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Caractéristiques du
PTT chez le sujet âgé
Cyrielle Assié Interne médecine interne
Service de médecine interne CHU ROUEN
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Anémie hémolytique mécaniqueThrombopénie périphérique
Défaillance d’organe de sévérité variable
Microangiopathie thrombotique
PTT SHU Autres entités
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Physiopathologie
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Microcirculation normaleMicrocirculation normale
Conditions physiques dans la microcirculationConditions physiques dans la microcirculation
Microcirculation dans le PTTMicrocirculation dans le PTT
90-18090-180dyn/cmdyn/cm22
20-5020-50dyn/cmdyn/cm22
500 l /sec500 l /sec 200 200 km/hkm/hHauteur: 140 mHauteur: 140 m
41,5 dyn/cm41,5 dyn/cm22
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Pourquoi s’intéresser à la personne âgée ?
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Endothélium et vieillissement
Altération de la fonction endothéliale avec l’âge
1. Augmentation de la perméabilité endothéliale
– Augmentation du turn-over des cellules endothéliales
– Modification de leurs formes, devenant cuboïdales
– Accumulation de macromolécules plasmatiques → épaississement intimal
– Modification de perméabilité par les protéine glyquées
Tedgui A, Lever MJ. Filtration through damaged and undamaged rabbit thoracic aorta. Am J Physiol 1984 ; 247 : H784-91.
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Accélération du turn-over des cellules endothéliales
associé à l’athérosclérose au cours du vieillissement (Thorin, Cardivascular Research 2009)
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Induite par l’acétylcholine par inactivation du NO /
radicaux libres
Diminution vasodilatation endothélium-dépendant
Inhibition de relaxation
/ L-NAME
2. Diminution de la relaxation artérielle
( Barton , Hypertension 1997)
Aorte A.fémorale
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4. Augmentation de l’activité de l’Arginase
(Herrera, 2009)
→ Diminution de synthèse de la nitric oxide synthase (NOS) / diminution de L-arginine → Diminution quantitative de NO
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3. Diminution de vasodilatation artérielle ( Tokunaga et al. 1991)
Par diminution de PGI2 à partir de 60 ans
• Jeunes (2 mois – 27 ans)• Moins jeunes ( 39- 72 ans)• Vieux ( 60 à 72 ans)
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5. Perte de l’élasticité du mur artériel avec l’age
( Hodis, J of Biomechanics 2009 et O’Rourke, Vascular Medicine 2007)
• Dégradation et fragmentation des lamelles d’élastine avec l’âge sous contraintes cycliques pulsatiles
• Transfert des tensions au collagène → rigidité artérielle
• Glycation des fibres collagène au cours du vieillissement ( ponts covalents non réversibles) → diminution de compliance et augmentation de PA systolique et pulsée
• Hypertrophie VG par augmentation de la post-charge du VG
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Résultats du CNR MAT en 2009
Étude des caractéristiques du PTT
du sujet âgé
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Épidémiologie française en 2009
CNR MAT, 2000 à 2009
248 patients PTT
≥ 60 ans 35 (14%)
femmes 169 (68%)
caucasiens
178 (71,7%)
africains 32 ( 12,9%)
Atteinte SNC
143 (57,6%)
décès 30 (12%)
récidive 28 (11,3%)
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Résultats CLINIQUES CNR MAT, 2000 à 2009CNR MAT, 2000 à 2009
60 ans < 60 ans P-value
n 35 213<
0,0001
Age médian (ans) 69 (60-92) 35 (8-59)<
0,0001
Femmes22
( 37,1%)147
(30,9%)NS
Poids (Kg) 67,5 67,35 NS
Taux anti-ADAMTS 13
105 92 NS
FAN 12 (41,3%)103
(50,7%)NS
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Résultats CLINIQUES (2) CNR MAT, 2000 à 2009CNR MAT, 2000 à 2009
60 ans< 60 ans
p-value
Céphalées 5,7% 26,4% 0,007
Confusion 37,1% 12,2% 0,001
Convulsion 14,2% 4,7% 0,028
Trouble conscience
28,5% 13,6% 0,025
Trouble comportem
ent17,1% 5,6% 0,015
AIT 37,1% 20,7% 0,033
fièvre 37,1% 27,8% NS
Anomalies neurologiques > sujets âgés
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LES FDR CV
60 ans < 60 ans P-value
Tabac 14,28% 32,8% 0,027
HTA 54,28% 6,57% < 0,0001
Diabète 20% 4,22% 0,003
AVC 5,7% 1,87% NS
Cardiopathie 17,14% 3,75% 0,001
Anti-HTA 54,54% 7,04% < 0,0001
AAP 23,5% 4,69% < 0,0001
FDR CV > sujets âgés
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Résultats Biologiques CNR MAT, 2000 à 2009CNR MAT, 2000 à 2009
60 ans < 60 ans p-value
Hémoglobine ( g/dL) 7,9 7,7 NS
Réticulocytes 128,1 168,9 0,041
LDH (U/L) 4,9 4,72 NS
Créatinine (µmol/L) 125,45 89,5 0,002
Plaquettes (x109/L) 17 14 NS
Urée (mmol/L) 14,25 7,2<0,000
1
DFG estimé (mL/min) 45,7 85,18<0,000
1
FAN 34,2 % 46,47 % NS
Anti-ADAMTS 13 90,9% 94,5% NS
Atteinte rénale > sujets âgés
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Traitement CNR MAT, 2000 à 2009CNR MAT, 2000 à 2009
≥ 60 ans < 60 ans p-value
ATCD MAT 2,8% 12,7% NS
CTC 76,4% 76,9% NS
VCR 14,2% 19,2% NS
EDX 5,7% 3,2% NS
RTX 22,8% 30,5% NS
splénectomie 5,7% 4,7% NS
transfusions 34,3% 37,8% NS
PBR 5,7% 1,44% NS
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Évolution CNR MAT, 2000 à 2009CNR MAT, 2000 à 2009
≥ 60 ans < 60 ansp-value
EER 16,6% 1% < 0,0001
Rechute(s) 8,6% 20,2% NS
décès 34,2% 8,45% < 0,0001
Délai Dg-DC (mois)
8,5 8 NS
Délai normalisation
plq (jours)25,5 16 NS
1er épisode fatal > 6O ans ?
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décédés vivants p-value
Age 70,5 67 NS
Poids 60 71 NS
Hb 7,7 8,3 NS
Réticulocytes 106,3 148 NS
LDH 3,89 5,24 NS
Plaquettes 16 17 NS
Anti-ADAMTS13 110 85 NS
Urée 22,9 10,24 NS
Créatinine 224 118 0,087
DFG 19,5 56 0,014
Délai Dg-DC 8,5 443 < 0,0001
Résultats Biologiques (2) CNR MAT, 2000 à 2009CNR MAT, 2000 à 2009
Dégradation fonction rénale > sujets décédés
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Caractéristiques du PTT après 60 ans
– Atteinte cérébrale plus fréquente et plus sévère
– Atteinte rénale plus sévère
– Décès plus nombreux mais moins de rechutes
– 1er épisode plus sévère ?
– Plus de facteurs de risques CV
…il existe une vie (vasculaire) avant le PTT…
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La littérature…
• Pas d’études publiées hormis …
• Un cas fatal de PTT à 70 ans (Scheiflinger, Blood 2003)
– Fonction rénale normale !– Thrombopénie sévère – Anémie hémolytique mécanique
( Hb 7,5g/dL, haptoglobine < 12nmg/dL,4 schizocytes/champs)
– Activité ADAMTS 13 effondrée ( < 0,03 U/mL)
– Aucun inhibiteur anti-ADAMTS 13 détecté (mélange M/T)
– Recherche d’Ac anti-ADAMTS 13 par technique Elisa :
• Hauts titres d’anti-ADAMTS 13 IgM et/ou IgG
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• Présence d’anticorps (IgM et/ou IgG) n’inhibent pas
l’activité protéasique (non neutralisants)
- inhibition de la fixation d’ADAMTS 13 sur la cellule endothéliale ?
- Opsonisation et diminution de la demi-vie d’ADAMTS 13 ?
fig.1 Anti-ADAMTS-13 antibodies detected in an ADAMTS-13 antigen-specific ELISA system
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Les anticorps neutralisants seraient associés à des formes plus graves de PTT ( CNR-MAT, Br J Haematol, 2006) :
– un délai de normalisation plus long de la numération plaquettaire
– à des volumes de plasma plus importants pour obtenir une rémission
– des épisodes de rechutes précoces pendant le traitement ou à chaque tentative d’espacement ou d’arrêt des échanges plasmatiques
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(Ferrari et al, Blood 2007)
IgA : rôle pathogène?
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PTT et sujet âgé au Chilirev Med Chile 2008: 136: 1518-27
7 patients ≥ 60 ans
11 patients <
60 ans
Age ( ans) 78 37
Plq (/ mm3) 59000 25000
Créatinine (mg/dL) 2,92 1,01
LDH ( U/L) 838 1189
Haptoglobine ( mg/dL)
< 5,8 <5,8
Bilirubine ( mg/dL) 1,75 1,66
ADAMTS 13 (%) <7 7
décès 4 3
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Perspectives
• Faut-il étudier la durée de vie d’ADAMTS 13 chez le sujet âgé ?
• IgA : rôle pathogène?
• Faut-il modifier les techniques de dépistage des inhibiteurs anti-ADAMTS 13 ?
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CONCLUSION
• Pas d’étude comparative publiée …
• ≥ 60 ans → 14% de la population de PTT
• 34% de décès et seulement 8,6% rechutes vs 20,2%
• 1er épisode plus sévère?
• Atteinte rénale plus sévère
• signes neurologiques et FDR CV plus fréquents
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CONCLUSION (2)
• Rôle IgA ?
• Techniques de dépistage des inhibiteurs?
• Durée de vie ADAMTS 13 ?
• Analyses multivariées …
• Quel traitement proposer après 60 ans ?
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MERCI DE VOTRE ATTENTION