caroline côté, infirmière clinicienne emmanuella julien ... · cm-01-01-2012-09 un trouble du...
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Caroline Côté, infirmière clinicienne
Emmanuella Julien, infirmière clinicienne
Annie Dore, cardiologue
François-Pierre Mongeon, cardiologue
Avril 2015
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Reconnaître Extrasystoles supraventriculaires et ventriculaires
Tachycardie supraventriculaire
Fibrillation auriculaire
Tachycardie ventriculaire
Fibrillation ventriculaire
Bloc auriculoventriculaire complet
Rythme électroentraîné (pacemaker)
Adapter les priorités infirmières en fonction du niveau de malignité de ces arythmies et de l’état clinique du patient
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Un trouble du rythme cardiaque
Classification simple:
2 étages (oreillettes et ventricules)
2 vitesses (trop vite ou trop lent)
2 rythmes (régulier ou irrégulier)
2 états cliniques (stable ou instable)
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60 100
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ECG (pendant palpitations)
Moniteur (si hospitalisé)
Holter (en externe) : enregistrement ambulatoire de l’ECG porté par le patient pendant 24 à 48 heures
Cardiomémo (en externe) : appareil laissé au patient 14 jours permettant l’enregistrement de l’ECG pendant les symptômes
Étude électrophysiologique : examen invasif qui vise à introduire des catheters jusqu’au cœur, à stimuler le cœur pour provoquer l’arythmie
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Arythmie bénigne
Souvent asymptomatique
Si symptomatique : palpitations (coeur donne des coups) ou
impression que coeur arrête (en raison pause compensatrice)
Phénomène normal
Symptômes exacerbés si usage de stimulants (caféine, alcool)
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Décharge qui vient d’un foyer auriculaire ectopique
Battement cardiaque prématuré
P de morphologie différente du P sinusal (car foyer ectopique)
Onde P visible ou déforme onde T précédente
Conduction AV normale donc QRS ÉTROIT (idem QRS en sinusal)
Interprétation: Rythme sinusal à 60/min, une extrasystole auriculaire
?
Tracé tiré de :Huff, Jane. ECG Workout – Exercises in Arrhythmia Interpretation. Lippincott, 1997.
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Tracé tiré de :Huff, Jane. ECG Workout – Exercises in Arrhythmia Interpretation. Lippincott, 1997.
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Décharge qui vient d’un foyer ectopique ventriculaire (donc ne suivra pas les voies normales de conduction)
Battement cardiaque prématuré
Pas onde P devant QRS (car origine du ventricule)
QRS ÉLARGI
Segment ST et onde T anormaux
Tracé tiré de :Huff, Jane. ECG Workout – Exercises in Arrhythmia Interpretation. Lippincott, 1997.
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Arythmie bénigne
Souvent asymptomatique
Si symptomatique : idem ESA : sensation que coeur saute un coup ou arrête (pause compensatrice)
Causes :
Stimulants (caféine, alcool) ou stress
Cardiomyopathie
Désordres ioniques
Idiopathique
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Isolées
Bigéminées (1 battement sinusal en alternance avec 1ESV)
Trigéminées (2 batt. sinusal – 1 ESV en alternance)
En doublet ( 2 ESV consécutives)
Monomorphes
Polymorphes
> 3 battements consécutifs on parle de tachycardie ventriculaire non soutenue
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ESV monomorphes QRS de forme identique; proviennent du
même foyer ventriculaire
ESV polymorphes QRS de morphologies différentes provenant
de plusieurs foyers ventriculaires
Tracé tiré de :Huff, Jane. ECG Workout – Exercises in Arrhythmia Interpretation. Lippincott, 1997.
Tracé tiré de :Huff, Jane. ECG Workout – Exercises in Arrhythmia Interpretation. Lippincott, 1997.
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1. Voir si patient symptomatique
2. Si asymptomatique : observation
3. Si symptomatique : réassurance et observation
4. Éviter les stimulants (caféine et alcool)
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Grande classification qui comprend plusieurs sous-types
Tachycardie = fréquence > 100 bpm
Supraventriculaire = QRS ÉTROIT
TACHYCARDIE À QRS ÉTROIT
Plusieurs sous-types selon l’origine dans les oreillettes (à aprofondir plus tard dans votre pratique) : Tachycardie sinusale (onde P visible devant chaque QRS) Tachycardie auriculaire Flutter auriculaire Fibrillation auriculaire TSV par réentrée nodale
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Symptômes : DRS, dyspnée, palpitations, étourdissements, PA, inconfort thoracique
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Aller voir le patient immédiatement
Prendre PA : stable (PA OK) ou instable (PA basse)?
Couché au lit (en tredelenburg si PA basse)
Ouvrir voie veineuse
Oxygène
Demander un ECG 12 dérivations
Aviser le médecin
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Si instable : cardioversion électrique
Si stable, médecin va tenter de bloquer le noeud AV
Manoeuvres vagales
Médication IV (adénosine, B bloqueurs, BCC)
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Multiples décharges simultanées dans les oreillettes
Originent souvent des veines pulmonaires
Peut survenir sur coeur sain
Plus fréquent si oreillettes dilatées
Fréquent avec vieillissement (> 70 ans)
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Deux caractéristiques électrocardiographiques:
Absence d’activité auriculaire organisée (pas d’onde p)
Rythme ventriculaire irrégulièrement irrégulier
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Interprétation: Fibrillation auriculaire avec réponse ventriculaire entre 60 et 75/min.
Interprétation: Fibrillation auriculaire avec réponse ventriculaire entre 75-150/min
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De novo: premier épisode
Paroxystique: qui apparaît subitement et qui cesse d’elle-
même
Persistante: qui doit être terminée par un traitement
médical
Permanente ou chronique : patient est toujours en FA
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Asymptomatique
Symptômes (surtout si fréquence ventriculaire rapide) :
DRS
Dyspnée
Étourdissements
Palpitations
AVC
La FA est une cause d’AVC (cardioembolique)
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Aller voir le patient immédiatement
Prendre PA : stable (PA OK) ou instable (PA basse)?
Couché au lit (en tredelenburg si PA basse)
Ouvrir voie veineuse
Oxygène
Demander un ECG 12 dérivations
Aviser le médecin
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Si instable : cardioversion électrique
Si stable, 2 options :
Contrôle fréquence ventriculaire avec Rx pour bloquer noeud AV (BB, BCC, digoxin)
Contrôle rythme en tentant de ramener en sinusal par antiarythmique ou cardioversion élective
Anticoagulation
Héparine suivi d’un anticoagulant oral au congé
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Diagnostique de la FA
Risque thromboembolique
Anticoagulants oraux
Gestion de l’arythmie
Contrôle de la fréquence
Maintien du rythme sinusal
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Procédure qui consiste à donner un choc électrique de haute énergie sur le thorax pour convertir une arythmie à un rythme sinusal
Le choc est synchronisé avec le QRS (par opposition à la défibrillation)
Se fait à la chambre en présence d’un anesthésiste et de l’inhalo
À jeun Voie veineuse Chariot à code Appareil à succion, masque pour ventiler
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Ablation: destruction du tissu cardiaque essentiel pour le déclenchement et le maintien d’une arythmie
Ablation des
veines pulmonaires
www.hirslanden.ch/content/dam/global/Allgemeine%20Seite/Bilder/Conten
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Tachycardie = fréquence > 100 bpm
Ventriculaire = QRS LARGE
Tachycardie ventriculaire non soutenue (TVNS) : ≤
30 secondes
Tachycardie ventriculaire soutenue (TVS): ≥ 30
secondes
Image tirée de : http://www.chrsonline.ca/patients/index.htm
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Rarement aysmptomatique
Symptômes :
Palpitations, syncope, dyspnée, DRS
Causes :
Ischémie aigüe
Ancienne cicatrice (infarctus)
Hypokaliémie
Idiopathique
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URGENCE : Aller voir le patient IMMÉDIATEMENT
Pouls présent ou non ?
Pas de pouls : lancer code, débuter RCR, apporter chariot à code
Pouls présent : couché au lit, prendre PA, oxygène
Aviser médecin STAT ou lancer code si md pas disponible
Ouvrir voie veineuse, oxygène, apporter chariot à code
LA TV peut dégénérer en FV rapidement
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Absence de pouls
RCR selon algorythme ACLS
Présence de pouls
Stable (PA OK) : amiodarone IV
Instable (PA basse) : CVE STAT
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Ligne de base formée d’une multitude de QRS différents
Déflexions de morphologie et d’amplitudes différentes
L’activité électrique n’entraîne aucune contraction cardiaque efficace des ventricules qui sont agités de petites contractions anarchiques: ils fibrillent.
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Toujours symptomatique = arrêt cardiaque
Causes
Ischémie (la plus fréquente)
Désordres électrolytiques
Idiopatique
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Réanimation selon algorythme ACLS
Incluant défibrillation
Choc électrique délivré par un défibrillateur, permettant de dépolariser toutes les cellules myocardiques simultanément, et de permettre au nœud sinusal, s’il est sain, de reprendre le contrôle des dépolarisations cardiaques
Quelle est la différence entre la CVE et la défibrillation?
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Fibrillation auriculaire avec fréquence ventriculaire variant de 36 à 100/ minute
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Fibrillation auriculaire avec fréquence ventriculaire variant de 110 à 200/minutes
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Rythme sinusale à 60/min avec 1 ESA
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Fibrillation auriculaire avec fréquence ventriculaire variant de 54 à 110/minutes
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Fibrillation ventriculaire
Tracé tiré de :Huff, Jane. ECG Workout – Exercises in Arrhythmia Interpretation. Lippincott, 1997.
Fibrillation auriculaire avec fréquence ventriculaire variant de 130 à 60/min avec épisode de tachycardie ventriculaire non soutenue de 5 complexes à 240/min
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bradycardie sinusale à 55/min avec une ESV
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Tracé de: Atwood, Stanton & Storey-Davenport. Basic Cardiac Dysrhythmias. Mosby Jems – Elsevier. 2009
Bigéminisme ventriculaire puis rythme sinusale à 100/min.
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Tachycardie ventriculaire à 270/min
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Fréquence < 60 min
Souvent asymptomatique
Fréquent la nuit
Si symptômes : étourdissement, pré-syncope, syncope
Priorités infirmières : Stable (TA OK) ou instable (TA basse) : prendre la TA
Symptômes ou non ?
Si stable et asymptomatique : observation
Si PA basse et/ou symptômes : coucher au lit, oxygène, aviser MD -- donner atropine au besoin
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1er degré
2e degré
Type I (Wencheback ou Mobitz I)
Type II (Mobitz II)
3e degré
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Pas de p devant chaque QRS
P « caché »
Pas de lien entre les ondes P et les QRS
Les ondes P ont leur fréquence propre
Les QRS ont leur fréquence propre
Très souvent en bradycardie
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Rarement asymptomatique
Symptômes (reliés à la bradycardie) : étourdissements, lipothymies, syncope, baisse tolérance à l’effort, dyspnée
Causes : Vieillissement
Ischémie (particulièrement infarctus inférieur)
Rx
Congénital
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Aller voir le patient immédiatement
Prendre PA : stable (PA OK) ou instable (PA basse)?
Couché au lit (en tredelenburg si PA basse)
Ouvrir voie veineuse
Oxygène
Demander un ECG 12 dérivations
Aviser le médecin
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Il s’agit habituellement d’une indication de pacemaker permanent
Selon le délai d’attente pour la pose du pace permanent, il est possible que l’équipe médicale décide d’installer un pacemaker temporaire avant
Cesser tous Rx bradycardisants
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PR > 0.20 msec (un gros carré), constant
Bénin
Asymptomatique
Exacerbé par B-bloqueurs ou BCC
Observation
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PR s’allonge progressivement d’un QRS à l’autre suivi d’une onde P qui ne conduit pas
Asymptomatique, bénin
Exacerbé par B-bloqueurs ou BCC
Observation
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PR normal constant avec une onde P qui ne conduit pas à l’occasion
Peut évoluer vers asystolie
Exacerbé par b-bloqueurs, BCC
Aviser médecin car pourrait être indication pace temporaire
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Électrodes placées dans l’OD et/ou VD qui stimule le coeur
Indications : bloc AV complet, brady symptomatique
Sur ECG : on verra une spicule avant onde P si stimulation auriculaire et avant QRS si stimulation ventriculaire
QRS large lorsque stimulation ventriculaire
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Électrodes cutanées (Trans cutanée)
Transveineux Accès fémoral Accès jugulaire
Épicardique (post-chirurgie)
Transveineux Boitier sous claviculaire
Épicardique Boitier abdominal
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Spicule immédiatement suivi d’un QRS large et déformé puisque la stimulation naît dans le ventricule
Spicules
QRS larges
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• Spicule auriculaire, suivi d’un PR de 0,20 seconde • Seconde spicule, ventriculaire cette fois, suivi d’un QRS large
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Rythme de cardiostimulateur double chambre à 60/min
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Rythme de cardiostimulateur dysfonctionnel
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Bloc a-v complet à 43/min
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Rythme de cardiostimulateur à 75/min
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Rythme de cardiostimulateur à 60/min (auriculaire)
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Bloc A-V complet à 33/min
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Dysfonction du cardiostimulateur