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SIAD La Palmyre 17 mai 2014
Carcinome de la vésicule biliaire
Benoît Dupas
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Carcinome de la vésicule biliaire (CVB)
Objectifs du cours
- Définir les signes cliniques et les facteurs de risque
- Rappeler la classification UICC/AJCC TNM
- Décrire les signes radiologiques et les diagnostics différentiels
- Préciser les modes d’extension locorégionale
- Établir le bilan de résécabilité
- Expliquer pourquoi la « cholécystectomie radicale »
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Carcinome de la vésicule biliaire : épidémiologie
- USA : le sixième cancer gastro-intestinal : pévalence 3/100 000
après côlon, pancréas, estomac, foie, œsophage
- Royaume-Uni :
- diminution de l’incidence du K vésicule de 30 à 50%
- augmentation du cholangioK intra-hépatique x 10
- Japon : prévalence plus élevée
- Trois fois plus fréquent chez la femme : âge médian 73 ans
- Le diagnostic précoce par imagerie est rare …
3 Inui K et al Intern Med 2011
Facteurs de risque – Signes cliniques
• Cholécystite chronique :
calculs > 2-3cm (74-92%)
• Cholangite sclérosante primitive (5-10%)
• Calcifications vésiculaires (10-25%)
+ la vésicule porcelaine (20%)
• Anomalies de la jonction bilio-pancréatique (10 à 20%)
et dystrophie kystique (20%)
• Polypes intra-vésiculaires
Signes cliniques : douleurs, ictère
Inui K et al Intern Med 2011 Stephen AE et al Surgery 2001 4
Carcinome vésiculaire : pronostic
• Diagnostic à un stade avancé 2/3 cas
• Faible pourcentage d’hépatectomies
• Survie à 5 ans : - 5% globalement - 15% si résection hépatique • Médiane de survie : < 1 an
• Cancer vésiculaire découvert sur compte rendu anatomopathologique 0,2 à 2,9% des cas de cancer vésiculaire sur pièce = meilleur pronostic si ré-intervention • Le statut ganglionnaire : facteur prédictif de survie le plus puissant
5 Hariharan D et al HPB (Oxford) 2008
Rappel histologique : paroi vésiculaire
• La paroi vésiculaire normale = 4 couches
muqueuse, lamina propria,
couche musculaire et tissu conjonctif
• Il n’y a pas de muscularis mucosa, ni de sous-muqueuse
• Le long de la surface hépatique :
le tissu conjonctif de la vésicule
est continu avec le tissu conjonctif du foie +++
• Cancer Vésicule Biliaire : – 60% origine du fond vésiculaire
– 30% origine du corps
– 10% origine du bassinet infundibulaire
Levy AD et al Radiographics 2001 6
Imagerie du carcinome vésiculaire
• Échographie : 1ère modalité +++ – petites lésions, épaississements – polypes, adénomyomatose
• Le scanner : avec injection +++
• TEP : carcinose péritonéale = modification stratégie ?
• Cœlioscopie exploratrice: carcinose +++
Radiographics 2001, 21 : 322
7 Corvera CU et al J Am Coll Surg 2008
Classification UICC/AJCC TNM Cancer de la vésicule biliaire (6ème édition, 2002)
Stade 0 Tis : carcinome in situ
Stade IA T1a : atteinte de la lamina propria (chorion)
(la vésicule n’a pas de couche sous-muqueuse propre)
T1b : atteinte de la musculeuse
Stade IB T2 : atteinte de la sous-séreuse : tissu conjonctif périmusculaire sans franchissement de la séreuse
Stade IIA T3 : perforation de la séreuse sur le bord libre de la vésicule et/ou envahissement hépatique par contigüité et/ou atteinte d’un autre organe ou structure adjacente
Stade IIB T1 -T3, N1 - M0
Stade III T4 : atteinte de la veine porte ou de l’artère hépatique et/ou de plusieurs organes extrahépatiques
T4, N0-N1, M0
Stade IV M1 : métastases quels que soient le T et le N
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CVB : diagnostic par imagerie
• Masse remplaçant la vésicule 40-65%
• Épaississement pariétal diffus/focal 20-30% • Masse polypoïde intra-luminale 15-25%
9 Hussain HM et al Radiographics 2013
T3
T2
Tis
1. Masse vésiculaire de remplacement :
- Echographie : . Hétérogène
±calcifications ±nécrose calculs +++
. Extension hépatique . Obstruction voies biliaires - Scanner/IRM : idem . Masse hypodense/hyperdense, tissu viable rehaussé ± nodulaire
. Extension : foie, voies biliaires adénopathies
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carcinome
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ADN
2. Epaississement pariétal - Cancer débutant : épaississement localisé, échographie +++
- > 1.0 cm + irrégularités/asymétrie
- Scanner avec injection +++ - Adénopathies - Extension hépatique - métastases
carcinome diagnostic différentiel +++ inflammation aigue / chronique
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cholécystite lithiasique 14
carcinome Cholécystite aigüe
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Kim SJ et al AJR 2008 Catalano OA et al Radiographies 2008
Cholécystite chronique 16
Calcifications pariétales (10-25%)
carcinome
17
carcinome
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3. Carcinome polypoïde intraluminal : rare
Forme ronde/ovalaire, bien limitée
- Échographie +++ - masse intraluminale fixe
- Scanner - masse hypo/isodense
- ± extension intra-murale
- IRM : - hyper T1/T2
- rehaussement homogène
19 Levy AD et al Radiographics 2001
scanner : bilan de résécabilité
• Foie : envahissement contigu +++ T3/T4 Le plus fréquent : 65% • Côlon, duodénum : 15% • Pancréas : 6%
• Extension lymphatique : N1-N2 – Facteur pronostique +++ – Ligament hépato-duodénal – Adénopathies :
• petite taille • Confluentes
• Dilatation des voies biliaires : 38% – Ictère +++ par sténose VBP sous hilaire / ADN – Mauvais pronostic :envahissement portal T4 – Taux résécabilité : 7%
83,9% précision stadification T
Kim SJ et AJR 2008 20
Traitement … Prothèses biliaires
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le scanner plus sensible que l’échographie
• Sensibilité ADN > 10mm - 36% : pour N1 - 47% : pour N2
• Spécificité
- 99% N1 et N2
Ohtami et al Abdom Imaging 1996
CVB : bilan d’extension : adénopathies, carcinose
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Sensibilité extension hépatique
100% si invasion >2cm (T4) 65% si invasion < 2cm (T3)
Ohtami et al Abdom Imaging 1996
carcinose
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Diagnostic différentiel
• Cholécystite chronique
lithiasique
• Cholécystite xanthogranulomateuse
• Adénomyomatose
• Masses polypoïdes
intra-luminales • Adénomateuse
• hyperplasique
• Polypes cholestéroliques
• Métastase de mélanome
Dépistage échographique paroi épaisse = bilan scanner / IRM
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Cholécystite xanthogranulomateuse (CXB)
Processus inflammatoire chronique : dû à fibrose proliférative et infiltration macrophagique dans un contexte lithiasique Bile intra-pariétale au travers ulcérations = pseudotumeur inflammatoire
– Épaississement pariétal (≥25mm) – Contours flous – Adhérence organes de voisinage
26 Levy AD et al Radiographics 2001
Métastases de mélanome
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CVB : rapport de l’AFC 2009
n = 429 patients, CVB prouvés histologiquement - Facteur de risque principal de morbi-mortalité : ICTÈRE
- Généralisation de la cholécystectomie radicale à visée curative
- Mortalité opératoire tous gestes confondus :
. mortalité : 6,2% . morbidité : 35,8%
- Analyse multivariée :
. seul le délai de la récidive < 6 mois influençait indépendamment la survie globale
- Récidive : délai médian 7 mois
. 20% : hépatique . 20% : péritonéale
Rapport AFC 2009 JM Regimbeau, FR Pruvot, O. Farges (monographie ARNETTE)
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CVB : Rapport AFC 2009
n = 212 patients
- 50% tumeurs T3 – T4
- 50% des T4 étaient N1
- 50% résection hépatique R0 - résection vésicule en bloc - bi-segmentectomie IVa-V et curage ganglion pédiculaire et rétropancréatique sans résection VBP (sauf si canal commun long, dilatation congénitale VB, si extension cystique extemporané)
- Cœlioscopie exploratrice : évite laparotomies inutiles
- Survie globale : 42%, 22%, 17% à 1, 3 et 5 ans.
Rapport AFC 2009 JM Regimbeau, FR Pruvot, O. Farges (monographie ARNETTE)
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CVB découvert sur pièce d’anatomopathologie
Faut-il réopérer ? Oui, à visée curative
Rapport AFC 2009 : n = 218 patients • Tissu résiduel : 58%
• Non réintervention : Tis et T1a
• Réintervention : T1b – T2 –T3
- car augmente la survie - survie de 65% à 5 ans chez les T3 ré-opérés vs 0 % sans réintervention
Rapport AFC 2009 JM Regimbeau, FR Pruvot, O. Farges (monographie ARNETTE) 30
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CAS CLINIQUES Vésicule
BI… Madeleine, 68 ans - Pas d’antécédent - ictère, douleur hypochondre droit
- Échographie : VBIH dilatées, infiltration pédicule hépatique
Vésicule de contenu hétérogène, paroi épaissie - Suspicion de carcinome vésiculaire
- Bilan scanographique
Cas n°1
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Infiltration - art. hépatique moyenne - petit omentum Adénopathie du hile = N1
- Ascite : carcinose, - Adénopathies rétropéritonéales = N2 - Dilatation VBIH - Vésicule alithiasique, tumorale
- Sténose du tronc porte et de la branche droite = T4
- Nodules de carcinose du grand omentum - Interface foie vésicule : extension
- Métastases hépatiques = M1 (stade IV)
- Adénopathies rétropéritonéales = N2
Métastases pulmonaires = Stade IV
carcinose
CAST…, Jean-Claude, 69 ans - Bilan de surveillance hypertension portale, varices diffuses - Découverte échographique d’une masse sous-hépatique
Cas n°2
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Rehaussement du mur interne +++ - épaisseur ≥ 2,6 mm - phase portale - identique aux Vx - supérieur au foie
= tumeur
?
- Masse tissulaire de la partie droite du grand épiploon : 95x70 mm - Infiltration du fond vésiculaire - Épaississement circonférentiel du pylore : T4 - Varices des anses jéjunales
- Diagnostic : carcinome vésicule ? lymphome ?
Métastases hépatiques
Paroi vésicule, infiltration pylorique, carcinose
JOU … Yvette, 84 ans - Antécédent de migration lithiasique, avec extraction endoscopique de calculs il y a 1 an
- Ictère récent, apyrexie, - douleurs hypochondre droit, amaigrissement
- Échographie : dilatation VBIH
- IRM demandée en urgence …
Cas n°3
- macro-lithiase vésiculaire - Infiltration du fond, paroi épaissie
- Sténose serrée du canal hépatique commun - Épanchement intra-péritonéal
- Diagnostic ? – cholangiocarcinome - Compression extrinsèque - CVB - cicatrice post cathétérisme biliaire
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Vésicule biliaire :
- Lithiasique, paroi épaisse : hétérogène, une seule couche
- Infiltration plaque hilaire
- Diagnostic ?
- Calculocancer ? - Cholangiocarcinome? - Cholécystite chronique ? Et encore ?
Carcinose péritonéale : - Épanchement péri-hépatique - Épaississement péritonéal gauche diffus
Métastase hépatique
Carcinome vésiculaire
Diagnostic ?
Femme 43 ans Douleurs hypochondre droit : crises violentes épisodiques Cytolyse, cholestase et hyperamylasémie
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Cas n°4
Diagnostic ? Tumeur ou non ?
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Adénomyomatose focale
Adénomyomatose : prévalence 3 à 5 % • Lésion « tumor like » sans potentiel malin • Formes focale ou diffuse
• Prolifération épithéliale avec invagination de la muqueuse = sinus de Rokitansky-Aschoff dilatés
• Echographie : épaississement de la paroi > 10mm
- Foyers hyperéchogènes pariétaux = artéfact en « queue de comète » - Formations anéchogènes : = sinus dilatés
• IRM : T2 et CPRM
sinus de Rokitansky-Aschoff dilatés Ching et al AJR 2007
Catalano et al Radiographics 2008 Haradonme H et al Radiology 2003 49
BOU … Jean-Henry, 63 ans Bilan de dysmorphie hépatique Patient à jeun : vésicule vide à paroi épaisse …
Diagnostic ? - cholécystite chronique - CVB - adénomyomatose
Cas n°5
T2 TSE BLADE
- Vésicule atrophique rétractée - Vide - Lithiase de 5 mm du fond - Rien d’autre …
Adénomyomatose ?
Vésicule toujours vide Pas de calcification pariétale
Cholécystectomie :
adénomyomatose
BOC …, Alain, 73 ans ; Janvier : - Septicémie à E Coli - Choc septique sans point d’appel
- Bilan échographique …
Cholécystite aigüe ? Drainage …
Cas n°6
février
février
2ème drainage …
?
Avril 2013
Diagnostic
lithiase - Abcès ? - Métastases ?
T2 Ssh TE 165 apnée SENSE Adénocarcinome pancréatique
Février 2011