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Disfona Histrica

La disfona histrica, tambin llamada disfona psicgena, de conversin o

mudez de conversin, es una alteracin en que se afectan repentinamente todos

parmetros vocales, es decir, la intensidad, el timbre, el tono y el ataque. Dicho

trastorno vocal puede provocar desde una opacidad del timbre hasta una prdida

total de la voz (mutismo). Su diagnstico se realiza por la exclusin de

alteraciones orgnicas, endocrinolgicas o funcionales. Esta disfona es

provocada por conflictos emocionales no resueltos que, generalmente, coincide

con cambios bruscos en la vida de una persona. Por otro lado, esto tambin se

puede explicar por angustia logofbica (miedo a hablar). Adems, se pueden

mencionar otros factores predisponentes de este cuadro como la sensibilidad

excesiva (hipersensibilidad emocional), fragilidad emocional, estados ansigenos,

fbicos y/o depresivos.

En cuanto a su incidencia, representan un 5% de las disfonas

disfuncionales y se da en mayor frecuencia en mujeres de entre 20 y 50 aos

(80%) que en hombres. (Le Huche)

Caractersticas

En este tipo de patologa, los parmetros vocales, se ven afectados de igual

forma que en una disfona disfuncional. La voz, en relacin a la intensidad,

presenta un descenso, expresndose como un susurro; el tono se agrava y el

timbre se opaca.

Cabe destacar que ante el examen laringoscpico, los pliegues de las

cuerdas vocales se observan normales, sin embargo, se puede ver

descoordinacin entre la respiracin y la fonacin. Adems, los repetidos sucesos

de este tipo de disfona suelen derivar en lesiones orgnicas del aparato fonador.

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En cuanto a los pacientes, en etapas iniciales, no rechazan el realizar

intentos comunicativos, sino que los hacen en forma disfnica o susurrada. Al

pasar el tiempo, los pacientes tienden a desarrollar un bloqueo mental contra el

habla ya que en sus experiencias diarias no intentan activar su sistema de voz

(Pratter, 1995).

Tratamiento

Este tipo de disfonas suelen tratarse, principalmente a nivel psicolgico, y

tambin fonitrico.

La primera corriente a describir ser la de Le Huche. Este postula tres

sugerencias teraputicas posibles de llevar a cabo por un fonatra. No obstante las

dos primeras que se mencionan a continuacin, no cuentan con la total aceptacin

por parte del autor por parecer demasiado invasivas. La primera, tiene como

objetivo principal la recuperacin vocal inmediata durante la primera sesin.

Adems, requiere de testigos que avalen la capacidad vocal del paciente. Para lo

anterior, se plantean diversas maniobras que elicitan producciones orales. A modo

de ejemplo se mencionarn las regularmente usadas:

q Maniobras violentas y dolorosas como el arrancamiento de un trozo de la

mucosa de la epiglotis.

q Intervenciones simuladas e impresionantes como la falsa extraccin de un

plipo o falsa irradiacin con ampolletas de colores.

q Sugestiones simples como la que se realiza bajo hipnosis.

Cabe destacar, que este tipo de tratamiento no considera el componente

psicolgico de la patologa y slo centran la atencin del paciente en su sntoma.

Adems, esta intervencin trae consigo una satisfaccin al terapeuta al

proporcionar resultados inmediatos.

Con respecto a la segunda forma de tratamiento, tambin consiste en la

recuperacin inmediata de la voz pero sin utilizar tcnicas invasivas y dolorosas.

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Es as como, mediante diferentes subterfugios reaparece la fonacin normal

en el paciente. Cuando sucede lo anterior, el sujeto entra en un estado de shock,

que el terapeuta aprovecha para orientarlo hacia la concientizacin de su

problema psicolgico. Con esto, logra una posterior derivacin al profesional

pertinente (psiclogo o psiquiatra), sin ocasionar un rechazo por parte del

paciente.

Ahora bien, la terapia aceptada por Le Huche aborda la disfona dejando de

lado su rpida desaparicin y considerando su tratamiento como un proceso

paulatino de desconversin. Para esto propone una serie de principios que se

describen a continuacin:

Establecer un rapport adecuado entre paciente y terapeuta.

Se har saber al paciente acerca de su real estado vocal, lo que implica en

la mayora de los casos, comprobar la indemnidad de los rganos. Para

esto, el Fonoaudilogo le solicitar diversos exmenes como una

laringoscopia indirecta.

Explicar al paciente de manera simple y clara el carcter conversivo de su

patologa de modo que admita los factores emocionales subyacentes a su

problema.

Dejar que el paciente exprese libremente lo que le angustia, sin que sienta

presin por parte del foniatra. A su vez, este debe hacerle saber que su

ayuda ser incondicional.

Explicar al paciente que algunas personas ocultan estados emocionales

extremos, somatizndolos. En este caso el problema se ve reflejado en una

disfona o afona.

Al momento de recuperar la voz, el terapeuta tiene el deber de ser

cmplice del paciente, en el sentido de ocultar la real causa de su disfona

y proporcionarle las herramientas necesarias para sobrellevar su

enfermedad en su crculo social.

En relacin a la terapia propiamente tal, existen una serie de tcticas

factibles de realizar:

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1. Una adecuada relajacin le permitir emitir pequeos sonidos que

comprobarn la normalidad de su aparato fonador. Para esto se le pide al

paciente que flecte su cabeza hacia delante y se le realiza un masaje larngeo

para facilitar su emisin.

2. A continuacin, se le pide que emita un sonido grave o agudo segn la

conducta de esfuerzo del paciente.

3. Luego, se comenta con el paciente lo sucedido, analizando el grado de

normalidad y dificultad de la emisin.

4. Mas tarde, se le pedir al paciente una segunda emisin que puede ser de dos

formas. La primera, se da cuando el sonido emitido es mejor que el inicial. Si

esto ocurre, puede que el paciente recupere su voz a los pocos minutos y se

motivar a realizar nuevas emisiones que van desde un sonido prolongado

hasta el habla normal. Frente a lo anterior, se recomienda al paciente una

reeducacin vocal que disminuya el riesgo de adquirir nuevas disfonas, sin

dejar de lado el factor psicolgico subyacente. La segunda forma ocurre

cuando el sonido es cualitativamente inferior o no se produce. En este caso no

se insiste en nuevas emociones y se orienta el tratamiento hacia el control de

su alteracin emocional por medio de tcnicas de relajacin.

Es necesario mencionar que en la disfona histrica conseguir la relajacin

del paciente no es dificultoso por lo que la sugestin en l resulta exitosa. Sin

embargo, se debe tener cuidado al intentar solucionar el problema vocal, realizarlo

en forma paralela al psicolgico ya que se corre el riesgo de producir una nueva

conversin haciendo el cuadro ms complejo.

En consecuencia, segn Le Huche, la reeducacin vocal que se lleva a

cabo en estos casos produce en el paciente una serie de beneficios. En primer

lugar, aparte de recuperar su actividad vocal, la ver incrementada y conseguir

un equilibrio psicolgico duradero. En segundo lugar, los xitos de esta terapia

vocal ayudan al paciente a la concientizacin de la necesidad de pedir ayuda

cuando aparezcan nuevas conversiones psicolgicas. En este caso, no se

considera un fracaso teraputico, sino un signo premonitor para bsqueda de

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ayuda profesional. En tercer lugar, el paciente aprende a controlar y superar su

disfona por sus propios medios hacindolo ms autnomo y seguro de sus

capacidades. Por ltimo, y a modo de reflexin, se plantea que si bien la terapia

vocal mejora la disfona del paciente, no acta sobre los factores causales. Por lo

tanto, se hace imprescindible que se incorpore a un tratamiento psicolgico, si la

terapia fonoaudiolgica por s sola es insuficiente.

Por otra parte la corriente de Pratter, propone regular la funcin de los

pliegues vocales, mediante producciones fonatorias vegetativas como toser, rer,

aclarar la garganta, tatarear, bostezar y suspirar. Lo anterior tomando como base

la inadecuada aduccin de las cuerdas vocales que postula este autor. De igual

forma, l recomienda seguir una serie de pasos susceptibles de modificar a las

diferentes demandas del paciente:

1. Informar al paciente acerca de su afeccin, obviando los motivos

psicolgicos; que es frecuente y que la terapia se basar en redescubrir la

voz anterior. En esta parte, la actitud del terapeuta no debe ser tan

optimista en cuanto a la recuperacin.

2. El paciente debe realizar suaves intentos de fonacin vegetativas,

registrndose en una grabacin.

3. Repetir la actividad anterior en la cul el paciente tuvo xito, sin exigirle

demasiado. En este punto el terapeuta puede reforzar positivamente al

paciente, indicndole que ya esta comenzando a reencontrar su voz.

4. Cuando una de las actividades anteriores est afianzada, se puede trabajar

con la prolongacin de esta emisin, hasta alcanzar una vocal.

5. Luego que logre todas las vocales, se comienza a trabajar en slabas,

precedindolas con una aspiracin para facilitar su produccin. En el caso

en que el paciente presente dificultad en esta tarea, se sugiere volver a las

emisiones vegetativas.

6. Cuando el paciente ya est produciendo series de slabas sin sentido,

pedirle que repita palabras que empiecen con una vocal y luego otras

palabras que comiencen en consonante, antes de realizar ejercicios con

frases u oraciones.

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7. Si el paciente asiste a la terapia acompaado, invitar a esta persona a

participar y para que, de esta manera, el paciente instaure una

conversacin con ella. Lo anterior tiende a estabilizar la capacidad de

produccin de voz. Si el paciente viene slo, se sugiere telefonear a un

familiar.

8. El 50% de los pacientes requiere slo de una sesin para llegar a esta

etapa. Sin embargo, el resto pude necesitar varias semanas o meses y una

pequea parte, pueden tener problemas emocionales tan graves, como

para recurrir a una psicoterapia.

Pronstico

El pronstico de estos trastornos de voz es ms favorables si el paciente

logra adquirir una buena produccin de voz en la primera sesin; en caso

contrario, el terapeuta debe seguir intentando una produccin vocal aceptable

aunque la sesin dure ms de media hora, en casos de terapia individual y ms de

una hora en terapias grupales.

Por ltimo, se debe recordar que existe una alteracin psicolgica de base,

por lo cual el pronstico, generalmente, depende de las caractersticas del

trastorno emocional y de cmo la persona logre superar la vivencia o

acontecimiento estresante que desencaden la patologa. Es as como el

tratamiento psicolgico o psiquitrico es un factor importante en la evolucin de

este cuadro.

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ANEXOS

Sintomatologa esencial:

1- _____ Presenta timbre de la voz alterado subsiguiente a

estados de ansiedad, emociones violentas y/o miedos?

2- _____ No tiene lesiones en zonas larngeas ni antecedentes

de cuadros inflamatorios u orgnicos de otra ndole?

3- _____ Habla con voz susurrada?

4- _____ Remite la disfona en un corto perodo de tiempo casi

repentinamente?

Factores predisponentes: 1. _____ El nio es excesivamente sensible. 2. _____ Manifiesta labilidad emocional. 3. _____ Tiene tendencia a mantener estados emocionalmente,

ansigenos y depresivos.

Diagnstico diferencial:

i._____ No evidencia alteraciones anatmico larngeas. ii._____ No evidencia alteraciones funcionales. iii._____ No evidencia alteraciones endocrinolgicas.

q Resear otras caractersticas que se consideren importantes:

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Disfona Funcional Hipertnica Introduccin

La voz corresponde a una cualidad innata de cada individuo, algo as como

un sello personal que lo distingue de otros. Se define como el sonido producido

por la accin conjunta de 3 sistemas: fonador, respiratorio y Resonador. De esta

forma, para que la voz exista, se requiere una columna de aire, que ascienda por

el tracto respiratorio y fluya entre dos cuerdas vocales sanas, provocando su

vibracin. All se genera el tono fundamental, el cual al continuar su camino

ascendente, es enriquecido por el amplio sistema resonador, constituyndose as

la voz.

Ahora bien, cuando existe alguna alteracin de la va utilizada en la

produccin vocal, puede gatillarse una patologa conocida como disfona. Esta

ltima, nombrada vulgarmente ronquera, consiste en la prdida del timbre normal

de la voz. Generalmente, se produce por una alteracin de la vibracin de las

estructuras larngeas, y su grado mximo, es decir perdida total de la voz, se

denomina afona.

En relacin a la clasificacin de las disfonas, existen las de tipo orgnico y

funcional, segn su etiologa. Las primeras estn relacionadas generalmente con

lesiones a nivel de la cuerda vocal, mientras que en las de origen funcional, no se

aprecian lesiones visibles por laringoscopia.

En este trabajo, nos referiremos a las disfonas funcionales,

especficamente a la de tipo hipertnico. Esta ltima se caracteriza por una tensin

excesiva a nivel de las cuerdas vocales, lo que impide la movilidad normal de

stas; y por consiguiente altera la emisin de la voz. Detallaremos aqu la

descripcin de este tipo de disfona, planteando su definicin, causa, sntomas y

tratamiento.

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Descripcin de la patologa

Para una buena emisin de la voz, es necesaria una coordinacin precisa

de los msculos larngeos, que permitirn el correcto funcionamiento de los

pliegues vocales. Un equilibrio adecuado entre los msculos fonatorios da por

resultado un cierre de las cuerdas que no es demasiado tenso, ni demasiado laxo.

Muchos trastornos tienen su origen en que las cuerdas vocales estn

hiperaducidos a causa de una hipertensin muscular, que da por resultado

disfonas con caractersticas especficas. En dicha alteracin, se ve alterado en

mayor cuanta el sexo femenino y los profesionales de la voz. Adems la edad de

frecuencia mxima es alrededor de los 30 aos.

En esta alteracin resulta bastante arriesgado realizar un modelo de cmo

aparecen los trastornos, pero hay una serie de caractersticas en comn, como lo

son (Pratter):

Aparicin paulatina.

Variabilidad de los trastornos presentados, segn hora del da o da de la

semana.

Influencia de la fatiga y preocupaciones.

Efecto de procesos patolgicos de las vas areas.

Tiempo de utilizacin de la voz.

As, es como el paciente refiere dos clases de problemas: por un lado, los

relacionados con sus posibilidades vocales y, por otro, los concernientes a las

sensaciones que experimenta con su rgano vocal.

1) _ Ronquera

_ Irregularidad del timbre

_ Ineficacia en la voz de llamada

_ Disminucin del rendimiento al cabo de un tiempo de utilizacin de la voz.

2) _ Sensacin de un obstculo en la garganta

_ Irritacin, picazn y/o quemazn

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_ Mucosidades molestas, que intentan eliminar con carraspeo

_ Fatiga o dolor en emisiones prolongadas

_ Sensacin de esfuerzo respiratorio.

v En la exploracin con laringoscopia, se observa ( Le Huche):

1.- Pliegues vocales en estado normal.

2.- Pliegues enrojecidos, presentan una mucosa engrosada por una reaccin

edematosa, con aspecto abotargado. Es denominado tambin corditis

hipertrfica simple difusa de Garel.

3.- La mucosa de los pliegues se encuentra roja, tambin con irregularidades,

granulaciones esparcidas que dan al borde libre un aspecto dentado. Es

llamada corditis hipertrfica de Wirchow.

4.- Existencia de secreciones, a menudo adherentes.

5.- Aspecto hipertrfico de las repliegues vestibulares.

v En la exploracin con laringoestroboscopia, se observa:

1.- Se aprecia una disminucin en la amplitud vibratoria de los pliegues

vocales.

2.- La vibracin no compromete a la totalidad longitudinal de la glotis,

originando un aspecto de vibracin reducido o con hiato en la zona media.

Producto de la fuerte compresin de una apfisis contra la otra y de que la

contraccin de los msculos vocales impide que se abra la comisura anterior.

3.- Se observa una homogeneidad del engrosamiento de la mucosa de los

repliegues.

v En la exploracin del comportamiento vocal, se observa:

En voz conversacional

1.- Esfuerzo torcico

2.- Profusin de las yugulares

3.- Crispacin del rostro

4.- Fatiga y un rpido sofoco cuando se habla de forma prolongada

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5.- Diplofona o voz de bandas, ya que la tensin involucra a toda la zona

larngea.

En lectura simple los comportamientos anormales se acentan

En voz proyectada

1.- Intensidad aumentada y violencia en la emisin del enunciado

2.- Golpe gltico

3.-Insuficiencia en cuanto al tono, irregularidad del timbre e inestabilidad del registro

En voz cantada

1.- Disminucin de la amplitud vocal, ms hacia los agudos

2.- En general el timbre mejora

3.- Defectuoso manejo de la pared abdominal

Finalmente podemos afirmar que una disfona disfuncional puede curarse

perfectamente de manera espontnea, sobre todo si se intervienen los factores

desencadenantes. Sin embargo, es muy frecuente que la disfona se agrave hasta

hacerse permanente, estabilizndose durante aos (esa voz es la suya). La

alteracin vocal tambin puede incrementarse con el paso de los aos hasta llegar

a una afona en un contexto de sobreesfuerzo vocal.

Lamentablemente, muy a menudo aparecen complicaciones larngeas, que

harn inevitable recurrir a un tratamiento quirrgico debido al riesgo respiratorio

que representan. As, un tratamiento bien dirigido puede evitar la evolucin hacia

una alteracin vocal grave, que constituye una limitacin importante en la vida de

una persona.

Etiologa En relacin a la patogenia de las disfonas hipertnicas existen diversas

hiptesis. No obstante, consideramos de mayor utilidad fijar nuestra atencin, no

en las causas, sino que en los factores que favorecen y desencadenan el

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patrn de tensin muscular. A continuacin se explican en detalle dichos

factores, los cuales (segn Le Huche) se enmarcan en el contexto del crculo

vicioso de sobreesfuerzo vocal.

Crculo vicioso de sobreesfuerzo vocal: Se origina cuando la persona, por alguna razn (factor desencadenante), percibe que su voz no logra ser eficiente,

por lo que adopta un comportamiento vocal de apremio, el que provoca tensin

en el aparato fonador. A su vez, el factor favorecedor permite que se mantenga

la tensin. De esta manera, cuanto ms difcil sea realizar la produccin vocal

se producir un mayor esfuerzo y cuanto ms se esfuerce ms compleja ser

la emisin vocal. Debido al mantenimiento del crculo vicioso en el tiempo se

producen lesiones en la mucosa larngea lo que complicarn ms el

comportamiento fonatorio.

Por otra parte, en relacin a las caractersticas distintivas del crculo de

sobreesfuerzo vocal Le Huche seala la existencia de:

1.- Alteracin de la actitud general: Caracterizada por prdida de verticalidad

corporal y crispaciones (exceso de tensin).

2.- Acometida en golpe gltico.

3.-Aparicin de sensaciones subjetivas especiales: Entre las que se encuentran la

sensacin de ineficacia en las emisiones, sensacin de falta de aire, tensin,

dolor, picazn y a veces ausencia de percepcin del sobreesfuerzo que realiza.

4.- Alteraciones larngeas y extralarngeas: Tales como irritacin de la mucosa

larngea y excesivo trabajo de la musculatura perilarngea, lo que origina

episodios de dolor (miositis de esfuerzo).

5.- Disminucin de la manejabilidad de la voz y del aparato fonador.

6.- Alteracin vocal.

Factores desencadenantes: Como se esboz anteriormente estos son acontecimientos que dan el punto de partida para la constitucin del crculo de

sobreesfuerzo vocal. Estos pueden ser de tipo orgnicos o psicolgicos. A

continuacin, se sealan aquellas que producen con mayor frecuencia.

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1.- Procesos ORL patolgicos.

2.- Factores psicolgicos.

3.-Debilitamiento general.

4.-Tos.

5.-Periodo PRE-menstrual.

6.-Embarazo.

7.-Disfona teraputica.

Factores favorecedores: Los factores desencadenantes antes mencionados

no son condicin suficiente para la presentacin del crculo vicioso de

sobreesfuerzo vocal. Es necesario adems que existan condiciones anmalas

producto tanto de las caractersticas propias del sujeto como del estilo de vida

que este lleva. A continuacin mencionaremos los que se producen con mayor

frecuencia:

1.-Obligacin socioprofesional de hablar o cantar.

2.-Caractersticas psicolgicas.

3.-Problemas emocionales.

4.-Consumo de alcohol y/o tabaco.

5.-Procesos ORL crnicos.

6.-Alteraciones en el feed-back auditivo (hipoacusia).

7.-Tcnica vocal defectuosa.

8.-Exposicin a ruido intenso.

9.-Exposicin al polvo, a vapores irritantes y al aire acondicionado.

10.-Presencia de un disfnico en el entorno.

11.-Presencia de un hipoacsico en el entorno.

12.-Antecedentes de patologa.

Diagnstico

Para llevar a cabo el diagnstico de cualquier patologa, es necesario

realizar una evaluacin exhaustiva al paciente, con el fin de evitar cualquier error.

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La patologa vocal no es la excepcin, y por lo tanto, frente a ella el especialista

debe evaluar la condicin integral del individuo.

Este proceso comprende en primer lugar, el compendio de informacin

entregada por el sujeto en la entrevista, como la historia de su enfermedad, los

sntomas que experimenta en relacin a la fonacin y al rgano vocal propiamente

tal. Y en segundo lugar, se realizan los medios objetivos de evaluacin como la

fibroscopa, estroboscopa y videofluoroscopa, entre otros. A partir de estos dos

puntos ya es posible realizar el diagnstico y definir qu tipo de disfona es segn

las caractersticas que posea.

En el caso particular de las disfonas funcionales hipertnicas, el

diagnstico se funda en la constatacin de un patrn anormal de cierre de las

cuerdas vocales. Por otra parte, en examen estroboscopico, se visualiza un

movimiento rpido de las cuerdas vocales y de corta amplitud. Estos dos signos le

permiten al otorrinolaringlogo diagnosticar disfona funcional hipertnica.

Evaluacin Fonoaudiolgica

Evaluacin orofacial

La evaluacin orofacial se realiza a partir de la observacin clnica. Para los

efectos de la terapia de voz, se requiere evaluar los siguientes aspectos:

v Cara. v Nariz. v Labios. v Dientes. v Paladar. v Mandbula. v Lengua. v Cuello.

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Evaluacin postural

Segn Ins Bustos, la postura es trascendental a la hora de la fonacin,

pues todo el cuerpo contribuye en el acto de fonar. La evaluacin se realiza en

posicin parada, sentada y acostada; y es importante visualizar todas aquellas

desviaciones anmalas (flexiones y rotaciones) que pudieran perjudicar a la

fonacin.

Respiracin

v Tipo respiratorio: a travs de observacin y palpacin de hombros, trax y abdomen.

v Modo respiratorio: a travs de observacin y/o espejo de Glatzel.

v Coordinacin fonorespiratoria: observacin en habla espontnea, series automticas, lectura, etc.

v Fuerza y duracin del soplo: con instrumentos como velas, pelotas de ping-pong, etc.

Fonacin

v Extensin tonal, tono ptimo y tono habitual: para evaluar estos tres puntos, en primer lugar debemos evaluar la extensin tonal. Esto

se hace pidiendo al paciente que enumere disminuyendo el tono

hacia los graves y aumentndolo hacia los agudos. En segundo

lugar, calculamos el tono ptimo, que corresponde a una cuarta

sobre el tono ms grave. Y finalmente, el tono habitual es aquel que

el paciente usa ms a menudo. Se evala a travs de grabaciones.

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v Intensidad: la evaluacin se realiza a partir de emisiones en habla espontnea.

v Timbre: se evala en habla espontnea.

v Ataque vocal: se observan, en habla espontnea, el comienzo de las emisiones del paciente.

v Fuerza de cierre gltico: a travs de tos, aclaramiento de garganta y produccin de vocales.

v Tiempo mximo de fonacin: Se pide al paciente que realice una emisin voclica prolongada y se saca un promedio a partir de tres

intentos.

La realizacin de la evaluacin fonoaudiolgica permite conocer todos

aquellos aspectos que estn alterados y que dicen relacin con las emisiones

vocales. A partir de los resultados de esta evaluacin, el terapeuta est en

condiciones de comenzar la terapia, y modificar las alteraciones.

Tratamiento

Luego de visto en detalle todo lo relacionado con las disfonas funcionales

hipertnicas, nos parece pertinente dar alternativas de solucin a las

caractersticas de esta patologa, con el propsito de lograr un funcionamiento

vocal adecuado.

Es por esto que el tratamiento de este tipo de disfonas tiene por objetivo

reducir el exceso de tensin existente predominantemente a nivel larngeo, ya que

esta resulta ser la principal caracterstica de esta enfermedad.

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Basndonos en lo anterior, existen dos enfoques de tratamiento para la

disfona hipertnica Pratter y Le Huche. Sin embargo, ambos poseen una misma

tendencia, la que va dirigida a proporcionarle al paciente una voz con todos los

parmetros adecuados a sus caractersticas personales.

Lo esencial a la hora de iniciar un tratamiento, tomando en cuenta a ambos

autores, es explicar en forma ntegra y didctica (grficos, dibujos, lminas etc.) el

mecanismo de produccin de la voz. Con esto nos referimos tanto a la patologa

misma y como tambin a todos aquellos factores que intervienen, como lo son los

factores favorecedores, desencadenantes y el crculo vicioso. Adems, se les

proporcionar una breve descripcin de la tcnica que se utilizar en su

rehabilitacin, con el fin de lograr una mayor motivacin y participacin de parte

del paciente.

Es as como el plan de tratamiento consigna los siguientes puntos:

Respiracin

Relajacin.

Fuerza de soplo

Tono y variacin de volmenes

Dosificacin del soplo

Coordinacin fonorespiratoria

Emisiones fonas

Emisiones sonoras

Lectura.

Y se trabajan de la siguiente manera:

Relajacin: se trabaja basndose en diferentes tcnicas como por ejemplo:

imaginera, segmentaria, masoterapia, entre otras.

Tcnica respiratoria: se utiliza para cambiar el tipo respiratorio y para aquello

se da el modelo teniendo en cuenta que este debe ser costodiafragmtico.

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Duracin de soplo: la idea en este paso es que el paciente inspire un tiempo y

luego espire, dosificando la salida del mismo.

Fuerza de soplo: se trabaja controlando la fuerza del soplo a distintas

distancias y con diferentes elementos.

Emisiones fonas: aqu se trabajan las vocales pero solo con articulacin y

soplo sin sonido.

Emisiones sonoras: se trabajan las vocales pero esta vez con sonido incluido,

cuidando raspar, soplar y considerando la duracin.

Variacin de tono y volumen: aqu se hace variar el tono desde lo ms grave a

lo ms agudo, cambiando tambin la intensidad hasta el mayor nivel que

pueda llegar el paciente.

Coordinacin fonorespiratoria: aqu se trabajan los das de la semana,

palabras, frases cortas, frases largas y oraciones en general.

Lectura: se trabaja la lectura salmoneada (sin variacin de tono), almenas (dos

tonos), bautizo (tres tonos), acrpolis (cinco tonos), escala (ocho tonos) y

lectura normal.

Conclusin

La voz como bien es sabido, es el vehculo mediante el cual se logran

expresar tanto los sentimientos como el pensamiento es por ello que su

indemnidad es vital. Sin embargo, debido a que la voz es el resultado de la

interaccin de mltiples estructuras como la laringe, cuerdas vocales,

resonadores, flujo de aire, etc. Es que cualquier alteracin influye en la correcta

expresin de sta.

Es as como en este trabajo se busco explicar con claridad una de las

patologas que puede afectar la voz, la disfona hipertnica. En lo referente a la

enfermedad se caracteriza por un aumento exacerbado del tono muscular de las

cuerdas vocales lo que se traduce finalmente en un cierre de stas bastante

brusco y fuerte (golpe gltico) lo que trae como consecuencia final la presencia de

esta patologa.

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Es por todo lo anterior que nos pareci necesario dar a conocer medidas

tanto preventivas como paliativas para este tipo de patologa. Y dejar en claro que

la recuperacin es completamente factible siempre y cuando se tome conciencia

tanto del tratamiento como de un cambio en el estilo de vida.

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Parlisis Cordales

La Parlisis Cordal es una lesin que ocurre sobre el nervio recurrente, lo

que provoca inmovilidad transitoria de la cuerda vocal y del cartlago aritenoides

inervado por l, adems de conducir a disfonas, en la mayor parte de los casos.

El nervio recurrente es una rama del vago exclusivamente motora, que inerva

todos los msculos intrnsecos, excepto al cricotiroideo. En el lado derecho nace a

nivel de la base del cuello, mientras que en el izquierdo lo hace dentro del trax,

dando la vuelta por debajo del cayado artico, por lo cual lesiones torxicas o

mediastnicas pueden afectar la movilidad de las cuerdas vocales.

La interrupcin de la inervacin de la laringe puede ser central o perifrica,

y parece que la mayor parte de las parlisis cordales se deben a interrupciones de

las fibras que van del nervio perifrico a la laringe, sea este el nervio superior

larngeo o el nervio larngeo recurrente. Por el trayecto del vago y los nervios

larngeos, una parlisis cordal puede ser explicada por una lesin de la base del

crneo hasta el mediastino, lo que plantea el desafo de efectuar el diagnstico

etiolgico, debido a que puede tratarse de una patologa potencialmente grave

para el paciente.

En general, la laringe est hecha para la funcin esfinteriana, considerando

que el nico msculo intrnseco abductor (cricoaritenoideo posterior) al contraerse,

hace girar la apfisis vocal del aritenoides, abriendo la glotis; mientras que todos

los otros msculos, aducen o tensan las cuerdas. La inervacin que proviene del

nervio vago, recibe fibras de la corteza bilateral. El nervio larngeo superior da una

rama interna sensitiva que se dirige hacia la supraglotis, glotis y parte de la

subglotis. Si se produce parlisis de esta rama, el paciente tiene tendencia a

aspirar por abolicin del reflejo de la tos. La rama externa es motora e inerva el

msculo cricotiroideo, por lo que su parlisis produce hipotona cordal en fonacin.

Adems, la contraccin de fibras oblicuas del cricotiroideo contralateral, producen

rotacin de la comisura hacia el lado opuesto a la lesin.

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Dentro de los tipos de Parlisis Cordales que pueden existir se encuentran

las siguientes: Parlisis unilateral recurrencial, Parlisis bilateral recurrencial,

Parlisis unilateral combinada, Parlisis bilateral combinada y Parlisis unilateral

del nervio larngeo superior. De estas, las ms frecuentes son las de tipo unilateral

(52%) que las bilaterales (48%), y dentro de las unilaterales, son ms frecuentes

las de la cuerda vocal izquierda que derecha.

Fisiopatologa

Las Parlisis Cordales afectan seriamente las funciones de la laringe,

alguna de las cuales pueden poner en riesgo la vida del paciente como por

ejemplo la perdida de la funcin protectora del rbol respiratorio. Otras, en tanto,

causan serios trastornos sociales como la alteracin de la voz.

Las cuerdas vocales pueden adoptar diferentes posiciones al afectarse su

inervacin, desde la abduccin a la aduccin completa. Entre ellas se describen 6

posiciones: Abduccin completa, Abduccin leve, intermedia, paramediana,

mediana y hendidura gltica.

Si se paraliza el nervio larngeo recurrente, la cuerda se va hacia una

posicin paramediana, porque se pierde la fuerza abductora, sin embargo, si se

altera tambin el larngeo superior, se va hacia una posicin ms intermedia por

perdida de la fuerza aductora (interaritenoideo). Otros autores plantean que en la

lesin del nervio larngeo recurrente, lo primero que se afecta son las fibras

abductoras ms dbiles, por esto la posicin ms frecuente en parlisis cordal es

la paramediana o mediana.

Etiologa

La Parlisis Cordal es un signo de enfermedad, cuya causa puede

encontrarse desde la corteza cerebral, hasta la musculatura intrnseca de la

laringe. Segn su origen, estas se pueden clasificar en: Congnitas y Adquiridas,

existiendo para sta ltima, mltiples causas. Slo una lesin simtrica bilateral de

22

la corteza cerebral puede causar una parlisis larngea, ya que las fibras se

entrecruzan en la parte alta de la mdula. Lesiones extensas del ncleo ambiguo,

tambin pueden causar parlisis cordales, siendo en este caso ms frecuente la

parlisis bilateral que unilateral.

Parlisis cordales congnitas: Corresponden aproximadamente al 10% de las anomalas larngeas congnitas. Se pueden reconocer en los recin nacidos,

generalmente por estridor larngeo (43%). En estos casos, pueden existir otras

anomalas congnitas asociadas como hidrocefalia. En los recin nacidos, muchas

veces las parlisis son idiopticas, asocindose algunos factores como son la

hipoxia, los partos traumticos, entre otros.

Parlisis cordales adquiridas: Estas patologas se deben a una lesin en el nervio vago perifrico en el 90% de los casos. La lesin se encuentra en el nervio

larngeo recurrente en un 78%, por ser ms largo su recorrido, en cambio, el

nervio larngeo derecho, slo se lesiona en el 16% de los casos y ambos se ven

afectados en un 6%.

Principales Causas de las Parlisis Cordales:

En adultos:

Enfermedades malignas (33% de los casos): Cncer de pulmn (50%),

cncer de esfago (20%), cncer de tiroides (10%).

Traumas quirrgicos (8%): Ciruga de glndula tiroides (13%) siendo la

causa ms frecuente de parlisis unilateral recurrencial, ciruga de columna

cervical anterior (2%), ciruga de arteria cartida (4%), diseccin radical de

cuello, mediastinoscopa, ciruga de cavidad farngea, laringectoma parcial,

ciruga cardiaca.

23

Idiopticas: Es aquella que permanece ms de 18 meses sin causa

aparente.

Traumas no quirrgicos: Intubacin por tubo endotraqueal, accidentes

automovilsticos, fractura de crneo, herida de cuello penetrante,

insuficiencia cardiaca congestiva, aneurisma artico, arteria pulmonar

dilatada.

Inflamatorias (8%): Tuberculosis, tromboflebitis yugular, tiroiditis subaguda,

meningitis, gripe, difteria, fiebre tifoidea.

Neurolgicas: Enfermedad cerebro vascular, epilepsia, enfermedad de

Parkinson, esclerosis mltiple, poliomeltis, Guillian Barre, sndrome de

Charcot-Meri-tooth.

Miscelneas: Anemia hemoltica, trombosis de la vena subclavia, sfilis,

enfermedad del colgeno, miastenia gravis, ingestin de plomo y arsnico.

Anquilosis cricoaritenoidea: Secundaria a infeccin por sfilis o tuberculosis,

trauma o artritis reumatoide.

En nios:

Traumas quirrgicos (43%).

Idiopticas (35%).

Neurolgicas (16%).

Traumas no quirrgicos (5%).

24

Clasificacin de las Parlisis Cordales

I Parlisis Cordal Unilateral Recurrencial

Se refiere a la inactividad de todos los msculos intrnsecos de un lado de

la laringe (salvo el cricotiroideo). Se caracteriza por la situacin en posicin

paramediana de la cuerda vocal que se acompaa de un acortamiento de su

longitud, incurvacin y adelantamiento del aritenoides con respecto al opuesto. La

respiracin no se ve alterada, pues la cuerda sana conserva su movilidad normal.

En cuanto a la voz, esta disminuye su intensidad, se acorta el tiempo de fonacin

y la frecuencia fundamental baja, aprecindose adems la existencia de

diplofona. La laxitud del plano profundo genera una onda mucosa errtica,

asimtrica y un retraso del tiempo del inicio de la ondulacin en el lado afectado.

Esta caracterstica es apropiada para una parlisis establecida, sin compensacin.

En la parlisis bien compensada, que cursa sin atrofia muscular

encontramos una cuerda vocal en lnea paramediana o mediana sobre la que se

realiza una oclusin completa, esto hace que la disfona sea mnima,

mantenindose una extensin vocal prxima a la normalidad, una intensidad

suficiente y un tiempo de fonacin prolongado. Si al inicio de la parlisis la cuerda

vocal se sita en posicin intermedia la incompetencia gltica puede acompaarse

no slo de una alteracin severa de la voz sino adems de alteracin ms o

menos acusada.

II Parlisis Cordal Bilateral Recurrente

Se caracteriza por la posicin de ambas cuerdas en posicin paramediana,

y an en algunos casos en situacin mediana. El sntoma caracterstico es la

disnea intensa. Las c.v. conservan tono muscular, por lo que la ondulacin de la

mucosa es simtrica, lo que provoca la produccin normal de la voz en la mayora

de los casos; en otros hay una frecuencia fundamental elevada que se normaliza

con la correccin quirrgica. Cuando la situacin es paramediana hay aduccin

25

mnima dado que antes hubo una casi total aduccin que se produce antes de la

salida del flujo areo. Durante la inspiracin se aprecia la disminucin del rea

gltica, lo cual es debido a la presin negativa inspiratoria y a la configuracin de

la vertiente superior de la cuerda vocal que facilita la aproximacin. Durante la

espiracin se observa el aumento del rea gltica, pues el flujo areo separa las

cuerdas vocales.

III Parlisis Unilateral Combinada

En la parlisis combinada los nervios afectados son, el nervio recurrente y

el nervio larngeo superior o simplemente su rama externa. Cuando se afecta el

nervio recurrente y la rama externa de la laringe superior, la cuerda vocal

paralizada se sita en posicin intermedia o lateral. El momento inicial de la

parlisis se caracteriza por la aspiracin de lquidos, esto va disminuyendo a

medida que se va compensando. La voz es muy dbil y con marcado componente

areo.

Cuando la lesin afecta al vago antes de la salida del nervio larngeo

superior se produce una alteracin importante de la deglucin por afectacin de la

rama interna sensitiva, la aspiracin es muy acentuada cursando con crisis de tos

y procesos infecciosos traqueobronquiales.

Cuando la parlisis combinada es de origen nuclear se suma a ella la

disfuncin del hemivelo correspondiente que aparece descendido con respecto al

opuesto, no elevndose por la fonacin, hacindose evidente el signo de la cortina

y la ausencia de reflejo farngeo ipsilateral.

IV Parlisis Bilateral Combinada

La parlisis bilateral combinada es poco frecuente. Se afecta el nervio

recurrente y la rama externa del nervio larngeo superior, lo que provoca una

alteracin funcional grave dado que la posicin en situacin intermedia de ambas

cuerdas genera una glotis muy amplia. La respiracin no se ve afectada pero la

26

voz est muy alterada, la aspiracin y la ineficiencia de la tos son de tal grado que

en muchos casos obligan a una traqueotoma preventiva, por lo menos hasta su

compensacin parcial.

Cuando se afecta completamente el nervio larngeo superior la situacin

suele requerir de medidas teraputicas extremas dada la severa disfuncionalidad

deglutoria que genera.

V Parlisis Unilateral del Nervio Larngeo superior

Este es un cuadro clnico muy infrecuente, se caracteriza por la contraccin

del haz oblicuo del msculo cricotiroideo indemne desplaza la regin anterior del

cartlago cricoides hacia el lado sano lo que produce la desviacin de la comisura

posterior hacia el lado paralizado. A este signo se le aade una asimetra en la

ondulacin entre ambas cuerdas vocales debido a la menor elongacin pasiva de

la mucosa de la cuerda afectada por la ausencia de tensin y la menor elongacin

activa de vida a la parlisis del cricotiroideo. La voz se altera con un acortamiento

de la extensin vocal por prdida de frecuencias agudas, pudiendo acompaarse

de bitonalidad, monotona y fatiga vocal.

Evaluacin y Diagnstico de las Parlisis Cordales

En lneas generales el especialista avezado le basta or la voz del paciente

y percibir la cortedad de la duracin de la misma, el componente areo y la

bitonalidad para establecer que se encuentra ante una parlisis de cuerda vocal

en la mayora de los casos. Sin embargo, la valoracin correcta para determinar la

causa, la ubicacin de sta, emitir un pronstico y realizar un planteamiento

teraputico obliga a un estudio clnico muy detenido.

El interrogatorio debe ser cuidadoso, profundizando en las sensaciones que

percibe el paciente y en como define los sntomas que le llevan a consultar. La

informacin sobre la forma de comienzo, brusco o progresivo, los hechos o

circunstancias con los que se relaciona, la concomitancia inicial o no con una

enfermedad intercurrente o con una operacin y la posible presencia de otros

27

sntomas no directamente relacionados con la funcin larngea son datos que bien

ponderados pueden confirmarnos en el diagnstico u orientarnos en una lnea

determinada, lo que puede reducir en gran medida el costo de la investigacin. Es

importante valorar en los casos de parlisis crnica la fluctuacin o no de los

sntomas y los posibles cambios en la sintomatologa, as como variaciones en el

grado de repercusin a lo largo del tiempo.

La exploracin fsica inicial debe realizar una valoracin general de los

movimientos larngeos, ascenso y avance con la deglucin, palpacin del espacio

intercricotiroideo durante la produccin de frecuencias agudas, as como el efecto

sobre las cualidades de la voz con el giro del cuello o con la compresin de las

alas tiroideas. La palpacin del cuello en busca de masas patolgicas, as como la

valoracin funcional de los pares craneales bajos es obligada por la posible

asociacin de la parlisis larngea con la de alguno de aquellos.

El examen endoscpico debe ser sistematizado de forma que obtengamos

el mximo de informacin, tanto respecto a la funcin larngea como al estado

funcional del velo, orofaringe e hipofaringe. De los mtodos de exploracin de los

que se disponen la fibroscopia por va trasnasal, dado que se realiza bajo

circunstancias fisiolgicas normales, es el procedimiento que ms datos aporta.

En su discurrir hacia el interior nos informa sobre la funcin velar y sus posibles

desviaciones de la normalidad, sobre la sensibilidad al tacto de la orofaringe,

hipofaringe y vestbulo larngeo y sobre la retencin o no de saliva en el seno

piriforme y la posible aspiracin. El examen as realizado permite valorar la

configuracin general de la laringe, la configuracin gltica y el comportamiento

mecnico durante la produccin de diversas maniobras. El pedir al paciente que

realice una inspiracin profunda, la fonacin sostenida de las vocales, el silbido, la

fonacin repetida de ji-ji, la locucin de palabras de varias slabas y la locucin

mantenida son maniobras recomendables mediante las cuales podemos valorar el

grado de abduccin y aduccin; la posibilidad o no de sostener el tono, la

capacidad articulatoria de la laringe y las variaciones sobre la locucin normal, los

mecanismos compensatorios por parte de la cuerda vocal, la banda ventricular y la

faringe, as como identificar la existencia de movimientos anormales o sincinesias.

28

La valoracin estroboscpica, preferentemente realizada con laringoscopio

rgido, puede aportar datos sugerentes de reinervacin y denervacin en el

seguimiento de los pacientes; su empleo completa la valoracin visual. En los

casos de denervacin se observa un cierre incompleto, predomina la fase abierta

del ciclo y es manifiesta una asimetra de la ondulacin de la mucosa y de la

amplitud del desplazamiento hacia afuera de la cuerda paralizada. Con la

reinervacin se aprecia un aumento del grado de oclusin, una fase abierta,

comparativamente ms corta, reducindose el grado de asimetra en la ondulacin

de la mucosa y en la amplitud.

El estudio instrumental debe recoger los siguientes datos: tiempo de

fonacin, intensidad mxima, frecuencia fundamental, rango frecuencial,

componente y flujo areo.

Diagnstico Diferencial

Respecto al diagnstico diferencial deben considerarse las siguientes

posibilidades: fijacin aritenoidea, luxacin aritenoidea, parlisis central o parlisis

perifrica, parlisis recurrencial, parlisis combinada, trastornos musculares,

sincinesias y paresias.

El diagnstico diferencial entre parlisis perifrica y parlisis central y

trastorno neuromuscular, la historia clnica y el examen fsico general permiten

habitualmente llegar a establecer de qu tipo se trata. La profundizacin en el

estudio neurolgico llevar a la confirmacin y a la identificacin de la causa. En

los casos de parlisis perifricas la asociacin de sntomas o disfunciones obvias

facilitan la identificacin topogrfica de la lesin.

La dificultad mayor en lo que ha diagnstico se refiere la constituyen las

parlisis incompletas o paresias, as como la valoracin de la reinervacin

aberrante. Tambin es complicado el establecer un pronstico sobre su posible

compensacin o irreversibilidad. Este ltimo aspecto es importante en relacin al

posible tratamiento y a su adecuacin en el tiempo. En este sentido la aplicacin

de la electomiografa a pesar de las limitaciones y dificultades de realizacin juega

29

un papel decisivo en muchos casos. Cuando se dan circunstancias posiblemente

traumticas y existe inmovilidad de una o de las dos cuerdas, el diagnstico

diferencial entre fijacin y parlisis no es fcil: en particular en los casos de

inmovilidad bilateral en los que pueden concurrir fijacin y parlisis. En estos

casos tanto la electomiografa como la laringoscopa directa exploratoria, bajo

anestesia general, combinada o no con electromiografa pueden ser necesarios

para aclarar el diagnstico. Un caso de fusin intercordal evidente sin fijacin de

los aritenoides sobre su articulacin, determinada por palpacin y movilizacin de

los mismos, puede no resolverse si nos limitamos a la correccin quirrgica de la

fusin y existe una parlisis sobreaadida. La situacin contraria, la fusin sin

parlisis puede ser tratada por aritenoidectoma y pexia con reduccin de masa o

cordectoma posterior y encontrarnos despus con una buena movilidad de una

cuerda, la no operada, y el defecto innecesario que creamos con dicha operacin

sobre la otra cuerda.

Tratamiento de las Parlisis Cordales

El tratamiento de las parlisis cordales va dirigido a corregir tanto la

disfuncin vocal como la aspiracin, la disnea y la ineficacia tusgena, por lo tanto

la indicacin como el tipo de tratamiento a emplear y el momento en el que es

aconsejable realizarlo vara mucho de unas circunstancias a otras y de un tipo de

parlisis a otras. La indicacin depende en gran medida tanto del grado de

disfuncin como de la demanda del paciente, la cul est condicionada en muchos

casos, por el tipo de vida que hace y por la necesidad o no, inmediata o diferida,

de una funcin lo ms prxima a la normalidad. Existen variados enfoques y

clases de tratamiento para una parlisis cordal, dividindose en tratamiento

quirrgico, mdico y fonitrico.

30

Tratamiento Quirrgico: En el mbito de la ciruga de cuerdas vocales, son muchas las tcnicas utilizadas por los mdicos a la hora de intentar una mejora

en el paciente con parlisis.

Dentro de esta variada gama de tcnicas, unas han dado buen resultados y

otros no, llegando ha ser el tratamiento ms utilizado y defendido la inclusin de

parafina en los repliegues vocales. Este mtodo diseado por Brinnings, 1911

colaboradores, consta de una serie de inyecciones las cules se aplican de

medio a un centmetro cbico, segn las necesidades, de parafina a 46 grados. La

inyeccin debe practicarse cerca de la apfisis muscular del aritenoides y en la

parte externa del repliegue vocal a fin de rechazar toda la masa muscular de

ste. Antes de practicar otra inyeccin deben transcurrir tres a cuatro semanas.

El enfermo estar en reposo vocal absoluto durante una semana. Es importante

considerar que el mtodo de inyecciones de parafina no debe practicarse antes de

los seis meses del inicio de la parlisis, y est formalmente contraindicado en

laringitis crnica y en msculos parcialmente mviles.

La tcnica de medializacin a travs de tiroplasta consiste que mediante

anestesia local el cirujano realiza la remocin de una porcin de cartlago tiroides

en dnde se inserta un implante de silastic. De esta forma se logra la

medializacin de la cuerda vocal paralizada.

Otra tcnica quirrgica algo ms contempornea es la propuesta por Payr,

el cul propone una incisin horizontal en el ala tirodea, separando los msculos

que recubren la zona. Una vez el cartlago de ala descubierto se practica una

seccin del mismo de forma rectangular en la posicin que corresponda al

repliegue vocal. Este rectngulo de cartlago slo queda unido al resto del ala

tiroidea por su borde superior. Haciendo bisagra en este lado se hunde el

rectngulo y se fija en esta posicin por medio de dos puntos de sutura. De esta

manera el rectngulo cartilaginoso empuja hacia dentro toda la masa del msculo

vocal. Denecke (1964) propone otra intervencin que consiste en seccionar el

tendn del msculo aritenoides lateral y fijar el aritenoides en la lnea media por

31

medio de una sutura y una cua de cartlago tomada del borde superior del ala

tiroidea.

Ogura (1961) propone una incisin horizontal del cuello a nivel del espacio

cricotirodeo, hasta llegar al ala tiroidea. El pericondrio es entonces despegado

hasta el borde inferior del ala. Luego, se incide por el mismo sitio el ala tiroidea y

se extirpa toda la porcin inferiorposterior del ala, de forma triangular, junto con el

asta menor, despus de separarla de su pericondrio interno. El pericondrio interno

se sutura de nuevo con seda, recuperando el msculo su movilidad en pocos das.

Guerrier (1962) hace una ventana de 15x2 mm en el ala del cartlago

tiroides del lado paralizado, en la proyeccin del repliegue vocal. Hunde este

cartlago y lo mantiene introducido con otro trozo de cartlago extrado del borde

superior.

Todas las intervenciones intentan acercar el msculo paralizado a la lnea

media, para as facilitar que el repliegue vocal sano llegue a contactar con l y

poder conseguir una buena fonacin. Existen otro y tipo de operaciones que

quieren dar movilidad al msculo paralizado a base de anastomosis musculares.

Tratamiento Mdico: En el ao 1953 Moore y Psaki, recomiendan la aplicacin de estimulacin elctrica son tiles a la hora del tratamiento mdico en parlisis.

Ellas logran restablecer el metabolismo muscular, evitar la desaparicin de la

miosina y la proliferacin del conjuntivo que producen la irreparable atrofia y

acortamiento del msculo. Tambin es posible observar la disminucin de la

fosfatasa y del potasio, cosa que puede evitarse con las corrientes elctricas.

Gutzmann (1957) propone el masaje vibratorio armnico, cuidadoso sobre

el esternn con un nmero de impulsos mltiple del todo emitido por el paciente.

Tambin se utiliza una bomba de aire de Breitung reforzada con estmulos

interrumpidos de corriente continua, con el electrodo de collar de Flatau. A veces,

en los casos que los repliegues vocales estn a diferente nivel, practica una

dilatacin interna de la glotis por medio del gancho de Reichert modificado.

32

Tratamiento Fonitrico: Es de amplio consenso entre los distintos autores y especialistas que el tratamiento fonitrico es de que arroja mejores resultados y el

que da un mayor porcentajes de recuperaciones vocales. Toda la gama de

ejercicios propuestos tienen por fin la suplencia de la funcin del lado paralizado,

por los msculos activos extrnsecos de la laringe y de la faringe.

La terapia foniatrica comienza por ejercicios de respiracin abdominal

amplios y profundos a fin de aumentar el volumen total de aire capaz de ser

espirado. Cuando el paciente ha aumentado su tiempo de espiracin, se hacen

ejercicios de fonacin sobre las vocales /E/, /I/, es decir, agudas, procurando que

el sujeto las emita a unos tres tonos por encima de su nivel habitual de hablar, al

mismo tiempo, se aprieta las alas del cartlago tiroides con el objeto de conseguir

un cierre gltico ms efectivo y se procura bascular lateralmente la laringe

elevando el lado paralizado; As los repliegues vocales quedan al mismo nivel y

aprenden a contactar de nuevo. Esta misma nivelacin puede conseguirse

inclinando lateralmente la cabeza hacia el lado sano. En pocas sesiones se

notar que la voz sale ms timbrada, ms intensa y ms duradera.

Para reforzar ms an la voz se ejecutaran ejercicios de golpes de glotis y

movimientos bruscos de brazos, como lo recomienda Froecheils. Este mtodo

se basa en que cuando se contraen bruscamente un grupo de msculos, otros

tienden a contraerse reforzando la accin del primer grupo, Es sabido que cuando

se hace un esfuerzo con los brazos, la glotis se cierra en fuerte contraccin.

Para ello, el paciente se coloca de pie con los pies algo separados. Hace

una profunda inspiracin mientras eleva sus puos fuertemente cerrados por el

lado del cuerpo, hasta las axilas. Entonces, de una manera brusca y fuerte, da un

puetazo en direccin al suelo al mismo tiempo que emite un grito. Estos

ejercicios deben realizarse unas 4 o 5 veces al da, durante unos cinco minutos.

La mejora es bastante rpida. A los seis das, por trmino medio, el paciente ha

adquirido una voz suficiente para sus necesidades sociales. En algunos casos la

mejora es tal, que el paciente puede volver a cantar.

33

El tratamiento rehabilitador va dirigido a desarrollar una mejor percepcin

fsica de la relacin entre el elemento efector y el vibrador , mejorar el control de

la respiracin y el soporte areo, reducir al mnimo posible los mecanismos

compensatorios hiperquinticos y a utilizar el rea de frecuencias en las que se

puede mantener mas fcilmente el tono vocal .

Terapia Vocal en Parlisis Cordal

El trabajo de rehabilitacin se basar en los siguientes seis puntos:

Esquema Corporal Vocal.

Ejercitacin de la Musculatura del Cuello.

Ejercicios de Respiracin y Tonificacin Gltica.

Trabajo Especfico de la Funcin Larngea de Esfnter y de Deglucin.

Periodo Preparatorio de la Voz.

Trabajo Vocal.

Esquema Corporal Vocal

Es el descubrimiento propioceptivo de todos los rganos que entran en

juego en la produccin de la voz. Todo aprendizaje motor voluntario se basa en el

conocimiento del propio cuerpo. Por lo tanto, para poder comprender, sentir y

poner en juego voluntariamente los diferentes msculos implicados en la emisin

vocal, es bsico y necesario un conocimiento previo del cuerpo como unidad.

Este apartado se trabaja inicialmente mostrando grficamente todas las

estructuras participantes en la fonacin. Posteriormente, mediante la ejercitacin

en un principio consciente y repetida se llegar a la adquisicin inconsciente y

automtica de la funcin que se est trabajando.

34

Los puntos clave sobre los que se construir un nuevo esquema corporal

sern los siguientes:

o Postura.

o Verticalidad.

o Caja Torcica.

o Cintura Escapular.

o Mandbula.

o rganos de Articulacin y Resonancia.

Al paciente se le ensear un adecuado reparto de fuerzas y presiones. Se

pedir un perfecto apoyo de pies en el suelo, de pelvis y de diafragma sobre los

abdominales.

Ejercitacin de la Musculatura del Cuello

En este punto, se realizan ejercicios muy concretos para aumentar el tono

de los msculos supra e infrahioideos. Tambin se trabajan los msculos de la

nuca (extensores y elevadores de la cabeza), los msculos laterales del cuello

(flexores), y que en su conjunto actan como rotadores.

Estos ejercicios tonifican y relajan esta musculatura, que muchas veces se

encuentra contracturada por el esfuerzo para hablar, a nivel cervical.

Los ejercicios se deben realizar en posicin sentado con la pelvis bien

colocada, la espalda recta y apoyada contra el respaldo de la silla, los hombros

relajados y las manos descansando sobre las piernas.

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Ejercicios

Flexionar la cabeza hacia delante sobre el esternn, levantarla, mirar al

frente, flexionar la nuca sobre la espalda estirando mucho la zona anterior del

cuello, enderezarla cabeza, mirar al frente y repetir.

Cabeza recta en el centro y mirando hacia delante, rotar la cabeza hacia la

derecha mirndose el hombro y dar rebotes en el mismo lado, de derecha a

izquierda. Luego, volver al centro y hacer lo mismo hacia el otro lado.

Colocar el mentn entre el esternn y el hombro y luego sin parar en el

centro, flexionar la nuca sobre la espalda como si se quisiera tocar el hombro.

Para hacerlo al otro lado, se debe pasar la cabeza completamente flexionada

sobre el pecho y repetir.

Cabeza flexionada sobre el pecho y extender hacia delante y arriba con los

labios juntos y protruidos. Permanecer 2 3 segundos y volver a la posicin inicial.

Flexionar la nuca sobre la espalda, manteniendo el cuello bien estirado,

abriendo y cerrando varias veces la mandbula, llevndola lo ms adelante

posible.

Colocar la cabeza recta y la punta de la lengua bien apoyada contra los

incisivos inferiores. Llevar la mandbula abajo y adelante diciendo ics, ics....

Rotacin completa de la cabeza, en 360 hacia un lado y luego al otro, en

forma lenta.

Ejercicios de Respiracin y Tonificacin Gltica

Como en toda reeducacin vocal, el trabajo respiratorio va a ser un punto

esencial dentro del tratamiento. El objetivo ser instaurar el tipo respiratorio

costodiafragmtico para conseguir un soplo espiratorio constante con una presin

uniforme, eficaz y prolongada (presin subgltica) y buen apoyo abdominal.

Se trabajar los dos tiempos de la respiracin, pero con algunas variaciones

especficas, ya que en este tipo de pacientes se pretende ensear la respiracin

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costodiafragmtica, pero a la vez buscar una tonificacin del vestbulo larngeo y

del esfnter gltico a travs de todas las partes de la reeducacin.

Por esto, se van a trabajar muchos ejercicios de fuerza y empuje,

aprovechando la pausa inspiratoria.

Inspiracin. Se invitar al paciente a dejar venir el aire desde el exterior hasta la base de los pulmones, dilatando la parte inferior del trax, debiendo notar

el desplazamiento hacia fuera del diafragma frontal, lateral y posterior, as como

de los msculos abdominales y dorsales, y con ello la apertura de la parte inferior

de la caja torcica.

Esta toma de aire debe ser lo ms libre posible, sin movimientos bruscos de

la base del cuello, hundimientos o ascenso esternocostal, movimientos de

hombros, contraccin de msculos anteriores del cuello o de la cara, etc., pero

exigiendo que esta inspiracin sea lo ms rpida posible (la inspiracin con

intencin vocal debe ser un tiempo corto y rpido, pero muy suave y profundo).

Pausa (apnea inspiratoria). En los ejercicios respiratorios sin fonacin se

debe observar una postinspiracin de 3 a 5 segundos para evitar la

hiperventilacin y que el paciente acuse sensacin de mareo. Esta pausa se

aprovecha en la reeducacin de las parlisis unilaterales en abduccin para

estimular y potenciar la funcin de esfnter gltico, a la vez que se ensear al

paciente a apoyarse firmemente sobre la pared abdominal y la zona lumbo sacra

manteniendo el diafragma bajo.

Tambin se estimular en este tiempo la dilatacin costolateral y posterior

con un buen apoyo plvico.

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Espiracin. Deber cumplir las premisas bsicas de toda reeducacin vocal y ser lenta controlando al mximo el retorno del diafragma a la posicin de

reposo. Se exigir mantener la apertura superior de la caja torcica (esternn,

clavcula, primeras costillas, hombros), es decir, un perfecto control y posicin de

la cintura escapular, mientras se va dejando salir el aire.

Se ensear a finalizar la espiracin con un apoyo eficaz, solicitando una

contraccin suave y mantenida de la musculatura abdominal, dorsolumbar,

perineal y gltea, evitando as el hundimiento de la zona esternoclavicular y el

esfuerzo sobre la musculatura perilarngea.

Una vez realizado este apoyo respiratorio final, se ha de distender el

diafragma rpidamente para permitir de nuevo la entrada de aire (inspiracin) y

comenzar el ciclo.

La salida del aire en la espiracin se trabajar de manera especial para

tonificar muy selectivamente los msculos cricoaritenoideo posterior e

interaritenoideo. Se deber dejar salir el aire de forma interrumpida utilizando

sonidos oclusivos sordos, primero solos y luego sucedidos o precedidos de

vocales (sin voz), y se irn aumentando paulatinamente las secuencias. Se

trabajarn los ejercicios de respiracin en las posiciones: decbito dorsal, decbito

lateral, decbito abdominal y sentada.

Ejercicios

Decbito Dorsal

Piernas flexionadas, apoyando los pies contra la camilla. Se deben apoyar

la parte dorsal y lumbar contra la camilla, pegando bien la pelvis. Luego, inspirar

por nariz, retener y hacer esfuerzo como para pujar.

Con las piernas estiradas sobre la camilla, el paciente deber levantar

alternadamente las piernas unos 30 cms. durante el tiempo de retencin (2 3

ejercicios). Luego bajar y espirar.

38

Piernas estiradas. El terapeuta coloca una mano bajo la nuca de paciente.

Se le pide que inspire y que levante la cabeza levemente durante la pausa. Luego

que empuje la mano del terapeuta mientras este le opone resistencia durante 3 4

segundos, descansar la cabeza y espirar.

Decbito Lateral

El paciente se ubica en la camilla con las piernas ligeramente flexionadas,

con la cabeza apoyada sobre una almohadilla o su brazo. Se coloca un peso

sobre las costillas inferiores para que note el desplazamiento laterocostal. Al

inspirar, se har notar que el diafragma se expande hacia delante y las costillas

lateralmente. En la pausa, se solicitar que mantenga las costillas abiertas por

unos 4 5 segundos. Luego se ejercita el otro lado.

Decbito Abdominal

Se colocar al paciente boca abajo, con la cabeza de lado apoyada sobre

una almohadilla, los brazos flexionados con las manos apoyadas sobre las

costillas flotantes posteriores. Al momento de inspirar, el paciente deber empujar

firmemente el diafragma anterior contra la camilla. La idea de este ejercicio es

mejorar la dilatacin posterior del diafragma.

Posicin Sentada

Se trabajar la respiracin y tonificacin enrgica y selectiva de la

laringofaringe en su conjunto. El paciente deber estar sentado en una silla de

respaldo recto, con los pies bien apoyados en el suelo y frente a un espejo para

tener control visual.

En la inspiracin se controlar el desplazamiento del diafragma colocando

las manos del terapeuta en la zona anterior y laterocostal del diafragma del

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paciente, a la vez se le dir que sienta el apoyo de la parte posterior al respaldo de

la silla.

Durante la ejecucin de estos ejercicios se le solicitar al paciente dos tipos

de emisiones:

fonas: generalmente bruscos golpes de glotis.

Fnicas: para trabajar, adems del cierre gltico, la funcin de vibracin de las

cuerdas vocales al adosarse, aunque sea momentneamente.

Ejercicios

Sentado en la silla, con las manos sobres las piernas. Inspirar, en la pausa

se levantan levemente las piernas y se hace movimiento de tijeras (2 3) y espirar

diciendo ic sin voz, primero en un soplo continuo y posteriormente en forma

entrecortada ic, ic, ic....

En caso de mucha fuga gltica se realiza el ejercicio anterior, pero con los

brazos entrecruzados detrs de la nuca y con algunas modificaciones. Se apoyar

fuertemente la nuca entre las manos hacia atrs y se harn los movimientos de

tijeras con las piernas. Se realizar espiracin diciendo cuuuuuc sin voz.

Posteriormente se harn con sonido, utilizando slabas con consonantes velares y

vocales agudas (ki ku, gui, gu gui, ji je ju), etc.

Paciente bien sentado en la silla y el terapeuta con una mano en la nuca del

paciente. Inspirar, en la pausa empujar con la cabeza la mano del terapeuta y

diciendo cric cric cric, quic quic quic y cuc cuc cuc. Tambin se

debe hacer combinaciones con g, gl, gr, cl, etc.

El terapeuta colocar la mano sobre la frente del paciente y este ejercer

resistencia contra la mano, al mismo tiempo que emitir slabas tonificantes: guic

guic guic. Tambin se pude realizar flexionando levemente la cabeza hacia el

lado de la cuerda afectada y haciendo presin. Se realizan secuencias de 3 4

slabas con cada espiracin, para luego alargar las secuencias hasta decir 10 15

slabas por espiracin.

40

Manos entrelazadas a la altura de los hombros. Codos levantados en

posicin horizontal, dedos entrelazados, inspirar y espirar estirando fuertemente

de los dedos de las manos entre s y diciendo con fuerza quic quic....

Manos con los puos cerrados a nivel del pecho, inspirar y espirar llevando

bruscamente los brazos hacia atrs como si se quisieran tocar los codos entre s

por detrs de la espalda. Al mismo tiempo se debe ir diciendo slabas con fonemas

oclusivos sordos y sonoros: pikiti, pokata, gupete, etc.

Sujetar con el brazo estirado hacia abajo del lado enfermo un peso de 2 3

kg. Inspirar e irlo levantando hasta la altura del pecho e ir diciendo: criiiiic,

cruuuuc, alargando la vocal al mximo y terminando en consonante oclusiva.

Trabajo Especfico de la Funcin Larngea de Esfnter y de Deglucin

Estas dos funciones se trabajan en forma conjunta. La mayora de los

ejercicios se han trabajado previamente en la respiracin. Sin embargo, hay

algunos que son de carcter ms especfico, sobre todo para aquellos pacientes

que sufren de aspiraciones o en aquellos en lo que la cuerda se encuentra muy

alejada de la lnea media. Estos ejercicios se realizan en dos posiciones: sentada

y de pie.

Ejercicios

Posicin Sentada

Se pide al paciente que inspire por la nariz y abra la boca. Se toma su

lengua con una gasa, se estira suavemente y se le pide que vaya diciendo:

Aj aj aj.

Ej ej ej.

Ja ja ja.

41

Je je je.

Paciente con la lengua fuera sin sujetarla y se le pide que tosa.

Sujetar un peso de 2 3 kg., con el brazo de la cuerda paralizada, boca cerrada,

inspirar por la nariz, apretar fuertemente la lengua contra el paladar y deglutir

saliva, y cabeza ligeramente inclinada hacia delante (ejercitacin de msculo

digstrico).

Manteniendo un peso de 2 3 kg., con el brazo de la cuerda vocal

paralizada, con los maxilares apretados, pegar y despegar rpidamente el dorso

de la lengua, produciendo ruido de chasquido (ejercitacin de msculo milohioideo

elevando el hueso hioides).

Sentado perfectamente en la silla, inspirar y en la pausa inspiratoria sujetar

fuertemente con las manos la silla haciendo fuerza hacia arriba, como si quisiera

levantarla. Luego, relajar y soltar bruscamente el aire diciendo quic.

Posicin de Pie

Inspirar y empujar un objeto pesado con las dos manos, por ejemplo una mesa.

Detener el empuje y espirar diciendo ka.........a............k, ku.........u.........k, etc.

Empujar contra la pared con el brazo de la cuerda vocal paralizada e ir diciendo

combinaciones silbicas tonificantes mientras se empuja: tic, tuc, etc..

Perodo Preparatorio de la Voz

Con el trabajo de la funcin de respiracin, de esfnter y de deglucin, ya se

habrn tonificado y preparado la laringe para el trabajo de voz propiamente dicho.

Aqu se ejercitan 3 aspectos especficos:

Cierre gltico sostenido y vibracin de la mucosa cordal.

Caractersticas acsticas: tono, timbre, intensidad, entonacin y meloda de la voz.

Coordinacin fonorrespiratoria.

42

Cuando se trabajan concretamente estos aspectos, se debe hacer en

posicin sentada y de pie. Se estimular la tonicidad cordal, pero de una manera

ms suave: pidiendo al paciente que durante las vocalizaciones apoye su nuca o

su frente contra la mano del terapeuta que opone una resistencia leve, o apoye su

nuca contra una pequea almohada colocada contra la pared (en posicin de pie),

y sostenga un peso de 2- 3- 4 kg. (esto nicamente en posicin sentada) mientras

va haciendo los ejercicios.

Se puede ayudar a mejorar el cierre cordal (de forma momentnea) con

manipulaciones larngeas, de dos maneras:

Si no hay diplofona: se toma suavemente la laringe del paciente entre el pulgar, por un lado, y el ndice y el medio, por el otro, intentando acercar las alas tiroideas

entre s, a la vez que se controla el empuje exagerado de la laringe hacia delante

que suelen realizar estos pacientes.

Si hay diplofona: se har que el paciente incline ligeramente su cabeza hacia el lado de la cuerda vocal paralizada, se toma su laringe entre los dedos (pulgar

contra el ala tiroidea de lado afectado, ndice y medio sobre el ala tiroidea del lado

sano), con el pulgar se empuja el ala tiroidea del lado afectado hacia arriba

(suavemente) y con el ndice y medio se acciona cuidadosamente hacia abajo el

ala tiroidea del lado sano, al mismo tiempo que se acercan entre s.

A medida que la emisin vocal vaya saliendo ms regular y sostenida, se

abandonan estas manipulaciones.

Trabajo Vocal

Todos los ejercicios de voz se debern acompaar de estimulacin auditiva

para lograr una mejor tonicidad cordal a travs del reflejo cocleorrecurrencial, bien

sea un instrumento musical o la voz del terapeuta.

43

Ejercicios

Paciente sentado, espalda y cabeza rectas, y hombros y brazos relajados.

Con el instrumento musical se dar el tono adecuado, que puede ser su frecuencia

fundamental o bien uno o dos tonos por encima. En caso de que el tono del

paciente fuera muy agudo, se hara mantener su tono fundamental, pero sin

ascender al final hacia el agudo.

Al espirar se pedir sonorizaciones con fonemas oclusivos posteriores /k/,

guturales /g/ y vocales cerradas /i/, /u/, /e/, pero manteniendo el sonido, alargando

sobre la vocal y terminando sobre una oclusiva sorda al final de la slaba, llevando

la entonacin hacia el agudo en forma interrogativa.

QUIIIIIIC? CUUUUC? GUEEEEC?

Se va aumentando el nmero de series en cada espiracin y se van

introduciendo todas las vocales:

CAAAC? QUEEEC? QUIIIC? COOOC?

CUUUC?

Se ir quitando el apoyo sobre la oclusiva sorda final, manteniendo el cierre gltico

sobre la vocal:

GUUU? GUIII? GAAA? GUEEE? GUIII? GOOO?

, etc.

Se pueden utilizar combinaciones de estas consonantes con /l/ y /r/, /gl/, /cl/, /gr/,

/cr/, para favorecer la resonancia.

44

Hacer grupos intercalando la vocal /i/ antes de cada slaba:

I CLAC? I CLEC? I CLIC? I CLOC? I CLUC?

Combinaciones de 3 slabas con notas correlativas ascendentes y descendentes

(legatos). Se trabajarn los msculos cricotiroideos y cricoaritenoideo lateral:

CRU

(Mi)

CRU

(Mi)

CRU

(Re)

CRU

(Re)

CRU

(Do)

CRU

(Do)

Luego subir y bajar sobre la vocal:

I

(Mi)

QUI

(Mi)

I

(Re)

I

(Re)

QUI

(Do)

I

(Do)

45

Hacer saltos de 3.:

CLU

(Mi)

CLU

(Mi)

CLU

(Do)

CLU

(Do)

Ir subiendo hasta hacer una 5 correlativa (Do, Re, Mi, Fa, Sol), alargar la nota

ms aguda unos segundos y luego bajar:

CRE

(Sol)

CRE

(Sol)

CRE

(Fa)

CRE

(Fa)

CRE

(Mi)

CRE

(Mi)

CRE

(Re)

CRE

(Re)

CRE

(Do)

CRE

(Do)

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Se pasar a ir adaptado palabras y pequeas frases en voz hablada, pero

siempre llevando la entonacin de la ltima slaba hacia el agudo, para procurar el

cierre cordal al final de la espiracin y que no haya desonorizacin brusca. Al

mismo tiempo se exige un apoyo diafragmtico abdominal al final de la

espiracin:

QU TAL? QUIN ES? QU QUIERES?

Se darn listas de palabras con estos sonidos tonificantes (/c/, /g/, /cl/, /cr/, /gl/,

/gr/) bislabos, trislabos, etc.

Se pedir al paciente que las lea de 3 en 3 en una sola espiracin:

QUIN COCO CARLOS

Se ir aumentando el nmero de palabras y su extensin que hay que decir

en una sola espiracin.

En este ejercicio, si el paciente est sentado, se le har sujetar un peso de

2 5 kg en el brazo del lado de la cuerda paralizada para estimular la tonicidad

cordal.

Si est de pie, se le indicar que empuje suavemente contra la pared con el

brazo de la cuerda vocal paralizada, mientras va leyendo, o apoye la nuca contra

una pequea almohada que se colocar detrs de la cabeza del paciente.

Cuando se haya obtenido un tono de voz correcto y una intensidad

aceptable, se abordar el trabajo de voz proyectada. Esta ejercitacin se har

preferiblemente de pie observando una postura y verticalidad correctas: pies

perfectamente apoyados en el suelo, pelvis apoyada tambin teniendo la

sensacin que descansa sobre los talones y hombros relajados, y, guardando la

apertura de la parte superior del trax, se le har decir: series automticas,

nmeros, das de la semana, meses del ao, etc., controlando rigurosamente el

trabajo de la musculatura abdominal dorsal y gltea.

47

Luego se trabajarn cambios bruscos y lentos de intensidad: empezar a

bajar intensidad e ir aumentando, y viceversa. Despus lectura de expresiones

que requieran aumento y descenso de intensidad y de entonacin.

Paralelamente a este trabajo de voz hablada, se trabajar la voz cantada,

mediante pequeas canciones, adaptndolas a las posibilidades vocales del

paciente.

Finalmente, se llegar a la lectura directa por parte del paciente, tanto en

prosa como en verso, exigiendo buena entonacin, ritmo, meloda y cambios de

intensidad.

Consideraciones Finales

El tiempo que exige una reeducacin vocal de parlisis cordal es muy

variable, ya que depende muchos factores:

Momento de inicio del tratamiento. Cuanto ms pronto se empiece, mucho ms

rpida ser la respuesta al tratamiento.

Etiologa. Se recupera mucho antes una parlisis de origen idioptico de etiologa

posiblemente vrica, inflamatoria o a frigore que una provocada por una seccin

total o parcial del nervio recurrente.

Ejercitacin por cuenta del paciente en su casa.

Estado general: ya que, como se ha visto, los ejercicios que se deben realizar son

algo violentos y requieren un buen estado general del paciente.

Motivacin y necesidades vocales del paciente.

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Cncer Larngeo

Introduccin

El cncer larngeo es una de las patologas vocales ms destructiva e

invalidantes para quienes lo padecen. Esto es, porque no slo est afectado el

funcionamiento vocal, sino que adems se afecta un proceso vital como es la

respiracin. Por otro lado, adems de las afecciones orgnicas y funcionales que

conlleva el cncer, ste tambin produce un inmenso shock psicolgico-

emocional tanto en el paciente, como en su familia.

Segn lo anterior, el terapeuta de la voz debe conocer a cabalidad todos los

procesos anatmicos-funcionales del cncer larngeo y sus implicancias afectivas

en el paciente laringectomizado, para as entregar un tratamiento integral a todas

las necesidades del individuo. Por esta razn, el objetivo del siguiente trabajo, es

entregar la informacin necesaria que debe conocer el fonoaudilogo al

enfrentarse con una persona que padezca de cncer larngeo, con el fin de

brindarle un trato efectivo y funcional en su vida.

En primer lugar se expondr la definicin del cncer larngeo, sus

sntomas, causas y mtodos de diagnstico. A continuacin, se presentar la

clasificacin que reciben los tumores y el tratamiento mdico que se da en cada

caso. Para finalizar, se presenta la rehabilitacin fonoaudiolgica del paciente

laringectomizado y su pronstico. Por ltimo, se entrega una breve conclusin de

lo planteado en nuestro informe.

Definicin

Se denomina cncer larngeo a las clulas tumorales que se encuentran en

cualquier parte de la laringe (la glotis, supraglotis o subglotis).

La mayora de los cnceres larngeos son de clulas escamosas. Los

subtipos son queratinizado y no queratinizado pobremente diferenciado. En la

glotis, en la mayora, de los casos se encuentran tumores escamosos

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queratinizantes bien diferenciados. El sitio ms frecuentemente comprometido es

el tercio anterior de las cuerdas vocales. Los tumores subglticos tienden a ser

carcinomas escamosos pobremente diferenciados. En general la frecuencia de

metstasis es inversamente proporcional al grado de diferenciacin.

Otros tipos menos frecuentes son: el Carcinoma Verrucoso (1-2 %), el

Adenocarcinoma y los Sarcomas (ambos menos del 1%).

El cncer larngeo se da ms frecuentemente en personas mayores de 55

aos. Es ms comn en hombres y en afro-americanos. Cada ao

aproximadamente 12.000 personas reciben el diagnstico de cncer larngeo en

Estados Unidos, de acuerdo con el Instituto Nacional del Cncer. Casi 4.000

personas mueren de la enfermedad anualmente, declara la Sociedad Americana

del Cncer.

En USA., se notifican 40.000 casos nuevos anuales de cnceres de cabeza

y cuello, dentro de los cuales el cncer larngeo ocupa el 4 lugar con 11.000

casos.

En Chile no tenemos datos de incidencia. La informacin epidemiolgica

disponible, se relaciona exclusivamente con la mortalidad. El cncer larngeo

ocupa el 13 lugar como causa de mortalidad especfica dentro de todos los

cnceres estudiados, por medio de los certificados de defuncin.

Sintomatologa

A continuacin, se enumeran los sntomas ms comunes de cncer larngeo.

Sin embargo, cada persona puede experimentarlos de una forma diferente. Los

sntomas pueden incluir:

o Tos de larga duracin. o Dolor de garganta de larga duracin. o Sensacin de un nudo en la garganta. o Dificultad para la tragar.

50

o Atragantarse con frecuencia con los alimentos. o Dolor al tragar. o Dificultad al respirar. o Respiracin ruidosa. o Dolor de odo de larga duracin. o Un nudo, o protuberancia en el cuello. o Prdida de peso injustificada. o Mal aliento.

Los sntomas del cncer larngeo pueden parecerse a otras condiciones o

problemas mdicos. Por esta razn, se debe realizar el examen correspondiente

para efectuar el diagnstico mdico

Tomando en cuenta la regin anatmica que se afecte los pacientes presentan sntomas diferentes:

1- Supraglotis: El paciente suele acudir por pequeas molestias a la deglucin en vaco, sensacin de pinchazos a nivel larngeo, siempre localizados en el mismo

sitio, y cada vez ms agudos. Estos enfermos muchas veces son diagnosticados

de faringitis. Se debe desconfiar de todo varn que sin haber tenido nunca

molestias farngeas, las tiene de forma persistente y siempre en el mismo punto,

sobre todo si entre los antecedentes figura fumar y beber. En estos casos se

deben agotar las exploraciones antes de quedarnos con un diagnstico de

faringitis.

Al cabo de unos meses la sintomatologa se acenta, la voz adquiere una

resonancia distinta, las molestias en la deglucin son mayores y puede aparecer la

adenopata cervical. En casos avanzados la deglucin es muy dificultosa, los

desgarros son sanguinolentos, hay fetidez de aliento y puede existir disnea. A la

palpacin puede haber desaparecido la crepitacin larngea con un angostamiento

del espacio tirohiodeo.

51

2-Glotis: Generalmente su diagnstico es ms precoz que en las otras localizaciones pues en seguida llama la atencin la disfona, que siempre debe ser

valorada por el otorrinolaringlogo si no remite con tratamiento en 15 das. La

afona es ms rara, y puede deberse a una gran masa tumoral, o a una parlisis

de ambas cuerdas vocales en abduccin. La disnea est presente en tumores

grandes, o por parlisis bilateral en adduccin. El dolor es raro, y cuando aparece

como otalgia refleja (mediada por el X par), indica extensin tumoral extralarngea.

Lo mismo podemos decir de la disfagia y las hemoptisis.

3-Subglotis: Son tumores poco frecuentes y de sintomatologas tarda. El primer sntoma suele ser la disfona por una parlisis de cuerda vocal similar a la parlisis

recurrencial. Se trata de una disfona de carcter bitonal, y a la palpacin la

crepitacin larngea es normal, sin deformidades. Esta disfona es persistente y

progresiva, con sensacin de fatiga al hablar, con tos irritativa asociada, refiriendo

el paciente que tiene la sensacin de algo que quiere arrancar y no lo puede

conseguir. En otras ocasiones refiere sensacin de disnea que se localiza en la

regin larngea, producida por un obstculo que dificulta la inspiracin.

Si la afectacin subgltica es por invasin de un tumor extralarngeo, por

ejemplo tiroideo, el primer sntoma ser la parlisis de cuerda vocal unilateral

bilateral por compresin o infiltracin tumoral de uno o los dos recurrentes.

Tambin podemos encontrar una deformidad traqueal, que puede ser la causa de

la disnea. De aqu la importancia que tiene el conocimiento de esta sintomatologa

y pensar en todas estas posibilidades y en la necesidad de una cuidadosa

palpacin, y a continuacin hacer deglutir al paciente para notar el desplazamiento

supero-inferior del cartlago tiroides. .

4-Hipofaringe: Es la regin anatmica situada entre faringe y esfago. Guarda una ntima relacin con la laringe, que est situada en su cara anterior. Es un tubo

de msculo esqueltico que tiene una importancia capital en el paso de los

alimentos. Sin embargo, la principal caracterstica es la falta de sntomas, y en su

52

mayor parte es la presencia de una adenopata cervical la que hace sospechar el

tumor.

En casos avanzados puede aparecer la disfagia, por invasin de la boca

esofgica, la disfona por invasin de la laringe, y la otalgia irradiada. En este

ltimo caso, el paciente presenta dolor en un odo, sin trastornos de la deglucin y

generalmente en su historia aparece la extraccin de algn molar. Los pasos a

seguir seran la otoscopia seguida de laringoscopia indirecta, fijando la atencin en

base de lengua y seno piriforme. .

Etiologa

Se desconoce la causa exacta del cncer larngeo. Sin embargo, existen

determinados factores de riesgo que pueden aumentar la probabilidad de que una

persona desarrolle la enfermedad.

Los factores de riesgo incluyen los siguientes:

- El consumo de tabaco.