carlo maria rotella, laura pala la terapia nel dmt1 dipartimento di scienze biomediche sperimentali...
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Carlo Maria Rotella, Laura Pala
La terapia nel DMT1La terapia nel DMT1
Dipartimento di Scienze Biomediche Sperimentali e Cliniche «Mario Serio»
Università di Firenze
Sezione di Endocrinologia
Il paziente con diabete mellito tipo 1 manca di secrezione insulinica e la terapia
sostitutiva che è indispensabile per la sopravvivenza è
L’INSULINA
Obiettivo della Terapia
• Buon controllo glicometabolico
•Buona qualità della vita
LA TERAPIA INSULINICA
• Come farla
• Quale fare
• Le conseguenze
• Come monitorizzarla
Modalità di iniezione dell’insulina
Penne per insulina
Quali schemi terapeuticiQuali schemi terapeutici
Secrezione insulinica di un soggetto non diabetico
QUALI STRUMENTI ?
Tipo Inizio PiccoDurata
Regolare 20-60’ 2-3 h6-8 h
Intermedia (NPH) 1-4 h 6-8 h 14-18 h
LysPro 10-15’ 1-1.5 h 4 h
Aspart 10-15’ 1-1,5 h4-5 h
Glulisina 10-15’ 1-1,5 h4-5 h
Glargine 1h 30’ 4 h20-24h
Detemir 1h 30’ 4 h 18-20h
PERCHE’?• Mima la fisiologica secrezione di insulina• Miglior controllo dei picchi postprandiali
• Miglior compenso glicometabolico• Minor ipoglicemie
Secrezione insulinica di un soggetto non diabetico
SCHEMI DI TERAPIA INSULINICA
Schema multiniettivo nel DM tipo 1Schema multiniettivo nel DM tipo 1
Terapia intensiva con LysPro/Aspart/Glulisine e Terapia intensiva con LysPro/Aspart/Glulisine e Glargine/DetemirGlargine/Detemir
66 1313 2020
LA TERAPIA OGGI
Attuali indicazioni:
• Diabetici tipo 1 scompensati (HbA1c>7.5%) nonostante lo schema multiniettivo insulinico ottimale.
• Diabetiche tipo 1 in gravidanza
• Diabetici tipo 1 con ipoglicemie inavvertite
• Diabetici tipo 1con malattia instabile
• Diabetici tipo 1 in età pediatrica o infantile
EDUCAZIONE DEL PAZIENTE
Come funzionano ?
Come funzionano ?
Microinfusore: manutenzione
1) Cambiare set di infusione ogni 3 giorni
2) Riempire serbatoio per insulina ogni 4 giorni o prima in base al fabbisogno
Paradigm Real Time: microinfusore e holter glicemico
Patch pump il microinfusore senza fili
Omnipod di Ypsomed Italia
Metodi per la valutazione del grado di controllo
metabolico nel paziente diabetico:
1.1. Emoglobina glicataEmoglobina glicata (HbA1c)
2.2. Glicemia a digiunoGlicemia a digiuno
3.3. Autocontrollo delle glicemieAutocontrollo delle glicemie
Controllo metabolico
AUTOMONITORAGGIO GLICEMICO..
….dai glucometri ai misuratori in continuo della glicemia
Carlo Maria Rotella, Laura Pala16.10.2014
La terapia nel DMT2La terapia nel DMT2
Dipartimento di Scienze Biomediche Sperimentali e Cliniche «Mario Serio»
Università di Firenze
Agenzia Obesiologia
Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi
Patogenesi del diabete tipo 2
Inadeguata Inadeguata secrezionesecrezione
Insulino-Insulino-resistenzaresistenza
GeneticaGenetica AmbienteAmbienteAlimentazionAlimentazione e SedentarietàSedentarietà ObesitàObesità
IpergliceIperglicemiamia
LipotossicitàLipotossicità
GlucotossicitGlucotossicitàà
Disfunzione Disfunzione beta-cell.beta-cell.
obes
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obes
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100 %100 %
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Anni dalla diagnosiAnni dalla diagnosi
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p o 2 Diabete mellito Diabete mellito
tipo 2tipo 2
Storia naturale Storia naturale del DMT2del DMT2
86% dei DMT2 alla diagnosi era sovrappeso o obeso
Daousi C et al. Postgrad Med J 82: 280-4, 2006
• Raggiungere i targets terapeutici
•Ridurre la morbilità e la mortalità CV
ma anche……..
•Preservare la funzione pancreatica
• Controllo del peso
OBIETTIVI TERAPEUTICI
LA PIRAMIDE
TOSCANA
MENSILE /
OCCASIONALE
SETTIMANALE
GIORNALIERA
Effetto di dieta + esercizio fisicoEffetto di dieta + esercizio fisicoMetaanalisi di 46 studi cliniciMetaanalisi di 46 studi clinici
0
2
4
6
8
10
12
RC RC+EF0
5
10
15
20
25
RC RC+EF
Perdita di peso (kg)Perdita di peso (kg) Perdita massa grassa su Perdita massa grassa su peso perduto (%)peso perduto (%)
Ballor & Poehlman, Ballor & Poehlman, Int J Obes,Int J Obes, 1994 1994
Insulino sensibilizzantiInsulino sensibilizzanti
FEGATO
TESSUTO
ADIPOSO
MUSCOLO
• Metformina
• Pioglitazone
Metformina
• Riduce la gluconeogenesi epatica
• Migliora l’uptake del glucosio a livello dei tessuti periferici
• Migliora la glicemia a digiuno
Pioglitazone • E’ un agonista di fattori di trascrizione PPAR-y con
azione insulino-sensibilizzante
• Riduce l’insulino-resistenza a livello del tessuto muscolare, adiposo e epatico
• Aumentano il trasporto di glucosio nel muscolo e nel tessuto adiposo aumentando la sintesi e la traslocazione di specifiche forme di proteine di trasporto del glucosio
• Migliora la glicemia a digiuno
Stimolanti secrezione insulinicaStimolanti secrezione insulinica
• Sistema delle incretine
• Sulfaniluree e glinidi
Terapia incretinica
• Analoghi del GLP-1: Exenatide bid, Exenatide LAR, Liraglutide, Lixisenatide
• Inibitori DPP-4: Linagliptin, Saxagliptin, Sitagliptin, Vildagliptin
Sulfaniluree (glibenclamide, gliclazide, glimepiride)
e Glinidi (Repaglinide)
Meccanismo d’azione : stimolo della secrezione di
insulina per blocco dei canali del potassio ATP-dipendenti delle cellule β-
pancreatiche.
Ridotto assorbimento di glucosio:
• Riduce l’assorbimento intestinale di glucosio
• Riduce i picchi iperglicemici post-prandiali e per questo è particolarmente indicato nei pazienti con un buon controllo della glicemia a digiuno, ma scarso controllo glicemico post-prandiale
Acarbose
TERAPIA INSULINICA IN POLE POSITION……..
…….A TEMPO DETERMINATOQUANDO?
• INFARTO MIOCARDICO
• ICTUS
• INFEZIONI GRAVI CON FEBBRE
• ALIMENTAZIONE PARENTERALE
• DIABETE GESTAZIONALE
COME ULTIMA SPIAGGIA …….
……DI LUNGA DURATA
• NEI SOGGETTI CON GRAVE SCOMPENSO GLICO-METABOLICO
• NEI SOGGETTI IN ESAURIMENTO PANCREATICO
• NEI PAZIENTI IN SECONDARY FAILURE
• NEI PAZIENTI CON GRAVE INSUFFICIENZA RENALE, EPATICA, CARDIACA O RESPIRATORIA
Modificazione stile di vita + Metformina
2° farmaco ?
PERSONALIZZARE LA TERAPIA•DOPO AVER FENOTIPIZZATO
IL PAZIENTE
PERSONALIZZARE LA TERAPIA SULLA BASE DI :
•AUTOMONITORAGGIO
•CARATTERISTICHE CLINICHE
ADA EASD 2012