cardiologia bazata pe dovezi - baicus · 2015-02-15 · luni de tratament. "encainidul este un...
TRANSCRIPT
![Page 1: Cardiologia bazata pe dovezi - Baicus · 2015-02-15 · luni de tratament. "Encainidul este un antiaritmic sigur, bine tolerat” Dovezi din RCT • Patientii tratati cu encainid](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041719/5e4d6986846a170ae85f68b7/html5/thumbnails/1.jpg)
Cardiologia bazata pe
dovezi
Dr C Baicus
Medicina Interna Colentina
www.baicus.ro
![Page 2: Cardiologia bazata pe dovezi - Baicus · 2015-02-15 · luni de tratament. "Encainidul este un antiaritmic sigur, bine tolerat” Dovezi din RCT • Patientii tratati cu encainid](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041719/5e4d6986846a170ae85f68b7/html5/thumbnails/2.jpg)
cardiologia
• Specialitatea in care MBD s-a dezvoltat cel mai mult
• Studii
• BANI!!!
![Page 3: Cardiologia bazata pe dovezi - Baicus · 2015-02-15 · luni de tratament. "Encainidul este un antiaritmic sigur, bine tolerat” Dovezi din RCT • Patientii tratati cu encainid](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041719/5e4d6986846a170ae85f68b7/html5/thumbnails/3.jpg)
• Profitul – foarte mare
• Numar mare de utilizatori
• Studiile – mai ieftine
• Boli frecvente, pacienti usor de gasit
• Boli cu mortalitate crescuta, rapida
RCT sponsorizate de industrie
![Page 4: Cardiologia bazata pe dovezi - Baicus · 2015-02-15 · luni de tratament. "Encainidul este un antiaritmic sigur, bine tolerat” Dovezi din RCT • Patientii tratati cu encainid](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041719/5e4d6986846a170ae85f68b7/html5/thumbnails/4.jpg)
RAR, NNT depind de riscul bazal
Riscul bazal NNT
![Page 5: Cardiologia bazata pe dovezi - Baicus · 2015-02-15 · luni de tratament. "Encainidul este un antiaritmic sigur, bine tolerat” Dovezi din RCT • Patientii tratati cu encainid](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041719/5e4d6986846a170ae85f68b7/html5/thumbnails/5.jpg)
Statine preventie BIC: RRR 33%
Risc BIC 3%/an
(30% /10ani)
• Tratament:
– 8,2% populatia adulta MB
Risc BIC 0,6%/an
(6% /10ani)
• Tratament:
– 40% populatia adulta MB
• Cost anual:
– 6 mld £ = 10% buget
Extinderea indicatiei de tratament de la risc 3% → risc de 1,5%, ar costa 7500 £ → 12.500 £/an de viata salvat,
Raithatha & Smith, BMJ 2004
![Page 6: Cardiologia bazata pe dovezi - Baicus · 2015-02-15 · luni de tratament. "Encainidul este un antiaritmic sigur, bine tolerat” Dovezi din RCT • Patientii tratati cu encainid](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041719/5e4d6986846a170ae85f68b7/html5/thumbnails/6.jpg)
Extinderea pietei
• La pacienti cu risc mai
mic
– Date despre prevalenta
– Diagnosticarea activa
• Inventarea de boli
![Page 7: Cardiologia bazata pe dovezi - Baicus · 2015-02-15 · luni de tratament. "Encainidul este un antiaritmic sigur, bine tolerat” Dovezi din RCT • Patientii tratati cu encainid](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041719/5e4d6986846a170ae85f68b7/html5/thumbnails/7.jpg)
Nivelul dovezii (EBM)
Studii N-of-1
SR si metaanaliza
I. Studii clinice randomizate
II. Studii de cohortă
III. Studii caz-martor
IV. Serii de cazuri (fara grup martor)
V. Opinia expertului, fizio-patologie
VALIDITATE slaba
buna
![Page 8: Cardiologia bazata pe dovezi - Baicus · 2015-02-15 · luni de tratament. "Encainidul este un antiaritmic sigur, bine tolerat” Dovezi din RCT • Patientii tratati cu encainid](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041719/5e4d6986846a170ae85f68b7/html5/thumbnails/8.jpg)
Concurenta specialitatilor
• Pneumologie (astm, BPOC)
• Reumatologie (PR, osteoporoza)
• Gastroenterologie (hepatite virale)
• Neurologie (dementa)
• Psihiatrie (depresie)
• Oncologie
• Diabetologie
• Nefrologie (dializa, eritropoietina)
![Page 9: Cardiologia bazata pe dovezi - Baicus · 2015-02-15 · luni de tratament. "Encainidul este un antiaritmic sigur, bine tolerat” Dovezi din RCT • Patientii tratati cu encainid](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041719/5e4d6986846a170ae85f68b7/html5/thumbnails/9.jpg)
Ziarul Financiar, 2008
![Page 10: Cardiologia bazata pe dovezi - Baicus · 2015-02-15 · luni de tratament. "Encainidul este un antiaritmic sigur, bine tolerat” Dovezi din RCT • Patientii tratati cu encainid](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041719/5e4d6986846a170ae85f68b7/html5/thumbnails/10.jpg)
Studii fara grup martor
• RELIEF - detralex
• TRUE - preductal MR
![Page 11: Cardiologia bazata pe dovezi - Baicus · 2015-02-15 · luni de tratament. "Encainidul este un antiaritmic sigur, bine tolerat” Dovezi din RCT • Patientii tratati cu encainid](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041719/5e4d6986846a170ae85f68b7/html5/thumbnails/11.jpg)
Previne acetilcisteina efectul toxic al doxorubicinei
asupra miocardului?
Dovezi non-RCT
• Un experiment pe soareci
a sugerat ca acetilcisteina
administrata cu 1 h
inaintea doxorubicinei
scade semnificativ
mortalitatea pe termen
scurt si lung si scaderea
in greutate corporala si
miocardica
Dovezi din RCT
• Afectarea miocardica
acuta indusa de
doxorubicina a fost
similara la pacientii care
au primit acetilcisteina
sau placebo
![Page 12: Cardiologia bazata pe dovezi - Baicus · 2015-02-15 · luni de tratament. "Encainidul este un antiaritmic sigur, bine tolerat” Dovezi din RCT • Patientii tratati cu encainid](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041719/5e4d6986846a170ae85f68b7/html5/thumbnails/12.jpg)
Ce impact au encainidul si flecainidul asupra
mortalitatii la pacientii cu aritmii ventriculare post-
IMA?
Dovezi non-RCT
• Un studiu inainte/dupa la
pacientii cu TV
simptomatica, recurenta,
anterior refractara la
antiaritmice a aratat ca
encainidul a eliminat
complet recurenta TV la
54% dintre pacienti dupa 6
luni de tratament.
"Encainidul este un
antiaritmic sigur, bine tolerat”
Dovezi din RCT
• Patientii tratati cu
encainid sau flecainid au
avut un risc > 2 ori (RR, 2.64; 95% CI, 1.60–4.36)
de moarte cardiaca si
stop cardiac fata de cei
tratati cu placebo
![Page 13: Cardiologia bazata pe dovezi - Baicus · 2015-02-15 · luni de tratament. "Encainidul este un antiaritmic sigur, bine tolerat” Dovezi din RCT • Patientii tratati cu encainid](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041719/5e4d6986846a170ae85f68b7/html5/thumbnails/13.jpg)
Humphrey, L. L. et. al. Ann Intern Med 2002;137:273-284
Relative risk or odds ratio for coronary artery disease incidence
![Page 14: Cardiologia bazata pe dovezi - Baicus · 2015-02-15 · luni de tratament. "Encainidul este un antiaritmic sigur, bine tolerat” Dovezi din RCT • Patientii tratati cu encainid](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041719/5e4d6986846a170ae85f68b7/html5/thumbnails/14.jpg)
Tromboliza in IMA
![Page 15: Cardiologia bazata pe dovezi - Baicus · 2015-02-15 · luni de tratament. "Encainidul este un antiaritmic sigur, bine tolerat” Dovezi din RCT • Patientii tratati cu encainid](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041719/5e4d6986846a170ae85f68b7/html5/thumbnails/15.jpg)
Xilina la pacienti cu IMA
![Page 16: Cardiologia bazata pe dovezi - Baicus · 2015-02-15 · luni de tratament. "Encainidul este un antiaritmic sigur, bine tolerat” Dovezi din RCT • Patientii tratati cu encainid](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041719/5e4d6986846a170ae85f68b7/html5/thumbnails/16.jpg)
BCC la pacientii cu IMA
![Page 17: Cardiologia bazata pe dovezi - Baicus · 2015-02-15 · luni de tratament. "Encainidul este un antiaritmic sigur, bine tolerat” Dovezi din RCT • Patientii tratati cu encainid](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041719/5e4d6986846a170ae85f68b7/html5/thumbnails/17.jpg)
calitatea RCT
I. Limite metodologice
• Randomizare incorecta (neascunsa)
• Lipsa orbirii
• Pierderi din vedere importante (>20%)
• Oprirea precoce pentru eficacitate
pot introduce erori sistematice Guyatt (GRADE), 2006
![Page 18: Cardiologia bazata pe dovezi - Baicus · 2015-02-15 · luni de tratament. "Encainidul este un antiaritmic sigur, bine tolerat” Dovezi din RCT • Patientii tratati cu encainid](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041719/5e4d6986846a170ae85f68b7/html5/thumbnails/18.jpg)
II. Esantioanele mici care duc la intervale
de incredere largi (nesiguranta)
III. Efecte neorientate catre pacient
(surogat)
….etc
Guyatt (GRADE), 2006
calitatea RCT
![Page 19: Cardiologia bazata pe dovezi - Baicus · 2015-02-15 · luni de tratament. "Encainidul este un antiaritmic sigur, bine tolerat” Dovezi din RCT • Patientii tratati cu encainid](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041719/5e4d6986846a170ae85f68b7/html5/thumbnails/19.jpg)
RRA
Trat. dăunează Trat. ajută
![Page 20: Cardiologia bazata pe dovezi - Baicus · 2015-02-15 · luni de tratament. "Encainidul este un antiaritmic sigur, bine tolerat” Dovezi din RCT • Patientii tratati cu encainid](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041719/5e4d6986846a170ae85f68b7/html5/thumbnails/20.jpg)
RRA
Trat. dăunează Trat. ajută
![Page 21: Cardiologia bazata pe dovezi - Baicus · 2015-02-15 · luni de tratament. "Encainidul este un antiaritmic sigur, bine tolerat” Dovezi din RCT • Patientii tratati cu encainid](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041719/5e4d6986846a170ae85f68b7/html5/thumbnails/21.jpg)
RRR RRA
0,5%
2,5%
0,8%
0,9% 1%
ASCOT - BPLA
![Page 22: Cardiologia bazata pe dovezi - Baicus · 2015-02-15 · luni de tratament. "Encainidul este un antiaritmic sigur, bine tolerat” Dovezi din RCT • Patientii tratati cu encainid](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041719/5e4d6986846a170ae85f68b7/html5/thumbnails/22.jpg)
RAR
Trat. dăunează Trat. ajută
0,5%
[-0,1%, 1,1%]
ASCOT-BPLA: End-point primar:
IMA nonfatal + BIC fatala
19.257 pts
![Page 23: Cardiologia bazata pe dovezi - Baicus · 2015-02-15 · luni de tratament. "Encainidul este un antiaritmic sigur, bine tolerat” Dovezi din RCT • Patientii tratati cu encainid](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041719/5e4d6986846a170ae85f68b7/html5/thumbnails/23.jpg)
RRA
Trat. dăunează Trat. ajută
0,6%
[-1,2% , 2,4%]
PEACE: End-point primar:
IMA + MORTALIT.CV.+
REVASCULARIZARE
8290 pts.
![Page 24: Cardiologia bazata pe dovezi - Baicus · 2015-02-15 · luni de tratament. "Encainidul este un antiaritmic sigur, bine tolerat” Dovezi din RCT • Patientii tratati cu encainid](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041719/5e4d6986846a170ae85f68b7/html5/thumbnails/24.jpg)
Trat. ajută Trat. dăunează
0,72
Hoffman et al: MTX in ACG
(Arthritis Rheum 2002)
Risc de esec terapeutic
99 pts. din 16 centre
1 0,5 2 1,33 0,41 1,28
RR
![Page 25: Cardiologia bazata pe dovezi - Baicus · 2015-02-15 · luni de tratament. "Encainidul este un antiaritmic sigur, bine tolerat” Dovezi din RCT • Patientii tratati cu encainid](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041719/5e4d6986846a170ae85f68b7/html5/thumbnails/25.jpg)
• D Altman - The scandal of poor medical
research (BMJ 1994)
• E von Elm, M Egger – The scandal of
poor epidemiologic research (BMJ
2004)
![Page 26: Cardiologia bazata pe dovezi - Baicus · 2015-02-15 · luni de tratament. "Encainidul este un antiaritmic sigur, bine tolerat” Dovezi din RCT • Patientii tratati cu encainid](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041719/5e4d6986846a170ae85f68b7/html5/thumbnails/26.jpg)
• J Freiman et al – The importance of beta,
the type II error, and sample size in the
design and interpretation of the
randomized controlled trial: survey of two
sets of “negative” trials (Medical uses of
statistics, Mosteller&Baillar, NEJM Books
1991)
![Page 27: Cardiologia bazata pe dovezi - Baicus · 2015-02-15 · luni de tratament. "Encainidul este un antiaritmic sigur, bine tolerat” Dovezi din RCT • Patientii tratati cu encainid](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041719/5e4d6986846a170ae85f68b7/html5/thumbnails/27.jpg)
George J et al.
Heart 2006;92:1420–1424.
![Page 28: Cardiologia bazata pe dovezi - Baicus · 2015-02-15 · luni de tratament. "Encainidul este un antiaritmic sigur, bine tolerat” Dovezi din RCT • Patientii tratati cu encainid](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041719/5e4d6986846a170ae85f68b7/html5/thumbnails/28.jpg)
![Page 29: Cardiologia bazata pe dovezi - Baicus · 2015-02-15 · luni de tratament. "Encainidul este un antiaritmic sigur, bine tolerat” Dovezi din RCT • Patientii tratati cu encainid](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041719/5e4d6986846a170ae85f68b7/html5/thumbnails/29.jpg)
Puterea statistica
• EUROPA
• HYVET
![Page 30: Cardiologia bazata pe dovezi - Baicus · 2015-02-15 · luni de tratament. "Encainidul este un antiaritmic sigur, bine tolerat” Dovezi din RCT • Patientii tratati cu encainid](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041719/5e4d6986846a170ae85f68b7/html5/thumbnails/30.jpg)
![Page 31: Cardiologia bazata pe dovezi - Baicus · 2015-02-15 · luni de tratament. "Encainidul este un antiaritmic sigur, bine tolerat” Dovezi din RCT • Patientii tratati cu encainid](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041719/5e4d6986846a170ae85f68b7/html5/thumbnails/31.jpg)
![Page 32: Cardiologia bazata pe dovezi - Baicus · 2015-02-15 · luni de tratament. "Encainidul este un antiaritmic sigur, bine tolerat” Dovezi din RCT • Patientii tratati cu encainid](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041719/5e4d6986846a170ae85f68b7/html5/thumbnails/32.jpg)
![Page 33: Cardiologia bazata pe dovezi - Baicus · 2015-02-15 · luni de tratament. "Encainidul este un antiaritmic sigur, bine tolerat” Dovezi din RCT • Patientii tratati cu encainid](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041719/5e4d6986846a170ae85f68b7/html5/thumbnails/33.jpg)
![Page 34: Cardiologia bazata pe dovezi - Baicus · 2015-02-15 · luni de tratament. "Encainidul este un antiaritmic sigur, bine tolerat” Dovezi din RCT • Patientii tratati cu encainid](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041719/5e4d6986846a170ae85f68b7/html5/thumbnails/34.jpg)
![Page 35: Cardiologia bazata pe dovezi - Baicus · 2015-02-15 · luni de tratament. "Encainidul este un antiaritmic sigur, bine tolerat” Dovezi din RCT • Patientii tratati cu encainid](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041719/5e4d6986846a170ae85f68b7/html5/thumbnails/35.jpg)
27.495 pts, 2002-2007
Deces, ARB / ACEi: RR = 1,06 (95%CI: 0,56 – 1,62)
0,56
-46%
1,62
+62% RR
![Page 36: Cardiologia bazata pe dovezi - Baicus · 2015-02-15 · luni de tratament. "Encainidul este un antiaritmic sigur, bine tolerat” Dovezi din RCT • Patientii tratati cu encainid](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041719/5e4d6986846a170ae85f68b7/html5/thumbnails/36.jpg)
Diabet fara nefropatie: efectul ACEi in raport cu placebo (riscul de dublare
a creatininei) (metaanaliza Strippoli et al, Cochrane Library 2005)
3 studii, 2683 pts.
![Page 37: Cardiologia bazata pe dovezi - Baicus · 2015-02-15 · luni de tratament. "Encainidul este un antiaritmic sigur, bine tolerat” Dovezi din RCT • Patientii tratati cu encainid](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041719/5e4d6986846a170ae85f68b7/html5/thumbnails/37.jpg)
ONTARGET (>25.000 pts)
ARB/ACEi
ARB/ACEi
combinatie/1*
combinatie/1
deces+/-2cr+/-dializa
2cr+/-dializa
0.92 1.09
1.01-1.09-1.18
0.89 1.09 1.34
1.01 1.24 1.51
* NNH = 100
![Page 38: Cardiologia bazata pe dovezi - Baicus · 2015-02-15 · luni de tratament. "Encainidul este un antiaritmic sigur, bine tolerat” Dovezi din RCT • Patientii tratati cu encainid](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041719/5e4d6986846a170ae85f68b7/html5/thumbnails/38.jpg)
• p publicate sunt mai optimiste
• CI sunt optimiste (mai înguste
decât în realitate)
![Page 39: Cardiologia bazata pe dovezi - Baicus · 2015-02-15 · luni de tratament. "Encainidul este un antiaritmic sigur, bine tolerat” Dovezi din RCT • Patientii tratati cu encainid](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041719/5e4d6986846a170ae85f68b7/html5/thumbnails/39.jpg)
RRA=3,6-2,8 = 0,8% NNT=100:0,8 = 125
5,5 ani
![Page 40: Cardiologia bazata pe dovezi - Baicus · 2015-02-15 · luni de tratament. "Encainidul este un antiaritmic sigur, bine tolerat” Dovezi din RCT • Patientii tratati cu encainid](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041719/5e4d6986846a170ae85f68b7/html5/thumbnails/40.jpg)
RAR = 0,8% 5,5 ani ASCOT-BPLA: mortalit. cv.
![Page 41: Cardiologia bazata pe dovezi - Baicus · 2015-02-15 · luni de tratament. "Encainidul este un antiaritmic sigur, bine tolerat” Dovezi din RCT • Patientii tratati cu encainid](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041719/5e4d6986846a170ae85f68b7/html5/thumbnails/41.jpg)
Karanicolas, P. J. et al. Chest 2008;133:1067-1071
Varying thresholds of major GI bleeding in 100 patients found acceptable by patients and physicians when strokes are reduced by 8 in 100 patients
![Page 42: Cardiologia bazata pe dovezi - Baicus · 2015-02-15 · luni de tratament. "Encainidul este un antiaritmic sigur, bine tolerat” Dovezi din RCT • Patientii tratati cu encainid](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041719/5e4d6986846a170ae85f68b7/html5/thumbnails/42.jpg)
Dovezi neluate in seama…
• d.a. 333 u/kg, urmata de 250u/kg, sc/12h
![Page 43: Cardiologia bazata pe dovezi - Baicus · 2015-02-15 · luni de tratament. "Encainidul este un antiaritmic sigur, bine tolerat” Dovezi din RCT • Patientii tratati cu encainid](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041719/5e4d6986846a170ae85f68b7/html5/thumbnails/43.jpg)