR >3

Paciente desprotegido, con aumento de riesgo de ictus y de sangrado HIC

Variablilidad inter-intra individual

Estrecha VENTANA/RANGO terapéutico

✓✓

Figura 5. Riesgo de sangrado HIC e ictus en función del valor de INR.

Figura 7. Pauta de acenocumarol de 1 mg.Figura 6. Pauta de acenocumarol de 4 mg.

Dosificación vállida para pacientes tratados con warfarina y acenocumarol.

* En función de la DTS inicial, 20% si la DTS inicial es pequeña y 10% si la DTS inicial es alta.

** En pacientes con INR estables de forma habitual que presentan un valor subterapéutico aislado, no se recomienda uso de heparinas de bajo peso molecular (HBPM) (Grado recomendación 2C).

** Se sugiere utilizar heparinas de bajo peso molecular ante INR <1,5 en pacientes portadores de prótesis metálicas, durante el primer mes de tratamiento anticoagulante tras un tromboembolismo pulmonar-TEP reciente o ante episodios tromboembólicos a pesar de TAO en rango.

*** Riesgo hemorrágico elevado: 3 o más puntos en la escala HAS-BLED.

7 días

2 semanasNo cambiar la dosis en pacientes previamente estables

Si dos o más determinaciones consecutivas, reducir la DTS 5-10%

3,4 - 3,9 (Rango INR 2 - 3)3,8 - 3,9 (Rango INR 2,5 - 3,5)

Omitir una dosis

Reducir DTS 5-10%

4 - 4,9

Omitir una dosis

Reducir DTS 10-20%

Valorar riesgo hemorrágico

Si el riesgo de sangrado es alto***, Vitamina K, 1 - 2,5 mg vía oral (Grado 1C)

5 - 5,9 5 - 7 días (24 h si uso de vitamina K)

Omitir una dosis

Reducir DTS 10 - 20%

Valorar riesgo hemorrágico

Si el riesgo de sangrado es alto***, Vitamina K, 1 - 2,5 mg vía oral (Grado 1C)

6 - 9 5 - 7 días (24 h si uso de vitamina K)

Suspender temporalmente AVK

Reiniciar cuadro INR <4

Reducir DTS 20%

Vitamina K 2,5 - 5 mg oral (Grado 1B)

Repetir dosis en 24 h si no se reduce sustancialmente el INR

>9 24, 48 y 72h

INR Actitud Control

7 días

2 semanas

2 - 4 semanas

2 - 4 semanas

Aumentar la DTS 10-20%

Procurar subir la dosis el primer día (20% de la DTS calculada)

HBPM en pacientes de alto riesgo trombótico**


No cambiar la dosis en pacientes previamente estables

Si dos o más determinaciones consecutivas, aumentar la DTS 5-10%


No modificar DTS

Valorar estabilidad para citar próximo control


No modificar DTS

Valorar estabilidad para citar próximo control


Tabla 2. Actitud ante un paciente fuera de rango.

¿ B a s t a c o n i n f o r m a r a l p a c i e n t e y f a m i l i a r o c u i d a d o r d e l a n u e v a p a u t a a s e g u i r ?

Es muy importante que el paciente salga de la consulta no solo habiéndole informado de la nueva pauta, sino con una plantilla donde estén claramente pintadas las dosis diarias hasta la próxima cita, en la que se realizará una nueva determinación de INR.

Ya hemos indicado que el acenocumarol, se presenta en comprimidos de 4 mg y 1 mg.

Debido a la gran variabilidad que existe, entre pacientes y dentro del mismo paciente (variabilidad inter e intra-individual), en cuanto a la dosis necesaria para alcanzar el rango deseado (ej.: 2 - 3 de INR en FA), es necesario ser muy cuidadosos en la elección de una u otra presentación (4 o 1 mg.) ya que es de gran dificultad fraccionar, bien por habilidad del paciente/familiar o por la imposibilidad de realizar la misma.

En algunos casos, será preferible que 2 mg sean tomados en dos comprimidos de 1 mg a que el paciente o principal cuidador parta el comprimido de 4 mg por la mitad.

Un comprimido Tres cuartos Medio Un cuarto Un octavo

¿ C u á l e s l a r e a l i d a d a l a q u e n o s e n f r e n t a m o s ?

Esta foto nos muestra de forma muy gráfica cómo el reducido tamaño de los comprimidos dificulta que el paciente tome la dosis adecuada de anticoagulante.

Además, en la consulta de enfermería se deben detectar aquellos pacientes que presentan INR inestable, con necesidades frecuentes de ajuste de dosis a pesar del adecuado cumplimiento terapéutico. Precisamente, estos pacientes con tiempo en rango terapéutico menor del 60% (calculado por el método directo) o menor del 65% (si aplicamos la fórmula de Rossendaal) constituyen uno de los subgrupos de pacientes anticoagulados con anti-vitamina-K que se beneficiarán del cambio a los nuevos anticoagulantes orales (Informe de Posicionamiento Terapéutico del SNS), por lo que deberían ser derivados a consulta médica para reevaluar la pauta terapéutica.

R E F E R E N C I A S B I B L I O G R Á F I C A S

- Díaz Sánchez S. Anticoagulación en la fibrilación auricular. www.jano.es.Febrero 2010. Disponible en: www.jano.es/ficheros/sumarios/1/0/1757/44/00440048_LR.pdf

- Katsnelson M, Sacco RL, Moscucci M. Progress for stroke prevention with atrial brillation: emergence of alternative oral anticoagulants. Circulation. 2012 Mar 27;125(12):1577-83. doi:10.1161/CIR.0b013e31825498e8.

capítulo 4...- trt rosendaal: calcula el porcentaje de tiempo que el paciente se encuentra dentro...

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