cardiopatia & gravidez. relevânciarelevância principal causa de morte na mulher principal...

CardiopatiCardiopatia & a &

Gravidez Gravidez

RelevânciRelevânciaa

• Principal causa de morte na mulherPrincipal causa de morte na mulher• 33ª principal causa de morte - 25 a ª principal causa de morte - 25 a 44 anos44 anos• Morte materna – 0,3 a 0,9 / 100.000 Morte materna – 0,3 a 0,9 / 100.000 nvnv• 7,7% de 3.201 MM (EUA)7,7% de 3.201 MM (EUA)• 16,5% das MM, 40% das MM ind 16,5% das MM, 40% das MM ind (UK)(UK)• 1000 gest CP 2,7% MM (Brasil)1000 gest CP 2,7% MM (Brasil)

Alterações do Alterações do Aparelho Aparelho

CardiovascularCardiovascular• SangueSangue

• Precórdio Precórdio • Atividade Atividade

CardíacaCardíaca

Sangue

Alterações volumétricas• Volume sanguíneo + 40 a 50%

1500 a 1600 ml• Volume plasmático + 40%

1200 a 1300 ml• Volume globular + 18 a 30%

250 a 450 ml

SangueFatores de coagulação

• Aumento da maioria• Diminuem: XI e XIII • Elevação discreta ou sem alteração: II, V e IX

Precórdio

• Desvio do íctus para a E e para cima• B1 hiperfonética e desdobrada (88%)• B3 na ponta e início da diástole (83%)• Sopro sistólico suave, de pequena intensidade, mesodiastólico e em área pulmonar (90%)• Sopro diastólico suave em área aórtica (20%)• Desvio do eixo elétrico para E, onda T invertida e Q profunda em D3

0

10

20

30

40

50

60

0 5 8 12 16 20 24 28 32 36 38

FreqüênciaVolume sist.Débito

Modificado van Open Modificado van Open et al. 1996et al. 1996

Atividade CardíacaAtividade CardíacaDC 4,2 L/min → 6,5 L/min

3º tri 1º tri

2,5%

% do débito para o útero

17 %

Atividade CardíacaAtividade Cardíaca

Alterações (L/min) do débito no parto e pós-Alterações (L/min) do débito no parto e pós-partoparto

Fim da Fim da dilataçãodilatação

7,27,2

Período Período ExpulsivoExpulsivo

8,98,9

Pós parto Pós parto imediatoimediato

9,39,3

Atividade CardíacaAtividade Cardíaca

Início da Início da dilataçãodilatação

6,56,5

Demanda Demanda MáximaMáxima

Contração uterina = 400 a 600 ml na circulação central

Pressão Arterial Pressão Sanguínea

1 Tri 2 Tri 3 Tri

Pressão VenosaFemoral

8→24 cmH 2O Umeral

Hipotensão Supina

Cardiopatias na Cardiopatias na GravidezGravidez

Gestação Gestação Cardiopatia Cardiopatia– Insuficiência CardíacaInsuficiência Cardíaca– Aneurisma e dissecção vascularAneurisma e dissecção vascular

Ex. S. MarfanEx. S. Marfan– Congestão e edema pulmonarCongestão e edema pulmonar

Estenose MitralEstenose Mitral– ArritmiasArritmias

c/ aumento atrial - Flutter e c/ aumento atrial - Flutter e fibrilação fibrilação


Gestação Gestação Cardiopatia Cardiopatia

IC em cardiopatas durante a gravidez e pós-parto


Cardiopatia Cardiopatia Gestação Gestação – NormalNormal– AbortamentoAbortamento– CIRCIR– Morte fetalMorte fetal


DiagnósticoDiagnóstico SUBJETIVOSSUBJETIVOS Dispnéia progres. Dispnéia progres.

OrtopnéiaOrtopnéia DPNDPN HemoptiseHemoptise SíncopeSíncope Dor precordialDor precordial

OBJETIVOSOBJETIVOS CianoseCianose TJ persistenteTJ persistente Sopro sist. orgânicoSopro sist. orgânico Sopro diastólicoSopro diastólico CardiomegaliaCardiomegalia ArritmiaArritmia ECG / ECO (HP)ECG / ECO (HP)


Diagnóstico - Classe FuncionalDiagnóstico - Classe Funcional

ClassClassee

CaracterísticaCaracterística MortalidadMortalidadee

II Sem limitações, Sem limitações, assintomáticaassintomática

< 1%< 1%

IIII Discreta limitação, Discreta limitação, assintomática em assintomática em repousorepouso

5 5 → 15%→ 15%

IIIIII Dispnéia aos pequenos Dispnéia aos pequenos esforços, assintomática esforços, assintomática no repousono repouso

> 15%> 15%

IVIV Sintomática em repousoSintomática em repouso > 30%> 30%NYHA - 1979

Cardiopatias na Cardiopatias na GravidezGravidezEtiologiaEtiologia

ReumáticaCongênitaOutras


Lesões ValvaresLesões Valvares Estenose MitralEstenose Mitral

– ¾ = Reumática (mais frequente e grave)¾ = Reumática (mais frequente e grave)– AE dilatado → HPAE dilatado → HP– Resistência Pulmonar Resistência Pulmonar com com 20% da área 20% da área– Área < 2,5 cmÁrea < 2,5 cm22 → sintomas → sintomas– Dispnéia, fadiga, palpitações, tosse e Dispnéia, fadiga, palpitações, tosse e

hemoptiseshemoptises– Área < 1,0 cmÁrea < 1,0 cm22 → CIUR → CIUR– Fibrilação atrial, IC → EAPFibrilação atrial, IC → EAP– Sobrecarga de volume, taquicardiaSobrecarga de volume, taquicardia– Restrição física, dieta, diurético e Restrição física, dieta, diurético e ββ bloqueador bloqueador


Lesões ValvaresLesões Valvares Estenose AórticaEstenose Aórtica

– Lesão do envelhecimentoLesão do envelhecimento < 30 anos = congênita (bicúspide)< 30 anos = congênita (bicúspide)– Severa = 1,5 Severa = 1,5 cmcm22 - Sobrecarga de VE - Sobrecarga de VE

com com da área valvar 75% da área valvar 75%– Hipertrofia concêntrica VE, PDF Hipertrofia concêntrica VE, PDF

elevada, elevada, da FE e débito fixo da FE e débito fixo– Dor precordial, síncope, falência Dor precordial, síncope, falência

cardíaca e arritmias cardíaca e arritmias morte súbita morte súbita – Cuidados com a redução do RVCuidados com a redução do RV

Hemorragias, hipotensão supina e Hemorragias, hipotensão supina e bloqueios anestésicosbloqueios anestésicos


Lesões ValvaresLesões Valvares

Melhor toleradasMelhor toleradas– Insuficiência MitralInsuficiência Mitral– Prolapso MitralProlapso Mitral– Insuficiência AórticaInsuficiência Aórtica– Tricúspide e PulmonarTricúspide e Pulmonar


Etiologia CongênitaEtiologia Congênita## CIA –CIA – Defeito do septo atrialDefeito do septo atrial## CIV –CIV – Defeito do septo ventricularDefeito do septo ventricular

< 1.25 cm< 1.25 cm22 = baixo risco de HP e IC = baixo risco de HP e IC## PCA – PCA – Persistência do Canal ArterialPersistência do Canal Arterial

hipotensão = fluxo reversohipotensão = fluxo reverso## Coartação da Aorta – Coartação da Aorta – MM 15% - MM 15% - dissecção da aorta, IC, AVE e End. dissecção da aorta, IC, AVE e End. bacterianabacteriana## Tetralogia de Fallot – Tetralogia de Fallot – MM 10% - MM 10% - hematócrito > 65% = perda gestacionalhematócrito > 65% = perda gestacional


Etiologia CongênitaEtiologia Congênita

Síndrome de EisenmengerSíndrome de Eisenmenger

Fluxo D Fluxo D E E(resistência pulmonar > sistêmica)(resistência pulmonar > sistêmica)

Mortalidade materna 36 a 50%Mortalidade materna 36 a 50%Intra ou pós-parto 80 a 90%Intra ou pós-parto 80 a 90%

HipotensãoHipotensãoFalência VD → Choque cardiogênicoFalência VD → Choque cardiogênico


Etiologia CongênitaEtiologia Congênita

Autossômica dominanteAutossômica dominante 50% de mortalidade quando o arco 50% de mortalidade quando o arco

aórtico tem dilatação > 40 mmaórtico tem dilatação > 40 mm Contra-indicação formal para gravidezContra-indicação formal para gravidez

Síndrome de MarfanSíndrome de Marfan


OutrasOutras## Miocardiopatia Periparto Miocardiopatia Periparto– 32 semanas até 6 meses32 semanas até 6 meses– Etiologia desconhecida 1/4.000 partosEtiologia desconhecida 1/4.000 partos– > 35 anos, PE, gemelar> 35 anos, PE, gemelar– 25 a 50 % de mortalidade25 a 50 % de mortalidade (nas formas graves)(nas formas graves)– Com lesão persistenteCom lesão persistente recidiva de 44% e MM > 80%recidiva de 44% e MM > 80%


Cirurgia CardíacaCirurgia Cardíaca## Indicações: Indicações:

– Lesão valvar (geralmente EM / EA) Lesão valvar (geralmente EM / EA) que se agrave sintomaticamente que se agrave sintomaticamente durante a gravidezdurante a gravidez

– Troca de prótese trombosada ou Troca de prótese trombosada ou não funcionantenão funcionante

## Preferentemente no 2º trimestre Preferentemente no 2º trimestre


Conduta ClínicaConduta Clínica## Controle Clínico Controle Clínico## Avaliar Indicação Cirúrgica Avaliar Indicação Cirúrgica## Profilaxia da reativação reumática Profilaxia da reativação reumática## Profilaxia da Endocardite bacteriana Profilaxia da Endocardite bacteriana## Anticoagulação Anticoagulação

– Heparina não fracionada – PTT 2x controleHeparina não fracionada – PTT 2x controle– Monitorar a contagem de plaquetasMonitorar a contagem de plaquetas– Suspender no dia do parto e reiniciar 24 horas Suspender no dia do parto e reiniciar 24 horas

após até 7 dias após até 7 dias – Cumarínico entre 14 e 36 semanasCumarínico entre 14 e 36 semanas– Heparina BPM - anti-Xa Heparina BPM - anti-Xa » 0,35 a 0,70 U/ml» 0,35 a 0,70 U/ml


Conduta ObstétricaConduta Obstétrica

## Avaliação do bem estar fetal Avaliação do bem estar fetal## Parto Preferentemente Vaginal Parto Preferentemente Vaginal

– Monitoração materno e fetalMonitoração materno e fetal– AnalgesiaAnalgesia– Fórcipe de alívio se necessárioFórcipe de alívio se necessário

## Cesariana Cesariana– Estenose aórtica importanteEstenose aórtica importante– Dissecção da aortaDissecção da aorta– Síndrome de MarfanSíndrome de Marfan

CardiopatiCardiopatia & a &

Gravidez Gravidez

Risk assessmentRisk assessmentPoor functional status (NYHA class III orPoor functional status (NYHA class III or

IV) or cyanosisIV) or cyanosisLeft ventricular systolic dysfunction Left ventricular systolic dysfunction

(ejection(ejection fraction < 0.40)fraction < 0.40)

Left heart obstruction (mitral valve Left heart obstruction (mitral valve area area

<2.0 cm<2.0 cm22, aortic valve area < 1.5 cm, aortic valve area < 1.5 cm22, , oror

peak left ventricular outflow tract peak left ventricular outflow tract gradientgradient

> 30 mm Hg)> 30 mm Hg)

Risk assessmentRisk assessment A cardiac event (arrhythmia, stroke, transient ischemic attack, or pulmonary edema) before pregnancy but since a prior cardiac surgical procedure.

Risk assessmentRisk assessmentSiuSiu developed a developed a risk indexrisk index incorporating incorporating

these factors. these factors. In a woman with heart disease and no other In a woman with heart disease and no other

risk factors, the likelihood of a cardiac risk factors, the likelihood of a cardiac event during pregnancy is about 5%, event during pregnancy is about 5%,

increasing to 25% with one risk factor & increasing to 25% with one risk factor & 75% with more than one risk factor.75% with more than one risk factor.

Siu SC, Sermer M, Colman JM, et al. Siu SC, Sermer M, Colman JM, et al. Prospective multicenterProspective multicenterstudy of pregnancy outcomes in women with heart disease.study of pregnancy outcomes in women with heart disease.

Circulation 2001; 104:515–521.Circulation 2001; 104:515–521.

Table 2. Maternal mortality risk and cardiac diseaseGroup Cardiac disease Associated mortality risk I Atrial septal defect* <1% Ventricular septal defect*

Patent ductus arteriosus*Pulmonary/tricuspid valve diseaseCorrected tetralogy of FallotBioprosthetic valveMitral stenosis, NYHA Class I, II

II Coarctation of aorta without valvular involvement 5% - 15%Uncorrected tetralogy of FallotMarfan’s syndrome with normal aortaMechanical prosthetic valveMitral stenosis with atrial fibrillation or NYHA Class III, IVAortic stenosisPrevious myocardial infarction

III Pulmonary hypertension—primary or secondary 25% - 50%Coarctation of aorta with valvular involvementMarfan’s syndrome with aortic involvementPeripartum cardiomyopathy

*Uncomplicated

Table 4. Recommended antibiotic prophylaxis for high-risk Table 4. Recommended antibiotic prophylaxis for high-risk women undergoing genitourinary or gastrointestinal women undergoing genitourinary or gastrointestinal procedures procedures Category Category Drug and dosage Drug and dosage

High-risk High-risk patient patient

Ampicillin, 2 g IM or IV,Ampicillin, 2 g IM or IV, plus plus gentamicin sulfate (Garamycin), 1.5 mg/kg IV gentamicin sulfate (Garamycin), 1.5 mg/kg IV 30 min before procedure; ampicillin, 1 g IV, or 30 min before procedure; ampicillin, 1 g IV, or amoxicillin (Amoxil, Trimox, Wymox), 1 g PO 6 amoxicillin (Amoxil, Trimox, Wymox), 1 g PO 6 hr after procedure hr after procedure

High-risk High-risk patient who patient who has penicillin has penicillin allergy allergy

Vancomycin HCl (Vancocin, Vancoled), 1 g IV Vancomycin HCl (Vancocin, Vancoled), 1 g IV over 2 hr,over 2 hr, plus plusgentamicin sulfate, 1.5 mg/kg IV 30 min gentamicin sulfate, 1.5 mg/kg IV 30 min before procedure before procedure

Peripartum managementPeripartum managementCesarean section Cesarean section is indicated only is indicated only

for thefor thefollowing conditions:following conditions:

Aortic dissectionAortic dissectionMarfan syndrome with dilated aortic Marfan syndrome with dilated aortic

rootrootTaking warfarin within 2 weeks of Taking warfarin within 2 weeks of

labor.labor.

cardiopatia & gravidez. relevânciarelevância principal causa de morte na mulher principal...

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