caracterÍsticas de los planes - … · en un plan de atención dental pediátrico distinto (para...

2018 small business CALIFORNIA

Please recycle. This material was produced from eco-responsible resources.

Small Business60740111 January 2018

account.kp.org (en inglés)

CARACTERÍSTICAS DE LOS PLANESPLANES DE NIVEL METAL

Para las fechas de vigencia entre el 1 de enero y el 1 de junio de 2018

Small Business 60740111 January 2018

Notas para todos los planes• Todos los planes tienen un beneficio máximo ilimitado de por vida mientras esté asegurado.

• Los planes de Kaiser Permanente no incluyen una cláusula de afección preexistente.

• Los planes HMO (de organizaciones para el mantenimiento de la salud) con copago, los planes HMO con deducible que califican para una cuenta para pagos de salud (HSA) y los planes HMO con deducible con cuenta de reembolso de gastos médicos (HRA) están suscritos por Kaiser Foundation Health Plan, Inc (KFHP). Kaiser Permanente Insurance Company (KPIC), una subsidiaria de KFHP, suscribe los planes con una organización de proveedores preferidos (preferred provider organization, PPO) así como los planes Premier y los planes dentales con PPO. El beneficio de servicios quiroprácticos y de acupuntura es administrado por American Specialty Health Plans of California, Inc.

• Todos los planes cubren los beneficios de salud esenciales, tal como los definen los reglamentos de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (Affordable Care Act, ACA), e incluyen servicios dentales pediátricos. Cuando los empleados y sus dependientes se inscriben en el/los plan(es) médico(s) que eligieron, también los inscribiremos en un plan de atención dental pediátrico distinto (para niños) suscrito por Delta Dental de California. Los miembros del plan médico PPO (Organización de Proveedores Preferidos) reciben beneficios dentales pediátricos como parte de su cobertura médica y no como un plan distinto.

• Este folleto es solo un resumen. La Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) de KFHP y el Certificado de Seguro (Certificate of Insurance) de KPIC contienen una explicación completa de los beneficios, las exclusiones y las limitaciones. La información proporcionada en este folleto no tiene como fin describir todos los beneficios incluidos en cada plan, ni tampoco está diseñada para servir como la Evidencia de Cobertura o el Certificado de Seguro.

• Puede obtener documentos de Resumen de Beneficios y Cobertura (Summary of Benefits and Coverage o SBC) para todos nuestros planes en kp.org/smallbusiness-sbc/ca (en inglés). Estos documentos son un resumen de información importante sobre sus opciones de cobertura de salud, para que pueda comparar fácilmente los beneficios y la cobertura de Kaiser Permanente con los de otros administradores y hagan una elección fundamentada.

1Small Business 60740111 January 2018

ContenidoSus opciones de planes médicos ..................................................3

Cuentas para pagos de salud .........................................................4

Cómo comprender los planes de salud ........................................5

Planes de Bronze de Kaiser Permanente .....................................6

Planes Silver de Kaiser Permanente ..............................................8

Planes Gold de Kaiser Permanente ............................................ 10

Planes Platinum de Kaiser Permanente ..................................... 12

Notas al pie para planes médicos .............................................. 14

Planes dentales ............................................................................. 15

Quiropraxia y acupuntura ........................................................... 21

2 Small Business 60740111 January 2018


Sus opciones de planes médicosCuando se trata del cuidado de su salud, usted espera ver planes que sean sencillos y fáciles de usar, no solo para usted, sino también para sus empleados. Necesita opciones que le ofrezcan flexibilidad y control sobre el dinero que destine al cuidado de la salud. Y lo quiere todo de un aliado de confianza que lo pueda guiar en todo momento. Y esa es exactamente la solución que le ofrece Kaiser Permanente.

Todos nuestros planes les dan a sus empleados lo que necesitan para estar más sanos y ser más productivos cada día: los mejores médicos, un enfoque en la prevención, herramientas innovadoras para promover la salud y atención personalizada de alta calidad.

Planes HMO con copago: un copago es el monto fijo que debe pagar cuando recibe determinados servicios cubiertos o medicamentos de venta con receta. Los planes con copago, en general, tienen tarifas fijas y no tienen un deducible, para que pueda saber de antemano cuánto pagará por servicios como consultas en el consultorio médico y medicamentos de venta con receta.

• Gold 80 HMO 0/25 + Child Dental • Platinum 90 HMO 0/10 + Child Dental Alt* • Platinum 90 HMO 0/15 + Child Dental

Planes HMO con deducible: un deducible es un monto fijo que debe pagar usted en un año del plan por la mayoría de los servicios cubiertos antes de que su plan de salud empiece a pagarlos. Cuando alcance su deducible, empezará a pagar un copago o un coseguro (un porcentaje de los cargos totales) para la mayoría de los servicios cubiertos durante el resto del año del plan hasta que alcance sus gastos máximos de bolsillo. Dependiendo de su plan, puede tener que pagar un copago o un coseguro por algunos servicios sin tener que alcanzar su deducible.

• Bronze 60 HMO 6300/75 + Child Dental • Silver 70 HMO 1000/50 + Child Dental Alt* • Silver 70 HMO 2000/45 + Child Dental • Gold 80 HMO 500/30 + Child Dental Alt*

Planes de salud con deducible alto (HDHP) que califica para las cuentas para pagos de salud (HSA): Estos planes de HMO con deducible son compatibles con una cuenta para pagos de salud (HSA) administrada a través de Kaiser Permanente, lo que les da a sus empleados la opción de abrir una HSA. Puede contribuir dinero antes de la deducción de impuestos o dinero deducible de impuestos† a la HSA y usar ese dinero para pagar los gastos médicos admitidos. Para ver la lista completa de los gastos médicos admitidos, consulte la Publicación 502 del IRS, Medical and Dental Expenses (Gastos médicos y dentales), en irs.gov/publications (en inglés). (Consulte la página 4 para obtener más detalles.)

• Bronze 60 HDHP HMO 4800/40% + Child Dental • Silver 70 HDHP HMO 2000/20% + Child Dental

Plan HMO con deducible y HRA: Este plan con deducible se asocia con un acuerdo de reembolso de gastos médicos (health reimbursement arrangement, HRA), que usted establecerá para sus empleados. Usted contribuye dinero a la HRA de sus empleados y ellos pueden usar este dinero para pagar por los servicios de atención médica que reciban. Como este dinero no se considera parte de su salario, no está sujeto al impuesto federal sobre los ingresos.† (Consulte la página 4 para obtener más detalles.)

• Gold 80 HRA HMO 2250/35 + Child Dental

Planes PPO : Estos planes le proporcionan acceso sin remisión a médicos contratados por PHCS o cualquier otro proveedor autorizado que elija. Puede encontrar un directorio en línea de proveedores participantes visitando www.multiplan.com/kaiser (en inglés).

• Bronze 60 PPO 6300/75 + Child Dental • Silver 70 PPO 2000/45 + Child Dental • Gold 80 PPO 0/25 + Child Dental • Platinum 90 PPO 0/15 + Child Dental

* La abreviatura “Alt” en los nombres de los planes se usa para designar los planes “alternativos” desarrollados por Kaiser Permanente que complementan aquellos disponibles a través de Covered California for Small Business y CaliforniaChoice.

† Las referencias a impuestos se relacionan solamente con el impuesto federal sobre los ingresos. Consulte a su asesor financiero o tributario acerca de las leyes estatales sobre el impuesto sobre los ingresos. Las leyes y reglamentaciones federales y estatales están sujetas a cambios.


Cuentas para pagos de salud Administración de HSA/HRA a través de Kaiser PermanenteEscoja asociar una cuenta para pagos de salud (HSA) o un acuerdo de reembolso de gastos médicos (HRA) administrados a través de Kaiser Permanente con su plan de salud, para encontrar una solución integral que le permita dedicar menos tiempo a la administración de la atención médica de sus empleados y más tiempo a sus negocios.

• Fácil acceso en línea: Sus empleados pueden aprovechar el acceso las 24 horas del día a su plan de salud y cuenta para pagos de salud a través de kp.org/espanol y de la aplicación “Balance Tracker” (Seguimiento de saldo) de Kaiser Permanente para teléfonos inteligentes y dispositivos móviles.

• Una variedad de opciones de pago : Independientemente del tipo de cuenta que escoja ofrecer, sus empleados contarán con convenientes opciones de pago que les permitirán acceder en forma sencilla a sus fondos de las cuentas para pagos y reducir los trámites.

− Nuestra HSA y ciertos tipos de HRA incluyen nuestra tarjeta para pagos de salud que funciona exactamente como una tarjeta de débito. Esto significa que los empleados no tienen que presentar reclamaciones ni solicitar reembolsos cuando pagan los gastos médicos admitidos con su tarjeta.

− Otros tipos de HRA ofrecen a los empleados la conveniencia del reembolso automático para los servicios médicos elegibles recibidos y pagados en los centros de atención de Kaiser Permanente.

Para obtener más información acerca de sus opciones sobre las cuentas, comuníquese con un representante de Kaiser Permanente.1 Las referencias a impuestos se relacionan solamente con el impuesto federal sobre los ingresos. Consulte a su asesor financiero o tributario acerca de las leyes estatales sobre el impuesto sobre los ingresos. Las leyes y reglamentaciones federales y estatales están sujetas a cambios.

†Consulte la publicación 502 del IRS para ver una lista de gastos médicos y dentales admitidos.

3 Los grupos que escojan el plan HMO Gold HRA 2250/35 con deducible y HRA tienen que establecer y añadir fondos a una HRA para cada empleado inscrito. El rango de financiamiento permitido es de $200 a $500 por empleado. Si el grupo cubre dependientes, el rango de financiamiento permitido por familia es de $400 a $1,000.

HSA• Una HSA es una cuenta que pertenece a los empleados y

se puede usar para pagar los gastos médicos admitidos.

• Sus empleados ahorran el triple en impuestos con las contribuciones antes de la deducción de impuestos a través de la nómina, la ganancia de intereses libres de impuestos y el retiro libre de impuestos para pagar por los gastos admitidos.1

• Sus empleados o usted pueden hacer un pago administrativo mensual de $3.25, por cada cuenta de empleado.

• Disponible para los empleados que reúnan los requisitos y estén inscritos en los planes de beneficios Bronze 60 HDHP HMO 4800/40% + Child Dental o Silver 70 HDHP HMO 2000/20% + Child Dental.2

HRA3

• Una HRA le permite contribuir para que sus empleados paguen gastos médicos admitidos sin impuestos.1

• Hay varios tipos de HRA disponibles, desde coberturas limitadas hasta coberturas más integrales.

• Usted, el empleador debe hacer un pago administrativo mensual de $3.75, por cada cuenta de empleado.

• Disponible para empleados inscritos en el plan de beneficios Gold 80 HRA HMO 2250/35 + Child Dental.


Bronze 60HMO 6300/75*† + Child Dental

CARACTERÍSTICAS Plan HMO con deducible

DEDUCIBLE DEL PLANIntegrado Individual — $6,30010,20

Familiar — $12,60010,20

GASTOS MÁXIMOS DE BOLSILLOIntegrados Individual — $7,0001,10

Familiar — $14,0001,10

EN EL CONSULTORIO MÉDICOConsultas de atención primaria $75 (una vez aplicado el deducible del plan)2

Consultas de atención de urgencia $75 (una vez aplicado el deducible del plan)2

Consultas a especialistas $105 (una vez aplicado el deducible del plan)2

Exámenes preventivos, vacunas (inmunizaciones) $012

Atención prenatal $03

Atención posparto $03

Consultas de atención preventiva para niños sanos $023

Inyecciones para las alergias $5 (una vez aplicado el deducible del plan)

Servicios para el tratamiento de la infertilidad Sin cobertura17

Terapia física, ocupacional y del habla $75

La mayoría de los análisis $40

La mayoría de los rayos-X y pruebas diagnósticas 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20

La mayoría de los estudios de imágenes por resonancia magnética/tomografía computarizada/tomografía por emisión de positrones 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20

Cirugía ambulatoria (por procedimiento) 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20

SERVICIOS DE EMERGENCIAConsultas en el Departamento de Emergencias

(no se aplica si el paciente es hospitalizado directamente) 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20

Ambulancia 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20

MEDICAMENTOS DE VENTA CON RECETA Medicamentos genéricos 100% por receta médica hasta un máximo de $500

(una vez aplicado el deducible para medicamentos de $500) (suministro para 30 días como máximo)24

Medicamentos de marca 100% por receta médica hasta un máximo de $500 (una vez aplicado el deducible para medicamentos de $500) (suministro para 30 días como máximo)24

Medicamentos especializados 100% por receta médica hasta un máximo de $500 (una vez aplicado el deducible para medicamentos de $500) (suministro para 30 días como máximo)24

ATENCIÓN EN HOSPITALServicios de médicos, habitación y alimentación, pruebas,

medicamentos, suministros, terapias, servicios para el parto 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20

Atención en un centro de atención de enfermería especializada (hasta 100 días por período de beneficios) 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20

SERVICIOS DE SALUD MENTALEn el consultorio médico $75 (una vez aplicado el deducible del plan)2

En el hospital 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20

SERVICIOS DE FARMACODEPENDENCIAEn el consultorio médico $75 (una vez aplicado el deducible del plan)2

En el hospital (solo desintoxicación) 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20

OTROSServicios quiroprácticos y de acupuntura $75 por consulta (una vez aplicado el deducible del plan)2

por acupuntura con remisión de un médico; la quiropraxia no tiene cobertura

Determinado equipo médico duradero (DME)100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)6,20

(solo para DME básico)

Determinados dispositivos protésicos y ortopédicos $0

Óptica pediátrica (artículos para la visión) 1 par de anteojos o lentes de contacto por año7

Examen de la vista pediátrico $0

Óptica para adultos (artículos para la visión) Sin cobertura8

Examen de la vista para adultos (para refracciones oculares) $0

Atención médica a domicilio (hasta 100 consultas por año) 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20

Cuidados paliativos $0Consulte la página 14 para ver las notas al pie para los planes médicos.Consulte la página 15 para ver los planes dentales infantiles.

Comprenda los planes de saludEn la siguiente sección "Características de los planes" verá una reseña de lo que sus empleados pueden pagar para obtener ciertos servicios con nuestros planes. Hay cuatro categorías de cobertura principales, conocidas como "planes de metal": Bronze, Silver, Gold y Platinum. Estas cuatro categorías ofrecen diferentes niveles de copagos, coseguro y deducibles para los beneficios de salud esenciales.

Este es un resumen de cómo usar la tabla.

1. Valor actuarial El porcentaje del costo total promedio de los beneficios cubiertos que cubrirá el plan. Por ejemplo, si un plan tiene un valor actuarial del 70% en promedio, los miembros serían responsables por el 30% del costo de todos los beneficios cubiertos. Sin embargo, los miembros podrían ser responsables por un porcentaje mayor o menor de los costos totales de los servicios cubiertos en el año, dependiendo de sus necesidades de cuidado de salud reales y los términos de su póliza de seguro.

2. Deducible del plan Monto fijo que pagan los empleados en un año del plan por la mayoría de los servicios cubiertos antes de que su plan de salud empiece a pagarlos. Esto está incluido en los gastos máximos de bolsillo.

3. Acumulación integrada Cada miembro individual de la familia empezará a pagar copagos o coseguros después de alcanzar su propio deducible individual, o cuando se alcance el deducible familiar, lo que ocurra primero. Además, los miembros individuales de la familia dejarán de estar sujetos al costo compartido cuando alcancen sus propios gastos máximos de bolsillo individuales, o cuando se alcancen los gastos máximos de bolsillo familiares, lo que ocurra primero. No todos los servicios están sujetos al deducible y/o a los gastos máximos de bolsillo.

4. Gastos máximos de bolsillo La cantidad máxima que pagará un individuo o una familia por todos los servicios cubiertos en un año antes de que el plan empiece a pagar el 100% de la mayoría o de todos los servicios cubiertos.

5. Atención preventiva sin cargo La mayoría de los servicios preventivos están cubiertos sin cargo y no están sujetos al deducible.

6. Copago La cantidad fija que pagarán los empleados por determinados servicios.

7. Coseguro El porcentaje del costo total de ciertos servicios que pagará un empleado después de alcanzar el deducible, hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo.

2

4

5

6

7

3

3

1


Bronze 60HMO 6300/75*† + Child Dental

Bronze 60HDHP HMO 4800/40%*†

+ Child Dental

CARACTERÍSTICAS Plan HMO con deduciblePlan de salud con deducible alto (HDHP) que califica para HSA (las HSA pueden administrarse a través de Kaiser Permanente)

DEDUCIBLE DEL PLAN Integrado Individual — $6,30010,20

Familiar — $12,60010,20Individual — $4,80010

Familiar — $9,60010

GASTOS MÁXIMOS DE BOLSILLO Integrados Individual — $7,0001,10

Familiar — $14,0001,10Individual — $6,55010,29

Familiar — $13,10010,29

EN EL CONSULTORIO MÉDICOConsultas de atención primaria $75 (una vez aplicado el deducible del plan)2 40% (una vez aplicado el deducible del plan)Consultas de atención de urgencia $75 (una vez aplicado el deducible del plan)2 40% (una vez aplicado el deducible del plan)Consultas a especialistas $105 (una vez aplicado el deducible del plan)2 40% (una vez aplicado el deducible del plan)Exámenes preventivos, vacunas (inmunizaciones) $012 $012

Atención prenatal $03 $04

Atención posparto $03 $0 (una vez aplicado el deducible del plan)16

Consultas de atención preventiva para niños sanos $023 $023

Inyecciones para las alergias $5 (una vez aplicado el deducible del plan) 40% (una vez aplicado el deducible del plan)Servicios para el tratamiento de la infertilidad Sin cobertura17 Sin cobertura17

Terapia física, ocupacional y del habla $75 40% (una vez aplicado el deducible del plan)La mayoría de los análisis $40 40% (una vez aplicado el deducible del plan)La mayoría de los rayos- X e imágenes diagnósticas 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20 40% (una vez aplicado el deducible del plan)La mayoría de los estudios de imágenes por

resonancia magnética/tomografía computarizada/tomografía por emisión de positrones

100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20 40% (una vez aplicado el deducible del plan)

Cirugía ambulatoria (por procedimiento) 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20 40% (una vez aplicado el deducible del plan)SERVICIOS DE EMERGENCIAConsultas en el Departamento de Emergencias

(no se aplica si el paciente es hospitalizado directamente) 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20 40% (una vez aplicado el deducible del plan)

Ambulancia 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20 40% (una vez aplicado el deducible del plan)MEDICAMENTOS DE VENTA CON RECETA Medicamentos genéricos 100% por receta médica hasta un máximo de $500 (una vez aplicado el deducible

para medicamentos de $500)24 (suministro para 30 días como máximo)40% por receta médica, hasta un máximo de $500 (una vez aplicado el deducible del plan)24 (suministro para 30 días como máximo)

Medicamentos de marca 100% por receta médica hasta un máximo de $500 (una vez aplicado el deducible para medicamentos de $500)24 (suministro para 30 días como máximo)

40% por receta médica, hasta un máximo de $500 (una vez aplicado el deducible del plan)24 (suministro para 30 días como máximo)

Medicamentos especializados 100% por receta médica hasta un máximo de $500 (una vez aplicado el deducible para medicamentos de $500)24 (suministro para 30 días como máximo)

40% por receta médica, hasta un máximo de $500 (una vez aplicado el deducible del plan)24 (suministro para 30 días como máximo)

ATENCIÓN EN HOSPITALServicios de médicos, habitación y alimentación,

pruebas, medicamentos, suministros, terapias, servicios para el parto


Atención en un centro de enfermería especializada (hasta 100 días por período de beneficios)


SERVICIOS DE SALUD MENTALEn el consultorio médico $75 (una vez aplicado el deducible del plan)2 40% (una vez aplicado el deducible del plan)En el hospital 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20 40% (una vez aplicado el deducible del plan)SERVICIOS DE FARMACODEPENDENCIAEn el consultorio médico $75 (una vez aplicado el deducible del plan)2 40% (una vez aplicado el deducible del plan)En el hospital (solo desintoxicación) 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20 40% (una vez aplicado el deducible del plan)OTROSServicios quiroprácticos y de acupuntura $75 por consulta (una vez aplicado el deducible del plan)2 por acupuntura con

remisión de un médico; la quiropraxia no tiene cobertura40% por consulta (una vez aplicado el deducible del plan) por acupuntura con remisión de un médico; la quiropraxia no tiene cobertura

Determinado equipo médico duradero (DME) 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)6,20 (solo para DME básico) 40% (una vez aplicado el deducible del plan)6(solo para DME básico)Determinados dispositivos protésicos y ortopédicos $0 $0 (una vez aplicado el deducible del plan)Óptica pediátrica (artículos para la visión) 1 par de anteojos o lentes de contacto por año7 1 par de anteojos o lentes de contacto por año7

Examen de la vista pediátrico $0 $0Óptica para adultos (artículos para la visión) Sin cobertura8 Sin cobertura8

Examen de la vista para adultos (para refracciones oculares)

$0 $0

Atención médica a domicilio (hasta 100 consultas por año)


Cuidados paliativos $0 $0 (una vez aplicado el deducible del plan)

Para fechas de vigencia entre el 1 de enero y el 1 de junio de 2018

*TAMBIÉN DISPONIBLE EN COVERED CALIFORNIA†TAMBIÉN DISPONIBLE EN CALIFORNIACHOICE

Planes Bronze de Kaiser PermanenteCaracterísticas del plan

Consulte la página 14 para ver las notas al pie para los planes médicos.

Consulte la página 15 para ver los planes dentales infantiles. Consulte la página 4 para obtener detalles sobre las HSA.


Bronze 60PPO 6300/75 + Child Dental

CARACTERÍSTICASNivel de proveedores participantes

(de la red)9Nivel de proveedores no participantes

(que no pertenece a la red)9

DEDUCIBLE DEL PLAN Integrado Individual — $6,30010,20

Familiar — $12,60010,20Individual — $12,60010


GASTOS MÁXIMOS DE BOLSILLO Integrados Individual — $7,00010,11


Familiar — $28,00010,11

EN EL CONSULTORIO MÉDICOConsultas de atención primaria $75 (una vez aplicado el deducible del plan)2 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20

Consultas de atención de urgencia $75 (una vez aplicado el deducible del plan)2 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20

Consultas a especialistas $105 (una vez aplicado el deducible del plan)2 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20

Exámenes preventivos, vacunas (inmunizaciones) $012 40%12

Atención prenatal $03,13,14 40%3,13,14

Atención posparto $03 40%3

Consultas de atención preventiva para niños sanos $0 40%

Inyecciones para las alergias 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20

Servicios para el tratamiento de la infertilidad 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)15, 20 Sin cobertura

Terapia física, ocupacional y del habla $75 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20

La mayoría de los análisis $40 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20

La mayoría de los rayos-X y pruebas diagnósticas 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20

La mayoría de los estudios de imágenes por resonancia magnética/tomografía computarizada/tomografía por emisión de positrones

100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20

Cirugía ambulatoria (por procedimiento) 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20


(no se aplica si el paciente es hospitalizado directamente) 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20

Ambulancia 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20

MEDICAMENTOS DE VENTA CON RECETA Medicamentos genéricos 100% por receta médica hasta un máximo de $500 (una vez aplicado el deducible para medicamentos de $500)18,19 (suministro para 30 días como máximo)

Medicamentos de marca 100% por receta médica hasta un máximo de $500 (una vez aplicado el deducible para medicamentos de $500)18,19 (suministro para 30 días como máximo)

Medicamentos especializados 100% por receta médica hasta un máximo de $500 (una vez aplicado el deducible para medicamentos de $500)19 (suministro para 30 días como máximo)






SERVICIOS DE SALUD MENTALEn el consultorio médico $75 (una vez aplicado el deducible del plan)2 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20

En el hospital 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20

SERVICIOS DE FARMACODEPENDENCIAEn el consultorio médico $75 (una vez aplicado el deducible del plan)2 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20

En el hospital (solo desintoxicación) 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20

OTROSServicios quiroprácticos y de acupuntura $75 por consulta (una vez aplicado el deducible del plan)2

(solo servicios de acupuntura)100% por consulta (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20

(solo servicios de acupuntura)

Determinado equipo médico duradero (DME) 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20,21,22 (suplementario y básico)

100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20,21,22 (suplementario y básico)

Determinados dispositivos protésicos y ortopédicos 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20

Óptica pediátrica (artículos para la visión) 1 par de anteojos o lentes de contacto por año7 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)7, 20

Examen de la vista pediátrico $0 $0 (una vez aplicado el deducible del plan)

Óptica para adultos (artículos para la visión) Sin cobertura Sin cobertura


$0 Sin cobertura


100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20,25 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20,25

Cuidados paliativos $0 100% (hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo)20

Consulte la página 14 para ver las notas al pie para los planes médicos.Consulte la página 15 para ver los planes dentales infantiles.

Para fechas de vigencia entre el 1 de enero y el 1 de junio de 2018Planes Bronze de Kaiser PermanenteCaracterísticas del plan


Silver 70HMO 1000/50*†

+ Child Dental Alt

Silver 70HMO 2000/45*† + Child Dental

Silver 70HDHP HMO 2000/20%*†

+ Child Dental

CARACTERÍSTICAS Plan HMO con deducible Plan HMO con deducibleCalifica para una HSA

Plan de salud con deducible alto (las HSA pueden administrarse a través de Kaiser Permanente)

DEDUCIBLE DEL PLAN Integrado Individual — $1,00010

Familiar — $2,00010Individual — $2,00010

Familiar — $4,00010Una sola persona— $2,00010,32

Individual — $2,70010,32

Familiar — $4,00010,32




Familiar — $13,10010,29

EN EL CONSULTORIO MÉDICOConsultas de atención primaria $50 $45 20% (una vez aplicado el deducible del plan)Consultas de atención de urgencia $50 $45 20% (una vez aplicado el deducible del plan)Consultas a especialistas $70 $75 20% (una vez aplicado el deducible del plan)Exámenes preventivos, vacunas (inmunizaciones) $012 $012 $012

Atención prenatal $03 $03 $04

Atención posparto $03 $03 $0 (una vez aplicado el deducible del plan)16

Consultas de atención preventiva para niños sanos $023 $023 $023

Inyecciones para las alergias $5 $5 20% (una vez aplicado el deducible del plan)Servicios para el tratamiento de la infertilidad Sin cobertura17 Sin cobertura17 Sin cobertura17

Terapia física, ocupacional y del habla $65 $45 20% (una vez aplicado el deducible del plan)La mayoría de los análisis $50 $40 20% (una vez aplicado el deducible del plan)La mayoría de los rayos-X y pruebas diagnósticas $65 $70 20% (una vez aplicado el deducible del plan)La mayoría de los estudios de imágenes por resonancia

magnética/tomografía computarizada/tomografía por emisión de positrones $350 (una vez aplicado el deducible del plan) $300 20% (una vez aplicado el deducible del plan)

Cirugía ambulatoria (por procedimiento) 35% (una vez aplicado el deducible del plan) 20% 20% (una vez aplicado el deducible del plan)SERVICIOS DE EMERGENCIAConsultas en el Departamento de Emergencias

(no se aplica si el paciente es hospitalizado directamente) 35% (una vez aplicado el deducible del plan) $350 20% (una vez aplicado el deducible del plan)

Ambulancia 35% (una vez aplicado el deducible del plan) $250 (una vez aplicado el deducible del plan) 20% (una vez aplicado el deducible del plan)MEDICAMENTOS DE VENTA CON RECETAMedicamentos genéricos $2524 (suministro para 30 días como máximo) $15 (una vez aplicado el deducible para medicamentos

de $125)24 (suministro para 30 días como máximo)20% por receta médica hasta un máximo de $250 (una vez aplicado el deducible del plan)24 (suministro para 30 días como máximo)

Medicamentos de marca $70 (una vez aplicado el deducible para medicamentos de $250)24 (suministro para 30 días como máximo)

$55 (una vez aplicado el deducible para medicamentos de $125)24 (suministro para 30 días como máximo)

20% por receta médica hasta un máximo de $250 (una vez aplicado el deducible del plan)24 (suministro para 30 días como máximo)

Medicamentos especializados 20% por receta médica, hasta un máximo de $250(una vez aplicado el deducible para medicamentos de $250)24 (suministro para 30 días como máximo)

20% por receta médica, hasta un máximo de $125 (una vez aplicado el deducible para medicamentos de $125)24 (suministro para 30 días como máximo)

20% por receta médica hasta un máximo de $250 (una vez aplicado el deducible del plan)24 (suministro para 30 días como máximo)



35% (una vez aplicado el deducible del plan) 20% (una vez aplicado el deducible del plan) 20% (una vez aplicado el deducible del plan)


35% (una vez aplicado el deducible del plan) 20% (una vez aplicado el deducible del plan) 20% (una vez aplicado el deducible del plan)

SERVICIOS DE SALUD MENTALEn el consultorio médico $50 $45 20% (una vez aplicado el deducible del plan)En el hospital 35% (una vez aplicado el deducible del plan) 20% (una vez aplicado el deducible del plan) 20% (una vez aplicado el deducible del plan)SERVICIOS DE FARMACODEPENDENCIAEn el consultorio médico $50 $45 20% (una vez aplicado el deducible del plan)En el hospital (solo desintoxicación) 35% (una vez aplicado el deducible del plan) 20% (una vez aplicado el deducible del plan) 20% (una vez aplicado el deducible del plan)OTROSServicios quiroprácticos y de acupuntura $15 por consulta (20 consultas combinadas por año) $45 por consulta para servicios de acupuntura con

remisión de un médico; los servicios quiroprácticos no tienen cobertura

20% por consulta (una vez aplicado el deducible del plan) por acupuntura con remisión de un médico; la quiropraxia no tiene cobertura

Determinado equipo médico duradero (DME)35%6 (solo para DME básico) 20%6 (solo para DME básico)

20% (una vez aplicado el deducible del plan) (solo para DME básico)

Determinados dispositivos protésicos y ortopédicos $0 $0 $0 (una vez aplicado el deducible del plan)Óptica pediátrica (artículos para la visión) 1 par de anteojos o lentes de contacto por año7 1 par de anteojos o lentes de contacto por año7 1 par de anteojos o lentes de contacto por año7

Examen de la vista pediátrico $0 $0 $0Óptica para adultos (artículos para la visión) Sin cobertura8 Sin cobertura8 Sin cobertura8

Examen de la vista para adultos (para refracciones oculares) $0 $0 $0


$0 $45 por consulta 20% (una vez aplicado el deducible del plan)

Cuidados paliativos $0 $0 $0 (una vez aplicado el deducible del plan)

Planes Silver de Kaiser PermanenteCaracterísticas del plan






Silver 70PPO 2000/45 + Child Dental


(de la red)9

Nivel de proveedores no participantes (que no pertenece a la red)9

DEDUCIBLE DEL PLAN Integrado Individual — $2,00010


Individual — $4,00010



Familiar — $14,00010,11


Familiar — $28,00010,11

EN EL CONSULTORIO MÉDICOConsultas de atención primaria $45 40% (una vez aplicado el deducible del plan)

Consultas de atención de urgencia $45 40% (una vez aplicado el deducible del plan)

Consultas a especialistas $75 40% (una vez aplicado el deducible del plan)





Inyecciones para las alergias 20% de 40% (una vez aplicado el deducible del plan)

Servicios para el tratamiento de la infertilidad 50% (una vez aplicado el deducible del plan)15 Sin cobertura

Terapia física, ocupacional y del habla $45 40% (una vez aplicado el deducible del plan)

La mayoría de los análisis $40 40% (una vez aplicado el deducible del plan)

La mayoría de los rayos-X y pruebas diagnósticas $70 40% (una vez aplicado el deducible del plan)

La mayoría de los estudios de imágenes por resonancia magnética/tomografía computarizada/tomografía por emisión de positrones $300 40% (una vez aplicado el deducible del plan)

Cirugía ambulatoria (por procedimiento) 20% 40% (una vez aplicado el deducible del plan)


(no se aplica si el paciente es hospitalizado directamente)$350 $350

Ambulancia $250 (una vez aplicado el deducible del plan) $250 (una vez aplicado el deducible del plan)

MEDICAMENTOS DE VENTA CON RECETAMedicamentos genéricos $15 (una vez aplicado el deducible para medicamentos de $125)18,19

(suministro para 30 días como máximo)

Medicamentos de marca $55 (una vez aplicado el deducible para medicamentos de $125)18,19


Medicamentos especializados 20% por receta médica hasta un máximo de $250 (una vez aplicado el deducible para medicamentos de $125)19


ATENCIÓN EN HOSPITALServicios de médicos, habitación y alimentación, pruebas,

medicamentos, suministros, terapias, servicios para el parto20% (una vez aplicado el deducible del plan) 40% (una vez aplicado el deducible del plan)


20% (una vez aplicado el deducible del plan) 40% (una vez aplicado el deducible del plan)

SERVICIOS DE SALUD MENTALEn el consultorio médico $45 40% (una vez aplicado el deducible del plan)

En el hospital 20% (una vez aplicado el deducible del plan) 40% (una vez aplicado el deducible del plan)

SERVICIOS DE FARMACODEPENDENCIAEn el consultorio médico $45 40% (una vez aplicado el deducible del plan)

En el hospital (solo desintoxicación) 20% (una vez aplicado el deducible del plan) 40% (una vez aplicado el deducible del plan)

OTROSServicios quiroprácticos y de acupuntura $45 por consulta

(solo servicios de acupuntura)40% por consulta (una vez aplicado el deducible del plan) (solo servicios de acupuntura)

Determinado equipo médico duradero (DME)20%21,22 (suplementario y básico)

40% (una vez aplicado el deducible del plan)21,22 (suplementario y básico)

Determinados dispositivos protésicos y ortopédicos 20% de 40% (una vez aplicado el deducible del plan)

Óptica pediátrica (artículos para la visión) 1 par de anteojos o lentes de contacto por año7 20% (una vez aplicado el deducible del plan)7



Examen de la vista para adultos (para refracciones oculares) $0 Sin cobertura

Atención médica a domicilio (hasta 100 consultas por año) $4525 40% (una vez aplicado el deducible del plan)25

Cuidados paliativos $0 40% (una vez aplicado el deducible del plan)

Consulte la página 14 para ver las notas al pie para los planes médicos. Consulte la página 15 para ver los planes dentales infantiles.

Planes Silver de Kaiser PermanenteCaracterísticas del plan



Planes Gold de Kaiser Permanente.Características del plan

Gold 80HMO 0/25*†

+ Child Dental

Gold 80HMO 500/30*† + Child Dental

Gold 80HRA HMO 2250/35

+ Child Dental

CARACTERÍSTICAS Plan HMO con copago Plan HMO con deduciblePlan HMO con deducible y HRA30

(las HSA pueden administrarse a través de Kaiser Permanente)

DEDUCIBLE DEL PLANIntegrado $0 Individual — $50010


Individual — $2,25010



Familiar — $12,0001,28


Familiar — $14,0001,10


Familiar — $14,0001,10

EN EL CONSULTORIO MÉDICOConsultas de atención primaria $25 $30 $35Consultas de atención de urgencia $25 $30 $35Consultas a especialistas $55 $35 $35Exámenes preventivos, vacunas (inmunizaciones) $012 $012 $012

Atención prenatal $03 $03 $03

Atención posparto $03 $03 $03

Consultas de atención preventiva para niños sanos $023 $023 $023

Inyecciones para las alergias $5 $5 $5 (una vez aplicado el deducible del plan)Servicios para el tratamiento de la infertilidad Sin cobertura17 Sin cobertura17 Sin cobertura17

Terapia física, ocupacional y del habla $25 $30 $35 (una vez aplicado el deducible del plan)La mayoría de los análisis $35 $20 25% (una vez aplicado el deducible del plan)La mayoría de los rayos-X y pruebas diagnósticas $55 $40 25% (una vez aplicado el deducible del plan)La mayoría de los estudios de imágenes por resonancia

magnética/tomografía computarizada/tomografía por emisión de positrones $275 $300 (una vez aplicado el deducible del plan) 25% (una vez aplicado el deducible del plan)

Cirugía ambulatoria (por procedimiento) $340 $600 (una vez aplicado el deducible del plan) 25% (una vez aplicado el deducible del plan)SERVICIOS DE EMERGENCIAConsultas en el Departamento de Emergencias

(no se aplica si el paciente es hospitalizado directamente)$325 $250 (una vez aplicado el deducible del plan) 25% (una vez aplicado el deducible del plan)

Ambulancia $250 $250 (una vez aplicado el deducible del plan) 25% (una vez aplicado el deducible del plan)MEDICAMENTOS DE VENTA CON RECETA Medicamentos genéricos $1524 (suministro para 30 días como máximo) $1524 (suministro para 30 días como máximo) $1524 (suministro para 30 días como máximo)Medicamentos de marca $5524 (suministro para 30 días como máximo) $5024 (suministro para 30 días como máximo) $3024 (suministro para 30 días como máximo)Medicamentos especializados 20% por receta médica, hasta un máximo de $25024

(suministro para 30 días como máximo)20% por receta médica, hasta un máximo de $25024 (suministro para 30 días como máximo)

20% por receta médica, hasta un máximo de $25024

(suministro para 30 días como máximo)ATENCIÓN EN HOSPITALServicios de médicos, habitación y alimentación,


$600 por día hasta 5 días por hospitalización26 $600 por día hasta 5 días por hospitalización (una vez aplicado el deducible del plan)26

25% (una vez aplicado el deducible del plan)


$300 por día hasta 5 días por hospitalización26 $300 por día hasta 5 días por hospitalización (una vez aplicado el deducible del plan)26


SERVICIOS DE SALUD MENTALEn el consultorio médico $25 $30 $35En el hospital $600 por día hasta 5 días por hospitalización26 $600 por día hasta 5 días por hospitalización

(una vez aplicado el deducible del plan)26


SERVICIOS DE FARMACODEPENDENCIAEn el consultorio médico $25 $30 $35En el hospital (solo desintoxicación) $600 por día hasta 5 días por hospitalización26 $600 por día hasta 5 días por hospitalización (una

vez aplicado el deducible del plan)26


OTROSServicios quiroprácticos y de acupuntura $25 por consulta para servicios de acupuntura

con remisión de un médico; los servicios quiroprácticos no tienen cobertura

$15 por consulta (20 consultas combinadas por año)

$35 por consulta para servicios de acupuntura con remisión de un médico; los servicios quiroprácticos no tienen cobertura

Determinado equipo médico duradero (DME) 20%6 (solo para DME básico) 20%27 (suplementario y básico) 50%6 (solo para DME básico)Determinados dispositivos protésicos y ortopédicos $0 $0 (una vez aplicado el deducible del plan) $0Óptica pediátrica (artículos para la visión) 1 par de anteojos o lentes de contacto por año7 1 par de anteojos o lentes de contacto por año7 1 par de anteojos o lentes de contacto por año7

Examen de la vista pediátrico $0 $0 $0Óptica para adultos (artículos para la visión) Sin cobertura8 Sin cobertura8 Sin cobertura8

Examen de la vista para adultos (para refracciones oculares) $0 $0 $0


$30 por consulta $0 $0

Cuidados paliativos $0 $0 $0






Planes Gold de Kaiser Permanente.Características del plan

Gold 80PPO 0/25 + Child Dental


(dentro de la red)9


DEDUCIBLE DEL PLANIntegrado $0 Individual — $1,00010


GASTOS MÁXIMOS DE BOLSILLOIntegrados Individual — $6,00011



Familiar — $24,00010,11








Inyecciones para las alergias 20% 40% (una vez aplicado el deducible del plan)

Servicios para el tratamiento de la infertilidad 50 %15 Sin cobertura




La mayoría de los estudios de imágenes por resonancia magnética/tomografía computarizada/tomografía por emisión de positrones 20% 40% (una vez aplicado el deducible del plan)




Ambulancia $250 $250

MEDICAMENTOS DE VENTA CON RECETA Medicamentos genéricos

$1518,19


Medicamentos de marca $5518,19


Medicamentos especializados 20% por receta médica, hasta un máximo de $25019




20% 40% (una vez aplicado el deducible del plan)




En el hospital 20% 40% (una vez aplicado el deducible del plan)


En el hospital (solo desintoxicación) 20% 40% (una vez aplicado el deducible del plan)


(solo servicios de acupuntura)40% por consulta (una vez aplicado el deducible del plan)(solo servicios de acupuntura)

Determinado equipo médico duradero (DME) 20%21,22 (suplementario y básico) 40% (una vez aplicado el deducible del plan)21,22 (suplementario y básico)

Determinados dispositivos protésicos y ortopédicos 20% 40% (una vez aplicado el deducible del plan)




Examen de la vista para adultos (para refracciones oculares) $0 Sin cobertura


20%25 40% (una vez aplicado el deducible del plan)25

Cuidados paliativos $0 40% (una vez aplicado el deducible del plan)Consulte la página 14 para ver las notas al pie para los planes médicos.Consulte la página 15 para ver los planes dentales infantiles.



Planes Platinum de Kaiser Permanente.Características del plan

Platinum 90HMO 0/10*†

+ Child Dental Alt

Platinum 90HMO 0/15*†

+ Child DentalCARACTERÍSTICAS Plan HMO con copago Plan HMO con copago

DEDUCIBLE DEL PLAN $0 $0


Familiar — $6,0001,28


Familiar — $6,7001,28

EN EL CONSULTORIO MÉDICOConsultas de atención primaria $10 $15

Consultas de atención de urgencia $10 $15

Consultas a especialistas $20 $30

Exámenes preventivos, vacunas (inmunizaciones) $012 $012

Atención prenatal $03 $03

Atención posparto $03 $03

Consultas de atención preventiva para niños sanos $023 $023

Inyecciones para las alergias $5 $5

Servicios para el tratamiento de la infertilidad Sin cobertura17 Sin cobertura17

Terapia física, ocupacional y del habla $10 $15

La mayoría de los análisis $20 $15

La mayoría de los rayos-X y pruebas diagnósticas $40 $30

La mayoría de los estudios de imágenes por resonancia magnética/tomografía computarizada/tomografía por emisión de positrones $150 $75

Cirugía ambulatoria (por procedimiento) $300 $125





$524

(suministro para 30 días como máximo)$524


Medicamentos de marca $1524

(suministro para 30 días como máximo)$1524



(suministro para 30 días como máximo)10% por receta médica, hasta un máximo de $25024




$500 por hospitalización $250 por día hasta 5 días por hospitalización26

Atención en un centro de atención de enfermería especializada(hasta 100 días por período de beneficios)

$250 por hospitalización $150 por día hasta 5 días por hospitalización26

SERVICIOS DE SALUD MENTALEn el consultorio médico $10 $15

En el hospital $500 por hospitalización $250 por día hasta 5 días por hospitalización26

SERVICIOS DE FARMACODEPENDENCIAEn el consultorio médico $10 $15

En el hospital (solo desintoxicación) $500 por hospitalización $250 por día hasta 5 días por hospitalización26


(20 consultas combinadas por año) $15 por consulta para servicios de acupuntura con remisión de un médico; los servicios quiroprácticos no tienen cobertura

Determinado equipo médico duradero (DME) 10%5 (suplementario y básico) 10%6 (solo para DME básico)

Determinados dispositivos protésicos y ortopédicos $0 $0

Óptica pediátrica (artículos para la visión) 1 par de anteojos o lentes de contacto por año7 1 par de anteojos o lentes de contacto por año7

Examen de la vista pediátrico $0 $0

Óptica para adultos (artículos para la visión) Asignación de $17531 Sin cobertura8


$0 $0

Atención médica a domicilio(hasta 100 consultas por año)

$0 $20 por consulta

Cuidados paliativos $0 $0 Consulte la página 14 para ver las notas al pie para los planes médicos.Consulte la página 15 para ver los planes dentales infantiles.




Planes Platinum de Kaiser Permanente.Características del plan

Platinum 90PPO 0/15 + Child Dental


(de la red)9


DEDUCIBLE DEL PLANIntegrado

$0Individual — $50010


GASTOS MÁXIMOS DE BOLSILLOIntegrados Individual — $3,35011



Familiar — $13,40010,11








Inyecciones para las alergias 10% 30% (una vez aplicado el deducible del plan)

Servicios para el tratamiento de la infertilidad 50 %15 Sin cobertura




La mayoría de los estudios de imágenes por resonancia magnética/tomografía computarizada/tomografía por emisión de positrones 10% 30% (una vez aplicado el deducible del plan)






$518,19


Medicamentos de marca $1518,19







Atención en un centro de atención de enfermería especializada (hasta 100 días por período de beneficios)



En el hospital 10% 30% (una vez aplicado el deducible del plan)


En el hospital (solo desintoxicación) 10% 30% (una vez aplicado el deducible del plan)


(solo servicios de acupuntura) 30% por consulta (una vez aplicado el deducible del plan) (solo servicios de acupuntura)

Determinado equipo médico duradero (DME) 10%21,22 (suplementario y básico) 30% (una vez aplicado el deducible del plan)21,22 (suplementario y básico)

Determinados dispositivos protésicos y ortopédicos 10% 30% (una vez aplicado el deducible del plan)





$0 Sin cobertura


10%25 30% (una vez aplicado el deducible del plan)25

Cuidados paliativos $0 30% (una vez aplicado el deducible del plan)Consulte la página 14 para ver las notas al pie para los planes médicos.Consulte la página 15 para ver los planes dentales infantiles.



Los montos de los costos compartidos para todos los servicios de la red se acumulan para alcanzar los gastos máximos de bolsillo.Los servicios preventivos están disponibles sin tener que pagar el costo compartido, excepto los servicios que sean proporcionados por los proveedores no participantes. Para una lista completa de los servicios preventivos, consulte la Evidencia de Cobertura, el Certificado de Seguro o visite account.kp.org (en inglés).Los planes de Kaiser Permanente no incluyen una cláusula de afección preexistente.

1 El gasto máximo de bolsillo es el monto máximo que un individuo o familia pagará por determinados servicios en un año.

2 El deducible no se aplica durante las primeras tres consultas combinadas para atención primaria no preventiva, atención especializada, atención de otro médico general, atención de urgencia y servicios ambulatorios de salud mental y de la conducta y trastornos por el abuso de sustancias.

3 Las consultas prenatales programadas y la primera consulta posparto.4 Consultas prenatales programadas.5Cobertura suplementaria: límite de beneficio de $2,000 por año. 6 Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener información sobre lo que está incluido en sus beneficios de DME. La cobertura es limitada.

7 Para menores de 19 años de edad.8 Los miembros de Kaiser Permanente tienen derecho a un 20 por ciento de descuento en anteojos y lentes de contacto comprados en centros ópticos de Kaiser Permanente. Estos descuentos no se pueden combinar con ningún otro beneficio de la vista del plan de salud. Los descuentos no se aplicarán a ninguna oferta, promoción o programa de paquetes de artículos para la visión, a ningún acuerdo de compra de lentes de contacto a largo plazo, o a ayudas o dispositivos para personas con visión disminuida. Visite kp2020.org (en inglés) para conocer las direcciones de los centros ópticos de Kaiser Permanente.

9 Los pagos se basan en el cargo máximo admisible para los servicios cubiertos. El cargo máximo admisible significa el más bajo de los montos usuales, acostumbrados y razonables, y la tarifa negociada o los cargos reales facturados. El cargo máximo admisible puede ser inferior al monto real que el proveedor factura. Si el monto de la factura supera el cargo máximo admisible para el servicio cubierto, es posible que las personas que reciban los servicios con cobertura deban pagar la diferencia.

10 Este plan tiene un deducible integrado y gastos máximos de bolsillo. Cada uno de los familiares empezará a pagar copagos o coseguros después de alcanzar su propio deducible individual o los gastos máximos de bolsillo (según el beneficio) o cuando se alcancen el deducible familiar o los gastos máximos de bolsillo. Los miembros individuales de la familia dejarán de estar sujetos al costo compartido cuando alcancen sus propios gastos máximos de bolsillo individuales o cuando se alcancen los gastos máximos de bolsillo familiares.

11 Los cargos cubiertos en los que se incurrió para alcanzar los gastos máximos de bolsillo al nivel de los proveedores no participantes no se acumularán para alcanzar los gastos máximos de bolsillo al nivel de los proveedores participantes. Del mismo modo, los cargos cubiertos en los que se incurrió para alcanzar los gastos máximos de bolsillo al nivel de los proveedores participantes no se acumularán para alcanzar los gastos máximos de bolsillo al nivel de los proveedores no participantes. Para comprender bien los gastos máximos de bolsillo, consulte su Certificado de Seguro.

12 Los análisis de laboratorio, los rayos-X y las inmunizaciones con fines preventivos tienen cobertura como parte del examen preventivo.

13 Las consultas prenatales de rutina al consultorio tienen cobertura según lo exige la Ley de Cuidado de Salud Asequible (Affordable Care Act, ACA). Esto incluye las historias clínicas inicial y subsiguientes, los exámenes físicos, el registro del peso, la presión arterial, los tonos cardíacos fetales y los análisis bioquímicos de orina de rutina.

14 Los servicios de parto y la atención hospitalaria para la madre y el bebé tienen cobertura en su beneficio de servicios para pacientes hospitalizados. Para entender por completo cuáles son los servicios para el parto, consulte su Certificado de Seguro de KPIC.

15 Los beneficios pagaderos por el tratamiento de la infertilidad están limitados a $1,000 por año para los servicios proporcionados por proveedores participantes. El tratamiento de la infertilidad incluye la transferencia intrafalopiana de gametos (GIFT). La fecundación in vitro no está cubierta. Los beneficios pagaderos para el diagnóstico de la infertilidad tendrán la misma cobertura que cualquier otra enfermedad.

16 Solo la primera consulta posparto está cubierta sin cargo.17 Los beneficios para el tratamiento de la infertilidad se pueden agregar a este plan

por un costo adicional. Para obtener más información, comuníquese con su agente o representante de Kaiser Permanente.

18 El asegurado tiene la responsabilidad de pagar el copago de los medicamentos de

marca más la diferencia en el costo del medicamento genérico y del medicamento de marca cuando el asegurado solicita un medicamento de marca y haya una versión genérica disponible.

19 Su plan tiene una lista de medicamentos recetados disponibles; sin embargo, es posible que determinados medicamentos de venta con receta estén excluidos de la cobertura. Consulte su Certificado de Seguro de KPIC para una lista completa de las limitaciones y exclusiones. Independientemente del proveedor que tenga, los medicamentos de venta con receta se tienen que surtir en una farmacia de MedImpact. Llame a MedImpact al 800-788-2949 para obtener una lista de farmacias participantes.

20 Incluso después de alcanzar el deducible, los miembros continúan pagando el 100 % del coseguro para beneficios seleccionados hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo. Una vez alcanzados los gastos máximos de bolsillo, no se paga ningún cargo por los servicios cubiertos.

21 Los DME, tanto básicos como suplementarios están cubiertos. El beneficio de DME suplementario está limitado a un máximo combinado de $2,000 por año para los servicios de proveedores participantes y proveedores no participantes, y excluye los suministros y equipos para pruebas de glucosa para personas con diabetes.

22 Los equipos y suministros para la diabetes se limitan al equipo de infusión y la jeringa con la aguja para las bombas de insulina externas, las tiras reactivas, las lancetas, los protectores cutáneos, las toallitas limpiadoras que eliminan adhesivos y las películas transparentes. Los montos de coseguro dependen de los cargos cobrados y no están sujetos al límite máximo de DME de $2,000 por año.

23 Consultas de rutina para el niño sano hasta los 23 meses de edad24 Los medicamentos de venta con receta están cubiertos de conformidad con nuestra lista de

medicamentos recetados disponibles cuando los receta un médico del plan y se obtienen en farmacias del plan. Algunos medicamentos tienen copagos diferentes. Para obtener información sobre nuestra lista de medicamentos recetados disponibles, incluidos los medicamentos especializados, visite kp.org/formulary (en inglés) o llame a nuestra Central de Llamadas de Servicio a los Miembros.

25 No se aplican límites a las consultas a terapeutas físicos, ocupacionales y del habla en el hogar.

26 Después de 5 días, los días adicionales para la misma hospitalización están cubiertos sin cargo.

27 Cobertura básica: el deducible no se aplica. Cobertura suplementaria: límite de beneficio de $2,000 por año (una vez aplicado el deducible del plan)

28 Este plan tiene gastos máximos de bolsillo integrados. Los miembros individuales de la familia dejarán de estar sujetos al costo compartido cuando alcancen sus propios gastos máximos de bolsillo individuales o cuando se alcancen los gastos máximos de bolsillo familiares.

29 Los gastos máximos de bolsillo son el monto máximo que un individuo o familia pagará en un año por todos los servicios cubiertos.

30 Los grupos que escojan el plan HMO Gold HRA 2250/35 con deducible y HRA tienen que establecer y añadir fondos a una HRA para cada empleado inscrito. El rango de financiamiento permitido es de $200 a $500 por empleado. Si el grupo cubre dependientes, el rango de financiamiento permitido por familia es de $400 a $1,000.

31 Asignación para el costo de lentes de anteojos, armazones, y la adaptación y entrega de lentes de contacto cada 24 meses.

32 Una sola persona: familia de 1 miembro. Individual: cada miembro de una familia de 2 o más miembros. Familiar: familia entera de dos o más miembros.

Notas al pie para planes médicosPara fechas de vigencia entre el 1 de enero y el 1 de junio de 2018


Beneficios dentales para niños en los planes HMO

Beneficios dentales para niños en los planes PPO*

SERVICIOS El miembro paga El miembro paga

DEDUCIBLE $0 $0GASTOS MÁXIMOS DE BOLSILLO $350/niño

$700/más de un niño $0†

PERÍODO DE ESPERA Ninguno NingunoCONSULTA EN EL CONSULTORIO $0 $0DE DIAGNÓSTICO Y PREVENTIVA Periódica e integral: evaluación oral $0 $0Rayos-X de mordida $0 $0Limpieza profiláctica $0 $0Tratamientos con fluoruro $0 $0Mantenedores de espacio $0 $0Reparación con sellador $0 $0PERIODONCIA Mantenimiento $30 50%Eliminación de sarro y alisado radicular $30 50%Cirugía, ósea (incluida la entrada y el cierre del colgajo) $265 50%DE RESTAURACIÓN Empastes: amalgama primaria o permanente $25 20%Coronas con empaste compuesto: empaste a base de resina una

superficie, anterior $30 20%Corona: de porcelana $300 20%ENDODONCIA Pulpotomía terapéutica $40 50%Tratamiento de conducto: anterior $195 50%Tratamiento de conducto: molar $300 50%PROSTODONCIA Dentadura postiza completa $300 50%Rebasado de una dentadura postiza maxilar, en el consultorio del

dentista y las limitaciones son "Parciales" $60 50%Rebasado de una dentadura postiza maxilar, en el laboratorio y las

limitaciones son "Parciales" $90 50%CIRUGÍA BUCAL Y MAXILOFACIALExtracción, diente erupcionado o raíz expuesta $65 50%Extirpación quirúrgica de diente erupcionado $120 50%ORTODONCIA (NECESARIA DESDE EL PUNTO DE VISTA MÉDICO) $350† 50% *Los beneficios dentales para niños están integrados en todos los planes médicos PPO de nivel metal. †No hay gastos máximos de bolsillo separados para los beneficios dentales para niños, se aplica a los gastos médicos máximos de bolsillo ‡La ortodoncia solo incluye ortodoncia necesaria desde el punto de vista médico.

Para fechas de vigencia entre el 1 de enero y el 1 de junio de 2018Beneficios dentales para niñosLos servicios dentales para niños son uno de los beneficios de salud esenciales que se requiere proporcionar en conjunto con su(s) plan(es) médico(s) de nivel metal de la ACA. Cuando los empleados y sus dependientes se inscriben en el/los plan(es) médico(s) HMO que eligieron, también los inscribiremos en un beneficio dental para niños separado suscrito por Delta Dental of California. Los beneficios dentales para niños para los miembros de los planes HMO se proporcionan a través de la red DeltaCare USA. Los beneficios dentales para niños para los miembros de los planes PPO se proporcionan a través de la red Delta Dental PPO.

Planes dentalesElija entre una variedad de planes dentales, que puede combinar con cualquiera de nuestros planes médicos para tener mayor flexibilidad y acceso. Estos planes son administrados por Delta Dental de California, uno de los proveedores de beneficios dentales más grandes y con más experiencia en el país.


Planes dentales de pago por servicio (Premier) de Kaiser Permanente Insurance CompanyEstos planes de seguro dental están suscritos por Kaiser Permanente Insurance Company, una subsidiaria de Kaiser Foundation Health Plan, Inc., y son administrados por Delta Dental de California. Los planes a continuación no tienen el objetivo de satisfacer los requisitos de la ACA para beneficios dentales pediátricos.

PLAN C PLAN D PLAN E PLAN E CON

ORTODONCIA*

LIMITACIONES

SERVICIO EL PLAN PAGA† EL PLAN PAGA† EL PLAN PAGA† EL PLAN PAGA†

NO SE APLICA NINGÚN DEDUCIBLE A ESTOS PROCEDIMIENTOS.

Examen 100% 100% 100% 100% Dos veces al año

Rayos-X de mordidaRayos-X de los molares superiores e inferiores y los premolares para mostrar caries entre los dientes o debajo de los empastes.

100% 100% 100% 100% Dos veces al año para los niños de hasta 18 años de edad o una vez al año para los adultos a partir de los 19 años de edad.

Otros rayos-X 80% 80% 80% 80% Rayos-X de toda la boca, rayos-X individuales ypanorámicos una vez porperíodo de cinco años

ProfilaxisUna limpieza profesional para eliminar la placa, los cálculos (placa mineralizada) y las manchas para ayudar a prevenir las enfermedades dentales

100% 100% 100% 100% Dos veces al año

Tratamientos con fluoruroUn tratamiento con un compuesto químico que previene las caries y fortalece la superficie del diente para que pueda resistir las caries

100% 100% 100% 100% Solo para niños menores de 18 años de edadDos veces al año

SE APLICAN DEDUCIBLES A LOS PROCEDIMIENTOS BAJO LOS PLANES D, E Y E CON ORTODONCIA.

Deducible No hay deducible $25 $25 $25 Por persona, por año, hasta un máximo familiar de $75 por año

Monto máximo de beneficios $500 $1,000 $1,000 $1,000 El monto máximo de beneficios representa el monto anual total pagado por el plan por persona

Cuidados paliativosCualquier tipo de atención médica o tratamiento que se enfoca en reducir la gravedad de los síntomas de la enfermedad; el objetivo es prevenir y aliviar el sufrimiento y mejorar la calidad de vida

80% 80% 80% 80% Usual, acostumbrado y razonable

Rebasados de una dentadura postiza Sin cobertura 80% 80% 80% Dos veces al año (limitados a dos superiores, dos inferiores o cualquier combinación)‡

Mantenedores de espacio 100% 100% 100% 100% Usual, acostumbrado y razonable

Empastes 80% 80% 80% 80% Usual, acostumbrado y razonable

Coronas de acero inoxidable 80% 80% 80% 80% Dientes primarios solamente

EndodonciaUna especialidad dental dedicada al tratamiento de la raíz y el nervio del diente

Sin cobertura 80% 80% 80% Usual, acostumbrado y razonable

PeriodonciaUna especialidad dental dedicada al tratamiento de las encías, el tejido y el hueso que sostiene los dientes

Sin cobertura 80% 80% 80% Usual, acostumbrado y razonable

Cirugía oral Sin cobertura 80% 80% 80% Usual, acostumbrado y razonable

Restauraciones de coronas y prótesisLa cobertura artificial de un diente con metal y porcelana o porcelana fundida con metal; cubre los dientes que están debilitados por caries o gravemente dañados o rotos

Sin cobertura Sin cobertura 50% 50% Incluye reemplazos después de cinco años, pero solo si estaba originalmente cubierto por el plan dental de KPIC

ProstodonciaUna especialidad dental dedicada a la restauración y/o al reemplazo de dientes faltantes con materiales artificiales

Sin cobertura Sin cobertura 50% 50% Aparato protésico removible estándar (incluye reemplazos después de cinco años, pero solo si estaba originalmente cubierto por el plan de atención dental de KPIC)

OrtodonciaUna especialidad dental dedicada a enderezar o mover dietes desalineados y/o mandíbulas con ortodoncia fija y/o cirugía

Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura 50% Para niños dependientes que reúnan los requisitos hasta los 18 años de edad, $1,500 máximo de por vida por asegurado (el reemplazo o reparación de un aparato de ortodoncia pagado parcial o totalmente por este plan no está cubierto)

* El Plan E con ortodoncia requiere por lo menos 10 suscriptores.†Los beneficios pagaderos se basarán en los costos más bajos usuales, acostumbrados y razonables o en los costos cobrados. ‡La limitación solo se aplica al Plan D.



Planes dentales de Kaiser Permanente Insurance Company con una Organización de Proveedores Preferidos (PPO)


Estos planes de seguro dental están suscritos por Kaiser Permanente Insurance Company, una subsidiaria de Kaiser Foundation Health Plan, Inc., y son administrados por Delta Dental de California. Los planes a continuación no tienen el objetivo de satisfacer los requisitos de la ACA para beneficios dentales pediátricos.

PPO D 1500 PPO E 1000 PPO E 1500 LIMITACIONESSERVICIO EL PLAN PAGA*

(RED PPO)

EL PLAN PAGA (NO PERTENECE

A LA RED)

EL PLAN PAGA* (RED PPO)


A LA RED)

EL PLAN PAGA* (RED PPO)


A LA RED)

NO SE APLICA NINGÚN DEDUCIBLE A ESTOS PROCEDIMIENTOS.

Examen 100% 50% 100% 50% 100% 50% Dos veces al año

Rayos-X de mordidaRayos-X de los molares superiores e inferiores y los premolares para mostrar caries entre los dientes o debajo de los empastes.

100% 50% 100% 50% 100% 50% Dos veces al año para los niños de hasta 18 años de edad, o una vez al año para los adultos a partir de los 19 años de edad

Otros rayos-X 80% 50% 80% 50% 80% 50% Rayos-X de toda la boca, rayos-X individuales y rayos-X panorámicos una vez cada cinco años

ProfilaxisUna limpieza profesional para eliminar la placa, los cálculos (placa mineralizada) y las manchas para ayudar a prevenir las enfermedades dentales

100% 50% 100% 50% 100% 50% Dos veces al año

Tratamientos con fluoruroUn tratamiento con un compuesto químico que previene las caries y fortalece la superficie del diente para que pueda resistir las caries

100% 50% 100% 50% 100% 50% Solo para niños de hasta 18 años de edad, dos veces al año

SE APLICAN DEDUCIBLES A LOS PROCEDIMIENTOS QUE SE DESCRIBEN A CONTINUACIÓN.

Deducible $25 $50 $25 $50 $25 $50 Por persona, por año, hasta un máximo familiar de $75 (de la red) y $150 (no pertenece a la red)

Beneficio máximo $1,500 $1,500 $1,000 $1,000 $1,500 $1,500 Los montos máximos de beneficios son el monto total pagado por el plan por persona, por año

Cuidados paliativosCualquier tipo de atención médica o tratamiento que se enfoca en reducir la gravedad de los síntomas de la enfermedad; el objetivo es prevenir y aliviar el sufrimiento y mejorar la calidad de vida

80% 50% 80% 50% 80% 50%

Rebasados de una dentadura postiza 80% 50% 80% 50% 80% 50% Dos veces al año

Mantenedores de espacio 100% 50% 100% 50% 100% 50%

Empastes 80% 50% 80% 50% 80% 50%

Coronas de acero inoxidable 80% 50% 80% 50% 80% 50% Dientes primarios solamente

EndodonciaUna especialidad dental dedicada al tratamiento de la raíz y el nervio del diente

80% 50% 80% 50% 80% 50%

PeriodonciaUna especialidad dental dedicada al tratamiento de las encías, el tejido y el hueso que sostiene los dientes

80% 50% 80% 50% 80% 50%

Cirugía oral 80% 50% 80% 50% 80% 50%

Restauraciones de coronas y prótesisLa cobertura artificial de un diente con metal y porcelana o porcelana fundida con metal; cubre los dientes que están debilitados por caries o gravemente dañados o rotos

Sin cobertura Sin cobertura 50% 50% 50% 50% Incluye un reemplazo después de cinco años, pero solo si estaba originalmente cubierto por el plan dental de KPIC

ProstodonciaUna especialidad dental dedicada a la restauración y/o al reemplazo de dientes faltantes con materiales artificiales

Sin cobertura Sin cobertura 50% 50% 50% 50% Aparato protésico removible estándar (incluye un reemplazo después de cinco años, pero solo si estaba originalmente cubierto por el plan dental de KPIC)

OrtodonciaUna especialidad dental dedicada a enderezar o mover dietes desalineados y/o mandíbulas con ortodoncia fija y/o cirugía

Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

* Los beneficios pagaderos se basarán en el cargo máximo admisible.


Planes DeltaCare HMO

DeltaCare USA está suscrito y es administrado por Delta Dental de California. Los planes a continuación no tienen el objetivo de satisfacer los requisitos de la ACA para beneficios dentales pediátricos.

DELTACARE 10A DELTACARE 13B

SERVICIOS EL MIEMBRO PAGA EL MIEMBRO PAGA LIMITACIONES

ATENCIÓN PREVENTIVAEvaluación oral periódica e integral Sin costo Sin costo Dos veces al año

Rayos-X de mordida Sin costo Sin costo Dos veces al año para los niños de hasta 18 años de edad, o una vez al año para los adultos a partir de los 19 años de edad

Profilaxis Sin costo Sin costo Dos veces al año

Tratamientos con fluoruro Sin costo Sin costo Solo para personas de hasta 19 años, dos veces al año

Mantenedores de espacio $10 $50 Extraíbles: unilaterales

PERIODONCIAMantenimiento Sin costo $35 Dos veces al año

Eliminación de sarro y alisado radicular Sin costo $50 Límite de cuatro cuadrantes por año

Cirugía, ósea (incluida la inserción y el cierre del colgajo) $175 $300 Cuatro o más dientes por cuadrante

RESTAURACIÓNEmpastes: amalgama primaria o permanente Sin costo Sin costo Cuatro o más superficies

Coronas de empaste compuesto: a base de resina Sin costo $55 Anteriores

Corona – porcelana $195 $355

Incrustaciones, metálicas Sin costo $145 1 superficie

ENDODONCIAPulpotomía terapéutica Sin costo $25 No incluye la restauración final

Amputación de la raíz Sin costo $70 Por raíz

Tratamiento de conducto: anterior $45 $95 No incluye la restauración final

Tratamiento de conducto: molar $205 $335 No incluye la restauración final

PROSTODONCIADentadura postiza completa $100 $285

La persona inscrita debe seguir reuniendo los requisitos y el servicio tiene que proporcionarse en el centro de atención del dentista contratado en el que se entregó la dentadura postiza originalmente.

Rebasado de una dentadura postiza maxilar o mandibular, en el consultorio del dentista

Sin costo $50 Completo o parcial

Rebasado de una dentadura postiza maxilar o mandibular, en el laboratorio

$35 $85 Completo o parcial

CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIALExtracción, diente erupcionado o raíz expuesta Sin costo $5 Extracción con fórceps y/o por elevación

Extirpación quirúrgica de diente erupcionado $15 $45 Completa o parcial

ORTODONCIAOrtodoncia integral, niños $1,700 $1,900 Niños o adolescentes de hasta 19 años de edad

Ortodoncia integral, adultos $1,900 $2,100 Adultos, incluidos los hijos adultos dependientes con cobertura

Los beneficios enumerados arriba son solo una muestra de los servicios proporcionados y los costos asociados. Los costos variarán. Vea la Evidencia de Cobertura para obtener una lista completa de todos los servicios y costos. Los beneficios de DeltaCare solo están cubiertos cuando los proporciona un proveedor de la red de California DeltaCare HMO. En California, DeltaCare USA está suscrito y administrado por Delta Dental de California.



g Cualquier tratamiento o procedimiento que no figure como cubierto.

g Cargos que superen el cargo máximo admisible.g Servicios por lesiones o afecciones cubiertas bajo las

leyes de responsabilidad del empleador o Workers Compensation (seguro de los trabajadores).

g Cirugía estética, odontología o servicios para corregir malformaciones hereditarias, congénitas o del desarrollo.

g Restauración de la estructura del diente, coronas y/o restauraciones de prótesis, o superficies de masticar en caso de daños por desgaste.

g Servicios o procedimientos prostodónticos iniciados antes de la fecha de elegibilidad de una persona.

g Medicamentos, premedicación o analgésicos recetados.g Procedimientos experimentales.g Costos del hospital o cargos adicionales para el

tratamiento en el hospital.g Anestesia (excepto la anestesia general para

cirugía oral).g Injertos extraorales, implantes o retirada de implantes.g Tratamiento relacionado con la articulación

temporomandibular (TMJ).g Programas para control de la placa, higiene bucal o

instrucciones para dietas.g Tratamiento de ortodoncia, excepto para hijos

dependientes que reúnan los requisitos y tengan el Plan E con ortodoncia.

g Planes de tratamiento que sean más costosos que los que se proporcionan habitualmente o técnicas especializadas que se utilicen en lugar de procedimientos estándar; por ejemplo, una dentadura de precisión cuando una dentadura estándar sería suficiente.

g Selladores de surcos y fisuras, excepto para los primeros molares de los niños hasta los 8 años de edad y los segundos molares para los niños de hasta 15 años de edad. El molar no debe tener caries ni ninguna restauración y la superficie oclusal debe estar intacta. La cobertura no incluye la reparación o el reemplazo de un sellador en ningún diente en los 3 años siguientes a su aplicación.

g Servicios que son ofrecidos a la persona con cobertura de cualquier agencia federal o gubernamental estatal o que se proporcionan sin costo a la persona con cobertura de cualquier municipalidad, condado u otra subdivisión política, excepto los beneficios de Medi-Cal.

g Cargos de cualquier hospital u otro centro de tratamiento quirúrgico, o todos los costos adicionales cobrados por el dentista para tratamiento en dicho centro.

g Implantes (materiales implantados en o sobre el hueso o tejido) o la reparación o retirada de los implantes.

g Reemplazo de una restauración existente para cualquier fin que no sea una caries dental activa.

g Sedación intravenosa, protectores oclusales o ajuste oclusal completo.

g Cargos por el reemplazo o la reparación de un aparato ortodóntico pagado parcial o totalmente por este programa.

g Hipnosis.g Cargos por completar formularios.g Cargos por terapia del habla.g Cargos por aparatos dentales perdidos o robados.g Servicios para los que normalmente no se cobra

ningún cargo si no se tiene seguro.

Se recomienda la determinación previa de beneficios para los servicios que superen los $300. Este documento no está destinado a ser utilizado como una descripción resumida del plan ni está diseñado para servir como el Certificado de Seguro o el Programa de Cobertura. Contiene solamente un resumen de los beneficios, exclusiones y limitaciones.

Si tiene preguntas específicas sobre la estructura de los beneficios, limitaciones o exclusiones, consulte el Certificado de Seguro y el Programa de Cobertura o comuníquese con el Departamento de Servicio al Cliente de Delta Dental al 800-835-2244, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m.

Para obtener una lista de los proveedores de la red, comuníquese con el Departamento de Servicio al Cliente de Delta Dental o visite deltadentalins.com (en inglés).

Este plan de seguro dental está suscrito por Kaiser Permanente Insurance Company, una subsidiaria de Kaiser Foundation Health Plan, Inc., y es administrado por Delta Dental de California.

Información importante para los planes de pago por servicio (Premier) y los planes de seguro dental PPO de KPIC

Los siguientes servicios no están cubiertos por ninguno de los planes de seguro dental de grupo de Kaiser Permanente Insurance Company (KPIC):



g Cualquier procedimiento para el que, desde el punto de vista profesional del dentista contratado:

— no se pueda pronosticar un resultado satisfactorio y una duración razonable debido al estado del diente o de los dientes, o de las estructuras cercanas, o

— no siga las normas de odontología generalmente aceptadas.

g Los servicios que solo tienen fines estéticos, a excepción del procedimiento D9972 (blanqueamiento externo, por arco), o servicios para afecciones que hayan sido consecuencia de algún defecto hereditario o del desarrollo, como el paladar hendido, las malformaciones de la mandíbula superior o inferior, la falta de dientes por razones congénitas y dientes descoloridos o con falta de esmalte, a excepción del tratamiento de niños recién nacidos con defectos congénitos o anomalías de nacimiento.

g Coronas de porcelana, porcelana fundida con metal, coronas de metal o de resina con metal, y dentaduras postizas parciales fijas (puentes) para niños menores de 16 años de edad.

g Aparatos dentales perdidos o robados, incluidos, entre otros, las dentaduras postizas parciales o completas, los mantenedores de espacio, las coronas y las dentaduras postizas parciales fijas (puentes).

g Procedimientos, aparatos o restauraciones, si el fin es cambiar la dimensión vertical o diagnosticar o tratar afecciones anormales de la articulación temporomandibular.

g Metal precioso para aparatos extraíbles, bases blandas metálicas o permanentes para dentaduras postizas completas, dientes de dentaduras postizas de porcelana, pilares de precisión para dentaduras postizas parciales o fijas extraíbles (revestimientos, implantes y aparatos relacionados con estos), y personalización y caracterización de dentaduras postizas completas y parciales.

g Aparatos y aplicaciones dentales sostenidos por implantes; colocación, mantenimiento o extracción de implantes; y todos aquellos servicios relacionados con implantes dentales.

g Consultas para beneficios no cubiertos.

g Servicios dentales proporcionados por cualquier centro de odontología que no sea el del dentista contratado asignado, por un especialista dental previamente autorizado o por un ortodoncista contratado, a excepción de los Servicios de Emergencia, tal como se describen en el contrato y/o la Evidencia de Cobertura.

g Todas las tarifas relacionadas con la hospitalización, el uso o las estadías en un hospital, un centro de cirugía para pacientes externos, un centro de atención prolongada u otro centro de atención similar.

g Medicamentos de venta con receta.

g Gastos dentales en los que se incurra en relación con cualquier procedimiento dental o de ortodoncia que se inicie antes de que la persona inscrita reúna los requisitos para el programa DeltaCare USA. Los ejemplos son, entre otros, preparación de dientes para coronas, tratamientos de conducto radicular en progreso, dentaduras postizas parciales o completas para las que se realiza una impresión y servicios de ortodoncia, a menos que se reúnan los requisitos para la cláusula de tratamientos de ortodoncia en progreso.

g Aparatos de ortodoncia perdidos, robados o dañados.

g Cambios en el tratamiento de ortodoncia necesarios debido a un accidente de cualquier tipo.

g Aparatos y/o terapias miofuncionales y parafuncionales.

g Aparatos de cerámica o resina compuesta, adaptación lingual de bandas de ortodoncia y otras alternativas especializadas o estéticas en lugar de aparatos de ortodoncia estándares, fijos y extraíbles.

g Tratamientos o aparatos que son proporcionados por un dentista que se especializa en servicios de prostodoncia.

Para obtener más información sobre los beneficios o el directorio de dentistas de Delta, por favor llame a Delta Dental al 800-422-4234 o visite deltadentalins.com (en inglés).

Exclusiones a los beneficios de los planes dentales DeltaCare HMO

Exclusiones

Planes DeltaCare HMO

g Los planes de DeltaCare HMO no tienen el objetivo de satisfacer los requisitos de la ACA para beneficios dentales pediátricos.

g El plan de atención dental DeltaCare HMO no está disponible para los empleados inscritos en un plan médico de PPO que viven fuera del estado de California.



ServiciosLos servicios quiroprácticos tienen cobertura si un quiropráctico participante determina que son necesarios desde el punto de vista médico para tratar o diagnosticar trastornos neuromusculoesqueléticos. Los servicios de acupuntura tienen cobertura si un acupunturista participante determina que son necesarios desde el punto de vista médico para tratar o diagnosticar trastornos neuromusculoesqueléticos, náuseas o dolor. Puede obtener servicios de cualquier quiropráctico o acupunturista participante en ASH Plans sin una remisión de un médico del plan de Kaiser Permanente.

Consultas en el consultorio médico: Los servicios cubiertos se limitan a los servicios quiroprácticos y de acupuntura autorizados y necesarios desde el punto de vista médico y que proporciona un quiropráctico o un acupunturista participante en ASH Plans.

Rayos-X y análisis: Los rayos-X y los análisis necesarios desde el punto de vista médico están cubiertos si los ordena un quiropráctico participante como parte de la atención quiropráctica, y los proporciona un proveedor participante debidamente autorizado que tenga contrato con ASH Plans para proporcionar tales servicios.

Servicios de emergencia: los servicios quiroprácticos cubiertos son aquellos servicios de emergencia que se proporcionan por el inicio súbito e imprevisto de una lesión o problema médico que afecte el sistema neuromusculoesquelético. Los servicios de acupuntura cubiertos son aquellos servicios de emergencia proporcionados para el tratamiento súbito e imprevisto de un trastorno neuromusculoesquelético, náuseas o dolor. Estas afecciones y lesiones deben manifestarse con síntomas agudos, incluido el dolor intenso, de tal manera que una persona normal y razonable sin ningún conocimiento especial sobre la salud, la medicina, la atención quiropráctica o la acupuntura podría esperar razonablemente que la falta de atención quiropráctica o de acupuntura inmediata pudiera tener como consecuencia (1) un riesgo grave para su salud, (2) el deterioro grave de las funciones del organismo, o (3) una disfunción grave de cualquier órgano o parte del cuerpo.

Quiroprácticos y acupunturistas participantesASH Plans contrata a quiroprácticos participantes y otros proveedores participantes para proporcionar servicios quiroprácticos cubiertos, incluidos análisis, rayos-X y suministro de aparatos quiroprácticos. ASH Plans

La cobertura combinada para la atención quiropráctica y de acupuntura está incluida en los siguientes planes:• Platinum 90 HMO 0/10 + Child Dental

• Gold 80 HMO 500/30 + Child Dental Alt

• Silver 70 HMO 1000/50 + Child Dental Alt

Los servicios son administrados por American Specialty Health Plans of California, Inc® (ASH Plans).

CARACTERÍSTICAS

Copagos por consulta al consultorio médico $15 por consulta

Límite de consultas en el consultorio médico 20 consultas combinadas por año

Beneficio para aparatos quiroprácticos Se proporcionan aparatos quiroprácticos por un valor de hasta $50 por año, cuando sean recetados y provistos por un quiropráctico participante de ASH Plans, como parte de su atención quiropráctica.

Rayos-X y análisis $0

Servicios quiroprácticos y de acupuntura

(continúa en la página 22)



contrata a acupunturistas participantes para que proporcionen atención de acupuntura (se incluyen: tratamientos complementarios como acupresión, moxibustión o técnicas de respiración, cuando se administran durante el mismo tratamiento y junto con la acupuntura). Debe recibir los servicios cubiertos de proveedores participantes, excepto para servicios de emergencia quiroprácticos y de acupuntura y los que no están disponibles a través de proveedores participantes y para los que deba obtener una autorización previa de ASH Plans. Hay una lista de los quiroprácticos y acupunturistas participantes disponible en la página en Internet de ASH Plans en ashlink.com/ash/kp (en inglés) o puede solicitarla al Departamento de Servicio a los Miembros de ASH Plans llamando al 800-678-9133. La lista de quiroprácticos y acupunturistas participantes está sujeta a cambios en cualquier momento y sin previo aviso.

Cómo obtener servicios cubiertosPara obtener servicios cubiertos, llame a un quiropráctico participante o a un acupunturista participante para programar un examen inicial. Si se necesitan servicios adicionales, el quiropráctico participante o el acupunturista participante prepararán un plan de tratamiento. El administrador de servicios clínicos de ASH Plans autorizará el plan de tratamiento si los servicios quiroprácticos o de acupuntura son necesarios desde el punto de vista médico para usted. ASH Plans le revelará, si así lo solicita, del proceso que utiliza para autorizar un plan de tratamiento. Si tiene alguna pregunta o inquietud, póngase en contacto con el Departamento de Servicio a los Miembros de ASH Plans.

Este resumen tiene como objetivo únicamente responder las preguntas más comunes sobre los beneficios quiroprácticos y de acupuntura, incluidos los copagos. Consulte la Enmienda sobre los Servicios Combinados de Atención Quiropráctica y de Acupuntura de la Evidencia de Cobertura de Kaiser Foundation Health Plan, Inc., para obtener una descripción detallada de los beneficios de atención quiropráctica y de acupuntura, incluidas las exclusiones y limitaciones y los servicios quiroprácticos y de acupuntura de emergencia.

Kaiser Foundation Health Plan, Inc. (Health Plan) tiene un contrato con American Specialty Health Plans of California, Inc. (ASH Plans) para que usted pueda tener a su disposición la red de quiroprácticos participantes y acupunturistas participantes de la red de ASH Plans. Además, no necesita una remisión de un médico del plan para recibir servicios cubiertos de cualquier quiropráctico o acupunturista participante. Los costos compartidos se pagan cuando reciba los servicios cubiertos. Consulte los términos que debería conocer en la sección de definiciones de la Enmienda sobre los Servicios Combinados de Atención Quiropráctica y de Acupuntura de la Evidencia de Cobertura de Kaiser Foundation Health Plan, Inc.

Cómo solicitar ayudaSi tiene alguna pregunta o inquietud sobre los servicios que recibió de un proveedor participante, puede llamar a Servicio a los Miembros de ASH Plans al 800-678-9133 (los usuarios de TTY pueden llamar al 711) de lunes a viernes, de 5:00 a. m. a 6:00 p. m., o escribir a ASH Plans a:

ASH Plans Member ServicesP.O. Box 509002San Diego, CA 92150-9002

Resolución de disputasTiene derecho a presentar una queja formal ante Kaiser Permanente por cualquier problema. Su queja formal debe explicar su problema, tal como el motivo por el que cree que se tomó una decisión equivocada o por qué no está conforme con los servicios que recibió. Puede presentar su queja formal oralmente o por escrito ante Kaiser Permanente, como se describe en la sección "Resolución de disputas" de la Evidencia de Cobertura de su plan de salud.

(viene de la página 21)

NOTESPara fechas de vigencia entre el 1 de enero y el 1 de junio de 2018


NOTES

2018 small business CALIFORNIA

Please recycle. This material was produced from eco-responsible resources.

Small Business60740111 January 2018

account.kp.org (en inglés)

CARACTERÍSTICAS DE LOS PLANESPLANES DE NIVEL METAL

Para las fechas de vigencia entre el 1 de enero y el 1 de junio de 2018

caracterÍsticas de los planes - … · en un plan de atención dental pediátrico distinto (para...

Documents