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CASCLINIQUEINTERACTIF
30mai2018
DrBISCONTE–CEMPNBordeauxDrMONIN–CPEMPNClamart
AssociationInter-RegionaledeMédecineAéronautiqueMaintiendescompétencesenmédecineaéronautique
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C’estl’histoired’unpilotecla sse2…
Georges• néle10décembre1958-59ans• Piloteclasse2–250hdv• Aéronautique:
– 25hdvlorsdeladernièreannée.Présidentdel’aéroclub.– Volesouventavecunamimaisréaliseparfoisdesvolsseuletunpeu
devoltige
• Chefd’entreprisedanslebâtiment-Marié2enfants
!Etvousêtessonmédecinagrééclasse2!
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Ilseposequelquesquestionssurlescertificatsd’aptitudedecertainspilotesdel’aéroclub
• Qu’enpensezvous?Pilote Classe 2 de 26 ans Visite initiale au 21 mars 2018
21/03/2023
21/03/2023
Pilote Classe 2 de 26 ans Visite révisionnelle au 21 mars 2018 Date d’échéance de la dernière visite le 31 mars 2018
31/03/2023
31/03/2023
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Durée de validité:
Pilote Classe 2 de 39 ans Date de naissance: 5 mai 1978 Visite révisionnelle au 21 mars 2018 Date d’échéance de la dernière visite le 31 mars 2018
5/05/2020
5/05/2020
Pilote Classe 2 de 49 ans Date de naissance: 5 mai 1968 Visite révisionnelle au 21 mars 2018 Date d’échéance de la dernière visite le 31 mars 2018
5/05/2019
31/03/2020
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Durée de validité:
Nouveau certificat ?
5/05/2020
27/03/2021
Si ce même Pilote Classe 2 revient en visite 1 an plus tard - 50 ans Date de naissance: 5 mai 1968 Visite révisionnelle au 27 mars 2019
5/05/2019
31/03/2020
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Durée de validité:
Nouveau certificat ?
5/05/2020
27/03/2021
Si ce même Pilote Classe 2 revient en visite 1 an plus tard - 50 ans Date de naissance: 5 mai 1968 Visite révisionnelle au 27 mars 2019
5/05/2019
31/03/2020
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Durée de validité:
1/04/2018
Pilote Classe 2 – 55 ans Date d’échéance de la dernière visite le 1 avril 2018 Date: 21/03/2018 Dernier Certificat:
1/04/2018
TML 6 Mois SIC 6 mois OSL SSL Même AME
21/09/2018
21/09/2018
TML 6 Mois OSL SSL Même AME SIC 6 mois
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Rappelrèglesdecalcul
Classe 1 • 1 an av 40 ans • Entre 40 et 60 ans
• 6 mois si mono TPP • 1 an sinon
• + 60 ans: 6 mois Classe 2:
• 5 ans avant 40 ans • 2 ans entre 40 et 50 ans • 1 an après
LAPL:
• 5 ans avant 40 ans • 2 ans après 40 ans
PNC: 2 ans
Validité au jour J en cas de renouvellement Règle des 45 jours: prorogation Si visite expirée de plus de 5 ans: examen d’admission mais juger sur les exigences de la prorogation
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Rappeldesrestrictions
Classe 1, 2 et LAPL :
PNC :
Qui peut les imposer? Qui peut les enlever ?
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• Aupassage,iljetteuncoupd’œilàsoncertificat…
!Doc,aurais-tuuncréneaudevisitedisponiblerapidement?
20/05/2018
20/05/2019
20/05/2017
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Lejourdelavisite
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Lejourdelavisite
Georges 10/12/1958
154 96 55
X
172 98 Marron Chauve
neg neg neg+
50kmenvélohierPasdetabacTTT:néant
SF:néantDepuisDV:RAS
?
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Coupd’œilsurl’examenophtalmo
Analysedelaformule
8810
101010
+0,25-0,75+0,5-1
+190°+0,75120°
910
Pourtantlaréalisationdel’opticiencorrespondà:OD:-0.50(-0.25,0°)add+1
OG:-0.5(-0,5,30°)add+0.75
?
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Coupd’œilsurl’examenophtalmo
AnalysedelaformuleVisiondescouleurs! Dyschromate! VCL! Pourquoinel’a-t-ilpassursonanciencertificat?
8810
101010
+0,25+0,75+0,5+0,5
+190°+0,75120°
910
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Coupd’œilsurl’examenophtalmo
AnalysedelaformuleVisiondescouleursRestrictionvisuelle?
8810
101010
+0,25+0,75+0,5+0,5
+190°+0,75120°
910
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Coupd’œilsurl’examenophtalmo
Pilote Classe 2
VDL
10 10 10
2 2 4
Pilote Classe 2
VNL
10 10 10
ODetOG<5/10Binoc<7/10 Si>Parinaud2
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Quizzzzzz
Pilote classe 2
/
10 10 10
6 6 8
Pilote Classe 2
VDL
10 10 10
4 9 10
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Coupd’œilsurl’examenophtalmo
AnalysedelaformuleVisiondescouleursRestrictionvisuelle?
VNL
8810
101010
+0,25+0,75+0,5+0,5
+190°+0,75120°
910
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Qu’estcequec’estquecetteBU?
• Probablementliéausport• S’aiderdeladensité• Conduiteàtenir:
– RecherchedeSF– ATCDnéphrologique– Arecontrôleraprèshydratation
neg neg neg+
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Chiffrestensionnelsélevésenvisite
TA=154/96mmHg
CAT?
• Recontrôler• Vérifierlesmesuresprécédentes• FairelepointsurlesFRCV
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Diagnosticdel’HTA
• Acontrôler:évitersport,fatigue,tabac,café– Aucabinet:si2mesures>140/90
– Auto-mesure(3*3):siTA>135/85
– MAPA:siTA>130/80
SFHTA2011
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AutresFDRCV
• Poids=98kgpour172cm=>IMC=33,1kg/m²• Activitéphysiquerégulière• Nonfumeur• Biologierécente(ilya3mois):
– Glycémie=1,2g/L– LDLc=1,8g/L,HDL=0,5g/L,TG=1,8g/L– PSA=4,8ng/mL
Quepenserdesonbilanlipidique?
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![Page 27: CAS CLINIQUE INTERACTIF - soframas.asso.fr · CAS CLINIQUE INTERACTIF 30 mai 2018 Dr BISCONTE – CEMPN Bordeaux Dr MONIN – CPEMPN Clamart Association Inter-Regionale de Médecine](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040620/5f30a6c391448134670495da/html5/thumbnails/27.jpg)
TAetrisquecardio-vasculaire
• Àrevoiravec:– biodecontrôle– MAPA
• Décisiond’aptitudeenattendant?
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![Page 29: CAS CLINIQUE INTERACTIF - soframas.asso.fr · CAS CLINIQUE INTERACTIF 30 mai 2018 Dr BISCONTE – CEMPN Bordeaux Dr MONIN – CPEMPN Clamart Association Inter-Regionale de Médecine](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040620/5f30a6c391448134670495da/html5/thumbnails/29.jpg)
Faut-ilenfaireun?
Réglementaire:– Classe2:admission,40ans,50anspuistousles2ans(IR)– PNC:admission,40ans,50anspuistousles5ans(AMC)
+dèsquelasituationcliniquel’exige!!!
!Ouix2!
Electrocardiogramme
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Electrocardiogramme
![Page 31: CAS CLINIQUE INTERACTIF - soframas.asso.fr · CAS CLINIQUE INTERACTIF 30 mai 2018 Dr BISCONTE – CEMPN Bordeaux Dr MONIN – CPEMPN Clamart Association Inter-Regionale de Médecine](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040620/5f30a6c391448134670495da/html5/thumbnails/31.jpg)
« Rien, moins que rien » Lenègre
« Pire cauchemard du cardiologue» Antzelevitch
ExtrasystolieVentriculaire
![Page 32: CAS CLINIQUE INTERACTIF - soframas.asso.fr · CAS CLINIQUE INTERACTIF 30 mai 2018 Dr BISCONTE – CEMPN Bordeaux Dr MONIN – CPEMPN Clamart Association Inter-Regionale de Médecine](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040620/5f30a6c391448134670495da/html5/thumbnails/32.jpg)
! Démarche diagnostique
Peu spécifique - Classe 2:
– ESV isolées asymptomatiques sans autre anomalie ! apte
– Sinon: Examen cardiovasculaire avant concertation avec l’autorité
– PNC: – Évaluée selon les meilleures pratiques
dans le domaine aéromédical.
L’aptitude dépendant de l’étiologie
ExtrasystolieVentriculaire:lestextes?
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Au cabinet : contexte 1
- Caractère réellement asymptomatique ? - palpitations, précordialgies
- Terrain à risque ? - ATCD familiaux, FRCV
- Recherche d’une cause conjoncturelle - Excitants, fatigue, médicament, toxique - Trouble ionique, dysthyroidie, fièvre …
- Anomalie(s) à l’examen clinique ? (souffle, click…)
ExtrasystolieVentriculaire
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Electrocardiogramme
![Page 35: CAS CLINIQUE INTERACTIF - soframas.asso.fr · CAS CLINIQUE INTERACTIF 30 mai 2018 Dr BISCONTE – CEMPN Bordeaux Dr MONIN – CPEMPN Clamart Association Inter-Regionale de Médecine](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040620/5f30a6c391448134670495da/html5/thumbnails/35.jpg)
ExtrasystolieVentriculaire
Au cabinet: analyse de l’ECG 1
1 ou 2 /D2 long Nombre >2
isolée Répétition doublet triplet salve
monomorphe Morphologie polymorphe
long Couplage: R/T court
normal ECG sous jacent tr. repol, HVG,
onde Q, Brugada
Origine
Gravité
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Dérivation V1 Ventricule Droit
Dérivation V6 Ventricule Gauche
V6 Négatif V1 Positif
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Dérivation V1 Ventricule Droit
Dérivation V6 Ventricule Gauche
V6 positif V1 Négatif
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ECG:undoutesurl’intervalleQT?
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QTallongéElémentsdiagnostiques
UtilisationducalculautomatiquemaispeusensibleMéthodedemesure«manuelle»+++
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MeasurementoftheQTinterval
• Difficultsometimesimpossible• Variationsbetweendifferentleads1) LeadshowinglongestQT: V2-V3+
++
2) IfUwaves!leadsnotshowingUwaves(VR,VL+++)
3) Ifdoubt,endofQT=crossbetweentangentofdownslopeofTandisolectricline
420 ms
AHA/ACC/HRSrecommendations2009
V3
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QTallongéElémentsdiagnostiques
UtilisationducalculautomatiquemaispeusensibleMéthodedemesure«manuelle»+++AspectduSTetdel’ondeTMéthodedecalculduQTc(Hodges+++)Sensibilisationdel’ECGparcalculmental+++
Femme :QTc > 460 ms Homme: QTc > 450 ms
Hodgesformula+++QTC=QT+1.75(heartrate–60)
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ECG sous calcul mental
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QTallongéElémentsdiagnostiques
UtilisationducalculautomatiquemaispeusensibleMéthodedemesure«manuelle»+++AspectduSTetdel’ondeTMéthodedecalculduQTc(Hodges+++)Sensibilisationdel’ECGparcalculmental+++Encasdedoute
!avisECGdansuncentrederéférence
ImpactpourlasécuritédesvolsRisquedetroubledurythme+++
Influencedesfacteursaéronautique:Stress,accélération,Hypoxie
Femme :QTc > 460 ms Homme: QTc > 450 ms
Hodgesformula+++QTC=QT+1.75(heartrate–60)
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Posepub
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Electrocardiogramme
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Electrocardiogramme
• CATpratiquedevantcetECG?– D2long+++– CompletelaprisedesangavecionogrammeetTSH
– Réévaluationaprèsrepos?– HolterECGdes24h
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VousréalisezunHolterECGdes24h
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"1ESVisolée !suiviECGsimple
"Contexteparticulier !Décisiontemporaire,réévaluationàdistance
"ESVisoléesnonrares !AptetemporaireetHolterECGdes24h
"Sisymptomatique,critèresdegravité,autresanomaliesECG,argumentspourunepathologiecardiaquesousjacente !inaptetemporaireetexplorationscomplémentaires
Au cabinet: Décision d’aptitude 1
ExtrasystolieVentriculaire
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Explorations cardiologiques 2
# Holter ECG de 24 heures
SI < 500 - 1000 ESV isolées/24h Si > 1000 ESV/24h
suivi simple
Phénomènes répétitifs Polymorphisme éventuel
Décompte Répartition/24h
# Echocardiographie # ECG d’effort
# Avis cardiologique
ExtrasystolieVentriculaire
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Explorations cardiologiques 2
Cardiopathie ischémique Devenir à l’effort des ESV
# Echocardiographie
# ECG d’effort
# Avis cardiologique
Cardiopathie associée orientée par l’origine des ESV
Poursuite des explorations: (> 5000 -10 000/24h) coroscan, Scintigraphie, IRM … + Suivi recommandé
ExtrasystolieVentriculaire
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Coupd’œilsurl’épreuved’effort
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Critèredesignificativité
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Exempled’EEpositiveélectriquement
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Coupd’œilsurl’épreuved’effort
Autermedecebilan,soncardiologuedécidedeletraiterparunedosefaibledeBétabloquant
!Discussiond’aptitude
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ESV d’origine VD Examen de référence dans le
diagnostic de la DAVD
Myocardite
Place grandissante de l’IRM cardiaque
Forte sensibilité/ spécificité
CMH CMD
Myocardite Maladie de surcharge
! Sujet de communication à l’ASMA 2017
ExtrasystolieVentriculaire
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RevientavecsaMAPA
CAT?
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• Epworth
=>7/24cheznotrepatient
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• Autotal:– HTAprofilnondipper– Obésité– Ronchopathie– Pasdesomnolencediurneexcessivedéclarée
• CAT:– Explorations?
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Quidépister?Terrain:• Obésité:surchargepondérale/obésitédans60%desSAS• Pasdeproblèmedepoidsdans40%desSAS(ORL?)
• HTA– 30%chezhypertendu,70à95%cheznondipper– 60%siHTAetSdmétabolique– 80%siHTAréfractaire
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Syndromemétabolique
• Tourdetaille>94cmH,>80cmF+2sur4:– TA>130/85– TG>1,5g/L– Glycémie>1,1g/L– HDL<0,4g/LH,<0,5g/LF
Fédérationinternationaledudiabète2005
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Quidépister?
• Symptomatologienocturne:– Rhonchopathiesonore,permanente,ancienne,aggravéeaufildutemps:
95%desapnéiquesronflent,maisletauxderonfleursquisontapnéiquesestinconnu– Sensationsd’étouffement/suffocation– Nycturie≥2– Céphaléesmatinales– Sueursnocturnes– Eveilsnocturnes– Troublesdelalibido
• Symptomatologiediurne:– Fatigueavecsommeilnonrécupérateur– Difficultésdeconcentration…
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DépistageduSAS
• Echelled’Epworth:pathologiquesi>10/24• Polygraphieventilatoire
– Débitsaériens,mvtsthoraco-abdo,oxymétrie,FC– MesureIAH:pathosi>5/h
• Polysomnographie– Idem+EEG,EMGmenton,Electrooculogramme– Référence,nécessairesiPPC
GravitéselonIAH:léger5-15,modéré15-30,sévère>30
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• VoussuspectezunSASetprévoyezunenregistrementnocturnedusommeil,quelledécisionenattendant?
Gestiondel’aptitude
Apte InapteTemporaire
ApteTemporaire
Interrogatoire+Epworth
Epworth<11PasdeSFinvalidantSASpeuprobable
Epworth≥11SFinvalidantSASprobable
Inapte
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Polygraphieventilatoire
• PolygraphieventilatoireSYNTHESECLINIQUE:Age:60ans Indicecorporel:31Kg/m2Nycturie:oui Somnolencediurne:nonRonflements:oui Scored'Epworth:7Troublesdelalibido:oui Vigilanceréduite:nonCéphaléesmatinales:non HTA:ouiPARAMETRESACQUIS:Duréeanalysabledel'enregistrement:6h40.
SATURATION:118épisodesdedésaturationdeplusde3%.L'indexdedésaturationestà12/heured'enregistrement.Saturationminimale:79%.
EVENEMENTSRESPIRATOIRES:Lessignauxdedébitetpressionsontdebonnequalité.Absenced'apnée.113hypopnées(dont92hypopnéesobstructives).
L'indexd'apnée-hypopnéeestà18/heured'enregistrement.56épisodesderonflementdeplusde10secondes.
Autotal:Syndromed’apnéedusommeilmodéré CAT?
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SAOS:quedisentlestextes?
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Pourinfo
• EncasdeSAOSappareilléparPPC,quedoitrapporterlepilotepourenvisagerl’aptitude?
– Relevémachine=>IAH+observance– Testsdemaintiend’éveil=>somnolence– Analysessanguines=>FRCV– Épreuved’effort=>coronaropathie
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ContrôlePSA
• PSA=5ng/mL• Quellevaleurdonneràcerésultat?• CAT?
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• PSA:VPP=30%(audelàde4ng/mL)
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ContrôlePSA
• Revientaprèsundélairaisonnable:• Avuurologue
– BiopsiespositivesGleason3+4– Prostatectomie:adénocarcinomepT2aN0M0– Suivisemestrielchezurologue
• Demandes’ilpeutreprendrelesvols
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Takehomemessage
• Vigilancesurlesdatesdevalidité• Vision:trigrammeadapté• ToujoursévaluerlerisqueCVglobal• ESV=démarchegraduéeetadaptée• SAOS:lerechercher,àconcerteraveclepôle• Cancer=présentationaupôlemédical
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Mercidevotreattention