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Cardio-vasculaire
Cardio-vasculaire
La Lettre de l’Infectiologue
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Cardio-vasculaire
●Augmentation du nombre d’implantations de pacemakers et surtout de défibrillateurs implantables
●Augmentation disproportionnée des infections de ces dispositifs➜ Taux variable de 0,1 à 19,9 % (4 % en moyenne)
●Staphylocoques dans 70 à 90 % des cas➜ Peu d’études sur les autres micro-organismes, petites séries, cas cliniques➜ Impact dilué parmi les infections à staphylocoque
●Méthode➜ Étude rétrospective de 2002 à 2009➜ 4 hôpitaux universitaires de Houston (Texas)
●Objectif➜ Identifier les micro-organismes autres que staphylocoques➜ Identifier les paramètres épidémiologiques, les facteurs de risque et les facteurs pronostiques
La Lettre de l’Infectiologue D'après Viola GM et al. Circulation 2010;121:2085-91.
1Contexte, méthode et objectif
Infections de pacemakers et défibrillateurs implantables
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Cardio-vasculaire
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2Résultats (1)
Infections de pacemakers et défibrillateurs implantables
504 dossiers
80 patients pour l’étude
SASM : Staphylococcus aureus sensible à la méticilline ; SARM : Staphylococcus aureus résistant à la méticilline ; SCN : staphylocoque à coagulase négative.
Infections polymicrobiennes 2 %
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Cardio-vasculaire
●52 % défibrillateurs – 48 % pacemakers➜ Infection communautaire : 48 %➜ Infection associée aux soins : 49 %➜ Infection nosocomiale : 3 %
●Délai implantation/infection : 109 ± 27 sem.➜ Manipulation du matériel : 44 %
■Dont 5 % retrait partiel pour infection, rechute dans les 28 sem.■Dont 1 % drainage loge boîtier, rechute dans les 4 sem.
➜ Délai manipulation/infection : 29,5 ± 6 sem.
●Délai début des signes/hospitalisation : 48 ± 12,8 j➜ Signes locaux +++➜ 4/5 des patients sans fièvre➜ 15 % sepsis – 3 % sepsis sévère – 1 % choc septique
●Endocardite 16 % dont cœur droit 69 %
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3Résultats (2)
Infections de pacemakers et défibrillateurs implantables
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Cardio-vasculaire
•Prédominance de BGN (n = 52), avec P. aeruginosa majoritaire (n = 19)➜ Pas de différence infection primaire versus post-manipulation
• 61 % de remplacement de matériel sur les 91 % de retrait complet : site controlatéral
•Aucune récidive à 6 mois, mais…➜ 6 patients parmi les 80 avaient présenté une infection avec retrait incomplet
du matériel dans les 28 sem.
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4Résultats (3)
Infections de pacemakers et défibrillateurs implantables
Cas N
Hospitalisationj (25–75
percentile)
Réanimation n (%)
Retrait n (%)
Durée AB j (25–75 percentile)
Décès n (%)
Complet Incomplet Aucun Totale Inadaptée
HC - 65 10 (6-12) 2 (3) 61 (94) 1 3 20 (14-25) 2 (0-4) 2 (3)
HC + 6 17 (5-23) 2 (33) 5 (83) 1 0 36 (29-45) 2,3 (0-4) 0 (0)
Endocardite 13 13 (10-15) 3 (23) 11 (92) 0 2 32 (26-41) 3 (0-4) 1 (8)
Total 80 12 (6-14) 6 (8) 73 (91) 2 5 24 (15-29) 2,1 (0-4) 3 (4)
HC : hémocultures
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Cardio-vasculaire
●Infection de pacemakers ou défibrillateurs autre que staphylocoque = 16 %
●Prise en charge = retrait du matériel + antibiothérapie à adapter dès réception des résultats microbiologiques
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5Conclusion
Infections de pacemakers et défibrillateurs implantables
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Cardio-vasculaire
●Mortalité des endocardites sur valve native (EVN) : 15 à 30 %●6 études observationnelles chirurgie versus traitement médical➜ Résultats divergents➜ Problèmes d’ajustement sur différents biais (indication opératoire, gravité, comorbidités,
expérience des intervenants…)
●Méthode➜ Cohorte prospective internationale de 06/2000 à 08/2005 (base de données ICE-PCS)➜ 1 859 patients avec EVN droite ou gauche 1 552 retenus pour l’étude
■720 (46 %) avec chirurgie précoce versus 832 (54 %) avec traitement médical
➜ Chirurgie précoce = remplacement ou réparation valvulaire pendant l’hospitalisation initiale
●Objectif➜ Évaluer le bénéfice de la chirurgie précoce sur la mortalité hospitalière
en ajustant l’analyse “sans omission de biais” (méthodes du score de propension et des variables instrumentales)
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6Contexte, méthode et objectif
Endocardite: place de la chirurgie
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Cardio-vasculaire
●* ARR : une valeur négative représente le % de différence de mortalité en faveur de la chirurgie
●22 à 27 covariables et 5 variables indépendantes sont incluses dans les modèles pour ajustement
●Appariement 1 – 1 sur le score de propension (619 actes de chirurgie – 619 traitements médicaux)
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7Résultats (1)
Endocardite : place de la chirurgie
Mortalité associée à la chirurgie précoce ou au traitement médical
Méthode d’ajustement ARR (%)* p OR IC95
Non ajusté – 8,6 < 0,001 0,53 0,40-0,70
Régression logistique – 5,9 < 0,001 0,56 0,38-0,82
Score de propension – 5,9 < 0,001 0,55 0,31-0,96
Variables instrumentales – 11,2 < 0,001 0,44 0,33-0,59
ARR : Absolute Risk Reduction ; OR : Odds-Ratio.
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8Résultats (2)
Mortalité : analyse en sous-groupes selon le score de propension et les complications
Chirurgie précoce (n) ARR (%) p
Score de propension
1er quintile 124 – 5,3 0,142
2e quintile 124 0,1 0,984
3e quintile 124 0,1 0,984
4e quintile 124 – 17,8 0,002
5e quintile 123 – 4,8 0,214
Complications paravalvulairesNon 482 – 3,1 0,06
Oui 137 – 17,3 < 0,001
Perforations valvulairesNon 516 – 6,2 0,002
Oui 103 – 3,5 0,392
EmbolisationNon 464 – 3,4 0,052
Oui 155 – 12,9 0,002
InfarctusNon 518 – 4,5 0,01
Oui 101 – 13,0 0,02
S. aureusNon 494 – 2,3 0,148
Oui 125 – 20,1 < 0,001
Insuffisance cardiaque congestiveNon 344 – 8,3 0,002
Oui 275 – 3,4 0,188
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Cardio-vasculaire
●Quel est le bon moment pour la chirurgie dans les EVN ?➜ Le plus tôt possible quand il existe une indication formelle
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9Conclusion
Endocardite : place de la chirurgie
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●D’après les recommandations les plus récentes : retrait précoce du cathéter veineux central (CVC)➜ Recommandations candidose invasive 2009 : chez le patient non neutropénique➜ Recommandations infection de cathéter 2009 : si candidémie associée au cathéter
●Nombreux biais dont la définition de “précoce”
●Méthode ➜ Sélection d’essais cliniques randomisés en double aveugle récents,
pour lesquels le retrait du CVC est clairement mentionné➜ 2 essais internationaux sélectionnés, dont 1 avec recommandation de retirer le CVC
avant le début du traitement (pas de recommandations spécifiques pour l’autre)
●Objectif➜ Impact du retrait précoce du CVC (24 à 48 h) sur le succès thérapeutique, l’éradication
mycologique, les rechutes, la survie à J28 et J42
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10Contexte, méthode et objectif
Candidémie
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11Contexte, méthode et objectif
Candidémie : schéma de l’étude
Micafungine n = 264
Amphotéricine B n = 267
Étude A n = 531
Micafungine 100 n = 191
Micafungine 150 n = 199
Étude B n = 578
Caspofungine n = 188
n = 1109
n = 842
Retrait > 48 h n = 180
Retrait ≤ 48 h n = 354
Pas de retrait n = 308
Pas de candidémien = 162
Âge ≤ 16 ansn = 39
Pas de CVCn = 66
Retrait ≤ 48 h n = 318
Retrait > 24 h et ≤ 48 h n = 36
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Cardio-vasculaire
●Épidémiologie➜ C. albicans : 43,5 %
●Retrait du CVC associé à➜ APACHE II plus bas
●Maintien du CVC associé à➜ Insuffisance rénale➜ Bactériémie concomitante
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12Résultats
Candidémie
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Retrait ≤ 24 h Retrait ≤ 48 h
Oui (n = 318)Non (n =
524)p Oui (n = 354)
Non (n = 488)
p
Succès thérapeutique 237 (74,5) 360 (68,7) 0,07 266 (75,1) 331 (67,8) 0,02
Candidémie persistante 30/292 (10,3) 66/493 (13,4) 0,20 34/328 (10,4) 62/457 (13,6) 0,18
Rechute de candidémie 18 (5,7) 42 (8,0) 0,21 22 (6,2) 38 (7,8) 0,42
Survie à J28 244 (76,7) 369 (70,4) 0,046 274 (77,4) 339 (69,4) 0,01
Survie à J42 228 (71,8) 341 (65,0) 0,046 256 (72,3) 313 (64,1) 0,01
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13Résultats (1)
Candidémie : analyse univariée
APACHE IINeutropénie persistanteCorticothérapie
Idem pour - Succès thérapeutique- Âge- Insuffisance rénale- Chirurgie récente
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Cardio-vasculaire
VariablesSuccès thérapeutique Survie à J28 Survie à J42
OR (IC95) p OR (IC95) p OR (IC95) p
Retrait CVC ≤ 24 h
Retrait CVC - - 1,15 (0,79-1,67) 0,45 1,19 (0,84-1,67) 0,33
Neutropénie persistante - - 0,36 (0,15-0,88) 0,03 0,38 (0,16-0,90) 0,03
Score APACHE II élevé - - 0,90 (0,88-0,93) < 0,001 0,91 (0,89-0,93) < 0,001
Insuffisance hépatique - - 0,23 (0,07-0,72) 0,01 NT NT
Chirurgie - - 1,46 (0,87-2,47) 0,16 1,97 (1,23-3,18) 0,005
Âge - - 0,98 (0,97-0,99) 0,02 0,98 (0,97-0,99) 0,02
Retrait CVC ≤ 48 h
Retrait CVC 1,20 (0,86-1,69) 0,26 1,23 (0,85-1,75) 0,27 1,25 (0,88-1,75) 0,20
Corticothérapie 0,64 (0,44-0,94) 0,02 0,77 (0,51-1,16) 0,21 0,70 (0,47-1,02) 0,06
Neutropénie persistante 0,42 (0,18-0,99) 0,04 0,36 (0,15-0,89) 0,03 0,38 (0,16-0,90) 0,03
Score APACHE II élevé 0,93 (0,91-0,96) < 0,001 0,90 (0,88-0,93) < 0,001 0,91 (0,89-0,93) < 0,001
Insuffisance hépatique NT NT 0,22 (0,07-0,72) 0,01 NT NT
Chirurgie 1,25 (0,80-1,95) 0,33 1,46 (0,86-2,46) 0,16 1,96 (1,22-3,17) 0,006
Âge 0,99 (0,98-1,01) 0,31 0,98 (0,97-0,99) 0,02 0,98 (0,97-0,99) 0,02
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14Résultats (2)
Candidémie : analyse multivariée
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Cardio-vasculaire
●Retrait précoce du cathéter lors d’une candidémie pas toujours aussi systématique que le préconisent les recommandations
●Balance bénéfice/risque à évaluer, en fonction du terrain, du contexte, de l’étiologie de la candidémie et du traitement antifongique
La Lettre de l’Infectiologue D'après Nucci M et al. Clin Infect Dis 2010;51:295-303.
15Conclusion
Candidémie
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Cardio-vasculaire
Contexte●Incidence des bactériémies sur cathéter veineux central (CVC) en Europe :
1 à 3,1/1 000 patients/j●Nombreux cathéters artériels (CA) en réanimation, peu d’études sur le risque
d’infections associées aux CA●Durée de vie des CA courte mais manipulations nombreuses●CVC : pas de changement systématique recommandé➜ Pas de changement systématique des CA par extrapolation (CDC 2002)
Objectif●Comparer le risque d’infection des CVC versus le risque d’infection des CA➜ Incidence➜ Facteurs de risque de colonisation ou infection des CVC et CA
La Lettre de l’Infectiologue D'après Lucet JC et al. Crit Care Med 2010;38:1030-5.
16Contexte et objectif
Infections de cathéter
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Cardio-vasculaire
●20/12/2006 – 20/05/2008 : 5 hôpitaux français, 7 services de réanimation adulte
●Mise en place d’un CVC ou CA > 48 heures (hors KT pulmonaire, KT hémodialyse, insertion périphérique)
●Protocole de pose identique (recommandations françaises = recommandations CDC)
●Changement du pansement à H24, puis J3 ou J7 avec pansement standard versus pansement chlorhexidine selon randomisation en 4 bras (Timsit JF et al., JAMA 2009)
●Si suspicion d’infection associée au KT (IAC) : retrait du KT et mise en culture + hémocultures périphériques
●Définitions classiques➜ Colonisation➜ Sepsis associé au KT sans bactériémie➜ Bactériémie associée au KT
■NB : pulsotype requis si staphylocoque à coagulase négative.
La Lettre de l’Infectiologue D'après Lucet JC et al. Crit Care Med 2010;38:1030-5.
17Méthode
Infections de cathéter
IAC majeure
KT : cathéter.
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Cardio-vasculaire
La Lettre de l’Infectiologue D'après Lucet JC et al. Crit Care Med 2010;38:1030-5.
18Schéma et résultats
Infections de cathéter
2 095 patients éligibles
1 636 patients inclus
1 525 patients ≥ 1 KT évaluables
27 541 KT-j analysés (1 617 CA et 1 915 CVC)
1 212 patients ≥ 1 CA1 403 patients ≥ 1 CVC1 090 patients ≥ 1 CA + ≥ 1 CVC
CA (n = 1 617) CVC (n = 1 915)
Colonisation IAC majeure Colonisation IAC majeure
Tous pansements 11,4 (n = 127) 0,99 (n = 11) 11,1 (n = 183) 1,09 (n = 18)
Pansement standard 17,8 (n = 90) 6,1 (n = 37) 16,2 (n = 123) 1,5 (n = 11)
Pansement CHGIS 1,6 (n = 8) 0,5 (n = 3) 6,8 (n = 60) 0,8 (n = 7)
Densité d’incidence pour 1 000 cathéter-jours
CHGIS : ChlorHexidine Gluconate-Impregnated Sponge.
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Cardio-vasculaire
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19Résultats
Infections de cathéter : probabilité de colonisation
Densité d’incidence de colonisation des cathéters ≥ 8 jours
CA < 8 jours versus ≥ 8 jours, p = 0,008
J5 J10 J15
CA
Tous pansements (%) 1,3 2,4 3
Pansement standard (%) 1,9 3,8 5,5
Pansement CHGIS (%) 0,8 1,3 0,9
CVC Tous pansements (%) 1,2 1,6 1,4CA versus CVC
≤ 7 jours NS
> 7 jours p = 0,0078
CA CVC RR
24,5 15,4 1,59 (1,17-2,17) [p = 0,0001]
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Cardio-vasculaire
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20Résultats
Infections de cathéter : facteurs de risque de colonisation en analyse multivariée
Type de KT Variables HR (IC95) p
CA
Insertion fémorale 2,40 (1,66-3,49) 0,0001
Insuffisance cardiaque 2,37 (1,22-4,60) 0,011
Insuffisance respiratoire 1,62 (0,99-2,63) 0,053
Variables HR (IC95) p
CVC
Choc septique 0,63 (0,41-0,96) 0,033
Trauma 1,89 (1,11-3,21) 0,018
Antibiothérapie dès l’insertion 0,69 (0,50-0,95) 0,021
Site d’insertion Jugulaire 3,09 (1,96-4,88)0,0001
Fémoral 7,05 (4,37-11,35)
HR : Hazard-Ratio.
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Cardio-vasculaire
●Contrairement aux CVC, la probabilité de colonisation (et donc d’infection) des CA augmente dans le temps
●Ne pas maintenir les CA plus de 8 jours
La Lettre de l’Infectiologue D'après Lucet JC et al. Crit Care Med 2010;38:1030-5.
21Conclusion
Infections de cathéter
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Cardio-vasculaire
●Infections de cathéter➜ Révision des recommandations pour les CA ?
●Candidémie➜ Recommandations à nuancer ? (et à harmoniser…)
●Infections de pacemakers et défibrillateurs implantables➜ Modification de l’antibiothérapie probabiliste des infections de pacemakers
et défibrillateurs implantables ?➜ Adaptation de l’antibiothérapie indispensable dès réception des résultats
●Endocardite et chirurgie➜ Toujours une incertitude sur le bénéfice de la chirurgie précoce dans les EVN➜ Ne pas la retarder quand l’indication est clairement présente
La Lettre de l’Infectiologue
22En résumé, pour la pratique…
Oui
Probable
Peu probable
Discussionouverte