CARDIOPATIAS Y EMBARAZO Isaac Espinoza Cordova EL EMBARAZO Y EL PARTO

cambios fisiolgicos sustanciales que requieren la adaptacin del sistema cardiovascular.

La prevencin de las complicaciones cardiovasculares primer objetivo en el manejo de la gestante con cardiopata congnita o adquirida.A medida que progresa el embarazo, la gestante va sufriendo cambios fsicos y fisiolgicos importantes, con los que se va adecuando a su nuevo tipo circulatorio (cortocircuito placentario) y a las nuevas exigencias que le impone el feto en crecimiento. Si bien los cambios se presentan en casi todos los rganos y sistemas, en relacin a sus efectos sobre las cardiopatas debemos hacer nfasis en los cambios cardiovasculares, que pueden poner en riesgo la salud de una embarazada cardipata. 2Epidemiologia1 % de los embarazos se complica por cardiopataMortalidad materna disminuido.Cambios FisiologicosCinco son los principales cambios Volumen SanguneoDbito cardacoResistencia Vascular SistmicaFrecuencia cardiacaCoagulacinEl mayor peligro para una embarazada cardiopata:-entre las 20 y 24 semanas de embarazo -durante el trabajo de parto y parto y en el post-parto inmediato

Cinco son los principales cambios que pueden generar importantes problemas en una embarazada cardipata4Cambios fisiolgicos en el embarazoParametroCambio %Gasto cardiaco+43Frecuencia cardiaco+17Indice de trabajo sistolico del ventriculo izquierdo+17Presencia vascular-Sistemica-21-Pulmonar-34Presion arterial media+4Presion coloidosmotica-14Cambios hemodinamiocos en 10 embarazadaas normales a termino en comparacion con los valores a las 12 semanas posparto5DIAGNSTICO DE CARDIOPATA

DIAGNSTICO DE CARDIOPATASntomas: - Disnea progresiva u ortopnea- Tos nocturna- Hemoptisis- Sncope- Dolor retroesternal

Signos: - Cianosis- Puntilleo o punzadas en dedos- Distensin en venas del cuello persistente

DIAGNSTICO DE CARDIOPATA

Indices de cardiopatas durante el embarazo

Tabla 1. Cardiopatas durante la gestacin2 Cardiopata adquirida Porcentaje Enfermedad Reumtica 75 Estenosis mitral 90 Insuficiencia mitral 6,5 Insuficiencia artica 2,5 Estenosis artica 1 Cardiopata Congnita 25 Comunicacin interventricular 7 26 Comunicacin interauricular 8 38 Persistencia ductus arterioso 6 20 Tetraloga de Fallot 2 15 Sndrome de Einsenmenger 2 4 Coartacin de aorta 4 18 Estenosis artica 2 10 Estenosis pulmonar 8 16 Hipertensin pulmonar primaria 1 2 De acuerdo a Maganano2, si bien muy variable de acuerdo al medio en que se evalen, en general consideramos que de las cardiopatas presentes en las pacientes embarazadas, el 75% estn relacionadas con la enfermedad reumtica cardiaca, y el 25% con cardiopatas congnitas. La tabla 1 muestra las distintas causas de cardiopatas relacionadas con el embarazo. 9Estenosis mitral Representa casi el 90% de las lesiones cardacas reumticas durante el embarazo, con un 25% de las pacientes manifestando sus primeros sntomas durante el embarazo. lleva a:

disminucin del lleno diastlico del ventrculo izquierdo

disminucin del volumen sistlico del ventrculo izquierdo

aumento de presin en la aurcula izquierda

aumento de volumen de la aurcula izquierda

aumento de la presin en cua pulmonar

Todos estos cambios hacen que estas pacientes tengan una mayor posibilidad de complicarse con fibrilacin auricular y edema agudo de pulmn.

Su principal trastorno fisiopatolgico es la disminucin del rea de la vlvula mitral, 10Estenosis articaRaramente complica primariamente un embarazo debido a que la historia natural de la lesin reumtica de la vlvula artica requiere tres a cuatro dcadas para que por su severidad presente sntomas. Sin embargo, aquellas pacientes con vlvula artica bicuspdea congnita sumada a historia de endocarditis bacteriana pueden presentar en su embarazo con una estenosis artica severaLleva a-aumento de presin en el ventrculo izquierdo -hipertrofia de ventrculo izquierdo -disminucin del volumen del ventrculo izquierdo -disminucin de la complacencia del ventrculo izquierdo -mantiene la contractilidad -Estas pacientes toleran muy mal el embarazo.Su fisiopatologa resulta de una estrechamiento del rea valvular artica a menos de 1cm2, asociado a un gradiente de presin transvalvular de 50 mmHg que resulta en un significativo aumento de la poscarga valvular para la eyeccin del ventrculo izquierdo11Insuficiencia mitral.Es la segunda lesin valvular ms frecuente durante el embarazo, con el 6,5 % de las lesiones reumticas. La sobrecarga crnica de volumen del ventrculo izquierdo es frecuentemente bien tolerada, tolerando relativamente bien el embarazo.Sus cambios fisiopatolgicas llevan a: -regurgitacin de parte del volumen sistlico hacia aurcula izquierda -sobrecarga de volumen del ventrculo izquierdo -disminucin de la contractilidad miocrdica Estas pacientes desarrollan sntomas en una etapa relativamente tarda de la vida, despus de la edad de procrear

Estas pacientes presentan mayores posibilidades de fibrilacin auricular y en su manejo debemos tener en cuenta que durante la bradicardia aumenta la regurgitacin porque tiene ms tiempo sistlico.

12Insuficiencia articaPuede ser congnita o adquirida, resultando en estos ltimos casos ser secundaria a lesin reumtica o endocarditisSu proceso fisiopatolgico es consecuencia de una sobrecarga crnica de volumen que resulta en hipertrofia y dilatacin asociados a un aumento de la complacencia ventricular6 resultando en:-aumento del volumen de fin de distole del ventrculo izquierdo -disminucin del volumen sistlico efectivo -dilatacin del ventrculo izquierdo

En su manejo debemos tener en cuenta que estas pacientes toleran mal la bradicardia, que aumenta el reflujo, tampoco toleran el aumento de la poscarga. Las enfermedades cardacas congnitas, gracias a las nuevas tcnicas quirrgicas y mejores cuidados mdicos, llegan a la edad de procrear en condiciones y se estn transformando en causas frecuentes de problemas cardacos relacionados con pacientes embarazadas. 13Shunts de izquierda a derechaLas pacientes con comunicaciones interventriculares no corregidas en ausencia de hipertensin pulmonar toleran bien el embarazo. En el pequeo porcentaje de pacientes con grandes comunicaciones interventriculares, que coexisten con hipertensin pulmonar, la mortalidad materna vara entre 7 y el 40%Los cambios fisiolgicos del embarazo pueden aumentar el shunt, empeorando el grado de hipertensin pulmonar. La comunicacin interventricular es una de las ms frecuentes lesiones cardacas congnitas que se presentan en las mujeres en edad de procrear. El embarazo es generalmente bien tolerado an con el aumento que se presenta en el flujo pulmonar, aunque hay un mayor riesgo de falla ventricular izquierdaEl ductus arterioso persistente, cuando es pequeo tolera normalmente el embarazo, pero aquellas pacientes en las que se acompaa de hipertensin pulmonar, la mortalidad materna puede llegar al 5-6% debido a insuficiencia ventricular.

Shunts de derecha a izquierdaEl sndrome de Eisenmenger consiste en hipertensin pulmonar, que ha transformado un shunt de izquierda a derecha en un shunt intracardiaco de derecha a izquierda a lo que se agrega hipoxemia arterial.Los cambios fisiopatolgicos del embarazo son mal tolerados por estas pacientes. La mortalidad materna se estima en un 30-50%, siendo esta patologa la responsable del 50% de las muertes maternas por cardiopatas congnitasLa tetraloga de Fallot representa el 15% de todas las cardiopatas congnitas, siendo el factor etiolgico ms comn de shunt de derecha a izquierda en las pacientes en edad de procrear.Las pacientes que se presentan con una historia de sncopes, policitemia (hematocrito > 60%), saturacin de oxgeno < 80%, hipertensin del ventrculo derecho e insuficiencia cardiaca congestiva, presentan un mayor riesgoclasificacin funcional de las enfermedades cardacasNew York Heart Association (NYHA):

Clase I: Sin limitacin en la actividad fsica Clase II: La actividad fsica ordinaria causa sntomas Clase III: Una actividad fsica menor que la ordinaria causa sntomas Clase IV: Existe una marcada restriccin para la actividad fsica, pudiendo presentar sntomas an en reposo

Riesgo materno de la cardipata embarazada

GRUPO I : Mortalidad menor al 1%Defecto de tabique auricularDefecto de tabique ventricularPersistencia del conducto arterioso.Enfermedad de la vlvula pulmonar/tricspide.Tetraloga de Fallot corregida.Vlvula bioprotesica.Estenosis mitral Clase I y II.

GRUPO II : Mortalidad entre 5 15 %Vlvula artificial.Estenosis mitral Clase III o IV.Estenosis artica.Coartacin de la aorta sin afeccin valvularTetraloga de Fallot no corregida.Infarto del miocardio previo.

GRUPO III: Mortalidad entre 25 50%Hipertensin pulmonar.PrimariaSndrome de Eisenmeger.Coartacin de la aorta con afeccin valvular.Sndrome de Marfn con dao artico

LESIONRIESGO SI LA MADRE ESTA AFECTADA %Tetralogia de Fallot2-4.5%Coartacion aortica4-14.1%Defecto de tabique ventricular6-15.6%Estenosis aortica8-17.9%Conducto arterioso persistente4.1%Sndrome de Marfn50%Defecto de tabique auricular4.6-11%Criterios de Hospitalizacion Por causa materna: evidencias de descompensacin cardaca, presencia de patologa concomitante, especialmente infecciosa, y con fines de readecuacin de terapia medicamentosa.Por causa fetal: deterioro del crecimiento fetal o del perfil biofsico.Inicio de trabajo de parto, y a las 37 semanas en pacientes con CF III o IV.

Interrupcion del embarazo y via de partoPacientes CF I y II, manejo obsttrico habitual en cuanto a interrupcin y va de parto.Pacientes CF III y IV, deben ser hospitalizadas a las 37 semanas para esperar inicio espontneo de trabajo de parto hospitalizada. No existe contraindicacin absoluta al parto vaginal en la cardipata. Debe planificarse cesrea electiva a trmino (38-39 sem) si existe indicacin obsttrica, o si presenta condiciones cervicales inadecuadas para induccin ocitcica despus de las 39 semanas de gestacin.

Trabajo de parto, parto y puerperioMedidas generales: -permenecer en decbito lateral izquierdo-evitar uso de altas dosis de ocitocina; uso de bomba de infusin-restriccin en la administracin de fluidos e.v., habitualmente75 ml/h

Monitorizacin: -uso de oximetra de pulso-evaluacin frecuente de pulso, PA y diuresis-monitorizacin electrocardiogrfica, de ser necesario- en CF III o IV, eventual uso de catter venoso central y/o Swan-Ganz

Analgesia: debe preferirse la anestesia peridural, la cual debe ser indicada precozmente, ya que el dolor es un factor de descompensacin.

Anticoagulacin: previo al inicio del trabajo de parto (37sem) debe cambiarse la anticoagulacin oral por endovenosa con heparina. Usar 5.000 UI e.v. de carga y luego 1000 UI/h en bomba de infusin. Controlar TTPK 6 h despus del inicio y suspender el anticoagulante oral cuando el TTPK duplique al basal. La heparina debe ser suspendida 6 h previo al parto, pudindose usar sulfato de protamina en caso de emergenciaProfilaxis endocarditis bacteriana: se utilizar el esquema propuesto para procedimientos invasivos, en el caso de operacin cesrea electiva. En caso de trabajo de parto se utiliza el mismo esquema, pero iniciando la administracin de antibiticos al comienzo de la fase activa (4 cm de dilatacin), y mantenindola hasta 2 dosis post parto (separadas por 8 horas).

Parto: procurar un expulsivo breve, evitar el pujo materno excesivo mediante aplicacin de forceps profilctico.

Puerperio: debe evitarse el sangrado puerperal excesivo mediante una cuidadosa atencin del parto, y masaje uterino suave. No utilizar derivados del ergot. Corregir anemia si se produce. Controlar hematocrito a las 48 h post parto.

Lactancia: no existe contraindicacin a la lactancia materna, incluso en las pacientes con tratamiento anticoagulante. Ver captulo "Lactancia".