caracterizaÇÃo do tipo de respiraÇÃo, da funÇÃo ... · imc - Índice de massa corporal l -...
TRANSCRIPT
CRISTINA LOPES RODRIGUES
CARACTERIZAÇÃO DO TIPO DE RESPIRAÇÃO, DA FUNÇÃO VENTILATÓRIA E DA POSTURA DE ESCOLARES DE JUIZ DE FORA, MG
JUIZ DE FORA 2009
1
CRISTINA LOPES RODRIGUES
CARACTERIZAÇÃO DO TIPO DE RESPIRAÇÃO, DA FUNÇÃO VENTILATÓRIA E DA POSTURA DE ESCOLARES DE JUIZ DE FORA, MG
Orientador: Profª Rosa Maria de Carvalho Co-orientador: Prof. João Vitor D. P. Duarte
JUIZ DE FORA
2009
Projeto de pesquisa apresentado ao Departamento de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora, como requisito da disciplina Trabalho de Conclusão de Curso II
2
CRISTINA LOPES RODRIGUES
CARACTERIZAÇÃO DO TIPO DE RESPIRAÇÃO, DA FUNÇÃO VENTILATÓRIA E DA POSTURA DE ESCOLARES DE JUIZ DE FORA, MG
Projeto de pesquisa apresentado ao Departamento de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora, como requisito da disciplina Trabalho de Conclusão de Curso II
Aprovado em: ____/____/______
BANCA EXAMINADORA
_____________________________________________________
Profesora Rosa Maria de Carvalho
Universidade Federal de Juiz de Fora
_____________________________________________________
Professora Beatriz Helena Brandão
Hospital dos Servidores do Estado - Rio de Janeiro
_____________________________________________________
Professora Vanusa Caiafa Caetano
Universidade Federal de Juiz de Fora
3
DEDICATÓRIA
Dedico esse trabalho aos meus pais, que
sempre me apoiaram e investiram em
minha educação.
À minha família, em especial aos meus
sobrinhos, que compartilharam comigo as
ansiedades na busca da realização
profissional.
Ao meu amor, razão pela qual sigo em
frente.
4
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus, por me iluminar nesta árdua caminhada.
À minha orientadora, professora Rosa, pelo apoio, incentivo, sabedoria e confiança
depositada na elaboração desse trabalho.
Ao meu co-orientador, professor João Vítor, pela ajuda, dedicação e auxílio em todos
os momentos necessários.
À professora Ludmila, fiel colaboradora, pela dedicação e incentivo para que esse
trabalho se tornasse real.
Às fonoaudiólogas Natália e Jaqueline, pela colaboração e dedicação nas avaliações
realizadas.
Ao Colégio de Aplicação João XXIII, em especial aos coordenadores Cleuza e
Anderson, pela compreensão e ajuda mútua na realização desse trabalho.
Aos pais e às crianças que fizeram parte desse estudo, pela confiança e
colaboração.
Ao Neimar, pela realização do estudo estatístico.
À banca formada pelas ilustres fisioterapeutas, Beatriz Brandão e Vanusa Caiafa,
pela dedicação e carinho com que analisaram o trabalho.
Aos amigos, Luciana, Cíntia, Julia, Rodrigo e Vinícius, amizade verdadeira que não
se finda juntamente com o término da faculdade.
A todos que sempre torceram pela minha vitória.
5
RESUMO
Introdução: A respiração oral é a situação em que a criança substitui o padrão
correto de respiração, nasal, por um padrão oral ou misto. Esta alternância
desenvolve mecanismos adaptativos do sistema estomatognático, promovendo
alterações estruturais, que são acompanhadas de desequilíbrios miofuncionais e
conseqüentes alterações posturais como anteriorização da cabeça, para facilitar o
fluxo aéreo e protrusão de ombros. A função pulmonar também pode estar
comprometida, caracterizando distúrbios ventilatórios restritivos e obstrutivos.
Objetivos: Caracterizar o padrão respiratório, a postura e a função ventilatória de
alunos de uma escola pública de Juiz de Fora, Minas Gerais e relacionar o padrão
respiratório com a postura e a função pulmonar. Metodologia: Foram avaliadas 40
crianças de ambos os gêneros (31 meninas e 9 meninos), com idade entre 9 e 12
anos, que através de uma avaliação fonoaudiológica (triagem miofuncional e espelho
de Glatzel) foram caracterizados em respiradores orais (RO) ou respiradores nasais
(RN). A análise postural foi realizada através do Software Para Avaliação Postural
(SAPO) e a função ventilatória por meio do espirômetro Datalink. Análise Estatística: Foram realizados Teste t de Student para as variáveis antropométricas e
demais variáveis estudadas, prova exata de Fisher para o sexo e a correlação de
Pearson entre a postura e função ventilatória com e sem separação dos grupos. Resultados: 22 crianças foram caracterizadas como RN (55%) e 18 como RO
(45%). Não foram encontradas diferenças significativas em relação à idade, peso e
altura nos dois grupos. Crianças RO apresentaram valores de Pico de Fluxo
Expiratório (PFE) significativamente menores e valores da espirometria
discretamente diminuídos quando comparadas aos RN. Na avaliação postural, RO
apresentaram valores angulares maiores, tanto para protrusão de cabeça quanto
para protrusão de ombros, porém sem significância estatística. No grupo RO,
observou-se forte correlação entre protrusão de cabeça e de ombros, ao contrário do
que foi observado nos RN e no grupo como um todo. A função pulmonar não
apresentou correlação com a postura de cabeça e de ombros. Conclusão: A
6
respiração oral compromete a capacidade de gerar fluxo expiratório e o
desenvolvimento de compensações posturais parece sofrer forte influencia do
padrão respiratório e de conseqüentes desequilíbrios miofuncionais.
Palavras chaves: Respirador Oral. Avaliação Postural. Espirometria.
7
ABSTRACT Introduction: Mouth breathing is a situation in which the child replaces the correct
breathing pattern, nasal, by an oral or mixed pattern. This alternation develops
adaptive mechanisms of the stomatognathic system, promoting structural
modifications, which are followed by myofunctional imbalances and consequent
postural changes such as forward head posture, to help the air flow easier, and
protruding shoulders. Pulmonary function may also be compromised, designating
restrictive and obstructive ventilatory disorders. Objectives: To characterize the
breathing pattern, posture and ventilatory function of students from a public school in
Juiz de Fora, Minas Gerais and relate the breathing pattern to posture and lung
function. Methods: 40 children of both genders were analyzed (31 girls and 9 boys),
aged between 9 and 12 years old. Through speech-language evaluations
(myofunctional triage and the Glatzel mirror), they were defined as mouth breathers
(RO) or nasal breathers (RN). The postural analysis was made with the help of
Software para Avaliação Postural (SAPO), while a Datalink spirometer was used to
analyze ventilatory function. Statistical analysis: We performed Student's t test for
the anthropometric variables and the others studied, the Fisher exact test for sex and
the Pearson correlation between the posture and ventilatory function with and without
separation of groups. Results: 22 children were characterized as RN (55%) and 18
as RO (45%). There were no significant differences regarding age, weight and height
in both groups. RO children had values of Peak Expiratory Flow (PFE) significantly
lower and values for spyrometry slightly reduced when compared to the RN. In
posture assessing, RO showed greater angular values for both head and shoulders
protrusion, however with no statistical relevance. In the RO group, there was strong
correlation between protrusion of the head and shoulders, contrary to what was
observed in RN and in the group as a whole. Pulmonary function showed no
correlation with position of the head and shoulders. Conclusion: Mouth breathing
compromises the ability to generate expiratory flow and the development of posture
8
compensations seems to be strongly related to respiratory patterns and its
consequent myofunctional imbalances.
Key Words: Mouth Breathing. Postural Assessment. Spirometry.
9
LISTA DE ABREVIATURAS
C7 - Sétima vértebra cervical
CEP - Comitê de Ética e Pesquisa
CNS - Conselho Nacional de Saúde
CV - Capacidade Vital
CVF - Capacidade Vital Forçada
FEF - Fluxo Expiratório Forçado
FEF Max - Fluxo Expiratório Forçado Máximo (pico)
IMC - Índice de Massa Corporal
L - Litros
L/m - Litros por minuto
L1- Primeira vértebra lombar
MG - Minas Gerais
PaO2 - Pressão Arterial de Oxigênio
PFE – Pico de Fluxo Expiratório
RB - Respirador Bucal
RN - Respirador Nasal
SAPO - Software Para Avaliação Postural
SRB - Síndrome do Respirador Bucal
SRO - Síndrome do Respirador Oral
T7- Sétima vértebra torácica
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TIF - Tifenou
UFJF - Universidade Federal de Juiz de Fora
VEF1- Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo
VVM - Ventilação Voluntária Máxima
10
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO...................................................................................................11 1.1 Postura...........................................................................................................13 1.2 Função Ventilatória.......................................................................................14
1.3 Justificativa....................................................................................................15 2 OBJETIVOS.......................................................................................................16 2.1 Objetivos Gerais............................................................................................16
2.2 Objetivos Específicos....................................................................................16
3 METODOLOGIA................................................................................................17 3.1 Sujeitos da pesquisa.....................................................................................17 3.2 Desenho de estudo.......................................................................................18 3.3 Procedimentos de avaliação........................................................................18
3.3.1 Tipo respiratório...........................................................................................18
3.3.2 Postura.........................................................................................................19
3.3.3 Função ventilatória.......................................................................................21
4 ANÁLISE ESTATÍSTICA...................................................................................23
5 RESULTADOS...................................................................................................24 6 DISCUSSÃO......................................................................................................28 7 CONCLUSÃO....................................................................................................34 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.....................................................................35
APÊNDICE A........................................................................................................41 ANEXO A..............................................................................................................44 ANEXO B..............................................................................................................45
11
1 INTRODUÇÃO
A respiração em recém-nascidos e lactentes, nos primeiros cinco meses
de vida, é obrigatoriamente nasal. Isto ocorre devido ao preenchimento da cavidade
oral pela língua, à posição elevada da laringe e aos padrões fisiológicos de
respiração e deglutição (BECKER et al., 2005).
No final do primeiro ano de vida, a respiração normal por via nasal deve
ser acompanhada de selamento labial, condição fundamental para o
desenvolvimento e a formação adequada das funções faciais, do sistema
estomatognático e do organismo como um todo. De acordo com a teoria da Matriz
Funcional de Moss, a respiração nasal permite além das funções de sucção,
mastigação e deglutição, o crescimento e desenvolvimento adequado do complexo
craniofacial (LESSA et al., 2005; FERREIRA et al., 2007).
A situação em que a criança substitui o padrão correto de respiração, que
é nasal, por um padrão oral ou misto, produzirá anormalidades nos tecidos ósseos e
musculares, por quebras do equilíbrio fisiológico. As deformações serão tão maiores
quanto mais prematuramente se instale esta anomalia respiratória, conhecida como
Síndrome do Respirador Oral (SRO), ou Bucal (SRB) (RIBEIRO, 1998). Porém, é
raro um padrão ser exclusivamente oral, sendo mais comum a criança estabelecer
uma respiração mista, parte oral, parte nasal (oronasal) (MENEZES et al., 2006;
RIBEIRO, 2006; ABREU et al., 2007).
12
Na literatura há poucos relatos quanto à prevalência da respiração oral,
com percentuais que variam em torno de 5% a 75%, com discreta preferência pelo
sexo feminino e parecendo haver uma correlação da síndrome com fatores
socioeconômicos e demográficos (MENEZES et al., 2006). Abreu et al. (2007),
observou a prevalência de respiradores orais (RO), em crianças com idade de 3 a 9
anos, na região urbana de Abaeté - MG – e encontrou um alto índice de crianças
com a SRO, o que corresponde a 55% da população estudada.
Foram descritas várias causas para a respiração oral, dentre elas a
predisposição anatômica dos longilíneos, inflamação da mucosa nasal, hipertrofia
das amígdalas, desvio de septo nasal, rinite alérgica, desequilíbrio muscular e o
simples hábito de permanecer com a boca aberta (GODOY et al., 2000).
Existem vários tipos de RO: os orgânicos, que apresentam obstáculos
mecânicos que impedem ou dificultam a respiração; os funcionais, que são RO
habituais, que mantêm a boca aberta mesmo quando os obstáculos que impedem a
respiração normal são removidos; e os impotentes funcionais, que apresentam uma
disfunção neurológica (BECKER et al., 2005).
A SRO tem como características principais a obstrução nasal, tosse seca
persistente, dor de garganta, ardência ou prurido na faringe, sonolência diurna,
cansaço freqüente, sono dessincronizado, agressividade, cefaléias matinais, baixo
apetite, fraqueza muscular, aumento de cáries dentárias, enurese noturna e até
déficit de aprendizado e atenção (CARVALHO et al., 2007; FERREIRA et al., 2007).
A manifestação moderada da SRO cursa com obstrução nasal e roncos, associado a
episódios de infecção respiratória alta. Por outro lado, nos acometimentos mais
graves, as crianças apresentam acentuada hipertrofia tonsilar, apnéia obstrutiva do
sono, hipoxemia noturna e cor pulmonale, necessitando de intervenção médica e
cirúrgica (BECKER et al., 2005). Nos RO identificam-se ainda características
peculiares: nariz pequeno e afilado, não desenvolvimento das conchas nasais,
tendência a estreitamento da maxila, mento retraído, má oclusões dentárias,
abdômen saliente, cifose e hipotonia generalizada (RIBEIRO, 1998).
A alternância para a respiração oral desenvolve mecanismos adaptativos
do sistema estomatognático, promovendo alterações estruturais. As alterações do
13
RO são acompanhadas de desequilíbrios miofuncionais, que podem causar
mudanças nas funções estomatognáticas e no eixo corporal (KRAKAUER, 1997).
Um dos fatores responsáveis por este distúrbio é o desmame precoce do
aleitamento materno. A transição do aleitamento natural para o artificial desencadeia
importantes modificações morfo-funcionais nos órgãos estomatognáticos, as quais,
quando antecipadas podem desenvolver má oclusão oral, alteração motor-oral e
respiração oral, prejudicando a mastigação, a deglutição, a fala e a respiração
(CUNHA et al., 2004). Crianças amamentadas no peito têm menos chance de se
tornar respiradores orais, pois o leite materno favorece o adequado estabelecimento
naso-respiratório, ajustando o sincronismo entre respiração e deglutição, bem como
fornecendo benefícios nutricionais, imunológicos e emocionais.
1.1 Postura:
Na SRO, o aspecto postural é afetado secundariamente. A postura
extendida da cabeça, com a finalidade de facilitar a passagem do ar, leva a uma
adaptação do sistema musculoesquelético. Há, ainda, um maior esforço dos
músculos acessórios da inspiração na tentativa de compensar os volumes
pulmonares, o que reforça a postura anteriorizada da cabeça e repercute na
configuração do tórax e do abdome (CORRÊA, 2005).
Devido à complexidade biomecânica da postura, que possibilita a
integração funcional de vários segmentos, torna-se possível entender que, frente às
alterações da postura da cabeça e pescoço em função da SRO, o comportamento
estático do tronco e outros segmentos sofram repercussões dessas adaptações (SÁ
FILHO, 1994; BECKER et al., 2005; LIU et al., 2006). Aragão (1991 apud Krakauer,
1997), descreve a postura corporal de crianças que apresentam a SRO. Ele relata
que o pescoço está projetado anteriormente e que a musculatura do pescoço e da
escápula estão afetados, provocando uma postura anormal. Os ombros ficam
encurvados e o peito afundado. Esse mau funcionamento muscular faz com que a
14
respiração seja superficial e rápida. O movimento do músculo diafragma fica
alterado, os abdominais ficam flácidos e os membros assumem uma nova posição
em relação à gravidade.
1.2 Função ventilatória:
A SRO, além de gerar alterações típicas do padrão postural como foram
descritas acima, pode ser acompanhada de alterações da função ventilatória. As
alterações posturais podem gerar tensões musculares que, por sua vez, se
acompanham de encurtamentos. Estes, quando presentes na musculatura
respiratória, diminuem a extensibilidade e a capacidade contrátil da mesma,
alterando volumes e capacidades pulmonares (VENTURELLI, 2006). Barbiero et al.
(2007), ao realizarem avaliação espirométrica de RO, encontraram valores de função
pulmonar abaixo dos valores estimados, concluindo que se tratavam de crianças
portadoras de distúrbio respiratório restritivo.
Pesquisas apontam para o fato de que a SRO pode também gerar:
aumento da resistência pulmonar, diminuição da complacência pulmonar, diminuição
da pressão arterial de oxigênio (PaO2), diminuição do volume expiratório forçado no
primeiro segundo (VEF1) e conseqüente alteração na curva fluxo-volume. Todas
essas alterações decorrentes da respiração oral podem levar a menor ventilação e
oxigenação dos alvéolos mais periféricos (BOLETIM CBES, 2007).
Como já foi descrito, a SRO leva ao desequilíbrio do sistema mio-articular,
envolvendo músculos com funções de manutenção postural e respiratórias, que
através de uma reação em cadeia, alteram a estrutura corporal e a função
ventilatória, na busca da economia de energia. Dessa forma há uma grande
preocupação com as alterações fisiológicas e mecânicas da SRO e de suas
repercussões funcionais motoras e ventilatórias gerarem impacto no estado de
saúde. Este impacto depende da forma da caixa torácica, da posição do corpo, da
15
elasticidade do parênquima pulmonar e da força dos músculos respiratórios
(VENTURELLI, 2006).
1.3 Justificativa:
Levando-se em consideração a diversidade de informações relacionadas
à SRO, assim como suas complicações relatadas na literatura, especialmente no que
diz respeito à postura e função pulmonar, percebe-se a necessidade de realização
desse estudo que, além de contribuir para a caracterização desta síndrome no
município de Juiz de Fora, Minas Gerais, irá avaliar e comparar as disfunções
resultantes, visando encontrar subsídios que justifiquem uma abordagem precoce e
multidisciplinar, prevenindo ou minimizando possíveis complicações.
16
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral:
Caracterizar o tipo de respiração (nasal ou oral) com o padrão postural e a
função ventilatória em alunos de uma escola pública de Juiz de Fora, Minas Gerais.
2.2 Objetivos Específicos:
1) Relacionar o tipo respiratório (nasal ou oral) com a postura dos
escolares;
2) Relacionar o tipo respiratório (nasal ou oral) com a função pulmonar
dos escolares.
17
3 METODOLOGIA
3.1 Sujeitos da Pesquisa
Fizeram parte da pesquisa crianças de ambos os gêneros, com idade
entre nove e doze anos, alunos do Colégio de Aplicação João XXIII da Universidade
Federal de Juiz de Fora, cujo os pais ou responsáveis concordaram com a
participação através da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(APÊNDICE A).
Os critérios de exclusão foram: presença de alterações visuais,
neurológicas ou cognitivas que impedissem a realização da espirometria, além de
uso de aparelhos ortopédicos (coletes, botas corretivas, etc) (KRAKAUER, 2000).
O presente estudo foi aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa –
CEP/UFJF, através do Parecer nº 268/2008, de acordo com as atribuições definidas
na Resolução CNS 196/96 (ANEXO A).
18
3.2 Desenho do estudo
Trata-se de um estudo transversal, duplo cego.
3.3 Procedimentos de Avaliação
As crianças foram avaliadas nas dependências do colégio de Aplicação
João XXIII, em horário escolar (vespertino) e em dois dias diferentes para cada
aluno. Em um dos dias, foram avaliados por uma fonoaudióloga, o tipo de respiração
– se oral ou nasal - e, em outro, por uma acadêmica do curso de Fisioterapia da
UFJF, as características antropométricas, a postura e a função pulmonar, mantendo-
se os resultados dos dois dias de avaliação desconhecidos para ambos os
pesquisadores, até a análise dos dados.
3.3.1 Tipo Respiratório
O tipo de respiração foi avaliado, através da técnica do Espelho de Glatzel
e Triagem Miofuncional Orofacial (ANEXO B). A técnica do Espelho de Glatzel
analisa, antes e após a criança assoar o nariz, a presença e a quantidade de escape
aéreo (TESSITORE et al., 2004). Os dados foram comparados e assim detectadas
as principais alterações miofuncionais orofaciais, caracterizando-se a respiração em
oral ou oronasal.
19
3.3.2 Postura
Para a realização da avaliação postural, as crianças foram fotografadas
em norma lateral esquerda, usando traje de banho (meninas de biquíni ou maiô e
meninos de sunga) e descalças. Os cabelos foram presos, quando necessário, para
garantir a visualização da região cervical. Pontos anatômicos foram demarcados
utilizando-se marcadores passivos feitos com bolas de isopor e fixados à pele com
fita adesiva dupla-face (YI, 2008) (Figura 1).
Figura 1: Marcador passivo fixado nos pontos anatômicos estabelecidos
Os locais escolhidos para a fixação dos marcadores foram: acrômio,
sétima vértebra cervical (C7), trágus da orelha, sétima vértebra torácica (T7) (Figura
2).
20
Figura 2: Medidas angulares de cabeça e ombro: ângulo da protrusão de
ombro (A), ângulo da protrusão de cabeça (B).
Após a fixação dos marcadores, cada criança foi posicionada de pé em
um tapete de borracha preto, sendo instruída pelo comando verbal: “você vai ficar
em pé neste tapete preto numa posição que seja familiar e confortável”. Os
voluntários foram orientados a olhar para o horizonte sem que houvesse alguma
interferência verbal para correção da postura adotada.
A câmera, da marca Casio Exilim 8.1 megapixel, foi posicionada em um
tripé a uma altura de 1,5 metros e 4 metros de distância da criança (YI, 2008). Um fio
de prumo preso no teto com duas marcações (bolas de isopor), a uma distância de 1
metro, foi utilizado para a calibração da imagem. A criança se posicionou sempre ao
lado direito do fio de tal modo que ambos ficassem num mesmo plano perpendicular
ao da câmera.
O processamento dos dados obtidos pela avaliação postural foi realizado
através do Software Para Avaliação Postural, SAPO, disponibilizado gratuitamente
21
pela FAPESP (http://sapo.incubadora.fapesp.br/portal). A análise das fotos obedeceu
a seguinte seqüência: abertura da imagem, calibração da foto através do fio de
prumo e marcação dos pontos anatômicos.
Para determinar a protrusão de cabeça, foi analisado o ângulo formado
por uma linha horizontal passando por T7 e outra que, partindo deste ponto, se
dirigia ao trágus da orelha. Caracterizou-se que quanto maior a medida angular, mais
anteriorizada estaria a cabeça e, consequentemente, mais protrusa.
Para determinar a protrusão de ombro, foi analisado o ângulo formado por
uma linha horizontal passando por T7 e outra que, partindo deste ponto se dirigia ao
acrômio. Caracterizou-se que, quanto maior a medida angular, maior seria a
protrusão de ombro.
Logo após a avaliação postural, foi realizada a mensuração do peso e da
altura da criança utilizando uma balança antropométrica (Takaoka®), dados
necessários para realização da espirometria.
3.3.3 Função Ventilatória
A prova de função pulmonar foi realizada conforme descrito por Pereira e
Neder (2002), com a utilização do Software Espirometria Datalink®, conectado a um
circuito que termina em um bocal, através do qual as crianças foram instruídas a
realizarem esforços máximos inspiratórios e expiratórios. A criança realizou a prova
em pé, com a cabeça em posição neutra e com clipe nasal. Os resultados
abrangeram os seguintes parâmetros:
Capacidade Vital (CV): medida em litros (l), na fase inspiratória da prova,
foi obtida solicitando-se à criança que respirasse normalmente por alguns segundos;
a seguir, pediu-se que ela soprasse todo o ar e, em seguida, realizasse uma
inspiração máxima.
Capacidade Vital Forçada (CVF): medida em litros (l), foi o volume
máximo de ar exalado com máximo esforço, após uma inspiração máxima. Solicitou-
22
se à criança para inspirar profundamente até o máximo possível e, a seguir, exalar
com o máximo esforço.
Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo (VEF1): foi o
volume de ar expirado e medido no primeiro segundo da manobra da CVF.
Fluxo Expiratório Forçado entre os 25-75% da CVF (FEF 25-75%):
medido em litros por minuto (l/min), foi a média dos fluxos correspondentes aos
volumes situados entre 25% e 75%, ou porção média, da CVF.
Pico de Fluxo Expiratório Forçado Máximo (PEF max): foi o valor
máximo de fluxo detectado na prova de CVF.
Ventilação Voluntária Máxima (VVM): medida em litros (l) foi o volume
total de ar expirado, através de movimentos respiratórios rápidos e forçados num
intervalo fixo de 12 segundos e extrapolado para 1 minuto.
23
4 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Para análise das características antropométricas e das demais variáveis
investigadas, foi utilizado o Teste t de Student, visando testar a diferença entre as
médias das variáveis métricas e contínuas entre os grupos Respirador Nasal e
Respirador Oral, considerando um nível de significância α<0,05. Para análise da
variável categórica sexo, foi utilizada a prova exata de Fisher. Foi calculado o
coeficiente de correlação de Pearson entre as variáveis posturais e ventilatórias sem
e com separação dos grupos. As análises foram realizadas no software Statistical
Package for the Social Sciences, SPSS, versão 13.0.
24
5 RESULTADOS
Foram avaliadas 40 crianças, sendo 9 (22,5%) do sexo masculino e 31
(77,5%) do sexo feminino, com idades variando entre 9 e 12 anos e IMC entre 14,39
e 27,97. Apenas 2 crianças (5%) apresentaram sobrepeso, sendo que, as duas
foram diagnosticadas como RO.
Através da triagem fonoaudiológica, 22 crianças (55%) foram
caracterizadas como RN e 18 (45%) como respiradores oronasais, que no presente
trabalho também foram denominados RO. No grupo de RN, 17 eram do sexo
feminino e 5 do sexo masculino, enquanto que no grupo RO, 14 eram do sexo
feminino e 4 do sexo masculino.
Não foram encontradas diferenças significativas em relação à idade, peso
e altura nos dois grupos (Tabela 1).
Tabela 1. Média das idades e IMC ± Desvio-padrão dos RN e RO. Total Grupo RN Grupo RO p*
Idade 10,2 ± 0,72 10,09 ± 0,61 10,33 ± 0,84 0,298 IMC 21,29 ± 2,84 21,15 ± 2,38 21,46 ± 3,38 0,736
*Grupo RN vs. Grupo RO
25
Em relação à avaliação postural, observou-se que embora as crianças do
grupo RO apresentassem valores angulares um pouco maiores, tanto para protrusão
de cabeça quanto para protrusão de ombro, comparados com as do grupo RN, não
foi encontrada significância estatística para esta diferença (Tabela 2).
Na análise da função ventilatória, foram observados valores de PFE
significativamente menores (p = 0,037) no grupo RO (93,05 ± 23,07) quando
comparados aos RN (109,36 ± 24,35), enquanto os valores de CV, CVF, VEF1,
FEF25-75%, TIF e VVM apresentaram-se discretamente diminuídos nos RO, porém
sem significância estatística (Tabela 3).
Não foram observadas correlações significativas entre a postura e a
função ventilatória no grupo como um todo. No entanto, na análise isolada de cada
grupo – RN e RO – algumas correlações se evidenciaram e merecem ser
destacadas.
Tabela 2. Média das variáveis angulares ± Desvio-padrão dos RN e RO Grupo RN Grupo RO p*
Cabeça protrusa (º) 112,98 ± 2,63 115,10 ± 5,10 0,099 Ombro protruso (º) 123,90 ± 5,15 126,27 ± 7,15 0,233
*Grupo RN vs. Grupo RO
Tabela 3. Médias das variáveis percentuais ± Desvio-padrão dos RN e RO Grupo RN Grupo RO p
CV% 110,54 ± 14,28 106,22 ± 12,32 0,318 CVF% 124,81 ± 13,05 122,55 ± 13,17 0,590 VEF1% 127,68 ± 17,66 125,05 ± 17,50 0,641 FEF25-75% 100,77 ± 27,37 93,05 ± 23,07 0,657 TIF% 114,86 ± 8,94 117,88 ± 12,55 0,380 VVM 74,71 ± 17,83 73,95 ± 20,14 0,913 PFE% 109,36 ± 24,35 93,05 ± 23,07 0,037*
* (p<0,05)
No grupo RO, observou-se que a protrusão de cabeça e a protrusão de
ombro apresentaram forte correlação entre si (r = 0,823), assim como, cada uma,
26
com peso (r = 0,731; r = 0,560), altura (r = 0,637; r = 0,487) e IMC (r = 0,616; r =
0,481). Já a função pulmonar não apresentou correlação com a postura de cabeça e
de ombros (Tabela 4).
Por outro lado, no grupo RN, não foram observadas correlações
significativas entre as variáveis estudadas, exceto as já esperadas nos valores
espirométricos relacionados à altura (Tabela 5).
Tabela 4. Correlações do Grupo RO Idade Peso Altura IMC Cabeça
protrusa Ombro
protruso Cabeça protrusa 0,084 0,731(**) 0,637(**) 0,616(**) 1 0,823(**)
Ombro protruso 0,123 0,560(*) 0,487(*) 0,481(*) 0,823(**) 1
CV% 0,254 0,172 0,002 0,248 0,189 0,407
CVF% 0,089 0,271 0,320 0,169 0,234 0,397
VEF1% -0,057 0,024 -0,090 0,124 0,020 0,194
TIF% -0,409 -0,001 -0,059 0,069 0,061 -0,035
PFE% -0,232 0,091 0,060 0,111 0,023 0,037
FEF 25-75% -0,168 0,065 -0,124 0,217 0,043 0,104
VVM 0,063 0,545(*) 0,624(**) 0,334 0,341 0,342
Correlação de Pearson: *Alta Correlação **Altíssima Correlação
27
Tabela 5. Correlações do Grupo RN Idade Peso Altura IMC Cabeça
protrusa Ombro
protruso Cabeça protrusa 0,066 -0,189 0,182 -0,480 1 0,240
Ombro protruso -0,374 -0,169 -0,086 -0,159 0,240 1
CV% 0,202 0,051 -0,270 0,355 -0,157 0,019
CVF% 0,062 0,181 -0,058 0,349 -0,217 -0,008
VEF1% 0,264 0,102 -0,254 0,421 -0,054 -0,172
TIF% 0,125 -0,048 -0,169 0,089 0,192 -0,247
PFE% 0,116 -0,098 -0,361 0,233 0,011 0,044
FEF 25-75% 0,304 0,223 -0,059 0,393 -0,034 -0,312
VVM 0,190 0,410 0,439(*) 0,184 0,142 -0,126
Correlação de Pearson: *Alta Correlação **Altíssima Correlação
28
6 DISCUSSÃO
A respiração nasal é a respiração fisiológica do ser humano e para que ela
ocorra é necessária a integridade anatômica e funcional das vias aéreas, não
havendo impedimento à passagem do ar. Quando há qualquer tipo de obstrução,
criam-se condições para que surja a respiração oral de suplência.
A RO pode ser uma condição transitória, como nas infecções
respiratórias, mas pode também, em alguns casos, se tornar permanente mesmo
quando o processo obstrutivo é removido, continuando a criança a respirar por via
oral. Esses são chamados RO habituais.
Em recém nascidos, as principais causas de obstrução das vias aéreas
superiores são as alterações anatômicas de origem congênita, destacando-se a
atresia de coanas e estenose da abertura piriforme. Nos lactentes e pré-escolares,
as condições adquiridas, como a hiperplasia adenoamigdaliana e processos
inflamatórios crônicos, são as causas obstrutivas observadas com maior freqüência
(BECKER, 2005).
Segundo a Academia Brasileira de Rinologia (ABR), cerca de 30% da
população brasileira pode apresentar respiração oral em função de rinites e este
número pode chegar a 50% se forem computadas as infecções respiratórias e o alto
índice de indivíduos que não procuram orientação médica (BOLETIM CBES, 2009).
No presente estudo 45% de uma amostra de 40 indivíduos, com idade variando entre
29
9 a 12 anos, foram caracterizados como RO. De acordo com a literatura, a
prevalência da respiração oral é difícil de ser determinada, variando entre 9 e 59,5%
em crianças com idades de 6 a 12 anos, dependendo do método de análise
(SANTOS et al., 2004; BECKER et al., 2005; MENEZES et al., 2006; ABREU et al.,
2007). Em estudo semelhante, Leite et al. (2006), estudaram a prevalência de
portadores da síndrome da respiração oral na rede escolar do município de Juiz de
Fora e observou em uma amostra de 649 crianças, com idades de 6 a 12 anos, uma
prevalência de 59,5% de RO.
No presente estudo, observou-se alta prevalência de meninas no grupo
RO (83%), no entanto, esta avaliação ficou prejudicada, uma vez que 77,5% do total
de crianças eram do sexo feminino. Fato esse, somente observado por Menezes et
al. (2006), que encontraram uma discreta prevalência de RO no sexo feminino
(57,7%) em uma amostra de 143 crianças com distribuição de sexos mais
equilibrada. Já, Francesco et al (2004), Ribeiro (2006) e Leite et al. (2006),
descrevem maior prevalência de RO entre os meninos com índices que variam de
57,3% a 64,8%.
Secundariamente à obstrução que leva a adoção de uma respiração oral,
surgem as alterações posturais. De acordo com a lei das compensações, para que
nosso corpo fique em equilíbrio, qualquer desequilíbrio deverá ser compensado por
um desequilíbrio inverso, de mesmo valor e de mesmo plano (BIENFAIT, 1995). As
alterações na posição da cabeça e dos ombros se dão no sentido de buscar um
melhor alinhamento para as vias aéreas na tentativa de reduzir a obstrução e
economizar energia. Nesse caso, supõe-se que a respiração oral causaria uma
anteriorização da cabeça na busca de facilitar o fluxo aéreo e essa posição alterada
da cabeça irá desencadear outras alterações secundárias, como a protrusão de
ombros, acentuação das curvaturas vertebrais, dentre outras. De acordo com
Mancini et al. (2007), quando há uma obstrução nasal, pode haver uma
anteriorização da posição da cabeça e perda da lordose cervical na tentativa de
ampliar o espaço aéreo e, assim, facilitar a entrada de ar para vias aéreas inferiores.
Além disso, ocorre maior esforço dos músculos acessórios da inspiração e do
diafragma, na tentativa de suprimir a demanda ventilatória.
30
A avaliação postural do presente estudo foi realizada através do software
de avaliação postural, SAPO, que até o presente momento é uma ferramenta pouco
utilizada na literatura e que não apresenta valores de normalidades angulares para
protrusão de cabeça e de ombros, na faixa etária estudada. Sendo assim, em função
da dificuldade de se estabelecer parâmetros para definição de alterações posturais,
foi proposta a simples medida de angulação, sendo feita a comparação da mesma
entre os grupos RO e RN. Tal alternativa também foi utilizada por Mancini et. al.
(2007), Yi et al. (2008). Corrêa (2005), mesmo utilizando o software ALCimage, usou
dessa mesma estratégia para caracterizar a postura.
Ao avaliar os ângulos de protrusão de cabeça e ombros, o presente
estudo buscou avaliar a correlação possível entre a postura e o tipo respiratório das
crianças. Apesar de ter encontrado aumento dos ângulos correspondentes no grupo
RO, esta diferença não apresentou significância estatística. Mancini et al. (2007) e
Corrêa (2005), mostram resultados semelhantes de alterações posturais no plano
sagital. Um viés na avaliação postural do estudo de Mancini et al. (2007) foi o uso de
pontos semelhantes tanto para a protrusão de cabeça quanto para a cifose torácica
(o acrômio da escápula), podendo a posição deste interferir nas medidas angulares.
Sabe-se que à medida que o indivíduo cresce, sua postura vai sofrendo
modificações. A característica transversal de nosso estudo não permite traçar
informações sobre o comportamento postural desses indivíduos durante o
crescimento. Entretanto, Krakauer et al. (2000), em estudo que avaliou a postura de
crianças de 5 a 10 anos, verificaram que crianças RN, maiores de 8 anos, melhoram
a postura com o crescimento, enquanto as crianças RO mantêm um padrão postural
desorganizado semelhante ao de crianças menores.
Outros fatores não contemplados em nosso estudo foram a seqüência
descendente de alterações da postura, a avaliação do comportamento dinâmico dos
segmentos corporais e a interferência do tratamento nesses comportamentos.
Níveis inferiores da coluna vertebral, a pelve, os músculos abdominais e
diafragma são afetados pelo desequilíbrio postural inicial na cabeça e coluna
cervical. Yi et al. (2008) avaliaram a relação da excursão do músculo diafragma e as
curvaturas da coluna vertebral em crianças RO e concluíram que o grupo RO
31
apresentou diminuição da lordose cervical, aumento da cifose torácica, aumento da
lordose lombar e anteversão da posição da pelve. A distância excursionada pelo
músculo diafragma em crianças respiradoras bucais é menor que em crianças
respiradoras nasais, porém não houve significância estatística ao relacionar o
comportamento das curvaturas da coluna vertebral com a excursão do músculo
diafragma.
Com relação ao comportamento dinâmico dos segmentos corporais, Neiva
et al. (2007) avaliaram a amplitude de movimento cervical, através do instrumento
Cervical Range of Motion (CROM), em crianças RO e compararam com RN, nos
movimentos de extensão, flexão e protrusão de cabeça. As crianças RO
apresentaram menor ADM em extensão cervical comparadas com as RN, porém em
relação à ADM de flexão e protrusão de cabeça não houve diferença significativa
entre os grupos. Reiteram que a limitação da ADM em extensão pode ser atribuída
ao desequilíbrio entre a atividade muscular dos flexores e extensores do pescoço.
Avaliando a postura e a atividade elétrica da musculatura cervical de RB,
Corrêa (2005) encontrou diferenças significativas pré e pós intervenção
fisioterapêutica. As medidas angulares de anteriorização de cabeça e abdução
escapular diminuíram após um tratamento fisioterapêutico realizado com Bola Suíça
e exercícios respiratórios. Houve também diminuição nos valores de ativação
eletromiográfica dos músculos ECOM e trapézio superior, concluindo que houve uma
melhora do padrão ventilatório, com menor participação da musculatura acessória.
Com a redução da atividade eletromiográfica nos músculos cervicais, pode-se supor
que houve o restabelecimento da função diafragmática com a reeducação e a
melhora da postura.
A função ventilatória e a troca gasosa também são afetadas pela SRO
(VENTURELLI, 2006; BOLETIM CBES, 2007; BARBIERO et al. 2007).
Em relação à função pulmonar, o presente estudo encontrou diferença
significativa na medida do Pico de Fluxo Expiratório (PFE), p = 0,037, fato ainda não
encontrado na literatura pesquisada. Os fatores comumente associados à
capacidade dos indivíduos de gerarem altos picos de fluxo durante a expiração são a
força muscular expiratória, a patência das vias aéreas e a integridade
32
neuromuscular. Baseado no histórico colhido de todos os participantes do estudo e
nos resultados de suas espirometrias, podemos descartar as duas últimas causas. A
força muscular respiratória não foi avaliada neste estudo, mas, mesmo assim,
acreditamos que o desempenho não ideal desses grupos musculares nos portadores
de SRO justificam o baixo PFE. Além disso, como já foi dito, a musculatura
abdominal pode estar sujeita à flacidez devido às alterações posturais que
aproximam as estruturas ósseas em que se ancoram. Held et al. (2008), mostraram
valores de Pi max e Pe max reduzidos em crianças com SRO quando comparadas
aos valores preditos para crianças saudáveis de mesma faixa etária. Os fatores que
podem explicar a relação da redução do PFE podem ser objeto de estudos futuros.
Com relação ao padrão ventilatório avaliado pela espirometria, os
indivíduos de ambos os grupos foram classificados como normais. O único achado
observado no estudo atual foram volumes pulmonares menores aferidos pela
espirometria para as crianças RO em relação aos RN, porém sem relevância
estatística. O mesmo achado é demonstrado por Venturelli em 2006. Barbiero et al.
(2007) constataram que os valores de CVF e VEF1 estavam abaixo dos valores de
normalidade, o que permitiu classificar esses indivíduos de sua amostra como
portadores de uma síndrome ventilatória restritiva. Este autor reitera também que o
distúrbio restritivo apresentado por esses indivíduos parece estar relacionado ao fato
de apresentarem alterações posturais e deformidades torácicas, tais como pectus
scavatus e cifose torácica.
Correlacionando as alterações posturais no grupo de indivíduos RO foi
possível observar a forte relação entre elas. Como era esperado a alteração da
posição de cabeça foi acompanhada pela alteração da posição dos ombros (r =
0,823). A mudança no posicionamento da cabeça buscando o melhor alinhamento
das vias aéreas produz um desequilíbrio biomecânico gerando uma resposta
descendente na tentativa do rearranjo postural, fazendo os ombros adotarem a
postura protrusa.
As variáveis antropométricas mostraram boa correlação com as alterações
posturais. Destaque para a correlação do IMC com a presença de alterações
posturais de cabeça e de ombros (r = 0,616; r = 0,481, respectivamente). O intenso
33
processo de crescimento vivenciado nessa faixa etária por todos os indivíduos e os
problemas de sobrepeso demonstrados por alguns indivíduos da amostra podem
corroborar para essa correlação positiva. Valendo ainda destacar que, todas as
crianças que apresentaram sobrepeso (IMC > 25) eram do grupo RO. A relação
entre o IMC e presença da síndrome e suas alterações não foi objeto de estudo, mas
trabalhos futuros podem elucidar melhor essas comparações.
Em oposição a Venturelli (2006), que mostrou haver correlação entre
projeção da cabeça em crianças RO e baixos valores CVF, VEF1 e VEF1/CVF, no
presente estudo, a combinação entre as variáveis posturais e ventilatórias das
crianças RO, não apresentou correlação significativa. Isso, possivelmente, se deu
por conta de, praticamente, todas as crianças apresentarem valores espirométricos
bem próximos, ou até superiores, ao predito para idade, sexo e altura.
Por fim, o presente estudo buscou realizar uma caracterização dessa
população, na busca de um melhor entendimento dos parâmetros biomecânicos
estáticos e ventilatórios envolvidos na SRO. A intervenção e o acompanhamento
longitudinal desses indivíduos serão objetos de estudos futuros.
34
7 CONCLUSÃO
A respiração oral compromete a capacidade de gerar fluxo expiratório e
desenvolve uma tendência a compensações posturais na posição da cabeça e dos
ombros. Não foi possível determinar a influência dos padrões posturais nos
distúrbios ventilatórios, nem determinar os fatores responsáveis pela limitação ao
fluxo expiratório.
O presente estudo pode auxiliar os profissionais envolvidos no tratamento
dessas crianças, tanto a detectar as alterações decorrentes da SRO, bem como a
tratá-las. O baixo pico de fluxo expiratório e a tendência a redução de volumes
pulmonares e alterações posturais podem ser objetivos terapêuticos.
35
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ABREU, R. R.; ROCHA, R.L.; LAMOUNIER, J. A.; GUERRA, A. F. M. Prevalência de crianças respiradoras orais. Jornal de Pediatria, v. 84, n.5, p. 467-470, 2008. BARBIERO, E. F.; VANDERLEI, L. C. M.; NASCIMENTO, P. C.; COSTA, M. M.; SCALABRINI NETO, A. Influência do biofeedback respiratório associado ao padrão quiet breathing sobre a função pulmonar e hábitos de respiradores bucais funcionais. Revista Brasileira de Fisioterapia, v.11, n.5, p.347-353, 2007. BARROS, J. R. C.; BECKER, H. M. G.; PINTO, J. A. Avaliação de atopia em crianças respiradoras bucais atendidas em centro de referência. Jornal de Pediatria, v. 82, n.6, p.458-464, 2006. BRANDÃO, B. H. S. Estudo do perfil dos respiradores orais por meio de ectoscopia e biofotogrametria como parte da avaliação cinético-funcional respiratória. Disponível em: http://www.inspirar.com.br/print_artigo.php?id_artigo=44. Acesso em: 10 mai 2009. BRANDÃO, B. H. S. Respiração bucal: Etiologia e repercussões. Disponível em: http://www.inspirar.com.br/print_artigo.php?id_artigo=53. Acesso em : 10 mai 2009. BECKER, H. M. G.; GUIMARÃES, R. E. S.; PINTO, J. A.; VASCONCELLOS, M. C. Respirador Bucal. In: LEÃO, E.; CORREA, E. J.; MOTA, J. A. C.; VIANA, M. B. Pediatria ambulatorial. 4. ed. Belo Horizonte: Coopmed, p. 487-93, 2005. BIANCHINI, A. P.; GUEDES, Z. C. F.; VIEIRA, M. M. Estudo da relação entre a respiração oral e o tipo facial. Revista Brasileira Otorrinolaringologia, v.73, n.4, p.500-505, 2007. BIENFAIT, M. Fisiologia da estática e suas pertubações. In: BIENFAIT, M. Os desequilíbrios estáticos: fisiologia, patologia e tratamento fisioterápico. São Paulo: Summus Editorial, 1995. v.3, p. 24-48.
36
BOLETIM CBES. Pesquisadores mostram dados do diagnóstico do respirador oral. Disponível em: <http://blog.cbesaude.com.br2007/04/04/pesquisadores-mostram-dados-do-diagnostico-do-respirador-oral> Acesso em: 7 abr. 2007. BOLETIM CBES. A importância da respiração nasal. Disponível em: http://blog.cbesaude.com.br/2008/04/14/a-importancia-da-respiracao-nasal/. Acesso em: 15 abr. 2009. BRANCO, A.; FERRARI, B. F.; WEBER, S. A. T. Alterações orofaciais em doenças alérgicas de vias aéreas. Revista Paulista Pediatria, v.25, n.3, p.266-270, 2007. CARDOSO, B. R.; MONTEMEZZO, D. Avaliação da Força Muscular Respiratória em crianças portadoras da Síndrome do Respirador Oral. Disponível em: www.fisio-tb.unisul.br/Tccs/04b/bruna/artigobrunacardoso.pdf. Acesso em: 20 dez. 2008. CATTONI, B. M.; FERNANDES, F. D. M.; FRANCESCO, R. C. D.; LATORRE, M. R. D. O. Características do sistema estomatognático de crianças respiradoras orais: enfoque antroposcópico. Pró-Fono Revista de Atualização Científica, v. 19, n.4, p. 347-351, 2007. CORREA, E. C. R. “Eficácia da intervenção fisioterapêutica nos músculos cervicais e na postura corporal de crianças respiradoras bucais: avaliação eletromiográfica e análise fotográfica computadorizada”. Dissertação (Doutorado) – Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Odontologia, Piracicaba, 2005. CUNHA, D. A.; SILVA, G. A. P.; MOTTA, M. E. F. A.; LIMA, C. R.; SILVA, H. J. A respiração oral em crianças e suas repercussões no estado nutricional. Revista CEFAC, v.9, n.1, p.47-54, 2007. DEGAN, V. V.; PUPPIN-RONTANI, R. M. Aumento da aeração nasal após remoção de hábitos de sucção e terapia miofuncional. Revista CEFAC, v.9, n.1, p.55-60, 2007. FERLA, A.; SILVA, A. M. T.; CORRÊA, E. C. R. Atividade eletromiográfica dos músculos temporal anterior e masseter em crianças respiradoras bucais e em respiradoras nasais. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, v.74, n.4, p. 588-595, 2008.
37
FERRAZ, M. J. P. C.; NOUER, D. F.; TEIXEIRA, J. R.; BÉRZIN, F. Avaliação cefalométrica da posição do osso hióide em crianças respiradoras bucais. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, v.73, n.1, p. 47-52, 2007. FERREIRA, F. V. Amamentação e respiração bucal: abordagem fisioterapêutica e odontológica. Revista Fisioterapia Brasil, v.8,n.1, p. 41-46, 2007. FRANCESCO, R. C. D.; PASSEROTII, G.; PAULUCCI, B.; MINITI, A. Respiração oral em crianças: repercussões diferentes de acordo com o diagnóstico. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia v.70, n.5, p.665-670, 2004. GODOY, P.; NIITSUMA, L. E. M.; CAROMANO, F. A. Avaliação funcional fisioterapêutica do respirador bucal. Arquivo Ciências da Saúde Unipar, v.4, n.2, p.111-120, 2000. KRAKAUER, L. H.; GUILHERME, A. Relação entre Respiração Bucal e Alterações Posturais em Crianças: Uma Análise Descritiva. Revista Dental Press Ortodon Ortop Facial,v.5,n.5, p. 85-92, 2000. LEITE, I. C. G.; PAULA, M. V. Q.; WERNECK, R. R. Prevalência de portadores da síndrome da respiração bucal na redde escolar do município de Juiz de Fora – MG. HU Revista, Juiz de Fora, v.34, n.1, p.47-52, 2008. LEITE, R. M. S.; LEITE, A. A. C.; FRIEDMAN, H.; FREIDMAN, I. A síndrome do respirador bucal como fator de risco para queilite actínica. Anais Brasileiros de Dermatologia, v.78, n.1, p.73-78, 2003. LESSA, F. C. R. Influência do padrão respiratório na morfologia craniofacial. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, v.71, n.2, p. 156-160, 2005. LIMA, L. C. O.; BARAUNA, M. A.; SOLUGUREM, M. J. J.; CANTO, R. S.; GASTALDI, A. C. Postural alterations in children with mouth breathing assessed by computerized bioophotogrammetry. Journal Appl Oral Sci, v.12, n.3, p.232-237, 2004. MANCINI, F. Aplicação de redes neurais artificiais na classificação de padrões posturais em crianças respiradoras bucais. 2007. Dissertação (Mestrado)
38
Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina – UNIFESP-EPM, São Paulo, 2007. MANCINI, F; YI, L. C.; PISA, I.; ALVES, D.; PIGNATARI, S. Postural qualitative analysis in mouth breath children. Fisioterapia em Movimento, v.20, n.2, p.119-126, 2007. MELO, F. M. G.; CUNHA, D. A.; SILVA, H. J. Avaliação da aeração nasal pré e pós a realização de manobras de massagem e limpeza nasal. Revista CEFAC, v.9, n.3 p. 375-382, 2007. MENEZES, V. A.; LEAL, R. B.; PESSOA, R. S.; PONTES, R. M. E. S. Prevalência e fatores associados à respiração oral em escolares participantes do projeto Santo Amaro-Recife, 2005. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, v.72, n.3, p. 394-399, 2006. MENEZES, V. A.; LEAL, R. B.; MOURA, M. M.; GRANVILLE-GARCIA, A. F. Influência de fatores socioeconômicos e demográficos no padrão de respiração: um estudo piloto. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, v.73, n.6, p.826-834, 2007. NEIVA, P. D.; KIRKWOOD, R. N. Mensuração da amplitude de movimento cervical em crianças respiradoras orais. Revista Brasileira de Fisioterapia, v.11, n.5, p.355-360, 2007. NEIVA, P. D.; KIRKWOOD, R. N.; GODINHO, R. Orientation and position of head posture, scapula and thoracic spine in mouth-breathing children. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, v.73, 227-236, 2009. OLIVEIRA, A. C.; ANJOS, C. A. L.; SILVA, E. H. A. A.; MENEZES, P. L. Aspectos indicativos de envelhecimento facial precoce em respiradores orais adultos. Pró-Fono Revista de Atualização Científica, v.19, n.3, p. 305-312, 2007. PEREIRA, C. A. C.; NEDER, J. A. Diretrizes para testes de função pulmonar. Jornal de Pneumologia, v.28, (Supl 3), p. S207-S221, 2002. PERILO, T. V. C.; MOTTA, A. R.; LAS CASAS, E. B.; SAFFAR, J. M. E.; COSTA, C. G. Avaliação objetiva das forças axiais produzidas pela língua de crianças
39
respiradoras orais. Revista Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia, v.12, n.3, p.184-90, 2007. RIBEIRO, A. Respiração bucal e alterações esqueléticas e dentárias. 1998. Monografia (Especialização) – Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica – CEFAC, São Paulo, 1998. RIBEIRO, E. C.; MARCHIORI, S. C.; SILVA, A. M. T. Electromyographic analysis of trapezius and sternocleidomastoideus muscles during nasal and oral inspiration in nasal- and mouth breathing children. Journal of Electromyography and Kinesiology, v.12, p.305–316, 2002. RIBEIRO, M. R. Qualidade de vida no respirador oral: Avaliação sistemática de crianças de 6 a 12 anos, atendidas em centro de referência da UFMG. 2006. Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal de Minas Gerais. Faculdade de Medicina – UFMG, Belo Horizonte, 2006. RICIERE, D. V.; ROSÁRIO, N. A.; COSTA, J. R. Razão entre diâmetros torácicos para detecção de hiperinsuflação estática em crianças pela biofotogrametria. Jornal de Pediatria, v.84, n.5, p.410-415, 2008.
SANTOS, D. C. L. Estudo da prevalência da respiração predominantemente bucal e possíveis implicações com o aleitamento materno em escolares de São Caetano do Sul - SP – Brasil. Disponível em: http://libdigi.unicamp.br/document/?code=vtls000345673. Acesso em: 02 mai 2009.
SAPO. Software de Avaliação Postural. Disponível em: < http://sapo.incubadora.fapesp.br/portal>. Acesso em: 20 set 2008. SULIANO, A. A.; RODRIGUES, M. J.; JÚNIOR, A. F. C.; FONTE, P. P.; PORTO-CARREIRO, C. F. Prevalência de maloclusão e sua associação com alterações funcionais do sistema estomatognático entre escolares. Caderno de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 23, n.8, p.1913-1923, 2007. TESSITORE, A. Alterações oromiofuncionais em respiradores orais. In: FERREIRA, L. P. et al.Tratado de Fonoaudiologia. São Paulo: Roca, p. 261-276, 2004.
40
VENTURELLI, W. S. Correlação das alterações posturais e da espirometria de crianças respiradoras bucais. 2006. Dissertação (Mestrado) - Universidade Federal do Rio de Janeiro. Faculdade de Medicina – UFRJ, Rio de Janeiro, 2006. VILELLA, B. S.; VILELLA, O. V.; KOCH, H. A. Growth of the nasopharynx and adenoidal development in Brazilian subjects. Braz Oral Res, v.20, n.1, p.70-75, 2006. YI, L. C.; JARDIM, J. R.; INOUE, D. P.; PIGNATARI, S. S. N. Relação entre a excursão do músculo diafragma e as curvaturas da coluna vertebral em crianças respiradoras bucais. Jornal de Pediatria, v.84, n.2, p.171-177, 2008.
41
APÊNDICE A – Termo de consentimento livre e esclarecido
Eu, ____________________________________________________________,
identidade:___________________, residente à Rua _____________________
____________________ nº _____, Bairro _____________________________
e telefone_______________________, autorizo meu filho
(a)___________________________________________________________ a
participar do projeto de pesquisa “Caracterização do tipo de respiração, da função
ventilatória e da postura de escolares de Juiz de Fora, MG” coordenado pela Profª
Rosa Maria de Carvalho, professora do Depto. de Fisioterapia da Faculdade de
Medicina da UFJF. Declaro ter sido esclarecido (a) a respeito de todos os
procedimentos de avaliação funcional listados abaixo:
1) Avaliação das características antropométricas - peso, altura e índice de
massa corporal - através de balança antropométrica adulto.
2) Avaliação da respiração: através da técnica do espelho de Glatzel, que
verifica os padrões respiratórios, nasal ou oral, antes e depois de assoar o
nariz, através da presença de escape de ar durante atividades de sopro,
pronúncia de fonemas, vocábulos e frases;
3) Análise postural: serão realizadas quatro fotografias de corpo inteiro de
cada criança (vestidas com roupa de banho) - visões anterior, posterior,
lateral direita e lateral esquerda - visando à análise da postura, através do
Software para Avaliação Postural - SAPO, que é um programa de
computador para avaliação postural;
4) Função pulmonar: através da realização de inspirações e expirações
máximas e forçadas num bocal conectado a um micro-computador, para
avaliar:
4.1) Capacidade Vital: representa o maior volume de ar que pode
ser mobilizado.
4.2) Capacidade Vital Forçada: representa o volume máximo de
ar exalado com máximo esforço.
42
4.3) Volume expiratório forçado no primeiro segundo: representa
o volume de ar exalado no primeiro segundo durante a
manobra de capacidade vital forçada.
4.4) Pico de fluxo expiratório: representa a maior velocidade com
que se consegue fazer uma expiração forçada, após
inspiração máxima.
4.5) Fluxo expirado forçado entre os 25-75% da CVF: representa
a média das velocidades correspondentes aos volumes
situados entre 25-75% da capacidade vital
4.6) Ventilação Voluntária Máxima: representa o volume total de
ar exalado num intervalo de tempo de 12 segundos, através
de movimentos respiratórios rápidos e forçados.
Estou ciente de que a pesquisa busca avaliar o tipo de respiração de meu filho
(se oral ou bucal), assim como a presença ou não de alterações posturais e da
função ventilatória. Sei também que os procedimentos de avaliação descritos
oferecem riscos mínimos ao meu filho (a) (risco este compatível ao que pode ocorrer
todos os dias quando, por exemplo, saímos de casa), que os dados obtidos nesta
pesquisa poderão ser divulgados em publicações, ficando a identidade das crianças
preservada e que, a qualquer momento, poderei retirar meu consentimento sem
qualquer penalização ou prejuízo à minha pessoa. Qualquer dano que tenha sido
causado pela metodologia a que meu filho for submetido será ressarcido por quem
de direito. Quanto às fotos, servirão para a análise postural e, em momento nenhum,
o rosto de meu filho será exposto em qualquer tipo de divulgação.
Estou esclarecido (a) de que, se tiver alguma consideração ou dúvida sobre a
ética da pesquisa, posso entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade Federal de Juiz de Fora (CEP-UFJF), situado na Pró Reitoria de
Pesquisa – Campus Universitário s/n – Bairro Martelos – Juiz de fora – MG, CEP
36036-900, fone/fax: (32) 3229-3788, e-mail: [email protected].
Assinatura
43
Profª Rosa Maria de Carvalho - Coordenadora da pesquisa
Departamento de Fisioterapia / FacMed / UFJF – Tel: 3229-3843 – 8824-2352
44
ANEXO A - Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa
45
ANEXO B – Triagem Miofuncional Orofacial