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X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia OncologicaDir. Prof. M. Agresti
Carcinoma Gastrico
TUMORI GASTRICI MALIGNI
•CARCINOMI
•CARCINOIDI
•LINFOMI
•SARCOMI
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Carcinoma Gastrico
Anatomia dello stomaco•Cardias•Fondo•Piccola curva•Angulus•Grande curva•Corpo gastrico•Regione antrale•Piloro
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Carcinoma Gastrico
Vascolarizzazione arteriosa• A. gastrica sinistra (piccola
curva)• A. gastrica di destra (piccola
curva)curva)• A. pilorica• A. gastro-epiploica destra
(grande curva)• A. gastro-epiploica sinistra• Vasa breviora
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Carcinoma Gastrico
Vascolarizzazione arteriosa
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Carcinoma Gastrico
Drenaggio Venoso• V. coronarica stomacica (piccola
curva)• V. gastrica di destra (piccola
curva)curva)• V. gastro-epiploica destra
(grande curva)• V. gastro-epiploica sinistra
(grande curva)• Vene gastriche brevi
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Carcinoma Gastrico
Drenaggio Venoso
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Carcinoma Gastrico
Il cancro dellostomaco rappresentala seconda causa di
t i It li
Epidemiologia
morte in Italia perneoplasia malignadopo il cancro delpolmone.
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Carcinoma Gastrico
Incidenza annuale
18-20/100000 nel maschio
6-8/100000
Epidemiologia
6-8/100000 nella femmina
Circa 6000 nuovi casi l’anno(Rebecchi).
Rapporto M/F =1.5-2/1.
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Carcinoma Gastrico
-Incidenza in relazione all’età
-massima incidenza tra laquarta e la settima decade
f t ibil
Epidemiologia
-meno frequente ma possibilenella terza decade.
L’incidenza sale rapidamentenel maschio dopo i 50 anni enella femmina dopo i 60 anni.
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Carcinoma Gastrico
In Italia Incidenza media
- massima incidenza:
Epidemiologia
Toscana, Emilia Romagna
-minima incidenza:
Campania e Puglia
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Carcinoma Gastrico
Dai dati dei registri dell’O.M.S. nelmondo:
-Paesi a più alta incidenza:
Giappone, Cile, alcuni paesidell’Europa centrale
Epidemiologia
dell Europa centrale
-Paesi a rischio più elevato:
Europa del sud, paesi nordici
-Paesi a basso rischio:
Europa occidentale, America delnord.
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Carcinoma Gastrico
Etiologia sconosciuta
Fattori di rischio
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Carcinoma Gastrico
FATTORI DI RISCHIO
- Fattori ambientali
- Fattori genetici
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Carcinoma Gastrico
FATTORI DI RISCHIO
Sarebbe stata identificata unacorrelazione tra insorgenza dellaneoplasia ed abitudini alimentarineoplasia ed abitudini alimentari.
FATTORI ALIMENTARI
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Carcinoma Gastrico
FATTORI DI RISCHIO
FATTORI ALIMENTARI
Alimentazione ricca di:
- cibi salati affumicati marinati ocibi salati, affumicati, marinati oconservati. La conservazione atemperatura ambientale facilita laconversione di nitrati in nitriti. Il compostopiù cancerogeno è la metilguanidinacontenuta nella carne e nel pesce.
- ruolo protettivo di alcuni alimenti: legumie frutta ricchi in vit. A e C.
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Carcinoma Gastrico
FATTORI DI RISCHIO
- FATTORI GENETICI: rischioaumentato del 10-20% in soggetticon gruppo sanguigno di tipo A.
- FAMILIARITA’: rischio aumentatodi due volte.
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Carcinoma Gastrico
FATTORI DI RISCHIO
Categorie professionaliritenute a rischio:
- minatori di miniere dicarbone
- operai del legno, cautchouc,delle fibre di amianto e delcuoio.
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Carcinoma Gastrico
CONDIZIONI PREDISPONENTI
O PRECANCEROSE
LA CONDIZIONE PRECANCEROSA:
definisce lo stato clinico associato adun rischio significativamente elevato dicomparsa di neoplasia.
LA LESIONE PRECANCEROSA:
definisce l’anomalia istopatologica incui la neoplasia è maggiormenteriscontrabile rispetto al tessutonormale.
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POLIPI GASTRICI:
-iperplastici (più frequenti; degenerazione1%)
-adenomi tubulari, villosi e tubulo-villosi(meno frequenti; più suscettibili di
CONDIZIONI PREDISPONENTI
O PRECANCEROSE
degenerazione. Gli adenomi villosi sesuperano i 2 cm di sono a fortemalignità.
MALATTIA DI MENETRIER:
ipertrofia plicale ed iperplasia delle cellulefoveolari (degenerazione 8-10%).
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Carcinoma Gastrico
MONCONE GASTRICO:
degenerazione 2-3-voltesuperiore alla popolazionenormale 15-20 anni dopo
CONDIZIONI PREDISPONENTI
O PRECANCEROSE
normale 15 20 anni doporesezione gastrica (conmaggiore incidenza neipazienti sottoposti aricostruzione del transitodigestivo su ansa ad ).
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Carcinoma Gastrico
GCA tipo A: atrofia delle cellule parietali delfondo gastrico associate ad ipocloridria,ipergastrinemia, anticorpi anti-cellulaparietale.
GCA tipo B: atrofia diffusa delle cellule dellamucosa antrale associata ad aree focali diatrofia del fondo gastrico con secrezione
CONDIZIONI PREDISPONENTI
O PRECANCEROSE
atrofia del fondo gastrico con secrezionecloridro-peptica normale o diminuita senzariscontro di auto-anticorpi od ipergastrinemia.
Patogenesi: riduzione della barriera mucosada reflusso biliare.
In entrambe le forme, A e B, si può riscontrareuna importante modificazione epiteliale:metaplasia intestinale.
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Carcinoma Gastrico
Ulcera cronica dello stomaco
CONDIZIONI PREDISPONENTI
Rischio di degenerazione dell’1-
2%
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Carcinoma Gastrico
Helicobacter PiloryCONDIZIONI
PREDISPONENTI
> prevalenza di infezione da H.P. nei soggetti affetti da carcinoma gastrico.
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Carcinoma Gastrico
Si sviluppa a partire
ASPETTI ANATOMOPATOLOGICI
Si sviluppa a partiredall’epitelioghiandolare dellamucosa gastrica.
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Carcinoma Gastrico
ASPETTI ANATOMOPATOLOGICI
Macroscopicamente si possono presentarele seguenti forme:
(Classificazione di Borrman)
•TIPO I polipoide o vegetante
•TIPO II ulcerato
•TIPO III ulcerato ed infiltrante
•TIPO IV diffuso.
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Carcinoma Gastrico
Classificazione microscopica
1) Adenocarcinoma
- papillare
ASPETTI ANATOMOPATOLOGICI
- papillare
- tubulare
- mucinoso
- a cellule ad anello con castone.
Per ognuna di queste forme si distingue:
a) ben differenziato; b) moderatamente differenziato;c) scarsamente differenziato.
Classificazione dell’O.M.S.
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Carcinoma Gastrico
Classificazione microscopica
2) Forme rare
ASPETTI ANATOMOPATOLOGICI
- carcinoma adenosquamoso
- carcinoma epidermoide (molto raro)
- carcinoma a piccole cellule
- carcinoma indifferenziato
(Classificazione dell’O.M.S.)
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Carcinoma Gastrico
•Intestinale strutturahi d l di
ASPETTI ANATOMOPATOLOGICI
ghiandolare ditipo colico
•Diffusa prognosi peggiore
Classificazione sec. Lauren
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Carcinoma Gastrico
Classificazione microscopica
ASPETTI ANATOMOPATOLOGICI
p
• Tipo a crescita espansiva
• Tipo a crescita infiltrativa
(Classificazione di Ming)
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Carcinoma Gastrico
FORME ANATOMO-CLINICHE PARTICOLARI
• carcinoma superficiale dello stomaco (earlygastric cancer): lesione limitata allamucosa con possibile estensione alla
ttsottomucosa
• linite plastica:
marcata reazione scirrosa nell’ambitodella neoplasia che si può estendere atutto il viscere trasformandolo in una saccarigida.
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Carcinoma Gastrico
FORME ANATOMO-CLINICHE RARE
Carcinoma a struma linfoide (4% deicarcinomi gastrici)
si presenta come forma ulcerata e bendelimitata.
Carcinoma epatoide (forma rara)
differenziazione di tipo epatocitario;prognosi molto sfavorevole.
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Carcinoma Gastrico
ASPETTI SINTOMATOLOGICI
E CLINICI
I sintomi possono essere:
- aspecifici
- specifici
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Carcinoma Gastrico
SINTOMI ASPECIFICI
• doloreASPETTI
SINTOMATOLOGICI E CLINICI
• dispnea• anemizzazione• dimagrimento• diarrea.
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Carcinoma Gastrico
Diarrea
Si può manifestare nelle formeche si sviluppano lungo lapiccola curva e che
ASPETTI SINTOMATOLOGICI
E CLINICI
pdeterminano insufficienzapilorica; il rapido passaggiodegli alimenti dallo stomaco alduodeno è causa di diarreapersistente.
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Carcinoma Gastrico
SINTOMI SPECIFICI
• anoressiadi f i
ASPETTI SINTOMATOLOGICI
E CLINICI
• disfagia• ripienezza post-prandiale• vomito.
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Carcinoma Gastrico
Anoressia
Soprattutto per alimentiad alto contenuto
ASPETTI SINTOMATOLOGICI
E CLINICI
ad alto contenutoproteico (carni) dovuteall’insufficienzadigestiva dello stomaco.
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Carcinoma Gastrico
ASPETTI SINTOMATOLOGICI E
CLINICI
Disfagia
Spesso espressione dineoplasia del fondo o delcorpo estesa al cardias.
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Carcinoma Gastrico
Ripienezza post prandiale
ASPETTI SINTOMATOLOGICI E
CLINICI
Ripienezza post-prandiale
Spesso espressione dineoplasia distale dell’antroo del piloro.
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Carcinoma Gastrico
Vomito
Sempre post-ASPETTI
SINTOMATOLOGICI E CLINICI
prandiale conemissione di cibiappena ingeriti.
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Carcinoma Gastrico
• radiologia
• endoscopia
• ecoendoscopia
DIAGNOSI
ecoendoscopia
• ecografia
• TC
• RMN.
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Carcinoma Gastrico
Semplice (lesioni infiltranti, stenosanti,sottomucose).
DIAGNOSI
Rx digerente
)
A doppio contrasto (lesioni superficiali).
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Carcinoma Gastrico
Endoscopia
Esame diagnostico adalta specificità per le
DIAGNOSI
neoplasie gastriche(lesioni superficiali,infiltranti, stenosanti,sottomucose).
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Carcinoma Gastrico
Ecoendoscopia
Valutazione dell’infiltrazione
d ll t t i
DIAGNOSI
della parete gastrica
(mucosa, muscolaris
mucosae, sottomucosa,
muscolare, sierosa).
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Carcinoma Gastrico
EcografiaValutazione del quadro di diffusionedella neoplasia gastrica:
•Ricerca di adenopatie peri-vascolari
DIAGNOSI
•Ricerca di metastasi epatiche
•Ricerca di versamento liquidoaddominale (carcinosi peritoneale)
•Esame delle ovaie (tumore diKrukemberg).
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Carcinoma Gastrico
TC ed RMN
Valutazione delladiffusione locale ed a
DIAGNOSI
diffusione locale ed adistanza dellaneoplasia (stagingpreoperatorio).
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Carcinoma Gastrico
Carcinoide
Rappresenta il 4% dei tumoricarcinoidi digestivi
Si distinguono tre tipi:
Altre neoplasie gastriche maligne
g p
-Carcinoidi del fondo su gastrite atrofica
-Carcinoidi su pazienti affetti da sindrome di Zollinger-Ellison
-Tumori carcinoidi sporadici
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Carcinoma Gastrico
Carcinoide
Carcinoide del fondo gastrico sugastrite atrofica
Rappresenta l’80% dei
Altre neoplasie gastriche maligne
Rappresenta l 80% deicarcinoidi gastrici, più frequenti nelsesso femminile.
Sono poco invasivi se < 1cm;se > 2 cm possibilità di metastasipresenti nel 7 % dei casi
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Carcinoma Gastrico
CarcinoideCarcinoide nella sindrome di Zollinger-Ellison:
Non esiste predominanza di
Altre neoplasie gastriche maligne
psesso.
Possono essere unici o multipli,di dimensioni variabili da 0,4 a 4 cm.
Metastasi presenti nel 12% deicasi.
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Carcinoma Gastrico
Carcinoide
Carcinoidi gastricisporadici:
Altre neoplasie gastriche maligne
Sono rari, prediligono ilsesso maschile (M/F: 2-3/1); si localizzanogeneralmente al fondo edeccezionalmente all’antro.
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Carcinoma Gastrico
Tumori gastrici maligni non epiteliali
Rappresentano meno d l 10%
Altre neoplasie gastriche maligne
del 10%
-80% sono di origine linfoide
-20% sono sarcomi
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Carcinoma Gastrico
Tumori gastrici maligni non epiteliali
Sarcomi:
-Leiomiosarcomi
Altre neoplasie gastriche maligne
Leiomiosarcomi
-Fibrosarcomi
-Liposarcomi
-Emangiosarcomi
-Neuroblastomi (molto rari)
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Carcinoma Gastrico
Tumori gastrici maligni non epiteliali
Li f t i
Altre neoplasie gastriche maligne
Linfoma gastrico:
-Primitivo
-Secondario
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Carcinoma Gastrico
Tumori gastrici maligni non epiteliali
Linfoma gastrico primitivo:
Altre neoplasie gastriche maligne
-Localizzazione esclusiva allo stomaco senza interessamento linfonodale periferico
-Assenza di elementi patologici nel sangue
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Carcinoma Gastrico
Tumori gastrici maligni non epiteliali
Linfoma gastrico primitivo:
-Rappresenta l’1-10% di tutte le neoplasie gastriche
Altre neoplasie gastriche maligne
-I maschi risultano più colpiti rispetto alle femmine (M/F 1,5-7,5/1)
-Fascia di età più colpita: sesta-settima decade, sebbene la malattia si può manifestare in età giovanile ed infantile
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Carcinoma Gastrico
Tumori gastrici maligni non epiteliali
Linfoma gastrico:
Anatomia patologica e Morfologia
Altre neoplasie gastriche maligne
Anatomia patologica e Morfologia macroscopica
Si localizza prevalentementeall’antro e nella parte distale delcorpo, anche se può interessaretutto il viscere.
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Carcinoma Gastrico
Tumori gastrici maligni non epiteliali
Linfoma gastrico:
Anatomia patologica e Morfologia macroscopica
Classificazione del linfoma gastrico primitivo
Altre neoplasie gastriche maligne
Classificazione del linfoma gastrico primitivosec. Friedman
-Infiltrativo
-Ulcerativo
-Nodulare
-Polipoide
-Misto
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Carcinoma Gastrico
Tumori gastrici maligni non epiteliali
Linfoma gastrico:
Anatomia patologica e Morfologia
Altre neoplasie gastriche maligne
Anatomia patologica e Morfologia microscopica
-Frequentemente del tipo nonHodgkin
-Raramente del tipo Hodgkin
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Carcinoma Gastrico
Tumori gastrici maligni non epiteliali
Linfoma gastrico:
Sintomatologia
Altre neoplasie gastriche maligne
Sovrapponibile a quella delcarcinoma gastrico:
-Calo ponderale meno spiccato
-Tumefazione spessoapprezzabile alla palpazione
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Carcinoma Gastrico
Tumori gastrici maligni non epiteliali
Linfoma gastrico:
Diagnosi
Altre neoplasie gastriche maligne
Si esegue con le stesse metodiche delcarcinoma gastrico
Presenta qualche difficoltà diagnosticain fase preoperatoria
Le biopsie endoscopiche di frequentepossono dare negatività istologica.
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Carcinoma Gastrico
Tumori gastrici maligni non epiteliali
Leiomioblastoma
Può essere associato a
Altre neoplasie gastriche maligne
condroma polmonare ed aparaganglioma extrasurrenalicofunzionante, costituendo in tal caso latriade di Carney.
Potenzialmente benigno, ma nel12 % dei casi può evolvere verso lamalignità.
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Carcinoma Gastrico
Tumori gastrici maligni non epiteliali
Leiomiosarcoma
Rappresenta l’1-3 % dei tumorimaligni dello stomaco e colpisce
Altre neoplasie gastriche maligne
maligni dello stomaco e colpiscesoprattutto soggetti anziani
Si localizza più spesso al fondoed al corpo
Va incontro facilmente a necrosicentrale ed ulcerazione
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Carcinoma Gastrico
Tumori gastrici maligni non epiteliali
Leiomiosarcoma
Diagnosi
Le indagini radiologica edd i f l i
Altre neoplasie gastriche maligne
endoscopica possono esporre a falsinegativi:
-La prima può solo evidenziare segni dicompressione e dislocazione
-La seconda spesso rivela una mucosanormale non sempre sollevata dal tumore
Maggiormente attendibili sonol’ecoendoscopia, TC, RMN
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Carcinoma Gastrico
Vie di diffusione
metastatica- Linfatica
- Contiguitàg
- Ematica
- Peritoneale.
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Carcinoma Gastrico
Diffusione per via linfatica
Linfatici
la linfa della parete gastrica si drenanei vasi linfatici che nascono a livello dellamucosa
Rete sottomucosa
Fitt l tt it lFitto plesso sottoperitoneale
Parete anteriore e posteriore dello stomaco
Piccola e grande curva
Linfonodi perigastrici
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Carcinoma Gastrico
Diffusione linfatica
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Carcinoma Gastrico
Stazioni linfonodaliClassificazione TNM unificata delle principali stazioni linfonodali:- UICC (Union International contre le cancer)
Diffusione per via linfatica
- AJCC (American Joint Committée on Cancer)Le due società riconoscono:
- stazioni di primo livello,- stazioni di secondo livello,- stazioni M1.
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Carcinoma Gastrico
Stazioni linfonodali
Classificazione giapponese:
JRSGC (Japanese Research Society for Gastric Cancer)
Diffusione per via linfatica
y )
Classifica:
- 16 stazioni linfonodali
- 4 livelli da N1-N4 a seconda della sede del tumore primitivo.
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Carcinoma Gastrico
Principalistazionilinfonodaliinteressate dadiffusioneneoplastica delcarcinomagastrico
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Carcinoma Gastrico
Diffusione metastatica per
contiguitàEstensione regionale agliorgani vicini:
- pancreas
- colon
- fegato
- colecisti
- altri segmenti del tubo digerente tramite diffusione delle cellule per contiguità lungo la parete digestiva.
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Carcinoma Gastrico
Diffusione metastatica a
distanza
- Per via ematica
- Per via celomatica.
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Carcinoma Gastrico
Per via ematica- fegato- polmone- milza
i
Diffusione metastatica a
distanza
- surreni- ovaie- ossa- tiroide- cute- sistema nervoso centrale.
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Carcinoma Gastrico
Per via celomaticaNeoplasia affiorante sulla sierosa per caduta e contiguità: - carcinosi peritoneale- metastasi omentali
Diffusione metastatica a
distanza
- metastasi al peritoneo viscerale e parietale- metastasi nello sfondato del Douglas- metastasi ovariche ( tumore di Krukemberg).
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Carcinoma Gastrico
Metastasi linfonodalesovraclaveare sinistra:
Diffusione metastatica a
distanza
SEGNO DI TROISIER
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Carcinoma Gastrico
Terapia chirurgica
- Interventi ad intento radicale
- Interventi a scopo palliativo.
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Carcinoma Gastrico
Interventi ad intento radicale:
- resezione gastrica standard
- gastrectomia sub-totale o quasi t t l
Terapia chirurgica
totale
- gastrectomia prossimale
- gastrectomia totale
- gastrectomia totale allargata.
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Carcinoma Gastrico
Linee di sezione chirurgica nei vari interventi.
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Carcinoma Gastrico
Interventi ad intento radicale:
Resezione gastrica standard
Indicazioni:
- nei carcinomi iniziali di tipo intestinale
Terapia chirurgica
pdella zona antro-pilorica
- anziani o defedati ad elevato rischio chirurgico in cui si ritiene che l’asportazione di 3/4 o 4/5 di stomaco sia garante di una reale exeresi radicale in senso oncologico.
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Carcinoma Gastrico
Terapia chirurgica
Resezione gastrica standard:
- sezione dello stomaco ad almeno 7-9 cm di distanza dal tumore
- ricostruzione gastro-digiunale con g gmontaggio gastro-digiunale su ansa ad Y sec. Roux.
Tale metodo di ricostruzione adottate negli ultimi decenni ha eliminato alcune delle complicanze quale la gastrite biliare.
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Carcinoma Gastrico
Interventi ad intento radicale:Resezione gastrica standardIndicazione:- nei carcinomi iniziali di tipointestinale della zona antro-pilorica
Terapia chirurgica
p- anziani o defedati ad elevatorischio chirurgico in cui si ritieneche l’asportazione di 3/4 o 4/5 distomaco sia garante di una realeexeresi radicale in sensooncologico.
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Carcinoma Gastrico
Resezione gastrica standard:
Metodo di ricostruzione del transitodigestivo su ansa ad Y sec. Roux:
- preparazione dell’ansa alla 3ª-4ªt l t f i t i
Terapia chirurgica
arcata vascolare e trasferimento inregione sovramesocolica o per viaanterocolica o transmesocolica dopoaver confezionato una entero-enteroanastomosi digiuno-digiunale
- anastomosi gastro-digiunale su ansaad Y.
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Carcinoma Gastrico
Preparazione dell’ansa digiunale
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Carcinoma Gastrico
Interventi ad intento radicaleGastrectomia subtotale o quasitotaleIndicazioni:
Cancri antro-pilorici più estesif
Terapia chirurgica
in pazienti anziani o defedati in cuisi riesce a salvare una parte assailimitata del fondo gastricorispettando i limiti dell’exeresi. Sonocasi in cui l’indicazione tra laresezione gastrica e la gastrectomiatotale è al limite.
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Carcinoma Gastrico
Interventi ad intento radicale
Gastrectomia subtotale o quasitotale
Consiste in una ampia exeresi
Terapia chirurgica
gastrica in cui si conserva solo ilcardias ed una zona limitata difondo. Può essere associata ad unasplenectomia concomitante con ilvantaggio di favorire l’asportazioneradicale dei linfonodi dell’ilo splenicoal di là della dissezione D1-D2-D3
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Carcinoma Gastrico
Gastrectomia sub-totale quasi totale
Linea di sezione il più altapossibile e si trova sulla piccola curvaad 1-3 cm dal cardias e sulla grande
Terapia chirurgica
ad 1 3 cm dal cardias, e sulla grandecurva da 4 a 6 cm.
La vascolarizzazione sulmoncone gastrico è assicurata dallearterie esofagee ed è quindinecessario assicurarsi delle buonecondizioni di sanguinamento di esso.
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Carcinoma Gastrico
Interventi ad intento radicale
Gastrectomia prossimale o resezione polare superiore
Veniva eseguita per cancri
Terapia chirurgica
iuxtacardiale sia con limitatadiffusione verso l’esofago terminaleche verso lo stomaco. Ha avuto inpassato una larghissima diffusione.Attualmente le sue indicazioni sonomolto limitate.
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Carcinoma Gastrico
Interventi ad intento radicale
Gastrectomia totale
A t i l t d ll
Terapia chirurgica
Asportazione completa dellostomaco dal duodeno all’esofago
Indicazioni: neoplasialocalizzata al cardias, al corpogastrico, al fondo e nelle formeestese a sede antrale.
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Carcinoma Gastrico
Neoplasia a localizzazione
cardiale
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Carcinoma Gastrico
Gastrectomia totalePrincipali tempi chirurgici:
• sezione del legamento gastro colico
• legatura dell’arteria gastro epiploica destra
• preparazione e sezione del duodeno
• linfectomia retropancreatica
Terapia chirurgica
• linfectomia retropancreatica
• linfectomia dell’ilo epatico e dell’arteria epatica
• sezione della gastrica sinistra
• linfectomia del tripode celiaco e dell’arteria splenica
• preparazione dell’esofago addominale
• sezione del legamento gastrosplenico
• sezione dell’esofago stesso 2-3 com al di sopra del cardias
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Carcinoma Gastrico
Gastrectomia totale allargataSi esegue in ogni caso in cui risulta
vantaggiosa ai fini della radicalità oncologicaresecare oltre lo stomaco la milza, il grandeepiploon, il legamento gastro colico, brevitratti di esofago e di duodeno
Terapia chirurgica
tratti di esofago e di duodeno.
La gastrectomia totale si può allargarealla coda del pancreas per ottenere unabuona linfoadenectomia spleno-pancreatica,al colon trasverso, al surrene sinistro.
Si esegue inoltre in questi casil’exeresi della stazione linfonodale situatasulla vena renale sinistra
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Interventi ad intento palliativo
Terapia chirurgica
- interventi di exeresi
- interventi derivativi
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Carcinoma Gastrico
Interventi ad intento palliativo
Exeresi:
t ti
Terapia chirurgica
possono essere rappresentatidagli stessi interventi giàdescritti in cui alla finedell’intervento persistonoresidui tumorali in sede o adistanza.
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Carcinoma Gastrico
Interventi ad intento palliativo
la palliazione può essere:- programmata quando
t i t i d id
Terapia chirurgica
preoperatoriamente si decidedi procedere all’exeresi anchese non sarà radicale- non programmata quando sirende necessaria in corso diintervento
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Carcinoma Gastrico
Interventi ad intento palliativo
La palliazione non vasottovalutata in quanto può
Terapia chirurgica
acquisire un importantesignificato clinico, perché puòeliminare dolori, controllaregravi emorragie e ripristinare iltransito alimentare.
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Interventi ad intento palliativo
-interventi derivativi:Si limitano ad eliminare
Terapia chirurgica
fenomeni ostruttivi legatialla presenza del tumorepermettendo la continuitàdel transito alimentare
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Carcinoma Gastrico
Interventi ad intento
palliativoTerapia
chirurgica
-interventi derivativi
Gastroenteroanastomosi
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Terapie Palliative• Posizionamento di
endoprotesi• P E G
Terapia chirurgica
• P. E. G.• Polichemioterapia
(scarsi risultati )• Radioterapia
(inefficace)
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ComplicanzePostoperatorie:
I di t- Immediate
- Tardive
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Postoperatorie immediate
•Emorragie
Complicanze
Emorragie
•Deiscenze Anastomotiche
•Altre
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Carcinoma Gastrico
Postoperatorie Tardive
Possono essere legate al tipodi ricostruzione del transito
Complicanze
digestivo e differenziarsi inrelazione al tipo d’intervento:
- resezione gastrica
- gastrectomia totale
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Carcinoma Gastrico
Postoperatorie TardiveNel gastroresecato con ricostruzione deltransito digestivo con ansa ad omega:
- stenosi
t it l li
Complicanze
- gastrite alcalina
- esofagite alcalina
- sindrome “dumpyng”
- sindrome dell’ansa afferente e dell’efferente
- sindrome dell’ansa cieca
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Postoperatorie TardiveDopo gastrectomia totale conricostruzione del transito digestivo conansa ad omega:
- stenosi
Complicanze
stenosi
- esofagite alcalina
- sindrome “dumpyng”
- sindrome dell’ansa afferente edell’efferente
- sindrome dell’ansa cieca
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Carcinoma Gastrico
Ricanalizzazione deltransito digestivo con ansadefunzionalizzata ad Y sec.Roux
Complicanze
Tale procedura ha ridottonotevolmente l’incidenza dicomplicanze tardive legateagli interventi di gastrectomia
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Carcinoma Gastrico
Stadiazione
TNM – UICC : (T)T0 = nessuna evidenza
Tis = carcinoma in situ
T1 = invasione della lamina propria o sottomucosa ( EGC )
T2 = invasione della tonaca muscolare fino alla sottosierosa
T3 = invasione della sierosa senza infiltrazione di strutture adiacenti
T4 = invasione delle strutture adiacenti
TX = assenza di requisiti minimi per valutare il tumore primitivo
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Carcinoma Gastrico
TNM – UICC : (N)
N0 = assenza di metastasi linfonodali
N1 = interessamento linfonodiperigastrici a < 3 cm dal tumore Stadiazione
N2 = interessamento linfonodiperigastrici a > 3 cm dal tumore olungo il decorso dell’arteria gastrica sx,epatica comune, splenica
Nx = elementi non sufficienti per lavalutazione
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Carcinoma Gastrico
TNM – UICC : (M)
M0 = non metastasi
M1 = presenza diStadiazione
metastasi
Mx = elementi nonsufficienti per lavalutazione
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Carcinoma Gastrico
Prognosi (vs stadio di malattia)Percentuali di sopravvivenza dopo resezione
Stadio % sopravvivenza a 5 anni % ripresa dimalattia
I 50 18
II 29 16
III 13 36
IV 3 30
American College of Surgery 1982-1987
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Carcinoma Gastrico
Prognosi (vs margini di resezione)
Percentuali di sopravvivenza dopo resezione
18000 resezioni per cancro gastrico negli USA
(66% III e IV stadio, 34% I e II stadio)
Tasso di sopravvivenza a 5 anni:Tasso di sopravvivenza a 5 anni:
- In pazienti con margine di resezione sani 35%
- In pazienti con margini di resezione microscopicamente coinvolti 13%
-In pazienti con margini di resezione macroscopicamente coinvolti 3%
American College of Surgery 1982-1987
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Carcinoma Gastrico
Prognosi (vs localizzazione primitiva del
tumore)
Percentuali di sopravvivenza dopo resezione
Tasso di sopravvivenza a 5 anni:
- In pazienti con localizzazione prossimale 10-26 %10 26 %
- In pazienti con localizzazione distale 30-33%
-In pazienti con localizzazione al terzo medio 43%
-Coinvolgimento dell’intero stomaco 5%
Nakamura K. Cancer 1992, 70: 1030-1034
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Carcinoma Gastrico
DUMPING SYNDROME
È una sindromet di l f i l
COMPLICANZE POSTOPERATORIE
TARDIVE
DUMPING SYNDROME
postprandiale funzionale;viene classificata in dueforme:- precoce- tardiva.
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Carcinoma Gastrico
PRECOCE:- incidenza maggiore rispettoalla forma tardivaè iù f t i
COMPLICANZE POSTOPERATORIE
TARDIVE
DUMPING SYNDROME
- è più frequente neigastroresecati ogastrectomizzati ma puòcomparire anche dopovagotomia e/o piloroplastica.
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PRECOCE:
Compare a breve distanza di tempo(10-15 minuti) soprattutto in seguitoall’ingestione di:
COMPLICANZE POSTOPERATORIE
TARDIVE
DUMPING SYNDROME
g- alimenti liquidi zuccherati e/oiperosmolari.
SINTOMIINTESTINALI
VASOMOTORI SISTEMICI
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SINTOMI INTESTINALI:
- precoce senso di ripienezzagastrica
peso epigastrico
COMPLICANZE POSTOPERATORIE
TARDIVE
DUMPING SYNDROME
- peso epigastrico- meteorismo- dolori crampiformiaddominali- diarrea (non frequente).
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SINTOMI VASOMOTORI:
- “senso di debolezza”- lipotimia
COMPLICANZE POSTOPERATORIE
TARDIVE
DUMPING SYNDROME
- desiderio di assumereposizione clinostatica- sudorazione- tachicardia- flushing.
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PATOGENESI LEGATA A:
rapido svuotamento di materialeosmoticamente attivo nelle prime ansedigiunali. Ciò determina:- scatenamento di riflessi
COMPLICANZE POSTOPERATORIE
TARDIVE
DUMPING SYNDROME
scatenamento di riflessiautonomi da distensione delle anse- liberazione di enterormoni esostanze vasoattive (serotonina,bradichinina, neurotensina, V.I.P.)- ipovolemia da richiamo osmoticodi liquido plasmatico nelle anseintestinali.
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TERAPIA:
- misure dietetiche
COMPLICANZE POSTOPERATORIE
TARDIVE
DUMPING SYNDROME
misure dietetiche
- misure farmacologiche
- chirurgica
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MISURE DIETETICHE:• pasti piccoli• cibi masticati e deglutitilentamente• 6-7 pasti al giorno
COMPLICANZE POSTOPERATORIE
TARDIVE
DUMPING SYNDROME
• bevande lontane dai pasti• ridurre assunzione di carboidrati emaggiore apporto proteico• abolire bevande zuccherate• sdraiarsi dopo i pasti• ridurre l’introduzione di sali el’ingestione di latte.
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MISURE FARMACOLOGICHE
- antispastici- sedativi
COMPLICANZE POSTOPERATORIE
TARDIVE
DUMPING SYNDROME
- integrazione parenteraleciclica di Fe- integrazione orale dienzimi pancreatici ai pasti- octreotide sotto cute.
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TERAPIA CHIRURGICA:Si rende necessaria in tutte le formeribelli ad ogni tipo di trattamentoconservativo; il reintervento risultaessere efficace in circa il 70-80% deicasi.Gli i t ti tt l t id ti
COMPLICANZE POSTOPERATORIE
TARDIVE
DUMPING SYNDROME
Gli interventi attualmente consideratiefficaci in senso anti-dumping sono:- ricostruzione gastro-digiunale su ansadefunzionalizzata alla Roux;
- conversione di Billroth II in Billroth I conansa digiunale interposta in sensoantiperistaltico.
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Carcinoma Gastrico
Esempi diricanalizzazione
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FORMA TARDIVAÈ caratterizzata da sintomi vasomotorisimili a quelli della forma precoce, ma conesordio più tardivo rispetto all’assunzionedel pasto in media circa 2-3 ore dopo.È d t i t d ll’i li i d i
COMPLICANZE POSTOPERATORIE
TARDIVE
DUMPING SYNDROME
È determinata dall’ipoglicemia da eccessivorilascio di insulina; tale evento è a sua voltacausato da un’alterata liberazionepostprandiale di alcune sostanze qualil’enteroglucagone ed il G.I.P..Nella quasi totalità dei casi i disturbitendono a scomparire nel tempo concorrette norme igieniche e farmacologiche.