carta circular #m0906258 a todos los pediatras,...

CARTA CIRCULAR #M0906258 23 de junio de 2009

A TODOS LOS PEDIATRAS, NEUMÓLOGOS, NEUMÓLOGOS PEDIÁTRICOS, NEONATÓLOGOS, ESPECIALISTAS EN MEDICINA INTERNA, MEDICINA GENERAL, MEDICINA DE FAMILIA, INFECTOLOGÍA PEDIÁTRICA, GERIATRÍA, CUIDADO CRÍTICO PEDIÁTRICO, ALERGIA E INMUNOLOGÍA PEDIÁTRICA, MEDICINA INDUSTRIAL Y AEROESPACIAL TABLA DE VACUNAS Incluimos la tabla de vacunas modificada según actualización más reciente. Agradeceremos sustituya las tablas que enviamos anteriormente con la que se adjunta para que tenga en su oficina la información más reciente respecto a nuestros códigos de cubierta y sus respectivas cubiertas de vacunas. Recientemente Triple-S Salud aprobó la cubierta de varias vacunas que serán efectivas a las fechas que se detallan a continuación. Efectivo al 1 de julio de 2009:

• Se añade la vacuna Rotarix (90681) para niños hasta los dos años, para las cubiertas que cubran Rota Teq (90680).

• Flumist (90660) para niños hasta los ocho años, para todas las cubiertas excepto las que excluyan inmunizaciones contra la influenza.

• Varivax (90716) se extiende el límite de edad para la segunda dosis hasta los 18 años para la mayoría de las cubiertas.

Efectivo al 1 de agosto de 2009 se añaden dos vacunas para la mayoría de las cubiertas:

• Kinrix (90696) para niños de 4 a 6 años.

• Meningococcal (90734) en adolescentes de 13 a 18 años. Debido a negociaciones especiales con nuestros grupos, no todas las cubiertas de Triple-S Salud incluyen todas las vacunas que se incluyen en este documento. Es importante que verifique la elegibilidad de cada cubierta para determinar si la vacuna está dentro de los beneficios cubiertos. Le recordamos que usted tiene una forma fácil y efectiva para validar la elegibilidad y cubierta de nuestros asegurados a través de nuestro Portal de Internet. Si usted está registrado en nuestro portal www.ssspr.com, seleccione la opción de SES Web. Para su conveniencia SES Web le provee una opción de demostración de elegibilidad. Esta demostración es una guía sobre los pasos a seguir para verificación de elegibilidad y cubiertas. Si aún no se ha registrado, únase a miles de proveedores que ya disfrutan de nuestras opciones para acceso a información.

Si necesita información adicional, comuníquese con nuestro Departamento de Relaciones Profesionales al 787-749-4700 ó al 1-877-357-9777 (libre de cargos para llamadas de larga distancia).

Cordialmente, Francisco Joglar Pesquera, MD, FACP Angela Hernández, MD Vicepresidente Senior Director Médico División de Asuntos Médicos, División de Asuntos Médicos, Dentales y Profesionales Dentales y Profesionales Anejo

CARTA CIRCULAR #M0906258 Página 2 24 de junio de 2009

Triple-S Salud / Cubierta Estándar de Vacunación para Niños y Adolescentes

La tabla en esta página define la cubierta estándar de vacunas de Triple-S Salud. Las excepciones a la cubierta estándar, se señalan en las cubiertas que apliquen en las páginas subsiguientes del documento. Las edades para las vacunas de excepción se presentan en la tabla correspondiente. Si una vacuna no figura en la cubierta estándar o no es manejada a través de una excepción, la vacuna no está cubierta. Favor referirse al CPT vigente para la descripción de cada código indicado y la selección correcta del código de la vacuna que se administra.

Vacunas de Excepción (sólo para algunas cubiertas) –

Política de pago de Triple-S Salud Hasta los 2 años:

• Rotarix (90681)

Hasta los 6 años:

• ROTA (rotavirus vaccine) (90680) • HEP A (Hepatitis A) (90632, 90633, 90634) • PCV (Prevnar) (90669) • Twinrix (Hep A y B) (90636)

Para féminas de 9 a 26 años:

• HPV (Gardasil) (90649) Hasta los 18 años:

• MCV • MPV

Desde los 60 años: • Zoster (Zostavax) (90736)

• NOTA: Vacunas cubierta estándar: HEP-B;

DT, DTaP, IPV, FLU, Hib, MMR, VAR, DTaP-IPV-HEP B yTdap. Se cubre vacuna palivizumab (Synagis), con precertificación y de acuerdo al protocolo establecido. Se cubren todas las vacunas estándar, excepto lo que se indique en la leyenda. Toda vacuna que no se encuentre entre la cubierta estándar o no se incluya a través de la leyenda, no está cubierta. Favor referirse al CPT vigente para la descripción de cada código indicado y la selección correcta del código de la vacuna que se administra.

Edades – Política de Pago de Triple-S Salud (Vacunas Estándar)

Hasta los 4 años:

• Pentacel (90698)

Hasta los 6 años:

• DT (Diptheria, tetanus toxoid) (90702) • DTaP (Diphteria, tetanus toxoid and acellular pertussis

vaccine) (90700)

• IPV (Poliovirus injectable vaccine, inactivate (90713) • MMR (Measles, Mumps and Rubella vaccine) (90707)

• Hib (Hemophilus influenza b vaccine) (90645; 90646; 90647, 90648)

• DtaP-IPV-HEP B (Pediarix) (90723)

Hasta los 8 años:

• Flumist (90660) Hasta los 17 años de edad:

• HEP B (Hepatitis B vaccine) (90744; 90746; 90747)

Hasta los 18 años de edad:

• Tdap (Tetanus, diphtheria and acellular pertussis) (90715)

• Td (Tetanus and diphteria toxoid adsorbed) (90714; 90718)

• VAR (Varicella virus vaccine) (90716)

Sin límite de edad:

• Tetanus Toxoid (90703) • FLU (Influenza virus vaccine) (90655, 90656; 90657;

90658)

Cubre con preautorización y siguiendo el protocolo:

• Synagis (palivizumab) (C9003)


EDADES RECOMENDADAS POR DEPARTAMENTO DE SALUD DE PUERTO RICO (2009)

Edades recomendadas por Departamento de Salud de

Puerto Rico de 2009

Vacunas (Vacunas Estándar)

Al nacer HEP-B

2 meses DTaP-IPV-Hib-PCV-HEP B-ROTA

4 meses DTaP-IPV-Hib-PCV-ROTA

6 meses DTaP-IPV-Hib-PCV-HEP B-ROTA-FLU

12 meses MMR-VAR-HEP A

15 meses DTaP-Hib-PCV

4 años DTaP–IPV-MMR-VAR

11 años Tdap-MCV-HPV

12 años VAR

Hasta los 17 años HEP B

Sin límite de edad Tetanus Toxoid – FLU

De acuerdo al protocolo establecido por la Academia Americana de Pediatría.

Palivizumab, requiere precertificación


Cubierta Copago Leyenda Cubierta Copago Leyenda Cubierta Copago Leyenda Cubierta Copago Leyenda

A-01 Ninguno c A-26 $ 5.00 A-51** $ 7.00 A-76 $ 5.00 %

A-02 $ 5.00 A-27 $ 5.00 A-52 $ 5.00 A-77 $ 5.00 &

A-03 $ 5.00 &, c, G A-28 $ 10.00 &, e A-53 $ 5.00 A-78 $ 5.00 c

A-04 A-29 $ 5.00 e, y, n A-54 $ 5.00 A-79 $ 5.00 c, G

A-05 $ 5.00 A-30 Ninguno &, G, h, d A-55 $ 5.00 e A-80 * *

A-06 $ 5.00 A-31 Ninguno &, h A-56 $ 5.00 % A-81 $ 5.00

A-07 Ninguno j A-32 * * A-57 * * A-82 Ninguno &, e

A-08 Ninguno & A-33 Ninguno & A-58 $ 5.00 A-83 $ 5.00

A-09 $ 5.00 A-34 $ 5.00 A-59 Ninguno & A-84 $ 5.00

A-10 $ 5.00 A-35 $ 5.00 e, g, l, o G A-60 $ 5.00 A-85 $ 5.00 e

A-11 $ 5.00 A-36 $ 5.00 A-61 $ 5.00 & A-86 $ 5.00

A-12 $ 5.00 A-37 $ 5.00 A-62 $ 5.00 A-87 $ 5.00

A-13 Ninguno j A-38 $ 7.00 A-63 $ 5.00 A-88 $ 5.00

A-14 $ 5.00 &, e A-39 * * A-64 Ninguno e A-89 $ 5.00

A-15 * * A-40 * * A-65 Ninguno &, e A-90 $ 5.00 e

A-16 $ 5.00 A-41 * * A-66 $ 7.00

20% Synagis f A-91 Ninguno

A-17 $ 5.00 A-42 $ 7.00 & A-67 Ninguno A-92 $ 5.00

A-18 Ninguno A-43 $ 5.00 A-68 Ninguno &, e A-93 $ 5.00 &, e

A-19 $ 5.00 e, E, G, // A-44 $ 5.00 A-69 $ 5.00 A-94 $ 5.00

A-20 $ 7.00 A-45 $ 5.00 & A-70 $ 5.00 A-95 Ninguno e, f, l, o, s, &, @

A-21 Ninguno &, e A-46 Ninguno & A-71 $ 5.00 A-96 Ninguno &, e

A-22 $ 5.00 c A-47 $ 5.00 & A-72 $ 5.00 e, G A-97 $ 5.00 l

A-23 $ 5.00 e A-48 $ 5.00 A-73 Ninguno &, e A-98 $ 3.00 e, h, #, g

A-24 $ 7.00 & A-49 $ 5.00 G A-74 Ninguno &, l, o A-99 $ 5.00 B, g

A-25 $ 5.00 A-50 $ 5.00 &, o, % A-75 $ 5.00

Leyenda de excepciones: a No cubre Hepatitis B (90744; 90746; 90747) b Sin coaseguro para Hepatitis B (90744; 90746; 90747) c No cubre Tetanus Toxoid (90703) e Influenza (90655; 90656; 90657; 90658) d No cubre vacunas de Influenza (90645; 90646; 90648; 90655; 90657;

90658) e Cubre pneumococcal conjugated vaccine (Prevnar), según política de pago

de T-S. (90669) f Cubre pneumococcal polysaccharide, según política de pago de T-S (90732) g Rotavirus vaccine (Rota Teq), según política de pago de T-S. (90680) h No cubre Td (90714) j Cubierta Medicare Advantage. Refiérase a la tabla correspondiente l Cubre Hepatitis A, según política de pago de T-S (90632; 90633; 90634) m Cubre Hepatitis A y B (Twinrix), según política de pago de T-S (90636) n Cubre HPV (Gardasil), según política de pago de T-S. (90649) o Cubre Meningococcal (90733; 90734), excepto cubiertas

A-95 y AH-03 que cubren solamente (90734)

p Cubre vacunas estándar hasta los 17 años de edad. Tetanus Toxoid e Influenza sin límite de edad.

q Cubre zoster vaccine (Zostavax), según política de pago T-S. (90736) r No cubre Varicelas (90716), Td (90714; 90718), Tdap (90715) s No cubre Dtap-Hepatitis B, IPV (Pediarix) (90723). t Cubre pneumococcal conjugated vaccine (Prevnar), 3 dosis por vida. u Cubre pneumococcal conjugated vaccine (Prevnar), 4 dosis por vida. x Vacuna Td y Hemophilus Influenza B hasta los 16 años. y Incluye Synagis z Cubre Hepatitis A hasta los primeros 23 meses de edad.

Hep B hasta los 17 años. A DPT, Polio, MMR, Varivax, Td y Hemophilus Influenza B, hasta 16 años B Hemophilus Influenza B y Hepatitis B sin límite en edad C Prevnar, hasta $75.00 por reembolso E Cubre Varivax hasta los 17 años de edad F Cubre Prevnar hasta los 10 años de edad

G No cubre Pentacel J Cubre la vacuna de polio oral (90712) L Cubre las vacunas de Varicella y Hepatitis B, sin límite de edad. M Cubre la vacuna de Varicella, sin límite de edad ** Aplica periodo de espera N/C No cubre vacunas estándar & Sin límite de edad @ Hepatitis A (90632; 90633; 90634) hasta los 23 años de edad. # Prevnar (90669) hasta los 10 años. % Hepatitis B (90744; 90746; 90747) sin límite de edad. ¿ Vacunas DTaP, IPV, MMR, VAR, TD y HEP B hasta los 16 años. $ Cubre pneumococcal conjugated vaccine (Prevnar), hasta los 2 años de edad. (90669) // Varicelas hasta los 12 años /// Hepatitis B hasta los 18 años



AA-01 $ 5.00 & AA-26 $ 5.00 &, e AA-51 $ 5.00 AA-76 Ninguno &, e, l

AA-02 * * AA-27 $ 5.00 G AA-52 $ 5.00 AA-77** $ 7.00 c

AA-03 Ninguno AA-28 $ 5.00 e AA-53 $ 5.00 & AA-78 $ 7.00 c

AA-04 $ 7.00 c AA-29 $ 5.00 AA-54 $ 5.00 %, c, r AA-79** $ 7.00 c

AA-05 $ 5.00 % AA-30 $ 6.50 e, n, q, l, G AA-55 $ 5.00 AA-80 $ 7.00 c

AA-06 $ 5.00 AA-31 $ 5.00 f, o, G, c AA-56 $ 5.00 & AA-81 $ 5.00

AA-07 $ 5.00 &, e AA-32 $ 5.00 AA-57 $ 5.00 c, l, r, G AA-82 $ 5.00 &

AA-08 $ 7.00 c AA-33 $ 20.00 c AA-58 $ 5.00 G AA-83 $ 5.00

AA-09 $ 5.00 AA-34 $ 5.00 AA-59 $ 7.00 c AA-84 N/C

30% Synagis

AA-10 $ 7.00 c AA-35 $ 5.00 AA-60 $ 5.00 AA-85 Ninguno &

AA-11 Ninguno &, G AA-36 $ 5.00 AA-61 N/C AA-86 $ 5.00

AA-12 Ninguno & AA-37 $ 5.00 AA-62 $ 5.00 AA-87 $ 5.00 &

AA-13 $ 5.00 c, G AA-38 $ 5.00 AA-63 Ninguno & AA-88 $ 5.00

AA-14 $ 5.00 AA-39 $ 5.00 AA-64 $ 5.00 AA-89** $ 7.00 c

AA-15 $ 5.00 &, E, h, d AA-40 $ 5.00 G AA-65 $ 5.00 AA-90 $ 5.00 &

AA-16 $ 10.00 AA-41 Ninguno &, e AA-66 $ 5.00 AA-91 Ninguno &, o

AA-17 $ 5.00 AA-42 $ 5.00 AA-67 $ 5.00 AA-92 $ 5.00 c

AA-18 $ 5.00 AA-43 $ 5.00 AA-68 $ 5.00 AA-93 Ninguno &, o

AA-19 $ 5.00 E, % AA-44 $ 10.00 AA-69 $ 5.00 AA-94 $ 5.00

AA-20 Ninguno G AA-45 $ 5.00 AA-70 $ 5.00 AA-95 $ 5.00 e

AA-21 $ 5.00 AA-46 $ 5.00 AA-71 $ 5.00 AA-96 $ 5.00 &

AA-22 * * AA-47 $ 5.00 AA-72 Ninguno &, l, o, G AA-97 $ 5.00

AA-23 $ 5.00 e AA-48 $ 5.00 a, c, r AA-73 $ 5.00 &, o AA-98 $ 5.00

AA-24 Ninguno &, e, l AA-49 $ 5.00 AA-74 $ 7.00 c AA-99 $ 5.00 &, e, G

AA-25 $ 5.00 c AA-50 $ 5.00 a, c ,r AA-75 $ 5.00 c











AB-01 $ 5.00 e AB-26 Ninguno &, e AB-51 $ 5.00 &, c AB-76 $ 5.00

AB-02 Ninguno &, e AB-27 $ 5.00 & AB-52 Ninguno e AB-77 Ninguno &, e, l

AB-03 N/C AB-28 $ 5.00 AB-53 $ 5.00 AB-78 Ninguno

AB-04 $ 5.00 AB-29 Ninguno &, e AB-54 Ninguno G AB-79 $ 10.00

AB-05 $ 5.00 AB-30 $ 7.00 p AB-55 N/C AB-80 $ 5.00

AB-06 $ 5.00 p AB-31 $ 5.00 AB-56 Ninguno & AB-81 Ninguno &, e, l

AB-07 $ 5.00 AB-32 $ 5.00 c AB-57 $ 5.00 AB-82 $ 5.00

AB-08 $ 5.00 AB-33 $ 5.00 & AB-58 $ 5.00 AB-83 $ 5.00

AB-09 $ 5.00 AB-34 $ 5.00 AB-59 $ 5.00 & AB-84 $ 5.00

AB-10 $ 5.00 AB-35 Ninguno e, G AB-60 Ninguno &, e AB-85 $ 5.00

AB-11 Ninguno & AB-36 $ 5.00 AB-61 Ninguno &, e AB-86 $ 5.00

AB-12 $ 5.00 AB-37 $ 5.00 AB-62 Ninguno &, d AB-87 $ 5.00

AB-13 $ 5.00 AB-38 $ 5.00 AB-63 Ninguno j AB-88 $ 5.00

AB-14 $ 5.00 AB-39 Ninguno & AB-64 $ 5.00 AB-89 $ 5.00

AB-15 $ 5.00 & AB-40 Ninguno e, G AB-65 $ 5.00 AB-90 $ 5.00 &

AB-16 $ 5.00 AB-41 $ 5.00 AB-66 Ninguno AB-91 N/C

AB-17 Ninguno & AB-42 $ 5.00 AB-67 $ 5.00 AB-92 * *

AB-18 $ 5.00 AB-43 $ 5.00 AB-68 $ 5.00 AB-93 $ 5.00 c

AB-19 Ninguno &, e AB-44 $ 5.00 AB-69 $ 5.00 c AB-94 $ 5.00

AB-20 $ 5.00 AB-45 Ninguno &, e, l AB-70 Ninguno &, e AB-95 $ 5.00

AB-21 $ 5.00 AB-46 $ 7.00 AB-71 Ninguno AB-96 $ 5.00

AB-22 $ 5.00 AB-47 $ 5.00 AB-72 Ninguno j AB-97 $ 5.00 c, G

AB-23 $ 5.00 AB-48 $ 5.00 AB-73 N/C AB-98 $ 5.00

AB-24 $ 5.00 &, e AB-49 $ 5.00 h, G AB-74 $ 5.00 & AB-99 * *

AB-25 Ninguno &, e AB-50 $ 5.00 AB-75 $ 5.00











AC-01 Ninguno j AC-26 Ninguno &, e AC-51 $ 5.00 &, e AC-76 Ninguno &, c, E, G

AC-02 $ 5.00 c AC-27 $ 5.00 AC-52 Ninguno &, e AC-77 * *

AC-03 Ninguno AC-28 $ 5.00 AC-53 Ninguno &, o AC-78 $ 7.00

AC-04 $ 5.00 AC-29 $ 5.00 AC-54 Ninguno &, G AC-79 * *

AC-05 $ 5.00 AC-30 $ 5.00 & AC-55 * * AC-80 $ 5.00

AC-06 Ninguno &, e, G AC-31 * * AC-56 $ 5.00 AC-81 $ 5.00

AC-07 $ 5.00 AC-32 Ninguno &, e AC-57 Ninguno AC-82 $ 5.00 e

AC-08 $ 5.00 &, c, b, G, h AC-33 $ 5.00 AC-58 * * AC-83 $ 5.00 &

AC-09 $ 5.00 AC-34 $ 5.00 AC-59 Ninguno & AC-84 $ 5.00

AC-10 $ 5.00 e AC-35 $ 5.00 & AC-60 * * AC-85 $ 5.00 g, l, %, F, G

AC-11 $ 5.00 G AC-36 * * AC-61 $ 5.00 c AC-86 $ 5.00

AC-12 $ 5.00 AC-37 $ 5.00 AC-62 $ 5.00 AC-87 $ 5.00

AC-13 Ninguno e AC-38 Ninguno &, e AC-63 $ 3.00 g, h, n, #, G AC-88 $ 5.00

AC-14 $ 5.00 G AC-39 $ 5.00 AC-64 $ 5.00 AC-89 $ 5.00

AC-15 $ 5.00 AC-40 $ 5.00 AC-65 Ninguno &, # AC-90 $ 5.00 G

AC-16 $ 5.00 AC-41 $ 5.00 AC-66 $ 5.00 AC-91 Ninguno j

AC-17 $ 5.00 c AC-42 Ninguno &, e AC-67 $ 5.00 AC-92 N/C

AC-18 $ 5.00 AC-43 $ 5.00 AC-68 $ 5.00 a, r, s AC-93 Ninguno j

AC-19 $ 5.00 AC-44 $ 5.00 AC-69 $ 5.00 AC-94 $ 5.00

AC-20 $ 5.00 AC-45 $ 5.00 AC-70 $ 5.00 AC-95 $ 5.00

AC-21 $ 5.00 AC-46 $ 5.00 AC-71 * * AC-96 $ 5.00

AC-22 $ 5.00 AC-47 $ 5.00 e, y, n AC-72 $ 5.00 & AC-97 Ninguno &, e, l, m, G

AC-23 $ 5.00 AC-48 $ 5.00 AC-73 Ninguno &, e AC-98 Ninguno

AC-24 $ 5.00 AC-49 Ninguno j AC-74 $ 5.00 AC-99 Ninguno &

AC-25 $ 5.00 AC-50 $ 5.00 AC-75 $ 5.00 &











Reforma AD-26 $ 5.00 AD-51 $ 5.00 G AD-76 $ 5.00

Reforma

AD-27 $ 5.00 &, e AD-52 $ 5.00 &, G AD-77 $ 5.00 &

Reforma

AD-28 $ 5.00 AD-53 Ninguno &, e, n, G AD-78 Ninguno &, e

Reforma

AD-29 $ 10.00 &, e AD-54 Ninguno AD-79 Ninguno &, e

Reforma

AD-30 $ 12.00 &, e AD-55 Ninguno &, G AD-80 Ninguno

Reforma

AD-31 Ninguno &, e AD-56 Ninguno &, G AD-81 $ 5.00

Reforma

AD-32 $ 5.00 c AD-57 $ 5.00 e AD-82 $ 5.00

Reforma

AD-33 Ninguno

25% Polio oral &, e, G AD-58 $ 5.00 AD-83 $ 5.00

Reforma

AD-34 Ninguno &, e, G AD-59 $ 5.00 AD-84 $ 5.00

Reforma

AD-35 $ 5.00 e, l, n, o, q, M,

G AD-60 $ 5.00 AD-85 Ninguno

Reforma

AD-36 Ninguno j

AD-61 $ 5.00 AD-86 $ 5.00 &

Reforma

AD-37 Ninguno j

AD-62 Ninguno &, e AD-87 $ 5.00 &

Reforma

AD-38 Ninguno j

AD-63 $ 5.00 &, e AD-88 $ 6.00 G, %

Reforma

AD-39 Ninguno j

AD-64 $ 5.00 &, e AD-89 $ 5.00 &, e

Reforma

AD-40 Ninguno AD-65 $ 5.00 AD-90 $ 5.00 &

Reforma

AD-41 Ninguno j AD-66 $ 5.00 AD-91 $ 5.00

Reforma

AD-42 Ninguno j AD-67 $ 5.00 AD-92 Ninguno &, o

AD-18 $ 5.00 G AD-43 $ 5.00 AD-68 $ 5.00 AD-93 $ 5.00

AD-19 $ 5.00 AD-44 $ 5.00 AD-69 $ 5.00 AD-94 $ 7.00

AD-20 $ 5.00 c AD-45 $ 5.00

50% Gardasil e, G AD-70 $ 5.00 &, e, g, n, o, u,

y, G AD-95 $ 7.00

AD-21 $ 5.00 G AD-46 Ninguno &, G AD-71 Ninguno &, e AD-96 $ 7.00

AD-22 Ninguno &, e AD-47 $ 5.00 AD-72 Ninguno &, e AD-97 $ 5.00 &, e

AD-23 $ 5.00 AD-48 $ 5.00 AD-73 Ninguno AD-98 Ninguno &, e, g, l, f, n

AD-24 $ 5.00 AD-49 Ninguno & AD-74 Ninguno &, e, l, G AD-99 j

AD-25 Ninguno AD-50** $ 7.00 c AD-75 $ 5.00











AE-01 $ 5.00

AE-26 $ 5.00

AE-51 $ 5.00

AE-76 Ninguno &, e, l, n, G, g

AE-02 $ 5.00 a, c, r

AE-27 $ 5.00 G

AE-52 $ 5.00 e

AE-77 $ 5.00

AE-03 $ 5.00

AE-28 Ninguno &, l, G

AE-53 $ 5.00

AE-78 $ 5.00

AE-04 $ 5.00

AE-29 $ 5.00

AE-54 $ 5.00 &, e, g, l, n, o

AE-79 $ 5.00

AE-05 $ 5.00

AE-30 $ 5.00

AE-55 $ 5.00 &, e

AE-80 $ 10.00

AE-06 $ 5.00

AE-31 $ 5.00

AE-56 $ 5.00 &, e, o, n ,g, l

AE-81 $ 5.00

AE-07 $ 5.00

AE-32 $ 5.00

AE-57 $ 5.00 e, l

AE-82 j

AE-08 $ 5.00 G

AE-33 Ninguno &, e

AE-58 $ 5.00

AE-83 $ 8.00

20% Synagis f

AE-09 Ninguno

AE-34 Ninguno &, e

AE-59 $ 5.00 &, e

AE-84 $ 5.00

AE-10 * *

AE-35 $ 5.00

AE-60 $ 5.00

AE-85 j

AE-11 $ 5.00

AE-36 Ninguno

AE-61 $ 7.00

20% Synagis

AE-86 $ 5.00

AE-12 $ 5.00 c

AE-37 Ninguno

AE-62 * *

AE-87 Ninguno &, e, f, g, I, o, G

AE-13 $ 5.00

AE-38 Ninguno &, e

AE-63 j

AE-88 Ninguno

AE-14 Ninguno

AE-39 $ 5.00

AE-64 $ 7.00 c

AE-89 $ 5.00

AE-15 $ 5.00

AE-40 $ 5.00 e

AE-65 $ 5.00 &, e

AE-90 Ninguno &, #, G

AE-16 $ 7.00 c

AE-41 $ 5.00 &, e

AE-66 $ 5.00

AE-91 $ 5.00

20% Synagis

AE-17 Ninguno G

AE-42 * *

AE-67 Ninguno G, %

AE-92 $ 5.00

AE-18 Ninguno G

AE-43 $ 5.00

AE-68 $ 5.00

AE-93 Ninguno &, f, o, z, $, G

AE-19 Ninguno G

AE-44 N/C

AE-69 $ 5.00

AE-94 $ 5.00

AE-20 Ninguno

AE-45 N/C

AE-70 $ 5.00

AE-95 Ninguno &, e, g, l, n

AE-21 Ninguno G

AE-46 $ 5.00

AE-71 $ 5.00

AE-47 $ 5.00 e

AE-72 $ 5.00

AE-97 $ 5.00 e, n, G

AE-23 $ 5.00

AE-48 $ 5.00 N/C, excepto

%, c AE-73 $ 5.00

AE-98 $ 5.00

AE-24 $ 10.00

AE-49 Ninguno &, e, g, l, n, o,

G AE-74 $ 5.00

AE-99 $ 5.00

AE-25 $ 10.00

AE-50 Ninguno &, e, g, l, n, o,

G AE-75 $ 5.00











AF-01 $ 5.00

AF-26 $ 5.00 AF-51 * * AF-76 * *

AF-02 $ 5.00

AF-27 $ 5.00 &, e AF-52 * * AF-77 * *

AF-03

$ 5.00

AF-28

$ 5.00 30% Gardasil, Rotavirus y Synagis

&, e, o, l AF-53 * * AF-78 * *

AF-04 $ 5.00

AF-29 $ 5.00 AF-54 * * AF-79 * *

AF-05 Ninguno e, ¿

AF-30 $ 5.00 AF-55 * * AF-80 * *

AF-06 $ 5.00 &

AF-31 $ 5.00 AF-56 * * AF-81 * *

AF-07 Ninguno e, o, J

AF-32 $ 7.00 e, l, n AF-57 * * AF-82 * *

AF-08 $ 5.00

AF-33 $ 5.00 AF-58 * * AF-83 * *

AF-09 $ 5.00

AF-34 Ninguno &, e AF-59 $ 5.00 AF-84 * *

AF-10 $ 5.00

AF-35 $ 5.00 AF-60 $ 5.00 AF-85 * *

AF-11 Ninguno &, t, G, n, y

AF-36 $ 5.00 AF-61 $ 5.00 AF-86 $ 7.00

AF-12 $ 5.00

AF-37 $ 5.00 AF-62 $ 7.00 AF-87 $ 5.00

AF-13 $ 5.00

AF-38 $ 10.00 e AF-63 $ 5.00

& AF-88 $ 5.00

AF-14 $ 5.00

AF-39 Ninguno AF-64 $ 5.00 e, g, G AF-89 $ 5.00

AF-15 $ 5.00 %

AF-40 Ninguno l, u, G AF-65

Ninguno &, e AF-90 $ 5.00

AF-16 Ninguno &, e, l, n

AF-41 Ninguno g, l, n, u, G AF-66 $ 5.00 AF-91 $ 5.00

AF-17 $ 5.00

AF-42 $ 5.00 AF-67 $ 5.00 AF-92 $ 5.00

AF-18 * * AF-43 * * AF-68 $ 5.00 AF-93 $ 5.00

AF-19 $ 7.00

30% Synagis AF-44 * * AF-69 Ninguno x AF-94 $ 5.00

AF-20 $ 7.00

30% Synagis AF-45 * * AF-70 * * AF-95 $ 5.00

AF-21 $ 7.00 AF-46 * * AF-71 * * AF-96 $ 5.00 &, e

AF-22 $ 7.00

30% Synagis AF-47 * * AF-72 * * AF-97 $ 5.00

AF-23


e, l, n, o AF-48 * * AF-73 * * AF-98 Ninguno

AF-24 Ninguno &, e AF-49 * * AF-74 * * AF-99 $ 5.00

AF-25 $ 5.00 AF-50 * * AF-75 * *











AG-01 $ 7.00

AG-26 $ 5.00

20% Synagis AG-51 $ 5.00 AG-76 $ 5.00

20% Synagis

AG-02 $ 10.00

AG-27 $ 5.00

20% Synagis AG-52 $ 8.00 % AG-77 $ 5.00

20% Synagis

AG-03 $ 10.00

AG-28 $ 5.00

20% Synagis AG-53 $ 5.00 AG-78 Ninguno

20% Synagis &

AG-04 $ 5.00

AG-29 $ 5.00

20% Synagis AG-54 $ 5.00 AG-79 $ 5.00

20% Synagis e

AG-05 $ 5.00

AG-30 $ 5.00

20% Synagis & AG-55 $ 5.00 p AG-80 $ 5.00

20% Synagis

AG-06

$ 5.00

AG-31

$ 5.00 20% Synagis

&, e AG-56 $ 5.00 20% Synagis; 30% Gardasil

e, g, l, o AG-81 $ 5.00 20% Synagis

AG-07 $ 5.00

AG-32 $ 5.00

20% Synagis &, e AG-57 $ 5.00 AG-82 $ 5.00

20% Synagis

AG-08 Ninguno &, e

AG-33 $ 5.00

20% Synagis AG-58 Ninguno & AG-83 $ 5.00

20% Synagis

AG-09 $ 5.00

AG-34 $ 5.00

20% Synagis AG-59 $ 5.00 AG-84 $ 5.00

20% Synagis

AG-10 Ninguno

AG-35 $ 5.00

20% Synagis AG-60 $ 5.00 y AG-85 $ 5.00

20% Synagis

AG-11 Ninguno

AG-36 $ 5.00

25% Syangis AG-61 $ 5.00

20% Synagis AG-86 Ninguno

20% Synagis

AG-12 Ninguno &, e

AG-37 $ 5.00

20% Synagis e AG-62 $ 5.00

20% Synagis AG-87 $ 7.00

20% Synagis

AG-13 $ 5.00

AG-38 $ 5.00

20% Synagis &, e AG-63 $ 5.00 y AG-88 $ 7.00

20% Synagis

AG-14 $ 5.00 0% Synagis

AG-39 $ 5.00 AG-64 $ 5.00

20% Synagis AG-89 $ 7.00

20% Synagis c

AG-15 $ 5.00 &, e, g, l, n, o, G

AG-40 $ 5.00 AG-65 $ 5.00

20% Synagis AG-90 $ 5.00

20% Synagis

AG-16 $ 5.00

AG-41 $ 5.00 AG-66 $ 5.00

20% Synagis AG-91 $ 5.00

20% Synagis

AG-17 $ 5.00 &

AG-42 Ninguno &, e AG-67 $ 5.00

20% Synagis AG-92 $ 5.00

20% Synagis

AG-18 $ 5.00

20% Synagis AG-43 $ 5.00 AG-68 $ 5.00

20% Synagis &, e AG-93 $ 5.00

20% Synagis

AG-19 Ninguno

20% Synagis &, e AG-44 $ 5.00 & AG-69 $ 5.00

20% Synagis AG-94 $ 5.00

20% Synagis

AG-20 $ 5.00

20% Synagis AG-45 $ 5.00 &, e, g, l, n AG-70 $ 5.00 AG-95 $ 5.00

20% Synagis

AG-21 $ 5.00

20% Synagis & AG-46 $ 5.00 AG-71 Ninguno e, & AG-96 Ninguno

20% Synagis e, A

AG-22 $ 5.00

20% Synagis AG-47 $ 5.00

20% Synagis AG-72 Ninguno e, & AG-97 $ 5.00

20% Synagis

AG-23 $ 5.00

20% Synagis AG-48 $ 5.00

20% Synagis AG-73 Ninguno y, l, e AG-98 * *

AG-24 $ 5.00

20% Synagis AG-49 Ninguno AG-74 $ 5.00

20% Synagis & AG-99 Ninguno g, l, n, u

AG-25 $ 5.00

20% Synagis AG-50 Ninguno &, e, g, l, n, o AG-75 $ 7.00

20% Synagis &











AH-01 $ 5.00

AH-26 $ 5.00

20% Synagis AH-51 $ 5.00

20% Synagis e, n, o AH-76 $ 5.00

20% Synagis

AH-02 $ 5.00 e

AH-27 $ 5.00

20% Synagis AH-52 $ 5.00 e, o AH-77 $ 5.00

20% Synagis

AH-03 Ninguno

20% Synagis &, e, o, n, y

AH-28 $ 5.00

20% Synagis AH-53 Ninguno

20% Synagis e AH-78 Ninguno

20% Synagis e, &

AH-04 $ 5.00

20% Synagis

AH-29 $ 5.00


20% Synagis //, ///, e AH-79 $ 5.00

20% Synagis

AH-05

$ 5.00

AH-30

$ 5.00 20% Synagis

AH-55 $ 5.00 30% Synagis 30% Gardasil

e, g, l AH-80 $ 5.00 20% Synagis

AH-06 Ninguno &, e, g, l, n, o

AG-31 $ 5.00 e, l AH-56 Ninguno

20% Synagis //, ///, e, G AH-81 Ninguno

20% Synagis

AH-07 Ninguno &, e, g, l, n, o

AH-32 $ 5.00

20% Synagis AH-57 * * AH-82 Ninguno

20% Synagis

AH-08 $ 5.00

AH-33 $ 5.00

20% Synagis AH-58 Ninguno &, e, l, n, o, q AH-83 * *

AH-09 Ninguno &, e, g, n, o, G

AH-34 $ 5.00

20% Synagis AH-59 $ 5.00 N/C, e, m, n, o AH-84 $10.00

20% Synagis &, e

AH-10 $ 5.00 l, n, o, g, y

AH-35 $ 10.00 20% Synagis

AH-60 $ 5.00 20% Synagis

e, n, o AH-85 $8.00 20% Synagis

f

AH-11 * *

AH-36 $ 5.00

20% Synagis AH-61 $ 5.00

20% Synagis e, n, o AH-86 $ 5.00

20% Synagis

AH-12 * *

AH-37 $ 5.00

20% Synagis AH-62 $ 5.00

20% Synagis e, n, o AH-87 $ 5.00

20% Synagis

AH-13 $ 5.00

AH-38 $ 5.00

20% Synagis AH-63 $ 5.00

20% Synagis e, l, & AH-88 Ninguno

20% Synagis &, e, l, n

AH-14 $ 5.00

20% Synagis

AH-39 $ 5.00


20% Synagis &, e, l AH-89 $ 5.00

20% Synagis

AH-15 $ 5.00 e, g, l, n

AH-40 $ 5.00


20% Synagis &, e AH-90 $ 5.00

20% Synagis

AH-16 $ 5.00

AH-41 $ 5.00

20% Synagis AH-66 $ 5.00

20% Synagis AH-91 $ 5.00

20% Synagis

AH-17 $ 5.00

AH-42 $ 5.00


20% Synagis e, l, & AH-92 $ 5.00

20% Synagis

AH-18 $ 5.00

20% Synagis AH-43 * * AH-68 $ 5.00

20% Synagis AH-93 $ 5.00

20% Synagis

AH-19 Ninguno

20% Synagis &, e AH-44 Ninguno

20% Synagis e, o, g, l AH-69 $ 5.00

20% Synagis AH-94 $ 5.00

20% Synagis e, o, l, n

AH-20 $ 5.00

20% Synagis AH-45 Ninguno e, o, g, l AH-70 $7.00

20% Synagis c AH-95 $ 5.00

20% Synagis

AH-21 $ 5.00

20% Synagis AH-46 $ 5.00

20% Synagis AH-71 $ 5.00

20% Synagis AH-96 $ 5.00

20% Synagis

AH-22 $ 5.00

20% Synagis AH-47 $ 6.00 g, h, n, E, F AH-72 $7.00

20% Synagis AH-97 $ 5.00

20% Synagis

AH-23 $ 5.00

20% Synagis AH-48 Ninguno &, e, g, l, n AH-73 Ninguno

20% Synagis e AH-98 Ninguno &

AH-24 $ 5.00

20% Synagis AH-49 $ 5.00

20% Synagis e, n, o AH-74 $ 5.00


20% Synagis &, e, g, n, G

AH-25 $ 5.00

20% Synagis AH-50 $ 5.00

20% Synagis e, n, o AH-75 Ninguno

20% Synagis l, e











AI-01 $ 5.00

20% Synagis

AI-26 $ 5.00

20% Synagis AI-51 $ 5.00

20% Synagis AI-76 * *

AI-02 Ninguno

20% Synagis &, e

AI27 Ninguno

20% Synagis &, e AI-52 $ 5.00


AI-03 $ 5.00

20% Synagis e

AI-28 Ninguno

20% Synagis &, e AI-53 $ 5.00


AI-04 $ 5.00

AI-29 * * AI-54 $ 5.00


AI-05 $ 5.00

20% Synagis

AI-30 * * AI-55 $ 5.00


AI-06 Ninguno

20% Synagis &, e

AI-31 Ninguno e, g, f AI-56 $ 5.00


AI-07 Ninguno

20% Synagis

AI-32 Ninguno e, g, f AI-57 $ 5.00

20% Synagis &, e AI-82 * *

AI-08 $ 5.00

20% Synagis

AI-33 Ninguno g, l, B AI-58 $ 5.00


AI-09 $ 5.00

20% Synagis

AI-34 $ 5.00

20% Synagis AI-59 $ 5.00 AI-84 * *

AI-10

$ 5.00 20% Synagis

&, %

AI-35

$ 5.00 30% Gardasil,

Rotavirus, Gardasil

AI-60 * * AI-85 * *

AI-11 $ 5.00

20% Synagis &

AI-36 $ 5.00 &, e, g, l, n AI-61 * * AI-86 * *

AI-12 $ 5.00

20% Synagis

AI-37 Ninguno

20% Synagis & AI-62 $ 5.00

20% Synagis AI-87 $ 5.00 &

AI-13 $ 5.00

20% Synagis

AI-38 $ 10.00 20% Synagis

AI-63 $ 5.00 20% Synagis

AI-88 Ninguno 20% Synagis

AI-14 $ 5.00

20% Synagis

AI-39 $ 5.00

20% Synagis AI-64 * * AI-89 $ 5.00 e, n

AI-15 Ninguno

20% Synagis &, e

AI-40 $ 5.00

20% Synagis AI-65 $ 5.00 AI-90 * *

AI-16 $ 5.00

20% Synagis

AI-41 Ninguno

20% Synagis & AI-66 $ 5.00 AI-91 $ 5.00 e, g, l, o

AI-17 $ 5.00

20% Synagis

AI-42 $ 5.00

20% Synagis AI-67 $ 5.00 &, d, r, G AI-92 $ 5.00 e, g, l, o

AI-18 $ 5.00

20% Synagis AI-43 $ 5.00

20% Synagis AI-68 $ 5.00

20% Synagis AI-93 $ 5.00

20% Synagis

AI-19 Ninguno

20% Synagis AI-44 $ 5.00 AI-69 * * AI-94 $ 5.00

20% Synagis

AI-20 Ninguno

20% Synagis &, e AI-45 Ninguno

20% Synagis &, e ,g, l AI-70 Ninguno

30% Synagis &, e, g, I, m, o AI-95 * *

AI-21 $ 5.00

20% Synagis &, e AI-46 Ninguno

20% Synagis &, e, g, l AI-71 * * AI-96 $ 5.00

20% Synagis d

AI-22 $ 5.00

20% Synagis AI-47 Ninguno

20% Synagis &, e AI-72 * * AI-97 $ 5.00 &, e, g, l, o

AI-23

$ 5.00 20% Synagis

AI-48 $ 5.00 20% Synagis 50% Gardasil

AI-73 * * AI-98 $ 5.00 &, e, g, l, o

AI-24 $ 5.00

20% Synagis AI-49 $ 5.00

20% Synagis AI-74 * * AI-99 $ 5.00

20% Synagis %

AI-25 Ninguno

20% Synagis &, e, l, n AI-50 $ 5.00




de T-S. (90669) f Cubre pneumococcal polysaccharide, según política de pago de T-S (90732) g Rotavirus vaccine (Rota Teq), según política de pago de T-S. (90680) h No cubre Td (90714) j Cubierta Medicare Advantage. Refiérase a la tabla correspondiente l Cubre Hepatitis A, según política de pago de T-S (90632; 90633; 90634) m Cubre Hepatitis A y B (Twinrix), según política de pago de T-S (90636) n Cubre HPV (Gardasil), según política de pago de T-S. (90649) o Cubre Meningococcal (90733; 90734), excepto cubiertas A-95 y AH-03 que cubren solamente (90734)

p Cubre vacunas estándar hasta los 17 años de edad. Tetanus Toxoid e Influenza sin límite de edad. q Cubre zoster vaccine (Zostavax), según política de pago T-S. (90736) r No cubre Varicelas (90716), Td (90714; 90718), Tdap (90715) s No cubre Dtap-Hepatitis B, IPV (Pediarix) (90723). t Cubre pneumococcal conjugated vaccine (Prevnar), 3 dosis por vida. u Cubre pneumococcal conjugated vaccine (Prevnar), 4 dosis por vida. x Vacuna Td y Hemophilus Influenza B hasta los 16 años. y Incluye Synagis z Cubre Hepatitis A hasta los primeros 23 meses de edad.





AJ-01

AJ-26

AJ-51

AJ-02

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AJ-53

AJ-04

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AJ-05

AJ-30

AJ-55

$5.00 25 % Synagis

l,, e

AJ-06 AJ-31

AJ-07

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AJ-08

AJ-33

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AJ-10

AJ-35

AJ-11

$5.00 25 % Synagis

e AJ-36

AJ-12

AJ-37

AJ-13

AJ-38

AJ-14

AJ-39

*

AJ-15

AJ-40

*

AJ-16

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AJ-18

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AJ-19

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AJ-20

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AJ-21

AJ-46

AK-96 * *

AJ-22

AJ-47

AK-97 * *

AJ-23

AJ-48

AK-98 * *

AJ-24

AJ-49

* * AK-99 * *

AJ-25

AJ-50

* *










AK-01 $ 5.00

20% Synagis e

AK-26 Ninguno

20% Synagis & AK-51 $ 5.00

20% Synagis & AK-76 Ninguno

20% Synagis &, e

AK-02 Ninguno

25% Polio oral &, e, G

AK-27 $ 5.00

20% Synagis AK-52 Ninguno

20% Synagis &, g, n, l, o, e AK-77 $ 5.00

20% Synagis

AK-03 Ninguno &, e, G, J

AK-28 $ 5.00

20% Synagis AK-53 $ 5.00

20% Synagis G AK-78 $ 5.00

20% Synagis

AK-04 $ 5.00

20% Synagis

AK-29 $ 5.00

20% Synagis AK-54 * * AK-79 Ninguno

20% Synagis &, e

AK-05 * *

AK-30 Ninguno

20% Synagis &, e, g, l, n, o AK-55 * * AK-80 $ 5.00

20% Synagis

AK-06

Ninguno &, e, l

AK-31


L,e,o,l,n AK-56 $ 5.00 &, o, % AK-81 $ 5.00 20% Synagis

AK-07 Ninguno &, e, l

AK-32 $ 5.00

20% Synagis AK-57 $ 5.00 &, o, % AK-82 $ 5.00

20% Synagis

AK-08 Ninguno

20% Synagis e, o, G, J

AK-33 $ 7.00 e, l, n AK-58 Ninguno &, e, g, l, n, y,

G

AK-83 * *

AK-09 $ 5.00

20% Synagis e

AK-34 $ 5.00

20% Synagis AK-59 $ 5.00

20% Synagis AK-84 $ 7.00

20% Synagis

AK-10 $ 5.00

20% Synagis

AK-35 Ninguno

20% Synagis &, e AK-60 $ 5.00

20% Synagis AK-85 $ 5.00

20% Synagis &

AK-11 $ 5.00

20% Synagis

AK-36 $ 5.00

20% Synagis AK-61 * * AK-86 $ 7.00

20% Synagis f

AK-12 $ 5.00

20% Synagis

AK-37 $ 5.00


20% Synagis AK-87 $ 5.00

20% Synagis &, e

AK-13 $ 5.00

20% Synagis

AK-38 $ 10.00 20% Synagis

e AK-63 $ 5.00 20% Synagis

AK-88 $ 5.00 20% Synagis

AK-14 $ 5.00

20% Synagis

AK-39 Ninguno


20% Synagis &, e AK-89 * *

AK-15 $ 5.00

20% Synagis

AK-40 $ 5.00


20% Synagis &, e AK-90 * *

AK-16 Ninguno

20% Synagis &, e, l

AK-41 * * AK-66 $ 5.00

20% Synagis AK-91 $ 5.00

20% Synagis

AK-17 $ 5.00

20% Synagis

AK-42 Ninguno

20% Synagis e AK-67 $ 5.00

20% Synagis AK-92 $ 5.00

20% Synagis

AK-18 $ 5.00


20% Synagis &, e AK-93 $ 5.00

20% Synagis

AK-19 $ 5.00

20% Synagis AK-44 * * AK-69 $ 5.00

20% Synagis AK-94 Ninguno y

AK-20 $ 5.00

20% Synagis AK-45 * * AK-70 $ 5.00

20% Synagis AK-95 Ninguno y

AK-21 $ 5.00


$5.00 Synagis e AK-71 $ 5.00

20% Synagis AK-96 * *

AK-22 $ 5.00

20% Synagis AK-47 $ 5.00

20% Synagis & AK-72 $ 5.00


AK-23 $ 5.00

20% Synagis AK-48 Ninguno AK-73 $ 5.00


AK-24

$ 5.00 20% Synagis

AK-49 * * AK-74 $ 5.00 20% Synagis 50% Gardasil

&, e AK-99 * *

AK-25 $ 5.00


20% Synagis

Leyenda de excepciones: a No cubre Hepatitis B (90744; 90746; 90747) b Sin coaseguro para Hepatitis B (90744; 90746; 90747) c No cubre Tetanus Toxoid (90703) e Influenza (90655; 90656; 90657; 90658) d No cubre vacunas de Influenza (90645; 90646; 90648; 90655; 90657; 90658) e Cubre pneumococcal conjugated vaccine (Prevnar), según política de pago de T-S. (90669) f Cubre pneumococcal polysaccharide, según política de pago de T-S (90732) g Rotavirus vaccine (Rota Teq), según política de pago de T-S. (90680) h No cubre Td (90714) j Cubierta Medicare Advantage. Refiérase a la tabla correspondiente l Cubre Hepatitis A, según política de pago de T-S (90632; 90633; 90634) m Cubre Hepatitis A y B (Twinrix), según política de pago de T-S (90636) n Cubre HPV (Gardasil), según política de pago de T-S. (90649) o Cubre Meningococcal (90733; 90734), excepto cubiertas A-95 y AH-03 que cubren

solamente (90734)






AL-01 $ 5.00

20% Synagis e

AL-26 $ 5.00 AL-51 $ 7.00

20% Synagis AL-76 * *

AL-02 Ninguno e, g, l, o

AL-27 Ninguno

20% Prevnar &, e, g, l, o AL-52 $ 5.00



AL-28 Ninguno

20% Prevnar &, e, g, l, o AL-53 $ 5.00



AL-29 Ninguno

20% Prevnar &, e, g, l, o AL-54 $ 5.00


AL-05 * *

AL-30 Ninguno

20% Prevnar &, e, g, l, o

AL-55 $ 5.00 20% Synagis

AL-80 * *

AL-06 $ 5.00

20% Synagis

AL-31 Ninguno

20% Prevnar &, e, g, l, o, AL-56 $ 5.00


AL-07 $ 5.00

20% Synagis

AL-32 Ninguno

20% Prevnar &, e, g, l, o AL-57 Ninguno


AL -08 $ 5.00

20% Synagis

AL-33 Ninguno &, e, g, l, o AL-58 $ 5.00


AL-09 $ 5.00

20% Synagis

AL-34 Ninguno

20% Prevnar &, e, g, l, o AL-59 $ 5.00


AL-10 Ninguno

20% Synagis e, &

AL-35 $ 5.00

20% Synagis AL-60 $ 5.00


AL-11 $ 5.00

20% Synagis

AL-36 $ 5.00

20% Synagis AL-61 $ 5.00


AL-12 $ 5.00

20% Synagis

AL-37 $ 5.00

20% Synagis AL-62 Ninguno


AL-13 Ninguno

20% Synagis

AL-38 Ninguno

20% Synagis AL-63 $ 5.00


AL-14 Ninguno

20% Synagis e, &

AL-39 $ 5.00

20% Synagis AL-64 $ 5.00


AL-15 $ 5.00

20% Synagis

AL-40 $ 5.00

20% Synagis AL-65 $ 5.00


AL-16 $ 5.00

20% Synagis

AL-41 $ 5.00

20% Synagis AL-66 $ 5.00


AL-17 $ 5.00

20% Synagis

AL-42 $ 5.00

20% Synagis AL-67 $ 5.00


AL-18 $ 5.00

20% Synagis AL-43 $ 5.00

20% Synagis AL-68 $ 5.00


AL-19 $ 5.00

20% Synagis AL-44 $ 5.00

20% Synagis AL-69 $ 5.00 AL-94 * *

AL-20 Ninguno &, e, g, l, n, o AL-45 $ 5.00

20% Synagis AL-70 $ 10.00



20% Synagis AL-71 $ 5.00 e AL-96 * *


20% Synagis AL-72 $ 7.00

20% Synagis f AL-97 * *

AL-23 $ 5.00

20% Synagis AL-48 Ninguno

20% Synagis AL-73 * * AL-98 * *

AL-24 $ 7.00

20% Synagis f

AL-49 $ 5.00 20% Synagis

AL-74 * * AL-99 * *

AL-25 j AL-50 $ 5.00











AM-01 $ 5.00

20% Synagis

AM-27 Ninguno

20% Synagis

AM-02

AM-28 $5.00

20% Synagis e, g

AM-03

AM-29 Ninguno

20% Synagis e

AM-04 Ninguno G, //, ///

AM-30 Ninguno

20% Synagis III, II

AM-05 $ 5.00

20% Synagis

AM-07 $ 5.00

20% Synagis e, o

AM-32 $5.00

0% Synagis

AM-08 Ninguno

30% Synagis //, ///

AM-33 $5.00

0% Synagis

AM-09

AM-34 Ninguno

0% Synagis

AM-10 $ 5.00

20% Synagis

AM-35 $5.00

&

AM-11 $ 5.00

20% Synagis h

AM-36 Ninguno

0% Synagis

AM-12

AM-37 $5.00

0% Synagis

AM-13 Ninguno &, l, o

AM-38 $5.00

20% Synagis

AM-14 Ninguno

20% Synagis &, e

AM-39 $5.00

20% Synagis

AM-15

$ 5.00 20% Synagis

AM-40

$5.00 20% Synagis,

Prevnar

e,l,g

AM-16

AM-17

AM-18

AM-43

$5.00 30% Synagis,

Gardasil, Rotavirus

e, o

AM-19

AM-44 $5.00

0% Synagis

AM-20

AM-45 $5.00

0% Synagis

AM-21 $ 5.00

20% Synagis m, l, g, E

AM-22 $ 8.00

%

AM-24 Ninguno

AM-25 $5.00

20% Synagis

AM-26 Ninguno

20% Synagis









Triple-S Medicare Óptimo, Triple-S Medicare Óptimo Plus, Triple-S Medicare Óptimo Superior,

Triple-S Medicare Selecto y Triple-S Medicare Selecto con Medicare Platino

Cubierta Estándar de Vacunación

Cubierta Estándar

Vacuna Códigos

Vacuna contra la pulmonía. 90732

Si el asegurado se encuentra en un riesgo alto o intermedio de contraer Hepatitis B

90744; 90746; 90747

Vacuna contra la influenza, una vez al año, en el otoño o en el invierno

90655, 90656; 90657; 90658

Otras vacunas si el asegurado se encuentra en alto riesgo.

Copagos/Coaseguros: Médico Participante: Ningún copago. Médico No Participante: 20% de coaseguro.

Cubierta Copago Cubierta Copago

A-07 Ninguno/Selecto AD-38 Ninguno

A-13 Ninguno AD-39 Ninguno

AB-63 Ninguno AD-41 Ninguno

AB-72 Ninguno AD-42 Ninguno/ELA

AC-01 Ninguno AD-99 Ninguno

AC-49 Ninguno AE-63 Ninguno/ELA

AC-91 Ninguno AE-82 Ninguno/Platino

AC-93 Ninguno AE-85 Ninguno/Selecto

AD-36 Ninguno/Platino

AD-37 Ninguno

carta circular #m0906258 a todos los pediatras,...

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