cas clinique corevih de caen. femme de 36 ans consultation début avril 2011 atcd – côte divoire...
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Cas cliniqueCOREVIH de Caen
Femme de 36 ans • Consultation début avril 2011• ATCD– Côte d’Ivoire– En France depuis mars 2011– Veuve sans enfant, vit chez sa sœur– Fièvre typhoïde en 2009
• Fièvre, amaigrissement, arthralgies, dyspnée et toux
• Séropositivité VIH1
• Hospitalisation à Alençon • Examen physique peu contributif, petites
adénopathies cervicales• Radiographie thoracique: pneumonie alvéolo-
interstitielle du sommet gauche• Hb= 6,8 g/dl, GB= 4160/mm3 (L=540/mm3)• Lymphocytes CD4= 45/mm3• ARN VIH= 494 340/mm3• Absence de mutation de résistance• BK crachats: BAAR (M. tuberculosis)
• Traitement de la tuberculose pulmonaire– Quadrithérapie débutée le 07 mai 2011
• Traitement de l’infection par le VIH– Truvada® Sustiva® le 19 mai 2011 (J12)
• Le 24 mai 2011– Persistance de la fièvre (T=39-41°C)– Scanner thoraco-abdomino-pelvien• Syndrome de masse ganglionnaire hilaire bilatéral sous
carénaire, loge de Barety, latéro-trachéal et médiastinal• Foyer de condensation pulmonaire gauche
• Transfert au CHU le 27 mai 2011
• Hémocultures stériles• ECBU stérile• Antigène soluble de Cryptococcus négatif• Sérologie des candidoses négative• Antigénémie et sérologie aspergillaire négatives• Sérologie histoplasmose négative• Ag Hbs négatif, Ac HBc positifs• Sérologie VHC négative• TPHA/VDRL négatif• Sérologie CMV: IgG+, ADN CMV non détectable• Sérologie EBV: IgG EBNA, ADN EBV 11 400 copies/ml• Sérologie HHV8 négative, ADN HHV8 non détectable• Frottis sanguin, goutte épaisse négatifs• Sérologie toxoplasmose négative
• BK crachats positifs: 10 BAAR/champ• Fibroaspiration et LBA
– 10.3 E cloacae, quelques colonies de C. albicans– Absence de Nocardia, Rhodococcus– Recherche de Légionelle négative– Mycologie négative– Absence de virus respiratoire, Mycoplasma ou Chlamydia
pneumoniae– Absence d’HSV, de CMV– Cultures positives à M.tuberculosis
• Hypothèses– IRIS– LMNH– Histoplasmose– Pneumonie à germes multiR
• Suspicion de surinfection bactérienne– Tazocilline®, Vancomycine®, Amiklin® débutée le 28/05
• En l’absence d’amélioration– Médiastinoscopie le 06/06: biopsie d’un ganglion de la
loge de Barety• Inflammation granulomateuse à cellules épithélioïdes,
nécrosante avec présence de BAAR• Bactériologie: 1300 BAAR/champ• Absence d’argument en faveur d’une hémopathie (ana-path,
cytométrie de flux)
• Diagnostic: IRIS– Traitement par corticothérapie à 1,5 mg/kg/j puis 1
mg/kg/j
Evolution…
• Reste fébrile 39-41°C• 22/06: Fibroscopie bronchique• 28/06: Antibiothérapie à large spectre• 28/06 (J17)Corticothérapie interrompue car
absence d’amélioration• 15/07: Fibroscopie bronchique, TDM TAP
• 30/07: Reprise de la corticothérapie à 2 mg/kg/j pendant 21 j puis 1,5 mg/kg/j
• Vérification de la bonne observance thérapeutique
• Antituberculeux par voie IV• Taux sériques antituberculeux normaux• Accalmie…avec une température qui diminue
(38-39°C)• Sortie le 20/08
• Hospitalisée le 03/09: Fièvre– Fibroscopie bronchique et Biopsie ganglionnaire le
29/09 (inflammation granulomateuse à cellules épithélioïdes)
• Poursuite de la décroissance de la corticothérapie (30 mg/j le 06/10)
• Amélioration progressive, sortie le 06/10/2011
22-May
24-May
26-May
28-May
30-May
01-Jun
03-Jun
05-Jun
07-Jun
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03-Jul
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INHN
RFM
ETB
PRZ
MXF
PIPTA
DORI
AMK
CTM
Fibro-LBA 22/06Fibro-LBA19/07
Médiastino
CTC 1,5 puis 1
MAI-JUIN-JUILLET
39662 7 10 14 17 21 28 39694 7 11 14 18 25 39722 9 16 23 30 39757 13 20 27 39784 10 17 24 31 3946335.5
36
36.5
37
37.5
38
38.5
39
39.5
40
INHN
RFM
ETB
PRZ
MXF
PIPTA
DORI
AMK
VANC
CTC 2 CTC 1,5 puis 0,75 CTC < 0,5
AOUT à JANVIER
DOM DOM
3 mois > 39°C6 mois > 38°C
Evolution immunologique
40664 40721 40758 40781 408060
20
40
60
80
100
120
140
160
CD4/mm3
CD4/mm3
Evolution virologique
5/1/1
1
5/10/1
1
5/19/1
1
5/28/1
1
6/6/1
1
6/15/1
1
6/24/1
1
7/3/1
1
7/12/1
1
7/21/1
1
7/30/1
1
8/8/1
1
8/17/1
1
8/26/1
1
9/4/1
1
9/13/1
10
1
2
3
4
5
6
ARN VIH Log
ARN VIH Log