BAB I

PENDAHULUAN

LATAR BELAKANG

Salah satu penyakit yang paling sering mengenai nervus medianus adalah

neuropati tekanan/jebakan (entrapment neuropathy). Di pergelangan tangan

nervus medianus berjalan melalui carpal tunnel dan menginervasi kulit telapak

tangan dan punggung tangan di daerah ibujari, telunjuk,jari tengah dan setengah

sisi radial jari manis. Pada saat berjalan melalui tunnel inilah nervus medianus

paling sering mengalami tekanan yang menyebabkan terjadinya neuropati tekanan

yang dikenal dengan istilah Carpal Tunnel Syndrome (CTS).1

Sindrom terowongan karpal (carpal tunnel syndrome) merupakan salah satu

jenis cumulative trauma disorders (CTD) yang disebabkan karena terjebaknya

nervus medianus dalam terowongan karpal pada pergelangan tangan, yang

ditandai oleh gejala rasa kesemutan, nyeri, kebas pada jari-jari dan tangan di

daerah persarafan saraf medianus.2 National Health Interview Study (NHIS)

memperkirakan prevalensi sindrom terowongan karpal (STK) yang dilaporkan

sendiri di populasi dewasa besarnya 1,55%. Sebagai salah satu dari 3 jenis

penyakit tersering di dalam golongan CTD pada ekstremitas atas, prevalensi STK

besarnya 40%, tendosinovitis yang terdiri dari trigger finger sebesar 32% dan De

Quervan’s syndrome 12%, sedangkan epicondilitis sebesar 20%. Mahoney (1995)

melaporkan bahwa lebih 50% dari seluruh penyakit akibat kerja di USA adalah

CTD, dimana salah satunya adalah STK. Di Indonesia, prevalensi STK dalam

masalah kerja belum diketahui karena sangat sedikit diagnosis penyakit akibat

kerja yang dilaporkan. Berbagai penelitian melaporkan bahwa STK merupakan

salah satu jenis CTD yang paling cepat menimbulkan gejala pada pekerja.1,3

1

BAB II

LAPORAN KASUS

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. AA

Umur : 59 tahun

Alamat : Petapahan

Pekerjaan : Petani

Agama : Islam

Status Perkawinan : Menikah

No.RM : 107239

Tanggal Masuk : 18/02/2015

Tanggal Keluar : 18/02/2015

Ruang/Kelas : Poliklinik Saraf

B. ANAMNESIS : Autoanamnesis

I. Keluhan Utama :

Pasien mengeluh tangan kanan nyeri sejak 1 minggu yang lalu.

II. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluh tangan kanan nyeri sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri yang

dirasakan terasa seperti kesetrum dan menjalar hingga ke bahu. Disertai rasa

baal dan kesemutan bersifat hilang timbul, dan dirasakan terutama pada malam

hari, sedikit berkurang bila tangan diistirahatkan untuk beberapa saat.

Akhir-akhir ini pasien tidak dapat menggenggam atau memegang benda,

serta menjatuhkan barang yang dipegang. Pasien juga mengeluh jika terlalu

lama mengendarai motor, tiba-tiba saja tangan nya terasa lemah, kebas, nyeri

dan kesemutan lalu pasien harus istirahat dulu.

Riwayat demam sebelumnya disangkal, riwayat jatuh bertumpu pada

tangan disangkal. riwayat tidur bertumpu dengan tangan disangkal. Riwayat

kelemahan anggota gerak lainnya juga disangkal.

2

III. Riwayat Penyakit Dahulu

- Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya

- Riwayat diabetes melitus disangkal

IV. Riwayat Penyakit Keluarga

- Tidak ada anggota keluarga yang pernah menderita penyakit yang

sama

V. Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi

Pasien seorang petani yang sehari-harinya bekerja mendodos sawit sejak

35 tahun yang lalu.

C. PEMERIKSAAN FISIK

I. Status Generalisata

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Composmentis Kooperatif

Keadaan Gizi : Baik

Tinggi Badan : 160 cm

Berat Badan : 60 kg

Vital Sign

Nadi : 72 x/mnt

RR : 20 x/mnt

TD : 130/80 mmHg

T : 36,5oC

Rambut : Warna putih, jarang, tidak mudah dicabut

Kelenjar Getah Bening

- Leher : tidak ada pembesaran

- Aksila : tidak ada pembesaran

- Inguinal : tidak dilakukan pemeriksaan

Kepala

3

Mata : Seklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, refleks

pupil +/+

Hidung : Sekret tidak ada, deviasi septum tidak ada

Mulut : Bibir kering, lidah kotor (-)

Telinga : Serumen (+/+)

Thoraks

a. Paru-paru

Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris, retraksi sela iga tidak ada

Palpasi : Fremitus suara +/+, simetris kanan dan kiri

Perkusi : Sonor kedua lapang paru

Auskultasi : Suara nafas bronkovesikuler, Ronkhi tidak ada, wheezing

tidak ada

b. Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba, Thrill tidak ada.

Perkusi :

Batas Jantung :

- Batas jantung kanan : SIC IV linea parasternalis dekstra

- Batas jantung kiri : SIC V 1 jari medio linea

midclavicula sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung I & II, ireguler, gallop tidak ada, Murmur

tidak ada

Abdomen

Inspeksi : Bentuk datar, ascites tidak ada

Auskultasi : Bising usus positif, lemah

Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar dan lien, turgor kulit kurang

baik.

Perkusi : Timpani.

Ekstremitas

Superior : Akral hangat, edema tidak ada, sianosis tidak ada

Pembengkakan pada sendi-sendi tangan tidak ada.

Inferior : Akral hangat, edema tidak ada, sianosis tidak ada.

4

Pembengkakan pada sendi-sendi tangan tidak ada.

II. Status Neurologis

a. Tanda Rangsang Selaput Otak:

Kaku Kuduk : negatif

Brudzinski I : negatif

Brudzinski II : negatif

Kernig Sign : negatif

b. Tanda Peningkatan Tekanan intrakranial:

Pupil : Isokor

Refleks cahaya : +/+

c. Status Neurologi

Pemeriksaan Nervus Kranialis

N. I OlfaktoriusPenciuman Kanan Kiri

Subyektif Normal Normal Objektif dengan bahan Normal Normal

N. II OptikusPenglihatan Kanan Kiri

Tajam penglihatan Normal NormalLapangan pandang Normal NormalMelihat warna Normal NormalFunduskopi Tidak Dilakukan Pemeriksaan

N. III OkulomotoriusKanan Kiri

Bola mata Normal Normal Ptosis Tidak ada Tidak adaGerakan bulbus Normal Normal Strabismus Tidak ada Tidak adaNistagmus Tidak ada Tidak adaEkso/endopthalmus Tidak ada Tidak adaPupil: Bentuk Normal Normal

Reflek cahaya Normal Normal Reflek akomodasi Normal NormalRefleks konvergensi Normal Normal

5

N. IV TroklearisKanan Kiri

Gerakan mata ke bawah Normal Normal Sikap bulbus Normal Normal Diplopia Tidak ada Tidak ada

N. V TrigeminusKanan Kiri

Motorik Membuka mulut Normal NormalMenggerakkan rahang Normal NormalMenggigit Normal NormalMengunyah Normal Normal

Sensorik Divisi optalmika

Reflek kornea Normal NormalSensibilitas Normal Normal

Devisi maksilaReflek masseter Normal NormalSensibilitas Normal Normal

Devisi mandibulaSensibilitas Normal Normal

N. VI AbdusenKanan Kiri

Gerakan mata ke lateral Normal Normal Sikap bulbus Normal Normal Diplopia Tidak ada Tidak ada

N. VII FasialisKanan Kiri

Raut wajah Normal Normal Sekresi air mata Normal Normal Fisura palpebra Normal Normal Menggerakan dahi Normal Normal Menutup mata Normal NormalMencibir/bersiul Normal NormalMemperlihatkan gigi Normal Normal Sensasi lidah 2/3 depan Normal Normal

6

Hiperakusis Tidak diperiksa Tidak di periksa

N. VIII VestibularisKanan Kiri

Suara berbisik Normal NormalDetik arloji Normal NormalRinne test TDP TDPWeber test TDP TDPScwabach test

Memanjang TDP TDPMemendek TDP TDP

Nistagmus Pendular TDP TDPVentikal TDP TDPSiklikal TDP TDP

Pengaruh posisi kepala TDP TDP

N. IX GlosospharingeusKanan Kiri

Sensasi lidah 1/3 belakang Normal NormalReflek muntah/gag reflek + +

N. X VagusKanan Kiri

Arkus faring Normal NormalUvula Normal NormalMenelan Normal Normal Artikulasi Normal NormalSuara Normal Normal Nadi 72x/menit 72x/menit

N. XI AsesoriusKanan Kiri

Menoleh ke kanan Normal NormalMenoleh ke kiri Normal Normal Mengangkat bahu ke kanan Normal Normal Mengakat bahu ke kiri Normal Normal

N XII HipoglosusKanan Kiri

7

Kedudukan lidah di dalam Normal NormalKedudukan lidah di julurkan Normal NormalTremor TIdak ada Tidak adaFasikulasi Tidak ada Tidak adaAtrofi Normotrofi Normotrofi

A. Pemeriksaan Koordinasi

Cara berjalan Normal Disartria Normal Romberg test Normal Disgrafia NormalAtaksia Normal Supinasi-pronasi NormalRebound fenomena Normal Tes jari hidung NormalTes tumit lutut Normal Tes hidung jari Normal

B. Pemeriksaan Fungsi Motorik

Berdiri dan Berjalan Kanan Kiri Gerakan spontan Tidak ada Tidak adaTremor Tidak ada Tidak adaAtetosis Tidak ada Tidak adaMioklonis Tidak ada Tidak adaKhorea Tidak ada Tidak ada

Ekstremitas Superior Inferior Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan minimal Normal Minimal Normal Kekuatan 552 555 555 555Trofi Normotrofi Normotrofi Normotrofi NormotrofiTonus Normal Normal Normal Normal Phallen Test Positif (+) Negatif (-) Negatif (-) Negatif (-)Tinnel test Positif (+) Negatif (-) Negatif (-) Negatif (-)

C. Pemeriksaan Sensibilitas

Sensibilitas taktil Normal

Sensibilitas nyeri Normal

Sensibilitas termis Normal

Sensibilitas kortikal Normal

Stereognosis Normal

Pengenalan 2 titik Normal

Pengenalan rabaan Normal

8

D. Sistem Refleks

A. Fisiologi

s

Kanan Kiri Kanan Kiri

Kornea Normal Normal Biseps ++ ++

Berbangkis TDP TDP Triseps ++ ++

Laring TDP TDP APR ++ ++

Maseter TDP TDP KPR ++ ++

Dinding perut TDP TDP Bulnokavernosa TDP TDP

Atas TDP TDP Kremaster TDP TDP

Bawah TDP TDP Sfingter TDP TDP

Tengah TDP TDP

B. Patologi

s

Lengan Tungkai

Hoffman-

Tromner

- - Babinski - -

Chaddoks - -

Oppenheim - -

Gordon - -

Schaeffer - -

Klonus kaki - -

C. Fungsi Otonom

Miksi : Normal

Defekasi : Normal

Sekresi keringat : Normal

9

D. Fungsi Luhur

Kesadaran Tanda Demensia

Reaksi bicara Normal Refleks glabella Normal

Fungsi intelek Normal Refleks snout Normal

Reaksi emosi Normal Refleks mengisap Normal

Refleks memegang Normal

Refleks palmomental Normal

E. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan darah

Darah Rutin : Tidak dilakukan pemeriksaan

Urin rutin : Tidak dilakukan pemeriksaan

Feses rutin : Tidak dilakukan pemeriksaan

Rencana Pemeriksaan Tambahan : -

MASALAH

Diagnosis

Diagnosis klinis : Carpal Tunnel Syndrome dekstra

Diagnosis topik : Nervus Medianus

Diagnosis etiologi : Idiopatik

Diagnosis Sekunder : -

Diferensial diagnosis : -

Prognosa : Dubia at bonam

PEMECAHAN MASALAH

Terapi

Umum/Suportif :

Fisioterapi

Edukasi : Latihan pelemasan/relaksasi ±5 hari setelah onset keluhan

Khusus :

Meloxicam 7,5 mg 1 x 1 anti inflamasi (NSAID)

Mecobalamin 500 mcg 3 x 1 anti neuropati perifer

10

Metil Prednisolon 4 mg 1 x 1 steroid

Ranitidin 150 mg 2 x 1

BAB III

11

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI

Carpal Tunnel Syndrome (CTS) merupakan neuropati tekanan atau cerutan

terhadap nervus medianus di dalam tunnel karpal pada pergelangan tangan,

tepatnya di bawah fleksor retinakulum (cit.Samuel 1979, Dejong 1979,

Mumenthaler 1984).1 Dulu, sindroma ini juga disebut dengan nama

acroparesthesia, median thenar neuritis atau partial thenar atrophy CTS pertama

kali dikenali sebagai suatu sindroma klinik oleh Sir James Paget pada kasus

stadium lanjut fraktur radius bagian distal (1854) .CTS spontan pertama kali

dilaporkan oleh Pierre Marie dan C.Foix pada tahun 1913. Istilah CTS

diperkenalkan oleh Moersch pada tahun 1938.1 Tunnel karpal terdapat di bagian

sentral dari pergelangan tangan di mana tulang dan ligamentum membentuk suatu

terowongan sempit yang dilalui oleh beberapa tendon dan nervus medianus.

Tulang-tulang karpalia membentuk dasar dan sisi-sisi terowongan yang keras dan

kaku sedangkan atapnya dibentuk oleh fleksor retinakulum (transverse carpal

ligament dan palmar carpal ligament) yang kuat dan melengkung di atas

tulangtulang karpalia tersebut.2 Setiap perubahan yang mempersempit tunnel ini

akan menyebabkan tekanan pada struktur yang paling rentan di dalamnya yaitu

nervus medianus.3

B. ANATOMI

Secara anatomis, canalis carpi (carpal tunnel) berada di dalam dasar

pergelangan tangan. Sembilan ruas tendon fleksor dan N. Medianus berjalan di

dalam canalis carpi yang dikelilingi dan dibentuk oleh tiga sisi dari tulang-tulang

carpal. Nervus dan tendon memberikan fungsi, sensibilitas dan pergerakan pada

jari-jari tangan. Jari tangan dan otot-otot fleksor pada pergelangan tangan beserta

tendon-tendonnya berorigo pada epicondilus medial pada regio cubiti dan

berinsersi pada tulang-tulang metaphalangeal, interphalangeal proksimal dan

interphalangeal distal yang membentuk jari tangan dan jempol. Canalis carpi

berukuran hampir sebesar ruas jari jempol dan terletak di bagian distal lekukan

12

dalam pergelangan tangan dan berlanjut ke bagian lengan bawah di regio cubiti

sekitar 3 cm.4

Pada terowongan carpal, N. Medianus mungkin bercabang menjadi

komponen radial dan ulnar. Komponen radial dari N. Medianus akan menjadi

cabang sensorik pada permukaan palmar jari-jari pertama dan kedua dan cabang

motorik m.abductor pollicis brevis, m.opponens pollicis, dan bagian atas dari

m.flexor pollicis brevis. Pada 33 % dari individu, seluruh fleksor polisis brevis

menerima persarafan dari N. Medianus.Sebanyak 2 % dari individu, m. Policis

adduktor juga menerima persarafan N. Medianus. Komponen ulnaris dari N.

Medianus memberikan cabang sensorik ke permukaan jari kedua, ketiga, dan sisi

radial jari keempat. Selain itu, saraf median dapat mempersarafi permukaan dorsal

jari kedua, ketiga, dan keempat bagian distal sendi interphalangeal proksimal.4,6

Tertekannya N. Medianus dapat disebabkan oleh berkurangnya ukuran

canalis carpi, membesarnya ukuran alat yang masuk di dalamnya (pembengkakan

13

jaringan lubrikasi pada tendon–tendon fleksor) atau keduanya. Gerakan fleksi

dengan sudut 90 derajat dapat mengecilkan ukuran canalis. Penekanan terhadap N.

Medianus yang menyebabkannya semakin masuk di dalam ligamentum carpi

transversum dapat menyebabkan atrofi eminensia thenar, kelemahan pada otot

fleksor pollicis brevis, otot opponens pollicis dan otot abductor pollicis brevis

yang diikuti dengan hilangnya kemampuan sensorik ligametum carpi transversum

yang dipersarafi oleh bagian distal N. Medianus. Cabang sensorik superfisial dari

N. Medianus yang mempercabangkan persarafan proksimal ligamentum carpi

transversum yang berlanjut mempersarafi bagian telapak tangan dan jari jempol.

N. Medianus terdiri dari serat sensorik 94% dan hanya 6% serat motorik pada

terowongan karpal. Namun, cabang motorik menyajikan banyak variasi anatomi,

yang menciptakan variabilitas yang besar patologi dalam kasus Carpal Tunnel

Syndrome.6

Saraf-saraf yang menuju ke ekstrimitas superior mempunyai peranan

penting sebagai berikut :7

1. Persarafan sensoris ke kulit dan struktur dalam seperti sendi

2. Persarafan motoris ke otot-otot

3. Mempengaruhi garis tengah pembuluh darah melalui saraf vasomotor

simpatis

4. Sekremotor parasimpatis yang mempersarafi kelenjar keringat.

Pada pangkal ekstremitas superior, saraf-saraf yang akan masuk ke

ekstremitas superior saling bersatu membentuk pleksus brachialis. Pleksus

brachialis dibentuk oleh persatuan dari rami ventrales C5, 6, 7, 8, Th1, terletak

pada sudut anterinferior dari trigonum posterius. Untuk keperluan deskripsi,

pleksus ini dapat dibedakan atas radiks, trunkus, divisi, dan fasikulus. Trunkus

pleksus brachialis dibentuk sebagai berikut : radiks C5 dan 6 menyatu membentuk

trunkus superior. Radiks C7 berlanjut sebagai trunkus medius. Sedangkan radiks

C8 dan Th1 membentuk trunkus inferior, yang terletak di belakang a.subclavia

bagian ketiga.6,7

Divisi pleksus brachiales terbentuk dengan pembelahan setiap trunkus menjadi

cabang ventral dan dorsal. Fasikulus pleksus brachialis dibentuk sebagai berikut :

fasikulus lateralis terbentuk dengan menyatunya divisi ventral trunkus superior

14

dan medius. Fasikulus posterior terbentuk dengan menyatunya divisi dorsal

trunkus superior, medius, dan inferior. Sedangkan fasikulus medialis terbentuk

dari divisi ventral dari trunkus inferior.7

Ketiga fasikulus pleksus brachialis terletak di atas dan lateral terhadap bagian

I dari A. aksilaris. Fasikulus medialis menyilang di belakang arteri untuk

mencapai sisi medial bagian II arteri. Fasikulus posterior terletak di belakang

bagian II arteri dan fasikulus lateralis terletak di lateral bagian II arteri. Jadi

fasiklus pleksus membatasi bagian II A. aksilaris.6,7

Cabang-cabang berbagai bagian pleksus braciahlis adalah sebagai berikut :10

1. Radiks :

- N. dorsalis scapulae (C5)

- N. thoracalis longus (C5, 6, dan 7)

2. Trunkus Superior :

- N. subclavius (C5 dan 6)

- N. suprascapularis (mempersarafai supraspinatus dan m. infraspinatus)

3. Fasiculus Lateralis :

- N. pectoralis lateralis

- N. Musculocutaneus

- Akar lateral n. Medianus

4. Fasiculus Medialis :

- N. pectoralis medialis

- N. cutaneus brachii medialis dan n. cutaneus antebrachii medialis

- N. Ulnaris

- Akar medial n.medianus

5. Fasiculus Posterior :

- N. subscapularis superior dan inferior

- N. Thoracodorsalis

- N.axillaris

- N.radialis

15

Gambar Pleksus Brachialis dan cabang-cabangnya10

Gambar Pleksus Brachialis dan cabang-cabangnya10

C. ETIOLOGI

Tunnel karpal yang sempit selain dilalui oleh nervus medianus juga dilalui

oleh beberapa tendon fleksor. Setiap kondisi yang mengakibatkan semakin

padatnya terowongan ini dapat menyebabkan terjadinya penekanan pada nervus

medianus sehingga timbullah CTS.1,4 Pada sebagian kasus etiologinya tidak

diketahui, terutama pada penderita lanjut usia.5,8 Beberapa penulis

menghubungkan gerakan yang berulang-ulang pada pergelangan tangan dengan

bertambahnya resiko menderita gangguan pada pergelangan tangan termasuk CTS

2,3,5,8,10,12,14. Pada kasus yang lain etiologinya adalah:

16

1. Herediter: neuropati herediter yang cenderung menjadi pressure palsy,

misalnya HMSN ( hereditary motor and sensory neuropathies) tipe III.

2. Trauma: dislokasi, fraktur atau hematom pada lengan bawah, pergelangan

tangan dan sprain pergelangan tangan. Trauma langsung terhadap

pergelangan tangan. Pekerjaan : gerakan mengetuk atau fleksi dan ekstensi

pergelangan tangan yang berulang-ulang.

3. Infeksi: tenosinovitis, tuberkulosis, sarkoidosis.

4. Metabolik: amiloidosis, gout.

5. Endokrin : akromegali, terapi estrogen atau androgen, diabetes mellitus,

hipotiroidi, kehamilan.

6. Neoplasma: kista ganglion, lipoma, infiltrasi metastase, mieloma.

7. Penyakit kolagen vaskular : artritis reumatoid, polimialgia reumatika,

skleroderma, lupus eritematosus sistemik.

8. Degeneratif: osteoartritis

9. Iatrogenik : punksi arteri radialis, pemasangan shunt vaskular untuk

dialisis, hematoma, komplikasi dari terapi anti koagulan.

D. GEJALA

Pada tahap awal gejala umumnya berupa gangguan sensorik saja .Gangguan

motorik hanya terjadi pada keadaan yang berat. Gejala awal biasanya berupa

parestesia, kurang merasa (numbness) atau rasa seperti terkena aliran listrik

(tingling) pada jari 1,2,3 dan setengah sisi radial jari 4 walaupun kadang-kadang

dirasakan mengenai seluruh jari-jari. Keluhan parestesia biasanya lebih menonjol

di malam hari. Gejala lainnya adalah nyeri di tangan yang juga dirasakan lebih

berat pada malam hari sehingga sering membangunkan penderita dari tidurnya.

Rasa nyeri ini umumnya agak berkurang bila penderita memijat atau menggerak-

gerakkan tangannya atau dengan meletakkan tangannya pada posisi yang lebih

tinggi. Nyeri juga akan berkurang bila penderita lebih banyak mengistirahatkan

tangannya. Bila penyakit berlanjut, rasa nyeri dapat bertambah berat dengan

frekuensi serangan yang semakin sering bahkan dapat menetap. Kadangkadang

rasa nyeri dapat terasa sampai ke lengan atas dan leher, sedangkan parestesia

umumnya terbatas di daerah distal pergelangan tangan1.8

17

Dapat pula dijumpai pembengkakan dan kekakuan pada jari-jari, tangan dan

pergelangan tangan terutama di pagi hari. Gejala ini akan berkurang setelah

penderita mulai mempergunakan tangannya1,4. Hipesetesia dapat dijumpai pada

daerah yang impuls sensoriknya diinervasi oleh nervus medianus.8

Pada tahap yang lebih lanjut penderita mengeluh jari-jarinya menjadi kurang

trampil misalnya saat menyulam atau memungut benda-benda kecil. Kelemahan

pada tangan juga dapat dijumpai, sering dinyatakan dengan keluhan adanya

kesulitan yang dialami penderita sewaktu mencoba memutar tutup botol atau

menggenggam1,4,12. Pada penderita CTS pada tahap lanjut dapat dijumpai atrofi

otot-otot thenar dan otot-otot lainnya yang diinnervasi oleh nervus melanus.2

E. PATOFISIOLOGI

Patogenesis CTS masih belum jelas. Beberapa teori telah diajukan untuk

menjelaskan gejala dan gangguan studi konduksi saraf. Yang paling populer

adalah kompresi mekanik, insufisiensi mikrovaskular, dan teori getaran. Menurut

teori kompresi mekanik, gejala CTS adalah karena kompresi nervus medianus di

terowongan karpal. Kelemahan utama dari teori ini adalah bahwa ia menjelaskan

konsekuensi dari kompresi saraf tetapi tidak menjelaskan etiologi yang

mendasarikompresi mekanik. Kompresi diyakini dimediasi oleh beberapa faktor

seperti ketegangan, tenaga berlebihan, hyperfunction, ekstensi pergelangan tangan

berkepanjangan atau berulang.6

Teori insufisiensi mikro-vaskular menyatakan bahwa kurangnya pasokan

darah menyebabkan penipisan nutrisi dan oksigen ke saraf yang menyebabkan ia

perlahan-lahan kehilangan kemampuan untuk mengirimkan impuls saraf. Scar dan

jaringan fibrotik akhirnya berkembang dalam saraf tergantung pada keparahan

cedera, perubahan saraf dan otot mungkin permanen. Karakteristik gejala CTS,

terutama kesemutan, mati rasa dan nyeri akut, bersama dengan kehilangan

konduksi saraf akut dan reversibeldianggap gejala untuk iskemia. Seiler et al

menunjukkan (dengan Doppler laser flowmetry )bahwa normalnya aliran darah

berdenyut di dalam saraf median dipulihkan dalam 1 menit dari saat ligamentum

karpal transversal dilepaskan.6

Sejumlah penelitian eksperimental mendukung teori iskemia akibat kompresi

diterapkan secara eksternal dan karena peningkatan tekanan di karpal tunnel.

18

Gejala akan bervariasi sesuai dengan integritas suplai darah dari saraf dan tekanan

darah sistolik. Kiernan dkk menemukan bahwa konduksi melambat pada median

saraf dapat dijelaskan oleh kompresi iskemik saja dan mungkin tidak selalu

disebabkan myelinisasi yang terganggu. Menurut teori getaran gejala CTS bisa

disebabkan oleh efek dari penggunaan jangka panjang alat yang bergetar pada

saraf median di karpal tunnel. Lundborg et al mencatat edema epineural pada saraf

median dalam beberapa hari berikut paparan alat getar genggam. Selanjutnya,

terjadi perubahan serupa mengikuti mekanik, iskemik, dan trauma kimia.4

Hipotesis lain dari CTS berpendapat bahwa faktor mekanik dan vaskular

memegang peranan penting dalam terjadinya CTS. Umumnya CTS terjadi secara

kronis dimana terjadi penebalan fleksor retinakulum yang menyebabkan tekanan

terhadap nervus medianus. Tekanan yang berulang-ulang dan lama akan

mengakibatkan peninggian tekanan intrafasikuler. Akibatnya aliran darah vena

intrafasikuler melambat. Kongesti yang terjadi ini akan mengganggu nutrisi

intrafasikuler lalu diikuti oleh anoksia yang akan merusak endotel. Kerusakan

endotel ini akan mengakibatkan kebocoran protein sehingga terjadi edema

epineural. 3

Hipotesa ini menerangkan bagaimana keluhan nyeri dan sembab yang timbul

terutama pada malam atau pagi hari akan berkurang setelah tangan yang terlibat

digerakgerakkan atau diurut, mungkin akibat terjadinya perbaikan sementara pada

aliran darah. Apabila kondisi ini terus berlanjut akan terjadi fibrosis epineural

yang merusak serabut saraf. Lama-kelamaan saraf menjadi atrofi dan digantikan

oleh jaringan ikat yang mengakibatkan fungsi nervus medianus terganggu secara

menyeluruh. Selain akibat adanya penekanan yang melebihi tekanan perfusi

kapiler akan menyebabkan gangguan mikrosirkulasi dan timbul iskemik saraf.

Keadaan iskemik ini diperberat lagi oleh peninggian tekanan intrafasikuler yang

menyebabkan berlanjutnya gangguan aliran darah. Selanjutnya terjadi vasodilatasi

yang menyebabkan edema sehingga sawar darah-saraf terganggu yang berkibat

terjadi kerusakan pada saraf tersebut.4

F. DIAGNOSIS

19

Diagnosa CTS ditegakkan selain berdasarkan gejala klinis seperti di atas dan

perkuat dengan pemeriksaan yaitu :

1. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan harus dilakukan pemeriksaan menyeluruh pada penderita

dengan perhatian khusus pada fungsi, motorik, sensorik dan otonom tangan.

Beberapa pemeriksaan dan tes provokasi yang dapat membantu menegakkan

diagnosa CTS adalah:

a. Phalen's test

Penderita diminta melakukan fleksi tangan secara maksimal. Bila dalam

waktu 60 detik timbul gejala seperti CTS, tes ini menyokong diagnosa.

Beberapa penulis berpendapat bahwa tes ini sangat sensitif untuk

menegakkan diagnosa CTS.

b. Tinel's sign

Tes ini mendukung diagnosa bila timbul parestesia atau nyeri pada daerah

distribusi nervus medianus jika dilakukan perkusi pada terowongan karpal

dengan posisi tangan sedikit dorsofleksi.

c. Flick's sign

Penderita diminta mengibas-ngibaskan tangan atau menggerakgerakkan

jari-jarinya. Bila keluhan berkurang atau menghilang akan menyokong

diagnosa CTS. Harus diingat bahwa tanda ini juga dapat dijumpai pada

penyakit Raynaud.

d. Thenar wasting

Pada inspeksi dan palpasi dapat ditemukan adanya atrofi otot-otot thenar.

e. Wrist extension test

Penderita diminta melakukan ekstensi tangan secara maksimal, sebaiknya

dilakukan serentak pada kedua tangan sehingga dapat dibandingkan. Bila

dalam 60 detik timbul gejala-gejala seperti CTS, maka tes ini menyokong

diagnosa CTS.1,2

20

Dari pemeriksaan provokasi diatas Phalen test dan Tinel test adalah test yang

patognomonis untuk CTS.1

G. DIAGNOSA BANDING

Diagnosis banding dari CTS antara lain:1

1. Cervical radiculopathy. Biasanya keluhannya berkurang bila leher

diistirahatkan dan bertambah hila leher bergerak. Distribusi gangguan

sensorik sesuai dermatomnya.

2. Thoracic outlet syndrome. Dijumpai atrofi otot-otot tangan lainnya selain

otot-otot thenar. Gangguan sensorik dijumpai pada sisi ulnaris dari tangan

dan lengan bawah.

3. Pronator teres syndrome. Keluhannya lebih menonjol pada rasa nyeri di

telapak tangan daripada CTS karena cabang nervus medianus ke kulit

telapak tangan tidak melalui terowongan karpal.

4. de Quervain's syndrome. Tenosinovitis dari tendon muskulus abductor

pollicis longus dan ekstensor pollicis brevis, biasanya akibat gerakan

tangan yang repetitif. Gejalanya adalah rasa nyeri dan nyeri tekan pada

pergelangan tangan di dekat ibu jari. KHS normal. Finkelstein's test :

palpasi otot abduktor ibu jari pada saat abduksi pasif ibu jari, positif bila

nyeri bertambah.

H. PENATALAKSANAAN

21

Penatalaksanaan carpal tunnel syndrome tergantung pada etiologi, durasi

gejala, dan intensitas kompresi saraf. Jika sindrom adalah suatu penyakit sekunder

untuk penyakit endokrin, hematologi, atau penyakit sistemik lain, penyakit primer

harus diobati. Kasus ringan bisa diobati dengan obat anti inflamasi non steroid

(OAINS) dan menggunakan penjepit pergelangan tangan yang mempertahankan

tangan dalam posisi netral selama minimal 2 bulan, terutama pada malam hari

atau selama gerakan berulang. Kasus lebih lanjut dapat diterapi dengan injeksi

steroid lokal yang mengurangi peradangan. Jika tidak efektif, dan gejala yang

cukup mengganggu, operasi sering dianjurkan untuk meringankan kompresi. 2

Oleh karena itu sebaiknya terapi CTS dibagi atas 2 kelompok, yaitu:

1. Terapi langsung terhadap CTS

Terapi konservatif3

a. Istirahatkan pergelangan tangan

b. Obat anti inflamasi non steroid

c. Pemasangan bidai pada posisi netral pergelangan tangan. Bidai dapat

dipasang terus-menerus atau hanya pada malam hari selama 2-3

minggu.

d. Nerve Gliding, yaitu latihan terdiri dari berbagai gerakan (ROM)

latihan dari ekstremitas atas dan leher yang menghasilkan ketegangan

dan gerakan membujur sepanjang saraf median dan lain dari

ekstremitas atas. Latihan-latihan ini didasarkan pada prinsip bahwa

jaringan dari sistem saraf perifer dirancang untuk gerakan, dan bahwa

ketegangan dan meluncur saraf mungkin memiliki efek pada

neurofisiologi melalui perubahan dalam aliran pembuluh darah dan

axoplasmic. Latihan dilakukan sederhana dan dapat dilakukan oleh

pasien setelah instruksi singkat.

e. Injeksi steroid. Deksametason 1-4 mg 1 atau hidrokortison 10-25 mg

atau metilprednisolon 20 mg atau 40 mg diinjeksikan ke dalam

terowongan karpal dengan menggunakan jarum no.23 atau 25 pada

lokasi 1 cm ke arah proksimal lipat pergelangan tangan di sebelah

medial tendon musculus palmaris longus. Sementara suntikan dapat

diulang dalam 7 sampai 10 hari untuk total tiga atau empat suntikan.

22

Tindakan operasi dapat dipertimbangkan bila hasil terapi belum

memuaskan setelah diberi 3 kali suntikan. Suntikan harus digunakan

dengan hati-hati untuk pasien di bawah usia 30 tahun.

f. Vitamin B6 (piridoksin). Beberapa penulis berpendapat bahwa salah

satu penyebab CTS adalah defisiensi piridoksin sehingga mereka

menganjurkan pemberian piridoksin 100-300 mg/hari selama 3 bulan.

Tetapi beberapa penulis lainnya berpendapat bahwa pemberian

piridoksin tidak bermanfaat bahkan dapat menimbulkan neuropati bila

diberikan dalam dosis besar. Namun pemberian dapat berfungsi untuk

mengurangi rasa nyeri.

g. Fisioterapi. Ditujukan pada perbaikan vaskularisasi pergelangan

tangan.

Terapi Operatif

Operasi hanya dilakukan pada kasus yang tidak mengalami perbaikan

dengan terapi konservatif atau bila terjadi gangguan sensorik yang berat

atau adanya atrofi otot-otot thenar. Pada CTS bilateral biasanya operasi

pertama dilakukan pada tangan yang paling nyeri walaupun dapat

sekaligus dilakukan operasi bilateral. Penulis lain menyatakan bahwa

tindakan operasi mutlak dilakukan bila terapi konservatif gagal atau bila

ada atrofi otot-otot thenar, sedangkan indikasi relatif tindakan operasi

adalah hilangnya sensibilitas yang persisten.3

Biasanya tindakan operasi CTS dilakukan secara terbuka dengan

anestesi lokal, tetapi sekarang telah dikembangkan teknik operasi secara

endoskopik. Operasi endoskopik memungkinkan mobilisasi penderita

secara dini dengan jaringan parut yang minimal, tetapi karena terbatasnya

lapangan operasi tindakan ini lebih sering menimbulkan komplikasi

operasi seperti cedera pada saraf. Beberapa penyebab CTS seperti adanya

massa atau anomaly maupun tenosinovitis pada terowongan karpal lebih

baik dioperasi secara terbuka.3,4

2. Terapi terhadap keadaan atau penyakit yang mendasari CTS

23

Keadaan atau penyakit yang mendasari terjadinya CTS harus

ditanggulangi, sebab bila tidak dapat menimbulkan kekambuhan CTS kembali.

Pada keadaan di mana CTS terjadi akibat gerakan tangan yang repetitif harus

dilakukan penyesuaian ataupun pencegahan. Beberapa upaya yang dapat

dilakukan untuk mencegah terjadinya CTS atau mencegah kekambuhannya

antara lain :

a. Mengurangi posisi kaku pada pergelangan tangan, gerakan repetitif, getaran

peralatan tangan pada saat bekerja.

b. Desain peralatan kerja supaya tangan dalam posisi natural saat kerja.

c. Modifikasi tata ruang kerja untuk memudahkan variasi gerakan.

d. Mengubah metode kerja untuk sesekali istirahat pendek serta

mengupayakan rotasi kerja.

e. Meningkatkan pengetahuan pekerja tentang gejala-gejala dini CTS

sehingga pekerja dapat mengenali gejala-gejala CTS lebih dini.

Di samping itu perlu pula diperhatikan beberapa penyakit yang sering

mendasari terjadinya CTS seperti : trauma akut maupun kronik pada

pergelangan tangan dan daerah sekitarnya, gagal ginjal, penderita yang sering

dihemodialisa, myxedema akibat hipotiroidi, akromegali akibat tumor hipofise,

kehamilan atau penggunaan pil kontrasepsi, penyakit kolagen vaskular, artritis,

tenosinovitis, infeksi pergelangan tangan, obesitas dan penyakit lain yang dapat

menyebabkan retensi cairan atau menyebabkan bertambahnya isi terowongan

karpal.3

I. PROGNOSIS

Pada kasus CTS ringan, dengan terapi konservatif umumnya prognosa baik.

Bila keadaan tidak membaik dengan terapi konservatif maka tindakan operasi

harus dilakukan. Secara umum prognosa operasi juga baik, tetapi karena operasi

hanya dilakukan pada penderita yang sudah lama menderita CTS penyembuhan

post operatifnya bertahap.4 Bila setelah dilakukan tindakan operasi, tidak juga

diperoleh perbaikan maka dipertimbangkan kembali kemungkinan berikut ini:

24

1. Kesalahan menegakkan diagnosa, mungkin jebakan/tekanan terhadap

nervus medianus terletak di tempat yang lebih proksimal.

2. Telah terjadi kerusakan total pada nervus medianus.

3. Terjadi CTS yang baru sebagai akibat komplikasi operasi seperti akibat

edema, perlengketan, infeksi, hematoma atau jaringan parut hipertrofik.

Sekalipun prognosa CTS dengan terapi konservatif maupun operatif cukup

baik, tetapi resiko untuk kambuh kembali masih tetap ada. Bila terjadi

kekambuhan, prosedur terapi baik konservatif atau operatif dapat diulangi

kembali.4

BAB IV

DISKUSI KASUS

Pasien mengeluh tangan kanan nyeri dan sulit digerakkan sejak 1 minggu

yang lalu. Nyeri yang dirasakan terasa seperti kesetrum dan menjalar hingga ke

bahu. Hal ini menunjukkan gejala klinis pada carpal tunnel syndrom dimana

25

gejala awal biasanya berupa parestesia, kurang merasa (numbness) atau rasa

seperti terkena aliran listrik (tingling).

Akhir-akhir ini pasien mengalami kelemahan ditangan dan tidak dapat

menggenggam atau memegang benda, serta menjatuhkan barang yang dipegang.

Pasien juga mengeluh jika terlalu lama mengendarai motor, tiba-tiba saja tangan

nya terasa lemah, kebas, nyeri dan kesemutan lalu pasien harus istirahat dulu.

Disertai rasa baal dan kesemutan bersifat hilang timbul, dan dirasakan terutama

pada malam hari, sedikit berkurang bila tangan diistirahatkan untuk beberapa saat.

Temuan klinis pada pasien ini menunjukkan gejala khas pada carpal tunnel

syndrom yaitu: nyeri di tangan yang juga dirasakan lebih berat pada malam hari

sehingga sering membangunkan penderita dari tidurnya. Rasa nyeri ini umumnya

agak berkurang bila penderita memijat atau menggerak-gerakkan tangannya atau

dengan meletakkan tangannya pada posisi yang lebih tinggi. Nyeri juga akan

berkurang bila penderita lebih banyak mengistirahatkan tangannya.

Riwayat demam sebelumnya disangkal, riwayat jatuh bertumpu pada tangan

disangkal. Riwayat tidur bertumpu dengan tangan disangkal. Riwayat kelemahan

anggota gerak lainnya juga disangkal. Temuan klinis ini untuk menyingkirkan

diagnosa banding dari carpal tunnel syndrom.

DAFTAR PUSTAKA

1. Mardjono M dan Sidharta P. Neurologi klinis dasar. Jakarta: PT Dian Rakyat.

2009.

26

2. Rambe, Aldi S. Sindroma Terowongan Karpal. Bagian Neurologi FK USU.

2004.

3. Kapita Selekta Kedokteran Bagian llmu Penyakit Syaraf : Media Aesculapius;

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 2000.

4. SNELL, Ricard S. 1997. Anatomi Klinik untuk mahasiswa kedokteran.

Jakarta.

5. Kurniawan, Bina. et al. Faktor Risiko Kejadian Carpal Tunnel Syndrome

(CTS) pada Wanita Pemetik Melati di Desa Karangcengis, Purbalingga.

Jurnal Promosi Kesehatan Indonesia. 2008. Vol. 3, No. 1

6. Burns, D. K., V. Kumar. Sistem Saraf. Dalam: Kumar, V., R. S. Cortran, dan

S. L. Robbins. Buku Ajar Patologi. Edisi 7. Volume 2. Terjemahan B. U.

Pendit. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2007

7. Harrison, Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam Volume 4. Edisi 13.

Terjemahan Asdie, A. H., et. al. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EG

8. Guyton, A. C., J. E. Hall. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11.

Terjemahan Irawati, et.al. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

9. Moeliono F. Etiologi, Diagnosis dan Terapi Sindroma Terowongan Karpal

(S.T.K.) atau (Carpal Tunnel Syndrome/CTS). Neurona. 1993; 10 : 16-27.

10. DeJong RN. The Neurologic Examination revised by AF.Haerer, 5th ed, JB

Lippincott, Philadelphia, 1992

27