caracterización de la altura sagital tomada con pentacam
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Universidad de La Salle Universidad de La Salle
Ciencia Unisalle Ciencia Unisalle
Optometría Facultad de Ciencias de la Salud
3-2021
Caracterización de la Altura Sagital tomada con Pentacam de los Caracterización de la Altura Sagital tomada con Pentacam de los
pacientes diagnosticados con Ectasia Corneal en la Clínica de pacientes diagnosticados con Ectasia Corneal en la Clínica de
Optometría de la Universidad de La Salle Optometría de la Universidad de La Salle
Cristian Ramiro Pérez Cortes Universidad de La Salle, Bogotá, [email protected]
Juan Esteban Briñez Gonzalez Universidad de La Salle, Bogotá, [email protected]
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1
CARACTERIZACIÓN DE LA ALTURA SAGITAL TOMADA CON PENTACAM,
DE LOS PACIENTES DIAGNOSTICADOS CON ECTASIA CORNEAL EN LA
CLÍNICA DE OPTOMETRÍA DE LA UNIVERSIDAD DE LA SALLE
Juan Esteban Briñez González
50152004
Cristian Ramiro Pérez Cortés
50161057
Dr. Martin Edisson Giraldo Mendivelso
Msc. Ciencias de la Visión
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
OPTOMETRÍA
BOGOTA D.C.
MARZO DEL 2021
2
AGRADECIMIENTOS Y DEDICATORIA
Agradecemos primero a Dios por darnos la oportunidad de aprender de tan
hermosa profesión, luego a nuestros padres Sr. Jader Briñez y Sr. Ramiro Pérez
y a nuestras madres Sra. Cristina González y Sra. Patricia Cortes, por su
dedicación y entrega en la labor como padres y madres, este logro es tan de
ustedes como de nosotros. A nuestro director de trabajo de grado el Dr. Martin
Edisson Giraldo Mendivelso, por su paciencia y siempre buena labor, a la
Universidad de la Salle, nuestra alma mater, a nuestros maestros y compañeros
y a todas las personas que en algún momento hicieron parte esta, nuestra
aventura. Infinitas gracias.
JURADOS: _________________________________
_________________________________
_________________________________
FECHA: _________________________________
NOTA DE ACEPTACIÓN: _________________________________
3
Tabla de contenido pág.
1. INTRODUCCIÓN…………………………………………………………. 5
2. MARCO TEÓRICO………………………………………………………. 7
3. MATERIALES Y MÉTODOS…………………………………………… 24
4. RESULTADOS…………………………………………………………... 27
5. DISCUSIÓN DE RESULTADOS ……………………………………… 30
6. CONCLUSIONES………………………………………………………... 32
7. RECOMENDACIONES………………………………………………… 33
8. BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………. 34
Indices de figuras
• Figura 1: Perfil de queratocono
• Figura 2: OCT de segmento anterior de paciente con queratocono
• Figura 3: Protrusión de ectasia corneal.
• Figura 4: Signo de Munson
• Figura 5: Anillo de Fleisher
• Figura 6: Hidrops corneal
• Figura 7: Estrías de Vogt
• Figura 8: Mapas de Belín/Ambrosio
• Figura 9: Mapa paquimétrico.
• Figura 10: Imágenes de Scheimpflug
• Figura 11: Mapa de color Topométrico
• Figura 12: Grafica de profundidad de Sagita Corneal
• Figura 13: Medida Sagital de la Córnea
• Figura 14: Sagita del lente escleral
• Figura 15: Estructura del lente escleral
• Figura 16: Registro anónimo de Base de datos del Pentacam
Indices de tablas
• Tabla 1: Clasificación de Amsler-Krumeich.
• Tabla 2: Complicaciones y manejo de lentes esclerales
4
• Tabla 3: Operacionalización de Variables
• Tabla 4: Clasificación de Amsler-Krumeich vs. Cantidad de Muestra
• Tabla 5: Valores caracterizados de Altura Sagital
• Tabla 6: Promedios Ságita vs Clasificación Amsler-Krumeich
• Tabla 7: Resultados de Significancia asintótica (Kolmogorov-Smirnov)
• Tabla 8: Prueba de Rangos de Spearman
• Tabla 9: Ságita de prueba propuesta según el grado de queratocono
5
Resumen
La medida de la altura sagital se ha convertido en un valor poco utilizado en el medio de la
adaptación de lentes de contacto, además, ha sido poco el estudio de la medida de la altura
sagital por lo cual es importante revisar conceptos y retomar el uso de esta medida para
garantizar el correcto tratamiento de enfermedades ectásicas y de superficie ocular. Objetivo
general: Determinar la medida de la altura sagital en pacientes con ectasias corneales
examinados en la Clínica de Optometría de la Universidad de la Salle. Materiales y Métodos:
Se realizó un estudio retrospectivo, de corte transversal, en un total de 79 pacientes, 133 ojos,
donde se recolectó información de la base de datos del PENTACAM de la clínica de la
Universidad de La Salle tomada a pacientes que asistieron a la Unidad de Exámenes Especiales
en el periodo de tiempo comprendido entre el mes de Agosto de 2018 y el mes de Febrero de
2019, teniendo en cuenta los siguientes criterios: Los pacientes deben ser diagnosticados a
través del PENTACAM con ectasia corneal, deberán ser mayores de 18 y menores de 30 años,
no importa su sexo. Conocidos los criterios, se realizó análisis estadísticos en la plataforma SPSS
de datos como el ISV, IVA, KI, CKI, IHA, IHD,TKC, Rmin. K1 y K2, Ságita Ponderada, Plana,
Curva y Clasificación de Amsler-Krumeich, específicamente se realizaron pruebas de normalidad
(Kolmogorov-Smirnov) y de dependencia no paramétricas (Prueba de Rangos de Spearman)
Resultados: Se encontró una relación estadística positiva y significativa entre el parámetro de
KI, Sagita Ponderada, Sagita Plana y Sagita Curva versus la clasificación internacional de
Amsler-Krumeich para el queratocono, según la prueba estadística de Rangos de Spearman.
Conclusiones: La relación entre la Clasificación Internacional de Amsler-Krumeich y las alturas
Sagitales es directamente proporcional tanto en incremento como en disminución, lo que quiere
decir que los estadios del queratocono afectan directamente a las medidas de altura sagital. Por
lo tanto, es importante ahondar en la investigación de la caracterización de las medidas de altura
sagital.
Palabras clave: Sagita, PENTACAM, altura sagital, ectasia corneal, queratocono.
Introducción
La ectasia corneal se define como un adelgazamiento no inflamatorio y
progresivo de la córnea, (1,2) se estima una prevalencia, en un estudio del año
2017, de entre 5 y 60 personas aproximadamente, por cada 100.000 habitantes.
(3) Generalmente las ectasias son afecciones aisladas, aunque se han
identificado varios componentes en su etiología; Por ejemplo, factores
hereditarios como trastornos del tejido conectivo y prolapso de la válvula mitral,
síndromes como el de Marfan y Down, como efecto secundario de las blefaritis,
atopía, uso de lentes de contacto y traumatismo ocular. (4)
6
La enfermedad ectásica más conocida, tratada y estudiada es el queratocono;
Se estima una incidencia de 54 personas por cada 100.000 habitantes (5) y
siendo la ectasia más pronunciada, se desconoce aún su causa, los mecanismos
exactos de la enfermedad, cómo prevenirla y además se siguen estudiando los
diferentes tipos de tratamiento para ella. (6) La altura sagital se puede definir
como la línea perpendicular que va desde el punto central de una curva, hasta
su cuerda y, aplicada al sistema óptico ocular, podría tomarse desde el ápice
corneal y la cuerda podría ser tomada desde el diámetro del iris visible, de esta
manera, se determinaría la altura sagital del lente escleral. (7) Para la IACLE
(Asociación internacional de educadores en lentes de contacto) el uso de los
valores de la altura sagital provee una adaptación de lentes de contacto
esclerales eficaz y así mismo una posibilidad de tratamiento para las distintas
enfermedades ectásicas. (8,9)
El procesado de imágenes aportado por equipos de última tecnología da un
diagnóstico oportuno y eficaz facilitando la selección del mejor tratamiento a
seguir, respetando siempre la integridad corneal. (10,11) Dentro de las
alternativas más comunes e importantes para el manejo de las ectasias, se
encuentran los lentes de contacto. (10) Cuando las ectasias se presentan en un
estadio muy avanzado, la tolerancia a los lentes de contacto comunes es difícil.
(12) Por tal motivo, se ha estudiado ampliamente la corrección a través de lentes
de contacto esclerales que evita el contacto directo con la córnea, protegiendo
la superficie ocular, y mejorando la agudeza visual. (1)
Como en todo proceso de adaptación, se debe tener una caja de pruebas de
lentes de contacto en este caso de apoyo escleral, que nos sirva para ensayar
los diferentes parámetros del lente, en función de la anatomía corneal del
paciente y con relación a la medida de la altura sagital. En la clínica de la
universidad de la Salle se manejan casos de queratocono avanzado por lo que
se hace indispensable tener una amplia variedad de lentes esclerales para
probar al paciente.
Para lograr una eficaz adaptación de los lentes esclerales, es importante conocer
la altura sagital de la córnea del paciente, por eso, es mandatorio ordenar un
7
PENTACAM como examen de apoyo. Determinar la medida de la altura sagital
en pacientes con ectasias corneales examinados en la clínica de Optometría de
La Universidad de la Salle, nos permite caracterizar la sagita y facilitar la
adaptación de lentes de contacto esclerales a los estudiantes de clínica.
Además, la falta de literatura
Marco teórico
El queratocono es definido según la Sociedad Española de Oftalmología como
un proceso ectásico primaro no inflamatorio, caracterizado por provocar un perfil
cónico en la córnea por adelgazamiento y protrusión del tejido corneal (13,14);
Por otro lado un artículo publicado por la revista Computers in Biology and
Medicine define al queratocono como una enfermedad ectásica por lo general
bilateral, caracterizada por un adelgazamiento progresivo del estroma corneal,
que resulta en un astigmatismo irregular y una pérdida de agudeza visual. (15)
Así entonces se puede precisar al queratocono como una enfermedad ectásica
primaria y no inflamatoria, que como característica principal denota un
adelgazamiento de la estructura corneal en alguna de sus zonas, provocando
cambios mecánicos en forma cónica y pérdida considerable de la agudeza visual.
(ver figura 1-3)
(Figura1) Perfil de queratocono
Fuente: Fernández Velásquez. Perfil de Queratocono [Internet]. 2018 [citado 29 enero
2021]. Disponible en: https://fernandez-velazquez.com/la-causa-del-queratocono/
8
(Figura 2) OCT de segmento anterior de paciente con queratocono.
Fuente: Salud visual. Análisis de queratocono con pentacam [Internet]. 2009 [citado 29
enero 2021]. Disponible en: http://www.altavision.com.co/exa6-3.php?estilo=3
(Figura 3) Protrusión de ectasia corneal.
Fuente: Clínica Rahhal. Protrusión corneal [Internet]. 2020 [citado 29 enero 2021].
Disponible en: https://www.rahhal.com/blog/causas-sintomas-queratocono/
9
Como todas las enfermedades oculares, el queratocono tiene, unos signos
característicos que son perceptibles en la etapa primaria de consulta y que
dependen también del estadío en el cual se encuentre esta enfermedad. Según
la Guía de actuación en el queratocono, un libro publicado en el 2015, es normal
encontrar en consulta algúnas características clínicas que permiten al
profesional en salud visual y ocular manifestar impresiones diagnósticas que se
pueden complementar con exámenes especiales; Estos signos o características
clínicas estan estrechamente relacionados con la etapa de la enfermedad, por
ejemplo, en estadíos iniciales, la refracción suele ser inestable presentandose el
reflejo retinoscópico como una sombra “en tijera”, también es común encontrar
el signo de Charleux o “gota de aceite” en la oftalmoscopía (16); los signos que
se observan a través del examen externo y la biomicroscopía, se manifiestan de
forma más llamativa con el signo de Munson (16,17), (ver figura 4) el
adelgazamiento estromal hacia el ápex del queratocono generalmente situado
en la zona inferior córnea, el anillo de Fleischer, (ver figura 5) localizado en la
zona del cono (16,17), y roturas a nivel de la membrana de Bowman, estrías de
Vogt (ver figura 7) en la membrana de Descemet paralelas al meridiano del
cono; y, en casos severos, se puede acompañar de un hidrops corneal, un signo
importante puesto que implica pequeñas roturas de la membrana de Descemet,
produciendo una repentina entrada de liquido al estrema corneal (18), causando
opacidades profundas en el ápice del cono, (ver figura 6) y posteriormente
cicatrices subepiteliales. (16,17)
(Figura 4). Signo de munson
Fuente: Tecnología médica en oftalmología. Signo de Munson [Internet]. 2018 [1].
Disponible en: http://tecnologiamedicaoftalmo.blogspot.com/2018/02/
10
(Figura 5). Anillo de Fleisher
Fuente: Wikipedia. Anillo de Kayser-Fleischer [Internet]. 2019 [citado 29 enero 2021].
Disponible en: https://es.wikipedia.org/wiki/Anillo_de_Kayser-Fleischer
(Figura 6). Hidrops corneal
Fuente: Sociedad Española de Oftalmología. Hydrops observado a través del
biomicroscopio. [Internet]. 2009 [citado 29 enero 2021]. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0365-66912009001000009
11
(Figura 7). Estrías de Vogt
Fuente: federopticos. estrías de Vogt [Internet]. 2018 [citado 29 enero 2021]. Disponible
en: http://federopticosmijangos.com/noticias/evaluacion-del-queratocono/
En un estudio publicado en la revista mexicana de oftalmología, realizado en la
ciudad de Quito, se presentaron los parámetros para estipular si el queratocono
es subclínico o manifiesto, de la siguiente manera. (19)
Queratocono manifiesto
2 o más de las siguientes características:
• Alguno de los siguientes patrones topográficos: encorvamiento superior,
inferior, en corbatín simétrico con asimetría de eje radial más curvo con
angulación mayor a 22°, corbatín asimétrico, confluente, irregularidad
inespecífica o en vórtex.
• Índice I-S mayor a 1.4 D en los 4 mm centrales.
• Valor de queratometría media mayor 47 D. (19)
Queratocono subclínico
12
Un ojo diagnosticado con queratocono manifiesto y otro asintomático de acuerdo
con los siguientes criterios:
• Índice I-S menor a 1.4 D, pero mayor a 1.1 D en los 4 mm centrales.
• Alguno de los siguientes patrones topográficos tangenciales:
encorvamiento superior, inferior, en corbatín simétrico con asimetría de
eje radial más curvo con angulación menor a 22°, corbatín asimétrico.
• Valor de queratometría media menor a 47 D. (19)
Existen varias opciones para clasificar el nivel de queratocono, el sistema mas
comun en el mundo es el de Amsler-Krumeich, propuesto por Marc Amsler en
1947. Las variables que incluye en su clasificacion son: queratometria, curvatura
de la zona central de la cornea, paquimetria y signos cicatrizales. (20,21)
(Tabla 1) Clasificacion de Amsler Krumeich.
ESTADIO K CENTRAL EQUIVALENTE ESFERICO
GROSOR CORNEAL
CORNEA
1 < 48D < 5D > 500 micras Cicatrices no centrales
2 48D - 53D 5D - 8D De 400 a 500 micras
Cicatrices no centrales
3 54 - 55D >-8D 200-400 micras
Cicatrices no centrales
4
> 55D No medible <200 micras Cicatrices centrales
Debido a la ausencia de síntomas visuales en los primeros grados de la
enfermedad, la detección precoz de la misma ha adquirido relevancia en los
últimos años (22,23), por la aparición de ectasias progresivas en queratocono
subclínico. (24) La tecnología ha sido el mejor aliado para los profesionales de
la salud visual para dar un diagnóstico certero de esta enfermedad, estas
herramientas tecnológicas son la topografía corneal y la tomografía de
coherencia óptica (OCT) de segmento anterior.
13
La topografía corneal computarizada es probablemente una de las herramientas
más antiguas para la exploración del segmento anterior y hoy en día sigue siendo
el estandar de oro para el diagnóstico y manejo de algunas patologías del
segmento anterior, especialmente el queratocono. (25–27) La topografía de la
superficie corneal anterior, constituye la base de todos los índices y puntuaciones
en la detección de ectasias. (28) Este tipo de examen permite analizar
completamente la cornea anterior; Por ejemplo, realiza una queratometría,
mientras mide el frente de onda, deformaciones corneales y la medición de
puntos mayores que permiten el tratamiento de la córnea periférica. (29)
Si bien la obtención de imágenes de la cornea anterior por el metodo topografico
nos ofrece un mapa completo de esta superfice, la tomografia de coherencia
optica (OCT) nos arroja unos datos adicionales, pues nos proporciona, además,
un análisis tanto de la córnea anterior como de la parte posterior, así como la
distribución del espesor corneal. (30)
La tomografia por imágenes de Scheimpflug (Pentacam) es de gran valor en la
detección de ectasias, especialmente en los estadíos incipientes y en el análisis
de su estabilidad. (31,32) La tomografía de coherencia óptica (OCT) permite
medir y visualizar estructuras microscópicas del segmento anterior, incluida la
paquimetria corneal y epitelial, el ángulo irido-corneal, medir la apertura de la
camara anterior, etc. (33) El PENTACAM es considerado el examen mas
sensible para la deteccion temprana y el diagnostico de queratocono, pues
ofrece parametros que otros equipos no tienen; Por ejemplo, el perfil espacial de
espesor, el porcentaje de aumento de espesor, el mapa de Belin-Ambrosio, el
grado de queratocono, entre otros diversos datos que hacen de este equipo el
mas integral y completo para la evaluacion del estado corneal, esto lo hace de
vital importancia para entender el estado no solo de la cornea sino tambien de la
camara anteriror del paciente. (34)
Para entender mejor la verdadera función que cumple el PENTACAM en la
detección de ectasias, existen diversos mapas que muestran valores
determinantes en el diagnóstico y clasificación de las enfermedades ectásicas
14
como lo son: Mapas de Belín/Ambrosio, Mapa Paquimétrico y las Imágenes de
Scheimpflug y los Mapas de color por Elevación.
- Mapa de Belín/Ambrosio: Estudios recientes han demostrado la
importancia del mapa de Belín/Ambrosio en la detección temprana de
enfermedades ectásicas, puesto que es una herramienta que combina
toda la información de la cara posterior y anterior de la cornea en un único
mapa lo que provee un vistazo completo y rápido de toda la estructura
corneal. (35) (ver figura 8)
(Figura 8) Mapa de Belín/Ambrosio
Fuente: Tomada de Pentacam Universidad de La Salle.
- Mapa paquimétrico: El mapa paquimétrico se caracteriza por dar un
perfil de grosor corneal en distintas zonas (entre los 0 y 10 mm de
diametro) y adicional a eso, genera un perfil de incremento o detrimento
del grosor tambien en todo su diámetro. (36) (ver figura 9)
15
(Figura 9) Mapa paquimétrico
Fuente: Tomado de Pentacam Universidad de La Salle
- Imágenes de Scheimpflug: La cámara de Scheimpflug, disponible en
dispositivos como el Pentacam, permite obtener imágenes corneales
precisas, medir su grosor, calcular alturas sagitales y detectar y evaluar
enfermedades en cornea, incluyendo las opacidades. El sistema gira 180
grados en 2 segundos y produce 25 imágenes con 500 puntos de
medición en la superficie anterior y posterior de la córnea, estas imágenes
se pueden combinar para formar una reconstrucción tridimensional del
segmento anterior. (37,38) (ver figura 10)
16
(Figura 10) Imágenes de Scheimflug
Fuente: Tomado del Pentacam Universidad de La Salle
- Mapas de color topométricos: El mapa de color topométrico se
caracteriza por dar distintos valores en milímetros, de las curvaturas
sagitales frontales y posteriores, además ofrece un mapa de color con
grosor maximo o mínimo, promoviendo el análisis del estado corneal. (Ver
figura 11)
17
(Figura 11) Mapa de color topométrico
Fuente: Tomada de Pentacam Universidad de La Salle.
El Pentacam, además, tiene dos ajustes (AUTO y MAN) que determinan cómo
la máquina selecciona el área usada para la esfera de mejor ajuste (BFS, siglas
en inglés). Usar una BFS fija, ajustada a una zona de 8,0 mm centrales parece
lo mejor, dado que el ojo normal, es una superficie prolata asférica, la zona de
8,0 mm centrales produce una superficie de referencia que permite una
identificación sutil tanto de desórdenes ectásicos como de astigmatismo. (39)
El tratamiento del queratocono es variado y depende mucho del estadio en el
que se encuentre la enfermedad. En los casos más avanzados se debe evitar,
de manera urgente, la progresión de la ectasia. Esto es posible hacerse mediante
procedimientos como el crosslinking o los anillos intraestromales. El primer
procedimiento consiste en aumentar la formación de enlaces covalentes de
18
colágeno interfibrilares basados en carbonilo, mejorando así la consistencia y
rigidez corneal, evitando que avance su deformación. (40) Los anillos
intraestromales son otra alternativa en casos avanzados, cuyo propósito es
realizar un ajuste refractivo, aplanando la córnea central y mejorando la calidad
óptica de la córnea, con consecuente mejora de la agudeza visual, esto se logra
ubicando estos segmentos de anillos en la capa del estroma. (41,42) Cuando el
queratocono es tan avanzado que ninguno de los dos procedimientos anteriores
es de utilidad, se piensa en un trasplante de córnea, siendo esta la última opción
terapéutica, cuyo objetivo primordial es tratar de restaurar la función visual. (43)
Dentro de las alternativas más comunes e importantes para el manejo de las
ectasias, se encuentran los lentes de contacto. (44) En pacientes con
queratocono es comun ver que presenten intolerancia a los lentes de contacto.
(6) Los lentes de contacto rígidos gas permeables funcionan bien para ectasias
leves e incluso ayudan a disminuir un poco su progresión, sin embargo, en
algunas ocasiones no son eficientes pues la magnitud de ectasia corneal dificulta
su adaptación, por lo que se busca una alternativa de corrección visual más
efectiva, donde la mejor opción son los lentes de contacto de reposo escleral.
(45)
Los lentes de contacto esclerales son lentes rígidos gas permeables con un
diametro amplio, evidentemente se utilizan para corregir el queratocono y otros
desordenes corneales más. (46) Hoy en día, los lentes de contacto esclerales
son fabricados con los mas altos indices de transmisibilidad de oxígeno y según
la BCLA (British Contact Lens Association) tienen dos diseños especiales
categorizados de la siguiente manera:
• Lentes esclerales Mini-scleral: Caracterizado por tener un diámetro de
hasta 6 mm más que el diámetro horizontal de iris visible.
• Lentes esclerales Large-scleral: Caracterizado por tener diámetros
mayores de 6 milímetros más que el diámetro horizontal de iris visible.
La terminología de los principales parámetros de los lentes esclerales son:
- Zona óptica.
- Radio de la zona óptica trasera.
19
- Diámetro de la zona óptica trasera.
- Radio de la zona óptica frontal.
- Diámetro de la zona óptica frontal.
- Espesor central de la lente (CT), Espesor máximo de la lente (MLT).
- Transmisibilidad de oxígeno de la lente (Dk / t) y del sistema.
- Diámetro funcional de la lente (PFDL)
- Radio de la zona de transición
- Radio de la zona de aterrizaje
Hay tres aspectos fundamentales a la hora de evaluar la adaptación, que deben
cumplir unos estándares de normalidad, de lo contrario se deben realizar ajuste
en los parámetros de apoyo escleral. (47)
- Clearence (entre 200-400 micras)
- Zona de transición (mínimo 100 micras).
- Zona de apoyo escleral (no debe haber blanqueamiento ni asentamiento)
Si bien hay métodos de adaptación como el tradicional (ensayo y error) o el
matemático, el ajuste de los lentes esclerales se basa en el principio de sagita,
por esto es importante contar con la medida de la misma que nos la aporta el
PENTACAM; La sagita se define como la distancia (en micras) existente entre
una cuerda, perpendicular al eje de rotación de una superficie, hasta la superficie
curva, (48) que aplicada al sistema óptico ocular podría tomarse desde el ápice
corneal y la cuerda podría ser tomada desde el diámetro del iris visible. (Ver
figura 13) (7)
La profundidad sagital de una curva esférica, se define como la distancia
perpendicular que va desde el vértice de una curva a una línea de intersección
de los dos extremos de dicha curva. Al aplicar este concepto a la córnea,
tenemos que, la profundidad de la sagita corneal es la distancia que hay entre el
punto mas elevado del epitelio corneal hasta la intersección de una hipotética
línea paralela a esta distancia que se unen con una línea perpendicular a ellas.
(49)
20
(Figura 12) Grafica de la profundidad de la ságita corneal.
BELTRAN J. Grafico, profundidad de sagita corneal [Internet]. 2017 [Citado 25 de marzo
2020] Disponible en: https://upcommons.upc.edu/bitstream/handle/2117/184318/
jofre.beltran+-+TFM+-+Evaluacion+de+la+sagita+corneal+en+ojos+con+queratocono+-
+Jofre+Beltran.pdf?sequence=1
(Figura 13) Medida sagital de la cornea. Distancia desde el iris hasta
apice corneal
Fuente: Autores
La sagita es utilizada para la adaptacion de cualquier tipo de lentes de contacto,
pues esta tiene una estrecha relacion con el diametro de los lentes, por ejemplo
los lentes rigidos gas permeables y blandos mas amplios, exhiben alturas totales
21
sagitales significativamente mayores. (8) Estos lentes estan en contacto directo
con la cornea, por lo que se debe ser cuidadoso en el tipo de lente que se va a
utilizar, para minimizar sus efectos adversos sobre la morfología de las células
corneales.(49)
Estos conceptos también aplican para lentes de contacto esclerales donde se ve
aún más la importancia de la medida sagital, que se convierte en un parámetro
indispensable para la adaptación de estos lentes, pues de esta medida, parte
otro aspecto relevante en la adaptación que se conoce como la bóveda; esta se
define como el espacio entre la cara anterior de la córnea y la superficie posterior
del lente escleral, esta zona se encuentra llena de solución no conservada
(solución salina, lágrimas artificiales, suero autólogo o cualquier otro producto
compatible y similar, o una mezcla de ellos) que es necesaria para sostener el
lente escleral. (48) La bóveda es un aspecto que debemos analizar siempre, por
ejemplo, si esta es muy amplia podría generar hipoxia, neovascularización e
insuficiencia límbica, por lo que se deben ajustar parámetros como la curva base
y espacialmente la altura sagital.
(Figura 14) Sagita de lente escleral, distancia entre cara anterior del lente y la
cuerda, en este caso sería el diametro total del lente
Fuente: TIEDRA.Blog. Sagita lente escleral [Internet]. 2020 [citado 2 febrero 2021].
Disponible en: http://www.tiedra.net/optica/Blog.aspx
22
(Figura 15) Estructura del lente escleral. Nótese que no hay contacto, en ningún punto
del espacio entre la córnea y el lente (bóveda), donde se encuentre el reservorio de
liquido
Fuente: Universidad autónoma aguas calientes. Estructura del lente escleral [Internet].
2019 [citado 10 febrero 2020]. Disponible en:
http://bdigital.dgse.uaa.mx:8080/xmlui/bitstream/handle/11317/1764/437338.pdf?sequence
=1&isAllowed=y
En la figura 16 se denota con la línea azul el meridiano más plano y en la línea
roja el meridiano más curvo, cada una de estas líneas tiene dos posiciones, el
punto A y el punto B, estos puntos tienen un valor de altura sagital dado en
micras, que, al sumarse y dividirse entre 2 nos da como resultado el dato del
meridiano.
Por ejemplo:
En la línea roja que corresponde al meridiano curvo:
23
(A + B) /2 = Meridiano curvo
(1660+2159) /2 = 1909
La media ponderada, es una medida de tendencia central que determina si
alguna de las múltiples medidas sagitales que toma el pentacam tiene una
importancia relativa comparado a los demás datos que se encuentren dentro de
los 10MM del diámetro de zona. Es decir, al dato (X) de la altura sagital, se le
da un valor (W), que corresponde a la importancia o al peso, el cual depende del
punto donde se haya hecho la toma de la sagita, Tal que: (ver figura 16)
(X1•W1) + (X2•W2) + (X3•W3) … ----------------------------------------------- = Media ponderada W1 + W2 + W3 ...
(Figura 16) Registro anónimo de la base de datos del Pentacam de la
Universidad de la Salle
(Tabla 2) Tabla de complicaciones y manejo de lentes esclerales.
Hallazgos Posibles complicaciones Manejo
24
Blanching • Bloqueo de vasos
• Disminucion en la disponibilidad de oxigeno
• Levantamiento de bordes
• Aplanamiento de curva base
Excesivo Vault
central
• Hipoxia
• Neovascularizacion
• Insuficiencia limbica
• Disminucion de altura sagital
• Cambio en la curva base
• Reduccion de curva central
Sellamiento del lente
• Efecto de succion
• Dificultad para remover el lente
• Reduccion del intercambio lagrimal
• Inflamacion
• Disminucion en la disponibilidad de oxigen
• Levantamiento de borde
• Modificacion en la curva limbal y de apoyo
• Modificacion en la curva base
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Materiales y Métodos Se realizó un estudio retrospectivo, de corte transversal, donde se recolectó
información de la base de datos del PENTACAM de la clínica de la Universidad
de La Salle, previamente autorizado de manera verbal por la decanatura y la
dirección de la clínica, tomada a 79 registros de pacientes que asistieron a la
Unidad de Exámenes Especiales y diagnosticados con ectasia corneal de
manera unilateral o bilateral, para un total de 133 muestras teniendo en cuenta
también los reportes de las lecturas del PENTACAM.
Para el registro de los datos, se diligenció un formato en Excel, donde se
registraron los siguientes datos: ISV, IVA, KI, CKI, IHA, IHD,TKC, Rmin. K1 y K2,
Ságita Ponderada, Plana, Curva y Clasificación de Amsler-Krumeich y
posteriormente el análisis se hizo por medio del programa estadístico SPSS,
mediante el cual se realizó prueba de normalidad y análisis bivariado.
25
(Tabla 3) Operacionalización de variables
VARIABLE TIPO DE
VARIABLE
V.Norm UNIDAD DE
MEDIDA
DEFINICION
DE VARIABLE
ISV CUANTITATIVA <37 Grado Valor de la variación de
curvatura desde la
media de la curvatura
corneal anterior.
IVA CUANTITATIVA <0.28 Grado Valor de la simetría de
curvatura vertical
corneal anterior
comparando las áreas
superior e inferior.
KI CUANTITATIVA <1.07 Índice Índice que muestra la
gravedad del
queratocono teniendo
en cuenta solo la
superficie corneal
anterior.
CKI CUANTITATIVA <1.03 Índice Índice que muestra la
gravedad de
queratocono central.
IHA CUANTITATIVA <19 Grado Valor de la simetría de
datos de altura de la
superficie anterior
corneal comparando
las áreas superior e
inferior.
IHD CUANTITATIVA <0.014 Grado Valor de
descentramiento de
datos de altura de la
superficie anterior
corneal en la dirección
vertical
TKC CUALITATIVA - - Clasificación del
queratocono basada
solo en la cara anterior
corneal (ISV-KI)
Rmin CUANTITATIVA 6.71> Milímetros Valor más curvo de la
curvatura axial/sagital
anterior en una zona
de 8mm
K1 CUANTITATIVA - Milímetros o
Dioptrías
Curvatura corneal de
meridiano más plano
K2 CUANTITATIVA - Milímetros o
Dioptrías
Curvatura corneal de
meridiano más curvo
26
Sag. Pond. CUANTITATIVA 3.500> Micras Altura sagital
promediada de los
recorridos del
meridiano plano y del
meridiano curvo
Sag. Plana CUANTITATIVA - Micras Promedio de altura
sagital en le recorrido
del meridiano más
plano
Sag. Curva CUANTITATIVA - Micras Promedio de altura
sagital en el recorrido
del meridiano más
curvo
Amsler-
Krumeich
CUALITATIVA - - Clasificación
internacional del
queratocono según K
central, Equivalente y
grosor corneal.
Procedimientos:
1. Se implementó una búsqueda exhaustiva de información en bases de
datos como EBSCO, SCIENCE DIRECT, PUBMED, SCOPUS, DIALNET,
entre otras.
2. Se obtuvo información de las lecturas de PENTACAM hechas en la Clínica
de Optometría de la Universidad De La Salle con diagnóstico de ectasia
corneal.
3. Se ingresó a la PENTACAM y se procedió a la toma de la medida de altura
sagital de los registros de pacientes previamente seleccionados a criterio
propio de los autores.
4. Se tabularon los datos obtenidos en el PENTACAM en la plataforma
Excel, teniendo en cuenta los tipos de ectasia.
5. Se realizó el respectivo análisis de datos en SPSS, apoyando estos
análisis en las pruebas estadísticas de Kolmogorov-Smirnov y Prueba de
Rangos de Spearman.
6. Se analizaron los resultados y se compararon con la bibliografía existente.
Criterios de inclusión
27
• Pacientes que asistieron a la Unidad de Exámenes Especiales en el
periodo de tiempo comprendido entre el mes de Agosto de 2019 y el mes
de Agosto de 2020.
• Los pacientes deben ser diagnosticados a través del PENTACAM con
ectasia corneal.
• Los pacientes deben ser mayores de 18 y menores de 30 años.
• No importa el sexo del paciente.
Criterios de exclusión
• Se excluyen pacientes menores de edad o que estén fuera del rango de
edad establecido.
• Se excluyen pacientes con sospecha de ectasias.
• Se excluyen las tomas de pacientes cuya fecha de toma del examen, esté
fuera del periodo de tiempo estipulado.
Resultados
Para llevar a cabo este estudio se ingresó a la base de datos del Pentacam
donde se miró el registro de 79 individuos y 133 ojos con diagnóstico de
queratocono. Toda información manipulada fue manejada de manera
confidencial.
Después de tomar la muestra, se clasificó la cantidad completa de ojos con su
estadio según la clasificación de Amsler-Krumeich.
(Tabla 4) Clasificación de Krumeich VS cantidad de muestra
Grado de queratocono Cantidad (ojos)
Grado 1 88
Grado 2 33
Grado 3 9
Grado 4 3
28
Para medir la altura sagital de la muestra, se buscaron en la base de datos del
pentacam los mapas de Scheimpflug, donde se determinaron las siguientes
medidas: sagita ponderada, sagita de meridiano plano y sagita de meridiano
curvo, en un diámetro de zona de 10mm que es en promedio la zona de iris
visible. Luego se obtuvo el promedio de cada Medida de Altura Sagital, el valor
mínimo y el valor máximo, con lo cual se puede iniciar con la caracterización de
la Altura Sagital. (ver tabla 5)
(Tabla 5) Valores caracterizados de alturas sagitales.
Sag. Ponderada Sag. Plana Sag. Curva
Val. Máximo 2650 2653 2766
Val. Mínimo 1175 1555 1596
Promedio Total 1867 1817 1896
También, aprovechando la organización de la medida de la Altura Sagital con la
clasificación internacional de Amsler-Krumeich, se calcularon los promedios de
esta medida con respecto al estadio de la siguiente manera. (ver tabla 6)
(Tabla 6) Promedios Ságita vs Clasificación Amsler-Krumeich
Clasificación Amsler-Krumeich Sagita promedio
Grado 1 1837.1
Grado 2 1891.2
Grado 3 1908
Grado 4 2355
Luego se realizó la prueba estadística de Kolmogorov-Smirnov para el análisis
de una muestra mayor a 50 datos, donde se tiene en cuenta el valor de
significancia asintótica (c), el cual permite determinar si la distribución de datos
es normal (c=0.05>) o anormal (c=<0.05), es decir, que tan dispersos están unas
muestras de otras para determinar la significancia estadística. Los valores
arrojados por la prueba de Kolmogorov-Smirnov de significancia asintótica para
la Ságita Ponderada, Ságita Plana y Ságita Curva son c=<0.001 con lo cual se
29
deduce que la distribución de los datos no muestra un comportamiento uniforme,
dando como resultado una distribución anormal. (ver tabla 5)
La prueba de Kolmogorov-Smirnov para los índices como el ISV, IVA, KI, CKI,
IHA, IHD,TKC, Rmin. K1 y K2, se obtuvo c=<0.05, lo que sugiere distribuciones
anormales para cada uno de los nombrados índices. (ver tabla 5)
(Tabla 7) Resultados de significancia asintótica prueba de Kolmogorov-
Smirnov.
VARIABLE PRUEBA K-S SIGNIFICANCIA ASINTÓTICA (C)
ISV X C=<0.05
IVA X C=<0.05
KI X C=<0.05
CKI X C=<0.05
IHA X C=<0.05
IHD X C=<0.05
TKC X C=<0.05
Rmin X C=<0.05
K1 X C=<0.05
K2 X C=<0.05
EJE X C=<0.05
SAGPOND X C=<0.001
SAGPLAN X C=<0.001
SAGCURV X C=<0.001
La prueba de normalidad se realiza para evaluar la significancia estadística que
tienen los valores de las distintas variables en pacientes diagnosticados con
algún grado de queratocono, es decir, según la prueba de Kolmogorov-Smirnov
los valores son dispersos y diferentes independientemente del grado del
queratocono. Otro de los objetivos es determinar si la distribución de los datos
es normal o anormal para decidir que tipo de pruebas estadísticas de correlación
se deben manejar. Si la distribución es anormal, como es la de este caso, se
deben utilizar pruebas NO PARAMETRICAS como la Prueba de Rangos de
Spearman.
Seguido a la prueba K-S, es necesario realizar la Prueba de Rangos de
30
Spearman (r), una prueba estadística no paramétrica donde se analiza la
dependencia entre dos variables; Existen dos relaciones de dependencia,
significativa y no significativa, al ser significativa las variables son directamente
proporcionales en crecimiento y en decrecimiento, mientras que al ser no
significativa las variables son inversamente proporcionales respectivamente.
Para que la relación sea positiva los valores bivariados de la Correlación de
Pearson deben ser (r=<0.025) y para que sea negativa deben ser (r=0.025>).
Los índices de interés para el análisis con la Prueba de Rangos de Spearman
son: el KI (índice de queratocono), Ságita Ponderada, Ságita Curva, Ságita Plana
y la clasificación de Amsler-Krumeich para queratocono; Con estos índices fue
necesario realizar la Prueba de Rangos de Spearman para llegar a resultados
concluyentes desde análisis estadísticos.
(Tabla 8) Prueba de Rangos de Spearman.
VARIABLES CRUZADAS TIPO DE CORRELACION (r)
Ságita Curva-Amsler Krumeich r= <0.001 → r=<0.025
Ságita Plana-Amsler Krumeich r= <0.001 → r=<0.025
Ságita Ponderada-Amsler Krumeich r= <0.001 → r=<0.025
KI-Amsler Krumeich r= <0.001 → r=<0.025
Fuente: Autores.
Como se observa en la Tabla 8, las variables Ságita Curva, Plana, Ponderada y
el Índice KI cruzadas con la clasificación de Amsler-Krumeich, tienen una
relación de dependencia significativa, lo que quiere decir que son directamente
proporcionales en incremento o disminución a la clasificación de Amsler-
Krumeich.
Discusión de resultados
Un artículo publicado en el año 2020 por Mickles , demuestra que las córneas
sanas pueden presentar alturas sagitales entre las 3500 y las 4000 micras y que
medidas mayores o menores a este rango pueden considerarse patológicas, a
tal punto de que se necesite una adaptación especial de lentes de contacto de
31
cualquiera que sea su tipo. (50) En el presente estudio se encontró en todos los
pacientes muestra, alturas sagitales ponderadas, curvas y planas <3500 micras,
con lo cual se reafirma lo enunciado en el artículo de Mickles donde se publicaron
los rangos de normalidad en alturas sagitales, sin embargo, en ese mismo
artículo no se especifica con claridad de cuál de los tres tipos de alturas sagitales
que nos muestra el PENTACAM® (Ponderada, Plana o Curva) se tiene en
cuenta para establecer el rango de normalidad.
Bray et. al., en el año 2017 para The Journal of the College of Optometrists en
Canadá, especifica los criterios de inclusión para la toma de muestras de la
investigación y dentro de ellos dice que los pacientes objetivo de muestra deben
tener curvaturas corneales normales y distintos estados refractivos para poder
hacer parte del estudio y adaptarles lentes de contacto de tipo escleral, teniendo
en cuenta las diversas alturas sagitales; (51) Allí mismo en el apartado de
resultados se presentó el promedio de las alturas sagitales que fue 3500 micras>;
entonces se coincide con Mickles en que las alturas sagitales promedio están,
en córneas sanas, por encima de las 3500 micras, (50,51) con lo cual, al analizar
la información de esta investigación, se obtuvo que el promedio de los tres tipos
de alturas sagitales siempre fue inferior a las 3500 micras y efectivamente todos
los datos evaluados coinciden con el diagnóstico de ectasia corneal.
Para el año 2019, en el artículo de Cavas-Martínez de Cartagena-España, se
especifica dentro de muchos otros parámetros, que las medidas de plano sagital
se vuelven fundamentales en el diagnóstico temprano y además en el
tratamiento completo del queratocono y otras enfermedades ectásicas (22), por
esto es importante tener en cuenta la mayoría de los parámetros que nos ofrecen
los exámenes especiales de córnea y mucho más la altura sagital como
parámetro excepcional para la adaptación de lentes de contacto o diagnóstico
precoz de enfermedades ectásicas ya que no se frecuenta el uso de la altura
sagital como valor de adaptación en lentes de contacto de cualquiera que sea el
tipo.
En este estudio se realizó la Prueba de Rangos de Spearman, donde se obtuvo
que las sagitas ponderadas, curvas y planas tienen una relación de dependencia
32
significativa con la clasificación internacional de queratocono de Amsler-
Krumeich; Sin embargo, en un estudio realizado en la Universitat Politécnica de
Catalunya se encontró, gracias a otro tipo de análisis estadísticos, que no hay
una correlación importante entre la ságita y la gravedad del queratocono, (52)
por esta razón es importante siempre ahondar en la investigación de los distintos
factores que afectan la clasificación del queratocono.
En la presente investigación se tomaron muestras, únicamente, de casos de
córneas diagnosticadas con queratocono, por eso, como opción terapéutica se
presenta el uso de lentes de contacto escleral, ya que es una de las opciones en
las cuales se toma muy en cuenta el cálculo por ságita y además es un método
eficaz utilizado desde antaño para el cuidado y manejo de enfermedades
ectásicas de la córnea. Como lo nombra Arenas en 2015, el lente de contacto de
tipo escleral ha demostrado ser un tratamiento muy útil en el tratamiento de
ectasias corneales como el queratocono haciendo un seguimiento de más de 5
años en pacientes diagnosticados con enfermedades graves de la superficie
ocular, incluyendo a las ectasias. (53)
Finalmente, según los resultados obtenidos se concluye que la altura sagital
puede ser un valor determinante para para clasificar el grado queratocono.
Establecer ciertos rangos probables de prueba, determinará con mayor rapidez
y efectividad, el lente de contacto escleral candidato para adaptar.
Conclusiones
• Según la bibliografía encontrada, es importante utilizar todos los índices y
mapas del PENTACAM, incluyendo la medida de la altura sagital para
poder diagnosticar el tipo de ectasia.
• Se logró hacer la caracterización de la medida de la altura sagital con
respecto a la clasificación internacional del queratocono de Amsler
Krumeich, de los registros de los pacientes diagnosticados con
queratocono.
33
• Se encontró una correlación significativa entre la Ságita Plana, Curva y
Ponderada versus la clasificación internacional de queratocono de
Amsler-Krumeich.
• La medida de la altura sagital varía según el nivel de la ectasia,
cumpliendo una relación directamente proporcional entre las dos
variables.
• Lo mencionado anteriormente facilita el proceso de selección del lente de
contacto escleral adecuado para el tipo de ectasia.
• Según los resultados, a partir de las medidas de las alturas sagitales es
posible obtener un punto de partida para lograr clasificar el nivel de la
ectasia corneal.
• Exámenes especiales como la PENTACAM ® resultan útiles a la hora de
tomar valores como la altura sagital, para realizar cálculos especializados
e integrales con el fin de dar respuesta a las necesidades visuales y de
tratamiento de los pacientes.
Recomendaciones
De acuerdo con los resultados, se sugiere continuar con investigaciones que
ilustren y faciliten el encontrar más información acerca de las características de
la medida de la altura sagital teniendo en cuenta siempre los parámetros como
Ságita Plana, Ponderada y Curva, pues se considera de suma utilidad en el
proceso del tratamiento de enfermedades ectásicas y de superficie ocular.
Adicional a esto, de acuerdo con los resultados, se sugiere que la Clínica de
Optometría de la Universidad de la Salle, amplíe los rangos de la ságita en las
cajas de prueba de lentes esclerales, pues con la ayuda de las nuevas
tecnologías y de los nuevos estudios, cada vez es más completa y personalizada
la adaptación de lentes de contacto para los pacientes, teniendo en cuenta
siempre la medida de la altura sagital. (ver tabla 9)
(Tabla 9) Ságita de lente de prueba propuesta según el grado de
queratocono.
34
Clasificación
Krumeich
Porcentaje
de muestra
Sagita promedio
Sagita de lente de
prueba inicial
1 65.4% 1837.1 4040 ≈ 4000
2 25.5% 1891.2 4091 ≈4100
3 6.7% 1908 4108 ≈ 4200
4 2.2% 2355 4550 ≈ 4600>
Según la tabla anterior, la Clínica De La Universidad de la Salle, debe tener en
disposición una caja de pruebas de lentes esclerales que comprenda alturas
sagitales que se encuentren entre las 4.000 y 4.600 micras o superiores, pues
son las variables más frecuentes en este estudio; sin embargo, se encontraron
valores de sagita corneal, de un mínimo de 1175 y un valor máximo de 2650 que
requieren unos lentes esclerales de prueba iniciales de 3375 ≈ 3300 y 4850 ≈
4900 respectivamente, que también deben estar en disposición en la clínica de
la universidad.
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