cartilha tiss 16.08 · 2019. 9. 16. · cartilha tiss 3.04.00 1. divulgação 03.04.00 - unimed...
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CARTILHA
TISS 3.04.00
1. Divulgação 03.04.00 - Unimed Recife/ANS
2. Material TISS 3.04.00
3. Componentes da TISS 3.04.00
Rotina OperacionalCentral de Atendimento – Autorização
Rotina OperacionalContas Médicas – Faturamento
4.
5.
CUIDAR DE VOCÊ. ESSE É O PLANO.
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1. Divulgação 03.04.00 - Unimed Recife/ANS
1
2. Material TISS 3.04.00 ........................................................................................22.1. Principais mudanças .....................................................................................................................2
3. Componentes da TISS 3.04.00 ...................................................................... 43.1. Organizacional .....................................................................................................................4
3.1.1. Vinculação entre as guias: ......................................................................................................4
3.1.2. Como vincular as Guias ...........................................................................................................5
3.2. Conteúdo e estrutura .........................................................................................................7
3.2.1. Guias modificadas ......................................................................................................................8
3.2.2. Guias de contingência da nova versão 3.04.00 .........................................................9
3.3. Representação de Conceitos em Saúde ................................................................. 60
3.4. Segurança e Privacidade .............................................................................................. 60
3.5. Comunicação ......................................................................................................................61
4. Rotina operacional – Central de Atendimento - Autorizações ......624.1. Internação de urgência e emergência (guia inicial) ........................................... 62
4.2. Internação eletiva cirúrgica (guia inicial) ............................................................... 62
4.3 Prorrogação de diárias (guia complemento) ......................................................... 62
4.4 Procedimentos/SADT e cirurgias de paciente internado (guia complemento) .................................................................................................................63
4.5 Quimioterapia .....................................................................................................................63
4.6. Radioterapia .......................................................................................................................63
4.7. OPME ......................................................................................................................................63
5. Rotina Operacional – Contas Médicas - Faturamento ......................655.1. Documentos necessários: ............................................................................................. 65
5.2. Endereço para emissão de Nota Fiscal e Entrega de faturamento .............. 65
5.2.1. Endereço para emissão de Nota Fiscal........................................................................65
5.2.2. Endereço para entrega de faturamento .....................................................................65
5.3. Prazo de envio das contas ............................................................................................ 65
5.3.1. Internações de longa permanência ...............................................................................65
5.4. Faturamento eletrônico ................................................................................................ 66
5.5. Tratamento seriado ........................................................................................................ 66
5.6. Preenchimento indevido do campo % redução/ acréscimo .......................... 66
5.7. Data e hora de saída informada nas Guias ............................................................. 66
5.8. Procedimentos em guias indevidas ......................................................................... 66
5.9. Filme radiológico cobrado como outras despesas ............................................67
5.10. Recurso de Glosas ..........................................................................................................67
5.11. Controle, acompanhamento de pagamentos e impostos ...............................67
SUMÁRIO
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SUMÁRIO
1
Informamos que, a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, órgão regulador dos
planos privados de assistência à saúde, editou em 10 de outubro de 2012 a Resolução Nor-
mativa RN nº 305, que estabelece a terceira versão do Padrão obrigatório para Troca de
Informações na Saúde Suplementar - Padrão TISS - dos dados de atenção à saúde dos be-
neficiários de Plano Privado de Assistência à Saúde.
O Padrão TISS tem por diretriz a interoperabilidade entre os sistemas de informação em
saúde preconizados pela ANS e pelo Ministério da Saúde, e ainda a redução da assimetria
de informações para o beneficiário de plano privado de assistência à saúde.
Em cumprimento às disposições legais, a Unimed Recife, alerta para a importân -
cia dos prestadores acompanharem as mudanças e de se adaptarem ao novo padrão.
Os detalhes da RN 305 e do padrão TISS 3.04.00 estão disponíveis no site da ANS: http://www.ans.gov.br/prestadores/tiss-troca-de-informacao-de-saude-suplementar/padrao-tiss-julho-2019
Estaremos aptos a receber a troca de informações no padrão TISS 3.04.00 dentro do prazo
estipulado pela ANS, sendo assim, é importante sua adaptação, para atender a legislação e
possibilitar o envio dos seus arquivos nessa nova versão.
Caso V. Sa. não possua um sistema tecnológico para viabilizar o funcionamento do padrão,
disponibilizaremos nossas empresas de conectividade para que possamos juntos desen-
volver as condições necessárias para o envio das transações eletrônicas.
Salientamos que conforme Padrão TISS - Julho/2019 Ficam mantidas as versões dos componentes de Comunicação (03.04.00 e 01.00.00), Conteúdo e Estrutura (201902) e Segurança e Privacidade (201712). portanto, todas as informações deverão trafegar exclusivamente na nova versão. O prestador que não se adequar ao novo modelo sofrerá impactos nas autorizações e no seu faturamento, uma vez que a obrigação é para todas as operadoras e prestadores de serviços, além de possível atraso nas datas de pagamento.
As nossas empresas de conectividade contratadas estarão disponíveis para atender o pa-
drão através de portal ou webservice, contate a empresa que você utiliza atualmente para
esclarecer as dúvidas e se preparar para trafegar as informações na nova versão 3.04.00.
· Consultório online· Remote. Autorizador Web
Diante disso, solicitamos a celeridade na implantação, a fim de evitarmos quaisquer autua-
ções decorrentes do não cumprimento da referida resolução.
Agradecemos a compreensão e colocamo-nos à disposição para esclarecimentos adicio-
nais através do e-mail: [email protected].
1. Divulgação 3.04.00 - Unimed Recife/ANS
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SUMÁRIO
22. Material TISS 3.04.00
A Troca de Informações na Saúde Suplementar - TISS foi estabelecida como um padrão obrigatório para
as trocas eletrônicas de dados de atenção à saúde dos beneficiários de planos, entre os agentes da Saúde
Suplementar. O objetivo é padronizar as ações administrativas, subsidiar as ações de avaliação e acompa-
nhamento econômico, financeiro e assistencial das operadoras de planos privados de assistência à saúde e
compor o Registro Eletrônico de Saúde.
Encontra-se em vigência desde 28 de fevereiro de 2019 a versão 3.04.00 que substitui a versão 3.03.03.
2.1. Principais mudanças
Inclusões:
• Regras para envio de dados a ANS;• TUSS de materiais e medicamentos;• Padronização das Informações de dados aos beneficiários;• Troca entre prestadores e operadoras;• Atualizações dos componentes.
Alterações:
• Reestruturação nas mensagens de envio de dados;
Fonte: Site ANS – Material de divulgação
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SUMÁRIO
Exclusões:
• Excluído os itens da lista de mensagem por processo padronizado (Guia de cancelamento e Recibo de cancelamento de guia).
A Unimed Recife está preparada para atender a legislação e disponibilizar os ambientes de testes para: autorizações, arquivos de cobrança e recurso de glosas na nova versão.
Fonte: Site ANS – Material de divulgação
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3.1. Organizacional
O componente organizacional do Padrão TISS estabelece o conjunto de regras operacionais.
Importante:
A partir de agora, a vinculação de guias será obrigatória e de extrema importância, tanto no formato físico
(papel) quanto no eletrônico (xml), é dessa maneira que será possível identificar o início de um processo
de atendimento e quais são participantes de cada item no atendimento, será dessa forma também que as
guias serão identificadas no sistema de recurso de glosa que passa a vigorar com um novo padrão estabe-
lecido pela ANS.
3.1.1. Vinculação entre as guias: As guias e anexos do padrão TISS são os modelos formais de representação e descrição documental sobre
os eventos assistenciais realizados no beneficiário e enviadas do prestador para a operadora de forma ele-
trônica ou por contingência em papel.
Notação: Guia Principal: é a guia que não é vinculada a nenhuma outra e contém dados principais do atendimento.
Normalmente está associada ao pagamento do contratado executante declarado.
Podem ser guias principais:Guia de Serviços Profissionais/Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia
Guia de Solicitação de Internação
Guia Secundária: São as guias que complementam a Guia Principal, à qual está vinculada. Podem ser guias secundárias:
Guia de Serviços Profissionais/Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia
Guia de Solicitação de Prorrogação de Internação
Guia de Resumo de Internação
Guia de Honorário Individual
3. Componentes da TISS 3.04.00
Fonte: Site ANS – Material de divulgação
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SUMÁRIO
Guia de Recurso de glosa
Anexo de Outras Despesas
Anexo de Solicitação de OPME
Anexo de Solicitação de Quimioterapia
Anexo de Solicitação de Radioterapia
Número da Guia no Prestador da Guia Principal:Este número é a chave de vinculação entre as guias e o identificador dos processos com a operadora, por-
tanto, nunca poderá se repetir.
3.1.2. Como vincular as Guias
O vínculo entre as guias será realizado através da informação contida no campo Número da Guia no Pres-
tador da Guia Principal.
O vínculo da Guia Secundária com a Guia Principal deve ser feito através do preenchimento do campo es-
pecífico, de acordo com a tabela ao lado.
Guia SADT
Guia utilizada para autorização e cobrança. Quando a Guia de SP/SADT for a:
Guia Principal do atendimento: não pode referenciar outra Guia (o campo número da Guia Principal deve
estar em branco), mas poderá ser referenciada por outras.
Guia secundária: Poderá estar vinculada somente com outra Guia SP/SADT ou com a Guia de Solicitação de
Internação e o vínculo deverá ser realizado através do campo número da Guia Principal.
ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS ESPECIAIS - OPME
Dados da Cirurgia
3 - Número da Guia Referenciada 5 - Data da Autorização
Dados do Beneficiário
Dados do Profissional Solicitante
9 - Nome do Profissional Solicitante
8 - Nome
OPME Solicitadas
7 - Número da Carteira
12 - Justificativa Técnica
10 - Telefone 11 - E-mail
4 - Senha 6 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
2 - Nº Guia no Prestador
1 - Registro ANS
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Guias Campo com a InformaçãoElemento de dado -
XML
SP/SADT Número da Guia Principal ans:guiaPrincipal
Solicitação de Prorrogação Resumo de Internação Honorário Individual
Número da Guia de Solicitação de Internação
ans:nrguiaReferenciada
Anexos de Quimioterapia, Radioterapia, OPME e Outras Despesas
Número da Guia Referenciada
ans: numeroGuiaReferenciada
Fonte: Unimed do Brasil
Fonte: Site ANS – Material de divulgação
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SUMÁRIO
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GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO
2 - Nº Guia no Prestador
3 - Número da Guia Atribuído pela Operadora 4 - Data da Autorização
5 - Senha 6 - Data de Validade da Senha
1 - Registro ANS
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8 - Validade da Carteira
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9 - Atendimento a RN
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Dados do Beneficiário
7 - Número da Carteira
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GUIA DE CONSULTA
18 - Data do Atendimento
7 - Nome
9- Código na Operadora
13 - Conselho Profissional 14 - Número no Conselho 15 - UF
19 - Tipo de Consulta
20 - Tabela
25 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável
5 - Validade da Carteira
16 - Código CBO
Dados do Atendimento / Procedimento Realizado
17 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
Dados do Contratado
Dados do Beneficiário
10 - Nome do Contratado
1 - Registro ANS
12 - Nome do Profissional Executante
4 - Número da Carteira
21 - Código do Procedimento 22 - Valor do Procedimento
8 - Cartão Nacional de Saúde
23 - Observação / Justificativa
11 - Código CNES
6 - Atendimento a RN (Sim ou Não)
2 - Nº Guia no Prestador
24 - Assinatura do Profissional Executante
3 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
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Guia de Solicitação de Internação
Guia utilizada na autorização da internação e sempre será uma Guia Principal do atendimento
Guia de Consulta
A Guia de Consulta é independente, não tem vinculação a nenhuma outra Guia.Fonte: Site ANS – Material de divulgação
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SUMÁRIO
3.2. Conteúdo e estrutura
O componente de conteúdo e estrutura do Padrão TISS estabelece a arquitetura dos dados
utilizados nas mensagens eletrônicas e no plano de contingência, para coleta e disponibi-
lidade dos dados de atenção à saúde.
A nova RN (305), altera todos os formatos de guias e padroniza o Recurso de Glosas, é
importante se atentar aos novos campos obrigatórios, principalmente das novas guias de
solicitação de Radioterapia, Quimioterapia e OPME.
Outro item de extrema importância é o número de guia prestador, operadora e número de
lote, que, nessa nova versão será a principal referência de identificação das contas e vín-
culo entre guias, o recurso de glosa também terá como principal referência os números de
guias, lote e senha de autorização.
30 - Valor Total Recursado - R$
Dados do Recurso da Guia
Dados do Recurso do Protocolo
7 - Nome do Contratado6 - Código na Operadora
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8 - Número do Lote
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13 - Número da Guia no Prestador
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9 - Número do Protocolo
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17- Justificativa (no caso de recurso integral da guia)
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Algumas guias de contingência, já conhecidas, sofreram modificações, sinalizamos nos qua-dros abaixo para seu conhecimento. As novas guias estarão disponíveis no site da ANS para download, no Portal do Prestador da Unimed Recife ou através dos impressos disponíveis para serem retirados na Operadora.
Fonte: Site ANS – Material de divulgação
Fonte: Site ANS – Material de divulgação
Fonte: Site ANS – Material de divulgação
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SUMÁRIO
3.2.1. Guias modificadas
Guia de Honorários
GUIA DE HONORÁRIO INDIVIDUAL
CAMPOS EXCLUÍDOS CAMPOS INCLUÍDOS ALTERADOS
Plano Atendimento a RN Números dos campos
Número cartão nacional Código CBOS Data DDMMAAAA
Tipo de acomodação Data início e fim de faturamento
Grau de participação, ao lado do procedimento, possibilitando a cobrança da equipe
Assinatura beneficiário Alguns campos tiveram apenas mudança no nome
Guia de Consulta
GUIA DE CONSULTA
CAMPOS EXCLUÍDOS CAMPOS INCLUÍDOS ALTERADOS
Plano Atendimento a RNDe “número de guia referenciada” para “número de guia prestador”
Dados do endereço do prestador Indicação de acidente
Tipo de doença Valor do procedimento
Tempo de doença
CID (todos)
Tipo de saída
Datas, mantendo apenas as assinaturas
GUIA DE CONSULTA
18 - Data do Atendimento
7 - Nome
9- Código na Operadora
13 - Conselho Profissional 14 - Número no Conselho 15 - UF
19 - Tipo de Consulta
20 - Tabela
25 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável
5 - Validade da Carteira
16 - Código CBO
Dados do Atendimento / Procedimento Realizado
17 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
Dados do Contratado
Dados do Beneficiário
10 - Nome do Contratado
1 - Registro ANS
12 - Nome do Profissional Executante
4 - Número da Carteira
21 - Código do Procedimento 22 - Valor do Procedimento
8 - Cartão Nacional de Saúde
23 - Observação / Justificativa
11 - Código CNES
6 - Atendimento a RN (Sim ou Não)
2 - Nº Guia no Prestador
24 - Assinatura do Profissional Executante
3 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
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SUMÁRIO
Guia de SP/SADT
GUIA SP/SADT
CAMPOS EXCLUÍDOS CAMPOS INCLUÍDOS ALTERADOS
Data de emissão Atendimento a RN Data e assinatura do solicitante
Plano Valor do procedimento Tipo de atendimento
Número cartão nacional de saúde Tipo de consulta Tipo de saída
Data e hora da solicitação Grau de participação
CNES solicitante Código na operadora/CPF
CID 10 Nome profissional executante
Dados cadastrais do contratado executante
Número do conselho
Tipo de saída Código CBOTipo e tempo de doença Tabela de OPMEConselho profissionalCampos 86 ao 89 - excluídos apenas as datas 4Campos 72 e 73 - OPM solicitados (verso do formulário)
Guia de Solicitação de Internação
GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO
CAMPOS EXCLUÍDOS CAMPOS INCLUÍDOS ALTERADOS
Código CNES Atendimento a RNAlguns campos tiveram apenas a mudança no nome
Tipo de doença Data sugerida para internação
Tempo de doença referida pelo paciente Previsão de uso de OPME
Previsão de uso de quimioterápico
Anexo de Outras Despesas
ANEXO DE OUTRAS DESPESAS
CAMPOS EXCLUÍDOS CAMPOS INCLUÍDOS ALTERADOS
Total de taxas diversas Unidade de medida Total taxas diversas e total aluguéis para:
Total de OPME Total de taxas e aluguéis
3.2.2. Guias de contingência da nova versão 3.04.00
• GUIA DE CONSULTA
• GUIA DE SP/SADT
• GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO
• GUIA DE HONORÁRIOS
• GUIA DE SOLIC. DE PRORROGAÇÃO/COMPLEMENTO DE TRATAMENTO (nova)
• GUIA DE RESUMO DE INTERNAÇÃO
• GUIA DE HONORÁRIOS
• ANEXO DE OUTRAS DESPESAS
• ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE OPMES (nova)
• ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE QUIMIOTERAPIA (nova)
• ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE RADIOTERAPIA (nova)
• GUIA DE RECURSO DE GLOSAS (nova)
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SUMÁRIO
GUIA DE CONSULTA
18 - Data do Atendimento
7 - Nome
9- Código na Operadora
13 - Conselho Profissional 14 - Número no Conselho 15 - UF
19 - Tipo de Consulta
20 - Tabela
25 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável
5 - Validade da Carteira
16 - Código CBO
Dados do Atendimento / Procedimento Realizado
17 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
Dados do Contratado
Dados do Beneficiário
10 - Nome do Contratado
1 - Registro ANS
12 - Nome do Profissional Executante
4 - Número da Carteira
21 - Código do Procedimento 22 - Valor do Procedimento
8 - Cartão Nacional de Saúde
23 - Observação / Justificativa
11 - Código CNES
6 - Atendimento a RN (Sim ou Não)
2 - Nº Guia no Prestador
24 - Assinatura do Profissional Executante
3 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
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GUIAS
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SUMÁRIO
Legenda Guia de Consulta
TermoNº do
campo na guia
Nome do campo na guia Tipo Tamanho Formato Descrição Condição de preenchimento
Registro ANS 1 Registro ANS String 6Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
Obrigatório
Número da guia no prestador 2
Nº da guia no prestador String 20
Número que identifica a guia no prestador de serviços
Obrigatório. É facultada às operadoras
Número da guia atribuído pela operadora 3
Número da guia atribuído pela operadora String 20
Número que identifica a guia atribuído pela operadora
Condicionado. Deve ser preenchido caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador
Número da carteira do beneficiário 4 Número da carteira String 20
Número da carteira do beneficiário na operadora Obrigatório
Data de validade da carteira 5 Validade da carteira Date 8
DDMMA-AAA Data da validade da carteira do beneficiário
Condicionado. Deve ser preenchido somente na utilização da contingência em papel quando a operadora exigir autorização prévia para procedimentos ambulatoriais e tal autorização não puder ser obtida
Indicador de atendimento ao recém-nato 6 Atendimento a RN String 1
Indica se o paciente é um recém-nato que está sendo atendido no contrato do responsável, nos termos do Art. 12, inciso III, alínea a, da Lei 9.656, de 03 de junho de 1998
Obrigatório. Deve ser informado “S” - sim - caso o atendimento seja do recém-nato e o beneficiário seja o responsável e “N” - não - quando o atendimento for do próprio beneficiário
Nome do beneficiário 7 Nome String 70 Nome do beneficiário Obrigatório
Cartão Nacional de Saúde 8 Cartão Nacional de Saúde String 15
Número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário
Condicionado. Deve ser preenchido caso o beneficiário possua o número do Cartão Nacional de Saúde
Código do contratado executante na operadora 9 Código na operadora String 14
Código identificador do prestador contratado executante junto a operadora, conforme contrato estabelecido
Obrigatório
Nome do contratado executante 10 Nome do contratado String 70
Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que executou o procedimento
Obrigatório
Código no Cadastro Nacional de Estabelecimen-tos de Saúde do executante
11 Código CNES String 7Código do prestador executante no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS)
Obrigatório. Caso o prestador ainda não possua o código do CNES preencher o campo com 9999999
Nome do profissional executante 12
Nome do profissional executante String 70
Nome do profissional que executou o procedimento
Condicionado. Deve ser preenchido quando o prestador contratado referido no campo Nome do Contratado for pessoa jurídica
Conselho profissional do executante 13 Conselho Profissional String 2
Código do conselho profissional do executante do procedimento, conforme tabela de domínio nº 26
Obrigatório
Número do executante no conselho profissional 14 Número no conselho String 15
Número de registro do profissional executante no respectivo Conselho Profissional
Obrigatório
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SUMÁRIO
TermoNº do
campo na guia
Nome do campo na guia Tipo Tamanho Formato Descrição Condição de preenchimento
UF do conselho do profissio-nal executante 15 UF String 2
Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do executante do procedimento, conforme tabela de domínio nº 59
Obrigatório
Código na Classificação Brasileira de Ocupações do executante
16 Código CBO String 6
Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional executante do procedimento, conforme tabela de domínio nº 24
Obrigatório
Indicação de acidente ou doença relacionada 17 Indicação de Acidente String 1
Indica se o atendimento foi devido a acidente ocorrido com o beneficiário ou doença relacionada, conforme tabela de domínio nº 36
Obrigatório
Data de realização 18 Data do Atendimento Date 8 DDMMA-AAAData em que o atendimento/procedimento foi realizado Obrigatório
Tipo de consulta 19 Tipo de consulta String 1 Código do tipo de consulta realizada, conforme tabela de domínio nº 52 Obrigatório
Tabela de referência do procedimento ou item assistencial realizado
20 Tabela String 2
Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos realizados ou itens assistenciais utilizados, conforme tabela de domínio nº 87
Obrigatório
Código do procedimento realizado 21
Código do procedimento String 10
Código identificador do procedimento realizado pelo prestador, conforme tabela de domínio
Obrigatório
Valor unitário do procedi-mento realizado ou item assistencial utilizado
22 Valor do procedimento Numérico 6,2 Valor unitário do procedimento realizado
Obrigatório. Nos casos em que esse valor não possa ser definido previamente por força contratual, o campo deve ser preenchido com zero
Observação / Justificativa 23 Observação/ Justificativa String 500Campo utilizado para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário
Opcional
Assinatura do profissional executante 24
Assinatura do profissional executante
Assinatura do profissional que executou o procedimento Obrigatório
Assinatura do beneficiário ou responsável 25
Assinatura do beneficiário ou responsável Assinatura do beneficiário ou responsável Obrigatório
-
13
SUMÁRIO
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT 2 - Nº Guia no Prestador
3 – Número da Guia Principal
5-Senha
1 - Registro ANS
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
7 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
11 - Cartão Nacional de Saúde 12 - Atendimento a RN
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
29 - Código na Operadora
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
31 - Código CNES
|__|__|__|__|__|__|__|
13 - Código na Operadora 14 - Nome do Contratado
15 - Nome do Profissional Solicitante
30 - Nome do Contratado
58 - Observação / Justificativa
23 - Indicação Clínica
20 - Assinatura do Profissional Solicitante
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
17 - Número no Conselho
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|
16 - Conselho Profissional
|__|__|__|
18 – UF
|__|__|
24- Tabela
|__|__|
27 - Qtde. Solic.
|__|__|__|
28 - Qtde. Aut.
|__|__|__|
25 - Código do Procedimento ou Item Assistencial 26 - Descrição
41 - Descrição
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
19 - Código CBO
|__|__|__|__|__|__|
339679 6 - Data de Validade da Senha
|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
9 - Validade da Carteira
|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
4 - Data da Autorização
|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
22 - Data da Solicitação
|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__| : |__|__| a |__|__| : |__|__|
Dados do Beneficiário
10 - Nome8 - Número da Carteira
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Dados do Solicitante
Dados da Solicitação / Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
Dados do Contratado Executante
32 - Tipo de Atendimento
|__|__|
59 - Total de Procedimentos - R$
66 - Assinatura do Responsável pela Autorização 67 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável 68 - Assinatura do Contratado
|__|__|__|__|__|__|__|__|,|__|__|
60 - Total de Taxas e Aluguéis - R$
|__|__|__|__|__|__|__|__|,|__|__|
61 - Total de Materiais - R$
|__|__|__|__|__|__|__|__|,|__|__|
62- Total de OPME - R$
|__|__|__|__|__|__|__|__|,|__|__|
63 - Total de Medicamentos - R$
|__|__|__|__|__|__|__|__|,|__|__|
64 - Total de Gases Medicinais - R$
|__|__|__|__|__|__|__|__|,|__|__|
65 - Total Geral - R$
|__|__|__|__|__|__|__|__|,|__|__|
36 - Data
57 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável
1- |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
2- |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
3- |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
4- |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
5- |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
6- |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
7- |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
8- |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
9- |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
10-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
56 - Data de Realização de Procedimentos em Série
37- Hora Inicial 38 - Hora Final
|__|__|
39 - Tabela
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
40 - Código do Procedimento
|__|__|__| |__| |__| |__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|
42 - Qtde. 43 - Via 44 -Tec. 45 - Fator Red./Acresc. 46 - Valor Unitário - R$ 47 - Valor Total - R$
33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
|__|
34 - Tipo de Consulta
|__|
35 - Motivo de Encerramento do Atendimento
|__|__|
Dados do Atendimento
21 - Caráter do Atendimento
|__|
1
Dados da Execução / Procedimentos e Exames Realizados
1
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__| : |__|__| a |__|__| : |__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__| |__| |__| |__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|2
|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__| : |__|__| a |__|__| : |__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__| |__| |__| |__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|3
|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__| : |__|__| a |__|__| : |__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__| |__| |__| |__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|4
|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__| : |__|__| a |__|__| : |__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__| |__| |__| |__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|5
|__|__| |__|__|__| |__|__|__||__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|2
|__|__| |__|__|__| |__|__|__||__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|3
|__|__| |__|__|__| |__|__|__||__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|4
|__|__|
48 - Seq.Ref
|__|__|
49 - Grau Part.
|__|__|
50 - Código na Operadora/CPF
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
52 - Conselho Profissional
|__|__|
53 - Número no Conselho
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
54 - UF
|__|__|
55 - Código CBO
|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__| |__|__|__|
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|
51 - Nome do Profissional
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|5
7551
(1/2
) V-0
4 - A
lmox
(04/
14)
GUIAS
-
14
SUMÁRIO
Legenda Guia de SP/SADT
TermoNº do
campo na guia
Nome do campo na guia Tipo Tamanho Formato Descrição Condição de preenchimento
Registro ANS 1 Registro ANS String 6Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
Obrigatório
Número da guia no prestador 2
Nº da guia no prestador String 20
Número que identifica a guia no prestador de serviços
Obrigatório. É facultada às operadoras e prestadores de serviços a utilização de código de barras, impressos imediatamente abaixo da numeração. O código de barras deve seguir o padrão CODE 39 de alta densidade
Número da guia principal 3
Número da guia principal String 20 Número da guia principal
Condicionado. Deve ser preenchido com o número da guia principal no prestador quando se tratar de solicitação de SADT em paciente internado ou na cobrança de honorário médico em separado para procedimentos ambulatoriais
Data da autorização 4 Data da autorização Date 8 DDMMA-AAA
Data em que a autorização para realização do atendimento/procedimento foi concedida pela operadora
Condicionado. Deve ser preenchido em caso de autorização pela operadora
Senha 5 Senha String 20 Senha de autorização emitida pela operadoraCondicionado. Deve ser preenchido em caso de autorização pela operadora com emissão de senha
Data de validade da senha 6
Data de validade da senha Date 8
DDMMA-AAA
Data de validade da senha de autorização do procedimento
Condicionado. Deve ser preenchido em caso de autorização pela operadora com emissão de senha com prazo de validade
Número da guia atribuído pela operadora 7
Número da guia atribuído pela operadora String 20
Número que identifica a guia atribuído pela operadora
Condicionado. Deve ser preenchido caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador
Número da carteira do beneficiário 8 Número da carteira String 20
Número da carteira do beneficiário na operadora Obrigatório
Data de validade da carteira 9 Validade da carteira Date 8
DDMMA-AAA Data da validade da carteira do beneficiário
Condicionado. Deve ser preenchido somente na utilização da contingência em papel quando a operadora exigir autorização prévia para procedimentos ambulatoriais e tal autorização não puder ser obtida
Nome do beneficiário 10 Nome String 70 Nome do beneficiário Obrigatório
Cartão Nacional de Saúde 11
Cartão Nacional de Saúde String 15
Número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário
Condicionado. Deve ser preenchido caso o beneficiário possua o número do Cartão Nacional de Saúde
Indicador de atendimento ao recém-nato 12 Atendimento a RN String 1
Indica se o paciente é um recém- nato que está sendo atendido no contrato do responsável, nos termos do Art. 12, inciso III, alínea a, da Lei 9.656, de 03 de junho de 1998
Obrigatório. Deve ser informado “S” - sim - caso o atendimento seja do recém-nato e o beneficiário seja o responsável e “N” - não - quando o atendimento for do próprio beneficiário
-
15
SUMÁRIO
TermoNº do
campo na guia
Nome do campo na guia Tipo Tamanho Formato Descrição Condição de preenchimento
Código do contratado solicitante na operadora 13 Código na operadora String 14
Código identificador do prestador solicitante junto a operadora, conforme contrato estabelecido
Obrigatório. Quando não informado pelo solicitante, o executante deve preencher com o campo com “99999999999999”, exceto se o solicitante e o executante forem o mesmo
Nome do contratado solicitante 14 Nome do contratado String 70
Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que está solicitando o procedimento
Obrigatório.
Nome do profissional solicitante 15
Nome do profissional solicitante String 70
Nome do profissional que está solicitando o procedimento
Condicionado. Deve ser preenchido quando o prestador contratado referido no campo Nome do Contratado for pessoa jurídica
Conselho profissional do solicitante 16 Conselho Profissional String 2
Código do conselho profissional do solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 26
Obrigatório
Número do solicitante no conselho profissional 17 Número no conselho String 15
Número de registro do profissional solicitante no respectivo Conselho Profissional
Obrigatório
UF do conselho do profissional solicitante 18 UF String 2
Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 59
Obrigatório
Código na Classificação Brasileira de Ocupações do solicitante
19 Código CBO String 6
Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 24
Obrigatório
Assinatura do profissional solicitante 20
Assinatura do Solicitante
Assinatura do profissional que está fazendo a solicitação Obrigatório
Caráter do atendimento 21
Caráter do Atendimento String 1
Código do caráter do atendimento, conforme tabela de domínio nº 23 Obrigatório
Data da solicitação 22 Data da Solicitação Date 8 DDMMA-AAAData em que o profissional solicitando os procedimentos ou itens assistenciais
Condicionado. Deve ser preenchido em caso de autorização pela operadora
Indicação clínica 23 Indicação Clínica String 500 Indicação clínica do profissional embasando a solicitação
Condicionado. Deve ser preenchido pelo solicitante no caso de pequena cirurgia, terapia, alta complexidade e procedimentos com diretriz de utilização
Tabela de referência do procedimento ou item assistencial solicitado
24 Tabela String 2
Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos ou itens assistenciais solicitados, conforme tabela de domínio nº 87
Obrigatório
Código do procedimento ou item assis-tencial solicitado
25 Código do procedimento ou item assistencial String 10Código identificador do procedimento ou item assistencial solicitado pelo prestador, conforme tabela de domínio
Obrigatório
Descrição do procedimento ou item assis-tencial solicitado
26 Descrição String 150 Descrição do procedimento ou item assistencial solicitado pelo prestador Obrigatório
-
16
SUMÁRIO
TermoNº do
campo na guia
Nome do campo na guia Tipo Tamanho Formato Descrição Condição de preenchimento
Quantidade solicitada do procedimento ou item assistencial
27 Qtde Solic Integer 3 Quantidade do procedimento ou item assistencial solicitado pelo prestador Obrigatório
Quantidade autorizada do procedimento ou item assistencial
28 Qtde Aut Integer 3 Quantidade do procedimento ou item assistencial autorizada pela operadora Obrigatório
Código do contratado executante na operadora 29 Código na operadora String 14
Código identificador do prestador contratado executante junto a operadora, conforme contrato estabelecido
Obrigatório
Nome do contratado executante 30 Nome do contratado String 70
Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que executou o procedimento
Obrigatório
Código no Cadastro Nacional de Estabelecimen-tos de Saúde do executante
31 Código CNES String 7Código do prestador executante no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS)
Obrigatório. Caso o prestador ainda não possua o código do CNES preencher o campo com 9999999
Tipo de atendimento 32 Tipo de Atendimento String 2 Código do tipo de atendimento, conforme tabela de domínio nº 50 Obrigatório
Indicação de acidente ou doença relacionada 33 Indicação de Acidente String 1
Indica se o atendimento é devido a acidente ocorrido com o beneficiário ou doença relacionada, conforme tabela de domínio nº 36
Obrigatório
Tipo de consulta 34 Tipo de consulta String 1 Código do tipo de consulta realizada, conforme tabela de domínio nº 52
Condicionado. Deve ser preenchido caso o campo Tipo de Atendimento seja igual a Consulta
Motivo de Encerramento 35 Motivo de Encerramento do Atendimento String 2Código do motivo de encerramento do atendimento, conforme tabela de domínio nº 39
Condicionado. Deve ser preenchido em caso de óbito
Data de realização 36 Data Date 8 DDMMA-AAAData em que o atendimento/procedimento foi realizado
Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado
Hora inicial da realização do procedimento 37 Hora Inicial Time 8 HH:MM:SS Horário inicial da realização do procedimento
Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado e tratar-se de atendimento de urgência ou emergência
Hora final da realização do procedimento 38 Hora Final Time 8 HH:MM:SS
Horário final da realização do procedimento
Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado e tratar-se de atendimento de urgência ou emergência
Tabela de referência do procedimento ou item assistencial realizado
39 Tabela String 2
Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos realizados ou itens assistenciais utilizados, conforme tabela de domínio nº 87
Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado
Código do procedimento realizado 40 Código do Procedimento String 10
Código identificador do procedimento realizado pelo prestador, conforme tabela de domínio
Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado
-
17
SUMÁRIO
TermoNº do
campo na guia
Nome do campo na guia Tipo Tamanho Formato Descrição Condição de preenchimento
Descrição do procedimento realizado 41 Descrição String 150 Descrição do procedimento realizado
Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado
Quantidade de procedimen-tos realizados 42 Qtde Integer 3 Quantidade realizada do procedimento
Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado
Via de acesso 43 Via String 1Código da via de acesso utilizada para realização do procedimento, conforme tabela de domínio nº 61
Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado e tratar-se de procedimento cirúrgico
Técnica utilizada para reali-zação do procedimento 44 Téc String 1
Código da técnica utilizada para realização do procedimento, conforme tabela de domínio nº 48
Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado e tratar-se de procedimento cirúrgico
Fator de redução ou acrés-cimo 45 Fator Red / Acrésc Numérico 1,2
Fator de redução ou acréscimo sobre o valor do procedimento realizado ou item assistencial utilizado
Condicionado. Deve serpreenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado. Caso não haja redução ou acréscimo sobre o valor do procedimento o fator é igual a 100
Valor unitário do procedi-mento realizado ou itemassistencial utilizado
46 Valor Unitário Numérico 6,2 Valor unitário do procedimento realizado
Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver procedimento realizado sendoinformado. Nos casos em que esse valor não possa ser definido previamente por forçacontratual, o campo deve ser preenchido com zero
Valor total por procedimentorealizado 47 Valor Total Numérico 6,2
Valor total do procedimento realizado, considerando a quantidade de procedimentos realizados, o valor unitário e o fator de redução ou acréscimo
Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver procedimento realizado sendoinformado. Nos casos em que esse valor não possa ser definido previamente por forçacontratual, o campo deve ser preenchido com zero
Sequencial de referência doprocedimento realizado 48 Seq. Ref String 2
Número sequencial referência do procedimento ou exame realizado do qual o profissional participou
Condicionado. Deve ser preenchido na contingência em papel com o número dereferência do procedimento (número da linha) a que se refere a participação doprofissional integrante da equipe
Grau de participação do profissional 49 Grau Part String 2
Grau de participação do profissional na realização do procedimento, conforme tabela de domínio nº 35
Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver honorários profissionais relativos aos procedimentos realizados e tratar-se de procedimento realizado por equipe
Código do contratado executante na operadora 50 Código na Operadora / CPF String 14
Código na Operadora ou CPF do profissional que executou o procedimento
Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver honorários profissionais relativos aos procedimentos realizados
Nome do profissional executante 51 Nome do profissional String 70
Nome do profissional que executou o procedimento
Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver honorários profissionais relativos aos procedimentos realizados
-
18
SUMÁRIO
TermoNº do
campo na guia
Nome do campo na guia Tipo Tamanho Formato Descrição Condição de preenchimento
Conselho profissional do executante 52 Conselho Profissional String 2
Código do conselho do profissional que executou o procedimento, conforme tabela de domínio nº 26
Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver honorários profissionais relativos aos procedimentos realizados
Número do executante no conselho profissional 53 Número no conselho String 15
Número de registro no respectivo Conselho Profissional do profissional que executou o procedimento
Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver honorários profissionais relativos aos procedimentos realizados
UF do conselho do profissio-nal executante 54 UF String 2
Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do executante do procedimento, conforme tabela de domínio nº 59
Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver honorários profissionais relativos aos procedimentos realizados
Código na Classificação Brasileira de Ocupações do executante
55 Código CBO String 6
Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional executante do procedimento, conforme tabela de domínio nº 24
Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver honorários profissionais relativos aos procedimentos realizados
Data de realização 56 Data de realização de proce-dimentos em série Date 8DDMMA-AAA
Data em que o atendimento/procedimento foi realizado
Condicionado. Deve ser preenchido quando se tratar de procedimentos seriados
Assinatura do beneficiário ou responsável 57
Assinatura do beneficiário ou responsável na realização de procedimentos em série
Assinatura do beneficiário ou responsável. Obrigatório
Observação / Justificativa 58 Observação/Justificativa String 500Campo utilizado para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário
Opcional
Valor total de procedimen-tos 59 Total de Procedimentos Numérico 8,2
Valor total de todos os procedimentos realizados
Condicionado. Deve ser preenchido caso haja procedimento cobrado
Valor total de taxas e alu-guéis 60
Total de Taxas Diversas e Aluguéis Numérico 8,2
Valor total das taxas diversas e aluguéis, considerando o somatório de todas as taxas e aluguéis cobrados
Condicionado. Deve ser preenchido caso haja taxa ou aluguel cobrados
Valor total de materiais 61 Total de Materiais Numérico 8,2Valor total dos materiais, considerando o valor unitário de cada material e a quantidade utilizada.
Condicionado. Deve ser preenchido caso haja material cobrado
Valor total de OPME 62 Total de OPME Numérico 8,2Valor total das órteses, próteses e materiais especiais, considerando o valor unitário de cada material e a quantidade utilizada.
Condicionado. Deve ser preenchido caso haja órteses, próteses ou materiais especiais cobrados, conforme negociação entre as partes
Valor total de medicamentos 63 Total de Medicamentos Numérico 8,2Valor total dos medicamentos, considerando o valor unitário e a quantidade de cada medicamento utilizado
Condicionado. Deve ser preenchido caso haja medicamento cobrado
Valor total de gases medi-cinais 64 Total Gases Medicinais Numérico 8,2
Valor total dos gases medicinais, considerando o somatório de todos os itens de gases medicinais utilizados
Condicionado. Deve ser preenchido caso haja gases medicinais cobrados
Valor do total geral 65 Total Geral Numérico 8,2Somatório de todos os valores totais de procedimentos realizados e itens assistenciais utilizados
Obrigatório
Assinatura do responsável pela autorização 66
Assinatura do responsável pela Autorização
Assinatura do responsável pela autorização concedida pela operadora Obrigatório
-
19
SUMÁRIO
TermoNº do
campo na guia
Nome do campo na guia Tipo Tamanho Formato Descrição Condição de preenchimento
Assinatura do beneficiário ou responsável 67
Assinatura do Beneficiário ou Responsável Assinatura do beneficiário ou responsável Obrigatório
Assinatura do contratado 68 Assinatura do contratado Assinatura do prestador contratado Obrigatório
-
20
SUMÁRIO
GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO
2 - Nº Guia no Prestador
3 - Número da Guia Atribuído pela Operadora 4 - Data da Autorização
5 - Senha 6 - Data de Validade da Senha
1 - Registro ANS
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
339679 |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
8 - Validade da Carteira
|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
21 - Data Sugerida para Internação
|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
9 - Atendimento a RN
|__|
Dados do Beneficiário
Dados do Contratado Solicitante
Dados do Hospital / Local Solicitado / Dados da Internação
Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
Dados da Autorização
10 - Nome
7 - Número da Carteira
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
11 - Cartão Nacional de Saúde
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
12 - Código na Operadora 13 - Nome do Contratado
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
19 - Código na Operadora / CNPJ 20 - Nome do Hospital / Local Solicitado
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
15 - Conselho Profissional 16 - Número no Conselho 17 - UF 18 - Código CBO14 - Nome do Profissional Solicitante
|__|__|__|__|__|__||__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__||__|__|
22 - Caráter do Atendimento
28 - Indicação Clínica
|__|
24 - Regime de Internação
|__|
25 - Qtde. Diárias Solicitadas
|__|
26 - Previsão de uso de OPME
|__|
26 - Previsão de uso de quimioterápico
|__|
23 - Tipo de Internação
|__|
|__|__|
33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
|__|
29 - CID 10 Principal
|__|__|__|__|
30 - CID 10 (2)
|__|__|__|__|
31 - CID 10 (3)
|__|__|__|__|
32 - CID 10 (4)
|__|__|__|__|
35 - Código do Procedimentoou Item Assistencial
34 - Tabela
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37 - Qtde. Solicitada
|__|__|__|
38 - Qtde. Autorizada
|__|__|__|
36 - Descrição1
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|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__| |__|__|__|12
24 - Qtde. Diárias Autorizadas 25 - Tipo de Acomodação Autorizada
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39 - Data Provável da Admissão Hospitalar
|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
44 - Código CNES
|__|__|__|__|__|__|__|
42 - Código na Operadora / CNPJ Autorizado 43 - Nome do Hospital / Local Autorizado
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
45 - Observação / Justificativa
|__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
46 - Data da Solicitação 47 - Assinatura do Profissional Solicitante 48 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável 49 - Assinatura do Responsável pela Autorização
7553
(1/2
) V-0
3 - A
lmox
(04/
14)
GUIAS
-
21
SUMÁRIO
Legenda Guia de Solicitação de Internação
TermoNº do
campo na guia
Nome do campo na guia Tipo Tamanho Formato Descrição Condição de preenchimento
Registro ANS 1 Registro ANS String 6Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
Obrigatório
Número da guia no prestador 2 Nº da guia no prestador String 20Número que identifica a guia no prestador de serviços
Obrigatório. É facultada às operadoras e prestadores de serviços a utilização de código de barras, impressos imediatamente abaixo da numeração. O código de barras deve seguir o padrão CODE 39 de alta densidade
Número da guia atribuído pela operadora 3
Número da guia atribuído pela operadora String 20
Número que identifica a guia atribuído pela operadora
Condicionado. Deve ser preenchido caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador
Data da autorização 4 Data da autorização Date 8 DDMMA-AAA
Data em que a autorização para realização do atendimento/procedimento foi concedida pela operadora
Obrigatório
Senha 5 Senha String 20 Senha de autorização fornecida pela operadora
Condicionado. Deve ser preenchido em caso de autorização pela operadora com emissão de senha
Data de validade da senha 6 Data de validade da senha Date 8 DDMMA-AAAData de validade da senha de autorização do procedimento
Condicionado. Deve ser preenchido em caso de autorização pela operadora com emissão de senha com prazo de validade
Número da carteira do bene-ficiário 7 Número da carteira String 20
Número da carteira do beneficiário na operadora Obrigatório
Data de validade da carteira 8 Validade da carteira Date 8 DDMMA-AAA Data da validade da carteira do beneficiário
Condicionado. Deve ser informado somente quando for utilizada a contingência em papel e quando a operadora exigir autorização prévia para o procedimento e tal autorização não puder ser obtida
Indicador de atendimento ao recém-nato 9 Atendimento a RN String 1
Indica se o paciente é um recém-nato que está sendo atendido no contrato do responsável, nos termos do Art. 12, inciso III, alínea a, da Lei 9.656, de 03 de junho de 1998
Obrigatório. Deve ser informado “S” - sim - caso o atendimento seja do recém-nato e o beneficiário seja o responsável e “N” - não - quando o atendimento for do próprio
Nome do beneficiário 10 Nome String 70 Nome do beneficiário Obrigatório
Cartão Nacional de Saúde 11 Cartão Nacional de Saúde String 15 Número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário
Condicionado. Deve ser preenchido caso o beneficiário possua o número do Cartão Nacional de Saúde
Código do contratado solicitante na operadora 12 Código do contratado String 14
Código identificador do prestador solicitante junto a operadora, conforme contrato estabelecido
Obrigatório
Nome do contratado solici-tante 13 Nome do contratado String 70
Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que está solicitando o procedimento
Obrigatório
-
22
SUMÁRIO
TermoNº do
campo na guia
Nome do campo na guia Tipo Tamanho Formato Descrição Condição de preenchimento
Nome do profissional solicitante 14
Nome do profissional solicitante String 70
Nome do profissional que está solicitando o procedimento
Condicionado. Deve ser preenchido quando o prestador contratado referido no campo Nome do Contratado for pessoa jurídica
Conselho profissional do solicitante 15 Conselho Profissional String 2
Código do conselho profissional do solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 26
Obrigatório
Número do solicitante no conselho profissional 16 Número no conselho String 15
Número de registro do profissional solicitante no respectivo Conselho Profissional
Obrigatório
UF do conselho do profissional solicitante 17 UF String 2
Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 59.
Obrigatório
Código na Classificação Brasileira de Ocupações do solicitante
18 Código CBO String 6
Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 24
Obrigatório
Código do contratado solicitado na operadora 19 Código na operadora / CNPJ String 14
Código do contratado ou CNPJ do prestador onde está sendo solicitada a internação do beneficiário
Obrigatório
Nome do hospital / local solicitado 20 Nome do hospital / local String 70
Nome do hospital / local para onde está sendo solicitada a internação do beneficiário.
Obrigatório
Data sugerida para interna-ção 21 Data sugerida para internação Date 8
DDMMA-AAA
Data sugerida pelo profissional solicitante para início da internação do paciente.
Obrigatório
Caráter do atendimento 22 Caráter do Atendimento String 1 Código do caráter do atendimento, conforme tabela de domínio nº 23 Obrigatório
Tipo de internação 23 Tipo de internação String 1 Código do tipo de internação conforme tabela de domínio nº 57. Obrigatório
Regime de internação 24 Regime de Internação String 1 Código regime de internação conforme tabela de domínio nº 41. Obrigatório
Quantidade de diárias soli-citadas 25 Qtde diárias solicitadas Integer 2
Número de dias de internação solicitadas pelo prestador Obrigatório
Indicador de previsão de uso de OPME 26 Previsão de uso de OPME String 1
Indica se há previsão de utilização de OPME na internação
Obrigatório. Deve ser informado “S” - sim, caso haja previsão de utilização de órtese, prótese ou material especial durante a internação e “N” - não, caso não haja previsão de uso destes materiais
Indicador de previsão de uso de quimio-terápico
27 Previsão de uso de quimiote-rápico String 1Indica se há previsão de utilização de medicamento quimioterápico na internação
Obrigatório. Deve ser informado “S” - sim, caso haja previsão de utilização de quimioterápico durante a internação e “N” - não, caso não haja previsão de uso deste tipo de medicamento
-
23
SUMÁRIO
TermoNº do
campo na guia
Nome do campo na guia Tipo Tamanho Formato Descrição Condição de preenchimento
Indicação clínica 28 Indicação Clínica String 500 Indicação clínica do profissional embasando a solicitação. Obrigatório
Diagnóstico principal 29 CID10 Principal String 4
Código do diagnóstico principal de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão
Opcional
Diagnóstico secundário 30 CID10 (2) String 4
Código do diagnóstico secundário de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão
Opcional
Terceiro diagnóstico 31 CID10 (3) String 4
Código do terceiro diagnóstico de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão
Opcional
Quarto diagnóstico 32 CID10 (4) String 4
Código do quarto diagnóstico de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão
Opcional
Indicação de acidente ou doença relacionada 33 Indicação de Acidente String 1
Indica se o atendimento é devido a acidente ocorrido com o beneficiário ou doença relacionada, conforme tabela de domínio nº 36
Obrigatório
Tabela de referência do procedimento ou item assistencial solicitado
34 Tabela String 2Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos ou itens assistenciais solicitados, conforme tabela de domínio nº 87
Obrigatório
Código do procedimento ou item assistencial solicitado 35
Código do Procedimento ou item assistencial String 10
Código identificador do procedimento ou item assistencial solicitado pelo prestador, conforme tabela de domínio.
Obrigatório
Descrição do procedimento solicitado 36 Descrição String 150
Descrição do procedimento solicitado pelo prestador Obrigatório
Quantidade solicitada do procedimento 37 Qtde Solic Integer 3
Quantidade do procedimento solicitado pelo prestador Obrigatório
Quantidade autorizada do procedimento 38 Qtde Aut Integer 3
Quantidade do procedimento autorizada pela operadora
Obrigatório. Caso a operadora não autorize deve ser informado zero
Data provável da admissão hospitalar 39
Data provável da admissão hospitalar Date 8
DDMMA-AAA
Data provável da admissão do paciente no hospital
Condicionado. Deve ser preenchido em caso de autorização pela operadora
Quantidade de diárias auto-rizadas 40 Qtde diárias autorizadas Integer 3
Número de dias de internação autorizados pela operadora
Condicionado. Deve ser preenchido em caso de autorização pela operadora
Tipo da acomodação autorizada 41
Tipo da acomodação autori-zada String 2
Código do tipo da acomodação autorizada, conforme tabela de domínio nº 49
Condicionado. Deve ser preenchido em caso de autorização pela operadora
Código do contratado autorizado na operadora 42 Código na operadora String 14
Código identificador do prestador autorizado junto a operadora, conforme contrato estabelecido
Condicionado. Deve ser preenchido em caso de autorização pela operadora
Nome do hospital / local autorizado 43
Nome do hospital / local autorizado String 70
Nome do prestador para onde foi autorizada a internação
Condicionado. Deve ser preenchido em caso de autorização pela operadora
-
24
SUMÁRIO
TermoNº do
campo na guia
Nome do campo na guia Tipo Tamanho Formato Descrição Condição de preenchimento
Código no Cadastro Nacio-nal de Estabelecimentos de Saúde do executante
44 Código CNES String 7Código do prestador autorizado no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS)
Condicionado. Deve ser preenchido em caso de autorização pela operadora
Observação / Justificativa 45 Observação / Justificativa String 1000Campo utilizado para adicionar quaisquer observação sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário
Opcional
Data da solicitação 46 Data da solicitação Date 8 DDMMA-AAAData em que o profissional solicitando os procedimentos ou itens assistenciais Obrigatório
Assinatura do profissional solicitante 47
Assinatura do profissional solicitante
Assinatura do profissional que está fazendo a solicitação Obrigatório
Assinatura do beneficiário ou responsável 48
Assinatura do Beneficiário ou Responsável Assinatura do beneficiário ou responsável Obrigatório
Assinatura do responsável pela autorização 49
Assinatura do responsável pela autorização
Assinatura do responsável pela autorização concedida pela operadora Obrigatório
-
25
SUMÁRIO
GUIA DE HONORÁRIOS(Somente para pacientes internados)
3 - Número de Solicitação de Internação
Dados do Beneficiário
Dados do Contratante (onde foi executado o procedimento)
Dados do Contratado Executante
9 - Código na Operadora
7 - Nome 8 - Atendimento a RN6 - Número da Carteira
10 - Nome do Hospital/Local 11 - Código CNES
4 - Senha 6 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
2 - Nº Guia no Prestador
1 - Registro ANS
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12 - Código na Operadora 13 - Nome do Hospital/Local 14 - Código CNES
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Dados da Internação
Procedimentos Realizados
Identificação do(s) Profissional(ais) Executante(s)
15 - Data do Início do Faturamento
|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|339679
|__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
|__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
16 - Data do Fim do Faturamento
|__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
|__|__| : |__|__|
17 - Data do Atendimento 18 - Hora Inicial
|__|__| : |__|__|
19 - Hora Final
|__|__|
20 - Tabela
|__|__|__|
23 - Qtde. 27 - Valor Unitário - R$ 28 - Valor Total - R$
|__| , __|__|
26 - Fator Red./Acresc.
|__|
24 - Via.
|__|
25 - Tec
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
21 - Código do Procedimento
|__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
22 - Descrição1
29 - Seq. Ref. 35 - UF31 - Código na Operadora / CPF
|__|__| |__|__|
33 - ConselhoProfissional
|__|__|__|__|__|__|
36 - Código CBO
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__||__|__|
30 - Grau Part.
|__|__|
32 - Nome do Profissional 34 - Número no Conselho1
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__||__|__| |__|__| 2
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__||__|__| |__|__| 3
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__||__|__| |__|__| 4
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__||__|__| |__|__| 5
|__|__|__|__|__|__| , |__|__| |__|__|__|__|__|__| , |__|__|
|__|__| : |__|__| |__|__| : |__|__| |__|__| |__|__|__| |__| , __|__||__| |__||__|__|__|__|__|__|__|__|__|__||__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|2 |__|__|__|__|__|__| , |__|__| |__|__|__|__|__|__| , |__|__|
|__|__| : |__|__| |__|__| : |__|__| |__|__| |__|__|__| |__| , __|__||__| |__||__|__|__|__|__|__|__|__|__|__||__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|3 |__|__|__|__|__|__| , |__|__| |__|__|__|__|__|__| , |__|__|
|__|__| : |__|__| |__|__| : |__|__| |__|__| |__|__|__| |__| , __|__||__| |__||__|__|__|__|__|__|__|__|__|__||__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|4 |__|__|__|__|__|__| , |__|__| |__|__|__|__|__|__| , |__|__|
|__|__| : |__|__| |__|__| : |__|__| |__|__| |__|__|__| |__| , __|__||__| |__||__|__|__|__|__|__|__|__|__|__||__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|5 |__|__|__|__|__|__| , |__|__| |__|__|__|__|__|__| , |__|__|
|__|__| : |__|__| |__|__| : |__|__| |__|__| |__|__|__| |__| , __|__||__| |__||__|__|__|__|__|__|__|__|__|__||__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|6 |__|__|__|__|__|__| , |__|__| |__|__|__|__|__|__| , |__|__|
|__|__| : |__|__| |__|__| : |__|__| |__|__| |__|__|__| |__| , __|__||__| |__||__|__|__|__|__|__|__|__|__|__||__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|7 |__|__|__|__|__|__| , |__|__| |__|__|__|__|__|__| , |__|__|
|__|__| : |__|__| |__|__| : |__|__| |__|__| |__|__|__| |__| , __|__||__| |__||__|__|__|__|__|__|__|__|__|__||__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|8 |__|__|__|__|__|__| , |__|__| |__|__|__|__|__|__| , |__|__|
|__|__| : |__|__| |__|__| : |__|__| |__|__| |__|__|__| |__| , __|__||__| |__||__|__|__|__|__|__|__|__|__|__||__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|9 |__|__|__|__|__|__| , |__|__| |__|__|__|__|__|__| , |__|__|
|__|__| : |__|__| |__|__| : |__|__| |__|__| |__|__|__| |__| , __|__||__| |__||__|__|__|__|__|__|__|__|__|__||__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|10 |__|__|__|__|__|__| , |__|__| |__|__|__|__|__|__| , |__|__|
37 - Observação / Justificativa
|__|__|__|__|__|__|__|__| , |__|__|38 - Valor total dos honorários - R$
39 - Data de Emissão 40 - Assinatura do Profissional Executante
7546
(1/2
) V-0
3 - A
lmox
(04/
14)
GUIAS
-
26
SUMÁRIO
Legenda Guia de Honorários
TermoNº do
campo na guia
Nome do campo na guia Tipo Tamanho Formato Descrição Condição de preenchimento
Registro ANS 1 Registro ANS String 6Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
Obrigatório
Número da guia no prestador 2 Nº da guia no prestador String 20 Número que identifica a guia no prestador de serviços
Obrigatório. É facultada às operadoras e prestadores de serviços a utilização de código de barras, impressos imediatamente abaixo da nu-meração. O código de barras deve seguir o padrão CODE 39 de alta densidade
Número da guia de solicita-ção de internação 3
Número da guia solicitação de internação String 20
Número que identifica a guia principal de solicitação de internação atribuído pelo prestador
Obrigatório
Senha 4 Senha String 20 Senha de autorização fornecida pela opera-dora
Condicionado. Deve ser preenchido em caso de autorização pela operadora com emissão de senha
Número da guia atribuído pela operadora 5
Número da guia atribuído pela operadora String 20
Número que identifica a guia atribuído pela operadora
Condicionado. Deve ser preenchido caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador
Número da carteira do bene-ficiário 6 Número da carteira String 20
Número da carteira do beneficiário na ope-radora Obrigatório
Nome do beneficiário 7 Nome String 70 Nome do beneficiário Obrigatório
Indicador de atendimento ao recém-nato 8 Atendimento a RN String 1
Indica se o paciente é um recém- nato que está sendo atendido no contrato do respon-sável, nos termos do Art. 12, inciso III, alínea a, da Lei 9.656, de 03 de junho de 1998
Obrigatório. Deve ser informado “S” - sim - caso o atendimento seja do recém-nato e o beneficiário seja o responsável e “N” - não - quando o atendimento for do próprio beneficiário
Código na operadora do contratado onde o proce-dimento foi realizado
9 Código na operadora String 14 Código do hospital contratado onde o procedimento foi realizado Obrigatório
Nome do contratado onde o procedimento foi realizado
10 Nome do hospital / local String 70Razão Social ou nome fantasia prestador contratado da operadora onde o procedi-mento foi realizado
Obrigatório
Código no Cadastro Nacio-nal de Estabelecimentos de Saúde do executante
11 Código CNES String 7
Código do prestador onde foi realizado o procedimento no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS)
Obrigatório. Caso o prestador ainda não possua o código do CNES preencher o cam-po com 9999999
Código do contratado executante na operadora 12
Código do contratado na operadora String 14
Código identificador do prestador contrata-do executante junto a operadora, conforme contrato estabelecido
Obrigatório
Nome do contratado execu-tante 13 Nome do contratado String 70
Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que exe-cutou o procedimento
Obrigatório
-
27
SUMÁRIO
TermoNº do
campo na guia
Nome do campo na guia Tipo Tamanho Formato Descrição Condição de preenchimento
Código no Cadastro Nacio-nal de Estabelecimentos de Saúde do executante
14 Código CNES String 7Código do prestador executante no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS)
Obrigatório. Caso o prestador ainda não possua o código do CNES preencher o cam-po com 9999999
Data do início do faturamento 15 Data início Faturamento Date 8 DDMMA-AAAData de início do faturamento apresentado nesta guia Obrigatório
Data do fim do faturamento 16 Data do fim do faturamento Date 8 DDMMA-AAAData final do faturamento apresentado nesta guia Obrigatório
Data de realização 17 Data Date 8 DDMMA-AAAData em que o atendimento/procedimento foi realizado Obrigatório.
Hora inicial da realização do procedimento 18 Hora Inicial Time 8 HH:MM:SS Horário inicial da realização do procedimento
Condicionado. Deve ser preenchido quando o procedimento ocorrer em situações de urgência e emergência
Hora final da realização do procedimento 19 Hora Final Time 8 HH:MM:SS Horário final da realização do procedimento
Condicionado. Deve ser preenchido quando o procedimento ocorrer em situações de urgência e emergência
Tabela de referência do procedimento ou item assistencial realizado
20 Tabela String 2Código da tabela utilizada para identificar o procedimento realizado, conforme a tabela de domínio nº 87
Obrigatório
Código do procedimento realizado 21 Código do Procedimento String 10
Código identificador do procedimento reali-zado pelo prestador, conforme tabela de domínio
Obrigatório
Descrição do procedimento realizado 22 Descrição String 150 Descrição do procedimento realizado Obrigatório
Quantidade de procedimen-tos realizados 23 Qtde Integer 3 Quantidade realizada do procedimento Obrigatório
Via de acesso 24 Via String 1 Código da via de acesso, conforme tabela de domínio nº 61Condicionado. Deve ser preenchido quando se tratar de procedimento cirúrgico
Técnica utilizada para reali-zação do procedimento 25 Téc String 1
Código da técnica utilizada para realização do procedimento, conforme tabela de domí-nio nº 48
Condicionado. Deve ser preenchido quando se tratar de procedimento cirúrgico
Fator de redução ou acrés-cimo 26 Fator Red / Acrésc Numérico 1,2
Fator de redução ou acréscimo aplicado so-bre o valor do procedimento realizado
Obrigatório. Quando não houver redução ou acréscimo sobre o valor do procedimento o campo deve ser preenchido com o número 1,00
Valor unitário do procedi-mento realizado. 27 Valor Unitário Numérico 6,2 Valor unitário do procedimento realizado
Obrigatório. Nos casos em que esse valor não possa ser definido previamente por força contratual, o campo será preenchido com 0 (zero)
Valor total por procedimento realizado 28 Valor Total Numérico 6,2
Valor total do(s) procedimento(s) realiza-do(s), considerando a quantidade de procedi-mentos realizados, o valor unitário e o fator de redução ou acréscimo
Obrigatório. Nos casos em que esse valor não possa ser definido previamente por força contratual, o campo será preenchido com 0 (zero)
-
28
SUMÁRIO
TermoNº do
campo na guia
Nome do campo na guia Tipo Tamanho Formato Descrição Condição de preenchimento
Grau de participação do profissional 30 Grau Part String 2
Grau de participação do profissional na reali-zação do procedimento, conforme tabela de domínio nº 35
Obrigatório
Código do contratado executante na operadora 31 Código na Operadora / CPF String 14
Código na Operadora ou CPF do profissional que executou o procedimento Obrigatório
Nome do profissional executante 32 Nome do profissional String 70
Nome do profissional que executou o procedimento Obrigatório
Conselho profissional do executante 33 Conselho Profissional String 2
Código do conselho do profissional que exe-cutou o procedimento, conforme tabela de domínio nº 26
Obrigatório
Número do executante no conselho profissional 34 Número no conselho String 15
Número de registro no respectivo Conselho Profissional do profissional que executou o procedimento
Obrigatório
UF do conselho do profissio-nal executante 35 UF String 2
Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do executante do procedimento, conforme tabela de domínio nº 59
Obrigatório
Código na Classificação Brasileira de Ocupações do executante
36 Código CBO String 6Código na Classificação Brasileira de Ocupa-ções do profissional executante do procedi-mento, conforme tabela de domínio nº 24
Obrigatório
Observação / Justificativa 37 Observação/Justificativa String 500Campo utilizado para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justifi-cativas que julgue necessário
Opcional
Valor total dos honorários 38 Valor Total dos Honorários Numérico 8,2Valor final do honorário profissional consi-derando o somatório dos valores totais dos procedimentos realizados
Obrigatório. Nos casos em que esse valor não possa ser definido previamente por força contratual, o campo será preenchido com 0 (zero)
Data de emissão da guia 39 Data de emissão Date 8 DDMMA-AAA Data de emissão da guia Obrigatório
Sequencial de referência do procedimento realizado 29 Seq. Ref String 2
Número sequencial referência do procedi-mento ou exame realizado do qual o profis-sional participou
Condicionado. Deve ser preenchido na con-tingência em papel com o número de refe-rência do procedimento (número da linha) a que se refere a participação do profissional integrante da equipe
Assinatura do profissional executante 38
Assinatura do profissional executante
Assinatura do profissional que executou o procedimento Obrigatório
-
29
SUMÁRIO
GUIA DE SOLICITAÇÃO DE PRORROGAÇÃO DE INTERNAÇÃO OU COMPLEMENTAÇÃO DO TRATAMENTO
3 - Número da Guia de Solicitação de Internação 4 - Data da Autorização
5 - Senha 6 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
2 - Nº Guia no Prestador
1 - Registro ANS
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339679 |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
Dados do Beneficiário
Dados do Contratado Solicitante
Procedimentos ou Itens Assistenciais Adicionais Solicitados
Dados da Autorização
8 - Nome7 - Número da Carteira
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9 - Código na Operadora 10 - Nome do Contratado
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16 - Qtde. Diárias Adicionais Solicitadas
18 - Indicação Clínica
17 - Tipo de Acomodação Solicitada
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12 - Conselho Profissional 13 - Número no Conselho 14 - UF 15 - Código CBO11 - Nome do Profissional Solicitante
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24 - Qtde. Diárias Adicionais Autorizadas
26 - Justificativa da Operadora
25 - Tipo de Acomodação Autorizada
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20 - Código do Procedimentoou Item Assistencial
19 - Tabela
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22 - Qtde. Solicitada
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23 - Qtde. Autorizada
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21 - Descrição1
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27 - Observação / Justificativa
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28 - Data da Solicitação 29 - Assinatura do Profissional Solicitante 30 - Assinatura do Responsável pela Autorização
7559
(1/2
) V-0
1 - A
lmox
(04/
14)
GUIAS
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30
SUMÁRIO
Legenda Guia de Solicitação de Prorrogação de Internação ou Complementação do Tratamento
TermoNº do
campo na guia
Nome do campo na guia Tipo Tamanho Formato Descrição Condição de preenchimento
Registro ANS 1 Registro ANS String 6Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
Obrigatório
Número da guia no prestador 2 Nº da guia no prestador String 20Número que identifica a guia no prestador de serviços
Obrigatório. É facultada às operadoras e prestadores de serviços a utilização de código de barras, impressos imediatamente abaixo da numeração. O código de barras deve seguir o padrão CODE 39 de alta densidade
Número da guia de solicita-ção de internação 3
Número da guia de solicita-ção de internação String 20
Número da guia inicial de solicitação de internação Obrigatório
Data da autorização 4 Data da autorização Date 8 DDMMA-AAA
Data em que a autorização para realização do atendimento/procedimento foi concedida pela operadora
Obrigatório
Senha 5 Senha String 20 Senha de autorização emitida pela operadoraCondicionado. Deve ser preenchido quando a autorização da operadora for com emissão de senha
Número da guia atribuído pela operadora 6
Número da guia atribuído pela operadora String 20
Número que identifica a guia atribuído pela operadora
Condicionado. Deve ser preenchido caso a operadora atribua outro número à gui