caroline del castanhel lucas h. vieira lucas v. pazinato marília p. bonow
TRANSCRIPT
Caroline Del CastanhelLucas H. Vieira
Lucas V. PazinatoMarília P. Bonow
TRATAMENTO PARA METÁSTASE DE CÂNCER DE
PRÓSTATA
2ª neoplasia mais comum nos homens
Previsão deste ano é de 50. 000 novos casos
Adenocarcinoma é o tipo histológico responsável por mais de 95 por cento dos tumores malignos.
O sistema TNM (tumor, linfonodos e metástase) é geralmente usado para estadiar homens com câncer de próstata e é importante para guiar na terapia inicial. O estadiamento T clínico é baseado nos resultados do toque retal, estudos de imagem, e biopsia guiada por ultrasom transretal.
Câncer de próstata...
Localmente avançado
Extensão localizada
Metástase a distância
Tumor não mais restrito ao órgãoT3A - extensão unilateral ou bilateral através da cápsula prostática T3B - inclui aqueles com invasão da vesícula seminal.
T4- Extensão para os tecidos adjacentes-Esfíncter externo -Reto-Bexiga-Músculo elevador do ânus-Parede pélvica
Osso é o local mais comumente envolvido. Há também a possiblidade de disseminação para órgãos parenquimatosos com pulmão e fígado, lifonodos não regionais, e há casos registrados de metástase para pele.
Localmente avançado
Extensão localizada
Metástase a distância
Cirurgias conservadora - Radical Terapia de restrição hormonal (ADT)
Radioterapia
Braquiterapia
Crioterapia
Observação
Cirurgia
Terapia hormonal
Terapia hormonal secundária
Quimioterapia
Radioterapia
Imunoterapia
Terapia hormonal
Terapias de restrição
hormonal (ADT)↓
Terapia hormonal secundária
↓Quimioterapia
Ressecção transuretral da próstata (RTUP)
Prostatectomia simples
Alívio a curto prazo dos sintomas do trato urinário inferior
Idosos, pessoas com comorbidades substanciais ou uma expectativa de vida limitada.
Controle local da doença prolongada é improvável.
Estas abordagens não devem ser empregadas se o tratamento definitivo é o objetivo terapêutico.
Cirurgia conservadora
Prostatectomia: via retropúbica, perineal, laparoscópica ou com auxílio de robôs
Não existem evidências científicas que demonstrem superioridade de uma técnica
Preocupações antigas: retirada incompleta do tumor, micrometástases ocultas presentes e cirurgia associada a morbidade significativa
Hoje: controle do câncer por longa duração em cerca de metade dos casos e uma causa específica de sobrevivência de 15 anos em cerca de 80% dos pacientes.
Cirurgia radical
Vantagens:maior familiaridade com a via de acessopossibilidade de efetuar a linfadenectomia
concomitanteeste acesso dispensa a utilização de
instrumentos especiais e o longo treinamento que é necessário para efetuar a intervenção por via laparoscópica
palpação e uma melhor decisão sobre a quantidade necessária a ser dissecada
Prostatectomia: via retropúbica
Orquiectomia bilateral é um procedimento relativamente simples, eficiente e de baixo custo
Quando é necessário uma queda brusca da testosterona
Após a cirurgia os níveis de testosterona caem rapidamente, isso é usualmente associado com a melhora das dores ósseas e outros sintomas.
Impacto psicológico
Orquiectomia
Indicado em pacientes com tumor da próstata localmente avançado
Complicações mais comuns: sintomas miccionais irritativos (disúria, urgência, polaciúria, noctúria) e proctite em 70% a 80%. Melhoram em média após dois meses
Retenção urinária está associada a próstata de maior volume, sendo, às vezes, necessária ressecção endoscópica
Disfunção erétil 24% dos pacientes submetidos à braquiterapia 40% em braquiterapia associada com radioterapia 45% em radioterapia isolada.
Radioterapia
Braquiterapia Estágios iniciais e doença de baixo volume. Abordagem menos invasiva (comparada com cirurgia) Menor tempo de tratamento convalescença quando comparado à radioterapia
externa.
Contra-Indicações relativas RTU próstata prévia Expectativa de vida < 5 anos Próstata > 60 g Estreitamento anoretal Discrasia sanguínea Uropatia obstrutiva significativa Arco púbico Deformidades ósseas.
Não existe trabalho que indique a superioridade da braquiterapia sobre outro tratamento para câncer de próstata localizado.
As complicações são: retenção urinária aguda, incontinência urinária, cistite, estreitamento de uretra e proctite.
Radioterapia
Novas técnicas Radioterapia conformada tridimensional (3D-CRT) Doses mais elevadas com um volume reduzido de irradiação em
relação a bexiga e ao reto com relação a radioterapia externa convencional.
Com altas doses de radiação é possível melhorar o resultado oncológico em homens, sendo então preferível a radioterapia convencional.
Radioterapia de intensidade modulada é um aperfeiçoamento da conformada e pode criar uma distribuição de dose em torno de um objeto de volume irregular e complexo. Possui menos efeitos colaterais em doses mais elevadas do que a 3D-CRT
Crioterapia Ainda não temos trabalhos com metodologia adequada e com
seguimento de longo prazo que permitam que a crioterapia seja utilizada como terapia de primeira escolha
Radioterapia
Maioria dos pacientes com câncer de próstata localmente avançado é tratada com radioterapia.
Resultados similares à cirurgia, porém com uma morbidade menor.
A dose de radioterapia aplicada tem correlação direta com o controle da doença. Doses mais altas Melhores
resultadosIncidência de metástases
linfonodais nos pacientes com câncer da próstata localmente avançado pode chegar a 40%.
RADIOTERAPIA – Câncer Localmente Avançado
Quimioterapia citotóxica era considerada pouco efetiva em homens com câncer de próstata castração-resistenteEstudos iniciais apresentavam resposta de 10 a
20%, com sobrevida média menor que 12 meses
Novos regimes -> bons resultados
Benefícios clínicos a pacientes que não mais respondem às terapias hormonais, e cujo tumor está progredindo rapidamente.
QUIMIOTERAPIA
- Mitoxantrone: Primeiro citotóxico aprovado
161 homens com câncer prostático metastático e resistente a castração
Mitoxantrone (12mg/m2 a cada 3 semanas) + prednisona (10mg/dia)
X
Prednisona isolada
Significativo alívio da dor. Não houve diferença significativa nos níveis de PSA e na sobrevivência geral
Atualmente: utilidade como terapia de segunda linha para pacientes após o uso de docetaxel.
Chemotherapy with mitoxantrone plus prednisone or prednisone alone for symptomatic hormone-resistant prostate cancer: a Canadian randomized trial with palliative end pointsJCO Jun 1, 1996:1756-1764
Docetaxel:
TAX-327: 1006 homens nunca antes submetidos a quimioterapia.
1) Docetaxel (75mg/m2 a cada 3 semanas) 2) Docetaxel (30mg/m2 semanalmente)3) Mitoxantrone (12mg/m2 a cada 3 semanas).
Todos receberam também prednisona 5mg VO 2X/dia
Permaneceram utilizando terapia de supressão gonadal (exceto anti-andrógenos)
Após 21 meses: docetaxel + prednisona apresentaram ↓ dor, melhor resposta do PSA e ↓ casos de neutropenia grave
Docetaxel a cada 3 semanas apresentou a ↑ sobreviviência global, o que persistiu após 3,5 anos de seguimento
Estabeleceu-se Docetaxel (75mg/m2 a cada 3 semanas) + prednisona (5mg 2X/dia) como tratamento padrão para homens com câncer de próstata castração-dependente
Outras associações (estramustina; cacitriol; vinorelbine; capecitabina; epirubicin; carboplatin; paclitaxel) => resultados inferiores
- Cabazitaxel:
Desenvolvido para pacientes com resistência ao docetaxel
Estudo TROPIC: 755 homens que tiveram progressão da doença em uso de docetaxel Prednisona (10mg/dia) + Cabazitaxel (25mg/m2 a cada 3
semanas) Mitoxantrone (12mg/m2 a cada 3 semanas)
↑ da sobrevivência global no grupo tratado com Cabazitaxel (15,1 meses X 12,7 meses)
Aprovado pelo FDA em Junho de 2010 -> tratamento de pacientes com câncer de próstata metastático hormônio-refratário, já previamente submetidos a tratamento com docetaxel.Journal of Clinical Oncology, 2010 ASCO Annual Meeting Proceedings (Post-Meeting Edition). Vol 28, No 15_suppl (May 20
Supplement), 2010: 4508© 2010 American Society of Clinical Oncology
- Estramustine: Certa atuação isoladamenteAvaliado em combinação com diversas drogas Apresentou aumento do risco de eventos
tromboembólicos.
Estudo de fase III com 777 homens com câncer de próstata castração-resistente:Estramustine (280mg VO 3X/dia por 5 dias) +
Docetaxel (60mg/m2 a cada 3 semanas) + Varfarina e aspirina (profilaxia)
Mitoxantrone (12mg/m2 a cada 3 semanas) + Prednisona (5mg 2X/dia continuamente)
Após 32 meses: Docetaxel + Estramustina ↑ sobrevida média e melhores níveis de PSA.
ENTRETANTO... anti-coagulação profilática não protegeu contra
eventos tromboembólicosSobrevivência similar a do docetaxel +
prednisona, o qual é melhor tolerado.
CaP apresenta diversos antígenos que podem servir de alvo para imunoterapias fosfatase prostática ácida PSA antígeno prostático específico de membrana (PSMA).
Consiste de vacina preparada a partir de células mononucleares do próprio paciente -> recombinadas com proteínas -> estimula e direciona contra o câncer.
Pacientes pouco sintomáticos ou assintomáticos, não submetidos à quimioterapia, com resistência a castração e em tumores de progressão lenta.
Significativo aumento da sobrevida total quando comparado ao placebo, apresentando boa tolerabilidade e segurança.
IMUNOTERAPIA
O Sipuleucel-T (Provenge®) foi aprovado pelo FDA em Abril de 2010.
Orquiectomia
Agonista do hormônio liberador de gonadotropina (GnRH)
Antagonistas do GnRH
Antiandrogênios
Estrogênios
Inibidores da enzima citocromo P450
HORMÔNIOTERAPIA
Agonista do hormônio liberador de gonadotropina (GnRH)
Atuam suprimindo a produção do hormônio luteinizante (LH), e consequentemente a síntese de andrógenos testiculares. Fenômeno “flare”Leuprolide, Goserelin,Triptorelin, Buserelin*
Antagonistas do GnRHSe ligam aos receptores GnRH das
células produtoras de gonadotrofinas da hipófise. Evitam o fenômeno “flare”Degarelix
AntiandrogêniosSe ligam a receptores androgênicos e
inibem competitivamente sua interação com testosterona e diidrotestosterona.
Flutamida, Bicalutamide, Nilutamide, Acetato de ciproterona
EstrogêniosInibem a liberação de GnRH pelo
hipotálamo, e, consequentemente reduzem a liberação hipofisária de LH e produção testicular de testosterona.
Dietilbestrol Toxicidade cardiovascular
Inibidores da enzima citocromo P450Podem ser utilizados para impedir a
síntese de androgênios pela glândula supra-renal, (responsáve po 5-10% da testosterona circulante
Cetoconazol, Aminoglutetimida
NOVAS ABORDAGENS HORMONAIS AbirateroneAntagonista do receptor de andrógeno
MDV3100