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Vol. 8 No. 6 (통권 33호) 2006 ISSN 1229-5272

Cardiovascular Update심장과 혈관

주제 : 급성심근경색

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편집자문위원 (가나다순)

박의현경북대학교의과대학

배종화경희대학교의과대학

서정돈성균관대학교의과대학

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홍순조대림성모병원순환기내과

편집위원장

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편집위원 (가나다순)

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유규형건국대학교의과대학

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임세중연세대학교의과대학

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JN-AZ-CV-06-06

“심장과 혈관”은 새로운 임상지식, 증례를 통한 해설, 새로운 치료지침, 그리고 독자들이 원하는 분

야의 임상적 주제를 다루어 개원의나 전공의의 교육에 도움을 주고자 발간되는 최신 의학정보지입

니다.

“심장과 혈관”은 매호 주요 심혈관질환을 주제로 그에 따른 세부 토픽을 국내 전문의가 직접 집필하

고 13명의 심장 전문의로 구성된 편집위원회의 감수를 거쳐 발행됩니다. 따라서“심장과 혈관”은

최신 심혈관질환에 대한 지식의 정기적 전달로 지속적 의학교육(Continuing Medical Education)

과 정보 교류에 이바지하여 심혈관질환의 진료와 처치에 향상을 기하고자 합니다.

“심장과 혈관”은 아스트라제네카의 교육연구기금 후원으로 무료로 배포되고 있습니다. 본지와 관

련하여 기타 문의사항이나 건의사항이 있으시면 발행사인 씨엠피메디카 코리아(주)로 연락을 주시

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Cardiovascular Update심장과 혈관

현재 우리나라에서는 서구식 식생활과 생활 습관의 도입으로 죽상경화에 의한 관동맥질환

및뇌경색증이주요사망원인이되고있습니다. 또심장병환자의 40% 정도가예기치못하게

급성 증상이 나타난 후 1시간 이내에 의식을 잃고 사망하는 돌연사인데 그 원인질환 중 대부

분이심근경색입니다.

심근경색에서 관동맥의 조기 재관류는 좌심실 기능을 개선시키고 생존율을 증가시키므로

급성심근경색이 의심되는 환자가 응급실에 도착하면 신속히 초기 평가를 시행하고 지체 없

이조기에재관류치료를시행해야합니다. 이러한것이평소지역사회응급구조팀의관리및

교육이 절실한 이유이기도 합니다. 또 혈전 용해제나 중재적 시술을 통한 응급 재관류 치료

못지 않게 재원기간 및 퇴원 후에 시행되는 꾸준한 내과적 관리는 환자의 예후와 삶의 질에

중요한영향을미치고있습니다.

이번호에서는급성심근경색의병태생리및치료변화의역사를비롯하여재관류요법및합

병증치료, 그리고관리와예후에대해다루었습니다. 현임상지침에맞추어급성심근경색에

대한전반적인사항을두고있어독자여러분들의진료및연구에많은도움이되시리라믿습

니다.

편집위원장 정남식

제 1호 VOL 1 NO 1 1999 고혈압제 2호 VOL 1 NO 2 1999 협심증제 3호 VOL 2 NO 1 2000 고지혈증제 4호 VOL 2 NO 2 2000 심장부정맥제 5호 VOL 2 NO 3 2000 심부전증제 6호 VOL 2 NO 4 2000 심장판막증제 7호 VOL 3 NO 1 2001 심장질환 환자의 비심장 수술에 있어서의 수술전·후 관리제 8호 VOL 3 NO 2 2001 대동맥과 말초혈관질환제 9호 VOL 4 NO 1 2002 심근 및 심낭질환제10호 VOL 4 NO 2 2002 당뇨병과 심장혈관질환제11호 VOL 4 NO 3 2002 항혈전제와 혈전용해제제12호 VOL 4 NO 4 2002 심혈관 보호 약물제13호 VOL 5 NO 1 2003 관동맥질환의 진단제14호 VOL 5 NO 2 2003 급성관동맥증후군제15호 VOL 5 NO 3 2003 고혈압제16호 VOL 5 NO 4 2003 대사증후군제17호 VOL 6 NO 1 2004 심방세동

제18호 VOL 6 NO 2 2004 뇌졸중제19호 VOL 6 NO 3 2004 이상지질혈증제20호 VOL 6 NO 4 2004 죽상동맥경화제21호 VOL 6 NO 5 2004 돌연심장사제22호 VOL 7 NO 1 2005 심부전제23호 VOL 7 NO 2 2005 성인 선천성 심장질환제24호 VOL 7 NO 3 2005 심혈관 생체표식인자제25호 VOL 7 NO 4 2005 심장판막질환의 진단과

치료에서 새로운 이해제26호 VOL 7 NO 5 2005 전신성 질환제27호 VOL 7 NO 6 2005 임신과 심혈관질환제28호 VOL 8 NO 1 2006 스트레스와 심혈관질환제29호 VOL 8 NO 2 2006 알코올과 심혈관질환제30호 VOL 8 NO 3 2006 운동과 심혈관질환제31호 VOL 8 NO 4 2006 흡연과 심혈관질환제32호 VOL 8 NO 5 2006 당뇨병과 심혈관질환제제3333호호 VVOOLL 88 NNOO 66 22000066 급급성성심심근근경경색색

심장과 혈관은 연 6회 발행되며, 매호마다 다음과 같은 주제를 상세히 조명하여 심혈관질환에 대한 이해를 높이고 있습니다.

CONTENTS

Topics

1. 급성심근경색의재관류요법 / 홍명기 (울산의대심장내과) 17

2. 급성심근경색의합병증치료 / 안태훈 (가천의대심장내과) 25

3. 급성심근경색의관리와예후 / 정욱성 (가톨릭의대순환기내과) 31

Introduction

급성심근경색의병태생리와치료변화의역사 / 유규형 (건국의대심장혈관내과) 10

I n t r o d u c t i o n

10 Cardiovascular Update

1901년에Krehl은처음으로관상

동맥혈전에의해혈관이점차적으

로 막힐 때보다 갑자기 막히는 경

우 매우 심한 증상을 나타낸다고

보고하였다.

급성심근경색의 발생은 관상동맥내 동맥경화반

의 파열 혹은 미란에 의해 혈전이 발생하여 혈관

을 갑작스럽게 막아 심근에 혈류를 공급하지 못

하여 발생하는 질환임이 현재는 매우 당연한 것

으로 인식되고있다. 그러나 관상동맥내 혈전의

발생은 이미 19세기 병리학자들에 의해 몇몇 동

물실험이나 사망 후 부검에 의해서 발견되어 매

우 치명적인 것으로 인식되었지만 원인을 알 수

없는 매우 이상한 현상으로 여겨졌다. 하지만 관

상동맥내 혈전이 임상적으로 발생하는 급성심근

경색의 원인인가 하는 의문에 많은 의사들의 논

쟁이 있었다. 1901년에 Krehl은 처음으로 관상

동맥 혈전에 의해 혈관이 점차적으로 막힐 때보

다 갑자기 막히는 경우 매우 심한 증상을 나타낸

다고 보고하였다. 또한 관상동맥내 혈전은 급사

를 일으킬 뿐만 아니라 심근파열, 좌심실류

(ventricular aneurysm)도 발생시킨다고 하였

다. 20세기 초반에 Obratov, Strazhesko,

Herrick 등에 의하여 급성심근경색의 임상양상

에 대한 보고가 이루어졌는데 여기서 급성심근

경색은 만성적으로 발생하여 점차적으로 발생하

는 안정성 협심증과는 다른 병태생리학적 특성

을가지는질환임이밝혀졌다.

Herrick은 1912년 처음으로 급성심근경색 후

환자의 생존이 가능하다고 보고하면서 심근경색

의 치료에 대한 가능성을 처음으로 제시하였다.

그리고 Einthoven과 같이 심전도를 심근경색의

진단에 처음으로 적용하여 심근경색의 진단에

매우 중요한 향상을 가져왔다. 당시 Herrick은

급성심근경색의 치료로써 절대적인 안정을 가장

중요한 치료로 제시하였는데 환자는 6주 이상

침대에서 절대적 안정을 취해야 했으며 심지어

는 음식물도 다른 사람의 도움을 받아 음식물을

먹도록 권고하였다. 이러한 믿음은 거의 50년

동안 절대적인 것으로 지속되었다. 하지만 장기

간의 절대적 침대 안정이 하지 혈전과 폐동맥 혈

전색전증과 같은 부작용을 유발하였다. 1952년

Levine, Lown은 이러한 부작용을 감소시키고

자 환자를 침대가 아닌 의자에 앉을 수 있게 하

고 조기에 보행을 시키며 가능한 빨리 일상생활

로 복귀시키고자 하는 치료법을 소개하였다. 이

러한 치료법은 당시 매우 과격한 치료방법으로

뜨거운 논쟁이 되었지만 이후 점차 표준 치료로

자리를잡아갔다.

1923년에는 Wearn이 19명의 급성심근경색 환

자를 치료한 경험을 발표하였는데, 환자에게 폐

부종이 생긴 경우 침대안정 이외에 digitalis를

처방하였으며, 저혈압, 부정맥, 실신 등이 발생

한 경우에는 caffeine을 사용하였다. 1928년에

는 Parkinson과 Bedford가 100명의 급성심근

경색 환자를 치료한 경험을 발표하였는데, 통증

의 조절을 위해서는 morphine의 사용을 권고했

고, nitrate의 사용은 저혈압의 위험 때문에 사

용을 반대하였다. 1929년에는 Samuel Levine

이 급성심근경색 후에 발생하는 다양한 부정맥

이 매우 중요함을 발견하여, 심실빈맥의 경우에

는 quinidine의 사용을, 저혈압을 동반한 방실

차단의 경우에는 adrenaline의 근육주사를 권

고하였다. 당시 처음으로 이러한 종류의 부정맥

을 빨리 발견하여 치료하는 것이 매우 중요하다

유규형건국의대심장혈관내과

급성심근경색의병태생리와치료변화의역사

1999년에 Phibbs는 Q파, 비Q

파로 심근경색을 나누는 것이 의

미가 없음을 종합적으로 보고하였

고, 이후에는 급성심근경색 환자

의 임상적 증상에 따른 병태생리

학에 기초하여 급성관상동맥증후

군(acute coronary syndrome)

이라는 개념으로 발전하여 이후

현재까지 급성심근경색을 설명하

고 실제 임상적 치료의 지침을 제

공하는 기본개념으로 자리잡게 되

었다.

는 점을 알게되었다. 이러한 개념은 향후 심장집

중치료실(Coronary Care Unit)의 탄생에 중요

한 근간이 되었다. 그러나 당시에는 심전도를 지

속적으로 모니터링하는 것이 불가능했으므로 청

진기로 심첨부에서 청진에 의해 진단하는 수준

이었다. 서구에서는 1950년대에 이미 급성심근

경색이 가장 중요한 사망원인이라는 점이 알려

지면서 이에 따른 여러 가지 치료방법이 제시되

었다. 1950년에 Harrison은 저혈압과 탈수를

치료하기 위하여 정맥수액요법을, 그리고 청색

증과 폐수포음이 들리는 경우 산소흡입요법을

권고하였으며, 관상동맥 연축을 방지하기 위하

여 atropine, papaverine, nitroglycerine을 사

용하였다. 그리고 심근경색의 재발을 막기 위하

여항혈전치료를시작하였다.

혈전용해요법이 표준치료로 자리잡기 이전에는

많은 의사들이 급성심근경색 후 수 일 내에 심전

도에서 나타나는 Q파를 기준으로 Q파 심근경색

(Q wave infarction)과 비Q파 심근경색(non

Q wave infarction)으로 나누었다. 당시에는 Q

파 심근경색은 조직학적 소견과 비교하여 전층

심근경색(transmural infarction)으로, 비Q파

심근경색은 심내막 심근경색(subendocardial

infarction)과 같은 개념으로 생각하였다. 비 Q

파 심근경색의 예후가 조기에는 양호한 것으로

알려졌으나, 이런 분류로 많은 연구가 이루어지

면서 Q파 심근경색과 비Q파 심근경색 환자의

사망률이나 유병률이 서로 같았으며 실제 환자

의 Q파 유무에 의해 치료의 방침을 정하는 것이

도움이 되지 않음을 알게 되었다. 따라서 1999

년에 Phibbs는 Q파, 비Q파로 심근경색을 나누

는 것이 의미가 없음을 종합적으로 보고하였고,

이후에는 급성심근경색 환자의 임상적 증상에

따른 병태생리학에 기초하여 급성관상동맥증후

군(acute coronary syndrome)이라는 개념으

로 발전하여 이후 현재까지 급성심근경색을 설

명하고 실제 임상적 치료의 지침을 제공하는 기

본개념으로 자리잡게 되었다. 급성관상동맥증후

군에는 불안정성 협심증(unstable angina),

비-ST분절상승심근경색(Non-ST segment

Elevation Myocardial Infarction, NSTEMI),

ST분절상승심근경색(ST segment Elevation

Myocardial Infarction, STEMI)이 포함된다.

이것들은 서로 다른 질환이 아니라 공통적인 병

태생리학적 특징인 동맥경화반의 파열, 미란에

의한 관상동맥내 급작스런 혈전의 형성에 따라

발생하며, 막힌 혈관의 협착형태 정도에 따라 분

류되는 일련의 연속적인 질환군이다. 이러한 분

류는 특히 임상적으로 환자의 증상과, 질환의 발

생시간, 심전도 소견만으로 환자를 빠른 시간 내

에 파악하고 분류하여 적절한 치료의 시행을 가

능하게 하였다. 특히 관상동맥이 완전히 혈전으

로 인해 막혀 혈류가 없는 상태인 STEMI의 경

우는 즉각적인 재관류요법(reperfusion

therapy)인 혈전용해요법 혹은 일차적 관상동

맥 중재술이 필요하다. 그러나 혈전에 의한 관상

동맥의 협착이 매우 심해 혈류의 흐름이 굉장히

저하되어 있지만 완전히 막히지 않은 상태인

NSTEMI인 경우에는 여러 임상실험에서 즉각

적인 혈전용해요법이 오히려 나쁜 임상결과를

보인다고 알려져 있어 현재 시행되고 있지 않다.

이러한 이유로는 NSTEMI시 발생하는 관상동

맥의 폐쇄가 혈소판 응집의 주요 원인이므로 병

태생리학적으로 부분적인 관상동맥내의 혈류의

흐름이 있는 NSTEMI의 경우에는 혈전용해제

보다는 항혈소판제제가 더 적당한 치료방법으로

인식되어 그 중요성이 더욱 부각되었다. 따라서

이러한 경우 기존의 항혈소판제제보다 더욱 강

력하고 효과가 빠른 abxicimab이나 tirofiban

등이 개발되어 임상적으로 널리 쓰이고 있다. 급

성심근경색의 병태생리학적인 이해가 깊어지면

서 치료의 방법이 변하고 있으며 좀더 초기 변화

Cardiovascular Update 11



실제로 임상적으로 ST분절 상승

을 동반한 급성심근경색이 일차적

관상동맥중재술 후 심근효소가 증

가하지 않아 치료 후 진단명을 급

성관상동맥증후군의 불안정형 협

심증으로 바꾸는 경우가 생길 정

도로 초기의 적극적인 치료가 효

과를 보고 있다.

에 근거한 치료방법이 소개되고 있다. 실제로 임

상적으로 ST분절 상승을 동반한 급성심근경색

이 일차적 관상동맥중재술 후 심근효소가 증가

하지 않아 치료 후 진단명을 급성관상동맥증후

군의 불안정형 협심증으로 바꾸는 경우가 생길

정도로 초기의 적극적인 치료가 효과를 보고 있

다.

심장집중치료실(Coronary Care Unite, CCU)의

발전

심장집중치료실은 급성심근경색 환자의 치료에

있어서 가장 중요한 전기를 가져오게 했으며 단

일치료방침으로급성심근경색후의사망률을가

장 많이 낮추었다. 2차 세계대전으로 인한 전기,

전자분야의발전은심전도의지속적모니터링과

저장을 가능하게 하였으며, 이러한 발전으로 급

성심근경색 후의 부정맥 발생을 조기에 진단 할

수 있게 되었다. 심장집중치료실의 개념은 1961

년에 처음으로 영국의 Julian에 의해 소개 되었

다. 그의 논문에 의하면 급성심근경색 환자가 입

원하는병실은반드시심전도가자동적으로모니

터링되어 저장이 되며, 부정맥 발생시 알람을 울

릴 수 있는 시설이 갖추어져야 한다고 주장하였

다. 이러한 개념은 매우 빠르게 전세계적으로 인

정받고실행이되어불과5년만에심장집중치료

실은급성심근경색치료의표준으로자리잡았다.

심장집중치료실의 발전으로 인해 당시 급성심근

경색 발생 후 조기 사망률을 30%에서 15%로

획기적으로 낮추었으며 현재에도 심근경색치료

의가장중요한근간을이루고있다. 이외에도심

장집중치료실은 부정맥에 대한 일반적인 이해를

깊게 하여 진단과 치료의 발전에 도움을 주었으

며, 심폐소생술의발달, 심실제세동기의개발, 숙

련된 의사와 간호사의 양성에 많은 기여를 하였

다. 1970년대 초에는 Swan-Ganz 카테터가 소

개되어 환자의 상태에 맞추어 혈역학적 상태를

치료할 수 있는 방법이 개발되었다. 전부하를 조

절하기 위해 정맥내 이뇨제 혹은 수액을 사용하

고말초혈관저항과좌심실수축력을조절하기위

해 승압제 혹은 혈관확장제를 사용하는 현대적

개념의치료방법이제시되었다.

Aspirin

관상동맥 내 혈전의 형성에 있어서 혈소판이 매

우 중요한 역할을 한다는 사실이 알려지면서 항

혈소판제제로써 가장 처음 등장한 것이 aspirin

이다. ISIS-2 연구 결과에 의하면, aspirin은 대

조군에비하여획기적으로급성심근경색발생후

5주의 사망률을 낮추는 것으로 보고되어(9.4%

vs. 11.8%, 23% odds ratio) 현재까지 심근경

색치료에서 반드시 사용해야 하는 약제이다. 또

한관상동맥성형술을시행함에있어서 aspirin은

성형술 후 발생할 수 있는 급성혈전의 발생을 막

는것으로알려져모든관상동맥성형술에반드시

써야하는약제가되었다.

베타차단제(beta blocker)와 안지오텐신전환

효소억제제(ACE inhibitor)의 도입

심근경색에 의한 좌심실기능(left ventricular

function)이 환자의 예후를 결정하는 중요한 요

소임이 초기부터 알려졌다. 이러한 사실을 바탕

으로 심근의 산소소모량을 줄임으로써 심근경색

의크기를줄이기위하여베타차단제가사용되었

고, 그효과가입증이되었다. 1981년 BHAT 연

구에서는 propranolol을 투약하여 24개월간의

사망률을 26.3%나 감소시켰으며, 1992년에 발

표된 meta-analysis 연구에 의하면 metoprolol

은 심근경색 후의 사망률을 40%나 낮추었다. 또

한 심근경색의 크기를 줄이는 효과 이외에도 베

타차단제는치명적인부정맥에의한사망을줄여

주는효과가있음이알려져급성심근경색환자에

반드시써야하는약제로인식하게되었다.

1970~1980년대에는 심근경색에 의해 손상된

심근이 점차 얇아지면서 좌심실이 커지는 현상

(left ventricular remodeling)을발견하였다. 이

러한 현상은 심부전과 사망과 밀접한 관련이 있

는 것으로 알려졌고 레닌안지오텐신계(rennin

angiotensin system)의활성에기인하며안지오

텐신전환효소억제제(angiotensin converting

enzyme inhibitor)가 치료에 사용하게 되었다.

GISSI-3 연구에 의하면 안지오텐신전환효소억

제제의 일종인 lisinopril은 대조군에 비하여

11%의 사망률 감소를 가져왔으며 또 다른 종류

인 captopril은 7%의 사망률 감소를 보였다. 이

외에도 다양한 종류의 안지오텐신전환효소억제

제가 개발되었고 여러 임상 연구에서 그 효과가

입증되어현재널리쓰이고있다.

혈전용해요법의 발전

1950년대와 1960년대에 Fletcher, Verstraete

등은 실험적으로 혈전용해요법(thrombolytic

therapy)의 가능성을 보여주었다. 1970년대 후

반에 Chazov, Rentrop 등은 관상동맥조영술을

이용하여 streptokinase를 직접 카테터를 통해

관상동맥내에투여하여혈전을용해시키는, 당시

로서는 매우 혁신적인 치료법을 제시하였다. 이

처럼 용해된 혈전을 관상동맥조영술을 이용하여

보여주었을뿐만아니라이로인하여심근경색의

크기가 감소함을 증명하였다. 그러나 직접 관상

동맥내로 카테터로 혈전용해제를 투여하는 방법

은 급성심근경색 치료의 일반적 적용을 위해서

관상동맥조영술을먼저시행해야한다는것이가

장 큰 제약점이었다. 그러나 점차 이러한 혈전용

해제가 매우 안전하게 사용할 수 있게 됨이 알려

졌고, 몇년후급성심근경색환자에게정맥을이

용한혈전용해제의투여가사망률을낮추는데효

과가있다는것이GISSI, ISIS 연구를통하여증

명되었다. 혈전용해요법을 시행한 환자의 21일

사망률은 10.7%인 반면 대조군에서는 13%로

상대위험도(relative risk)를 19% 정도 감소시

켰다. 특히 급성심근경색 발생 3시간 미만인 환

자 군에서는 26%의 상대위험도의 감소를 보여

급성심근경색발생후빠른혈전용해제의치료가

더욱 도움이 됨을 제시하였다. 이후 다른 종류의

혈전용해제들이 개발되었는데, TIMI-1 연구결

과에 의하면 t-PA는 streptokinase보다 막힌 관

상동맥을 다시 열어주는데 보다 효과적이었으나

사망률이나합병증발생률은비슷한것으로보고

되었다. 이러한 혈전용해제 치료제의 개발에 관

해서는 지금까지 전세계적으로 25만 명 이상이

임상연구에 포함되었으며, 이후에도 alteplase,

anistreplase, APSAC, urokinase, metalse 등

의 여러 가지 종류의 혈전용해제들이 개발되어

쓰이고있다.

일차적 관상동맥 중재술의 발전

혈전용해요법은 심근경색환자의 사망률을 획기

적으로 감소시키는데 효과가 있음이 분명하다.

그렇지만 약제로 인해 발생할 수 있는 부작용 때

문에혈전요법에금기증이있는급성심근경색환

자에게는 이러한 치료법을 시행할 수 없다는 문

제점을 가지고 있다. 또한 몇몇 연구에서 혈전용

해요법을 시행 후 실제로 관상동맥의 혈류가 개

통되는 경우가 60-70% 정도이며 재관류 시까지

45-60분의 시간 지연이 있고, 고연령이거나 출

혈가능성이 있는 환자, 심장성쇼크 환자에서 사

용할 수 없는 한계점이 있어 이러한 문제점을 극

복할 수 있는 치료방법에 대한 관심이 높아졌다.

1977년에 Gruentzig가 관상동맥성형술


혈전용해요법은 심근경색환자의

사망률을 획기적으로 감소시키는

데 효과가 있음이 분명하다. 그렇

지만 약제로 인해 발생할 수 있는

부작용 때문에 혈전요법에 금기증

이 있는 급성심근경색 환자에게는

이러한 치료법을 시행할 수 없다

는문제점을가지고있다.



약물방출 스텐트는 보고에 따라 다

르지만 재협착률을 30-50% 이상

감소시켜 주는 것으로 나타나 현재

전세계적으로 광범위하게 사용되고

있다. 이러한 좋은 단기 성적에도 불

구하고 최근에는 일반 스텐트에서

관찰되지 않았던 여러가지 문제들

(late thrombosis, aneurysm)이

발생하여 그 안전성에 대한 새로운

확립이필요하다는견해가있다.

(Percutanous transluminal coronary

angioplasty, PTCA)을 성공한 이후, 그 사용 영

역이 점차 확대되던 중 1980년대에 Hartzler는

처음으로 심근경색환자에서 관상동맥성형술을

실시하였고, 1990년대에이르러서는전세계적으

로 널리 시행되었다. 1980년대 중반부터 발표되

기 시작한 TIMI-II 와 같은 초기의 결과들은 일

차적 관상동맥성형술이 혈전용해술에 비하여 시

술 후 매우 높은 사건 발생률(심근경색증 재발

및 관상동맥 재폐쇄 등)을 보였다. 이는 일차적

관상동맥중재술시 발생한 원위부 색전증과 항혈

전제(anti-thrombotic agent)의 부족에 의한 것

임이 알려져 이후 연구에서 이에 대한 보완이 이

루어졌다. 초기에시행된일차적관상동맥중재술

은 풍선도관(balloon catheter)을 이용하여 혈전

이생긴관상동맥부위를확장하는데사용하였다.

그런데 이 방법의 가장 큰 문제점은 2-3%에서

발생하는 급성폐색(acute occlusion)과 수 개월

후에 30-40%의 환자에서 발생하는 재협착

(restenosis)이었다. 이러한 문제를 극복하기 위

하여 관상동맥 내 스텐트(stent)가 개발되었다.

스텐트의사용으로관상동맥의탄성에의한급성

폐색의 문제를 효과적으로 개선하였으며,

STRESS, BENESTENT 등의 연구 결과에 의

하면풍선도관단독치료에비하여 30% 이상재

협착률을 유의하게 감소시켰다. 하지만 이러한

좋은성적에도스텐트라고하는이물질이관상동

맥 내에 위치하여 발생하는 아급성혈전증

(subacute thrombosis)이 큰 문제가 되었다. 그

러나 강력한 항혈전요법의 사용과, 특히 새로운

항혈소판제제(anti-platelet agent)의 개발에 의

해 이러한 문제가 극복되었다. 이때부터 관상동

맥성형술(PTCA)라는 용어보다는 관상동맥중재

술(PCI)이라는용어를더많이사용하게되었다.

스텐트의 사용에도 불구하고 25-30% 정도나 되

는 재협착의 문제를 해결하기 위하여 여러 가지

치료법이 소개되었다. 2000년대 초반의 약물방

출 스텐트(drug eluting stent)의 출현은 초기

풍선도관시대에서스텐트라고하는획기적인치

료법의출현과비견될정도로관상동맥성형술분

야의 커다란 진전으로 여겨졌다. 이러한 약물방

출 스텐트는 보고에 따라 다르지만 재협착률을

30-50% 이상 감소시켜 주는 것으로 나타나 현

재 전세계적으로 광범위하게 사용되고 있다. 이

러한 좋은 단기 성적에도 불구하고 최근에는 일

반스텐트에서관찰되지않았던여러가지문제들

(late thrombosis, aneurysm)이 발생하여 그

안전성에대한새로운확립이필요하다는견해가

있다.

급성심근경색 환자의 치료에서 관상동맥중재술

이 널리 쓰이게 되면서 자연히 혈전용해술과 비

교하는 연구들이 많이 이루어졌다. 비록 사용하

는 혈전용해제의 종류나 대상 환자군의 차이가

있지만 PAMI, German study, Mayo clinic

study, GUSTO IIb 등의연구에의하면, 일차적

관상동맥중재술은 혈전용해술에 비하여 초기 관

상동맥개통률(TIMI flow)이 보다 우수하며 허

혈, 심근재경색, 재시술의필요, 뇌졸중의발생이

적어 혈전용해요법보다 우수하였으나 실제 사망

률에서는 유의한 차이를 보여주지는 못했다. 비

록 일차적 관상동맥중재술이 혈전용해요법에 비

하여 많은 장점을 가지고 있지만 모든 병원에서

관상동맥중재술이 가능한 것은 아니라는 한계점

이있다. 또한최근의소규모연구에의하면급성

심근경색 발생 3시간 미만의 경우에는 혈전용해

요법이 일차적 관상동맥중재술보다 오히려 우월

하다는견해도있다. 따라서이러한두가지치료

의 선택에 의한 차이보다도 얼마나 빨리 혈전용

해요법혹은일차적관상동맥중재술과같은재관

류치료를시작하는것이더욱중요하다고여겨지

고있다. 두가지재관류요법의선택은임상의사

가 각자의 병원의 환경과 상태에 따라 양쪽 모두

판단할 수 있게 되어있으며 최근 개정된 ACC/

AHA 급성심근경색 치료지침에 따르면 일차적

관상동맥중재술은 혈전용해요법에 비하여 1시간

이상 늦어지지 않는 범위내에서 시행하는 것이

바람직하며 이보다 늦어질 경우는 혈전용해요법

을시행하도록권고하고있다.

일차적관상동맥중재술이모든병원에서가능한

것이아니므로이러한시술이불가능한병원에서

먼저혈전용해술을실시하고즉시환자를시술이

가능한 병원으로 옮겨 관상동맥성형술을 실시하

는 것을 facilitated PCI 라고 한다. 이러한 치료

전략은 혈전용해술 단독 치료보다 보다 나은 혈

관개통률(TIMI flow)를 보이기는 하나, 초기 연

구에서 실제 임상사건 발생률에는 이득이 없어

널리 시행되지 못했다. 그러나 최근에는 강력한

항혈소판제의 개발과 스텐트의 발전, 그리고 출

혈과같은부작용을낮추기위하여혈전용해제의

사용량을 조절하는 방법들의 개발로 다시

facilitated PCI가 몇몇 소규모 연구에서 임상적

이득이있다고보고있다. 실제임상에널리적용

되기위해서항혈소판제(abciximab)와혈전용해

제(reteplase)를투여하고PCI시술한군, 항혈소

판제만 투여하고 PCI를 시술한 군 그리고 일차

적 PCI를 시술한 후 항혈소판제를 투여한 군으

로나누어이중맹검, 전향적무작위대규모연구

인FINESSE가진행중이다.

향후 급성심근경색 치료의 발전 전망

이처럼심근경색은치료에있어서눈부신발전이

있었음에도 불구하고 선진국은 물론 우리나라에

서도 사망원인의 수위를 다투는 질환이다. 따라

서 심근경색의 치료에는 많은 발전의 여지가 남

아있다고 할 수 있으며 지금도 급성심근경색 치

료를 위한 새로운 약제와 기구의 개발이 계속되

고 있다. Aspirin이외에 ticlopidine, clopido-

grel과 같은 다른 항혈소판제제는 현재 이미 널

리 사용되고 있으며, 또한 다른 종류의 abcixi-

mab, tirofiban과 같은 강력한 항혈소판제제는

재관류요법의 보조제로 널리 사용되고 있다. 특

히혈전용해요법혹은일차적관상동맥중재술이

전에 abciximab, tirofiban과 같은 약물을 미리

투여하여치료성적을높이는방법이나환자가병

원에 이송되는 동안 구급차에서 미리 이러한 항

혈소판제제를투여하는방법에관한연구가이미

발표되거나 현재 진행되고 있다. 이처럼 기존의

효과가 인정된 약물들을 어떤 방법과 용량으로

어느 시기에 병행 투여하여 치료 효과를 높이는

가도 새로운 약제의 개발 못지 않게 중요한 연구

방향이될전망이다.

일차적 관상동맥성형술은 스텐트의 발전으로 매

우획기적인전기를마련하였다. CADILLAC 연

구결과에의하면급성심근경색의치료에있어서

스텐트는 풍선성형술 혹은 abciximab과 같은 강

력한 항혈소판제제보다도 급성심근경색 환자의

치료에 가장 효과적임이 증명되었다. 특히 최근

에 개발된 약물방출 스텐트의 개발은 관상동맥

중재시술 영역에 큰 영향을 미쳤다. 그러나 아직

까지도 급성심근경색에서 약물방출스텐트의 안

전성에대한의문이계속제기되고있다. 특히아

급성혈전증(subacute thrombosis) 혹은 후기

혈전증(late thrombosis)의 발생이 꾸준히 보고

되고있어이에대한연구가더욱필요하다. 최근

에는다양한종류의약물방출스텐트가임상에서

실제로 이용이 가능해 지면서 스텐트와 사용 약

물의 특성에 따른 임상적 적응증과 각각 스텐트

의비교도활발히이루어질것으로생각된다.

새로운혈전용해제의개발이나새로운기구의개

발보다 급성심근경색 환자의 예후를 결정하는데

가장 중요한 것은 얼마나 빠른 시간에 재관류요

법을 시행하느냐는 것이다. 따라서 흉통이 발생

한 환자를 빠른 시간안에 병원에 이송할 수 있는


새로운 혈전용해제의 개발이나 새로

운 기구의 개발보다 급성심근경색

환자의 예후를 결정하는데 가장 중

요한 것은 얼마나 빠른 시간에 재관

류요법을시행하느냐는것이다.

의료체계 확립의 중요성이 더욱 커지고 있다. 특

히 환자를 이송하는 구급차 안에서 환자의 심근

경색을 재빠르게 진단하여 혈전용해제나

abciximab, tirofiban과 같은 강력한 항혈소판제

제를 투여하는 적극적인 치료가 고려되고 있다.

특히통신기술의발달로인하여환자의심전도를

포함한 각종 정보를 병원에 있는 전문의에게 전

송하여 구급차 안에서 전문의의 처방과 지시에

따른 치료가 가능해지고 있다. 또한 최근의 연구

결과에따르면비록환자가일차적관동맥중재술

이불가능한병원에방문하였더라도환자의전원

체계만잘갖추어져있다면혈전용해요법대신에

일차적 관상동맥중제술이 가능한 병원으로 전원

시키는것이더욱효과적이라는연구결과도보고

되고 있다. 향후 심근경색환자 치료에 있어 응급

환자 이송과 이송 중의 적극적 치료방법에 많은

발전이있을것으로예상된다.

참참고고문문헌헌

1. Braunwald E. Evolution of the managementof acute myocardial infarction: a 20th

century saga. Lancet 1998; 28: 1771-4.2. Fuster V. 50th anniversary historical

article. Myocardial infarction and coronarycare units. J Am Coll Cardiol 1999;34:1851-3.

3. DeWood MA, Spires J, Notske R, et al.Prevalence of total coronary occlusion duringthe early hours of transmural myocardialinfarction. N Engl J Med 1980; 303: 897-902.

4. DeWood MA, Spires J, Notske R, et al.Prevalence of total coronary occlusion duringthe early hours of transmural myocardialinfarction. N Engl J Med 1980; 303: 897-902.

5. Weaver WD, Simes RJ, Betriu A, et al.Comparison of primary coronary angioplastyand intravenous thrombolytic therapy foracute myocardial infarction. JAMA 1997;278: 2093-98.

6. Stone GW, Brodie BR, Griffin JJ, et al.

Prospective, multicentre study of the safetyand feasibility of primary stenting in acutemyocardial infarction: in-hospital and 30-day results of the PAMI stent pilot trial.Primary Angioplasty in MyocardialInfarction Stent Pilot Trial Investigators. JAm Coll Cardiol 1998; 31: 23-30.

7. Topol EJ, Burek K, O'Neill WW, et al. Arandomized controlled trial of hospitaldischarge three days after myocardialinfarction in the era of reperfusion. N Engl JMed 1988; 318: 1083-88.



특히 환자를 이송하는 구급차 안에

서 환자의 심근경색을 재빠르게 진

단하여 혈전용해제나 abciximab,

tirofiban과 같은 강력한 항혈소판

제제를 투여하는 적극적인 치료가

고려되고있다.


S E C T I O N T O P I C 1

급성심근경색에의한사망의절반은발병첫1시

간 내에 일어나며, 관상동맥의 조기 재관류는 좌

심실 기능을 개선시키고 생존율을 증가시키므로

평소 지역사회 응급구조팀의 관리 및 교육이 절

실히 필요하다. 급성심근경색이 의심되는 환자

가 응급실에 도착하면 신속히 평가를 시행하고

지체 없이 조기에 재관류 치료를 시행해야 한다

(그림 1). 저자는 심근경색의 치료에 대해 혈전

용해요법, 일차적 심혈관중재술, 그리고 관상동

맥우회술로나누어설명하고자한다.

급성심근경색의 혈전용해제 치료

관상동맥 폐색의 임상 양상은 백여 년 전에 이

미 기술되었지만 1980년에 와서야 혈전에 의

한 폐쇄가 ST분절 상승 심근경색의 원인이라는

것이 증명되었다. 이후 혈전 용해에 관한 여러

연구가 진행되어 이의 임상적 적용이 가능하게

되었는데 1985년에 급성심근경색 환자에 대한

혈전용해제의 정맥주사 요법이 처음으로 보고

되었으며, 1986년 GISSI 연구에서 11,000명

이상의 환자를 대상으로 증상발현 6시간 이내

에 streptokinase를 정맥주사한 군에서 사망률

이 감소함이 발표되었다. 현재 혈전용해요법은

급성심근경색 환자에서의 비관혈적 재관류 치

료로 널리 이용되고 있다. 최근 가장 많이 사용

되는 혈전용해제는 urokinase(1세대 혈전용해

제)와 alteplase(tissue type plasmi-

nogen activator, t-PA; 2세대 혈전용해제)이

며, 국내에서는 t-PA가 주로 사용되고 있는데,

최근에는 3세대 혈전용해제가 임상에서 사용되

기 시작하였다. 표 1에서는 현재 입증된 혈전용

해제들의 특징을 비교하였다. 혈전용해제 치료

의 효과는 경색 혈관의 즉각적이고도 적절한 흐

홍명기울산의대심장내과

급성심근경색의재관류요법

그림 1. 급성심근경색의 치료전략

최근가장많이사용되는혈전용해제

는urokinase(1세대혈전용해제)와

alteplase(tissue type plasmi-

nogen activator, t-PA; 2세대 혈

전용해제)이며, 국내에서는 t-PA가

주로사용되고있는데, 최근에는3세

대 혈전용해제가 임상에서 사용되기

시작하였다.

름의 회복과 경색 구역 심근의 관류가 이루어질

때 극대화된다. 여러 임상 연구들에서 혈전용해

제 치료는 경색 12시간 이내에 시행될 경우 기

능적, 임상적 및 사망률에서의 이점을 보인다고

발표되었다.

혈전용해제 치료에 의한 사망률의 감소는 성별,

당뇨병, 혈압(수축기 혈압이 180 mmHg 이하

인 경우), 맥박, 또는 이전의 심근경색의 병력

등의 subgroup analysis에서 상기 요인과 무

관하게 효과적이었다. 특히 사망률의 감소는 전

벽심근경색, 당뇨병, 낮은 혈압(수축기 혈압이

100 mmHg 이하인 경우), 또는 높은 맥박수

(분당 100회 이상)를 가질 때 극대화된다.

심근경색 후의 사망은 경색 발생 수 시간 이내

에 가장 많이 일어나는데, 1시간 이내에 약

50%의 환자가 사망하고, 80%는 24시간 내에

사망한다고 알려져 있다. 치료가 빨리 시작될

수록 임상적 결과가 좋으며 특히 경색 초기 3시

간 내에 치료가 시작된다면 혈전용해제 치료의

이득이 극대화된다. 흉통 발생 한시간 이내 혈

전용해요법을 받으면 사망률의 감소가 50%에

이르나, 6-12시간에 시행한 경우는 사망률 감

소 효과가 25%로 감소하고, 12시간이 경과한

이후에는 거의 유사한 결과를 보인다. 하지만

증상이 있은 후 최소한 12시간 까지는 이점이

있다고 할 수 있다. 그러나 12-24시간이 지난

후에도 지속적인 허혈증상이 있거나, 통증이 지

속되는 경우, ST 분절 상승이 지속적으로 있는

경우에는 효과가 있는 것으로 되어 있다. 우심

실 경색과 관련된 환자들을 제외한 하벽 심근경

색 또는 심전도상 전흉부 ST 분절 하강을 보이

는 경우에는 절대적인 이점이 적다고 하겠다

(그림 2).

2004년에 발표된 American College of

Cardiology (ACC)/American Heart Associ-

ation (AHA) 지침에서의 Class I 적응증은 증

상 발생 후 12시간 내에 심전도상 연속된 2개

이상의 전흉부 유도 또는 인접한 두 개 이상의

사지 유도에서 ST분절의 상승이 적어도 0.1

mV 이상이거나, 새로 발생한 좌각 차단이 있으

며 금기증이 없는 경우이다.

급성심근경색의 몇몇 특수한 상황에서는 혈전


치료가 빨리 시작될 수록 임상적 결

과가 좋으며 특히 경색 초기 3시간

내에 치료가 시작된다면 혈전용해제

치료의이득이극대화된다.


표 1. 입증된 혈전용해제의 비교

30분간격 두차례

bolus*

90분간 100 mg

(체중에 따름)

30분간격 두차례

10단위

30-50 mg

(체중에 따름)‡

예Bolus 투여

Dose

아니오 예 예

드뭄항원성 아니오 아니오 아니오

69TIMI 3 flow, % 54 60 63

5490분 patency

rates, %75 75 75

두드러짐전신적 Fibrinogen

고갈경도 중등도 미미함

아니오알러지 반응

(저혈압 등)아니오 아니오 아니오

Urokinase Alteplase Reteplase Tenecteplase-tPA

* 150만 단위 bolus 정주, 30분 후 체중당 2만 단위 bolus 정주, 전체용량 300만 단위 이하† 15 mg bolus후 0.75 mg/kg 30분간 정주, 이후 60분간 0.5 mg/kg(최대 35 mg), 전체용량 100 mg‡ 60 kg 미만: 30 mg, 60-69 kg: 35 mg, 70-79 kg: 40 mg, 80-89 kg: 45 mg, 90 kg이상: 50 mg


최근 약물 용출성 스텐트의 사용 등

관동맥중재술의 비약적인 발전과

glycoprotein IIb/IIIa 수용체 차단

제와 같은 강력한 항혈소판제의 사

용으로 풍선성형술에 의존했던 과거

관동맥중재술의 합병증을 감소시킬

수있었다.

그림 2. 입원시 심전도에 따른 사망률의 비교

각차단 및 전벽 ST분절 상승이 있는 경우 가장 이득이 많고, 하벽 ST분절 상승에서의 이득은 비교적적으며 ST 분절 하강이 있는 경우 혈전용해술로 인한 이득은 없다. 그러므로 혈전용해술은 ST분절상승 급성심근경색에만 도움이 되므로, ST분절 상승이 없는 심근경색은 적응증이 되지 않는다.

용해요법에 병용해서 관동맥중재술이 시행되고

있는데, 혈전용해요법으로 재관류에 실패한 경

우 시행되는 구제적 관동맥중재술(rescue

PCI)은 임상적 이득이 입증된 반면, 혈전용해

요법 후 TIMI 2 또는 TIMI 3 혈류에서 시행하

는 보조 관동맥중재술(adjunctive PCI)과 지

연 관동맥중재술(delayed PCI)은 처음 기대와

는 달리 임상적 이득이 없는 것으로 알려져 있

다. 하지만 최근 약물 용출성 스텐트의 사용 등

관동맥중재술의 비약적인 발전과 glycoprotein

IIb/IIIa 수용체 차단제와 같은 강력한 항혈소

판제의 사용으로 풍선성형술에 의존했던 과거

관동맥중재술의 합병증을 감소시킬 수 있었다.

고용량 및 저용량 혈전용해제 혹은 glyco-

protein IIb/IIIa 수용체 차단제 투여 후 계획

적으로 시행하는 촉진 관동맥성형술

(facilitated PCI)은 조기 심근 재관류, 환자의

안전성 향상, 높은 시술 성공률 등의 장점을 가

진다고 보이지만, 아직까지 여러 예비 연구들

(preliminary studies)에서는 경색 크기를 감

소시키지 못하고 더 나은 임상적 결과를 증명하

지 못하였다. 최근 발표된 CAPITAL AMI

study에서는 tenecteplase (TNK)-촉진 관동

맥성형술의 경우 고위험군 환자에서 시행된다

면 TNK 단독요법에 비해 출혈성 합병증의 증

가 없이 재발성 허혈 사건 발생을 감소시킴을

보여주었다. 현재 여러 가지 약물 조합을 이용

한 촉진 관동맥성형술에 관한 무작위 연구들이

진행 중에 있으므로 이에 따른 연구 결과를 관

찰할 필요가 있겠다.

혈전용해요법의 금기증과 합병증

혈전용해요법의 절대적 및 상대적 금기증은 표

2와 같다.

절대적 금기증의 경우 즉시 관동맥 중재술을 시

행할 지 고려하고, 상대적 금기증의 경우 혈전용

해요법합병증의위험성과상대적이익을신중히

고려하여혈전용해요법의시행을결정해야한다.

혈전용해요법의 가장 중요한 합병증은 뇌출혈

Fibrinolytic Therapy Trialists' Collaborative Group. Lancet 1994;343:311-22.

과 수혈을 필요로 할 만큼의 다량의 출혈이다.

뇌출혈의 발생빈도는 0.4-1.1%로 보고되고 있

고, 이 경우 약 35-40%의 사망률을 보이며,

1/3 가량에서는 지속적인 장애를 보일 수 있다.

뇌출혈은 주로 첫날에 발생하는데 75세 이상의

고령, 67 kg 이하의 저체중, 내원시 고혈압, 뇌

졸중의 기왕력, 부적절한 항응고치료 등이 위험

인자이다. 수혈을 요하는 대량 출혈은 5% 정도

에서 보고되며, 잇몸이나 천자부위의 소량출혈

은 국소 압박으로 대부분 조절되나, 심한 경우

혈전용해제의 사용을 중지하고 cryopreci-

pitate나 신선동결혈장(fresh frozen plasma)

을 정맥주사하여야 한다.

일차적 관상동맥중재술 (Primary PCI)

급성심근경색에서 일차적 PCI라 함은 흉통 발

생 12시간 이내에 혈전용해제를 사용하지 않고

원인혈관(culprit vessel)에 대해 관상동맥 중

재술을 시행함을 일컫는다. 1979년 처음으로

시행된 이후 수많은 무작위 연구들을 통해 급성

심근경색에서 일차적 PCI가 혈전용해제보다

우수함이 입증되었으며 이러한 효과는 고령, 여

성 환자에서 더욱 두드러졌다. 대부분의 연구에

서 일차적 PCI는 혈전용해요법에 비해 재개통

율이 높은 것으로 보고되고 있다(95-99% 대

70-80%). 특히 고위험군에서 생존율의 호전과

심근허혈의 재발을 낮춘다고 보고되고 있다. 또

한 여러 연구를 통해 혈전용해요법에 비해 좌심

실기능의 향상 , 재개통 손상 (reper-

fusion injury), 심인성 쇼크와 심근파열의 빈

도 감소를 보이는 등 장점이 있다. 23개 대규모

무작위 임상연구의 메타분석 결과에 따르면 일

차적 PCI가 혈전용해술에 비해 단기 사망률,



급성심근경색에서 일차적 PCI라 함

은 흉통 발생 12시간 이내에 혈전용

해제를 사용하지 않고 원인혈관

(culprit vessel)에 대해 관상동맥

중재술을시행함을일컫는다.

표 2. ST분절 상승 심근경색에서 혈전용해요법의 금기증

절대적 금기증

이전의 두개내 출혈

두개혈관 병변 (예, 동정맥 기형)

악성 두개내 종양 (일차성 혹은 전이성)

3시간 내의 급성 허혈발작을 제외한 3개월 이내의 뇌경색

대동맥 박리증 의심시

급성 출혈 혹은 출혈 경향 (생리 제외)

3개월 이내의 심각한 두경부 혹은 안면부 손상

상대적 금기증

만성, 중증의 조절되지 않은 고혈압의 병력

내원시 중증의 조절되지 않은 고혈압(수축기 혈압 180 mmHg 혹은 이완기 혈압 110 mmHg이상)

3개월 이상 경과한 뇌경색의 병력, 치매 또는 두개내 병변

외상 혹은 10분 이상의 심폐소생술, 또는 주요 수술 (3주 이내)

최근(2-4주 이내)의 내출혈

혈관 천자부위의 압박이 불가능할 때

Streptokinase/anistreplase의 경우: 5일 이전에 노출 혹은 이전의 알러지 반응

임신

활동성 소화성 궤양

항응고제의 사용: INR과 비례하여 출혈위험 증가함


심근경색의 재발, 뇌졸중 및 이를 모두 포함한

단기 임상사건 발생(8.2% 대 14.5%,

p

일차적 관상동맥중재술 (Primary PCI)을 위한

환자이송

혈전용해제 사용이 금기인 환자 또는 일차적

PCI를 시행할 수 없는 병원에서 즉각적으로 이

것이 관상동맥 가능한 병원으로 이송하여야 함

은 두 말할 여지가 없다. 급성심근경색 환자들

을 일차적 PCI가 가능한 병원으로 이송하는 것

은 환자의 임상적 위험도 평가뿐만 아니라 이송

과정의 제약에 의해서 영향을 받을 수 있다. 이

러한 시간적 제약에도 불구하고 환자 이송 후

일차적 PCI의 효능을 입증한 여러 연구들이 있

으며 이를 종합하면 혈전용해제는 흉통 발생 3

시간 이전에 사용되어야만 일차적 PCI와 비교

하여 사망률이나 경색 부위를 줄이는데 있어 비

슷한 정도의 효능이 관찰되었으며, 3시간 이후

에는 심혈관사건 발생률이 혈전용해제군에서

점차적으로 증가하는 경향을 보여주었다. 3시

간 이내의 증상 발현에도 불구하고 혈전용해술

보다 일차적 PCI를 선호하는 주된 이유는 경색

부위를 줄이는 것뿐만 아니라 메타분석에서도

입증된 것처럼 뇌졸중의 예방이라 할 수 있겠

다. 표 3에서 ST분절 상승 심근경색 환자에서

치료 전략 선택 시 고려하여야 할 사항들을 정

리하였다.

급성심근경색에서의 관상동맥 우회술

급성심근경색 환자에 대한 관상동맥 우회술은

대부분의 경우 혈전용해요법이나 심혈관 중재

술 등 비수술적 치료 후에도 심근허혈이 남아있

는 경우에 적당하다. 이는 급성심근경색의 관상

동맥 우회술의 위험도가 계획된 수술에 비해 높



혈전용해제는 흉통 발생 3시간 이전

에 사용되어야만 일차적 PCI와 비교

하여사망률이나경색부위를줄이는

데 있어 비슷한 정도의 효능이 관찰

되었으며, 3시간 이후에는 심혈관사

건 발생률이 혈전용해제군에서 점차

적으로증가하는경향을보여주었다.

상의 PCI를 시행하되, 그 중 20건 이상은 STEMI에 대한 일차적 PCI이어야 하며, 심장수술이

가능한)의 심도자실 근무경험이 있는 인력의 보조가 있어야 한다(Level of Evidence: A). 일차

적 PCI는 의료진 접촉에서 풍선확장까지의 시간(door-to-balloon time)이 90분 이내에 이루

어지는 것을 목표로 가능한 한 신속히 시행되어야 한다(Level of Evidence: B).

특수상황에서의 고려사항:

1. 혈관재관류술이 필요한 75세 이하의 환자로 ST분절 상승 혹은 신생 좌각차단으로 STEMI로 진단

된 경우에 쇼크 발생시간이 증상 발현 36시간 이내이고 쇼크 지속 18시간 이내라면 추가적인 보조

기구가 필요하지 않은 상황에서는 PCI를 우선적으로 고려하여야 한다.(Level of Evidence: A)

2. 일차적 PCI는 중증의 심부전/혹은 폐부종(Killip class 3)이 동반되고 증상 발현 12시간 이내인

경우에는 시행되어야 한다. 의료진 접촉에서 풍선확장까지의 시간(door-to-balloon time)은 가

능하면 90분내에 이루어 질 수 있도록 짧아야 한다(Level of Evidence: B).

Class IIa

1. 선별된 75세 이상의 ST분절 상승, 신생 좌각차단, 혹은 MI 이후 36시간 이내에 쇼크가 발생되

고 쇼크 발생 18시간 이내에 혈관재관류술이 적절하게 시행 가능하다면 일차적 PCI를 고려할 수

있다. 발병 이전의 기능상태가 양호한 환자 중 혈관재관류술에 적절한 경우이면서 일차적 PCI에

동의하는 경우에 선별적으로 시행되는 것이 좋다(Level of Evidence: B).

2. 증상 발현 12시간에서 24시간 이내의 환자이면서 다음의 한가지 이상의 특징을 가진 경우 일차

적 PCI는 적절한 치료가 될 수 있다.

a. 중증의 심부전(Level of Evidence: C)

b. 혈류역학적인 또는 전기생리학적인 불안정(Level of Evidence: C)

c. 지속적인 허혈의 증거(Level of Evidence: C)

기 때문인데, 혈전용해요법이나 경피적 성형술

이 적당하지 않고 심근허혈이 지속된다면 관상

동맥 우회술의 적응증이 되지만 수술의 금기사

항이 없어야 한다.

급성심근경색에서 관상동맥 우회술의 수술시기

결정은 아직 논란이 많다. Creswell 등은 급성

심근경색증 후에 관상동맥 우회술을 받은

2,296명의 환자를 분석하였다. 6시간 이내에

수술을 시행한 경우 수술 사망률이 9.1%였으

며 6시간에서 48시간까지는 8.3%, 2일에서

14일까지는 5.2%, 2주에서 6주 사이는 6.5%,

6주 이후에는 2.9%의 사망률을 보였다. 여러

연구에서 급성심근경색의 구조적 합병증인 심

실중격결손증, 유두근 경색이나 파열에 의한 승

모판막 역류증, 좌심실 파열 등이 있는 경우 가

장 나쁜 후기 생존율을 보였는데, 이런 구조적

합병증과 연관된 심인성 쇽에 대한 응급수술은

대부분 동의하는 실정이다. 비록 급성 심근경색

증 후 혈역동학적으로 안정된 심실중격결손이

나 승모판막 역류증의 수술시기에 대해서 공통

된 의견은 없지만 대부분의 센터에서는 신속한

수술을 시행하고 있다.

2004년 ACC/AHA 지침에 따르면 급성심근경

색 후 관상동맥 우회술의 시기에 대한 Class

IIa 적응증으로 다음과 같이 명시되어있다.

ST분절 상승 심근경색 환자에서 경색 첫 3일에

서 7일간은 관상동맥 우회술로 인한 사망률이

증가하는데, 혈관재개통에 의한 이득과 높은 위

험성을 잘 평가하여야 한다. 경색 후 진행성 심

근허혈, 혈역동학적 불안정성, 또는 생명을 위

협하는 부정맥이 없이 안정된 환자 및 좌심실

기능의 급격한 저하를 보이는 환자는 심근이 회


여러 연구에서 급성심근경색의 구조

적 합병증인 심실중격결손증, 유두

근 경색이나 파열에 의한 승모판막

역류증, 좌심실 파열 등이 있는 경우

가장 나쁜 후기 생존율을 보였는데,

이런 구조적 합병증과 연관된 심인

성 쇽에 대한 응급수술은 대부분 동

의하는실정이다.

표 3. ST분절 상승 급성심근경색 환자에서 재관류술 선택의 평가

STEP 1: 시간 및 위험성 평가

- 증상 발현 후 경과된 시간

- 심근경색의 위험성

- 혈전용해술의 위험성

- 숙련된 심혈관 조영실로의 이송에 필요한 시간

STEP 2: 혈전용해술 또는 침습적 전략으로의 결정

증상 발현이 3시간 이내이고 침습적 전략에 지체가 없다면 두가지 모두 고려 가능함

혈전용해술이 일반적으로 선호되는 경우

- 조기 발현 (증상 발생 3시간 이내이며

침습적 전략으로의 시간 지체가 있을 때)

- 침습적 전략이 선택될 수 없는 상황

심도자실이 유용하지 않을 때

혈관 천자에 어려움이 있을 때

숙련된 심혈관 조영실의 부재

- 침습적 전략으로의 시간지체

긴 이송시간

(현관-풍선확장)-(현관-혈전용해) > 1시간

의료진 접촉-풍선확장 또는 현관-풍선

확장 >90분

침습적 전략이 일반적으로 선호되는 경우

- 수술적 지원이 되는 숙련된 심혈관 조영실이 유용

할때

의료진 접촉-풍선확장 또는 현관-풍선확장



SHOCK trial에서는 심장성 쇽이

있는 경우에는 관상동맥 우회술이

심혈관 중재술과 비슷한 성공률을

가진다고보고하였다.

복될 때까지 수술을 연기하여야 한다. 만약 심

각한 해부학적 이상을 가진다면, 입원기간 내에

재개통술이 이루어져야 한다(Level of

Evidence: B)

혈전용해술 후의 관상동맥 우회술

3,339명의 환자를 대상으로 한 TIMI-II trial

에서 관상동맥 우회술은 응급으로 1.6%, 계획

된 수술로는 10%에서 이루어졌으며 주로 좌주

간부 병변 또는 심혈관 중재시술이 적합하지 않

은 병변 및 지속적이고 재발하는 허혈 또는 운

동 유발 허혈이 있는 경우에 이루어졌다.

41,021명이 포함된 GUSTO-I trial에서는 혈

전용해제 투여 후 평균 8.5일에 8.6%의 환자

에서 관상동맥 우회술이 이루어졌다. 혈전용해

술 직후 진행하는 심근허혈이 있는 불안정한 상

태의 환자에서 시행하는 관상동맥 우회술은 높

은 수술 사망률을 가지며(13-17%), 혈전용해

술 8시간 이내의 안정된 상태의 환자에서보다

잦은 수혈을 요한다.

SHOCK trial에서는 심장성 쇽이 있는 경우에

는 관상동맥 우회술이 심혈관 중재술과 비슷한

성공률을 가진다고 보고하였다.


1. Kastrati A, Mehilli J, Schlotterbeck K, et al,for the Bavarian Reperfusion AlternativesEvaluation (BRAVE) Study Investigators.Early administration of reteplase plusabciximab vs abciximab alone in patientswith acute myocardial infarction referred forpercutaneous coronary intervention: arandomized controlled trial. JAMA.2004;291:947-54.

2. Le May MR, Wells GA, Labinaz M, et al.Combined angioplasty and pharmacologicalintervention versus thrombolysis alone inacute myocardial infarction (CAPITAL AMIstudy). J Am Coll Cardiol 2005;46:284-7.

3. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary

angioplasty versus intravenous thrombolytictherapy for acute myocardial infarction: aquantitative review of 23 randomized trials.Lancet 2003;361:13-20.

4. Aversano T, Aversano LT, Passamani E, etal. Thrombolytic therapy vs primarypercutaneous coronary intervention formyocardial infarction in patients presentingto hospitals without on-site cardiac surgery:a randomized controlled trial. JAMA2002;287:1943-51.

5. Widimsky P, Budesinsky T, Vorac D, et al.Long distance transport for primaryangioplasty vs immediate thrombolysis inacute myocardial infarction. Final results ofthe randomized national multicentre trial-PRAGUE-2. Eur Heart J 2003;24:94-104.

6. Andersen HR, Nielsen TT, Rasmussen K, etal. A comparison of coronary angioplastywith fibrinolytic therapy in acute myocardialinfarction. N Engl J Med 2003;349:733-742.

7. Creswell LL, Moulton MJ, Cox JL, et al.Revascularization after acute myocardialinfarction. Ann Thorac Surg 1995;60:19-26.

8. Gersh BJ, Chesebro JH, Braunwald E, etal. Coronary artery bypass graft surgeryafter thrombolytic therapy in theThrombolysis in Myocardial Infarction Trial,Phase II (TIMI II). J Am Coll Cardiol1995;25:395-402.

9. Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, et al,for the Should We Emergently RevascularizeOccluded Coronaries for Cardiogenic Shock(SHOCK) Investigators. Early revasculari-zation in acute myocardial infarctioncomplicated by cardiogenic shock. N Engl JMed 1999;341:625-34.

10. Antman EK, Anbe DT, Armstrong PW, etal. ACC/AHA guidelines for the manage-ment of patients with ST-elevationmyocardial infarction. A report of theAmerican College of Cardiology/AmericanHeart Association Task Force on PracticeGuidelines (committee to revise the 1999guidelines for the management of patientswith acute myocardial infarction). J AmColl Cardiol. 2004;44:671-719.

급성심근경색 후 경과 중 합병증 발생이 없거나

저위험도군 환자는 24-36시간 내 CCU에서 일

반 병동으로 전원할 수 있으며 이미 재관류 치료

를 받았던 환자는 3-4일내 조기 퇴원할 수 있다.

그러나 고위험도군 환자는 합병증 발생 가능성

이 높기 때문에 주의 깊은 관찰이 필요하다. 고

위험도의 STEMI 환자군은 다음 중 하나 이상

의합병증이발생할때로정의할수있다.

1) 흉통의재발

2) 심부전및저심박출상태

3) 부정맥: 반복성 또는 지속성 심실빈맥이나

심실세동

4) 기계적 합병증: 유두근 파열에 의한 중증 승

모판폐쇄부전증, 심실중격결손

5) 심근허혈발생및다혈관관동맥질환

흉통의 재발

급성심근경색 후 흉통이 재발하였다면 심근경

색 후 허혈(postinfarct ischemia), 심낭염, 심

근경색 부위의 확대 및 확장을 고려해 보아야

한다. 흉통의 양상, 이학적 검사, 심전도, 심초

음파 검사나 심효소치 검사가 감별진단에 도움

이 된다. 재경색을 의심 시 CK-MB 검사가

cTnI이나 cTnT 검사보다 정확할 수 있다.

심근경색 후 협심증(postinfarct angina)은 급

성심근경색 발생 24시간 후 입원 경과 중 휴식

시나 가벼운 활동 시에 발생한 흉통을 말하며,

이 흉통은 급성심근경색 초기에 느꼈던 흉통과

유사하다.

특히 심근경색 후 협심증 환자가 다음 분류에

포함될 때 고위험도군으로 분류할 수 있으며 재

경색의 빈도가 높다.

1) 비Q파 심근경색증 환자

2) 혈전용해제 투여를 받았던 환자

3) 다혈관 관동맥질환을 포함한 다수의 위험인

자를 보유한 환자

약물 치료로서 베타차단제, 질산염제제

(nitrates), 항응고제 투여가 필요하다. 심전도

상 ST절이 다시 상승하거나 심효소치가 다시

상승하면 혈전용해제를 재투여하거나 당단백

IIb/IIIa 차단제를 투여하여야 한다. 약물 치료

후 수시간에서 수일 이내에 증상이 재발하는 경

우 관동맥 조영술을 실시하여야 한다(class I).

관동맥 조영술상 심한 협착이 보이면서 심근허

혈의 증거가 있다면 경피적 관상동맥 성형술을,

다혈관의 심한 협착 소견이 보인다면 관동맥 우

회술을 실시하여야 한다. 환자가 이들 재관류

치료법에 앞서 혈역동학적으로 불안정한 상태

를 보이거나, 좌심실 기능이 상당히 저하 되었

거나 위험에 처한 심근이 크다면 대동맥내 풍선

펌프(intra-aortic balloon pump, IABP)를

삽입하여 환자상태를 우선 안정화시켜야 한다.

급성 심낭염은 전층의 심근경색 후 2-4일 내 심

낭성 흉통과 심낭 마찰음을 동반하면서 발생할

수 있다. 드물게 출혈 심낭 삼출액이 발생하여

심낭압전을 일으킬 수 있으므로 항응고제 투여

는 금기사항이다. Aspirin 500 mg 하루 4번

을 투여한다(class Ⅰ). Aspirin에 반응이 없으

면 colchicine 0.6 mg을 12시간마다 투여하거


심근경색 후 협심증(postinfarct

angina)은 급성심근경색 발생 24

시간 후 입원 경과 중 휴식 시나 가

벼운 활동 시에 발생한 흉통을 말하

며, 이 흉통은 급성 심근경색 초기에

느꼈던흉통과유사하다.


안태훈가천의대심장내과

급성심근경색의합병증치료



Dressler 증후군은 급성심근경색

발생 2-10주 후 발열과 흉막 또는

심낭성 흉통을 특징으로 나타나며

자가면역성기전으로추정된다.

나 acetaminophen 500 mg을 6시간마다 투

여한다(class IIa). NSAIDs 투여에도 반응이

없다면 일시적으로 스테로이드제제를 사용할

수 있다(class IIb).

Dressler 증후군은 급성심근경색 발생 2-10주

후 발열과 흉막 또는 심낭성 흉통을 특징으로

나타나며 자가 면역성 기전으로 추정된다. 항응

고제의 조기복용과 관련이 있으며 항응고제의

장기 사용은 현재 급성심근경색 치료에 거의 쓰

이지 않기 때문에 최근 10년간 발생이 감소하

고 있다. Aspirin이나 NSAIDs (indome-

tacin)가 치료제로 사용되며 증상이 심하면 스

테로이드제제를 사용할 수 있다.

심부전 및 저심박출 상태

좌심실기능이 정상보다 30% 이상 감소되면 심

부전으로 진행되며 통상 광범위한 심근경색 후

수 분 혹은 수 시간 내 발생한다. 적절치 못한

순환부전의 증후로 약한 맥박, 사지가 차갑다든

지 저혈압, 폐울혈, 제3음, 핍뇨, 의식의 변화

등이 보인다. 급성심근경색 후 발생하는 순환부

전의 원인과 치료법을 기전, 혈역학적 및 임상

적 양상의 차이로 구분해 볼 수 있다(표 1).

우심실 경색 (right ventricular infarction)

하후부 경색이 있는 환자의 1/3은 적어도 약간

의 우심실 경색을 동반한다. 광범위한 우심실

경색이 동반된 경우 저혈압, 경정맥 확장,

Kussmaul 징후, 간비대 등 심한 우심실 부전

소견을 보이며 폐울혈 소견은 없는 것이 특징적

이다. 하벽 심근경색 환자에서 저심박출의 임상

적 소견이 보이면 우심실 경색을 반드시 고려하

여야 한다. 심전도상 V4R 유도에서 ST절 상승

표 1. 급성심근경색과 동반된 저혈압의 혈역학적 분류 및 치료

Normal Normal > 2.5 ≤ 12 불필요± S4

Hypovolemia Low ≤ 2.7 ≤ 9 수액보충Dry

Mild LV

failure

Low to

high2.0-2.5 > 15

이뇨제, 질산염제제, ACE차단제,

저용량의 베타차단제Rales, ± S3

Severe LV

failure

Low to

Normal< 2.0 > 20

이뇨제, 질산염제제, 저용량의

ACE 차단제 투여. 승압제나

응급 재관류 치료법 고려

Above +S3,

±↑JVP,

± edema

RV infarct Very low < 2.5 ≤ 12

수액요법, 질산염제제나

혈압을 저하시키는 약제는

금기, 수액요법에 반응이

없으면 dobutamine 정주나

조기 재관류 치료가 필요

↑JVP with

clear lungs

Cardiogenic

shockVery low ≤ 1.5 > 25

혈압을 저하시키는 약제를 중단,

IABP삽입,

가능하면 응급 재관류 치료

Above +cool.

clammy:↓mental,

renal function

혈압 치료특징적

진단적 소견

심박출 계수

(L/mim/m2)

PCWP

(mmHg)

PCWP; pulmonary capillary wedge pressure, JVP; jugular venous pressure

이 보이면 우심실 경색의 진단이 가능하지만 우

심실 경색 후 10시간이 지나면 소실되기 때문

에, 의심되면 가능한 한 조기에 심전도를 실시

하도록 주의하여야 한다. 이면성 심초음파 검사

가 진단에 가장 도움이 된다(class I).

우심실 경색을 동반한 하벽 심근경색은 사망률

이 25-30%에 달하는 고위험도군이다. 따라서

치료로 단기간 내 1-3L의 수액을 보충하여 우

심실의 전부하를 유지하고 필요시 dobu-

tamine 등의 강심제를 사용하여 우심실 수축

력을 유지하고 후부하를 감소시켜야 한다. 질산

염 같은 혈관 확장제나 좌심실 부전 시 사용되

는 이뇨제 투여는 가급적 피하여야 한다. 혈전

용해제 투여, 경피적 관상동맥 성형술이나 관동

맥 우회술(다혈관 질환인 경우)을 이용하여 조

기 재관류시켜야 한다. 우심실 경색에 동반된 3

도 방실전도차단이 보이면 일시적 AV

sequential 심박동기 삽입으로 심박출량을 유

지할 수 있으며, 심방세동은 심한 혈역동학적

저하를 보이기 때문에 신속한 전기충격요법

(cardioversion)이 필요하다.

심인성 쇽 (cardiogenic shock)

심인성 쇽은 심한 좌심실 부전의 한 형태로 생

각하는 것이 좋다. 혈역학적 소견으로 18

mmHg 이상의 좌심실 충만압(폐모세혈관 쐐기

압)인데도 수축기 동맥압이 80 mmHg 이하의

현저한 저혈압과 1.8 L/min/m2이하의 심박출

계수의 감소가 특징적이다. 원인으로 좌심실의

40% 이상의 심근의 손실이 있을 경우 심인성

쇽이 발생하며 적극적인 내과적 치료에도 불구

하고 70-80%의 사망률을 보인다. 고령, 광범

위한 심근경색(특히 심근 전벽), 이전의 심근

경색의 병력, 당뇨병 병력 등이 심인성 쇽 발생

의 위험인자들이다. 수축기 혈압이 80-90

mmHg 이하인 경우 dopamine 같은 승압제가

필요하며 수축기 혈압을 90-100 mmHg로 유

지하는데 많은 양의 dopamine이 필요할 경우

norepinephrine을 대체 사용하여야 한다. 심

인성 쇽이 의심되면 혈역학적 감시가 필요하고

대동맥내 풍선 펌프를 삽입하여야 하며, 조기에

경피적 관상동맥 성형술이나 관동맥 우회술 등

의 치료로 성공적인 재관류가 되면 특히 75세

이하의 환자 군에서 생존율을 높일 수 있다.

부정맥

심실 조기수축(ventricular ectopy), 심실성 빈

맥(ventricular tachycardia), 심실세동

(ventricular fibrillation)

심근경색 환자 대부분에서 일어나는 산발적 심

실 조기수축은 특별한 치료가 필요 없다. 심실

성 빈맥과 심실세동은 심근경색 첫 24시간 이

내에 경고성 부정맥 없이 일어날 수 있다. 이러

한 일차성 부정맥은 예방적 lidocaine 정주로

발생빈도를 줄일 수 있으나, 사망률을 증가시킬

수 있으므로 권장되지 않는다. 심실세동 또는

혈역학적 변화를 일으키는 심실성 빈맥에는 즉

시 전기 충격요법을 실시한다. 심근경색 24시

간 이후에 발생하는 심실성 빈맥과 심실세동의

치료는 동일하지만, 특히 입원 경과 후기에 발

생하는 심실성 빈맥과 심실세동의 경우 심근손

상에 따른 이차성 부정맥으로 급사 가능성이 높

은 것이 징후이다. 이러한 경우 전기생리학 검

사와 삽입형 자동 제세동기(automatic intra-

cardiac defibrillator, AICD) 삽입을 고려하

여야 한다. AICD 삽입군이 amiodarone이나

sotalol 등의 약물 투여 군에 비해 생존율을 개

선시킬 수 있었으며, 좌심실 기능이 30% 이하

인 심근경색 환자에서도 생존율을 개선시킬 수

있었다.


심인성 쇽이 의심되면 혈역학적 감

시가 필요하고 대동맥내 풍선 펌프

를 삽입하여야 하며, 조기에 경피적

관상동맥 성형술이나 관동맥 우회술

등의 치료로 성공적인 재관류가 되

면 특히 75세 이하의 환자 군에서

생존율을높일수있다.



급성심근경색 후 영구형 인공심박동

기의 적응증은 단순히 증상에 의한

것뿐만 아니라 예후와도 연관이 있

다. 각차단이 있으면서 일시적으로

2도 또는 3도의 방실전도 차단이 있

거나 증상이 있는 전도장애는 영구

형 심박동기 시술의 적응증이다

(class I).

상심실성 부정맥

동빈맥(sinus tachycardia)은 가장 흔한 부정

맥이다. 만일 동빈맥이 발열, 빈혈, 저산소증,

체액감소, 약물 등으로 발생하였다면 이러한 원

인부터 먼저 해결하여야 한다. 이러한 이차성

원인이 없다면 좌심실 기능저하로 인한 교감신

경의 과흥분으로 일어났는지 살펴 보아야 하며

단기 작용의 베타차단제인 propranolol의 사용

을 고려해 볼 수 있다. 심부전이 동반된 상심실

성 부정맥의 경우 digoxin이 가장 좋은 치료제

이다. 조기 심방수축(atrial premature beat)

도 빈번하게 관찰되지만 특별한 치료는 필요 없

다. 발작성 심실상성 빈맥(paroxysmal supra-

ventricular tachycardia)은 대개 일시적으로

보일 수 있지만 vagal maneuver, 베타차단제,

verapamil이나 diltiazem 투여 등으로 심박동

수 조절이 기본 치료법이다.

심방조동(atrial flutter) 및 심방세동(atrial

fibrillation)

급성심근경색과 연관된 심방조동은 흔하지 않

은 반면 심방세동은 약 10-15%에서 발생한다.

심방세동 발생과 병원내 사망률의 증가와 연관

성이 있다. 심실 맥박수의 증가는 심근 허혈과

경색을 악화시킬 수 있고 전신적 색전증의 위험

성이 있다. 헤파린 치료가 필요하며 흉통이 악

화되거나, 허혈성 심전도 변화를 보이거나 또는

혈역학적으로 불안정해지면 지체 없이 전기 충

격 요법을 실시하여 정상 율동으로 전환시켜야

한다.

전도 장애(heart block)

1도 방실전도 차단은 하벽 심근경색에서 흔히

관찰되며 심근허혈이나 미주 신경의 과활동으

로 유발되며 치료가 필요하지 않다.

Mobitz type 1형의 2도 방실전도 차단은 하벽

심근경색 시 방실 결절의 허혈로 발생하며 심전

도상 좁은 QRS파를 보인다. 대개 일시적으로

진행되는데 예후에 영향을 미치지 않는다. 그러

나 Mobitz type 2형 방실전도 차단은 흔하지

않지만 좀더 심각한 합병증과 연관성이 많으며

예후가 불량하다. 광범위한 전벽 심근경색과 관

련이 있으며 세다발 섬유속차단 (trifascicular

block)을 반영한다.

3도 방실전도 차단 혹은 완전 방실전도 차단은

급성심근경색 환자의 약 5%에서 보이는데 하

벽 심근경색과 관련 된 완전 방실전도 차단은

25-40%의 병원내 사망률을 보이는 반면, 전벽

심근경색과 관련 된 완전 방실전도 차단은 60-

75%의 병원내 사망률을 보인다.

일시적 인공심박동기의 적응증

일시적 인공심박동기 삽입의 적응증은 약물 치

료에 불응하는 심한 서맥, 전벽 심근경색과 관

련된 Mobitz type 2형의 방실전도 차단이나

완전 방실전도 차단, 처음 발생 한 양다발 차단

(bifascicular block; LBBB 또는 RBBB +

left anterior or left posterior fascicular

block), 세다발 섬유속차단 등이다.

영구형 인공심박동기의 적응증

급성심근경색 후 영구형 인공심박동기의 적응

증은 단순히 증상에 의한 것뿐만 아니라 예후와

도 연관이 있다. 각차단이 있으면서 일시적으로

2도 또는 3도의 방실전도 차단이 있거나 증상

이 있는 전도장애는 영구형 심박동기 시술의 적

응증이다(class I). 심근경색 후 심근손상의 확

대로 영구형 인공심박동기 삽입을 하였으므로

예후는 상대적으로 좋은 편이 아니다.

기계적 합병증

심근경색 후 발생하는 기계적 합병증은 심근경

색 첫 1주에 나타나며 전체 급성심근경색에 관

련된 사망률의 약 15%을 차지한다. 이들 기계

적 합병증에는 급성 승모판 폐쇄부전증, 급성

심실중격 결손, 심장파열 및 좌심실류 등이 있

다.

급성 승모판 폐쇄부전증

유두근의 파열이나 기능 이상에 의하여 유발되

며 유두근의 완전 파열 24시간 내 환자의

75%에서 사망한다. 색 도플러 심초음파도로

진단할 수 있으며, nitroprusside주 투여로 전

부하를 감소시키면서 사지 관류를 향상시킬 수

있다. 대동맥내 풍선펌프(IABP) 삽입 후 응급

수술이 필요하며, 25-50%의 수술과 관련된 사

망률을 보이지만 내과적 단독 치료보다는 성적

이 좋은 편이다.

급성 심실중격 결손

처음 심근경색, 노인이나 고혈압 환자, 혈전용

해제 투여 후에 발생빈도가 높으며 대부분 심근

경색 1주 내 발생한다. 전벽 심근경색인 경우

심첨부에서 결손을 보이나 하벽 심근경색인 경

우 심저부에서 결손을 보여 예후가 좋지 않다.

이면성 및 색 도플러 심초음파도 검사로 빠르고

간편하게 심실 중격결손을 진단할 수 있다(그

림 1). 약물 단독 치료는 효과가 없는 것으로

알려져 있다. 진단 후 즉시 대동맥내 풍선펌프

(IABP) 삽입과 승압제 및 혈관확장제의 투여

로 환자를 혈역동학적으로 안정시키면서 응급

수술하는 것이 권장되며, 수술이 가능하면 관상

동맥 우회술을 시행하는 것이 바람직하다. 조기

수술 치료로 42-75%의 중 단기 생존율을 보인

다.

심실류(ventricular aneurysm)

심실류는 심근벽의 국소팽창이나 역운동


급성 심실중격 결손은 처음 심근경

색, 노인이나 고혈압 환자, 혈전용해

제 투여 후에 발생빈도가 높으며 대

부분심근경색1주내발생한다.

그림 1. 급성심근경색 환자에서 심실 중격이 파열된 소견이면성 심초음파도에서 심실 중격 원위부에 결손(백색 화살표시)을 관찰할 수 있으며, 색 도플러 심초음파검사로 좌심실에서 우심실로의 좌우단락의 혈류를 확인할 수 있다.



(dyskinesis)으로 나타난다. 좌심실류의 합병

증은 심근경색증 발병 후 수 주에서 수 개월 동

안은 일어나지 않는다. 심첨이나 전벽 심실류

환자의 약 25%에서 휴식시 심전도상 ST절 상

승이 전흉부 유도에서 나타난다. 약물 치료에

불구하고 불응성 심부전, 심실성 부정맥 또는

전신성 색전을 보이면 수술적 치료의 적응이 된

다.


1. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, etal. ACC/AHA guidelines for themanagement of patients with ST-elevationmyocardial infarction: A report of theAmerican College of Cardiology/AmericanHeart Association Task Force on PracticeGuidelines (Committee to Revise the 1999Guidelines for the Management of Patientswith Acute Myocardial Infarction). J AmColl Cardiol 2004;44:671-719.

2. Anderson JL. ST-Elevation AcuteMyocardial Infarction and Complications ofMyocardial Infarction. In: Goldman L,Ausiello D. Cecil Textbook of Medicine. 22nd

ed. Philadelphia. Saunders Company; 2004,pp.410-24.

3. Alexander RW, Pratt CM, Ryan TJ, et al.ST-Segment Elevation MyocardialInfarction: Clinical Presentation, DiagnosticEvaluation, and Medical Management. In:Fuster V, Alexander RW, O'Rourke RA, etal. Hurst's The Heart. 11th ed. New York.McGraw-Hill; 2004, pp.251-85.

4. Amstrong WF. Echocardiography. In: ZipesDP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E.Braunwald's Heart Disease. 7thed. Phila-delphia. Elsevier Saunders; 2005, pp.187-270.

5. 심장학 교과서. 초판. 대한순환기학회: 2004,pp.472-490.

급성심근경색에서 혈전용해제나 중재적 시술을

통한 응급 재관류 치료 못지 않게 재원기간 및

퇴원 후에 시행되는 꾸준한 내과적 관리는 환자

의예후와삶의질에중요한영향을미친다.

급성심근경색의 회복기 환자에게 꼭 필요한 병

원에서의 관리, 위험도 평가(risk strati-

fication), 치료 계획 결정, 2차 예방 및 퇴원

후의 관리에 대하여 알아 보고자 한다.

병원에서의 관리

심장중환자실(Coronary Care Units, CCU)

재관류 치료를 포함한 응급치료 후에 환자는 위

험도에 따라 CCU, intermediate unit, 일반

병실로 구분하여 치료 받게 된다.

CCU 입원 적응은 12-24시간 내에 발생한 급

성심근경색, 지속적 혹은 재발성 허혈성 흉통,

저혈압을 포함한 불안정한 혈역학적 소견, 울혈

성 심부전증, 방실차단, 지속적 혹은 재발성 심

실성 부정맥, 심실중격 파열 등의 합병증,

IABP(intra-aortic balloon counter pul-

sation)가 필요한 경우 등이다.

심근경색 초기에는 구역, 구토로 인한 흡인 위

험을 줄이기 위해 첫 4-12시간은 금식하는 게

좋다. 이후 식사는 칼륨, 마그네슘, 섬유질이 풍

부하고 나트륨이 적은 음식을 먹도록 한다.

벤조다아제핀계 약물들은 첫 1-2일 내에 흔히

발현되는 불안감에 대해 유용하다 .

Haloperidol, butyrophenone 등도 안전하게

사용해 볼 수 있는 약들이다. 중환자실에서 흔

히 쓰이는 항부정맥제, H2 blocker, narcotics

나 베타차단제로 인해 섬망(delirium)이 생길

수도 있다. 변비 예방을 위해 연화제(stool

softener)도 투여한다.

합병증이 없는 심근경색 환자는 통상 24-36시

간 안에 CCU에서 벗어날 수 있다.

1) 일반적인 관리

최근의 CCU는 부정맥을 인식하는 컴퓨터 알고

리즘을 가진 심전도 측정 장비가 있어, 능숙한

CCU 의료진이 목측하는 것보다 더 나은 정확

도를 보인다. 그러나 아무리 정교한 심전도 모

니터링 시스템이라도 환자가 움직임이거나 전

극이 피부에 충분히 부착되지 않은 경우에는 전

기적 잡음에 의하여 정확한 측정이 되지 않을

수 있다. 통상 비침습적인 자동혈압측정으로 주

기적인 모니터링을 하지만, 심각한 심부전으로

inotrophic agent 치료를 받는 환자에서는 침

습적인 혈압측정이 필요할 수도 있다.

2) 활동량

합병증이 없는 경우 12시간 이상 침상 안정을

할 필요는 없다. 환자의 활동은 환자의 임상적

인 상태와 나이, 운동능력에 따라 결정되어야

한다.

혈역학적으로 불안정하지 않은 환자에서 침대

옆에서 다리 늘어 뜨리기, 의자에 앉기, 서기,

침대 주변 걷기와 같은 조기 보행은 심박수, 혈

압, 폐동맥쐐기압에 심각한 변화를 주지 않고

상당한 정신적, 신체적 도움이 된다.


급성심근경색에서 혈전용해제나 중

재적 시술을 통한 응급 재관류 치료

못지 않게 재원기간 및 퇴원 후에 시

행되는 꾸준한 내과적 관리는 환자

의 예후와 삶의 질에 중요한 영향을

미친다.


정욱성가톨릭의대순환기내과

급성심근경색의관리와예후



급성심근경색 후 회복 단계에 많은

요소들이 심혈관 위험성을 증가시킨

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