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Carbapenemase-Bildner in Sachsen
Prävalenzuntersuchung an sächsischen Kliniken
MRE-Fachtagung, Meißen
11. September 2013
Landesuntersuchungsanstalt für das
Gesundheits- und Veterinärwesen
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| 11. Sept. 2013 | MRE-Fachtagung 2
❙ β-Laktamasen (hydrolytische Spaltung des β-Laktam-Ringes),
inaktivieren (über das ESBL-Spektrum hinaus) auch Carbapeneme
1. Penicilline
2. Cephalosporine (3./4. Generation)
3. Carbapeneme
wenig therapeutische Alternativen
Carbapenemasen
1.
2.
3.
//commons.wikimedia.org/wiki/File:Carbapenem_General_Structure_V.1.png//upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/d/d8/Beta-lactam_antibiotics_example_1.svg
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| 11. Sept. 2013 | MRE-Fachtagung 4
Ausbruchspotential, Schlagzeilenpotential
Charité in Berlin - Multiresistente Keime auf Intensivstation (Süddeutsche.de 26.02.2013)
Uniklinik Leipzig – Sieben Sterbefälle mit Darmkeim-Bezug (LVZ vom 25.06.2013)
(K. pneumoniae KPC-3)
(K. pneumoniae KPC-2)
(LVZ vom 06.09.2013)
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| 11. Sept. 2013 | MRE-Fachtagung 5
❙ vermehrten Carbapenemeinsatzes infolge Verbreitung von ESBL-Bildnern
❙ Import resistenter Stämme durch im Ausland hospitalisierte Patienten,
Ausbruchsberichte durch resistente Enterobakterien vor allem in
- USA, Südamerika, Israel: K. pneumoniae mit KPC
- Griechenland: K. pneumoniae mit VIM-1
- Türkei: K. pneumoniae mit OXA-48
- Indien, Pakistan: K. pneumoniae mit NDM-1
Carbapenemresistenz nimmt auch
in deutschen Kliniken zu wegen
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| 11. Sept. 2013 | MRE-Fachtagung 6
Carbapenem-resistente K. pneumoniae in Europa
Griechenland > 60%
Italien 26%
Zypern 16%
Anteil resistenter Isolate, Daten des European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net) 2011
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| 11. Sept. 2013 | MRE-Fachtagung 7
Carbapenemase-Bildner in Deutschland
Nachweis in NRZ 2011 BW BY BE BB HB HH HE MV NI NW RP SL SN ST SH TH
Klebsiella pneumoniae
mit KPC-2 13 7 1 6 1 6 22
Acinetobacter baumannii
mit OXA-23 27 26 68 5 14 3 1 3 63 3 9 8 1 2
Klebsiella pneumoniae
mit OXA-48 6 8 37 29 1 3 1 23 15 5 2
Pseudomonas aeruginosa
mit VIM-1 1 2
Datenauswahl aus: Kaase (2012). Carbapenemasen bei gramnegativen Erregern in Deutschland. Bundesgesundheitsblatt.
❙ OXA-23 und OXA-48 am häufigsten nachgewiesen
❙ Sachsen wies 2011 einen erhöhten Anteil an Klebsiella pneumoniae mit der
Carbapenemase KPC-2 auf
❙ laut Umfrage des SMS 65 KPC-Nachweise in Sachsen 2011
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| 11. Sept. 2013 | MRE-Fachtagung 8
Hintergrund
❙ seit Herbst 2010 Ausbruch mit Carbapenem-resistenten K. pneumoniae (KPC-2) an einem sächsischen Klinikum
❙ bislang kaum Daten zur Verbreitung von Carbapenemase bildenden Bakterien in sächsischen Krankenhäusern
❙ Umfrage des SMS im Mai 2012 in Krankenhäusern zu Nachweis von K. pneumoniae mit KPC-2 ergab steigende Zahlen: Jahre 2009 - 2012: 4 – 11 – 36 – 23*
❙ beim NRZ für gramnegative Krankenhaus-Erreger in Bochum relativ hoher Anteil an K. pneumoniae mit KPC-2 für Sachsen (Datengrundlage: freiwillige Einsendungen verdächtiger Stämme von mikrobiologischen Laboren)
❙ Initiierung der Prävalenzerhebung durch das SMS im Sinne einer breit angelegten Umgebungsuntersuchung
Konzept der Prävalenzerhebung
* jeweils ohne Ausbruchsklinikum,
2012 nur Jan. - Mai
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| 11. Sept. 2013 | MRE-Fachtagung 10
Ziele
❙ Gewinnung epidemiologischer Basisdaten durch Querschnittsuntersuchung –
Aufschluss, inwieweit das Problem der (unerkannten) Besiedlung
von Patienten mit Carbapenemase bildenden Bakterien in sächsischen
Krankenhäusern bereits eine Rolle spielt
❙ letztlich Verhütung der weiteren Verbreitung von Krankheitserregern
(Vollzug des IfSG)
❙ Umsetzung entsprechender Hygienemaßnahmen bei Nachweis
❙ bei überdurchschnittlich häufigem Auftreten ggf. Krankenhaus-
hygieneregime optimieren
Konzept der Prävalenzerhebung
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| 11. Sept. 2013 | MRE-Fachtagung 11
Beobachtungseinheit
❙ Intensivstationen sächsischer Krankenhäuser
❙ Stationen, welche in der Vergangenheit positive Nachweise von
Carbapenemase-Bildnern hatten (und Vergleichsstation)
❙ Stationen, auf die Patienten mit Carbapenemase-Bildnern oder deren
Mitpatienten aus dem Ausbruchsklinikum im Zeitraum 01.10.2010 – 30.06.2012
verlegt wurden (und Vergleichsstation)
Design
❙ Querschnittsuntersuchung (Punktprävalenz) bei den Patienten dieser
Stationen durch mikrobiologische Untersuchung einer Stuhlprobe oder eines
Rektalabstrichs
Konzept der Prävalenzerhebung
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| 11. Sept. 2013 | MRE-Fachtagung 13
❙ Versand der Probengefäße, Probenbegleitscheine und Informationsblätter
an die Kliniken über die Gesundheitsämter.
❙ Die Probenahme bei den Patienten einer Klinik bzw. einer Station erfolgte
einmalig durch das Klinikpersonal (Punktprävalenz).
❙ Der Zeitraum der Probenahme erstreckte sich von Oktober 2012 bis Anfang
Februar 2013.
❙ Insgesamt wurden Proben von 1.037 Patienten im mikrobiologischen Labor
der LUA Dresden untersucht.
❙ Eine Befundübermittlung erfolgte nur bei Nachweis von Carbapenemase-Bildnern an die Station und das Gesundheitsamt.
In diesem Fall wurde auch ein Infoblatt für den Patienten (Informationen zum Trägerstatus) ausgereicht.
Durchführung
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| 11. Sept. 2013 | MRE-Fachtagung 14
Schematischer Ablauf im Labor
Stuhlprobe / Rektalabstrich
Identifizierung und Testung auf
verminderte Carbapenem-
Empfindlichkeit *
Kultur auf chromIDTM ESBL Agar
Wachstum von gramnegativen Bakterien
mit verminderter Empfindlichkeit
gegenüber Drittgen.-Cephalosporinen
Phänotypische Bestätigungstests
(Modifizierter Hodge-Test, Etest® MBL)
positiv Wachstum
Verdacht auf
NRZ für gramnegative
Krankenhauserreger
Ruhr-Uni Bochum, Abt. Med. Mikrobiologie
Carbapenemase
KPC-PCR,
Sequenzierung für KPC-2 / -3
nach 40-48 h
* Agardiffusion mit Ertapenem (Enterobakterien) bzw. mit Imipenem
und Meropenem (Nonfermenter), Bewertung nach EUCAST
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| 11. Sept. 2013 | MRE-Fachtagung 15
Phänotypische Tests auf Carbapenemasen
Modifizierter Hodge-Test Etest® MBL (IP/ IP-EDTA)
(MP/ MP-EDTA)
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| 11. Sept. 2013 | MRE-Fachtagung 17
❙ Eingang von 1.037 Proben
65 % der möglichen Proben (gemessen an Bettenzahl)
❙ 80 % Rektalabstriche hauptsächlich von Patienten der Intensivstation
20 % Stuhlproben hauptsächlich von Patienten der Normalstation
❙ 75 % der Proben von 98 Intensivstationen
25 % der Proben von 18 Normalstationen
Ergebnisse
Probeneingang
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| 11. Sept. 2013 | MRE-Fachtagung 18
Ergebnisse
Median: 72 Jahre
Altersstruktur der untersuchten Patienten
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| 11. Sept. 2013 | MRE-Fachtagung 20
❙ 3 Patienten (0,29 %) mit Nachweis
von Carbapenemase-Bildnern
Ergebnisse
Nachweis gramnegativer Bakterien mit besonderen Resistenzen
Carbapenemase-Bildner
0,29%
Ohne Nachweis besonders
resistenter Erreger
82,5%
n=1037
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| 11. Sept. 2013 | MRE-Fachtagung 21
❙ 3 Patienten (0,29 %) mit Nachweis
von Carbapenemase-Bildnern
❙ 9 Patienten mit Nachweis von
Carbapenem-resistenten Bakterien
ohne Carbapenemasen (4MRGN)
Carbapenem-resistent ohne
Carbapenemasen
0,9%
Ergebnisse
Nachweis gramnegativer Bakterien mit besonderen Resistenzen
n=1037
Ohne Nachweis besonders
resistenter Erreger
82,5%
Carbapenemase-Bildner
0,29%
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| 11. Sept. 2013 | MRE-Fachtagung 22
❙ 3 Patienten (0,29 %) mit Nachweis
von Carbapenemase-Bildnern
❙ 9 Patienten mit Nachweis von
Carbapenem-resistenten Bakterien
ohne Carbapenemasen (4MRGN)
❙ 166 Patienten (16,0 %) mit
Nachweis von ESBL-Bildnern
Carbapenem-resistent ohne
Carbapenemasen
0,9%
ESBL-Bildner
16,0%
Ergebnisse
Nachweis gramnegativer Bakterien mit besonderen Resistenzen
n=1037
Ohne Nachweis besonders
resistenter Erreger
82,5%
Carbapenemase-Bildner
0,29%
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| 11. Sept. 2013 | MRE-Fachtagung 23
Ergebnisse
❙ 2 x Klebsiella pneumoniae mit KPC-2 in einer Klinik
❙ 1 x Pseudomonas aeruginosa mit VIM-1 in einer anderen Klinik
4MRGN (ohne Carbapenemase)
❙ 6 x P. aeruginosa
❙ 3 x K. pneumoniae
Resistenz durch andere Mechanismen
ESBL/ AmpC + veränderte Porineigenschaften
erhöhte Aktivität von Effluxpumpen
Carbapenemase-Bildner
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| 11. Sept. 2013 | MRE-Fachtagung 24
Ergebnisse
❙ Nachweise bei 166
Patienten 16,0 %
❙ insgesamt 181 ESBL-
Bildner (teilweise
Mehrfachbesiedlung)
❙ E. coli und
K. pneumoniae
am häufigsten
ESBL-Bildner
Spezies Anzahl Anteil
E. coli 113 62 %
Klebsiella pneumoniae 56 31 %
Klebsiella oxytoca 5 3 %
Enterobacter cloacae Komplex 2 1 %
Citrobacter freundii 1 1 %
Citrobacter youngae 1 1 %
Proteus mirabilis 1 1 %
Proteus penneri 1 1 %
Serratia fonticola 1 1 %
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| 11. Sept. 2013 | MRE-Fachtagung 25
Ergebnisse
Vergleich mit anderen Erhebungen
❙ Burns et al. (2013)
Untersuchung von 760 Rektalabstrichen von 40 Intensivstationen in Irland 2011
kein Nachweis von Carbapenemase bildenden Enterobakterien
❙ Miro et al. (2013)
Untersuchung klinischer Proben aus 35 Krankenhäusern in Spanien 2009
Prävalenz von 0,04 % C. b. E.
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| 11. Sept. 2013 | MRE-Fachtagung 26
Ergebnisse
❙ Behandlung auf Intensivstation
❙ Alter 75 - 85 Jahre, männlich, kein Auslandsaufenthalt in letzten 12 Monaten
❙ zwei Patienten mit liegenden Devices
❙ schwere chronische Vorerkrankungen (COPD, Diabetes mellitus,
Lungenfibrose, Niereninsuffizienz, Vorhofflimmern, chronische myeloische
Leukämie)
❙ mehrere Antibiotika (2 - 5) während des aktuellen stationären Aufenthaltes
Carbapenemase-Bildner – Patientenmerkmale
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| 11. Sept. 2013 | MRE-Fachtagung 28
Zusammenfassung
❙ insgesamt hohe Beteiligung, Kliniken mit früheren Nachweisen von Carbapenemase-Bildnern waren aber unterrepräsentiert
❙ 3 Nachweise von Carbapenemase-Bildnern
davon 2 x K. pneumoniae KPC-2, kein Anhalt für großflächige Verbreitung in Sachsen zum Zeitpunkt der Untersuchung
❙ relativ hohe Prävalenz an ESBL-Bildnern (E. coli ESBL bei 11% der Patienten)
aber:
❙ insgesamt bei Punktprävalenz eingeschränkte Aussagekraft, validere Datenbasis durch Meldepflicht nach IfSGMeldeVO zu erwarten
Carbapenemase-Bildner in Sachsen
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| 11. Sept. 2013 | MRE-Fachtagung 29 29
n = 419 Meldungen
Quelle: LUA Chemnitz, FG Epidemiologie,
Datenstand 21.08.2013
Meldungen
Carbapenemresistenz nach IfSGMeldeVO
1. bis 33. Kalenderwoche 2013
darunter nachgewiesene Carbapenemase-Bildner
Gesamt davon typisiert
Erreger Gesamt-
Fallzahl
darunter
Todesfall
OXA-
48
OXA-
58
OXA-
181 VIM VIM-1 VIM-2
GIM-
1 NDM IMP IMP-7 KPC-2
Acinetobacter spp. 11 6 1 3 1 1
Citrobacter spp. 4 2 2
Enterobacter spp. 2
Klebsiella spp. 62 1 10 1 1 8
Morganella spp. 14 0
Proteus mirabilis 2 1
Pseudomonas aeruginosa 324 4 44 1 1 1 1 1 1
Gesamtzahl 419 5 63 1 1 1 6 1 2 1 1 1 1 8
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| 11. Sept. 2013 | MRE-Fachtagung 30
den Mitarbeitern der beteiligten sächsischen Kliniken
und der Gesundheitsämter
Vielen Dank